Manejo del insomnio en el adulto
Management of insomnia in the adult
Dra. Andrina Valverde Jiménez1 Dra. Ana Catalina Agüero Sánchez2Dra. Juliana Salazar Mayorga3
1,2 y 3 Médico general. Trabajador independiente, San José Costa Rica.
andrinavalverde@gmail.com
Resumen
El insomnio es un trastorno del sueño, se clasifica según el tempo de evolución, según si
se asocia a otra patología y según su severidad. El diagnóstco es principalmente clínico
y no amerita estrictamente estudios complementarios como exámenes de laboratorio y
gabinete. El tratamiento no farmacológico incluye la terapia de comportamiento cognitvo,
las medidas de higiene del sueño, control de estmulos y técnicas de relajación; mientras
que el tratamiento farmacológico debe ser individualizado para cada paciente y podría
involucrar el uso benzodiacepinas, compuestos Z, antagonistas de melatonina o antde-
presivos tricíclicos. Existe un gran impacto en la calidad de vida y salud fsica-mental en los
pacientes que sufren de insomnio.
Palabras clave:
Trastornos del Inicio y del Mantenimiento del Sueño, Trastornos del sueño-vigilia,
Higiene del sueño, Salud mental
Abstract
Insomnia is a disorder of sleep, it is classified according to the tme of evoluton, accor-
ding to whether it is associated with another pathology and according to its severity. The
diagnosis is mainly clinical and complementary studies are not strictly warrant, such as
laboratory and cabinet examinatons. Non-pharmacological treatment includes cognitve
behavior therapy, sleep hygiene measures, stmulus control, and relaxaton techniques;
while pharmacological treatment must be individualized for each patent, and could
involve the use of benzodiazepines, Z compounds, melatonin antagonists or tricyclic an-
tdepressants. There is a great impact on the quality of life and mental physical health in
patents suffering from insomnia.
03/mrz/2020
16/nov/2020
Keywords:
Sleep Initaton and Maintenance Disorders, Sleep Wake Disorders, Sleep hygiene,
Mental health.
2020 Valverde Jimenez et al. vol 4, número 6 Diciembre 2020 - Enero 2021 DOI: htps://doi.org/10.34192/cienciaysalud.v4i6.169
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INTRODUCCIÓN
Los trastornos del sueño son motvo de consulta común para los médicos y profesionales en salud, por lo que es importante
conocer esta patología, y así, lograr un abordaje oportuno para los pacientes. Se ha estudiado que la privación de sueño
conlleva consecuencias negatvas en la estabilidad emocional de las personas, aún sin tener asociada alguna patología psi-
quiátrica (1, 2). El sueño cumple en el organismo humano una función reparadora, de gran importancia para la estabilidad
afectva, laboral, y en general, el funcionamiento en la vida diaria y distntos aspectos de salud en las personas (3, 4).
El insomnio se define como la dificultad de conciliar el sueño o mantenerse dormido, despertares nocturnos o despertar muy
temprano; esto asociado a la insatsfacción o preocupación por la falta de sueño, también asociado a cambios de humor,
irritabilidad, fatga, somnolencia, mal desempeño laboral y/o en la vida social, implicaciones negatvas en memoria, concen-
tración y/o atención (5-8).
El objetvo de la presente revisión es integrar información cientfica actualizada sobre el diagnóstco, clasificación, manejo
no farmacológico y farmacológico del insomnio que les permita a los profesionales de la salud comprender puntualmente
esta patología y brindarles a estos pacientes un manejo integral, acertado y oportuno que contribuya a mejorar su calidad
de vida. Lo anterior debido a que esta es una patología que genera gran porcentaje de las consultas clínicas de un médico
general, en situaciones actuales de estrés se vuelve fundamental conocer el tema.
