Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Agosto - Setiembre 2020 / Volumen 4 / Número 4
Integrando Conocimientos
Diabetes mellitus tipo I: retos para alcanzar un
óptimo control glicémico
Diabetes Mellitus Type I: Challenges to achieve an optimal
glycemic control
Pág. 84,95
Recibido: 04-05-2020
Aceptado: 21-06-2020
Dra. Carolina Mejía Arens1
Dra. Nathalia Sandí Ovares2
Dra. Natalia Salazar Campos3
1. Médico General, Área de Salud Zapote Catedral,Caja Costarricense del Seguro Social,Costa Rica.
2. Médico General, Hospital México, Caja Costarricense del Seguro Social,Costa Rica.
3. Médico General, Área de Salud Coronado, Caja Costarricense del Seguro Social, Costa Rica.
RESUMEN
PALABRAS CLAVE
La diabetes mellitus tipo 1, se considera una
Diabetes mellitus tipo1, etiología, metas,
enfermedad altamente prevalente en la población
insulina, hiperglucemia, cetosis.
pediátrica, tiene una de etiología autoinmune
compleja, que se caracteriza por la destrucción
SUMMARY
autoinmune de las células beta del páncreas,
lo que conlleva a una deficiente producción de
Type 1 diabetes mellitus is a disease, being
insulina, que se manifiesta clínicamente como
a highly prevalent disease in the pediatric
hiperglicemia. El diagnóstico se realiza en base
population, of complex autoimmune etiology,
al cuadro clínico y hallazgos de laboratorio. El
characterized by destruction of pancreatic beta
pilar de tratamiento para alcanzar un control
cells in genetically predisposed individuals and
glicémico óptimo es un esquema intensivo con
the consequent deficiency in insulin production
insulina en dosis múltiples. A pesar de esto la
and hyperglycemia. The diagnosis is based on
mayoría de pacientes mantienen un control
clinical features and laboratory findings. The
subóptimo de la glicemia, lo que ha llevado a
key element of treatment for optimal glycemic
investigar e identificar los posibles factores
control is an intensive multiple-dose insulin
implicados en el control subóptimo de la
regimen. Despite this, most patients have
enfermedad.
suboptimal glycemic control, which has led to
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the investigation and identification of possible
mantiene un control sub óptimo y persiste cierto
factors involved in suboptimal control of the
grado de hiperglucemia en prácticamente todos
disease.
los pacientes (7, 8, 9).
KEY WORDS
El objetivo de este artículo es describir los
principales problemas implicados como
Diabetes mellitus, type1, etiology, goals, insulin,
posibles responsables del control subóptimo
hyperglycemia, ketosis.
de la enfermedad, ya que representan el
principal reto a corregir para alcanzar un manejo
INTRODUCCIÓN
terapéutico optimo, que permita disminuir los
efectos deletéreos en la salud, asociados a la
La diabetes mellitus tipo 1, también llamada
persistencia de hiperglucemia a largo plazo.
diabetes insulino dependiente, es una
enfermedad de etiología autoinmune, que
MÉTODO
produce alteraciones en el metabolismo de los
carbohidratos y lípidos (1).
Para elaborar este artículo, se revisaron
diferentes fuentes bibliográficas, tanto en inglés
Se caracteriza por la destruccion autoinune
como en español, consultadas de las bases
de celulas beta pancreáticas en individuos
de datos de PubMed, ScienceDirect y Scielo.
geneticamente predispuestos, alcanzando una
Los artículos seleccionados son en su mayoría
deficiencia abdoluta en la produccion de insulina
revisiones sistemáticas, artículos científicos
y el consecuente estado de hiperglicemia que
y guías de manejo actualizadas de diabetes
progresa rápidamente a cetoacidosis y muerte
mellitus tipo 1 en pediatría. Se eligen los 20
si no es taratada con insulina (2, 3).
artículos de alto contenido científico, enfocados
en el tratamiento y manejo de la enfermedad.
