Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Agosto - Setiembre 2020 / Volumen 4 / Número 4
Integrando Conocimientos
Granulomatosis con poliangeitis:
Manifestaciones clínicas en cabeza y cuello.
Granulomatosis with polyangiitis:
clinical manifestations in the head and neck.
Recibido: 26-03-2020
Pág. 2,11
Aceptado: 08-06-2020
Dr. Josué D. Ramírez Esquivel1
1. Médico General,Trabajador independiente, Costa Rica.
RESUMEN
un equipo multidisciplinario para el diagnóstico y
tratamiento de esta enfermedad, para así lograr
La granulomatosis con poliangeitis es una
una remisión y prevenir la mayor cantidad de
enfermedad poco común, cuya incidencia
efectos adversos de los tratamientos.
anual es de 8-10 casos por millón de personas,
causada por una reacción autoinmune inusual
ABSTRACT
asociada a la elevación de los anticuerpos
anticitoplasma de neutrófilos
(ANCA) que
Granulomatosis with polyangiitis is a rare disease,
ocasionan vasculitis de pequeños vasos e
with an anual incidence of 8-10 cases per million
inflamación granulomatosa. Estas reacciones
people, it´s caused by an unusual autoimmune
ocasionan síntomas que usualmente comienzan
reaction
associated
with
antineutrophil
de manera localizada, afectando la cabeza y el
cytoplasmic antibodies
(ANCA), producing
cuello, que progresan a una afectación sistémica
small-vessel vasculitis and granulomatous
con pobre pronóstico, sin embargo en ocasiones
inflammation. These reactions result in signs
estos pueden ser pasados por altos y atrasar su
and symptoms, usually localized starting in the
diagnóstico. El artículo se centra en mencionar
head and neck region, progressing to a systemic
las manifestaciones clínicas más importantes en
form with a poor prognosis, however, some of
la cabeza y el cuello. El diagnóstico es difícil y se
these symptoms can be overlooked and delay
basa en las manifestaciones clínicas, asociadas
the diagnosis. This article centers in mentioning
a un análisis histopatológico y positividad de
the most important clinical manifestations in the
los ANCA. El tratamiento temprano ayuda a
head and neck. Diagnosis is difficult, and it’s
mejorar el pronóstico de esta, y se necesita de
based on clinical manifestations associated with
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histopathological analysis and ANCA positivity.
millón de habitantes, puede afectar a cualquier
Early treatment helps improving the prognosis,
grupo etario, sin embargo tiene un pico entre
and a multi-disciplinary cooperation is needed
los
64-75 años y una incidencia en la edad
for the diagnosis and treatment of this disease, to
pediátrica de
0.3 por millón
(3). Esta afecta
adequately achieve the remission and to prevent
a todos los grupos étnicos y raciales, pero,
most of the adverse effects of the treatments.
destaca una clara predominancia en pacientes
caucásicos, y en comparación con los hispanos,
PALABRAS CLAVE
estos últimos tienden a presentar la enfermedad
de manera más severa
(3,4). Se pueden
Granulomatosis con poliangeitis, Wegener,
encontrar diferencias geográficas, donde
otorrinolaringología,
ANCA,
vasculitis,
países del norte de Europa como Reino Unido
Reumatología.
y Alemania cuentan con mayor incidencia de
GPA en comparación con el sur como España,
KEY WORDS
y otros sitios como Japón donde el espectro de
las vasculitis relacionadas a ANCA tiende a ser
Granulomatosis with polyangiitis, Wegener,
más asociado a la poliangeitis microscópica que
otolaryngology, ANCA, vasculitis, rheumatology.
a GPA (3,4,5)
INTRODUCCIÓN
PATOGÉNESIS
Las vasculitis sistémicas son enfermedades
El mecanismo fisiopatológico más estudiado en
autoinmunes poco comunes y de etiología no
la GPA está asociado con la autoinmunidad del
del todo esclarecida, de manera general se van
PR3-ANCA, sin embargo la génesis de estos
a dividir en subgrupos dependiendo del tamaño
autoanticuerpos es desconocido, y en esta
el vaso que estén afectando, la granulomatosis
intervienen factores genéticos, ambientales
con poliangeitis
(GPA) previamente llamada
y biológicos (1). Este anticuerpo al estimular
de Wegener se caracteriza por la vasculitis de
el neutrófilo ocasiona la liberación de factores
vasos pequeños e inflamación granulomatosa
proinflamatorios y de adhesión celular (6).
