Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Agosto - Setiembre 2020 / Volumen 4 / Número 4
Integrando Conocimientos
Muerte Cerebral, revisión de tema.
Brain death, topic review.
Pág. 75,83
Recibido: 10-05-2020
Aceptado: 24-06-2020
Dr. Ariel Mendelewicz-Montero1
Dr. Ioav Chinchilla Tarnopolsky2
1,2. Médico General, Trabajador independiente, San José, Costa Rica.
RESUMEN
cessation of brain functions including those
of the brain stem. Determining the death of a
El término muerte cerebral se entiende como
person when he still has vital signs generates
el cese irreversible de las funciones cerebrales
great controversy regarding the issue of organ
incluidas las del tronco encefálico. El determinar
donation and the reliability of the accurate
el fallecimiento de una persona cuando todavía
diagnosis. So far, no ancillary tests have been
presenta signos vitales genera gran controversia
shown to be completely adequate, and although
con respecto al tema de donación de órganos
many tests are used worldwide, none have been
y la fiabilidad del diagnóstico certero. Hasta
adopted within official guidelines.
este momento ninguna prueba de gabinete ha
demostrado ser completamente adecuada y
KEY WORDS
aunque son muchos las pruebas que se utilizan
mundialmente, ninguna ha sido adoptada dentro
Brain Death, Brainstem Death, Neurology, Brain
de una guía oficial.
Death Criteria
PALABRAS CLAVES
INTRODUCCIÓN:
Muerte Cerebral, Muerte de Tronco Encefálico,
El concepto de muerte cerebral
(MC) se
Neurología, Criterios de Muerte Cerebral.
define como el cese irreversible de todas las
funciones de todo el cerebro, incluido el tronco
encefálico10.
ABSTRACT
La evolución del término deriva de mediados
Brain death is understood as the irreversible
del siglo XX como resultado de observaciones
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de pacientes en las unidades de cuidados
la base de datos PubMed y las siguientes
intensivos
(UCI) que gracias a las nuevas
fuentes académicas: Academia Americana
terapias de soporte podrían mantenerse en un
de Neurología (AAN), Academia Europea de
estado de coma indefinido3.
Neurología
(EAN), Federación Mundial de
Neurología (WFN), The New England Journal
La situación anterior conllevo a que la comunidad
of Medicine (NEJM), The Lancet de Neurología,
científica se replanteara el concepto de muerte y
Elsevier y La Gaceta Diario Oficial de Costa
a definir cuando un individuo que se encontraba
Rica. Se tomó en cuenta únicamente artículos en
con medidas de soporte había fallecido.
idiomas inglés y español los cuales estuvieran
indexados en revistas digitales con un Digital
Aunado a lo anterior, el surgimiento de
Object Identifier System
(DOI). Todos los
la medicina de trasplantes como cura de
artículos incluidos fueron escritos en el período
enfermedades de otra forma terminales, ha
2015-2020 a excepción de 4 escritos publicados
colocado a los pacientes con MC como los
en 1983, 1995, 2010 y 2014. Adicionalmente
donadores predilectos, no sin antes surgir
la información relacionada a muerte cerebral
múltiples cuestiones éticas y legales en el
pediátrica y muerte cerebral en el embarazo
proceso14,17. Los profesionales en medicina
no fue considerada para este escrito debido a
son quienes están calificados y cuentan con la y
sobrepasar los límites de esta revisión.
experiencia para determinar la MC. Sobre esta
profesión recae la obligación ética y moral de
En total se recopilaron
25 artículos, de los
lograr un diagnóstico certero12.
cuales únicamente se tomaron en cuenta 20.
Los
5 artículos excluidos corresponden de
A pesar de lo anterior, en muchas ocasiones
forma general a aspectos legales en diferentes
durante la formación médica el profesional
centros hospitalarios de Europa, autonomía
no se familiariza con en el concepto de MC y
del paciente y representantes legales y datos
la naturaleza detrás de su diagnóstico. Es por
relacionados de donantes en MC y la donación
esto que la presente revisión pretende brindar
de órganos. Todos los cuales no son relevantes
al profesional en salud un marco de referencia
para esta redacción.