MÉTODO
Para esta revisión bibliográfica se realizan búsquedas de textos cientficos publicados en bases de datos como EBSco, UpTo-
Date, Medline y Google Scholar. La búsqueda se limitó por medio del uso de las palabras clave: ¨trastornos del sueño¨, ¨in-
somnio¨, ¨manejo de insomnio¨, ¨tratamiento del insomnio¨, ¨ciclo de sueño¨. Se tomaron en cuenta textos escritos en idio-
ma español e inglés con información actualizada y relevante en artculos cientficos publicados entre los años 2015 y 2020.
Posteriormente se filtraron los artculos obtenidos según su importancia cientfica. Se revisaron los resúmenes, conclusiones
y en algunos casos los artculos completos, según llamó el interés de los investgadores; obteniendo así los documentos que
incluían la información necesaria para el cumplimiento de los objetvos y ampliación de información.
EPIDEMIOLOGÍA
En la población general, la prevalencia del insomnio se encuentra entre el 20-36% y en pacientes diagnostcados con algún
trastorno psiquiátrico aumenta a un 40-90% (1, 9).
Para diciembre del 2019, en Estados Unidos se reportaron alrededor de cinco millones de consultas al año por insomnio y
además, alrededor del 70% de la población reportó haber sufrido insomnio en algún momento de la vida, siendo más fre-
cuente en mujeres y mayores de 65 años. Es una patología común de los países industrializados y además es un importante
motvo de consulta en el primer nivel de atención (7-9).
COMORBILIDADES Y FACTORES DE RIESGO
Más del 50% de los pacientes que consultan por insomnio tenen uno o más factores de riesgo o comorbilidades asociadas,
por lo que se deben tomar en cuenta en el historial clínico de los pacientes. Entre las característcas de estos pacientes se
encuentran los pacientes desempleados, divorciados, viudos, separados de su pareja sentmental y con bajo nivel socioeco-
nómico (7, 9).
Entre los factores de riesgo intrínsecos para el insomnio que se mencionan en la literatura se encuentran: ser mayor de 65
años, género femenino (específicamente en perimenopausia o postmenopausia), haber sufrido un episodio de insomnio
previo, antecedentes heredofamiliares positvos de insomnio y predisposición genétca (5, 7)
Entre las comorbilidades más comunes se encuentran (6, 7, 9).
1.
Enfermedades psiquiátricas (depresión, ansiedad, uso y abuso de sustancias, síndrome de estrés postrau
mátco, estrés psicológico).
2.
Condiciones médicas (enfermedades pulmonares, hipertensión arterial, diabetes, pacientes oncológicos,
dolor crónico, falla cardíaca, enfermedad de Parkinson, demencia tpo Alzheimer, estrés fsico)
3.
Medicamentos
a.
Estmulantes del sistema nervioso central: cafeína, metlfenida
to, anfetaminas.
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b.
Depresores del sistema nervioso central: uso-abuso de bebidas
alcohólicas.
c.
Estmulantes del sistema respiratorio como teofilina, supresores del apetto, antdepresivos,
beta bloqueadores, glucocortcoides, alcohol, tabaco, descongestonantes nasales.
4.
Otros desórdenes del sueño: apnea del sueño, síndrome de piernas inquietas, etc.
SÍNTOMAS
La mayoría de los pacientes aqueja sintomatología diurna, por ejemplo: hipersomnolencia, alteración en la atención, concen-
tración o memoria, fatga, falta de motvación e iniciatva, también irritabilidad o alteraciones del humor. Algunos síntomas
fsicos tales como cefalea, fotofobia, alteraciones del tracto gastrointestnal y tensión pueden presentarse con frecuencia.
Es frecuente que el género femenino aqueje entre 2 o 3 síntomas, mientras que los hombres normalmente aquejan durante
la consulta un solo síntoma (1, 5, 8).
DIAGNÓSTICO
El diagnóstco de esta patología es clínico, amerita una buena historia clínica para descartar los diferentes diagnóstcos dife-
renciales y además para determinar con exacttud la causa y factores contribuyentes al insomnio (6, 7).
