Manejo de la glicemia en el contexto agudo
del evento cerebrovascular isquémico.
Glycemic management in the acute ischemic stroke.
Dr. Lorenzo Marín Barboza 1 Dr. Daniel Hernández Durán 2Dr. Douglas Mejías Anchía 3
1,2 y 3 Médico general. Trabajador independiente, San José Costa Rica.
marinlore@gmail.com
Resumen
La enfermedad Cerebrovascular es una de las principales causas de morbimortalidad a ni-
vel global, siendo el evento isquémico, donde el flujo sanguíneo hacia el cerebro se inte-
rrumpe, la forma de presentación más común, abarcando más de un 80% de los eventos
cerebrovasculares (1).
Los Eventos Cerebrovasculares Isquémicos (ECVI) se acompañan de cifras glucémicas ele-
vadas en un 40% de las ocasiones, ya sean pacientes con un diagnóstco previo de diabetes
o pacientes no diabétcos (2, 3). La cuantficación de estos valores, detectables desde el
ingreso, es esencial, ya que es conocido que la glucemia en la fase aguda del evento se
comporta como un predictor independiente de resultados negatvos en la evolución del
paciente. Aun así, poco se sabe, con evidencia de peso, de cuál es el rango glucémico ideal
en el que se debe mantener a estos pacientes para prevenir estas complicaciones y mucho
menos se tene claro cuál es la manera más eficaz y oportuna de controlar estos parámetros
metabólicos. Por eso, el objetvo de este documento es revisar la bibliografa reciente que
trate este tópico, con el fin de recabar la información necesaria que pueda esclarecer el
manejo de la hiperglucemia en el contexto del ECVI, e indagar en la eficacia y seguridad de
los métodos actualmente en uso.
Palabras clave:
Evento cerebrovascular; Isquemia cerebral; hiperglicemia; glúcemia
Abstract
The cerebrovascular disease is one of the mayor causes of morbidity and mortality globally,
being the ischemic event, where the cerebral blood flow is interrupted, the most common
presentaton comprising an 68% of all strokes, and 32% hemorrhagic strokes.
The ischemic strokes, are accompanied in 40% of tmes by elevated values of glucose, be it
in patents with a previous diagnosi of diabetes or not known diabetcs. The quantficaton
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of these values, detectable from the admission is essental, since it is known that the glyce-
mia in the acute phase behaves like an independent predictor of negatve patent’s evolu-
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ton outcomes. Stll, litle is known with strong evidence, about the ideal glycemic range for
these patents to prevent complicatons, and less clear is the most effectve way to control
these metabolic parameters. That is why the objectve of this document is to review the
recent bibliography on this issue, in order to gather the necessary informaton to clarify the
management of hyperglycemia in the context of ischemic stroke and inquire in the efficacy
and safety of the methods on use now.
Keywords:
Stroke; Brain ischemia; Hyperglycemia; Blood glucose.
2020 Marín Barboza et al. vol 4, número 6 Diciembre 2020 - Enero 2021 DOI: htps://doi.org/10.34192/cienciaysalud.v4i6.112
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Introducción
El evento cerebrovascular isquémico (ECVI) es una de las principales causas de muerte y discapacidad en el mundo, razón
por la que requiere un abordaje diagnóstco y terapéutco expedito. La definición de clínica de estos eventos varía constan-
temente en función del avance de las neuroimágenes, así también hay una actualización constante de las guías de manejo
inicial y de sus complicaciones concomitantes (4). El abordaje integral de un evento agudo debe ser realizado en un esce-
nario ideal, donde se cuente con una unidad de atención al paciente con ECVI, conformado por un equipo interdisciplinario
de médicos especialistas, enfermeros capacitados y otros profesionales clínicos, que al mismo tempo manejan una base de
conocimiento actualizado en el manejo clínico y que formulen un protocolo regional para el manejo del ECVI(5).
