Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
Fibrosis quística: generalidades
Cystic fibrosis: generalities
Recibido: 16-06-2020
Pág. 20,33
Aceptado: 26-08-2020
Dr. Eliécer Antonio Cordero Araya1
Dra. Yelín Choque Núñez2
Dra. María José Quirós Chacón3
1,2. Trabajador independiente, Cartago Costa Rica
RESUMEN
pediátrica, sino también una enfermedad crónica
que afecta a adultos.
La fibrosis quística, es una enfermedad
genética autosómica recesiva, que es
PALABRAS CLAVE:
causada por mutaciones en un gen ubicado
en el cromosoma 7 y que codifica una proteína
fibrosis quística, mutaciones, secreciones,
denominada Regulador de Conductancia
multisistémica, tratamiento.
Transmembrana de la Fibrosis Quística, ella
está ubicada en numerosos epitelios, de ahí la
ABSTRACT
afectación multisistémica, sobre todo en sistema
respiratorio, gastrointestinal y genitourinario.
Cystic fibrosis, is an autosomal recessive genetic
disease, which is caused by mutations in a gene
El diagnóstico por lo general se realiza o se
located in the chromosome 7 and that encodes
sospecha mediante el cribado neonatal y se
a protein called Transmembrane Conductance
confirma por estudios como la medición de
Regulator of cystic fibrosis, it is located in
cloruro en sudor. El propósito en el tratamiento
numerous epithelia, hence the multisystem
se basa en disminuir los síntomas, evitar
involvement, especially in the respiratory,
complicaciones y mejorar la calidad de vida. Los
gastrointestinal and genitourinary systems.
avances tanto en el diagnóstico y el tratamiento
The diagnosis is usually made or suspected
sobre todo de la infección pulmonar y nutricional,
through neonatal screening and is confirmed by
han provocado gran mejoría en la sobrevida
studies such as the measurement of chlorine
de estos pacientes, por lo tanto, actualmente
in sweat. The purpose of treatment is based
no se considera solo una enfermedad de edad
on reducing symptoms, avoiding complications
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and improving quality of life. Advances in both
acerca del tema de fibrosis quística, incluyendo
the diagnosis and treatment, especially of
bases genéticas, manifestaciones clínicas,
pulmonary and nutritional infections, have led
diagnóstico y tratamiento; con el fin de facilitar
to great improvement in the survival of these
su actualización en el gremio médico.
patients; therefore, it is not currently considered
Método
only a disease of pediatric age, but also a chronic
El artículo de revisión se elaboró mediante amplia
disease that affects to adults.
consulta de múltiples fuentes bibliográficas, de
las cuales se seleccionaron 20 por reunir los
KEYWORDS
requisitos de contener información precisa y
relevante del tema de fibrosis quística y estar
Cystic
fibrosis,
mutations,
secretions,
publicadas en el periodo de años 2015-2020;
multisystemic, treatment.
se hallaron 14 referencias en el idioma inglés
y 6 en español. Las bases de datos utilizadas
INTRODUCCIÓN
fueron Up to date, Dynamed y PubMed; además,
se consultó las últimas ediciones de los libros
La fibrosis quística
(FQ) es una enfermedad
Principios de Medicina Interna de Harrison y Libro
multisistémica que afecta tanto niños como
de Texto de Pediatría de Nelson. Los términos
adultos; actualmente es el trastorno genético
usados para la búsqueda de información fueron:
recesivo que afecta con mayor frecuencia a
fibrosis quística, enfermedades genéticas en
la población caucásica y su incidencia es de
pediatría y test del sudor.
1 de cada 1800 a 25000 recién nacidos, esto
dependiendo de la región o etnia de origen
GENÉTICA
(1, 2). Este trastorno fue descrito como nueva
entidad clínica desde el año 1936, posterior
La FQ es una enfermedad autosómica recesiva,
hacia 1946, se sospechó de su origen genético
es decir; requiere mutaciones patógenas en
y finalmente en 1989, se publicó la identificación
ambas copias del gen para expresar enfermedad
del gen, el cual se denominó Regulador de
clínica, y se produce tras la mutación de un
Conductancia Transmembrana de la Fibrosis
gen ubicado en el brazo largo del cromosoma
Quística
(CFTR)
(3).