La diabetes tipo 1 sigue siendo la forma más
Debido a la alta prevalencia de la DM1 en la
común de diabetes mellitus en la población
infancia, se descartaron artículos que se basan
pediátrica y adolescente, al ser una enfermedad
en Diabetes Mellitus en la poblacion adulta.
altamente prevalente en esta población, obliga a
los padres o cuidadores, a ser los responsables
EPIDEMIOLOGÍA
de administrar la terapia, lo cuál constituye un
reto para éstos y ha llevado a la implementación
La diabetes mellitus tipo
1
(DM1) es una
de nuevas tecnologías que faciliten su aplicación
enfermedad con alta prevalencia que afecta a
(4, 5, 6).
un número significativo de la población mundial,
solo en Estados Unidos uno de cada
400
Se han creado diversos agentes terapéuticos,
jóvenes son diagnosticados y de estos, al menos
como análogos de insulina recombinante, las
un 15-20 % son menores decinco años (4). La
bombas de insulina y los dispositivos nuevos
incidencia anual ha ido en aumento entre un dos
para el monitoreo en el hogar, así como la
y un tres porciento, desde el 2001 al 2015. Con
investigación de terapias no insulínicas, vía oral,
mayor incidencia entre los menores de 15 años
con el objetivo de facilitar el control de la glicemia.
y especialmente, en menores de cinco años (1,
Sin embargo, a pesar de esto, la enfermedad
5).
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Datos recientes revelan que muchos presentan
inmune (6).Este proceso se explica en el Modelo
cetoacidosis diabética
(CAD) al momento
de Eisenbarth que describe el curso natural de
del diagnóstico y mantienen un autocontrol
la enfermedad, donde el evento autoinmune
subóptimo de la glicemia (4). De hecho, solo el 23
inicial precipitante provoca la pérdida de masa
% de los niños de dos a cinco años cumplen las
y función en las células beta. Este inicio de la
metas de glicemia establecidas por la Asociación
autoinmunidad puede ser cuantificado por la
Americana de Diabetes (HbA1C < 7,5 %). Sin
presencia de autoanticuerpos, sin embargo,
una nueva estrategia que permita alcanzar las
la caída de la función de las células β no se
metas terapéuticas, se espera que aumenten
correlaciona directamente con la disminución
las complicaciones a largo plazo, producto del
de la masa de las células β, ya que en algunos
inadecuado control sobre la glicemia en esta
casos es posible detectar péptido C residual en
población (10).
personas con DM1 de larga duración.
ETIOLOGÍA
Las alteraciones en la glicemia ocurren incluso
antes del diagnóstico clínico, ya que en muchos
La DM1 es una enfermedad desencadenada por
casos pasan desapercibidas, hasta el momento
mecanismos autoinmunes, asociados en su inicio
del debut diabético. Se ha cuantificado el efecto
o progresión a factores ambientales y genéticos,
del medio ambiente en el desarrollo y progresión
los cuáles serán descritos a continuación
de DM1 y se ha descrito que este puede afectar
en cualquier momento durante todo el curso de
ETIOLOGÍA INMUNOLÓGICA
la enfermedad (1,5).
La diabetes mellitus tipo
1
(DM1) es una
En cuanto a la alteración de la función exocrina del
enfermedad de origen autoinmune que afecta las
páncreas, al disminuir las hormonas de los islotes,
funciones tanto endocrinas como exocrinas del
que tienen función reguladora sobre el tejido
páncreas (7), donde las células presentadoras
exocrino, pueden afectar la síntesis provocando
de antígeno
(APC) presentan antígenos de
insuficiencia exocrina, se han descrito reportes
células beta pancreáticas al sistema inmune
hasta en un 40% de los pacientes con DM1,
desencadenando una respuesta inmunológica
de síntomas gastrointestinales como náuseas,
aguda, que normalmente es frenada por
distensión abdominal, diarrea, esteatorrea y
mecanismos de autotolerancia, pero en caso
pérdida de peso, por lo que se ha planteado
de la DM1, estos son deficientes, por lo que
que podrían asociarse a deficiencias de la
conducen a una respuesta inmunológica
función pancreática exocrina (PEI) y se sugiere
crónica que, finalmente, lleva a la destrucción
investigar su presencia en caso de síntomas
de las células beta y la consecuente ausencia
clínicos o control glucémico deficiente a pesar
de secreción endógena de insulina (6,11). La
de una dieta adecuada, y adecuada adherencia
falla en los mecanismos de autotolerancia se
al tratamiento (12).
ha asociado desde el punto de vista genético a
polimorfismos en el gen de la proteína tirosina
ETIOLOGÍA GENÉTICA
fosfatasa no receptora
22
(PTPN22) que
codifica la tirosina fosfatasa (LYP) específica de
El tamizaje genético es una opción clave en
linfocitos, un regulador negativo de la respuesta
la identificación y diagnóstico temprano de la
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enfermedad, incluso antes del momento de la
FACTORES AMBIENTALES
presentación clínica (2).