Para establecer el diagnóstco se requiere de tres criterios (7, 8):
a.
Dificultad persistente del sueño
b.
Oportunidad adecuada para dormir
c.
Disfunción diurna asociada
El médico puede solicitarle al paciente un diario de sueño de al menos 7 días y 7 noches, muy útl en pacientes que tenden
a exagerar sus síntomas. En el diario se incluyen las medidas de higiene que practca el paciente, los factores ambientales
que influyen sobre el sueño del paciente, horario de siestas durante el día, consumo de cafeína y/o ingesta alcohólica, uso
de medicamentos y descripción de las actvidades que realiza el paciente en el dormitorio antes de acostarse a dormir (6, 7).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Existen otros trastornos del sueño, que algunas veces pueden ser diagnostcados erróneamente como insomnio, por lo que
es importante tenerlos en consideración. Entre estos se encuentra, apnea obstructva del sueño, que en un 30% de los casos
puede coexistr con insomnio por lo que, debe ser considerado en el diagnóstco diferencial de los pacientes con insomnio
crónico resistente al tratamiento (6, 7, 9).
También deben considerarse en el diferencial los trastornos de sueño relacionados con el movimiento como el síndrome de
piernas inquietas y los movimientos periódicos de las extremidades del sueño, los cuales pueden producir fragmentación y
dificultad para mantener el sueño (6, 7).
Los trastornos del ciclo circadiano como el jet-lag también deben considerarse dentro del diagnóstco diferencial, ya que
pueden causar insomnio de curso agudo, al igual que los trabajos en turnos nocturnos, donde se dificulta la conciliación del
sueño dado que durante el día, mientras estos pacientes duermen, el ciclo circadiano promueve la vigilia (6, 7).
CLASIFICACIÓN
Entre los trastornos del sueño se encuentran: trastornos del sueño relacionados con trastornos respiratorios, trastornos cen-
trales de hipersomnolencia, parasomnias, trastornos del sueño relacionados con movimiento, trastornos del ciclo circadiano
sueño-vigilia, e insomnio (6; 7). En este artculo se desarrollará únicamente el insomnio, por lo que la clasificación siguiente
es solamente referente a este últmo.
Según causa subyacente: (10)
-
Insomnio primario: aquel insomnio en el que no se ha identficado una causa subyacente o cuando ya se
descartaron otras patologías.
-
Insomnio secundario es el más frecuente y se asocia con trastornos psiquiátricos, médicos, uso de medi
camentos y otros trastornos primarios del sueño.
Según el tempo de evolución (8):
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-
Insomnio transitorio: cuando dura menos de una semana.
-
Insomnio agudo: se caracteriza por estar presente en un período entre 1 y 3 semanas, en el que se ident
fica claramente una causa o agente estresor, si se elimina el agente causal se revierte el insomnio.
-
Insomnio crónico: es el que se presenta al menos tres veces por semana durante al menos cuatro sema
nas, algunos pacientes sí logran definir el momento de inicio del insomnio y asociarlo con algún agente
causal, pero en otros pacientes es difcil determinarlo.
Según la severidad (9):
-
Insomnio leve: el paciente aqueja tempo insuficiente de descanso nocturno, o no sentrse descansado
después de una noche habitual de sueño.
-
Insomnio moderado: es cuando el paciente aqueja los síntomas de un insomnio leve y además hay disfun
ción social u ocupacional.
-
Insomnio severo: el paciente tene una disfunción completa, además de sentrse ansioso, irritable, fatga
do y muy cansado durante el día.
MANEJO
Los objetvos en el manejo del insomnio se basan en mejorar la calidad del sueño: en cuanto a tempo (al menos 6 horas de
sueño reparador), disminución de despertares nocturnos y latencia del sueño. Para cumplir con dicho objetvo se pueden
emplear medidas farmacológicas y/o no farmacológicas. El médico tratante debe individualizar el manejo a cada paciente y
adaptarlo a su condición y estlo de vida (6, 8).
