Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Agosto - Setiembre 2020 / Volumen 4 / Número 4
Integrando Conocimientos
Fístula Carótido-Cavernosa con resolución
quirúrgica; Un reporte de caso y revisión de
literatura.
Carotid cavernous fistula with surgical resolution; A case
report and literature review.
Pág. 12,17
Recibido: 07-05-2020
Aceptado: 08-06-2020
Dr. Mora Navarro Daniel1
Dr. Biehl Saborio Franz2
1. Médico General,Trabajador independiente, Costa Rica.
2. Médico General,Trabajador independiente, Costa Rica.
RESUMEN
endovascular en dos ocasiones con disminución
de la sintomatología y normalización de la
Las fístulas carótido cavernosas son
presión intraocular.
comunicaciones anormales entre el sistema
arterial carotideo y el seno venoso cavernoso.
PALABRAS CLAVE
Estas son adquiridas y de inicio tanto espontaneo
como crónico. Divididas anatómicamente
Fístula carótido cavernoso, inyección conjuntival,
en directas donde su etiología principal es
trauma, cefalea pulsátil, seno cavernoso, arteria
traumática, como dúrales donde la etiología es
carótida.
multifactorial. Se presenta el caso de un paciente
portador de una fístula carótido-cavernosa tipo
ABSTRACT
C. Un hombre de 59 años conocido sano inicia
con sintomatología 7 meses después de un
Carotid cavernous fistulas are abnormal
trauma penetrante a cuello anterior. Inyección
communications between the carotid arterial
conjuntival, dolor en hemicara, diplopía y tinnitus
system and the venous cavernous sinus. These
pulsátil. Se realizan múltiples tomografías
can be divided anatomically into direct, where
computarizadas y una resonancia, las cuales
the main etiology is traumatic, and dural where
orientan a un diagnóstico vascular, el cual es
the etiology is multifactorial. Presented here
corroborado con una angiografía, la cual logra
is a case of a patient with a type C carotid
diagnosticar una fístula carótido cavernosa
cavernous fistula. The case of a 59-year-old
tipo C. Esta fue tratada mediante embolización
male previously healthy presents conjunctival
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injection, hemifacial pain, diplopia, and pulsatile
tinnitus 7 months after penetrating anterior neck
trauma. Several CT scans and MRI are performed
which guide the diagnosis towards a vascular
origin. An angiography finally establishes the
diagnosis of a type C carotid cavernous fistula.
An embolization is performed in two occasions
which normalizes intraocular pressure and
reduces symptomatology.
KEYWORDS
Carotid cavernous fistula, conjunctival injection,
trauma, throbbing headache, cavernous sinus,
carotid artery.
REPORTE DE CASO
Se presenta el caso de un paciente masculino
de 59 años conocido sano con antecedente de
Figura 2. Radiografía de cuello lateral.
trauma penetrante de cuello anterior, 7 meses
Se observa cuerpo extraño anterior a vía aérea.
antes del inicio de síntomas. Trauma ocurrido
(Base de datos Radiologia Hospital Mexico.,
con un fragmento de alambre de púa el cual
2019)
viaja como proyectil al ser impactado con una
moto guadaña.
Intraoperatoriamente durante la laringoscopía
con traqueostomía se realiza hallazgo de un
cuerpo extraño metálico posterior a istmo tiroideo
hasta región subglótica a nivel submucoso. Se
realiza cierre de traqueostomía y el paciente se
egresa sin complicaciones y, continúa en control
por la consulta externa. Durante los controles, el
paciente no aqueja ninguna sintomatología.