Las características
7, que codifica la producción de una proteína
de la población con fibrosis quística han
denominada Regulador de Conductancia
cambiado dramáticamente con el paso de los
Transmembrana de Fibrosis Quística (CFTR)
años, previamente era reconocida como una
por sus siglas en inglés
(Cystic Fibrosis
enfermedad pediátrica con pobre pronóstico,
Transmembrane Regulator); esta proteína
por lo general menor a 5 años; sin embargo,
funciona como un canal para el paso del ión
tras los estudios y el progreso realizado en el
cloruro principalmente y se encuentra presente
diagnóstico, manejo y tratamiento de esta, la
en múltiples epitelios (6, 7, 8).
supervivencia ha alcanzado un aproximado de
40 años a nivel mundial y de hasta 53 años en
Se han descubierto más de 2000 mutaciones
las personas que habitan países desarrollados
del gen CFTR capaces de provocar patología y
(3, 4, 5). El presente artículo tiene por objetivo
se diferencia entre ellas por cambios puntuales
realizar una revisión bibliográfica general
mínimos (4, 7). La primera mutación descrita,
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a su vez la más frecuente, es F508del
(la
elevado nivel de sal en el sudor junto a otras
nomenclatura indica la omisión de un solo residuo
secreciones serosas y finalmente, infección
fenilalanínico [F] en posición 508 del CFTR) y
crónica limitada al tracto respiratorio (1, 8).
esta se observa aproximadamente en un 50%
de los cromosomas estudiados; sin embargo,
El insuficiente o nulo funcionamiento de esta
su frecuencia varía entre los distintos grupos
proteína provoca, por lo tanto, alteraciones en
étnicos, al igual que el resto de mutaciones (4,
el transporte de los iones a nivel de todas las
7, 8).
células donde se expresa; de tal manera que
existen manifestaciones clínicas relevantes en
Las mutaciones del gen CFTR pueden
el aparato respiratorio, sistema gastrointestinal,
clasificarse en 6 grupos funcionales según su
genitourinario y glándulas sudoríparas (4, 8).
efecto a nivel de la proteína, clase I: ausencia
En el caso de la vía aérea, la alteración del
de síntesis de CFTR, clase II: maduración
transporte iónico produce una deshidratación
defectuosa y degradación prematura de las
del líquido periciliar que transforma el moco en
proteínas (a este grupo pertenece la Phe508del);
una secreción espesa y deshidratada, lo cual
clase III: defecto en la apertura o regulación del
evita un correcto aclaramiento mucociliar
(1,
canal, clase IV: conductancia defectuosa por el
4). Las secreciones mucosas, al ser retenidas
poro del conducto iónico, clase V: disminución
obstruyen las vías respiratorias, comenzando
del número de transcriptos de CFTR por una
por las de menor calibre, es decir los bronquiolos,
anomalía de un promotor o empalme (síntesis de
esta corresponde a la primera anormalidad
proteína reducida), clase VI: recambio acelerado
fisiológica observable en el sistema respiratorio
desde la superficie celular (vida media reducida)
(1). Tanto la retención de moco como la falta
(4, 7, 8). Las mutaciones de clase I, II y III se
de aclaramiento, favorecen la colonización
asocian con formas clínicas más severas como
bacteriana crónica progresiva, asociada a una
enfermedad pulmonar grave e insuficiencia
respuesta inflamatoria neutrofílica alterada y
pancreática y el resto de grupos están ligados
mal regulada; ambos procesos, la infección y la
a formas clínicas más leves, ya que los tipos IV,
inflamación crónica, producen un círculo vicioso
V y VI corresponden a un defecto parcial de la
de destrucción tisular (1, 4, 7).
proteína CFTR (4, 7, 9).
Es posible que ocurran eventos fisiopatológicos
PATOGÉNESIS
similares de secreciones espesas, obstrucción y
defectos en el aclaramiento (o mala digestión),
ElCFTResunaproteínaintegraldemembranaque
que conllevan a la enfermedad del tracto
actúa como conducto, facilita específicamente
gastrointestinal (incluyendo páncreas e hígado)
el transporte de cloruro, a su vez bicarbonato,
y conductos deferentes (1, 8). Debido a que la
sodio y agua; lo cual permite la movilización y
función del conducto delas glándulas sudoríparas
eliminación de productos exocrinos
(8). Los
es absorber el cloruro en lugar de secretarlo y el
cambios generados por el mal funcionamiento
sodio viaja con él, este sodio no se recupera del
del CFTR, dan lugar a la escasez de agua en
sudor primario a medida que se transporta a la
las secreciones mucosas, por consiguiente, que
superficie de la piel; por lo que los niveles de
sean más espesas; además, provocan falta de
cloruro y sodio son consecuentemente elevados
limpieza de las secreciones mucosas, contenido
en sudor (1).
