Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Agosto - Setiembre 2020 / Volumen 4 / Número 4
Integrando Conocimientos
Índice de choque.
Shock index.
Pág. 31,38
Recibido: 26-03-2020
Aceptado: 12-06-2020
Dr. Lorenzo Marín Barboza¹
Dr. Ricardo Muñoz2
1. Médico General,Trabajador independiente, Costa Rica.
2. Médico General,Caja Costarricense del Seguro Social, Trabajador independiente, Costa Rica.
RESUMEN
que documenta la utilidad del índice de choque,
sin ignorar las limitaciones que tiene.
El choque, o colapso vascular, es una muy
frecuente situación clínica de consecuencias
ABSTRACT
muy significativas para el paciente, puede ser la
antepuerta a la muerte o secuelas incapacitantes
Shock, or vascular collapse, is a very
en la calidad de vida, si no se corrige por el
frequent clinical situation with very significant
personal de salud de manera urgente. Esto
consequences for the patient, it can be the
significa una activación urgente de sistemas
gateway to death or incapacitating consequences
de atención diagnósticos y terapéuticos.
on quality of life if it is not corrected by the
Dentro del arsenal diagnóstico médico,
health personnel urgently. This means an urgent
tenemos herramientas de tipo predictivo, es
activation of diagnostic and therapeutic care
decir, aquellas que ayudan saber el desenlace
systems. Within the medical diagnostic arsenal,
probable antes de que suceda; estas permiten
we have predictive tools, that is, those that help
tomar las medidas necesarias antes de que la
us
situación del paciente sea aún más complicada
y de más riesgo.
know the probable outcome before it happens;
These allow the necessary measures to be
Con estas ideas en mente, es que se gesta el
taken before the patient’s situation is even
índice de choque, una herramienta que permita
more complicated and more risky. With these
identificarlo en las etapas más tempranas para
ideas in mind, the shock index is devised, a tool
lograr intervenciones oportunas que no permitan
that allows for it to be identified in the earliest
la evolución natural del choque. En esta revisión
stages to achieve timely interventions that do
se presenta alguna de la prometedora evidencia
not allow the natural evolution of shock. This
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review presents some of the promising evidence
Condiciones que pueden alterar y disminuir
documenting the usefulness of the shock index,
el valor clínico del IC, ya que influyen en los
without ignoring its limitations.
mecanismos de compensación, son pacientes
adultos mayores, atletas, embarazo, uso de
PALABRAS CLAVE
medicamentos, hipertensión arterial crónica,
hipotermia, trasplantes cardíacos y marcapasos
Indice; choque; emergencia; hemorragia;
(1).
herramienta.
PREHOSPITALARIO
KEY WORDS
En el 2014 se valoró la utilidad del índice de
Index; shock; emergency; hemorrhage; tool.
shock en el contexto prehospitalario para la
utilización como indicador para el administrador
INTRODUCCIÓN
de transportadores de oxígeno (glóbulos rojos
empacados, sangre completa y hemoglobina
El índice de choque (IC) definido como la razón
sintética) en pacientes con trauma mayor;
de la frecuencia cardiaca (FC) dividida entre la
se documentó que un IC igual o mayor que
presión arterial sistólica (PAS), es un parámetro
uno se puede utilizar en la identificación de
clínico fácilmente calculable que se presentó por
pacientes para inclusión a ensayos clínicos de
primera vez en un estudio por Allgöwer y Burri
transportadores de oxígeno (2).
en 1967 en pacientes de trauma y hemorragia,
el rango de normalidad que definieron fue
POBLACIÓN GENERAL DE
de 0.5 a 0.7; la hipótesis era que este índice
DEPARTAMENTO DE EMERGENCIAS
refleja mejor y de forma más temprana estados
hemodinámicos progresivamente desfavorables
Al Jalbout et al, con un estudio retrospectivo
en pacientes con trauma o sangrado, en
utilizando la más grande base de datos
comparación con la FC o la presión arterial
estadounidense de consultas a departamentos
solas, dado a que la hipotensión y taquicardia no
de emergencias (población general), la “National
se presentan en etapas tempranas del choque;
Hospital Ambulatory Medical Care Survey”
esto bajo el razonamiento de que, utilizando
(NHAMCS), para estudiar en el periodo 2005 a
el principio fisiológico de gasto cardiaco de
2010 (526455251 pacientes), la asociación entre
que para mantener una presión sanguínea
el IC de ingreso y el cociente de probabilidad
específica, el corazón debe aumentar la FC de
positivo
(CP+) de internamiento y mortalidad
forma compensatoria en caso de que exista una
hospitalaria.
