Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Agosto - Setiembre 2020 / Volumen 4 / Número 4
Integrando Conocimientos
Diagnóstico y manejo de invaginación intestinal en
población pediátrica
Diagnosis and Management of Intussusception in Pediatric
Population
Pág. 66,74
Recibido: 09-05-2020
Aceptado: 19-06-2020
Dra. Viviana Ruiz Loría¹
Dra. Sabrina Acosta Egea2
Dra. Marisabel Echeverría Miranda 3
Dr. Esteban Salas Salas 4
1. Hospital Metropolitano, San José, Costa Rica
2,3 Médico General, Trabajador independiente, San José, Costa Rica.
4. Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia, San José, Costa Rica.
RESUMEN
una recurrencia, antes de considerar opciones
quirúrgicas, y usualmente resuelve un 85-90%
La invaginación intestinal es la causa más
de los casos.
frecuente de obstrucción intestinal y la segunda
de abdomen agudo en la población pediátrica.
PALABRAS CLAVE
Un 90% de los casos es primario o idiopático.
Suele tener una triada de síntomas que incluyen:
Invaginación, pediátrico, ileo, enemas
dolor abdominal, vómitos y presencia de sangre
en heces. Generalmente, involucra el íleon el
ABSTRACT
cual se invagina dentro del ciego por medio de
la válvula ileocecal. Puede conducir a isquemia
Intestinal intussusception is the most frequent
y luego perforación si no es tratada de forma
cause of intestinal obstruction and the second
correcta en un tiempo adecuado. La reducción
cause of acute abdomen in the pediatric
por enema es un procedimiento efectivo y seguro
population. Ninety percent of cases are primary
para el tratamiento de la invaginación intestinal.
or idiopathic. It usually has a triad of symptoms
El manejo inicial siempre es con enemas, sin
including: abdominal pain, vomiting, and blood
importar si es una invaginación inicial o si es
in the stool. Generally, it involves the ileum
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which is invaginated into the cecum through the
MÉTODOS
ileocecal valve. It can lead to ischemia and then
perforation if it is not treated correctly in a short
La presente revisión bibliográfica se realizó
amount of time. Rectal enema reduction is an
mediante la recopilación y análisis de estudios y
effective and safe procedure for the treatment
artículos basados en evidencia, seleccionados
of intestinal invagination. Initial management
de las bases de datos de Elsevier, Pubmed y
is always with enemas, regardless of whether
Google Scholar. Se utilizaron términos como
it is an initial invagination or a recurrence,
“invaginación”, “intestinal”, “manejo” y “pediatría”.
before considering surgical options, and usually
Se seleccionó literatura en inglés y español.
resolves 85-90% of cases.
Se utilizó como criterios de inclusión la validez
de dichas fuentes bibliográficas por hospitales
KEY WORDS
reconocidos a nivel mundial, artículos y estudios
realizados por médicos especialistas en el área
Intussusception, pediatric, ileum, enemas
y que haya sido realizado en los últimos 5 años
en el periodo entre el 2015-2020. Por lo tanto,
INTRODUCCIÓN
se excluyeron todas las fuentes con antigüedad
anterior al 2015.
La invaginación intestinal es una de las causas
más comunes de dolor abdominal agudo en
EPIDEMIOLOGÍA
la población pediátrica, al igual que la fuente
número uno de obstrucción intestinal en niños
Esta patología puede suceder en niños
e infantes (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8). Cuando un
de cualquier edad; sin embargo, tiene una
paciente pediátrico se presente a emergencias
predominancia por edades jóvenes, sobre todo
con dolor abdominal agudo siempre hay que
antes de los 3 años de vida (1,2,3,6). Suele tener
descartar una invaginación intestinal dentro de
una incidencia de 1 a 4 casos por cada 1000
las causas abdominales (2,3,4). Esta sucede
nacidos vivos y tiene una proporción de 2:1
cuando un segmento proximal del intestino se
según la razón de hombres: mujeres (1,5,6,7).
adentra o invagina en un segmento intestinal
Dentro del tipo más común de invaginación,
distal adyacente
(1,7,9). Las invaginaciones
ileocólicas representan un 80% y un 90% de
se encuentran las invaginaciones ileocólicas;
invaginaciones intestinales se dan a raíz de
estas representan un
80% y se realizan
causas idiopáticas
(6,7,8). Es una patología
cuando la porción del íleo terminal se adentra
difícil de diagnosticar lo que puede llevar a
en el colon ascendente o ciego por medio de
un diagnóstico tardío y puede conllevar a
la válvula ileocecal (1,6,9). Sin embargo, una
complicaciones como isquemia, necrosis,
invaginación intestinal puede llegar a ocurrir en
perforación y hasta peritonitis (1,8,10).
cualquier parte del intestino (9). De hecho, al
contrario de las invaginaciones ileocólicas, las
Esta revisión tiene como objetivo exponer
ileoileales o de intestino delgado con intestino
evidencia actualizada sobre la epidemiología,
delgado no siempre requieren de tratamiento ya
diagnóstico y tratamiento de la invaginación
que pueden ser transitorias y resolver de forma
intestinal para resaltar la importancia de
un diagnóstico temprano y evitar posibles
esporádica (11). La mortalidad varía desde un
complicaciones letales.