necrotizante con una deficiencia de depósito
de inmuncomplejos o complemento
(pauci-
Dichas respuestas conducen a la degranulación
inmune).
de enzimas y radicales de oxigeno tóxicos,
además del reclutamiento de otras células de
Esto coincide con un aumento en los títulos de
la inflamación que perpetuarán y aumentarán
los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos
la reacción, que resulta en daño endotelial y en
contra la proteinasa
3 (PR3-ANCA), la GPA
aumento de la expresión de antígenos sobre la
según su espectro clínico se divide en localizada
superficie de los neutrófilos, incrementando así
y sistémica (1) (2).
la reactividad de los ANCA sobre ellos (1,6).
EPIDEMIOLOGÍA
El origen de esta respuesta autoinmune puede
hallarse correlacionado al mimetismo molecular,
Si bien esta enfermedad se considera rara su
se ha encontrado evidencia de autoantígenos
incidencia anual ronda los 8 a 10 casos por
creados a partir de péptidos bacterianos de
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S. aureus y otras bacterias a partir de sus
fimbrias como E. coli y K. pneumoniae, que
están asociadas a otros tipos de ANCA, como
la dirigida contra la proteína de membrana
lisosomal 2 (LAMP-2). Esta última, en modelos
animales, se ha encontrado podría causar
consecuencias similares a las de la GPA en el
ser humano, y también ha podido ser detectada
en seres humanos con GPA y por lo tanto se
cree está involucrada en la génesis de esta
respuesta inmune desordenada (6).
La comprensión de estos mecanismos es
muy importante para llegar a obtener la mejor
conducta terapéutica, ya que, sin tratamiento el
curso natural de la enfermedad es rápidamente
escalonado y fatal, lo cual justifica un tratamiento
agresivo (7).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La GPA se subdivide en localizada si esta
afectan vía respiratoria superior o inferior,
o sistémica si afecta a riñón o pulmón. Las
(hematuria,
hipertensión,
edema),
erupción
manifestaciones sistémicas adquieren real
cutánea, oculares y por último nariz en silla
importancia e inclusive llegan a causar lesiones
de montar, siendo la cabeza y cuello el sitio
potencialmente mortales
(6,
8). En el curso
principal (9).
natural de la GPA lo más común es que al
momento del diagnóstico los síntomas sean
MANIFESTACIONES RENALES:
localizados, y conforme avanza comienza
a presentar síntomas sistémicos, razón por
El compromiso renal delas vasculitis relacionadas
la cual su pronto diagnóstico y tratamiento
a ANCA es muchas veces expresado como una
conlleva a una importante disminución de la
glomerulonefritis (GMN) rápidamente progresiva
morbimortalidad (2,9,10).
con hematuria, proteinuria, hipertensión o
edemas. Esto sin un tratamiento temprano
En un estudio cohorte por Abdou et al, se
puede avanzar hasta la insuficiencia renal
estudiaron un total de
701 casos y arroja
presentándose como una insuficiencia renal
que las principales manifestaciones iniciales
aguda, crónica o enfermedad renal terminal, e
por las cuales los pacientes consultaron son
incluso manifestaciones mortales como la GMN
fatiga, artralgia, sinusitis, descarga nasal, tos,
necrotizante (11, 12).
hipoacusia, otalgia, fiebre, hiposmia, renales
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MANIFESTACIONES PULMONARES
en su porción superior y podría afectarse por
compresión o vasculitis en su microvasculatura
Sus manifestaciones pulmonares son un tanto
(14, 15, 16).
inespecíficas, se mencionan nódulos, lesiones
cavitadas, masas multifocales, pleuritis,
El vértigo ha sido descrito en estos pacientes
tos, sibilancias, derrame pleural, infiltrados
sin embargo no es algo común, se cree es
pulmonares, y la más temida la hemorragia
consecuencia de la afectación vestibular por
alveolar difusa que ocasionaría insuficiencia
inmunocomplejos, o siendo este un síntoma
respiratoria potencialmente mortal. El dúo de
del compromiso al sistema nervioso central
múltiples nódulos pulmonares cavitados y una
(17). En el oído externo puede haber lesiones
obstrucción de la vía aérea pronunciada, son
ulcerativas, mismas se han descrito podrían
hallazgos importantes que orientan hacia la
llevar a la estenosis del canal (16, 18).
enfermedad (11, 13).
