Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Agosto - Setiembre 2020 / Volumen 4 / Número 4
Integrando Conocimientos
Tumor de Wilms
Wilms Tumor
Pág. 153,162
Recibido: 20-05-2020
Aceptado: 25-06-2020
Dra. Marcela Kriebel Haehner1
Dra. Adriana Zúñiga Villegas 2
Dr. Daniel Morún Calvo 3
Dr. Andrey González Chavarría4
12,3,4. Médico General, Trabajador Independiente. San José,Costa Rica.
RESUMEN
in most cases sporadic, however it has been
associated with genetic syndromes. Currently
El tumor de Willms es el tumor renal más frecuente
after its diagnosis and treatment, it has been
en la edad pediátrica. Histológicamente se
seen that its main complications are associated
encuentra compuesto por tres tipos de células.
with the chemotherapeutic agents used. In
Tiene una presentación clínica en la mayoría de
our country, a higher survival rate than in the
los casos esporádica, sin embargo se ha visto
developed countries has been evidenced.
asociado a síndromes genéticos. Actualmente
tras su diagnóstico y tratamiento, se ha visto que
KEY WORDS
sus principales complicaciones se asocian a los
quimioterapeuticos utilizados. En nuestro país
Wilms Tumor, congenital, kidney, childhood
se ha evidenciado una tasa de sobrevivencia
superior a los países sub desarollados.
INTRODUCCIÓN
PALABRAS CLAVE
El tumor de Wilms representa el 7% de todos
los tumores de la edad pediátrica, siendo el
Tumor de Wilms, congenito, riñón, infancia
tumor renal más común. En Estados Unidos, se
diagnostican alrededor de 500 casos nuevos al
ABSTRACT
año, siendo la incidencia anual aproximadamente
de 7 casos por millón de menores de 15 años.
Willms’ tumor is the most frequent renal tumor
Se reporta que dos tercios de los casos se
in pediatric age. Histologically it is made up of
documentan en menores de 5 años y un 95%
three types of cells. It has a clinical presentation
antes de los 10 años. Además, la edad promedio
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para el diagnóstico de pacientes con compromiso
conoce bien la asociación de las mutaciones
unilateral es de 43 meses en mujeres y 37 meses
con la patogénesis del nefroblastoma, se ha
en hombres. No obstante, cuando compromete
vinculado con los cambios en el gen WT1, p53,
ambos riñones o anormalidades congénitas el
FWT1, p y el locus 11p15.5 (3).
diagnóstico se hace a edades más tempranas.
El factor de riesgo principal es el grupo etario,
Adicionalmente, se han estudiado los tumores
siendo el afroamericano con mayor riesgo y el
de Wilms familiares
(FWT) que representan
asiático con el menor (1).
de 1 a 2% de los casos. La herencia parece
ser autosómica dominante y no se asocia a
El objetivo de esta revisión bibliográfica es una
mutaciones en el gen WT1 (1)
actualización en el tema para un mejor abordaje
a esta entidad.
Aún se desconoce si la presencia de alguno de
los genes mencionados afecta la respuesta al
MÉTODOS
tratamiento o si es predictiva del pronóstico.
Esta revisión bibliográfica se utilizaron bases de
Es una patología de tumor solitario en la
datos como PubMed, Up to Date y Medline cómo
mayoría de sus presentaciones. No obstante,
buscadores para la epidemiología, fisiopatología,
de un 5 a un 7% se presenta de forma bilateral y
manifestaciones clínicas, diagnóstico y manejo
alrededor de un 10% tiene afectación multifocal
de esta patología. Los criterios de inclusión
en un solo riñón. Dentro de su patología, el
publicaciones con las palvaras clases “Tumor
nefroblastoma incluye quistes, hemorragia y
de Wilms”,
“congénito”,”riñón”, en el idioma
necrosis. Usualmente se encuentra rodeado de
español e ingles. Se revisaron X artículos que
una pseudocápsula, lo cual ayuda a diferenciar
contienen puntos esenciales sobre esta entidad
de otros tumores renales que tienen un borde
en vista del desarrollo del objetivo establecido.
infiltrativo (1).