PRICIPALES FACTORES DESCRITOS(5,6,11)
La DM1 tiene herencia poligénica, por lo que
es posible estimar el riesgo de padecer la
• Obesidad: factor principalmente asociado,
enfermedad para seleccionar las poblaciones
ya que se ha demostrado que el aumento de la
por tamizar. Según la presencia de antecedentes
masa de tejido adiposo causa resistencia a la
heredo familiares, en el caso de gemelos
insulina.
concordantes, el riesgo de padecer DM1 si uno
de los gemelos la padece es de un 30-70%,
• Alteración en la microbiota intestinal: una
el riesgo de padecerla teniendo un hermano
disminución en esta puede desencadenar la
con DM1 es de un seis a un siete por ciento y
activación de mecanismos autoinmunes en el
con un progenitor con DM1, es de un uno a un
tracto gastrointestinal.
nueve porciento. Además, existe un patrón de
comportamiento de acuerdo con el sexo, ya que
• Factores dietéticos: se ha asociado al
es ligeramente más común en hombres y niños
desarrollo de la enfermedad la introducción de
(5).
alimentos que contienen gluten en menores de
tres meses, así como la introducción temprana
El mayor riesgo de desarrollar DM1 asociado a
de fruta en la alimentación y el consumo excesivo
HLA se debe a la inestabilidad en la expansión
de lácteos, por una reacción cruzada entre la
en los genes que se encuentran en los loci que
insulina bovina y la humana.
codifican DR y DQ de clase II, los cuales tienden a
que alelos específicos en dos loci se encuentren
• Vitamina D: en contraste con los factores
juntos más frecuentemente de lo esperado (2).
anteriormente descritos, se ha demostrado que
Se han descrito dos haplotipos HLA de clase 2,
un nivel adecuado de vitamina D disminuye
principalmente, implicados en la presentación
el riesgo de diabetes, ya que el agonista del
del antígeno HLA DRB1 * 0301-DQA1 * 0501-
receptor de vitamina D (VDR) induce a las células
DQ * B10201 (DR3) y HLA DRB1 * 0401-DQA1
T reguladoras (Treg) estimulando la tolerancia
* 0301-DQB1 * 0301 (DR4-DQ8); en un 50% de
inmunológica.
los pacientes con enfermedad hereditaria y son
prevalentes en personas blancas (5).
•Virus entéricos: se han implicado las
infecciones persistentes por enterovirus,
En estudios europeos, en población de alto
rotavirus, citomegalovirus, virus de las paperas,
riesgo, se ha determinado un buen valor
de la rubéola, virus de Ljungan y retrovirus en
predictivo para los alelos HLA de mayor riesgo, en
la patogénesis y progresión de la DM1. Por su
combinación con SNP seleccionados [119e121].
similitud estructural a los antígenos de las células
Con solo cuatro SNP, dos que etiquetan HLA
beta, ciertas estructuras de éstos virus logran
(DR3 y DR4) y uno en cada uno de los genes
inducir la destrucción de células beta mediante
de insulina y CTLA4, se alcanza un alto valor
mecanismos directos, citolíticos y activación
predictivo clínicamente relevante para predecir
indirecta autoinmune.
mayor riesgo de padecer DM1(2).