actualizado el cual ayude a familiarizarse con
el concepto de MC y fortalecer los conceptos
RESEÑA HISTÓRICA:
relacionados que consideramos importantes
para el ejercicio de la medicina. Adicionalmente
Antes de
1950 la muerte era determinada
que la información provista representa una
únicamente basada en criterios cardiovasculares.
herramienta para ofrecer guía a los familiares
En los años siguientes, paralelo a los avances
en estas situaciones.
en terapia intensiva y ventilación mecánica
surgió en
1958 un nuevo estado clínico no
MÉTODOS
visto antes en pacientes de las UCI quienes se
mantenían bajo soporte ventilatorio, el “coma
Para la redacción de este artículo se realizó
dépassé”. Estos pacientes no mostraban
una búsqueda de artículos y publicaciones
datos de actividad cerebral a pesar de existir
científicas con las palabras, “muerte cerebral”,
una función cardiovascular preservada18. El
“coma irreversible”, “test de apnea”. Se consultó
concepto fue presentado por primera vez en
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1959 por P. Mollaret y M. Gourlon durante el
Esta promulgación sirvió de base para abordar el
Congreso Internacional de Neurología. Hacía
problema ético creado a mediados del siglo XX
referencia a un grupo de 23 pacientes con un
y contestar a la pregunta ¿Cuando se declaraba
estado patológico descrito como
“un estado
fallecido? Al paciente que se mantenía con
más allá de la forma más profunda del coma” en
medidas de soporte intensivo (12) . En 1995 la
quienes existía una pérdida total y completa de
AAN publicó la primer guía de práctica clínica
las funciones vegetativas además de capacidad
incluyendo los parámetros necesarios para la
de relación humana (3).
declaración de MC. Dichos parámetros fueron
actualizados posterior a una revisión en 2010.
La situación derivó en un problema ético cuando
De forma similar en 2008, la Academia del
se hizo evidente que pacientes con lesiones
Colegio Real de Médicos del Reino Unido
cerebrales no compatibles con la vida, podrían
publicó una serie de recomendaciones para la
ser mantenidos gracias a las nuevas medidas
determinación de la MC en diferentes contextos
de soporte en un estado de “coma dépassé”
clínicos (18,20).
indefinido (12). De forma paralela, mejoras en el
campo de medicina de trasplantes permitieron en
FISIOPATOLOGÍA
1965 realizar exitosamente el primer transplante
renal con donador en “coma dépassé”18. La
Entre las principales causas de MC se tienen:
creciente demanda a nivel mundial por órganos
accidente cerebrovascular
(AVC), daño
para trasplante puso en evidencia la necesidad
neuronal hipóxico-isquémico, daño cerebral
de establecer criterios diagnósticos de MC los
secundario a trauma craneoencefálico (TCE),
cuales pudieran impulsar los programas de
hemorragia cerebral, paro cardiorespiratorio
trasplante de órganos sólidos (4,20).
y meningoencefalitis1. Una casuística de
pacientes turcos publicada en 2019 incluyó 210
Los primeros esfuerzos para definir la MC
pacientes diagnosticados de MC entre 2012-
comenzaron en 1968 con los Criterios de Harvard,
2018. Las causas de hospitalización fueron:
seguidos de la Ley de Determinación Uniforme
hemorragia intracraneal espontánea
(43,8%),
de la Muerte de los Estados Unidos (UDDA) en
AVC isquémico 14,3%, hemorragia intracraneal
1981 incluyendo la MC como equivalente para
posterior a cirugía endovascular por aneurisma
el concepto de muerte cardíaca clásico (20).
11,4%, paro cardíaco 9%, tumor cerebral 8,1%,
hemorragia intracraneal traumática 7,6%, AVC
Este primer consenso determinó como MC a
isquémico y hemorrágico 3,3% y otros 2,4% (8).
todo individuo que de acuerdo a los estándares
médicos aceptados, ha sufrido (12,18) :
Secundario a estos procesos se desarrolla
edema cerebral que aumenta la presión
● Cese irreversible de las funciones circulatorias
intracraneal
(PIC) de acuerdo a la hipótesis
y respiratorias, o
de Monro-Kellie. Este principio establece
que la PIC está determinada por el contenido
● Cese irreversible de todas las funciones de
del espacio intracraneal; principalmente
3
todo el cerebro, incluido el tronco encefálico.
componentes: parénquima cerebral, líquido
cefalorraquídeo (LCR) y sangre. De tal forma,
se tiene: PIC=Vcerebro + VLCR + Vsangre. Al
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estar contenidos en un espacio rígido como la
interrumpir completamente su flujo sanguíneo y
bóveda craneana, el aumento de alguno de los
compromete gravemente los centro vitales del
componentes debe ser a expensas de algún
control cardíaco y centros respiratorios (1).
otro (9).