1% en países desarrollados a un 10% en países
subdesarrollados, ya que estas situaciones
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influyen en el tiempo transcurrido a un centro
en el momento de la primera presentación
especializado y en el manejo proporcionado
porque los síntomas suelen ser inespecíficos
(6,14).
y pueden ser bastante variables
(1,
7,13).
Esto puede llevar a retrasos en la realización
CAUSAS
del diagnóstico correcto
(13). Los síntomas
de la invaginación intestinal se superponen
Alrededor de un
90% de invaginaciones
a otros múltiples procesos de la enfermedad
intestinales se dan a raíz de causas idiopáticas
y la incapacidad de los niños pequeños para
y es rara su asociación con patologías como
comunicar sus síntomas agrava el enigma
divertículo de Meckel, púrpura de Henoch-
clínico (1). Afortunadamente, el diagnóstico por
Schonlein, apendicitis, pólipos intestinales o
imágenes de la invaginación intestinal ha sido
linfomas (1,2,3,5,9,14). Se ha visto mediante
bien descrito y puede hacerse con un alto grado
estudios recientes que niños mayores de 3 años
de precisión (1).
suelen asociar una lesión patológica o maligna
causante de la invaginación en un 1.5 a 12% de
Los niños con intususcepción suelen estar
los casos, por lo que suelen requerir de manejo
previamente asintomáticos antes de desarrollar
quirúrgico (2,5,7,9).
un inicio repentino de dolor abdominal tipo cólico
y emesis que progresa a emesis biliar (14). Las
Hay ciertos casos anatómicos que contribuyen
características más comunes que se presentan
a la formación y eventual desarrollo de una
son dolor abdominal con cólicos, vómitos, palidez,
invaginación intestinal, dentro de estas se
letargo, diarrea, fiebre, disentería y apatía
incluyen: inserción anterior del íleo terminal
(3,8,13). Estos síntomas en los recién nacidos
con respecto al ciego, disminución de la rigidez
prematuros cuando se constata una distensión
del ciego secundario a presencia de tenias y la
abdominal son muy sugestivos de enterocolitis
presencia de fibras musculares longitudinales
necrotizante, la emergencia gastrointestinal
del colon en la válvula ileocecal
(9). Otras
adquirida más común en la unidad de cuidados
condiciones que favorecen la aparición de esta
intensivos neonatales, lo cual puede conllevar
patología son las infecciones virales, alergias,
a un retraso en el tratamiento de los pacientes
enfermedad de Crohn y la hipertrofia de la placa
(10).
de Peyer (7,9).
El hallazgo abdominal clave en la intususcepción
DIAGNÓSTICO
es la palpación de una masa en forma de
“salchicha” en el abdomen, pero una vez que
La intususcepción puede ser difícil de
los síntomas han progresado más allá de unas
diagnosticar porque la tríada clásica de síntomas
24 horas, esto se hace menos evidente porque
(cólico abdominal, masa abdominal y heces de
la distensión del intestino gaseoso superpuesto
grosella roja) es evidente en el momento de
por la obstrucción del intestino delgado lo
la presentación en sólo alrededor del 20% de
obstruye (13). La diarrea tiende a ser breve y
los casos (7,8,13,14). Aunque es una de las
de pequeño volumen a medida que el colon se
causas más comunes de abdomen agudo en
vacía distalmente a la obstrucción, a diferencia
los lactantes y los niños pequeños, a menudo
de la gastroenteritis (13). Además, sugieren que
plantea un desafío diagnóstico para el médico
la intususcepción es probablemente bastante
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estrecha, lo que puede reflejarse en la menor
En la mayoría de los hospitales, la ecografía se
tasa de éxito del intento de reducción del enema
considera ahora el estándar de oro para confirmar
(13).