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
bacterianas conocidas como biofilms, donde
las bacterias se mantienen inactivas, siendo
Dado a la existencia de gran variedad de
complicada su eliminación (7, 9).
mutaciones genéticas que producen la FQ,
en la literatura se describe manifestaciones
Las exacerbaciones se presentan por cambios
multisistémicas causadas por cambios en el
en el patrón usual respiratorio, caracterizado por
gen CFTR; sin embargo, se ha observado que
aumento de tos, dificultad respiratoria, disnea,
afecta principalmente el sistema gastrointestinal
taquipnea, malestar general, anorexia, aumento
y el respiratorio (3, 10).
de la producción de esputo y cambios en las
características de las secreciones; por otro
a. Tracto respiratorio:
lado las infecciones recurrentes causan lesión
a las paredes bronquiales con la consecuente
La enfermedad pulmonar sigue siendo la principal
evolución a bronquiectasias y fibrosis, por lo
causa de morbimortalidad en pacientes con FQ
tanto, con cada exacerbación respiratoria se
y las manifestaciones son amplias, incluyen
disminuye la función pulmonar (9, 10). Otras
desde lactantes asintomáticos hasta pacientes
complicaciones respiratorias que pueden
con síntomas y signos como tos persistente,
presentar los pacientes con fibrosis quística
alteración de las pruebas de función pulmonar
incluyen: hemoptisis, neumotórax espontáneo,
que traducen enfermedad obstructiva en fases
aspergilosis broncopulmonar alérgica e
tempranas y un patrón mixto obstructivo y
hipertensión pulmonar
(11); además, a nivel
restrictivo en fases avanzadas de la enfermedad
de vía aérea superior se pueden observar
(4, 10).
manifestaciones nasosinusales, como aparición
de pólipos nasales, obstrucción nasal, mucocele,
El aumento de viscosidad del moco produce la
otitis media y rinosinusitis crónica (4, 9, 10).
colonización de distintos agentes bacterianos
tales
como:
Staphylococcus
aureus,
b. Páncreas:
Haemophilus
influenzae,
Pseudomonas
aeruginosa, Klebsiella sp, Stenotrophonomas
Se puede alterar de diferentes formas. En los
maltophilia, Burkholderia cepacia, Aspergillus
casos más graves, la afectación del páncreas
sp, entre otros; en la mayoría de los pacientes
inicia entre las semanas 28 y 32 de gestación
esta colonización es polimicrobiana, incluyendo
por medio del impacto en el desarrollo acinar,
otros microorganismos como hongos o bacterias
conforme pasan los años la destrucción
atípicas. En la infancia, el patógeno que produce
pancreática avanza hasta transformar los acinos
con mayor frecuencia la colonización patógena
en tejido fibroso, cambiando la estructura normal
es el Staphylococcus aureus, posteriormente
pancreática, lo que provoca deterioro en la
conforme el paciente se hace mayor aumenta la
producción de enzimas digestivas, manifestado
colonización por Pseudomonas aeruginosa, el
por medio de malabsorción de grasas, proteínas
cual es el microorganismo más frecuentemente
y vitaminas liposolubles A, D, E, K (8, 12). La
aislado en la edad adulta
(9).
Como
insuficiencia pancreática exocrina está presente
consecuencia de las condiciones en el epitelio
desde el nacimiento en dos tercios de los
pulmonar, la Pseudomonas aeruginosa puede
pacientes y otro porcentaje la desarrolla durante
generar cambios fenotípicos comunes como la
la infancia (10).
hipoxia local y puede producir grandes colonias
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Entre las manifestaciones clínicas más comunes
hasta cirrosis, hipertensión portal y sangrado
se encuentran aquellas causadas porla absorción
digestivo por várices (10). Se ha estudiado sobre
insuficiente de macro y micronutrientes, por lo
la pérdida de ácidos biliares por las heces, por
tanto, retraso del crecimiento, desnutrición y
lo cual podría existir también colelitiasis a causa
también se expresan deficiencias de vitaminas
de producción de bilis litogénica.
liposolubles como coagulopatía o raquitismo; la
pancreatitis se desarrolla en aproximadamente
La enfermedad por reflujo gastroesofágico
10% de la población con fibrosis quística (10,
resulta ser más frecuente en pacientes con
13).
fibrosis quística, con una prevalencia entre 35-
80% (12). Varios mecanismos contribuyen al
Las secreciones espesas disminuyen su flujo
reflujo gástrico en pacientes con fibrosis quística,
produciendo obstrucción de la luz pancreática
entre los cuales se encuentra: relajación del
lo cual interfiere con la adecuada secreción
esfínter esofágico inferior, aumento de la presión
de enzimas, asociado a lisis celular con la
intraabdominal por tos crónica, incremento de
consecuente insuficiencia del órgano
(14).
la acidez gástrica, retraso en el vaciamiento
Así mismo, los pacientes con insuficiencia
gástrico, entre otros (14).
pancreática exocrina pueden desarrollar
disfunción endocrina debido a la destrucción de
Otras complicaciones menos frecuentes
islotes pancreáticos que conlleva a intolerancia a
incluyen el prolapso rectal, estreñimiento, la
la glucosa y diabetes relacionada con la fibrosis
intususcepción intestinal, patología apendicular,
quística; hasta un 50% de la población adulta
enfermedad inflamatoria intestinal, prevalencia
afectada por esta enfermedad, desarrollan este
aumentada de colonización crónica por
tipo de diabetes (10, 14).