Criterios diagnósticos clínicos y determinación
En los pacientes con MC, el insulto al
de MC: El diagnóstico de MC se sustenta en
sistema nervioso central (SNC) es tal, que en
3 parámetros clave, los cuales se detallan a
consecuencia se produce importante edema
continuación (4, 13, 16):
cerebral. El desbalance resultante, hace que el
volumen del parénquima cerebral aumente al
1. Estado de coma o falta de respuesta:
mismo tiempo en que el LCR y el flujo sanguíneo
ausencia de respuesta motora cerebral al dolor
son reducidos. En tales casos el incremento
en todas las extremidades (presión del lecho
de la PIC continúa al punto de impedir el flujo
ungueal y presión supraorbital).
sanguíneo arterial. La isquemia resultante es
la responsable de la necrosis de los tejidos
2. Ausencia de reflejos de tronco encefálico:
afectados. El daño neuronal resultante deriva de
reflejos pupilares, movimientos oculares,
las fases en las que este proceso ocurre. Una
sensación y respuesta motora facial y reflejos
primera lesión relacionada con el tejido infartado
faríngeos.
y otra zona de “penumbra” aledaña en la cual,
a medida que la PIC aumenta la isquemia se
3. Apnea: Para poder realizar la prueba de
agrava y más tejido muere (1).
apnea, el paciente debe permanecer en un
estado euvolémico, con una temperatura central
Aún así, es posible que ciertas neuronas del
≥36,5°C, una presión arterial sistólica (PAS) ≥90
área de penumbra conserven su función. Se ha
mmHg, PCO2 normal
(PCO2 arterial
≥40
propuesto que estas neuronas sobrevivientes,
mmHg), PO2 normal y no estar en bypass
casi siempre ubicadas en en el tallo cerebral e
cardiopulmonar. Una vez cumplidas estas
hipotálamo son filogenéticamente más antiguas
condiciones se procede a realizar la prueba de
y metabólicamente menos demandantes que
apnea:
las neuronas corticales siendo más resistentes
a los procesos de isquemia (1).
● Conectar un oxímetro de pulso y desconectar
el ventilador.
Este principio es contemplado en las guías
de la AAN al indicar que la preservación de la
● Administrar O2 al 100%, 6L/min a nivel de
función neuroendocrina (secreción de ADH por
la tráquea (o colocar una cánula a nivel de la
la neurohipófisis) puede coexistir con la lesión
Carina).
irreversible en hemisferios cerebrales y el tallo
encefálico (12).
● Observar atentamente por movimientos
respiratorios (excursión abdominal o torácica
El suceso final en esta serie eventos culmina
con volúmenes tidales adecuados).
con un aumento tal de la PIC, que se produce
un hernia transtentorial
(11). La compresión
● Medición del PO2 arterial, PCO2 y pH luego
resultante del tallo cerebral termina por
de 8 minutos y reconectar al ventilador.
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● Si no se evidencian movimientos respiratorios
Múltiples reportes han documentado pacientes
y el PCO2 ≥60 mmHg (aumento de ≥20 mmHg
en MC en los que se observa manifestaciones
de PCO2 sobre el basal) el resultado de la
en apariencia contradictorias con el diagnóstico.
Algunas de estas ocurrencias pueden
prueba de apnea se considera positiva (apoya
explican por preservación aislada de cierta
el diagnóstico de MC).
función cerebral
(i.e. secreción de ADH)
aunque la mayoría responden a mecanismos
● Si se observan movimientos respiratorios, se
indeterminados. Lo cierto es que su presencia
considera la prueba de apnea como negativa
es compatible y no descalifica el diagnóstico de
(no apoya el diagnóstico de MC) y se debe
MC.
repetir el examen.