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PRESENTACIÓN CLÍNICA
DM1 y la no tipo 1 al momento del diagnóstico,
por lo que la clasificación depende de los
Aunque clásicamente la DM1 se clasifica
factores de riesgo y características clínicas,
como una diabetes juvenil, esta podría ocurrir
como el índice de masa corporal (IMC) y la
a cualquier edad, incluso un 50% de los casos
presencia de biomarcadores (autoanticuerpos
se presentan en edad adulta, lo cual dificulta
pancreáticos). Siendo estos últimos los más
el diagnóstico, ya que inicialmente reciben el
útiles en el diagnóstico diferencial con otros
diagnóstico erróneo de DM2. Los síntomas de
tipos de diabetes mellitus, ya que en
>90%
presentación más comunes en niños son los
de los diagnósticos recientes de DM1, existe
síntomas clásicos, la triada poliuria, polidipsia,
presencia de anticuerpos cuantificables contra
y pérdida de peso, sin embargo, en muchos
proteínas específicas de células-β, incluyendo
casos pasan desapercibidos y al menos un
insulina, glutamato descarboxilasa, antígeno del
tercio de los casos se presenta inicialmente
islote, transportador de Zn y tetraspanin-7 (5).
como cetoacidosis diabética. (1,5).
En estudios de cohorte, con individuos con alto
CRITERIOS DIAGNÓSTICO
riesgo genético para DM1, se ha observado una
incidencia pico en el desarrollo de autoanticuerpos
Para realizar el adecuado diagnóstico, debe
antes de los dos años. Los portadores de un solo
cumplir al menos un criterio de los siguientes:
autoanticuerpo no necesariamente progresan
(1, 5,13).
a DM1, pero la seroconversión a dos o más
autoanticuerpos séricos se asocia a un riesgo
•Glicemia en ayunas >126 mg/dL
del 84% de padecer DM1 clínica a la edad de 18
años. La concentración de péptido C se puede
•Glicemia al azar en >200 mg/dL asociado a
utilizar como marcador de la deficiencia de
síntomas o un resultado anormal en la prueba
insulina endógena severa, además, se puede
de tolerancia oral con carga de glucosa.
utilizar para guiar la clasificación y el tratamiento
(1,5).
•Glicemia al azar en >200 mg/dL (alterada)
en al menos dos ocasiones, en ausencia de
METAS DE TRATAMIENTO
síntomas.
La International SocietyforPediatric and
El diagnóstico también puede realizarse
Adolescent Diabetes
(ISPAD) recomienda
mediante valores de hemoglobina glicosilada
para un control glicémico óptimo un nivel de
HbA1c > 6,5 %, sin embargo, como la progresión
HbA1c < 7,5 %, siempre y cuando se garantice
de los trastornos en la regulación de la glicemia
un control seguro sin hipoglicemia. Estudios
puede ser acelerada en DM1, la HbA1c es
publicados por el ISPAD 2018 demuestran que la
menos sensible comparada con la glicemia en
monitorización frecuente de la glucosa junto con
ayunas o la curva de tolerancia a la glucosa (1,
el ajuste óptimo de la insulina, según la ingesta
5,13).
de carbohidratos y el ejercicio, son necesarios
Cabe destacar que ninguna característica
para lograr y mantener este control metabólico
clínica puede distinguir perfectamente entre la
óptimo (4,13).
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Diversos estudios demuestran que alcanzar
mg / dl) (10). Por lo que Berget et al.,(10) en su
y mantener glicemias cercanas a las
estudio proponen intervenciones conductuales
observadas en personas sin diabetes reduce
y educación para los padres, ya que estas
las complicaciones micro y macro vasculares en
intervenciones tienen el potencial de reducir el
DM1, para alcanzar estas metas, se recomienda
miedo a la hipoglucemia, con el fin de alcanzar
la monitorización de HbA1c de cuatro a seis
un control de la glicemia más satisfactorio.
veces al año en niños pequeños y de tres a
cuatro veces en niños mayores (4, 7,13).