FISIOPATOGENIA
Histológicamente, el tumor de Wilms clásico está
compuesto por tres tipos de células. Las células
Se ha reportado que el tumor de Wilms es causado
del blastema que son células desdiferenciadas
por un desarrollo renal anormal, que resulta en
encargadas de procesos de proliferación celular
proliferación de un blastema metanéfrico sin
y rediferenciación de nuevas estructuras. Las
diferenciación tubular y glomerular normal. Los
células estromales son células inmaduras que
restos nefrogénicos normalmente ocurren en
dan origen a el músculo esquelético, cartílago,
1% y retroceden temprano en la infancia. Estos
hueso y grasa. El tercer tipo de células son las
restos están presentes en el 35% de riñones
epiteliales, las cuales son propiamente de tejido
con un tumor de Wilms unilateral y en casi el
renal que compone los túbulos y glomérulos (4,
100% con afectación bilateral (2).
5).
Estudios han relacionado al tumor de Wilms
A diferencia de las mutaciones genéticas, la
con una pérdida de la función por mutaciones
histología del nefroblastoma sí está ligado al
de varios genes supresores de tumores y genes
pronóstico del paciente. La anaplasia, definida
de transcripción. A pesar de que todavía no se
cómo la presencia de figuras mitóticas polipoides
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multipolares y un marcado aumento nuclear con
abordar con buena historia clínica incluyendo
hipercromasia, se asocia con un peor pronóstico.
antecedentes heredofamilares de neoplasia y
un examen físico completo. En el caso tumor
PRESENTACIÓN CLÍNICA
de Wilms, el diagnóstico definitivo se realiza
mediante biopsia o una excisión quirúrgica
El tumor de Wilms se presenta solo con una
debido a que se requiere la confirmación
masa abdominal o inflamación en la mayoría de
histológica. Cualquier niño al que se le sospeche
los pacientes (6). Otros síntomas que pueden
un nefroblastoma, debe ser referido a un hospital
estar presentes son el dolor abdominal en un
pediátrico para la evaluación, diagnóstico y
30 a 40% de los niños, hematuria en un 12 a
tratamiento del mismo (4, 7).
25%, fiebre e hipertensión en un 25% de los
casos. Al examen físico, se palpa una masa
Los exámenes de laboratorio se realizan de
firme, no distendida y lisa que se encuentra
rutina para descartar otras patologías (4) Por
excéntricamente y rara vez cruza la línea media.
ejemplo, examen general de orina se colecta
Un subgrupo de pacientes pueden tener una
para ver si el paciente tiene proteinuria, debido
hemorragia subcapsular, ellos podrían presentar
a que esto puede pasar en el Síndrome de
un rápido crecimiento abdominal, anemia,
DenysDrash y en esclerosis mesangial. Se
hipertensión y en algunas circunstancias fiebre.
toman pruebas de función hepática para
A pesar de que los pulmones son el primer sitio
descartar metastasis al hígado. El calcio sérico
de metástasis, muy raramente los pacientes van
se puede elevar en un tumor rabdoide del
a aquejar síntomas respiratorios (1).
riñón o un nefroma mesoblastico congénito.
Por último, las pruebas de coagulación son
Una vez que se sospeche el tumor de Wilms, la
importantes para estudiar si el paciente tiene
palpación abdominal debe ser cuidadosa debido
un trastorno de la coagulación que afecte a la
a que puede causar una ruptura de la cápsula
hora de la cirugía y poder corregirlo en caso
renal. Esto puede resultar en un derrame tumoral
necesario. Dentro de dichas pruebas, de debe
que aumenta el estadio del tumor y la necesidad
incluir el factor de von Willebrand, en especial
de una terapia más intensiva (1).
si el paciente tiene historia de sangrado o
tumores hipervascularizados, porque en 4 a 8%
El tumor de Wilms se asocia a síndromes
de los pacientes con un trastorno de este factor
y
anomalías
congénitas
previamente
presentan un tumor de Wilms al diagnóstico (1).
mencionadas, por lo que al examinar al paciente
se debe incluir una evaluación para asociar o
Uno de los pilares en el diagnóstico son los
descartar que esto suceda. Durante el examen
estudios de imagen abdominales, ya que con
físico hay que buscar anomalías como lo
ellos de puede diferenciar un tumor de Wilms
es la aniridia, hemihipertrofia o alteraciones
de otras masas abdominales. Otra información
genitourinarias (1).
importante es confirmar la presencia y función
del riñón colateral, sí hay un tumor bilateral, el
Evaluación Diagnóstica
tamaño del tumor y la presencia de metástasis
(3).