condición de deterioro hemodinámico, por lo
tanto este índice refleja dicha relación inversa
Los resultados arrojaron que un IC >1.3 se
entre la FC y la PAS. Diagnóstico temprano
asociaba con un incremento significativo del
de hemorragia se ha descrito como un sine
cociente de probabilidad positivo para admisión
qua non para mejores resultados. Además,
hospitalaria
(CP+=6.64) y de mortalidad
la mayoría de pacientes pasan la
“hora de
hospitalaria (CP+=5.67); los valores umbrales
oro”en el ambiente prehospitalario y detección
tradicionales
(IC
>0.7 y
>0.9) se vieron
y manejo temprano de un sangrado es crucial.
asociados con incrementos marginales. Por
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lo tanto, concluyen que un IC >1.3 al ingreso
al 50% de los pacientes de transfusión masiva).
ayuda como herramienta predictiva de ingreso
y mortalidad hospitalaria para población general
Al lado de la cama, recomiendan que los médicos
(3).
deben considerar calcular el SI utilizando un
valor promedio de tiempo de FC y PAS a partir
TRAUMA Y EMERGENCIAS QUIRÚRGICAS
de un intervalo de observación multi minuto para
reducir las falsas alarmas (4).
Una revisión sistemática del 2014 valoró el IC
Saffouri et al. comparan el IC contra puntajes
para predecir sangrado crítico en pacientes
de riesgo pre-endoscopia de sangrado digestivo
>16 años traumatizados (se excluye trauma
alto (Glasgow Blatchford score (GBS), puntaje
penetrante), solo 5 artículos cumplían con los
de admisión Rockall, AIMS65, y el recientemente
criterios de inclusión; ellos definen sangrado
descrito puntaje
“ABC”), en un estudio
crítico como 4 unidades de glóbulos empacados
prospectivo internacional publicado en 2019 que
o sangre completa en menos de 24 horas, la
incluye a 3012 pacientes consecutivos. El IC fue
mayoría de artículos evaluaron las propiedades
inferior en todas las comparaciones, por ejemplo:
predictivas del IC en ≥10 unidades de glóbulos
para predecir necesidad de transfusión masiva
rojos empacados en menos de 24 horas, y en la
el IC vs el GBS tuvo un área debajo de ROC de
mayoría el umbral para el IC fue ≥0.9. A pesar
0.655 vs 0.836, (P < 0.001), y para necesidad de
de las variaciones del umbral recomendado,
endoterapia tuvo un área debajo de ROC 0.606
concluyen que uno de ≥0.9 es el ideal, pero
vs 0.747 (P < 0.001); para mortalidad a 30 días
que aumentarlo a >1 aumenta la especificidad.
el IC vs el ABC tuvo un de 0.611 vs 0.863 (P <
Mencionan que mediciones secuenciales
0.001). Con lo que se concluye que el contexto
podrían agregar mayor valor. Otra medida como
de sangrado digestivo alto, el IC no resulta una
la edad multiplicado por el IC (edad x IC) mejora
herramienta tan valiosa (5).
la sensibilidad, pero solo en pacientes mayores
de 55 (1).
En
2019 Campos-Serra et al, reporta en
su estudio prospectivo donde incluyó
1402
En el 2015 Edla et al, analizan retrospectivamente
pacientes mayores de
16 años con trauma
un grupo de 402 pacientes, concluyen que la
severo, la relación entre el IC y “sangrado activo”,
sensibilidad y especificidad de SI mayor que 0.9
definido como al menos una de las siguientes
como predictor de transfusión masiva (definido
condiciones: necesidad de transfusión masiva,
como 24 horas de transfusión de glóbulos
embolización angiográfica, control quirúrgico
rojos
≥ 9 unidades) fueron 63% y
83%,
de sangrado, muerte por shock hipovolémico.
