Manejo del Síndrome de
Arteria Mesentérica Superior
Current Treatment of
Superior Artery Mesenteric Syndrome
Dr. Esteban Salas Salas .1Dr. José Pablo Jiménez Trigueros 2
1 Médico cirujano especialista en cirugía general. Caja costarricense de seguro social, Puntarenas
Costa Rica. 2 Médico cirujano especialista en cirugía general. Caja costarricense de seguro social
Limón, Costa Rica
salasesteban@gmail.com
Resumen
El síndrome de arteria mesentérica superior o también llamado síndrome de Wilkie, con-
siste en un diagnóstco de exclusión, ya que es una condición clínica que causa un cuadro
de obstrucción intestnal alto de forma crónica usualmente debido a un acortamiento del
ángulo aorto mesentérico y la distancia aortomesentérica. Su diagnóstco es usualmente
difcil de realizar para el médico tratante ya que es una patología poco frecuente. Su clínica
se basa en vómitos postprandiales, llenura postprandial, pérdida de peso y suele acom-
pañarse de condiciones adicionales que causan un franco adelgazamiento del paciente.
En cuanto a la valoración clínica, el manejo multdisciplinario es fundamental e involucra
múltples especialidades médicas y quirúrgicas. El manejo inicial es médico, asociado a un
soporte nutricional importante, el cual se basa en lograr un claro aumento de peso y masa
muscular; sin embargo, muchas veces es fallido y el paciente requiere de cirugía. La valo-
ración psiquiátrica es también muy importante debido a que muchas veces se asocia con
patologías como trastornos alimentarios. Una vez que el grupo interdisciplinario ha deter-
minado que el manejo médico es insuficiente, debe valorarse la cirugía. En este caso, ac-
tualmente la técnica ideal con menos morbilidad asociada y mayor resolución de sintoma-
tología consiste en la duodeno yeyunostomía laparoscópica. La cirugía robótca también ha
surgido como otra técnica quirúrgica para realizar este procedimiento; no obstante, debido
a su alta complejidad y preparación del personal aún se encuentran realizando estudios
aleatorizados controlados para comparar ambas técnicas.
Palabras clave:
Síndrome de arteria mesentérica superior; obstrucción intestnal; duodenoyeyunosto-
mía; dolor abdominal
Abstract
The superior mesenteric artery syndrome or also called Wilkie syndrome is a diagnosis of
exclusion, this is because it consists of a conditon that causes a clinical conditon of chronic
21/oct/2020
high intestnal obstructon due to a shortening of the aortomesenteric angle and the aor-
06/nov/2020
tomesenteric distance. The diagnosis is usually very difficult to achieve to the physician be-
cause it is a conditon prety uncommon. The clinic of this conditon is based in postprandial
vomits, loss of appette and it usually accompanies other conditons that cause a severe loss
of weight of the patent. In the clinical consult, the multdisciplinary management is funda-
mental, and it requires multple medical and surgical specialtes.. The inital management
is basically medical and with nutritonal support and is based on a rise in the weight of the
patent, principally with muscular mass, although many tmes it fails and the patent requi-
res surgery. One very important point consists in the psychiatric consult, because in many
cases this conditon is associated with mental sickness and alimentary disorders. Once the
multdisciplinary treatment group has decided that the medical treatment is insufficient,
Keywords:
Superior mesenteric artery syndrome; intestnal obstructon; duodenojejunostomy;
abdominal pain
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the patent may require a surgical consult. When this happens the ideal technique with the less morbidity and major reso-
luton of symptoms consist in the laparoscopic duodenojejunostomy. The robotcal technique has also emerged as an other
opton for this type of procedure, although, the medical preparaton and the complexity is nowadays in debate and more
randomized studies are necessary to determine the efficacy of this technique.