Clostridium difficile y mayor riesgo de cáncer
en el tracto gastrointestinal
(12,
14). El
c. Tracto gastrointestinal:
estreñimiento y el prolapso rectal se observa
en la actualidad sobre todo cuando existe un
El Íleo meconial, se debe a la pérdida de
tratamiento enzimático inadecuado (1, 10).
fluidez del meconio, el cual se ha observado en
aproximadamente 10% de los neonatos (10).
d. Sistema genitourinario
La obstrucción intestinal distal puede aparecer
en niños y adultos, tiene una prevalencia de
Existe fallo en el desarrollo del conducto de Wolff o
hasta 15% y es más frecuente en pacientes con
conducto mesonéfrico durante la embriogénesis,
mutaciones más severas de la enfermedad, esta
causando defectos en el transporte de esperma
complicación se observa por obstrucción parcial
por ausencia del conducto deferente, por lo
o total, de la luz intestinal en el íleon terminal o
que se observa esterilidad en los hombres,
el colon proximal por material intestinal espeso
sin embargo, la espermatogénesis y función
(10, 12).
sexual se encuentran conservadas (1, 10). La
fertilidad en mujeres se encuentra disminuida,
La enfermedad hepatobiliar se puede manifestar
en especial en pacientes con enfermedad
por medio de alteraciones en las pruebas de
pulmonar avanzada, desnutrición y producción
función hepática, hepatomegalia, esteatosis,
de moco cervical más viscoso. Además, se ha
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observado incontinencia urinaria en niños y
medición de tripsinógeno inmunoreactivo (IRT),
adolescentes en un 18-47%, probablemente por
el cual es un precursor de la enzima tripsina y
causa de sintomatología respiratoria como la
se encuentra generalmente en todos los recién
tos (1).
nacidos en pequeñas cantidades; sin embargo,
los pacientes con FQ presentan niveles elevados
e. Sistema óseo
de este (2, 5). El tripsinógeno inmunoreactivo es
la prueba inicial en la mayoría de los protocolos,
Múltiples factores contribuyen a la afectación
en caso de que esta resulte positiva, se realiza
ósea, entre los cuales se encuentra la
otra prueba de tripsinógeno inmunoreactivo o
malabsorción de vitaminas y minerales
un análisis de ADN; para esto existen diversos
esenciales,
enfermedad
hepatobiliar,
protocolos, entre los cuales se encuentran
enfermedad pulmonar avanzada, desnutrición,
IRT+IRT, IRT+ADN, IRT+IRT+ADN. (5, 10).
deficiente actividad física, hipogonadismo y
uso crónico de esteroides (13). La densidad
Como ya se mencionó antes, si el paciente
ósea se ve disminuida en un 30% en todos los
resulta con IRT elevada, se procede a realizar
pacientes con fibrosis quística y hasta un 75%
el análisis de ADN, para lo cual existen los
en pacientes de edad adulta, por esta razón
siguientes resultados (2):
estos pacientes presentan mayor riesgo de
deformidades osteomusculares, fracturas óseas
• Hallazgo de dos mutaciones, en este caso se
y cifosis (10).
realiza un estudio de segregación del ADN para
valorar si cada mutación es procedente de uno
Diagnóstico
de los padres del paciente, además se realiza la
prueba del sudor.
Durante los últimos años, el tamizaje neonatal
ha detectado a la mayoría de los pacientes
• Existencia de una sola mutación, se procede
diagnosticados con FQ; sin embargo, cada caso
a realizar la prueba del sudor. Esta prueba
amerita la confirmación con el análisis de ADN
puede resultar incierta, para lo cual se debe
de la mutación de CFTR y las mediciones de
ampliar el estudio genético con el fin de buscar
electrolitos en el sudor como pruebas cardinales
una segunda mutación; también podría resultar
del diagnóstico (4, 8).
negativa, si fuese así el paciente sería portador
de la enfermedad.