La hiperglicemia es un hallazgo común en el ECVI, se puede encontrar tanto en pacientes diabétcos como en no diabétcos y
puede ser identficada desde el ingreso o durante la estancia hospitalaria. Se destaca su importancia puesto que se ha asocia-
do con peores resultados funcionales (2, 5, 6). La eficacia del manejo glicémico intensivo ha permanecido desconocida, pero
recientemente se ha actualizado la evidencia al respecto. Con esto se genera una apertura al panorama de la euglicemia. Por
estas razones, es evidente la importancia de una revisión de la literatura reciente sobre la terapéutca de la hiperglicemia
en el paciente con ECVI y su relevancia en el cambio de la práctca clínica, además se revisan las recomendaciones previas
sobre este tópico.
La relación del ECVI y la hiperglicemia
El ECVI se define como un episodio de disfunción neurológica causado por un infarto focal cerebral, espinal o retnal (7); en
el abordaje inicial es muy difcil saber clínicamente si se trata de un ECVI, de tpo hemorrágico o el calibre del vaso compro-
metdo (8); por lo tanto, una de las metas principales es diagnostcar la naturaleza del evento, utlizando imágenes médicas y
descartar que se trate de una deficiencia neurológica secundaria a hipoglicemia (5). Una vez confirmado el ECVI, se determi-
na si es candidato a trombólisis; la evolución de dicho manejo ha sido un reto (9). Es válido recalcar que la glicemia es el único
parámetro que debe ser medido en todos los pacientes previo a la infusión de alteplasa, ya que al ser un parámetro que es
de rápido acceso, fácilmente se pueden descartar dos situaciones que pueden mimetzar un ECVI, las cuales son la hipergli-
cemia y la hipoglicemia (5). Posteriormente monitoreo hospitalario, manejo de comorbilidades y rehabilitación; en caso de
ser necesario un manejo paliatvo, incluso se menciona que la glucemia es un factor incluido en modelos de valor predictvo
para el ECVI (10). En el contexto agudo también están los elementos fundamentales como la historia clínica, el examen fsico
con inspección neurológica rápida, paralelamente el manejo de la vía aérea, patrón respiratorio, estado circulatorio y su
debida estabilización médica en caso de requerir; además el paciente con evento cerebro vascular frecuentemente presenta
diversos acompañantes que requieren atención e intervenciones a corto mediano que logran disminuir resultados negatvos:
manejo adecuado de la presión arterial, gestón del agotamiento de volumen y medio interno, hiperglicemia, fiebre.
La hiperglucemia, generalmente definida como un nivel de glucemia 126 mg / dL, es una complicación frecuente que afecta
hasta a dos tercios de todos los pacientes, y está asociado con alteración de la recanalización, disminución de la perfusión,
aumento de lesión por reperfusión y se asocia con peores pronóstcos (11-13). Es importante precisar sobre la hipergli-
cemia por estrés donde es actvado el eje hipotalámico-pituitario-adrenal y el sistema nervioso simpátco, generando una
respuesta de liberación de liberación de hormonas del estrés como catecolaminas y cortsol, lo que estmula la producción
de glucosa por glucogenólisis, gluconeogénesis, proteólisis y lipólisis, además el aumento en la epinefrina podría contribuir
con una resistencia periférica y transitoria a la insulina (2,3). Sin embargo, sobresale que aunque muchos de estos pacientes
no son diabétcos conocidos, en muchos será la primera manifestación de una enfermedad crónica aún no diagnostcada.
En estos casos es difcil diferenciar si se trata de una hiperglicemia por estrés del proceso agudo o una hiperglicemia en un
paciente diabétco aún no diagnostcado, donde entraría a jugar un papel importante la hemoglobina glicosilada dando un
panorama cronológico más amplio.