INTRODUCCIÓN
El síndrome de arteria mesentérica superior (SAMS) o también llamado síndrome de Wilkie, es una patología gastrointestnal
poco frecuente que ocasiona un cuadro de obstrucción intestnal de forma crónica (1). Fue descrito por Rokitanski en 1861 y
Wilkie publica la primera serie de 75 pacientes en 1927 (2). Su mecanismo fisiopatológico se basa en una compresión mecá-
nica extrínseca de la tercera porción de duodeno, debido a que existe un curso anómalo de la arteria mesentérica superior
de acuerdo con su origen desde la aorta abdominal. Dicha anomalía causa que se reduzca el ángulo normal de la misma, por
lo que se provoca indirectamente una obstrucción entre la tercera y cuarta porción del duodeno, asociado con una pérdida
de la grasa mesentérica que potencia aún más dicha condición (1). Su incidencia en términos generales de acuerdo con los
estudios actuales se encuentra entre el 0.1 al 0.3%, ocurre más frecuentemente en mujeres que en hombres, con índice
aproximado de 3:2, y a menudo afecta a jóvenes de 10 a 39 años, aunque puede existr a cualquier edad, sin embargo su
incidencia real se desconoce (1, 2).
SAMS se presenta tpicamente en mujeres jóvenes entre los 10 y 40 años en las cuales deben excluirse otros trastornos tales
como: síndrome de vómitos cíclico, gastroparesia, dispepsia funcional o gastrits debido a Helicobacter pylori. Además, por
otro lado, SAMS también se ha ligado a desórdenes psiquiátricos con síntomas digestvos asociados como anorexia o bulimia
(3).
En cuanto a la etología, esta puede ser congénita o relacionada con factores adquiridos, tales como pérdidas repentnas de
peso (cirugía bariátrica), elongación de la columna vertebral en escoliosis o posterior a alguna cirugía abdominal de mayor
complejidad como por ejemplo proctocolectomía con reservorio ileal (1). Asimismo, el trauma se ha ligado a esta condición
y debe ser tomao en cuenta dentro de los factores adquiridos (1).
El objetvo de la presente revisión consiste en lograr determinar el tratamiento efectvo y adecuado para el síndrome de
arteria mesentérica superior.
MÉTODO
Durante la realización de esta revisión bibliográfica, se utlizó el buscador médico en PUBMED y DYNAMED, para encontrar
bibliografa que date con fechas no mayores a los seis años, para lo anterior se colocaron los términos “síndrome de arteria
mesentérica superior” y “duodeno yeyunostomía laparoscópica”, tanto en los idiomas español como inglés. De esta manera
se utlizaron como criterios de inclusión en dicha búsqueda revisiones cientficas que han logrado establecer el mejor méto-
do de tratamiento de esta patología. Por otro lado, dicha búsqueda se enfocó en revisar el manejo quirúrgico actual de SAMS
dirigido hacia la cirugía de tpo duodeno yeyunostomía laparoscópica.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
En cuanto al diagnóstco de SAMS, es importante recordar que usualmente suele ser un diagnóstco de exclusión, ya que no
es una causa común de obstrucción intestnal y más específicamente duodenal crónica. Para lograr su adecuado diagnós-
tco se toman en cuenta aquellos pacientes que presentan síntomas de obstrucción intestnal crónica de al menos cuatro
semanas, que suelen ser: vómitos postprandiales, sensación de llenura temprana, pérdida de peso o incapacidad para au-
mentar de peso (1,2). Muchas veces los pacientes refieren dolor abdominal recurrente que se empeora en posición supina
y se alivia cuando se elevan las rodillas sobre el pecho (maniobra en la cual se aumenta el ángulo aorto mesentérico y por
ende se alivian parcialmente los síntomas de obstrucción) (3). En cuanto a los hallazgos al examen fsico, estos suelen ser
sumamente inespecíficos como adelgazamiento y pérdida de masa muscular por la desnutrición asociada de fondo, dolor
abdominal en epigastrio inespecífico o datos de deshidratación crónica por los vómitos postprandiales (2). Por otro lado, es
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importante recalcar que debido a su difcil diagnóstco, usualmente este se logra realizar de manera tardía, momento en el
cual el paciente se encuentra sumamente adelgazado y este hecho afecta asimismo la adecuada resolución de los síntomas
por medio de la cirugía (1).