El paciente inicia con sintomatología 5 meses
después. Aqueja dolor en hemicara derecha
con paresias e inyección conjuntival bilateral
con diplopía y dolor al realizar movimientos
oculares como síntomas principales, dada la
persistencia de su sintomatología a pesar de
tratamiento sintomático se realiza estudios
Figura 1. Anatomía del seno cavernoso
por privado. Se documenta por medio de una
(Wikimedia commons, Grays anatomy)
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tomografía contrastada un quiste aracnoideo vs
Se realiza agio-T.A.C de cerebro el cual se
mega cisterna en fosa posterior como hallazgo
reporta como:
incidental. Pero sin datos de malformación
“Sin franca evidencia de lesiones aneurismáticas
arteriovenosa ni dilataciones aneurismáticas. Se
ni fístulas. Asocia reforzamiento de medio de
realiza una resonancia magnética encontrándose
contraste a nivel de seno cavernoso.”
un “Aumento del volumen de los tejidos blandos
Neurocirugía realiza intervención quirúrgica
del seno cavernoso izquierdo, principalmente
con angiografía y embolización de pedículos
(siendo el de mayor engrosamiento el seno
de arteria meníngea media y maxilar izquierda
izquierdo, mostrando realce homogéneo que se
y faríngea ascendente derecho, con lo cual se
proyecta a la fisura orbitaria superior.”
diagnostica una fístula carótida cavernosa tipo
C.
La sintomatología avanza hasta presentar
quemosis con leve edema periorbitario con
midriasis y exoftalmos bilateral no cuantificado.
Asimismo, inicia con acúfenos pulsátiles que
fluctúa entre oídos y dolor submaxilar izquierdo.
Figura 4. Angiografía cerebral. Se observa
llenado de medio de contraste por la ACE
derecha con difuminación del medio de
contraste en el sitio de la fístula. Lo cual define
la fístula como de bajo flujo.
Una segunda angiografía confirmatoria observa
Figura 3. T.A.C. Se observa aumento de
diámetro de vena oftálmica superior izquierda.
persistencia de la fístula y se embolizan pedículos
Realce de senos cavernosos. (Base de datos
de maxilar interna y meníngea media derecha.
Radiologia Hospital Mexico., 2019)
Persisten pedículos de ramas de arterias
carótidas internas. Estos no se embolizan.
Se realiza una tonometría por aplanación con
una PIO (presión intraocular) de 22 mm Hg OD
Se confirma una PIO postoperatoria OD
y 24 mm Hg OS con agudeza visual simétrica
20 mm Hg, OS 22 mm Hg. Ambos ojos con
20/25 con pinhole. Fondo de ojo: Nervio óptico
persistencia de vasos congestivos y ausencia
0.5 Excavación íntegra, Macula sin lesiones,
de sintomatología reportada por el paciente.
Retina aplicada en 4 cuadrantes.
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DISCUSIÓN
hombres y, que se puede presentar en cualquier
grupo etario. En una investigación realizada
Las fístulas carótido cavernosas son
el 2007, por Liang W, para la universidad de
malformaciones arteriovenosas adquiridas, en
Zhejiang en China, se concluyó que las fístulas
vez de congénitas. Estas se pueden dividir en
carótido-cavernosas pueden estar presentes en
malformaciones de alto flujo y malformaciones de
un 4% de los pacientes con fractura basilar del
bajo flujo. Las lesiones de alto flujo se presentan
cráneo. En el contexto traumático, las fístulas
cuando existe una comunicación directa entre
carótido-cavernosas son más prevalentes en el
la arteria carótida y los senos venosos durales.
sexo masculino. La hipótesis actual sugiere que
Las lesiones de bajo flujo se presentan como
el aumento de la presión arterial intraluminal
una fístula dural que permite comunicación
causa ruptura espontánea, con la subsecuente
indirecta entre el seno cavernoso con ramas de
creación de una fístula.
la carótida interna o carótida externa.
La etiología de las fístulas carótido-cavernosas
La clasificación de Barrow es la utilizada
no traumáticas es en su mayoría idiopática. Hay
actualmente para subclasificar las fístulas
factores precipitantes comolo son colagenopatías
carótido-cavernosas.