En el ECVI, el estrés fisiológico de la enfermedad aguda lleva a un estado hipermetabólico ya descrito, en el cual se actva
la cascada inflamatoria dando lugar a mayor daño celular con elevación del lactato y formación de radicales libres. Como
consecuencia del aumento de concentración de glutamato secundaria a hiperglicemia, una cantdad excesiva de calcio en
el flujo ocurre a través de canales iónicos resultantes en lesión mitocondrial y muerte celular. Aunque la hiperglicemia por
estrés no parece estar asociada directamente con el resultado del ECVI, dado que los pacientes con esta condición tenen
más prevalencia de factores de riesgo cardiovascular que los pacientes con normoglicemia, se requieren más estudios para
validar dichos hallazgos (13).
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Complicaciones de la hiperglicemia en ECVI
Como se mencionó previamente, la hiperglicemia en el ECVI está asociada a mayores complicaciones, peores pronóstcos
e inclusive disminuye los beneficios de los resultados posteriores a la terapia con tPA (13, 14). En un estudio reciente, se
recopiló la información de 58 265 pacientes con ECVI de 1.408 centros que recibieron tPA entre los años 2009 y 2013 en la
base de datos Get With The Guidelines Stroke (GWTG-Stroke). Una glicemia > 140 mg / dL y HbA1c >6.5 se asociaron con
peores resultados clínicos (hemorragia intracraneal sintomátca, hemorragia potencialmente mortal, mortalidad hospitalaria
y duración de la estancia) en pacientes diabétcos y no diabétcos(14). En otro estudio donde se pretendía asociar una hiper-
glicemia con el deterioro neurológico y con el volumen de crecimiento del infarto. Se estudiaron a 375 pacientes con acci-
dente cerebrovascular isquémico agudo con oclusión arterial dentro de las 24 horas del inicio. La diabetes fue diagnostcada
en pacientes con antecedentes conocidos de diabetes o valor de HbA1c ≥ 6.5%. El volumen del infarto se midió al ingreso y
en el seguimiento dentro de las 48 horas con imágenes ponderadas por difusión. Deterioro neurológico se definió como un
aumento de ≥ 4 puntos, según los Insttutos Nacionales de Salud Stroke Scale, puntuación dentro de los 7 días posteriores al
inicio del accidente cerebrovascular. En este análisis se demostró que el nivel elevado de glucemia se asocia independiente-
mente con crecimiento del volumen del infarto en todos los pacientes aún sin diabetes conocida previamente, pero no así en
los ya diagnostcados con diabetes crónicamente. Además, el nivel elevado de glucemia fue independientemente asociado
con deterioro neurológico en todos los pacientes (3). En otra investgación se logra demostrar que la hiperglicemia se asocia
a una mayor incidencia de infecciones posterior al ECVI. En el estudio se definió infección posterior al accidente cerebrovas-
cular como cualquier infección durante la admisión juzgada por un comité experto. De 1.676 pacientes con accidente cere-
brovascular isquémico no diabétco, 338 (20%) tenían hiperglucemia de admisión. Después del ajuste por posibles variables
de confusión, la hiperglucemia de ingreso se asoció con infección posterior al accidente cerebrovascular (odds rato ajustado
[aOR] 2.31, IC 95% 1.31-4.07), peor funcional a los 3 meses resultado (aOR 1.40 común, IC 95% 1.12-1.73) y mortalidad a
los 3 meses (aOR 2.11, IC 95% 1.40-3.19) (12).
Sobre las recomendaciones previas en manejo de la hiperglicemia
Las guías actuales de la American Heart Associaton/American Stroke Associaton
(AHA/ASA) sugieren con evidencia limitada, tratar la hiperglicemia para lograr una meta entre los 140-180 mg/dl. Además,
recomiendan que una infusión de insulina se puede utlizar para evitar hiperglucemia significatva y evitar la hipoglicemia en
todo momento (5,15).
Recientemente se publicaron los resultados del ensayo clínico randomizado Stroke Hyperglycemia Insulin Network Effort
(SHINE), el cual evaluó el control glucémico intensivo versus el estándar de la hiperglicemia en pacientes con ECVI; la hipóte-
sis era que el control intensivo de la glucemia iba a mejorar los resultados funcionales en pacientes con ECVI e hiperglicemia,
en comparación con control estándar (6, 16).