DIAGNÓSTICO
El diagnóstco es usualmente complejo de realizar para el clínico y es de forma multdisciplinaria debido a que involucra tanto
lo radiológico como los aspectos clínicos según la evolución del paciente. Dicha sintomatología debe acompañarse de una
evaluación radiológica adecuada representada como: dilatación duodenal con dilatación gástrica y estasis del contenido ali-
mentario. En muchas ocasiones, es útl la realización de estudios contrastados dinámicos para visualizar el tránsito gastroin-
testnal y así lograr demostrar un tránsito lento o un paso tórpido entre la tercera y cuarta porción duodenal. La medición
adecuada del ángulo y distancia aortomesentérica es sumamente importante, con medidas menores o iguales a 25° y 8 mm
respectvamente. Esta distancia debe ser determinada por un profesional médico en radiología por medio de una Tomografa
Axial Computarizada con medio intravenoso (4,5).
En cuanto a la exclusión de otras patologías médicas es importante considerar la realización de estudios complementarios
como: endoscopía digestva alta, ultrasonografas abdominales y manometría esofágica (2). Se recalca que el diagnóstco de
este tpo de patología debe ser multdisciplinario, al incluir especialidades médicas y quirúrgicas, por ejemplo: cirugía gene-
ral, gastroenterología, radiología, medicina interna y psiquiatría (1). Ante dichos hallazgos, lograr un adecuado diagnóstco
de SAMS suele ser algo muy complejo y deben tenerse en cuenta muchos factores clínicos que se integren de forma adecua-
da para lograr resolver de la mejor forma la patología que presente el paciente (1,2).
MANEJO CONSERVADOR
En un porcentaje considerable de los casos, los pacientes que se logran diagnostcar con este tpo de patología no llegan a
requerir cirugía (5). Esto se debe a que el SAMS se encuentra relacionado con cuadros de pérdida de peso repentno y súbito,
en los cuales existe una franca pérdida de la grasa que se encuentra en el ángulo aortomesentérico y esta al desaparecer,
ocasiona un acortamiento de dicho ángulo con el pinzamiento consecuente de la arteria mesentérica superior sobre la aorta,
con lo cual se origina la compresión de la tercera porción duodenal y los síntomas descritos para cada paciente (6,7). Ante
dichos hallazgos descritos, existe un porcentaje considerable de pacientes en los cuales solamente con aumentar el reque-
rimiento proteico y calórico, pueden llegar a resolver su sintomatología y su cuadro clínico (8). El manejo conservador del
SAMS tene dos aristas principales, las cuales consisten en el soporte clínico y nutricional, y por otro lado el enfoque desde
el punto de vista psicológico o muchas veces psiquiátrico. Una vez que se establece el diagnóstco de SAMS, todo paciente
(independientemente de si llegue a requerir manejo quirúrgico o no) debe ser valorado integralmente desde el punto de vis-
ta nutricional por un equipo multdisciplinario con el fin de determinar la mejor ruta de alimentación para el paciente (6,7).
Cuando el paciente es diagnostcado de manera aguda, es importante ingresarlo a un servicio de hospitalización médica
para iniciar una serie de medidas tales como: corrección de la deshidratación y trastornos electrolítcos asociados, así como
asegurar una forma de alimentación adecuada para el paciente (8,9).
Muchas veces este tpo de pacientes amerita el uso de nutrición enteral por medio de sondas de alimentación nasoentera-
les, debido a la intolerancia a la vía oral. En otros casos, no es necesaria la utlización de este tpo de dispositvos ya que aún
el paciente es capaz de deglutr y comer cierta cantdad de alimentos, ante dichos casos lo que se procede a realizar es una
valoración integral nutricional para determinar el uso de nutrición parenteral y así lograr un aumento de peso adecuado para
el paciente (6). La vía de alimentación preferible consiste en la enteral, ya que permite una mejor respuesta ante los efectos
tróficos en la mucosa gastrointestnal (1,2).
En resumen, los pilares del manejo conservador son los siguientes (8, 9, 12):
·
Valoración por psiquiatría y nutrición.
·
Alimentación adecuada y oportuna del paciente (uso de sondas naso enterales en caso necesario).
·
Asegurarse por parte del médico tratante la integridad del tracto digestvo.
·
Corrección de la deshidratación y los trastornos electrolítcos (hipocalemia, hiponatremia).