MANIFESTACIONES EN CAVIDADES
MANIFESTACIONES EN OÍDO
NASALES
La mayoría de pacientes con manifestaciones
La enfermedad nasosinusal esla expresión clínica
a este nivel tiene una correlación con
más frecuente de GPA en la cabeza y cuello, los
alteraciones inflamatorias en la mucosa de oído
signos y síntomas principales que se presentan
medio y mastoides, inclusive se ha asociado
son costras en la mucosa, rinosinusitis crónica,
anormalidades a lo largo de la mucosa de la
obstrucción nasal, descarga serosanguinolenta,
trompa de Eustaquio o en su drenaje, a nivel de
cacosmia, hiposmia y epífora por compresión al
la nasofaringe (5, 14, 15).
drenaje del conducto nasolagrimal. (14,19)
Su manifestación más importante es la otitis
La vasculitis generalmente ataca primero al plexo
media crónica serosa, pudiendo asociar una
de Kiesselbach, siendo el sitio más frecuente
hipoacusia en su mayoría de tipo conductiva,
de afectación nasosinusal por la GPA, que
asimismo, pueden encontrarse hipoacusias
conforme avanza la enfermedad puede generar
neurosensoriales y mixtas (2, 15, 16). Se cree
una alteración en la arquitectura del tabique
que la afectación neurootológica es causada por
septal, que puede culminar en deformidad
efecto compresivo y destructivo de granulomas
externa (nariz en silla de montar) (14, 15,16).
sobre el nervio vestibulococlear, estas masas
Posteriormente se continúa con su afectación
afectan el hueso temporal desde la mastoides
hacia los senos paranasales e incluso podría
hacia su porción petrotimpánica.
afectar la base del cráneo (14, 16).
Algunas hipótesis incluso mencionan el depósito
En su valoración, la endoscopía es de gran ayuda,
de inmunocomplejos en la cóclea como el
sin embargo, la tomografía axial computarizada
causante de la discapacidad auditiva (15,16, 17).
(TAC) es una herramienta importante en la
Otras de las manifestaciones a consecuencia
valoración de la extensión de la enfermedad de
de la afectación otológica son las parálisis del
manera no invasiva, los signos más importantes
nervio facial, dado a que la porción timpánica
encontrados han sido el aumento del grosor
de este par craneal atraviesa el oído medio
de la mucosa, opacificación del seno, erosión
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ósea, neo-osteogénesis, osteítis esclerosante y
hasta el espacio retrorbitario, manifestándose
destrucción ósea (15, 20)
como proptosis, diplopía, fistula nasoorbitaria,
edema palpebral e incluso ceguera por
compresión al nervio óptico (5, 10, 16).
MANIFESTACIONES ORALES
Puede afectar el globo ocular ocasionando
escleritis y epiescleritis, e incluso pudiendo
Las manifestaciones en cavidad oral son raras,
afectar la vasculatura retiniana
(10).
En
y usualmente se presentan como estomatitis
el sistema lacrimal se ha documentado
ulcerativa en paladar, mejillas y lengua,
dacrioadenitis, dacriocistoceles y dacriocistitis
además de lesiones eritemato-granulomatosas
(16,25).
gingivales con petequias que recuerdan a fresas
(5,18,21,22).
MANIFESTACIONES EN GLÁNDULAS
SALIVALES
MANIFESTACIONES LARÍNGEAS,
TRAQUEALES Y FARÍNGEAS
Las manifestaciones en este sitio suelen ser
inusuales, y dentro de estas las más afectadas
A este nivel los síntomas más usuales son la
suelen ser las submandibulares y parótida,
disnea, estridor y carraspeo, mientras la tos y
ocasionando inflamación y dolor, que incluso
disfonía son difíciles de encontrar (23, 24). A la
pueden asemejar abscesos o malignidad (16,
visión endoscópica los hallazgos más comunes
26).
comprenden úlceras mucosas, edema, eritema
y estenosis subglótica, esta última pudiendo
MANIFESTACIONES EN PIEL
presentarse de forma aguda, incluso llegando a
requerir una traqueostomía de emergencia (16,
Se observan hasta en la mitad de los casos,
23).
su manifestación más común es púrpura en
extremidades
inferiores.