respectivamente, usando el promedio de 15
Según el área debajo de ROC, el mejor umbral
minutos de la PAS y FC. Un corte de 1.4 fue
es IC>0.749. Los pacientes con
“sangrado
un corte más práctico, con una tasa de falsos
activo” con IC >0.8 y <0.8 fue de 11% vs 7.6%
positivos de solo 12% en pacientes sin sangrado;
respectivamente. Concluyen que un IC >0.8 es
y era sensible al 59% de masivas pacientes
más sensible que >0.9 y permite de forma más
transfusionales. Cabe resaltar que una PAS de
temprana iniciar maniobras de resucitación en
90 mmHg tenía una tasa de falsos positivos del
pacientes con sangrado oculto (6).
10% en pacientes sin sangrado; y fue sensible
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EMERGENCIAS MÉDICAS
uno de derivación y otro de validación, también
muestran la utilidad del IC en pacientes con
En el 2016 Kristensen et al, reportan respecto
síndrome coronario agudo
(SCA) quienes
las razones de probabilidad positiva más
recibieron ICP; el valor umbral de IC para
altas en pacientes menores de 65 años, sin
moralidad por toda causa en la cohorte de
hipertensión o diabetes, y que no recibieron
validación fue de 0.6 con una sensibilidad de
bloqueadores de los canales de calcio o beta
0.5 y especificidad de 0.7, y con un área bajo
bloqueadores en comparación con los mayores
la ROC de 0.6 vs 0.7 en comparación con el
de 65 años, con hipertensión o diabetes, y
puntaje GRACE. Concluyen que el IC es un
que recibieron bloqueadores de los canales
predictor independiente de resultados adversos
de calcio o betabloqueadores. Los datos
en pacientes con SCA recibiendo ICP, y tuvo
muestran disminución de la relación entre el
un desempeño similar al puntaje GRACE, con
IC y la mortalidad en estos últimos pacientes,
la ventaja agregada de ser de obtención más
pese a ello, un IC>1 fue un factor independiente
expedita (9).
a mortalidad en los siguientes 30 días para la
población en general (7).
También, en 2016, Kobayashi et al, valoraron
el IC como predictor de mortalidad hospitalaria
En el 2016 Abe et al, estudiaron las implicaciones
en un estudio retrospectivo de 481 pacientes
pronósticas a largo plazo del IC en pacientes con
consecutivos con IAM sin elevación del ST que
IAM, quienes recibieron intervención coronaria
recibieron angiografía coronaria. Definieron el
percutánea (ICP). Fue un análisis retrospectivo
IC elevado como >0.7 según estudios previos.
de pacientes consecutivo en tres institutos
Los resultados fueron que IC elevado al ingreso,
japoneses. Incluye 680 adultos, definiendo un
en comparación con un IC normal, se asociaba a
resultado primario a largo plazo como eventos
mayor incidencia de choque cardiogénico (2.9%
cardiacos adversos mayores a 5 años. El IC
vs 0.3%, P=0.32), menor fracción de eyección
elevado se definió como >0.614 (95% intervalo de
del ventrículo izquierdo (56% vs 60%, P=0.035)
confianza: 0.521-0.706; P=0.008, según análisis
y mayor mortalidad hospitalaria (4.9% vs 0.5%,
del área ROC), el cual resultó ser el valor con
P=0.006), (10).
mayor predictibilidad para el resultado primario.
La incidencia cumulativa del resultado primario
En 4818 pacientes con insuficiencia cardiaca
para los pacientes con IC elevado fue de 17% en
aguda (ICA) El-Menyar et al, estudiaron en el
comparación con el grupo de IC normal que fue
2019, los valores predictivos del IC para choque
de 6%. Además, los pacientes con IC elevado
cardiogénico y mortalidad hospitalaria como
al ingreso presentaron significativamente menor
resultados primarios. Según el estudio, un IC
hemoglobina y tasas de filtración glomerular,
>0.9 se asocia significativamente con mortalidad
mayores niveles de BNP, y peor clasificación
a 3 meses, y tiene un valor predictivo negativo
Killip. Con lo que concluyen que el IC elevado
de 96% con un riesgo relativo de mortalidad de
al ingreso se asocia con peores pronósticos a
3.5
(11).
largo plazo (8).