·
Hospitalización en caso necesario para un abordaje integral y multdisciplinario que logre cumplir todas las medidas
para un aumento de peso y de masa muscular.
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MANEJO QUIRÚRGICO
En ocasiones, una vez iniciada la estabilización clínica y nutricional del paciente, este sigue presentado la sintomatología
que lo hizo consultar en la primera ocasión, ante esta situación y la incapacidad para el adecuado aumento de peso se debe
considerar la opción quirúrgica (8, 9). Todo paciente que llegue a requerir manejo quirúrgico, inicialmente debe someterse a
una valoración clínica y nutricional como la descrita en el manejo conservador para lograr mejorar su condición nutricional y
obtener mejores resultados posteriormente (9, 10). Es importante mencionar que el equipo médico y nutricional a cargo del
paciente debe tomar la decisión en conjunto acerca del fallo en el manejo conservador, ya que muchas veces esta decisión
se toma sin contemplar las complicaciones de un procedimiento quirúrgico (8). El porcentaje de pacientes que requiere ci-
rugía se encuentra en un rango entre 10% a 15%, ya que la cirugía tene sus morbilidades asociadas y además el tratamiento
conservador también ha demostrado tener efectos beneficiosos en cuanto a la resolución de la cirugía (10, 11).
En cuanto al tpo de cirugía que se le proponga al paciente, la técnica mínimamente invasiva puede presentarse como una
adecuada alternatva, especialmente en pacientes que se encuentren debilitados por alguna otra condición clínica (11, 12).
Las tres principales opciones quirúrgicas descritas en la literatura actualmente que se realizan con mayor frecuencia y con
mejores resultados para el alivio de los síntomas consisten en (9):
1.
Procedimiento de Strong.
2.
Gastroyeyunostomía abierta versus laparoscópica.
3.
Duodenoyeyunostomía ya sea de forma abierta o con técnica mínimamente invasiva como la laparoscopía.
La operación propuesta por Strong en el año 1958 fue la primera técnica en ser utlizada para este tpo de padecimiento y
consiste en la sección del ligamento de Treitz y la posterior movilización del duodeno para evitar su pinzamiento entre la
arteria mesentérica superior y la aorta; sin embargo debido a la morbilidad asociada práctcamente no se utliza, además
presenta una tasa de fracaso sumamente alta, de hasta un 25% (1, 12). Por otro lado, la gastroyeyunostomía ha demostrado
una recurrencia considerable de la sintomatología, debido a su relación con el importante reflujo alcalino y un síndrome de
obstrucción de asa cerrada (12). De esta manera, dentro de todas las técnicas quirúrgicas disponibles, la que ha demostrado
mayor efectvidad en la resolución de los síntomas consiste en la duodenoyeyunostomía, con una tasa de éxito superior al
90% (10, 11, 12).
En 1998, Bernas y Richardson describieron la duodenoyeyunostomía de forma laparoscópica como una alternatva
eficaz y segura con menor morbilidad en comparación con la técnica abierta (2). La anastomosis en estos casos es usualmen-
te latero-lateral, por debajo del colon transverso, y a la derecha del mesocolon. Un punto importante es que no existe un
consenso claro en la literatura acerca de la sección o no del duodeno en su cuarta porción, de manera que se han demostra-
do anastomosis satsfactorias sin realizar este paso (1, 2,13). De esta manera, en las últmas revisiones con mayores efectos
positvos para el paciente, Munene describió la realización de duodenoyeyunostomía laparoscópica en 13 pacientes con y
sin sección de la cuarta porción duodenal (13, 14). Es así como demostró una adecuada identficación del campo quirúrgico
y su efectvidad en cuanto a la laparoscopía (13). Recientemente, Guilanot, et al., reportaron el uso de la cirugía robótca
para lograr la anastomosis de una forma totalmente manual, lo cual puede ser muy desafiante si se intenta realizar de forma
laparoscópica (9, 10).