Sobre la nueva evidencia: el ensayo clínico SHINE (6,16)
Este ensayo incluyó 1151 pacientes adultos con hiperglicemia y no más de 12 horas posteriores al inicio de los síntomas de
ECVI agudo, con un puntaje en el Natonal Insttutes of Health Stroke Scale (NIHSS) score de 3 a 22 en 63 centros, del 2012 al
2018. La hiperglicemia se definió como glicemia al momento de la inscripción >110 mg/dl en pacientes con diabetes mellitus
(DM) tpo 2 y >140 mg/dl en pacientes sin DM conocida.
Se excluyeron aquellos con DM tpo 1, diálisis renal e indicación clínica de terapia de infusión contnua de insulina intrave-
nosa.
Al grupo de control intensivo se intervino con infusión intravenosa de insulina necesaria para mantener una concentración
de glucemia entre 80-130 mg /dl; el grupo de control estándar recibió insulina subcutánea con escala variable que fue ad-
ministrada cada 6 horas según fue necesario para mantener una concentración de glucemia de 80-179 mg/dl; si en 24 a 48
horas no se lograba alcanzar la meta, la dosis era incrementada, incluida la basal. El período de tratamiento fue de 72 horas.
El resultado primario de eficacia fue un resultado favorable a los 90 días después de aleatorización. Un resultado favorable
fue definido por un puntaje en la escala modificada de ranking de 0 en pacientes con un puntaje basal de 3 a 7 en el NIHSS,
un puntaje en la escala modificada de ranking de 0 a 1 en pacientes con un puntaje basal de 8 a 14 en el NIHSS, un puntaje
en la escala modificada de ranking de 0 a 2 en pacientes con un puntaje basal de 15 a 22 en el NIHSS.
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Hubo un resultado favorable en el 20% del grupo con terapia intensiva y en el 21% del grupo con terapia estándar (riesgo
relatvo ajustado, 0.97 [95% CI, 0.87 to 1.08],
P = .5). Aproximadamente, el 80% de ambos grupos tenía DM tpo 2 y 68% del total recibió terapia de reperfusión. El trata-
miento se detuvo de forma temprana por hipoglicemia (glicemia <40 mg/dl) en el 11.2% del grupo con terapia intensiva y
3.2% del grupo con terapia estándar.
En comparación con el GIST-UK trial, SHINE es el único otro ensayo de eficacia aleatorizado para tratar la hiperglucemia
durante el accidente cerebrovascular isquémico agudo realizado en 2007, donde la diferencia entre los niveles de glucemia,
durante un período de tratamiento de 24 horas fue de solo 10 mg / dL (0.6 mmol / L).
El estudio logró demostrar una marcada diferencia en la glicemia promedio de ambos grupos (diferencia de 61 mg/dl), sin
embargo no hubo diferencia significatva en el resultado primario de eficacia y la terapia intensiva no mejoró los resultados
funcionales comparados con la terapia estándar. Por lo tanto, estos datos no dan soporte al uso de control glucémico inten-
sivo.
Conclusiones
El control glucémico en el paciente con ECVI es un aspecto de suma importancia en el abordaje integral de esta patología,
siempre asociado a la atención oportuna y casi inmediata; y al tratamiento fibrinolítco. Se sabe con certeza que la hiper-
glicemia oscurece el pronóstco de pacientes con ECVI, sin embargo, no se han podido determinar metas claras para los
niveles glicémicos en el contexto descrito. Los expertos sugieren un rango glicémico entre 140-180 mg/dl y monitorización
constante para evitar la hipoglicemia que a su vez aumenta la incidencia de complicaciones y el riesgo de muerte complican-
do el manejo agudo de la patología. Sin embargo, aún no se ha logrado un consenso en la manera más efectva para lograr
este objetvo sugerido. A pesar de que la hipótesis de un manejo glucémico intensivo parecía una buena opción según las
premisas, la evidencia no apoya su empleo al no demostrarse en estudios recientes, diferencia significatva en resultados con
respecto al manejo estándar.
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