Una revisión sistemática por Middleton et al, del
Apoyando estos resultados, en el 2019 Yu et
2019, estudió la utilidad predictiva de resultados
al, en un estudio con dos diferentes cohortes,
negativos del IC en pacientes con sospecha de
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sepsis o neumonía adquirida en la comunidad
Strutt et al, con un análisis del
“National
(NAC). Con 15 estudios (8687) de carácter
Trauma Data Bank” tomando 28741 pacientes
heterogéneo concluyen que un IC>1 predice
de trauma menores de 15 años, valorando la
con moderada precisión la mortalidad por sepsis
predicción de mortalidad del ICAEP. Pacientes
o NAC, además de que un IC elevado al ingreso
con ICAEP elevado tuvieron más probabilidades
predice con buena especificidad mortalidad por
(P<0.001) de requerir transfusión sanguínea,
sepsis (12).
ventilación mecánica, un procedimiento de sala
de operaciones, radiología intervencionista o
PEDIATRÍA
estancia en la unidad de cuidados intensivos;
también fue el predictor más fuerte de mortalidad
Un estudio del 2015 por Acker et al, describe
por trauma en comparación con hipotensión y
que índice de choque es capaz de identificar
taquicardia (razón de probabilidades: 22.0 vs
con precisión a niños gravemente heridos. Sin
12.6 vs 2.6, respectivamente) (15).
embargo, agregando un ajuste para la edad del
paciente, la capacidad discriminatoria de esta,
POBLACIÓN GERIÁTRICA
la herramienta se incrementa sustancialmente.
Un índice de shock > 0.9 se asoció con un ISS
más alto, necesidad de transfusión de sangre
Hashmi et al, analizan 217,190 pacientes de la
en las primeras 24 horas, UCI más prolongada
Base Nacional de Trauma de EUA y encuentran
y hospital. La mayor necesidad de ventilación
que el SI es un predictor preciso y específico
mecánica, lesiones graves (ISS N24), laceración
de morbilidad y mortalidad en pacientes con
de hígado o bazo de grado 3 o superior, que
trauma geriátrico. SI es superior a la frecuencia
requiere sangre transfusión y mortalidad
cardíaca y presión arterial sistólica para
hospitalaria (13). Nordin et al, documentan en
predecir la mortalidad en pacientes con trauma
un estudio del 2019, la utilidad de un IC ajustado
geriátrico. Pacientes con trauma geriátrico con
para edades pediátricas (ICAEP), en ambos
SI mayor o igual a 1, deben ser transferidos a
contextos prehospitalario e ingreso hospitalario.
un centro de trauma de Nivel 1. Los pacientes
Incluyeron 2917 pacientes del periodo del 2014
con SI mayor o igual a 1 tenían probabilidad
al 2016 de una base de datos de pacientes de
de ser hipotensos (p = 0.001) y taquicardia (p
trauma. Los valores umbrales de normalidad del
= 0.001) en la presentación, con lesión severa
ICAEP fueron 1.2 para pacientes de uno a seis
(p = 0.001), comparado con pacientes con SI
años de edad, 1.0 para los de siete a 12 años y
menor que 1. Los pacientes con SI mayor o
0.9 para los >12 años. Un ICAEP elevado en el
igual a 1 eran más propensos para recibir una
lugar del trauma fue asociado con mayor puntaje
transfusión de sangre (p = 0.001), en requerir
de severidad de injuria (ISS), días de estancia
una exploración por laparotomía (p = 0.01) y
hospitalaria, ventilación mecánica y mortalidad.
en desarrollar complicaciones en el hospital (p
Además, si el ICAEP persistía elevado al
= 0,02). La tasa de mortalidad general fue del
ingreso, se asociaba con mayor ISS, estancia
4,1% (n = 8.905). Los pacientes con SI mayor o
hospitalaria, admisión a unidad de cuidados
igual a 1 (p = 0.001) tuvieron una mayor tasa de
intensivos, ventilación mecánica y mortalidad
mortalidad en comparación con pacientes con
(14). Estos hallazgos fueron ampliados por
SI menor de 1(16).