Los criterios diagnósticos para la FQ son los
siguientes: síntomas y signos típicos de fibrosis
• No se hallan mutaciones y presentan pruebas
quística, exámenes positivos en el cribado
de sudor normales, se traduce como un falso
neonatal, historia de FQ en hermanos, dos
positivo del examen.
concentraciones de cloruro en sudor mayor o
igual a 60 mmol/L obtenidas en días separados,
• Pacientes que solo mostraron una mutación en
identificación de dos mutaciones de la proteína
el estudio genético y valores intermedios de la
CFTR causantes de FQ y divergencia anormal
prueba del sudor olos que presentan unamutación
del potencial nasal (1, 10).
en cada alelo, pero solo uno es causante de la
El cribado neonatal se inicia entre el tercer y
enfermedad y además, presentan valores de la
séptimo día desde el nacimiento, se utiliza la
prueba del sudor normales, se incluyen en un
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grupo por aparte al cual se le conoce como dos
que los pacientes estén a cargo de un equipo
términos, sin embargo, resultan ser equivalentes
multidisciplinario
(6,
16). Se aborda el tema
entre ellos: diagnóstico no concluyente de
de tratamiento en dos puntos relevantes:
pacientes con examen positivo por fibrosis
el tratamiento respiratorio y el tratamiento
quística
(siglas en inglés: CFSPID) utilizado
nutricional; los cuales son clave para la
en varios países y el Síndrome metabólico
disminución de la morbimortalidad en estos
relacionado con CFTR (siglas en inglés: CRMS)
pacientes.
término utilizado en Estados Unidos (5, 10). Los
pacientes categorizados en este grupo deben
a. Tratamiento Respiratorio
ser seguidos de forma regular, puesto que en
un futuro podrían desarrollar la enfermedad.
a. a Técnicas que promueven el aclaramiento
mucociliar:
La prueba del sudor corresponde a su
recolección,
mediante estimulación de la
iontoforesis con pilocarpina, posteriormente se
Tiene dos pilares fundamentales, los cuales
realiza una medición de cloruro en la muestra;
son: medios físicos para ayudar a la eliminación
la clasificación es la siguiente: si el valor es
de secreciones y medicamentos inhalados
<30 mmol/L la prueba es normal, si es de 30-
para disminuir la viscosidad de las secreciones
59 mmol/L es intermedia, en este caso se debe
respiratorias (11). Dentro de los medios físicos
repetir la prueba dos semanas después, si es
se encuentra la fisioterapia respiratoria, la cual
mayor o igual a 60 mmol/L la prueba es positiva
es una medida que se debe adoptar incluso en
(2,
5, 10, 15). Se debe realizar antes de las
pacientes asintomáticos, tiene como objetivo
dos semanas de nacido el paciente y cuando
eliminar las secreciones espesas de las
él pese más de 2 kg (2, 5, 10, 15). Esta prueba
vías respiratorias, para mantener la función
tiene una sensibilidad del 90-99%, si se realiza
pulmonar y disminuir el riesgo de infecciones
de forma adecuada, además posee un alto nivel
(4,
9,
16). Adicionalmente, se recomienda
de especificidad, lo que convierte este examen
realizar actividad física regularmente ya que
en el gold standard para el diagnóstico de la FQ
promueve la eliminación de secreciones de las
(5, 15).
vías respiratorias, además de los beneficios ya
conocidos del ejercicio regular (4, 6, 11, 16).
Otras pruebas que podrían ser útiles en
Los agentes inhalados que facilitan la
pacientes con un diagnóstico no definitivo son
eliminación de secreciones son DNasa, solución
la diferencia de potencial nasal, análisis de ADN
hipertónica y manitol. La DNasa es una enzima
extendido, medición de la función pancreática
que degrada las cadenas de ADN liberado por la
mediante la elastasa fecal, valores vitamínicos,
degranulación de los neutrófilos, ha demostrado
porcentaje de grasa en heces, pruebas de
mejoría en la función pulmonar y disminución
función pulmonar, entre otros (10).
de las exacerbaciones pulmonares, su uso se
recomienda en pacientes mayores de 6 años con
TRATAMIENTO
enfermedad moderada a grave (4, 6, 9, 16). La
solución salina hipertónica actúa como agente
El tratamiento va dirigido a los múltiples
osmótico, no se recomienda su uso en menores
órganos y sistemas que se ven afectados por
de 6 años (2, 6, 9, 11). El manitol tiene el mismo
esta enfermedad; además, es indispensable
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principio que la solución salina hipertónica, al
limitada en estos pacientes, sin embargo
ser un agente osmótico, es el tratamiento de
algunos centros recomiendan un curso breve
segunda línea, después de DNasa y solución
de esteroides, solamente en pacientes que
hipertónica; en el 2019 la FDA aprobó su uso,
tengan síntomas similares al asma (16, 17),
pero solamente para pacientes adultos con FQ
el uso crónico de esteroides no está indicado,
(11).