A)
Tratamiento no farmacológico
Dentro de las medidas no farmacológicas que se pueden practcar en pacientes con insomnio se encuentran: la terapia de
comportamiento cognitvo, las medidas de higiene del sueño, control de estmulos, y las técnicas de relajación (4, 9, 11,12)
Terapia cognitvo conductual (9, 13)
Es la primera línea de tratamiento para el insomnio crónico, existen estudios que afirman el éxito en el tratamiento cuando
se aplica en conjunto la terapia de comportamiento cognitvo y el tratamiento farmacológico.
Este tratamiento se realiza de manera individual o grupal en sesiones que pueden ir de 4 a 8. Esto incluye:
A.
Establecer horario de hora de dormir y hora de despertar los sietes días de la semana.
B.
Limitar el tempo en la cama.
C.
Incentvar el uso de la cama solo para dormir o mantener relaciones sexuales. Salir de la cama si aumenta la ansie
dad al no concebir el sueño.
D.
Medidas de higiene del sueño.
El tratamiento va dirigido a las siguientes metas:
A.
Disminuir la ansiedad y/o frustración al insomnio.
B.
Disminuir las expectatvas con respecto a las horas de sueño.
C.
Mitgar mitos con respecto a los efectos del insomnio.
D.
Relajación muscular y meditación.
Medidas de higiene del sueño (4,11):
I.
Ir a la cama solo en caso de que se tenga sueño.
II.
Levantarse todos los días, incluso los fines de semana o los días libre, a la misma hora.
III.
Pasar el mayor tempo posible durante el día en lugares abiertos, al aire libre y ojalá en contacto con la naturaleza.
IV.
Evitar quedarse en la cama sin estar dormido (a) más tempo del necesario.
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V.
Evitar las siestas durante el día.
VI.
Reducir o eliminar el consumo de alcohol, cafeína o hipnótcos.
VII.
Evitar comidas copiosas (altas en grasa o proteínas) antes de acostarse, cenar 3 horas antes de la hora planeada
para dormir.
VIII.
Mantener condiciones ambientales adecuadas para dormir, entre ellas: buena temperatura de la habitación, lugar
ventlado, libre de ruidos y luz.
IX.
Evitar actvidades estresantes en las horas previas de acostarse.
X.
Realizar un ejercicio fsico moderado al final de la tarde.
XI.
Practcar ejercicios de relajación antes de acostarse.
XII.
Evitar el uso de pantallas, computador, televisor y celular una hora antes de acostarse.
XIII.
Tomar baños de agua a temperatura corporal por su efecto relajante 3 horas previo a la hora planeada para dor
mir.
Control de estmulos
Esta terapia se brinda debido a que existe una razón teórica de que el insomnio es una respuesta condicionada a las señales
que percibe el paciente temporalmente al acostarse y lo que percibe en el ambiente de su dormitorio, por eso es que se
logra asociar la cama y el dormitorio con el inicio del sueño al reducir las actvidades incompatbles con el sueño que sirven
de señal detonante del insomnio (9,11)
Técnicas de relajación
Se recomiendan las técnicas de relajación porque se ha visto que los pacientes con insomnio se mantenen con altos niveles
de excitación fisiológica y cognitva, durante las 24 horas del día, por lo que se intenta disminuir la excitación por medio de
técnicas de relajación. (4, 9).
B)
Tratamiento farmacológico
El manejo farmacológico es lo más apropiado para el insomnio agudo y debe estar acompañado de medidas no farmacoló-
gicas para el insomnio crónico (9,12).