el diagnóstico de intususcepción (13,14). Tiene
una alta sensibilidad y especificidad para la
En enfermedades avanzadas, como cuando la
detección de la intususcepción (97,9% y 97,8%,
intususcepción ha estado presente durante 3-4
respectivamente), así como un alto valor
días, las características son más de septicemia
predictivo negativo (99,7%) (1,14). Este método
y deshidratación, pero la pista del diagnóstico
diagnóstico es barato y fácil de realizar y no
subyacente es la adición de dolor abdominal
implica ninguna radiación, lo cual lo hace ideal
y distensión y/o sensibilidad abdominal
(13).
para pacientes pediátricos (1,13). El ultrasonido
El paso de heces rojas gelatinosas (debido a
abdominal revelaría una imagen característica
la necrosis de la mucosa) con una distensión
conocida como “signo del tiro al blanco” (4).
abdominal progresiva, aunque poco común,
son indicativos de una enfermedad avanzada
El ultrasonido Doppler contribuye al diagnóstico
y hace el diagnóstico bastante claro (13,14).
de la intususcepción de varias maneras (1).
El suministro de sangre está comprometido y
Se ha demostrado que la ausencia de flujo
la isquemia intestinal y la perforación resultan
sanguíneo en la intususcepción se correlaciona
de la gangrena de la pared del intestino (14). El
con la isquemia y la necrosis intestinal en la
retraso en la presentación después de 24 horas
cirugía y es un factor de predicción de una
de la aparición de los síntomas predispone
reducción de enema infructuosa
(1). Es un
a complicaciones intestinales y a una mayor
hallazgo importante junto con el estado clínico
necesidad de intervención quirúrgica primaria, y
general del niño para determinar el tratamiento
se ha demostrado que está asociado a tasas de
adecuado (1). Además de las características
mortalidad más elevadas (14). Puede conducir a
Doppler, se pueden utilizar otros múltiples
isquemia y perforación si no es tratada de forma
hallazgos para predecir la probabilidad de éxito
correcta en un tiempo adecuado (6).
en la posterior reducción del enema, los cuales
pueden reflejar una intususcepción encarcelada:
Enlos últimos años,los algoritmos de manejo dela
líquido intraperitoneal libre,
neumatosis,
intususcepción han cambiado significativamente
líquido atrapado dentro de la intususcepción y
ya que la radiografía abdominal simple ha sido
obstrucción del intestino delgado (1).
reemplazada por la ultrasonografía (13). Esto ya
no es así porque la ecografía es una modalidad
El POCUS (ultrasonido en el punto de atención)
de diagnóstico por imágenes mucho más fiable
realizado utilizando los criterios establecidos
y precisa para diagnosticar la intususcepción
para estándares más amplios por los médicos
que la radiología simple, encontrar una
de emergencias pediátricas puede ser útil
obstrucción intestinal en una radiografía no es
para detectar la intususcepción en una etapa
una contraindicación a la reducción del enema
temprana, que puede presentar síntomas clínicos
per se, y el neumoperitoneo en la intususcepción
inespecíficos (8). POCUS puede ser realizado
previo a un enema prácticamente nunca sucede
por médicos de emergencias pediátricas para
en el mundo occidental (13). Además, la placa
detectar la intususcepción (8).
abdominal plana no suele ser útil para el
diagnóstico de la intususcepción neonatal (10).
Históricamente, el enema con bario, aire o medio
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de contraste soluble en agua se usaba para
diferencia de la que se ve en la gastroenteritis
diagnosticar una sospecha de intususcepción
(13). Septicemia donde la pista de una causa
(1,2). La introducción de un medio de contraste
intraabdominal es distensión y sensibilidad
en el colon muestra la intususcepción como un
abdominal (13). Hernia inguinal estrangulada la
defecto de relleno intraluminal en forma de media
cual es evidente si hay un bulto inguinal irreducible
luna o redonda, y la ubicación y el aspecto de las
(13). La enfermedad de Hirschsprung donde hay
imágenes del borde anterior de la intususcepción
una edad comparativamente tardía de aparición
pueden predecir la probabilidad de una reducción
de los síntomas y debe haber un antecedente de
exitosa
(1). Las deficiencias del enema de
estreñimiento severo u obstrucción (13). Infección
diagnóstico incluyen la detección limitada de
del tracto urinario donde se vería la orina clara
otras causas de dolor abdominal agudo, la
(13). Apendicitis aguda, ésta puede ocurrir en
baja sensibilidad para las intususcepciones
los primeros 2 años de vida pero es raro (13).