Manifestaciones
Un estrechamiento de la vía aérea a este nivel
menos comunes incluyen pápulas y nódulos
lo sufrirá desde un 10-16% de los pacientes
subcutáneos (10, 27).
con GPA, asimismo, una disminución del lumen
laríngeo a un 75% podría pasar asintomático,
DIAGNÓSTICO
mientras uno del 80% podría conllevar la muerte
si no es tratada, por lo cual es importante
En 1990 el Colegio Americano de Reumatología
descartar patología a este nivel con el fin de
designó 4 criterios diagnósticos para la GPA,
resguardar la vía aérea (16, 23, 24).
estos son: 1) compromiso sinusal, 2) radiografía
de tórax con nódulos pulmonares, infiltrado
MANIFESTACIONES EN OJO Y ÓRBITA
pulmonar fijo o cavidades, 3) urianálisis con
glóbulos rojos dismórficos con o sin cilindros
Esta es una de sus manifestaciones localizadas
hemáticos y 4) granuloma en una arteria o en el
más temidas ya que podría llevar a una importante
espacio perivascular de una arteria o arteriola. Si
morbilidad, lo más común es la afectación a
2 de estos 4 se cumplen se tiene una sensibilidad
la órbita por una masa granulomatosa que se
del 88,2% y una especificidad del 92,0% para el
expandió a través de los senos paranasales
diagnóstico (28). Sin embargo actualmente se
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sabe que es un diagnóstico difícil y estos criterios
El análisis de los tejidos renales mostrará
no juegan un rol importante en el diagnóstico
una GMN pauci-inmune o necrotizante, y en
como lo hicieron hace unos años, este se basa
su presentación aguda podría únicamente
sobre todo en las manifestaciones clínicas,
presentar necrosis de las paredes vasculares
en asociación con un análisis histopatológico
(11, 29, 30)
y la positividad del PR3-ANCA, este último
correlacionándose de manera directa con la
TRATAMIENTO
actividad de la enfermedad (2, 10).
El tratamiento médico inicial se utiliza con
En la forma localizada de la enfermedad la
el objetivo de inducir la remisión, en otras
positividad del ANCA es alrededor del 50%, en
palabras, la ausencia clínica de actividad de la
comparación del 90% de la sistémica, por lo tanto
enfermedad. Existen herramientas para valorar
el rol de la biopsia en las manifestaciones de
esta como el Birmingham Vasculitis Activity
cabeza y cuello toman mayor valor, sin embargo,
Score (BVAS), que se basa en valores clínicos y
la sensibilidad de este marcador depende de
de laboratorio (31, 32).
manera directa del estadio y actividad de la
patología, y no es estrictamente necesario
Al diagnosticar la enfermedad el tratamiento
para su diagnóstico, pudiendo diagnosticarse
inicial debe instaurarse rápidamente. Para
con síntomas concordantes con un análisis
seleccionar el manejo farmacológico debemos
histopatológico (2, 11, 29).
categorizar al paciente en si tiene o no, una
lesión que amenace algún órgano o a su vida
A pesar de ello, los hallazgos histológicos
(estos incluyen, pero no están limitados a:
muchas veces pueden ser inespecíficos en la
daño renal, hemorragia alveolar de cualquier
región de cabeza y cuello, ya que, las dificultades
grado, neuropatía motora, afectación cardiaca,
técnicas para obtener los especímenes pueden
meníngea, retroorbitaria o mesentérica).
alterar la calidad de la muestra, resultando en
que la triada clásica de vasculitis, necrosis e
Si la presentación inicial de la GPA no amenaza
inflamación granulomatosa se vea tan solo en
la vida el tratamiento se basa en glucocorticoides
un 16%. En contraste, la mayoría de biopsias a
nivel pulmonar sí las muestran esta triada (29).