excepto en pacientes con diagnóstico de asma
o aspergilosis broncopulmonar alérgica (9, 11).
a. b Terapia broncodilatadora:
Se sugiere el uso de ibuprofeno a dosis altas, ya
que mejora la función pulmonar y disminuye las
Además del patrón obstructivo, algunos
exacerbaciones, su indicación es en pacientes
pacientes con FQ presentan hiperreactividad
entre los 6-17 años con una adecuada función
bronquial (11, 16). Por esta razón, se recomienda
pulmonar. (4, 9, 11).
administrar agonistas beta adrenérgicos de
acción corta en las siguientes situaciones (11):
Con respecto a los macrólidos, su efecto en
pacientes con FQ es antiinflamatorio y no
• Inmediatamente antes de las sesiones de
antibiótico, su beneficio radica en mejorar la
fisioterapia respiratoria y ejercicio, para facilitar
función pulmonar y disminuir las exacerbaciones
la depuración de las secreciones.
(6, 9, 11). Los macrólidos per se no tienen efecto
bactericida sobre Pseudomonas aeruginosa;
• Inmediatamente antes de la administración
sin embargo, azitromicina ha sido ampliamente
de cualquier medicamento inhalado (solución
estudiado para pacientes con fibrosis quística, ya
salina, antibióticos), con el fin de evitar la
que tiene un efecto inmunomodulador al reducir
broncoconstricción generada por estos
la producción de citoquinas proinflamatorias,
medicamentos, así como mejorar su distribución
atenuar los factores de virulencia como la
y penetración de en la vía aérea.
producción de biofilms, además de disminuir la
adhesión y migración de neutrófilos (2, 4, 16).
• Como tratamiento para sualivio en pacientes
con hiperreactividad bronquial.
a. d Tratamiento de las infecciones
respiratorias:
a. c Terapia anti inflamatoria:
La infección bacteriana crónica de la vía aérea
En la FQ existe una inflamación neutrofílica
es la principal causa de deterioro de la función
intensa, esto junto a los procesos infecciosos
pulmonar y aumento de la morbimortalidad en
generan destrucción pulmonar
(11,
16),
los pacientes con FQ (6, 17). Sin embargo, se
por lo que se han descrito medicamentos
ha demostrado que el tratamiento oportuno e
antiinflamatorios como parte de su tratamiento.
intensivo de las primeras infecciones y la mejora
Los corticoides inhalados únicamente se
en los regímenes de tratamiento crónico o de las
recomiendan en pacientes con evidencia de
reagudizaciones, han generado un aumento en
hiperreactividad bronquial, ya que la información
la supervivencia y disminución de la morbilidad
de su beneficio es insuficiente (4, 11, 16), el uso
en pacientes con FQ (4). Con respecto a las
agudo de corticoides sistémicos tiene evidencia
vías de administración, la vía oral se prefiere
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para exacerbaciones leves o moderadas; los
habitual; colistina, tobramicina o aztreonam (2,
medicamentos intravenosos se indican cuando
9, 17).
hay exacerbaciones graves, fallo o resistencia
en el tratamiento oral durante una exacerbación
Exacerbaciones graves:
y alergia o intolerancia a los medicamentos
orales, mientras que la vía inhalada se usa
• Staphylococcus aureus meticilino sensible:
sobre todo como tratamiento crónico (4, 17).
cefazolina o cloxacilina (6, 17).
El tratamiento de las infecciones se divide
• Staphylococcus aureus meticilino resistente:
en el tratamiento de las exacerbaciones y el
linezolid, vancomicina (2, 6, 9, 17).
tratamiento crónico.
• Pseudomonas aeruginosa: una beta
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO DE LAS
lactámico
(piperacilina-tazobactam, ticarcilina-
EXACERBACIONES:
clavulonato, cefepima, ceftazidima, imipenem,
meropenem) más fluoroquinolona (levofloxacino
El tratamiento de las exacerbaciones se debe
o ciprofloxacino) o aminoglucósido (tobramicina
basar en su severidad , los resultados del cultivo
o amikacina) (6, 9, 17).
y la prueba de sensibilidad antibiótica previa o
actual, además de tener en cuenta la respuesta
Se recomienda tomar una nueva muestra para
al tratamiento en ocasiones anteriores (6, 9). Se
cultivo de secreción respiratoria, una semana
recomienda el uso de terapia combinada para
después de concluido el tratamiento, esto para
evitar la aparición de resistencia y beneficiarse
determinar si se logró erradicar la bacteria o si
del efecto sinérgico de la terapia dual (4). El
es necesario la continuación de un tratamiento
régimen de tratamiento puede ser ambulatorio
erradicador (2, 17).
o domiciliario, dependiendo de la condición del
paciente y de sus comorbilidades, la duración
TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN CRÓNICA:
habitual es de 14 a 21 días (4, 9, 16). En este
apartado se hace referencia a las dos bacterias
La prevalencia de infección crónica por
más frecuentes en infecciones asociadas a FQ.