En cuanto a la descripción de la técnica laparoscópica, esta deber ser realizada por un cirujano con experiencia en
cirugía mínimamente invasiva, en la cual el paciente se somete a anestesia general, en posición de Trendelemburg reversa
(20° a 30°), el cirujano accede al neumoperitoneo con su técnica de preferencia. Se logra acceso a la cavidad abdominal y se
colocan dos trocares adicionales de 5 mm, uno debajo del inicial y otro en flanco izquierdo y posteriormente otro tercero en
fosa ilíaca derecha. Una vez que se identfica el omento mayor y el mesocolon, debe realizarse tracción craneal para lograr
exponer el duodeno hacia el ligamento de Treitz y el yeyuno. Posteriormente con un cauterio en forma de gancho debe se-
pararse el peritoneo visceral que cubre la segunda y tercera porción del duodeno y se separa cuidadosamente el duodeno
del retroperitoneo para lograr facilitar la anastomosis. Se identfica un asa de yeyuno 20 a 30 cm distal al ligamento de Treitz,
se realiza una enterotomía en el duodeno y en el yeyuno para realizar una anastomosis lateral mecánica con el cierre de
la misma con sutura barbada. No es necesario el uso de sondas nasogástricas o drenajes intraabdominales. La tolerancia a
líquidos se puede permitr al primer día postoperatorio (1, 2, 15).
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CONCLUSIÓN
El SAMS es un diagnóstco de exclusión que debe ser tomado en cuenta a la hora de valorar un paciente con un cuadro de
obstrucción intestnal alta y que además ha perdido peso sustancialmente, su clínica es principalmente vómitos postpran-
diales y dolor abdominal recurrente. Es importante recalcar que su diagnóstco es usualmente de exclusión, por lo tanto
deben descartarse múltples causas de obstrucción intestnal que tenen mayor incidencia previo a realizar este diagnóstco.
Su fisiopatología se basa en la disminución del ángulo y la distancia aortomesentérica; asociado con condiciones que favo-
recen la pérdida de peso repentna o situaciones en las cuales el paciente ha experimentado una muy pobre capacidad para
aumentar de peso; para lo cual el diagnóstco y tratamiento debe ser multdisciplinario. El tratamiento de esta patología
usualmente no requiere cirugía y su abordaje inicial implica un adecuado soporte nutricional para lograr que el paciente
aumente su índice de masa corporal y el ángulo aorto mesentérico se amplié y así disminuir el cuadro obstructvo. Cuando el
manejo conservador falla, el paciente debe ser llevado a cirugía para una duodeno yeyunostomía laparoscópica como mejor
opción, ya que este procedimiento ha logrado demostrar una tasa de éxito amplia con el menor índice de complicaciones pos
operatorias asociadas. Como recomendaciones a futuro, es importante anotar que la duodenoyeyunostomía laparoscópica
sigue en estudio para poder ser establecida como el procedimiento quirúrgico ideal en este tpo de pacientes, sin embargo
debido a que es una patología poco frecuente, es importante realizar más estudios aleatorizados comparando las diferentes
técnicas quirúrgicas. Por otro lado, la cirugía robótca contnúa siendo un pilar a tomar en cuenta y amerita mayor estudio
para determinar si verdaderamente es más eficiente que la laparoscopía en este tpo de patología. Además, es importante
realizar más investgación para lograr establecer el mejor tratamiento en los pacientes, ya sea la diferencia entre el quirúrgi-
co y conservador y claras indicaciones hacia uno a otro.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.
Cienfuegos, J., Hurtado-Pardo, L., Valent, V., Landecho, M., Vivas, I., Estévez, M., Diez-Caballero, A., Hernández-Li-
zoáin, J. and Rotellar, F., 2020. Minimally Invasive Surgical Approach for the Treatment of Superior Mesenteric Artery Syndro-
me: Long-Term Outcomes. World Journal of Surgery. Disponible en: htps://link.springer.com/artcle/10.1007/s00268-020-
05413-5
2.
Barchi L, 4. Martnez H, Martnez S, Sánchez-Ussa S, Pedraza M, Cabrera L. Manejo laparoscópico para el síndrome
CULO=89108
3.
Barchi L, Alves A, Jacob C, Caldas Bresciani C, Yagi O, Nogueira T et al. Favorable minimal invasive surgery in the
treatment of superior mesenteric artery syndrome: Case report. Internatonal Journal of Surgery Case Reports. 2016;29:223-
226. Disponible en: htps://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27914348
4.