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En un estudio retrospectivo por Spirydoupoulos
hospitalaria también fue más alta (2.1% vs 0.5%;
et al, se siguieron 2908 pacientes durante una
razón de probabilidades 3.9, 95% intervalo de
mediana de seguimiento de 454 días (IQR 103-
confianza 2.10 a 7.08; p<0.001) en comparación
797 días), la edad (OR 4.9, IC 95% 3.6-6.8) y
con pacientes con ICR≥1 (18). Con el afán de
un positivo índice de shock pre PCI mayor a 1
continuar encontrando herramientas fáciles de
(OR 2.1, IC 95% 1.2-3.5) fueron los predictores
utilizar para detección temprana de choque
más fuertes para la mortalidad a largo plazo,
séptico, Jiang et al, estudiaron una variante del
para paciente sometidos a reperfusión coronaria
IC, el cual toma también en cuenta la frecuencia
percutánea. Sorprendentemente, el índice de
respiratoria (FR): índice de choque ajustado a
choque medido de forma invasiva surgió como el
respiración
(ICAR) definido como FC/PAS x
predictor independiente más fuerte del resultado
FR/10. En un estudio prospectivo observacional
en los pacientes de edad avanzada (HR de 2.3)
que incluyó 360 pacientes en el análisis de la
(15).
asociación entre el ICAR y el resultado primario,
definido como ingreso a un nivel más avanzado
En 2018, un estudio por Chung et al, incluyendo
de cuidados. El análisis de regresión reveló que
409 pacientes geriátricos con influenza del
lactato (razón de probabilidad 1.55, z = 4.38,
departamento de emergencias. El autor reporta
p<.0001) y ICAR (razón de probabilidad 2.27,
que para el resultado primario (mortalidad a 30
z= 3.03, p<0.002) fueron predictivos para el
días), el IC >1 brinda sensibilidad, especificidad,
resultado primario. Para detectar choque oculto,
valor predictivo positivo y negativo de 30.0%,
el ICAR fue superior al IC y el qSOFA (área bajo
94.1%, 20.0%, y 96.4% respectivamente, con
ROC 0.71 vs IC vs qSOFA, respectivamente);
una razón de probabilidades de
6.80
(95%
también fue superior para predecir el avance a un
intervalo de confianza: 2.39-19.39).(17)
nivel de atención más complejo en comparación
al IC y el qSOFA (área bajo ROC de 0.75 vs 0.64
VARIANTES DEL ÍNDICE DE CHOQUE
vs 0.62, respectivamente) (19).
IC reverso (ICR): En 2016 se publica un estudio
CONCLUSIONES
retrospectivo por Kuo et al, que incluyó en el
periodo de 2009 al 2014 a 20106 pacientes de
El IC es una herramienta con fundamentos
trauma (los cuales no cumplían criterios para
fisiopatológicos sólidos, cuya adquisición es
activar un equipo de trauma multidisciplinario),
simple, lo que resulta útil como parámetro
para indagar en la identificación de alto
complementario para la toma de decisiones
riesgo de choque hemodinámico y mortalidad
clínicas, tanto para escenarios que implican
hospitalaria, utilizando el ICR definido como la
toma de decisiones inmediatas y advierte
razón de la PAS dividida entre la FC (PAS/FC),
al clínico cuándo prepararse a enfrentar un
presuponiendo que una PAS mayor que la FC
desarrollo tortuoso del paciente. Si bien, obtener
(ICR <1) en pacientes con trauma, sugiere estado
el IC es un cálculo rápido, se reconoce que
hemodinámico inestable y mal pronóstico. Los
existe el reto de la interpretación de los valores
pacientes con ICR <1 cursaron con un puntaje
según la situación clínica presentada, donde
más alto del Injury Severity Score (ISS) ≥25
se debe lidiar con reto de valores variables
(razón de probabilidades 2.4, 95% intervalo de
según grupos etarios y ambiente clínico; las
confianza 1.58 a 3.62; p<0.001) y la mortalidad
limitaciones de la evidencia presentada en este
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artículo, como la validez externa de los umbrales
suma valiosa información al panorama clínico del
de corte, delinea un campo para la aplicación e
paciente que se enfrenta a un evento de choque.
investigación futura en diversos campos más
allá que la medicina de emergencias. No queda
duda de su potencial prometedor, su simplicidad
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