Esta clasifica
las
como Ehlers-Danlos, aneurismas carotídeos
malformaciones de alto flujo como A. Las fístulas
previamente existentes y por comunicaciones
carótido-cavernosas tipo A se asocian con
arterio-durales microscópicas previamente
una única laceración endotelial de la carótida,
existentes.
que permite flujo directamente hacia el seno
cavernoso. Las categorías B-D son de bajo
La clínica presente en paciente con fístulas
flujo. En la categoría B, el flujo arterial proviene
carótido-cavernosas es muy variada. A
de ramas pequeñas de la porción cavernosa de
continuación, se detalla las manifestaciones
la arteria carótida. En la categoría C, la presente
clínicas más comunes en fístulas tipo A:
en el paciente de este caso, el flujo arterial
proviene de ramas de la carótida externa. Esto se
● 80% asocia sonidos de “flujo de agua”
comprueba en la angiografía con embolización
● 29-50% asocia visión borrosa
de ramas de la arteria meníngea media y maxilar
● 53-75% asocia cefalea
izquierda. Por último, las fístulas clasificadas
● 50-85% asocia diplopía
como tipo D, tienen un componente mixto entre
● 35% asocia dolor orbicular
aferencias provenientes de la arteria carótida
● 72-87% asocia proptosis
interna y carótida externa.
● 55-89% asocia quemosis e inyección conjun-
tival
La incidencia de esta patología no se encuentra
● Oftalmoplejía hasta en 85% de los casos
documentada con exactitud en la literatura al
momento dela revisión de este caso. En un estudio
En las fístulas de bajo flujo o clasificaciones B-D,
alemán de 1994, acerca de la fisiopatología de
normalmente presentan menos sintomatología
las fístulas carótido-cavernosas llevada a cargo
que las de alto flujo. En estos casos, los síntomas
por Helmke K, se evidenció que la patología
más comunes son molestias en el área orbitaria,
es igualmente prevalente en mujeres que en
dolor ocular, pérdida de visión.
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La pérdida de agudeza visual, generalmente se
resolución espontánea es muy baja y los
asocia a malformaciones anteriores con ramas
pacientes que las presentan se encuentran
de la arteria carótida interna. Esto se debe a una
generalmente sintomáticos. Por estas razones,
o varias de las siguientes causas:
se prefiere dar un manejo intervencionista. Las
fístulas que presentan menos sintomatología
● Aumento de la presión intraocular secundario
pueden ser observadas de manera expectante.
a congestión orbitaria
La sintomatología del paciente será lo que
● Retinopatía secundaria a estasis venosa
ultimadamente decidirá el curso del tratamiento.
● Hemorragia vítrea
La obliteración endovascular es la técnica de
● Retinopatía proliferativa
elección para llevar a cabo este procedimiento.
● Neuropatía óptica isquémica
Esto se puede lograr mediante embolización
● Desprendimiento exudativo de retina
transarterial o transvenosa. Varios estudios
sugieren que se logra una reparación en hasta
La reconstrucción angiográfica es el
“gold
un 99% de los casos. El estudio realizado por
standard” para el diagnóstico de fístula carótido-
Wang, W para la Universidad Shanghái Jiao
cavernosa. No obstante, el TAC, la resonancia
Tong reporta que hasta un 84% de los pacientes
magnética y la angiografía convencional también
tuvo una reparación completa con solo una
son útiles para establecer el diagnóstico. En el
técnica quirúrgica, ya sea con colocación de
TAC se busca expansión del seno cavernoso
balones o con bobinas.
y aumento del volumen de la vena oftálmica
superior. La resonancia magnética es más
En paciente con fístulas de bajo flujo, la
sensible para buscar datos de proptosis y
embolización transarterial se vuelve más
alteraciones en el drenaje del seno cavernoso.
difícil, por lo que se opta por embolización
transvenosa. El manejo quirúrgico es reservado
El tratamiento depende de varios factores.
para pacientes donde no se logre un abordaje
En fístulas de alto flujo, la probabilidad de
endovascular o este sea inútil.
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