1. Movimientos espontáneos de las
● Conecte el ventilador si durante la prueba
extremidades como el signo de Lázaro
la PAS ≤90 mmHg, la saturación de oxígeno
(flexión bilateral de los brazos hacia el pecho,
disminuye de forma considerable o se
aducción del hombro y cruce de la manos) (7)
diferentes a las posturas de decorticación o
presentan arritmias cardíacas. Inmediatamente
descerebración.
se debe obtener una muestra arterial para
análisis de gases. Si la PCO2 ≥60 mmHg
2. Movimientos respiratorios sin cambios
o aumenta ≥20 mmHg sobre el basal se
significativos del volumen tidal.
considera una prueba de apnea positiva (apoya
el diagnóstico de MC). Si la PCO2 <60 mmHg
3. Sudoración, taquicardia o rubor.
o aumenta de <20 mmHg sobre el basal la
prueba de apnea se considera indeterminada
4. Presion arterial (PA) normal, o aumento
y es necesario realizar otras evaluaciones para
repentino sin uso de fármacos.
la confirmación.
5. Ausencia de Diabetes Insipida.
A pesar de los cuidados anteriores, ciertas
circunstancias pueden interferir con una
6. Reflejos tendinosos profundos, reflejos
adecuada valoración clínica: trauma facial
abdominales superficiales o respuesta de triple
o cervical severo, trastornos metabólicos,
flexión (flexión del tobillo, rodilla y cadera a
anomalías
pupilares
preexistentes,
estímulos en el pie).
intoxicaciones, apnea del sueño y enfermedad
pulmonar severa con retención crónica de
7. Reflejo de Babinski.
CO2. Es posible que bajo estas situaciones
se requiera de pruebas confirmatorias que
apoyen el diagnóstico. A pesar de lo anterior,
PRUEBAS Y EXÁMENES CONFIRMATORIOS
la MC continúa definiéndose por parámetros
clínicos y el uso de pruebas confirmatorias no
La AAN establece que el diagnóstico de MC
es necesario. Estas últimas se relegan como
solo requiere de parámetros clínicos. A pesar de
opcionales según el criterio del evaluador y
lo anterior muchos centros alrededor del mundo
únicamente aconsejables en pacientes en que
han incorporado el uso de pruebas diagnósticas
la valoración convencional no puede realizarse
de forma rutinaria e incluso obligatoria para
de manera confiable (ver “Pruebas y exámenes
confirmatorios”).
determinar la MC.
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El rol de pruebas diagnósticas se relega
POTENCIALES EVOCADOS
como opcional según el criterio del evaluador
y únicamente aconsejables por la AAN en
Es una prueba de fácil acceso, permite valorar
pacientes en que la valoración convencional
las vías corticales y del tallo por medio de los
no puede realizarse de manera confiable. Las
potenciales somatosensitivos y auditivos. Poseen
exámenes de gabinete para el diagnóstico de
la ventaja de ser más resistentes a la presencia
MC pueden dividirse en dos grandes categorías:
de sedantes y a la hipotermia comparado con el
EEG y permiten una mejor valoración del tallo y
I. Pruebas electrofisiológicas.
estructuras subcorticales(2).
II. Pruebas de perfusión cerebral.
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA DE
PERFUSIÓN:
Los resultados reportados son variables y sujetos
a interpretación de quien los realiza. Existe
Es una variante de la angiotomografía
una constante discusión internacional a fin de
convencional. Posee una sensibilidad del 100%
determinar la prueba más sensible y específica,
comparado con esta última. Esta modalidad de
por lo que actualmente no se cuenta con un
imagen permite demostrar tejido cerebral no
“Gold Standard”. De igual forma la mayoría de
viable cuando se demuestra un flujo sanguíneo
los hospitales cuentan con logística necesaria
cerebral <10mL/100g de parénquima cerebral
para realizar e interpretar electroencefalograma
por min (15). A pesar de estas ventajas su uso
(EEG). Otras técnicas más avanzadas son
todavía es reservado a centro de alta tecnología
pruebas de medicina nuclear y angiografías
por la poca disponibilidad de estos tomógrafos.