de intestino delgado, la técnica invasiva y la
Las características abdominales pueden ser
exposición a la radiación ionizante
(1). Una
similares, con un dolor abdominal generalizado
ventaja del diagnóstico de la intususcepción por
y peritonismo (13). El apéndice perforado y la
enema es la posibilidad de conversión inmediata
colección contenida adyacente pueden tener
a un procedimiento terapéutico (1). El enema
la clásica apariencia de capas concéntricas
de contraste rectal no debe utilizarse en un
alternas de tejidos hiper e hipoecoicos con un
paciente neonatal debido a la vulnerabilidad de
centro ecogénico, con contenido entérico o un
los intestinos a la perforación (10).
apéndice que imita la grasa mesentérica dentro
de una intususcepción (1). La ultrasonografía
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
normalmente puede distinguir entre las dos
condiciones (13). El divertículo de Meckel es
Debido a que la presentación clínica de la
otro diagnóstico diferencial (1).
intususcepción puede ser inespecífica, el
radiólogo debe considerar un amplio diagnóstico
Un hallazgo muy específico de la intususcepción
diferencial para el dolor abdominal agudo del niño
es la presencia de nódulos linfáticos mesentéricos
(1). Cuando un paciente pediátrico se presenta
dentro del lumen del intususcipiente
(1). La
a emergencias con dolor abdominal agudo
identificación de los ganglios linfáticos dentro
siempre hay que descartar una invaginación
de la lesión en cuestión sugiere fuertemente
intestinal dentro de las causas abdominales (4).
la invaginación intestinal como diagnóstico, y
podría ayudar a distinguir entre la verdadera
En la África Sub-sahariana, la intususcepción
invaginación intestinal y sus diagnósticos
temprana tiene un amplio diagnóstico diferencial
diferenciales (1). Esto es especialmente cierto
que incluye paludismo, gastroenteritis y
en la distinción entre las intususcepciones
disentería, todos ellos más frecuentes que la
ileocólicas y del intestino delgado, que
intususcepción, lo que complica el diagnóstico
no contienen ganglios linfáticos ni grasa
y el tratamiento temprano en estas áreas (14).
mesentérica y suelen tener menos de 2 cm de
diámetro
(1). Además, las intususcepciones
Otros
diagnósticos
diferenciales
son:
idiopáticas del intestino delgado son a menudo
gastroenteritis pero la diarrea en la intususcepción
transitorias (1,11). Si se detecta una durante un
es de poco volumen y corta duración, a
examen, se suele demostrar la resolución de la
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intususcepción del intestino delgado, mientras
embargo, se apoya el uso del ultrasonido ya
que una intususcepción ileocólica sintomática
que este elimina la exposición a radiaciones
suele persistir (1).
ionizantes y permite un monitoreo continuo del
movimiento retrógrado de la invaginación (15).
TRATAMIENTO
Se aprecia un flujo libre del medio de contraste
hacia el íleo cuando se llega a realizar
El tratamiento de la invaginación intestinal
adecuadamente la reducción (15).
depende del tipo de invaginación y la estabilidad
del paciente (15,16). Actualmente el tratamiento
El uso de tratamiento adyuvante farmacológico
se divide en un manejo quirúrgico y no quirúrgico
es controversial, ya que no queda clara su
(15,16).
eficacia, sin embargo se cree que facilita
el manejo no quirúrgico del paciente
(17).
La invaginación ileocólica es la más común en
Actualmente los medicamentos adyuvantes que
la edad pediátrica y se tiende a manejar con
se están usando son el glucagón y los antibióticos
una reducción guiada por ultrasonido (15). Las
(17). El glucagón reduce el tono muscular del
invaginaciones del intestino delgado, que no son
colon y provee analgesia, sin embargo, un
comunes en la edad pediátrica, normalmente se
estudio reciente sugiere que este medicamento
reducen espontáneamente (15). Sin embargo, si
no aumenta la tasa de reducción en el manejo
éstas persisten, se asocian a necrosis intestinal
no quirúrgico de pacientes con invaginación
y se necesitará una intervención quirúrgica
intestinal (17). El uso de antibióticos también es
(15). Es necesario mantener al paciente en
controversial, ya que se ha reportado un riesgo
observación posterior al tratamiento inicial, ya
aumentando de invaginación intestinal posterior
que hay una alta posibilidad de recurrencia
al uso de estos medicamentos (17). Hay bajo
en las primeras
24 horas
(15). Un manejo
riesgo de bacteremia al realizar una reducción
quirúrgico se requiere siempre que haya datos
con aire guiada por fluoroscopia y por lo tanto
de necrosis o perforación intestinal, peritonitis,
no se recomienda el uso de antibióticos en estos
shock, o cuando el manejo no quirúrgico fracase
casos (17). Actualmente el manejo no quirúrgico
(15,16). La invaginación intestinal es una de las
conservador es el estándar de tratamiento para
emergencias más comunes en niños menores a
la invaginación intestinal en pacientes pediátrico
3 años, por lo tanto es imprescindible conocer
(15). Factores como sangrado por el recto,
su adecuado manejo (17).