El paciente que llega a la consulta se debe de
El estudio inicial que se realiza es un ultrasonido
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abdominal en el cual se puede detectar
agresivo. Actualmente existen dos sistemas que
hidronefrosis y enfermedad renal multiquística.
se utilizan (1, 8).
En caso de un tumor renal permite realizar
un ultrasonido Doppler para observar si hay
El National Wilms Tumor Study (Tabla 1) es el que
infiltración tumoral de la vena renal y la vena
se usa en Estados Unidos y Canadá y se basa
cava inferior y así evaluar la permeabilidad del
en la evaluación quirúrgica previo a administrar
flujo sanguíneo (1).
otros tratamientos como la quimioterapia. En
cambio, el de la Sociedad Internacional de
La tomograífa axial computarizada (TAC) con
Oncología Pediátrica
(Tabla
2), utilizado en
medio de contraste o una resonancia magnética
Europa, se basa en una evaluación quirúrgica
(RM) se recomienda para evaluar posteriormente
posterior a la administración de quimioterapia
la naturaleza y extensión de la masa abdominal
(1, 8).
(1).
Estudio se imagen de tórax se realiza para
Tabla 1. Sistema NWTS (National Wilms Tumor
Studies).
determinar si existe metástasis a pulmones. En
caso de que salgan lesiones sospechosas, se
debe proceder a un TAC de tórax. Si se revela
un nódulo sospechoso se le tiene que realizar
una biopsia (1).
Diagnósticos Diferenciales
Los diagnósticos diferenciales del tumor de
Wilms incluye otros tumores renales como el
neuroblastoma. El más fácil de diferenciar es el
neuroblastoma, debido a que en un ultrasonido,
TAC o RM se distingue si es tejido renal o no,
sin embargo siempre se requiere histología.
El sarcoma de células claras del riñón es el
segundo más común en la edad pediátrica.
Este sarcoma tiene un peor pronóstico que el
tumor de Wilms con aumento en la recaída y
mortalidad (1, 8).
Estadiaje
El estadiaje del tumor de Wilms se basa en la
extensión anatómica del tumor. Esta no toma
en cuenta factores externos como genética ni
histología. Entre las etapas más altas, peor el
pronóstico por lo que el abordaje debe ser más
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Tabla 2. Estadiaje de la Sociedad Internacional
paciente (mayor de 2 años). Con respeto a la
de Oncología Pediátrica (SIOP).
histología del tumor, la presencia de anaplasia
se considera el factosrpredictor más importante
de resultados adversos (5, 9). La histología tipo
blastemal también se asocia a un desenlace
desfavorable; sin embargo, no tiene diferencia
significativa en cuanto al pronóstico como tal.
El pronóstico basado en los dos diferentes
estadiajes del tumor, tanto del NWTS y SIOP,
entre mayor etapa, peor es el pronóstico
del paciente. Se ha reportado que varios
marcadores moleculares y genéticos parecen
ser predictivos del resultado como lo son : la
pérdida de heterocigocidad y ganancia de 1q y
perfiles de expresión genética que igualmente
tienen un factor negativo en los pacientes. Los
pacientes menores de 24 meses generalmente
tienen menos riesgo de recaer en la enfermedad;
asimismo, este factor predictor positivo se ha
reducido a medida que se mejora el tratamiento
y manejo (9).
TRATAMIENTO
Los pacientes diagnosticados con tumor de
Wilms son tratados en base a protocolos,
terapia basada en el riesgo de cada uno, la
etapa inicial y la clasificación histológica. No
obstante, los regímenes que se basan en
cirugía, quimioterapia y radioterapia son los que
han resultado con mejoras significativas en la
tasas de supervivencia general a cinco años,
siendo cercanas al 90% (9, 10).