En adolescentes con DM1, es necesario,
además, cambiar gradualmente las tareas de
El desafío en el manejo adecuado de los niveles
inyección de insulina y monitoreo de glicemia
de glicemia, a pesar de contar con medicamentos
de sus padres a ellos mismos. Su adaptación a
aprobados por la agencia responsable de la
este cambio es crucial en su bienestar a largo
regulacon de alimentos y medicamentos de
plazo y se ha demostrado una mejor calidad de
los Estados Unidos, FDA
(Food and Drug
vida si desarrollan independencia y autoeficacia
Administration: Administración de Alimentos y
en estas tareas. La Escala de autocontrol
Medicamentos) para el manejo, se ha atribuido
de la diabetes percibida
(PDSMS) se utiliza
a diversas causas, como que, durante la primera
para medir la confianza de los pacientes en
infancia, son los padres quienes están a cargo
el manejo adecuado de su control glucémico
de realizar tareas complejas de manejo, como
(autoeficacia). PDSMS demostró que una mejor
administración de insulina, cálculos de dosis,
autoeficacia (puntajes más altos) se asocia con
control de glicemia y planificación de comidas.
un mejor control glucémico (nivel de HbA1c más
Sumado a esto, existen variaciones fisiológicas
bajo) (14).
en las necesidades de insulina, variaciones en
el grado de sensibilidad a la insulina, variaciones
Aunque la Asociación Estadounidense de
en el grado de desarrollo cognitivo, conductual y
Diabetes ha recomendado un estándar menos
social de los niños pequeños, así como escasez
estricto (< 7,5%) para adolescentes y adultos
de recursos en algunos casos. Todas estas
jóvenes de 13 a 19 años, ha enfatizado que una
variantes representan verdaderos obstáculos
meta de <7% es razonable si se puede lograr
para mantener un adecuado monitoreo y control
sin hipoglucemia (14). Ante este reto, se ha
óptimo de la glicemia (4,10).
planteado combinar la terapia con educación y
orientación intensiva a los padres y cuidadores,
Un aspecto poco estudiado, en cuanto a los
que les brinde herramientas para no solo detectar
retos en el manejo de la DM1, es la angustia
las variaciones en los niveles de glicemia a lo
de los padres o cuidadores ante las crisis de
largo del día, sino también prepararlos para
hipoglicemia; estos sentimientos pueden llevar
realizar ajustes adecuados de dosis según la
a comportamientos como el sobretratamiento
necesidad (4).
de la hipoglucemia, la administración de insulina
por debajo de la dosis recomendada, para
La monitorización continua de glucosa (MCG) es
mantener un nivel de glucosa en sangre superior
importante debido a su capacidad para mostrar
al recomendado o iniciar el tratamiento de la
la variabilidad de la glucemia y la hipoglucemia
hipoglucemia cuando los niveles de glucosa
no reconocida, permitiendo una mayor precisión
están por encima del rango de hipoglucemia (70
y flexibilidad en la dosificación de insulina y
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detección rápida de fluctuaciones de glucosa,
cubrir las cargas de carbohidratos postpandiales
así como las opciones predictivas para el control
y para tratar la hiperglucemia (7, 14, 15).
metabólico a largo plazo, se recomienda su uso
en todos los pacientes con DM1 al menos una
En el caso de las nuevas insulinas, se
vez al año. Además, al permitir la detección de
ha demostrado que Aspart ultrarrápida
grandes fluctuaciones en la glucemia, puede
presenta propiedades farmacocinéticas y
utilizarse como ayuda en la corrección adecuada
farmacodinámicas, similares en sujetos de
de la terapia. Sin embargo, el problema sigue
edad avanzada y jóvenes con DM1, por lo que
siendo la gran cantidad de inyecciones y la
son útiles para mejorar el control de glucosa
saturación del sitio de aplicación, lo que complica
posprandial. Presentan un inicio más rápido
la regulación de la diabetes y reduce la calidad
y mayor efecto en reducción temprana de la
de vida (8, 9, 10).
glucosa, imitando mejor la liberación fisiológica
de insulina postprandial y proporcionando una
OPCIONES DE TRAMIENTO
mejor cobertura a la hora de comer (14,15,16).