Pseudomonas aeruginosa es elevada en los
pacientes con FQ, el objetivo es disminuir lo más
Exacerbaciones leves:
posible el número de colonias y no negativizar
los cultivos, con esto se evita el deterioro de la
• Staphylococcus aureus meticilino sensible:
función pulmonar y las exacerbaciones (6, 16).
trimetoprim sulfametoxazol, amoxicilina más
Los antibióticos inhalados han facilitado el
ácido clavulánico (2, 9, 17).
tratamiento crónico y los más usados son
la tobramicina, colistina y aztreonam lisina,
• Staphylococcus aureus meticilino resistente:
se recomienda usar regímenes continuos
trimetoprim sulfametoxazol o linezolid (2, 6).
intercalando los antibióticos sobre todo en
pacientes con exacerbaciones frecuentes y
• Pseudomonas aeruginosa: ciprofloxacino o
deterioro de la función pulmonar y, recordando
levofloxacino más el antibiótico inhalado de uso
siempre el uso de beta adrenérgicos de acción
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corta para evitar el broncoespasmo (6, 16, 18).
b. Tratamiento Nutricional
PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES
Se ha demostrado que existe una relación
proporcional entre el índice de masa corporal
La inmunización es fundamental en los
(IMC) y el VEF1 (6, 13), por lo tanto, es importante
pacientes con FQ, se recomienda la vacunación
mantener un adecuado estado nutricional, el
anual contra la influenza estacional a partir de
cual se debe vigilar en todas las visitas médicas
los 6 meses de edad, también se recomienda la
de control. La meta del tratamiento nutricional
vacunación contra Streptococcus pneumoniae,
es mantener un IMC sobre el percentil 50 en
la 13 valente hasta los dos años y la 23 valente
pacientes pediátricos mayores de 2 años, en
después de los 2 años de edad, aunque la
niños menores de dos años se utiliza gráficas
infección por este agente es poco frecuente en
de peso/talla, en mujeres adultas un IMC sobre
estos pacientes, el beneficio es mayor que el
22 kg/m² y hombres adultos sobre 23 kg/m² (6,
riesgo (11, 18). Además, se debe de extremar
12, 13).
medidas de prevención de infecciones como
el distanciamiento en áreas comunes, el uso
Para alcanzar las metas de peso y talla en los
de cubrebocas en ambientes hospitalarios y
pacientes con FQ, se recomienda un régimen
una adecuada higiene de manos (18). No se
con 150% de calorías que ocuparía una persona
recomienda el uso de tratamiento antibiótico
sana de la misma edad, la distribución de estas
profiláctico ni tratamiento crónico vía oral (16,
calorías debe ser
20% proteínas,
40-45%
18).
carbohidratos y 35-40% grasas (6, 12, 13). La
recomendación de lactancia materna exclusiva
a. e Moduladores CFTR:
es la misma que para pacientes sin enfermedad,
hasta los 6 meses, la lactancia materna se ha
Este tratamiento está dirigido a mejorar la
asociado con mejor función pulmonar y menos
producción, procesamiento intracelular y función
exacerbaciones (13).
de la proteína CFTR; estudios han evidenciado
que estos medicamentos mejoran el VEF₁,
La terapia de reemplazo con enzimas
disminuyen los síntomas y las exacerbaciones
pancreáticas se inicia en pacientes con alta
pulmonares (2, 9, 19). Dependiendo del tipo de
sospecha de insuficiencia pancreática o con
fármaco, pueden ser correctores o potenciadores
diagnóstico confirmado (20). La dosificación de
de la proteína, de ahí la importancia del estudio
enzimas pancreáticas varía según la cantidad de
genético para valorar si son candidatos al
grasas consumidas por comida o diariamente,
tratamiento con moduladores del CFTR (19).
el aspecto de las heces y el estado nutricional
del paciente (6). No se debe de exceder la
Los medicamentos moduladores del CFTR
dosificación enzimática a 2500 U/kg por comida
descubiertos hasta ahora son el ivacaftor,
o 1000 U/kg por día, dado el riesgo de desarrollar
lumacaftor, tezacaftor y elexacaftor, los mismos
colopatía fibrosante (6, 13, 20).