síntomas de larga duración o la edad menor
del paciente reduce el porcentaje de éxito de la
MANEJO NO QUIRÚRGICO
reducción por enema (15). Sin embargo, siempre
se recomienda un intento inicial de manejo no
Un 85-90% de los casos de invaginación
quirúrgico (15).
intestinal se pueden solucionar con un manejo
no quirúrgico (16). Este consiste en colocar un
MANEJO QUIRÚRGICO
medio de contraste en el recto (sea aire, solución
Actualmente existen cuatro indicaciones
salina o bario), para reducir la invaginación al
absolutas para tratar quirúrgicamente la
aumentar la presión intraluminal (17). Se utiliza
invaginación intestinal (13). Estas indicaciones
fluoroscopia o ultrasonografía para guiar el
consisten en; peritonitis o evidencia clínica de
contraste y monitorizar la reducción (17). Sin
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necrosis intestinal, la ineficacia de la reducción
invaginacion intestinal es de aproximadamente
no quirúrgica aun tras realizar repetidos enemas,
10%, con 0%-0.6% en las primeras 24 horas
una fuerte sospecha de que la invaginación
tras realizar un manejo conservador, comparado
es causada por una lesión patológica como el
con un 0,4% tras una reducción quirúrgica (15).
síndrome de Peutz Jegher, y para un abdomen
Los factores de riesgo para una recurrencia no
agudo en que el diagnóstico pre quirúrgico no
son claros y el manejo de estos episodios es
es claro y se debe realizar una laparoscopía o
controversial
(15). Esta enfermedad tiene un
laparotomía para revelar la invaginación (13). La
buen pronóstico, siempre y cuando se realice un
causa más común para el manejo quirúrgico es
diagnóstico oportuno y un tratamiento adecuado
por una falta de resolución por parte del manejo
(15).
no quirúrgico y en estos casos es común que se
necesite realizar una resección intestinal donde
CONCLUSIÓN
se encuentra la invaginación (13).
La invaginación intestinal en niños es una
La cirugía consiste en una laparotomía abierta
patología frecuente y que todo médico que
con una incisión supraumbilical transversal
valore pacientes pediátricos debe considerar
derecha
(13,17). Se realiza una reducción
como diagnóstico diferencial en el momento de
manual de la invaginación y solo en casos
una valoración inicial por dolor abdominal. Es
de necrosis, perforación o inhabilidad de
importante tener en cuenta el predominio en
realizar la reducción se resecaría la porción
los pacientes menores de 3 años, los cuales
intestinal afectada (13,17). Actualmente se ha
presentan un desafío clínico con síntomas
demostrado que la laparoscopía puede ser
inespecíficos. Afortunadamente se cuenta
una opción quirúrgica más segura, con una
con el ultrasonido como método diagnóstico
hospitalización menor e igual de efectiva que
el cual es muy específico y sensible. La
la laparotomía abierta
(17,18). Sin embargo,
mayoría de los casos se manejan de manera
generalmente los casos en que se decide por
no invasiva evitando realizar un procedimiento
un manejo quirúrgico son aquellos de larga
quirúrgico. Se debe tener siempre en cuenta
duración, donde el intestino se encuentra
el diagnóstico de causas de dolor abdominal
dilatado, o aquellos que presentan necrosis
con posibles consecuencias catastróficas,
y se va a necesitar realizar una resección de
como la invaginación intestinal, ya que si no se
la porción afectada (13). Por lo tanto, realizar
diagnostica a tiempo, conlleva a isquemia con
una laparoscopía en dichos casos puede ser
posible necrosis y perforación. Cabe resaltar
complejo para el cirujano, ya que el intestino
que esta enfermedad tiene un buen pronóstico
dilatado compromete la adecuada visualización
pero que puede tener desenlaces que resultan
del espacio quirúrgico y se aumenta el riesgo
en una alta morbi-mortalidad.
de necesitar una conversión a laparotomía
abierta para efectuar una adecuada resección
CONFLICTOS DE INTERÉS
intestinal (13,18). Sin embargo, a pesar de estas
limitaciones se recomienda intentar en primera
Los autores declaran que no existen conflictos
instancia una reducción laparoscópica (18).
de intereses ni beneficios económicos al realizar
este artículo.
PRONÓSTICO
Actualmente el porcentaje de recurrencia para la
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