TRATAMIENTOS INSULÍNICOS
El uso adecuado de insulina requiere ajustes
de dosis frecuentes según la cantidad de
La insulina sigue siendo el pilar de la terapia, la
carbohidratos ingeridos, la actividad física y
insulina NPH (protamina neutra de Hagedorn)
la enfermedad o el estrés, de manera que
se utiliza con más frecuencia en menores de
no afecte el desarrollo adecuado del niño en
cinco años, en combinación con análogos
crecimiento, por lo tanto, el automonitoreo de la
rápidos postprandiales y en menor frecuencia,
glicemia resulta beneficioso, solo si los padres
insulina regular preprandial; esta produce una
o cuidadores están capacitados para reaccionar
HbA1c más favorable, pero con mayor riesgo
adecuadamente a los niveles de glicemia (7).
de hipoglicemia. Según ISPAD 2018, el uso de
análogos de acción prolongada en comparación
Para disminuir la dificultad en la aplicación
con NPH ha mostrado una reducción en la
de las terapias inyectadas, se crean nuevos
hipoglicemia, pero no en la HbA1c (4,13).
dispositivos como la bomba de insulina (IP),
sumamente útil y altamente sofisticada, que
Se ha sugerido como ideal el tratamiento
permite el suministro subcutáneo continuo de
intensivo con insulina, en regímenes de dosis
insulina de forma más similar a su secreción
múltiples logra alcanzar el control glicémico
fisiológica, eliminando la necesidad de utilizar
óptimo y retrasar la aparición y progresión de
inyecciones. Debido a la buena regulación a largo
la retinopatía, nefropatía y neuropatía diabética
plazo en pacientes pediátricos y la eliminación
en pacientes con DM1, por lo que los nuevos
de inyecciones, el uso de bombas de insulina
análogos de insulina con diferentes inicios y
en niños y jóvenes en el mundo está en notable
duraciones de acción permiten esquemas de
expansión. Los cambios en el flujo basal, así
dosificación que se basan en aplicar una insulina
como el número deseado de dosis de bolo
basal para control nocturno
(que cubre los
aplicadas a un niño no inyectado, permiten un
periodos entre comidas) y varias dosis en bolo
monitoreo más adecuado de los requerimientos
de análogos de insulina de acción rápida para
diarios variables de insulina y, por lo tanto, un
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control glucémico más estable (8, 9).
de acción interesantes, incluido su efecto
protector sobre las células β y prevención de
La introducción de agentes terapéuticos
complicaciones cardiovasculares (11).
modernos como los análogos de insulina y la
•Inhibidores de SGLT-2: bloquean la
bomba de insulina (IP) ha contribuido a mejorar el
reabsorción de glucosa en los túbulos renales,
control metabólico de la DM1, alcanzando niveles
aumentando la excreción urinaria, mejoran el
de HbA1c hasta en un 0,4 a 0,6% menores, sin
metabolismo de la glucosa, tienen un efecto
una mayor incidencia de hipoglucemia. Otros
positivo sobre el perfil lipídico y protección y
dispositivos como el PEN (lápiz de insulina),
regeneración de las células β en DM 1. Algunos
que son dispositivos con agujas de menor
datos indican un papel potencial en la protección
tamaño, con cartuchos reemplazables, se han
de las funciones renales, reducción de peso y
creado con la premisa de facilitar la aplicación
presión arterial (11, 17).
de insulina inyectada, en estos se ha observado
una disminución en frecuencia de hipoglicemias
•Amilina
(polipéptidoamiloide de islotes
severas, sin embargo, su efecto en la frecuencia
IAPP): es una hormona anorexígena, que
de hipoglucemia en general, en pacientes con
participa en la regulación de la secreción de
IP y PEN, no está clara (1, 8, 9).
insulina y glucagón, en DM1, existe un déficit
de esta, lo que propicia mayor riesgo de
hipoglucemia grave posterior a la insulina. Se
TRATAMIENTOS NO INSULÍNICOS
ha visto que la terapia de infusión continua
subcutánea de insulina con adición de pramlintida
•Pramlintide:
el
único
tratamiento
disminuye los niveles de HbA1c, masa corporal
complementario oral no insulínico aprobado para
y necesidades de insulina (6).
control glicémico en pacientes con DM1. Otros
hipoglicemiantes orales se utilizan de forma
•Agentes basados en incretinas: incluyen a
off label, como metformina, tiazolidinedionas,
los agonistas del receptor del péptido 1 similar
análogos de amilina, inhibidores del co-
al glucagón (GLP-1) e inhibidores de la dipeptidil
transportador de sodio-glucosa
2
(SGLT2),
peptidasa-4
(DPP-4), cuyo mecanismo de
agentes basados en incretina como agonistas
acción final es aumentar la secreción de GLP-1,
del receptor del péptido similar al glucagón-1
que actúa estimulando la secreción de insulina,
(GLP-1) y dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) (11),
bloquea la producción de glucagón e inhibe la
sin embargo, menos del diez por ciento de los
apoptosis de las células β pancreáticas (11, 17).