(prednisolona 1mg/kg/díamáximo 80mg/día oral)
asociados a metrotexate (20-25 mg/semana,
En el urianálisis se observan manifestaciones
oral o parenteral) o micofenolato de Mofetil (hasta
propias de la GMN, glóbulos rojos dismórficos
3 g/día oral), la dosis de prednisolona se debe
con o sin la presencia de cilindros hemáticos,
de disminuir gradualmente, y así tener una meta
proteinuria de grado variable y leucocituria,
de 7,5-10 mg/día para el mes 3 de tratamiento,
destacando que la GMN es rápidamente
sin embargo en la práctica este objetivo puede
progresiva y las pruebas de función renal
tomar hasta 5 meses (31, 32, 33).
indicarán el deterioro de su función, con el
aumento sostenido de la creatinina sérica.
Si al momento instaurar el tratamiento inicial hay
datos de amenaza a algún órgano o la vida del
paciente, o si se tratase de una recaída grave se
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recomienda glucocorticoides con ciclofosfamida
importante problema en la perfusión del tejido
(en pulsos intravenosos inicialmente cada
2
afectado y un procedimiento quirúrgico puede
semanas e ir aumentando a cada 3 semanas,
empeorar la clínica del paciente o no tener los
la dosis recomendada de la Sociedad Británica
resultados deseados.
de Reumatología de 15 mg/kg), o rituximab (375
El impacto en la calidad vida del paciente de
mg/m2/semana intravenoso por 4 semanas).
algunos síntomas, o el impacto psicológico
de las deformidades nasales llevan a que las
Es importante recordar que la la toxicidad de la
correcciones quirúrgicas sean necesarias en
ciclofosfamida a largo plazo depende de sus
algunos casos (14, 16)
dosis acumulativas, la dosis máxima en toda la
vida no debería ser mayor de 25 gramos para
A nivel laringo-traqueal la consolidación de
evitarla. Si en la presentación inicial se obtiene
una vía aérea es fundamental, solo
1 de
un valor de creatinina sérica mayor a 5,7 mg/dL
cada 5 pacientes necesitará procedimientos
o hay una hemorragia alveolar se recomienda el
a este nivel, dentro de los que se mencionan
uso de plasmaféresis, ya que se ha demostrado
la dilatación endoscópica, la resección del
que esta previene la enfermedad renal terminal
segmento estenótico, y la escisión con láser.
o muerte a 3 meses (31, 32, 33, 34)
La traqueostomía se reserva para pacientes
severamente afectados (14, 16, 24).
Una vez conseguida la remisión se
recomienda un tratamiento de mantenimiento
CONCLUSIONES
con glucocorticoides a dosis bajas junto
con metrotexate
(20-25 mg/semana, oral o
La GPA es una enfermedad poco común, con un
parenteral), azatriopina
(2 mg/kd/día oral),
curso natural severo, y cuyas manifestaciones
rituximab (1 gramo cada 4-6 meses intravenoso)
iniciales van a encontrarse principalmente en la
o micofenolato de mofetil (2 g/día oral). Se debe
cabeza y el cuello, siendo el otorrinolaringólogo
mantener por 24 meses y posterior de este
uno de los primeros médicos que va a tener
tiempo regular las dosis a la baja para intentar
contacto con estos pacientes. Por lo tanto, el
una remisión sin medicamentos, sin embargo
conocer estas manifestaciones, el diagnóstico
las recaídas son comunes (31, 32, 33)
de la enfermedad y su manejo, es de suma
importancia para disminuir la morbimortalidad de
Los efectos adversos de estos tratamientos son
la misma y sus consecuencias irreversibles, con
amplios e inclusive podrían conducir a la muerte,
el fin de mejorar la calidad de vida del paciente
dentro de sus consecuencias más frecuentes
se encuentran las infecciones, ya que estos
y su pronóstico.
encuentran un medio inmunocomprometido
por efecto farmacológico y pueden complicar
rápidamente (10, 16, 31).
El tratamiento quirúrgico es limitado, sin
embargo, se recomienda como una alternativa
solamente cuando el tratamiento sistémico
ha fallado, ya que en estos pacientes hay un
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