se usan en monoterapia o combinados y, su
uso depende del tipo de mutación que posee el
Los suplementos de vitaminas liposolubles se
paciente.
deben iniciar tan pronto como se diagnostique
la FQ, aún en pacientes asintomáticos o con
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Integrando Conocimientos
suficiencia pancreática. La vitamina A rara vez es
en tracto respiratorio y gastrointestinal. El
insuficiente en pacientes con FQ; sin embargo,
cuadro clínico respiratorio puede ir desde
se debe prestar especial atención a la toxicidad
lactantes asintomáticos hasta pacientes con
que puede provocar la suplementación de dicha
patrones pulmonares obstructivos o restrictivos
vitamina (13). Con respecto a la vitamina D, su
en fases avanzadas, además, se encuentra la
deficiencia es frecuente en estos pacientes y
colonización bacteriana crónica característica
contribuye al empeoramiento de la salud ósea,
asociada a inflamación, estas últimas conducen
asociado a la malabsorción de minerales como
a un proceso de destrucción tisular progresiva,
el calcio y magnesio (12, 13, 20). La vitamina
lo cual convierte la enfermedad pulmonar
E neutraliza los radicales libres de oxígeno,
en la principal causa de morbimortalidad en
se cree que la deficiencia puede promover el
pacientes con FQ. Con respecto al tracto
estado inflamatorio y el empeoramiento de la
gastrointestinal, la insuficiencia pancreática
enfermedad pulmonar en pacientes con fibrosis
genera desnutrición, deficiencias vitamínicas
quística (12, 13). La deficiencia de vitamina K
y retraso del crecimiento y desarrollo; por
es frecuente en pacientes con fibrosis quística,
otro lado, se describe íleo meconial en recién
en más del 50% de los casos (12), esta provoca
nacidos, obstrucción intestinal, enfermedad
alteraciones de la coagulación y empeora la
hepatobiliar y otras menos frecuentes. Existen
enfermedad ósea (13); esta deficiencia no es
manifestaciones clínicas en otros sistemas,
solamente provocada por la malabsorción de
además, por ejemplo, infertilidad, disminución
grasas, sino también por el sobrecrecimiento
de densidad ósea y algunas secundarias a los
bacteriano en el intestino, el uso constante
cuadros clínicos antes mencionados, tal como
de antibióticos, la enfermedad hepática y
incontinencia urinaria por tos crónica.
resecciones de intestino.
Para la mejoría de la supervivencia, han sido
CONCLUSIONES
fundamentales los avances realizados en el
diagnóstico, lo cual ha ocurrido principalmente
La fibrosis quística
(FQ) es la enfermedad
tras la sospecha de fibrosis quística por medio
genética autosómica recesiva que afecta con
del tamizaje neonatal, donde se realiza la
mayor frecuencia a la población caucásica,
medición de tripsinógeno inmunoreactivo.
previamente era reconocida como una
Esta prueba actualmente ha conducido al
patología pediátrica de pobre pronóstico, sin
diagnóstico de la mayoría de los pacientes con
embargo, gracias a los avances realizados en
FQ; sin embargo, cabe aclarar que una prueba
el diagnóstico y tratamiento, la supervivencia
positiva de tripsinógeno inmunoreactivo, debe
se ha mostrado en aumento con el paso de los
confirmarse con análisis de ADN para detectar
años.
las mutaciones correspondientes y debe
realizarse el test de sudor.
El CFTR es la proteína mutada en esta
enfermedad, ella está presente en muchos
Finalmente, el tratamiento y sus nuevos
órganos, esto convierte a la FQ en una
descubrimientos de igual manera han sido
enfermedad multisistémica,
donde las
esenciales para prolongar la vida de los
manifestaciones clínicas mayores se observan
pacientes. Este se basa en establecer un
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abordaje multidisciplinario, empezando por
broncodilatadores, antiinflamatorios, terapia
los dos factores que generan disminución en
antibiótica para exacerbaciones e infección
la morbimortalidad: tratamiento respiratorio
crónica, también se describe el uso de
y tratamiento nutricional. El tratamiento
moduladores CTFR. La terapia gastrointestinal
respiratorio incluye medios físicos para ayudar
radica en el reemplazo de enzimas pancreáticas
a la eliminación de secreciones, medicamentos
y el uso de suplementos de vitaminas
inhalados para disminuir la viscosidad de las
liposolubles.
secreciones respiratorias, además se requieren
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