pacientes usa estos medicamentos. También
NUEVAS TERAPIAS
está aprobada la terapia con glucagón para
DM1, pero solo se ha comercializado como
Ha medida que ha avanzado la ciencia, se han
botiquín de emergencia para hipoglucemia
logrado desarrollar nuevas terapias, tales como:
grave que provoca convulsiones o pérdida del
conocimiento (7).
•Alotrasplante de islotes: se utilizan como
alternativa terapéutica en pacientes con
•Metformina: posee efectos pleiotrópicos, en
la práctica clínica, se utiliza principalmente
DM1 de difícil control, existen varios tipos de
para disminuir la resistencia a la insulina. Sin
procedimientos, el trasplante de islotes solo, el
embargo, se han reportado otros mecanismos
trasplante de islote después de riñón y trasplante
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simultáneo de islote-riñón. Estos dos últimos se
la enfermedad cardiovascular sigue siendo
consideran en pacientes con insuficiencia renal
la principal causa de morbilidad y mortalidad
(uremia). El trasplante de islote después de
prematura y su riesgo no disminuye de forma
riñón tiene la ventaja de que ya los pacientes
tan significativa con un control intensivo (5).
están inmunosupresosde por vida (18). Existen
pocos estudios, con evidencia limitada, los
El daño a los vasos pequeños
(capilares)
cuales demuestran que, en pacientes con DM1
debido a la hiperglicemia puede causar
con y sin enfermedad renal, mejora el control
complicaciones microvasculares en los tejidos
glucémico y las complicaciones diabéticas, a
donde la absorción de glucosa es independiente
pesar de que los eventos adversos aumentan
de la insulina, como en las neuronas, riñones
en comparación con la terapia intensiva con
y retina. Presentándose retinopatía diabética,
insulina. La principal limitante para su uso es la
ocasionada por daños en mácula o retina que
escasez de donantes (19, 20).
pueden causar problemas visuales y ceguera,
la neuropatía diabética, por lesiones en nervios
• Células madre mesenquimales(BM-MSC):
periféricos, incluidas las neuronas sensoriales,
son células adultas multipotentes derivadas
autónomas y motoras, así como la nefropatía
de médula ósea, hígado o tejido adiposo, las
diabética complicación que se detecta en
cuales tienen el potencial de diferenciarse
aproximadamente un 30 a 40 % de los diabéticos
en células productoras de insulina
(IPC).
tipo 1 y se caracteriza por la pérdida de la tasa
Presnetan varias ventajas respecto a las células
de filtración glomerular, albuminuria (> 300 mg/
madre embrionarias, por su alta capacidad de
día) y el daño a los glomérulos (6).
diferenciación, mayor estabilidad cromosómica,
menor tendencia a formar neoplasmas en
La hipoglicemia y la cetoacidosis diabética
el receptor y no presentan problemas de
(CAD) son complicaciones agudas bastante
inmunocompatibilidad porque tienen baja
frecuentes y potencialmente mortales. Los
expresión HLA-I y no expresan HLA-II, tienen un
eventos hipoglicémicos graves incluyen
bajo riesgo de rechazo alogénico y de enfermedad
aquellos que requieren asistencia terapéutica
de injerto contra huésped. En estudios en ratas
de otra persona, pérdida de la conciencia o
diabéticas, se logró documentar regeneración
convulsiones y se asocian a efectos adversos
de páncreas endocrino (aumento en el tamaño
crónicos y agudos en la función cognitiva, que
y número de células en los islotes) después del
incluyen disminución de la función cognitiva,
trasplante de células productoras de insulina
atención y percepción visual, además, se
(IPC) (18, 20).
asocian a un cuatro a diez porciento de las
muertes relacionadas con DM1(3,5).