Algunos de los medicamentos que aprueba la FDA (Food and Drugs Administraton) para el tratamiento del insomnio son:
-Benzodiazepinas: que disminuyen el tempo para inicio del sueño, el número de despertares nocturnos y aumentan la
cantdad de tempo de sueño por medio de la modificación en la arquitectura de las fases del sueño. Son adecuados para
tratamiento de insomnio agudo, deben ser utlizados en pacientes adultos jóvenes y por períodos cortos (8, 9,14)
-No benzodiacepinas o compuestos Z: Zoplicona, Zolpidem, Zaleplon, Eszoplicone, son igual de efectvos que las benzodia-
cepinas, sin modificar la arquitectura de las fases del sueño como sí lo hacen las benzodiacepinas (8, 9).
-Agonistas de receptor de melatonina: Ramelteon mejora la calidad de sueño y disminuye el tempo para conciliar el sueño
al ser un agonista selectvo de los receptores de melatonina, sin afinidad por los receptores de benzodiacepinas, dopamina
ni los de serotonina, además es un medicamento efectvo en adultos mayores (8, 9, 13).
-Antdepresivos tricíclicos: la Doxepina, por ejemplo, es un sedante muy afn a los receptores de histamina H1, efectvo para
mantener el sueño y disminuir los despertares nocturnos (15).
COMPLICACIONES
El insomnio crónico tene un impacto adverso en la actvidad diurna y en la calidad de vida. Al estar relacionado con la act-
vidad del sistema nervioso simpátco, se ha demostrado su asociación con un riesgo cardiovascular elevado, hipertensión,
infarto al miocardio, diabetes y síndrome metabólico (16, 17).
Los síntomas de insomnio se han asociado con un mayor riesgo de ideación y comportamientos suicidas. Esta asociación
muchas veces está mediada por una depresión subyacente, pero otros posibles factores contribuyentes incluyen: disfunción
serotoninérgica, disfunción cognitva, medicamentos y abuso de sustancias (7, 18).
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Los pacientes con insomnio en general reportan aumento de fatga, somnolencia, confusión, tensión, ansiedad y en general
una disminución significatva en su felicidad (2, 4, 9).
CONCLUSIONES
El insomnio es una patología con una alta prevalencia en la población general, predominantemente en mujeres y adultos
mayores, esta prevalencia aumenta en pacientes con trastornos psiquiátricos subyacentes, por lo que la historia clínica y la
búsqueda de factores de riesgo y comorbilidades se vuelve clave para el adecuado diagnóstco. Su clasificación se basa en el
tempo de evolución, gravedad y en la identficación de causas subyacentes.
El tratamiento exitoso requiere la atención tanto al insomnio en sí, como de las comorbilidades relevantes por lo que se
deben tener presentes dentro del diagnóstco diferencial otros trastornos del sueño comunes como la apnea obstructva, las
alteraciones en el ciclo circadiano y los trastornos del sueño relacionados con el movimiento.
La literatura sugiere como primera elección el manejo no farmacológico, basado en higiene del sueño, control de estmulos
y técnicas de relajación. En algunos casos seleccionados se elige tratamiento farmacológico como coadyuvante a la terapia
no farmacológica, el cual debe ser individualizado para cada paciente, siendo las benzodiacepinas, los compuestos Z, los
agonistas del receptor de melatonina y los antdepresivos tricíclicos los principales medicamentos utlizados.
El insomnio tene un impacto significatvo en la calidad de vida de los pacientes y se ha asociado a un incremento en el riesgo
cardiovascular, diabetes, síndrome metabólico, suicidio y mayor mortalidad.
Se recomienda a los médicos estudiar el tema debido a la alta frecuencia con que se presentan pacientes con este padeci-
miento, es importante dar un seguimiento al paciente para establecer el tratamiento que mejor se adapte y funcione. Según
la bibliografa consultada, no se conoce exactamente el aumento en prevalencia de este padecimiento en tempos de pan-
demia, pero se deduce por la investgación realizada, que el porcentaje de pacientes con insomnio aumentará, debido a que
el estrés es un factor de riesgo previamente identficado.
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