PRONÓSTICO
El NWTS tiene dos ventajas, primero permite
una evaluación temprana y precisa sobre el tipo
Se conoce que existen factores pronósticos que
histológico y extensión del tumor de Wilms. En
se asocian a un alto riesgo de recurrencia o
segundo lugar, previene a pacientes con tumores
muerte a la hora del diagnóstico (4). Estos son
benignos recibir quimioterapia innecesaria. En
la histología del tumor, el estado del tumor, los
comparación, con el SIOP, el volumen de tumor
marcadores moleculares y genéticos, y edad del
se reduce con la quimioterapia prequirúrgica
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haciendo que la excisión del tumor sea más
En este sistema existen subclasificaciones de
sencilla. Esto parece que reduce la necesidad
las etapas. En la etapa I, si es de bajo riesgo
de la radioterapia local (9).
no requiere quimioterapia o radioterapia
posterior a cirugía. En riesgo intermedio se les
Los protocolos del NWTS se basan en la
brinda quimioterapia posterior a la cirugía por 4
resección quirúrgica como tratamiento inicial
semanas más; y en el riesgo alto esta se les da
para el tumor de Wilms. En etapas I y II se realiza
por 27 semanas adicionales sin radioterapia. En
el procedimiento quirúrgico y posteriormente se
la etapa II, la terapia en el riesgo bajo e intermedio
le dan 19 semanas de vincristina y actinomicina.
consiste de quimioterapia postoperatoria con
Los pacientes pueden ser manejados solo con
vincristina y actinomicina por 27 semanas sin
la nefrectomía parcial si cumplen los criterios
radiación. Si es de alto riesgo, se les brinda
de tumores de muy bajo riesgo, los cuales son
tratamiento con quimioterapia por 34 semanas
tener menos de 2 años, etapa I con histología
posterior a la cirugía con doxorrubicina,
favorable y que el tumor pese menos de 550g.
ciclofossamida, carboplatino y etoposido, con
Si el paciente tiene marcadores moleculares de
radioterapia adicional.
alto riesgo, se le adiciona doxorrubicina como
quimioterapéutico.
La etapa III, se aborda igual que en el bajo y
mediano riesgo de la etapa II. En la etapa III,
En la etapa III, se les dan
25 semanas de
a el riesgo intermedio se dan 27 semanas de
quimioterapia con vincristina, actinomicina y
quimioterapia
(vincristina y actinomicina) y
doxirubinia posterior a la cirugía. En caso de
radiación. Al alto riesgo se trata al igual que el
que se haya involucrado los nódulos linfáticos
alto riesgo de la etapa II. La radiación del flanco
o el peritoneo se les da terapia con radiación.
se utiliza para pacientes con enfermedad local
En la etapa IV, se trata igual que la III, pero
en etapa III. En la etapa IV el esquema cambia
en caso de que haya metástasis a pulmón se
un poco. Si es riesgo bajo o intermedio con
le administra radioterapia generalizada al lado
histología que responde completamente se trata
afectado si no resuelve con el tratamiento inicial.
con 27 semanas de quimioterapia sin radiación
Si otras metástasis se administra radioterapia a
a pulmón. En el riesgo bajo o intermedio con
la regiones locales (9, 10).
histología que no responde completamente o
alto riesgo, se da quimioterapia (doxorrubicina,
El abordaje según los protocoles del SIOP
ciclofossamida, carboplatino y etoposido) por 34
se basan en
4 semanas de quimioterapia
semanas asociada a radiación (9, 10).
prequirúrgica seguido de la resección quirúrgica,
y en caso de ser necesario quimioterapia
En caso de niños con tumores bilaterales, lo
posterior al procedimiento. En pacientes que
que equivale a la etapa V en cualquiera de los
protocolos, el manejo es complicado. El objetivo
no tengan evidencia de metástasis, se les
es tratar ambos tumores adecuadamente
administra vincristina y actinomicina. En caso de
conservado la función renal que se pueda. Se
que sí presenten la enfermedad diseminada más
les da una terapia intensiva al diagnóstico para
allá de la región abdominopélvica se les da una
intentar reducir el tamaño de los tumores y así
terapia triple, con las dos quimioterapias antes
facilitar la cirugía (9).
mencionadas más doxorrubicina por 6 semanas.