COMPLICACIONES DIABÉTICAS
La CAD se define como la presencia de
Las
complicaciones
macrovasculares
hiperglucemia (glicemia >200mg/dL), pH <7,3 o
incluyen enfermedades de grandes vasos
bicarbonato <15mmol/L, cetonemia y cetonuria.
sanguíneos, como enfermedad coronaria,
Los signos clínicos incluyen deshidratación,
cerebrovascular y vascular periférica, causadas
taquicardia, taquipnea, aliento a acetonas,
principalmente por aterosclerosis y trombosis
náuseas, vómitos, confusión, somnolencia y
(6). La nefropatía diabética tiene el potencial
disminución del nivel de conciencia. Es una
de aumentar progresivamente el riesgo de
complicación frecuente, por lo que resulta vital
otras complicaciones macrovasculares; pero
diagnosticarla a tiempo e incluso prevenirla.
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Integrando Conocimientos
Entre los factores de riesgo para CAD se
tipo I, la detección tardía de la enfermedad,
encuentran pacientes de reciente diagnóstico en
los factores psicosociales de los padres o
especial <2 años, diagnóstico tardío, bajo nivel
cuidadores que dificultan en la aplicación de
socioeconómico y países con baja prevalencia
tratamientos intensivos con insulina, tales como
de DM1 (3,13).
el miedo a la hipoglicemia, o la carencia de
educación suficente para realizar un ajuste de
Los niños pequeños con diabetes de inicio
dosis según las necesidades específicas, y la
temprano se presentan con mayor frecuencia
inexistencia de un tratamiento modificador del
con CAD (más de dos tercios) y los que
curso natural de la enfermedad.
presentan hiperglucemia presentan previo al
diagnóstico síntomas clásicos evidentes y útiles
El tamizaje mediante pruebas genéticas y
en el reconocimiento y diagnóstico temprano
serologías inmunes en poblaciones de riesgo,
(1,4).
es una herramienta cada vez más disponible
para la detección temprana de la enfermedad.
La causa más común de reingreso hospitalario
Se
propone
realizar
intervenciones
después del diagnóstico es la CAD o
conductuales, y de capacitación a los padres,
hiperglucemia. Estas se deben principalmente
para que consigan llevar a cabo un adecuado
a la omisión de dosis de insulina, control
monitoreo de la glicemia y puedan responder
metabólico deficiente, episodios previos de
apropiadamente a los cambios en esta, con
CAD, gastroenteritis con vómitos persistentes
ajustes de dosis de insulina, según la necesidad.
e incapacidad para mantener la hidratación,
Los intentos por mejorar el control glicémico
trastornos psiquiátricos, circunstancias sociales
requieren realizar una adecuada transición
y familiares desafiantes, época puberal y
de padres a hijos, de las tareas de inyección
preadolescentes, acceso limitado a servicios
de insulina y monitoreo de glicemia durante
médicos, así como fallas en la terapia con
la adolescencia, reforzarndo la confianza y
bomba de insulina (3,4).
autoeficacia en el individuo afectado.
Otra de las complicaciones más frecuentes
Las nuevas terapias como adyuvantes orales,
incluye el estado hiperosmolar (EHH), cuyos
el uso de bombas de monitoreo continuo de
criterios diagnósticos incluyen: glicemia >600mg/
glucosa y los lápices de insulina de aplicación
dL, pH> 7,30, bicarbonato> 15mmol/L, cetonuria,
subcutánea, constituyen una estrategia vital
osmolaridad sérica
>320mOsm/kg, alteración
para el tratamiento, ya que disminuyen número
del estado de conciencia o convulsiones (3).
de inyecciones necesarias, el dolor asociado a
La hipoglucemia grave repetida, especialmente
la aplicación del tratamiento y la saturación del
en niños pequeños, puede causar secuelas
sitio de aplicación.
como trastornos psicomotores permanentes del
desarrollo (8).
El campo de investigacion a futuro está dirigido a
buscar nuevas terapias que permitan regenerar
CONCLUSIONES
la función de las células b del páncreas, para
cambiar el curso natural de la enfermedad,
En la revisión bibliográfica realizada se logran
como es el caso del transplante de células beta
identificar como principales retos a mejorar en
y el uso de células madre.
el abordaje terapeutico para alcanzar un control
óptimo de la glicemia en diabetes mellitus de
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