Alves A, Jacob C, Caldas Bresciani C, Yagi O, Nogueira T et al. Favorable minimal invasive surgery in the treatment of
superior mesenteric artery syndrome: Case report. Internatonal Journal of Surgery Case Reports. 2016;29:223-226. Disponi-
5.
Salem A, Al Ozaibi L, Nassif S, Osman R, Al Abed N, Badri F. Superior mesenteric artery syndrome: A diagnosis to be
kept in mind (Case report and literature review). Internatonal Journal of Surgery Case Reports. 2017;34:84-86. Disponible en:
htps://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28376419/
6.
Barkhatov L, Tyukina N, Fretland Å, Røsok B, Kazaryan A, Riis R et al. Superior mesenteric artery syndrome: quality
of life afer laparoscopic duodenojejunostomy. Clinical Case Reports. 2017;6(2):323-329. Disponible en: htps://pubmed.ncbi.
nlm.nih.gov/29445471/
7.
Ganss A, Rampado S, Savarino E, Bardini R. Superior Mesenteric Artery Syndrome: a Prospectve Study in a Sin-
2020 Salas Salas et al. vol 4, número 6 Diciembre 2020 - Enero 2021 DOI: htps://doi.org/10.34192/cienciaysalud.v4i6.227
79
gle Insttuton. Journal of Gastrointestnal Surgery. 2018;23(5):997-1005. Disponible en: htps://link.springer.com/art-
cle/10.1007%2Fs11605-018-3984-6
8.
Chang J, Boules M, Rodriguez J, Walsh M, Rosenthal R, Kroh M. Laparoscopic duodenojejunostomy for superior me-
senteric artery syndrome: intermediate follow-up results and a review of the literature. Surgical Endoscopy. 2016;31(3):1180-
1185. Disponible en: htps://link.springer.com/artcle/10.1007%2Fs00464-016-5088-2
9.
Yoneda A, Kanetaka K, Yamaguchi S, Koga Y, Isagawa Y, Maruya Y et al. Complete laparoscopic duodenojejunostomy
for superior mesenteric artery syndrome: Linear stapled closure of the common enterotomy. Asian Journal of Endoscopic
Surgery. 2019. Disponible en: htps://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20349665/
10.
Bardini R. Superior Mesenteric Artery Syndrome: Author’s Point of View. Journal of Gastrointestnal Surgery.
2019;24(2):446-447. Disponible en: htps://link.springer.com/artcle/10.1007%2Fs11605-019-04453-0
11.
Kirby G, Faulconer E, Robinson S, Perry A, Downing R. Superior mesenteric artery syndrome: a single centre ex-
perience of laparoscopic duodenojejunostomy as the operaton of choice. The Annals of The Royal College of Surgeons of
England.
2017;99(6):472-475. Disponible en: htps://publishing.rcseng.ac.uk/doi/full/10.1308/rcsann.2017.0063?url_
ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed
12.
Yan C, Hu Z, Wu J, Zhang C, Yan L, Wang Z. Laparoscopic Toupet fundoplicaton with duodenojejunostomy for the
management of superior mesenteric artery syndrome with reflux symptoms. Medicine. 2017;96(3):e5771. Disponible en:
13.
Agha R, Fowler A, Saeta A, Barai I, Rajmohan S, Orgill D et al. The SCARE Statement: Consensus-based surgical case
artcle/pii/S174391911630303X?via%3Dihub
14.
Kaur A. Superior Mesentric Artery Syndrome in a Patent with Subacute Intestnal Obstructon: A Case Repor t. Jour-
rior_Mesentric_Artery_Syndrome_in_a_Patent_with_Subacute_Intestnal_Obstructon_A_Case_Repor_t
15.
Lacy B, Parkman H, Camilleri M. Chronic nausea and vomitng: evaluaton and treatment. American Journal of Gas-
troenterology. 2018;113(5):647-659. Disponible en: htps://insights.ovid.com/pubmed?pmid=29545633
2020 Salas Salas et al. vol 4, número 6 Diciembre 2020 - Enero 2021 DOI: htps://doi.org/10.34192/cienciaysalud.v4i6.227
80