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COMPLICACIONES
y hematuria (12%). Solo uno de los pacientes
presentó hipertensión. Así mismo, dos de los
Las complicaciones tempranas del tumor de
niños consultaron por dolor abdominal después
Wilms se relacionan a al tratamiento e incluye
de un trauma y en otros dos se sospechó una
los efectos adversos de la quimioterapia y la
apendicitis aguda al inicio. Por otro lado, en 3
complicaciones quirúrgicas como la obstrucción
casos el tumor fue hallado incidentalmente en
intestinal, hemorragia e infección de la herida
estudios por apéndices preauriculares y pólipos
(9).
rectales (11).
A largo plazo, las complicaciones dependen
El estadio III se presentó de manera más frecuente
de la intensidad y la cantidad de terapia
con un 32%. Dentro de las comorbilidades
intensiva que hayan recibido los pacientes. La
asociadas,
2 pacientes tenían síndrome de
afectación renal, la cardiotoxicidad dada por
DenysDrash, uno con hemihipertrofia y uno con
el uso de doxorrubicina, la cual puede causar
el síndrome que incluye tumor de Wilms, aniridia,
una insuficiencia cardíaca y aumento de la
malformaciones genitourinarias y retraso mental
postcarga del ventrículo izquierdo. La vincristina
(11).
y actinomicina se relacionan a la hepatotoxicidad
(9).
Respecto al tratamiento,
un
69,6% tuvo
respuesta completa a la quimioterapia y 8,7%
TUMOR DE WILMS EN COSTA RICA
una respuesta parcial. Un 20% cursó con fallo
al tratamiento. Además, 18 niños presentaron
En el 2018 se realizó en Costa Rica un estudio
metástasis; 26% a pulmón y un 4.3% a hígado.
con el objetivo de describir las características de
La sobrevida global fue de
73,3%, con un
los niños diagnosticados con el tumor de Wilms
promedio de seguimiento de 7,4 años desde el
entre 1991 y 2011 y los diversos tratamientos que
diagnóstico, y la sobrevida libre de enfermedad
recibieron en el Servicio de Oncohematología
fue del 69% (11).
del Hospital de Niños. En este análisis, siendo
el más reciente en el país, se revisaron 69
Un hallazgo interesante fue que en nuestro
expedientes de los cuales el 62% eran mujeres
país se presentó el diagnóstico en hombres
y un 38% hombres. Parte del propósito de este
más tardíamente que en mujeres; no obstante,
estudio descriptivo, retrospectivo, fue que en
se ha descrito que es de manera inversa. Al
Costa Rica, se cuenta con una experiencia de
realizar la comparación de la sobrevida de
más de 20 años en el manejo de este tumor,
estos pacientes costarricenses con los de
sin embargo, hasta la fecha no existían otras
países más desarrollado como Estados Unidos
investigaciones que analizaran los datos clínicos
y Europa, es menor en Costa Rica pero es
de los pacientes, su evolución o la sobrevida de
superior a la descrita en la literatura en países
estos al tratamiento empleado (11).
subdesarrollados como el nuestro (11).
El diagnóstico se dio en 30% en una edad de
La evidencia científica presentada permitió
0 a 24 meses e igualmente de 25 a 48 meses.
conocer de maneja objetiva la respuesta al
La manifestación clínica más prevalente fue una
tratamiento aplicado en el Hospital de Niños
masa abdominal (55%), seguido de fiebre (12%)
para el Tumor de Wilms, con resultados iniciales
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favorables. Al mismo tiempo, da a relucir las
los genes de los pacientes. A pesar de llevar un
características de los niños costarricenses
largo tratamiento, por lo general el pronóstico
y su similitud en comparación con reportes
es muy favorable en aquellos pacientes que se
internacionales (11).
detectan a tiempo o los que se les da un correcto
seguimiento. Costa Rica no es un país con baja
CONCLUSIÓN
prevalencia de la enfermedad; sin embargo, los
protocolos empleados en el Hospital Nacional
En conclusión, el tumor de Wilms es el tumor renal
de Niños han causado un impacto positivo en el
más frecuente en la infancia, especialmente en
manejo y sobrevida de los pacientes.
menores de 15 años. Usualmente es de origen
esporádico pero también se puede presentar
por predisposición genética o mutaciones en
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