cerebrales. Estos son los estudios considerados
como preferidos (20). A continuación se detallan
ULTRASONIDO DOPPLER TRANSCRANEAL
las características de algunos de ellos:
Es una prueba de fácil acceso, poco costo, y
ELECTROENCEFALOGRAMA
sin exposición a radiación ionizante. Al igual
que otras pruebas su agudeza es operador
un método barato y accesible en la mayoría
dependiente. El objetivo consiste en evidenciar
de los centros médicos, ampliamente utilizado
un paro circulatorio cerebral. Su ventaja sobre
en pacientes con sospecha de MC. Consiste
métodos como angiografía o medicina nuclear
en la colocación de electrodos sobre el cuero
cerebral radica en que es no invasivo y no
cabelludo a fin de determinar la actividad
utiliza medios de contraste que pueden causar
eléctrica en las diferentes partes del cerebro.
obstrucción vascular perjudicial para cualquier
función cerebral restante (6).
El objetivo es poder evidenciar la inactividad
electrocerebral (ECI) lo cual es sugestivo de
Regulación costarricense: Actualmente en Costa
MC. Existe gran variabilidad interobservador. Su
Rica el concepto legal de MC se define dentro
uso en la UCI es limitado por la gran cantidad
del marco regulatorio de la Ley de Donación y
de artefactos que pueden resultar en falsos
Trasplante de Órganos y Tejidos Humanos (5)
reportes (4).
No. 9222, vigente desde el año 2014. En ella se
establece lo siguiente:
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I. Con respecto a la definición de diagnóstico
realizado por personal capacitado apegándose a
de muerte el artículo 3 Inciso C: Diagnóstico de
las guías clínicas de la AAN. Esta práctica debe
muerte: como cese irreversible de las funciones
realizarse bajo los más altos estándares éticos.
circulatorias y respiratorias, cese irreversible de
La implementación de módulos educativos y
las funciones del cerebro completo, incluyendo
el uso de listas de comprobación de requisitos
las del tronco del encéfalo. Por lo tanto, la
para MC reducirá aún más los casos de mal
muerte puede ser determinada por criterios
diagnóstico.
cardiopulmonares (ausencia de latido cardíaco,
ausencia de movimientos respiratorios, ausencia
Esta revisión contiene los elementos básicos
de actividad eléctrica cardíaca efectiva) o por
para proveer a los profesionales de salud de
criterios neurológicos (muerte encefálica).
los principales conceptos básicos relacionados
a la MC así como el proceso necesario para
II. Con respecto al diagnóstico y la certificación
de la MC el artículo 28: El diagnóstico y la
su determinación. A pesar de requerirse
certificación de la muerte encefálica deberán
profesionales sanitarios específicos para su
ser reconocidos mediante un examen clínico
diagnóstico, el conocimiento por médicos
adecuado tras un período apropiado de
generales sin duda contribuye a los mejores
observación. Los criterios diagnósticos clínicos,
cuidados de estos pacientes, así como de
los períodos de observación, así como las
ofrecer orientación a sus familiares.
pruebas confirmatorias que se requieran, según
las circunstancias médicas, serán emitidos por el
A pesar de la amplia la evidencia científica con
Ministerio de Salud y de acatamiento obligatorio
la que se cuenta actualmente; no es posible
tanto para el sector público como el privado, y
determinar cuáles pruebas diagnósticas son
se elaborarán con base en la recomendación
las más acertadas para el diagnóstico de MC.
del Consejo Nacional de Donación y Trasplante
Múltiples investigaciones futuras aún son
de Órganos y Tejidos.
necesarias para definir este “Gold Standard”;
o porque no la invención de nuevos métodos
III. Adicionalmente el artículo
29 establece:
El diagnóstico y la certificación de la muerte
diagnósticos. Lo anterior refuerza la importancia
encefálica serán suscritos por tres médicos del
de un adecuado diagnóstico basado en la
hospital en el que falleció la persona, entre los
clínica. Conforme nuestro entendimiento de los
que debe figurar un neurólogo o neurocirujano y
mecanismos causales de esta entidad avance y
el jefe de la unidad médica donde se encuentre
los tratamientos de soporte intensivo mejoren,
ingresado, o su sustituto. En ningún caso, los
será necesario revisar de forma paralela las
médicos que diagnostican y certifican la muerte
definiciones de MC a fin de lograr criterios
podrán formar parte del equipo de extracción o
ajustados a la evidencia más reciente. De igual
trasplante de los órganos que se extraigan.
forma, el aparato legal deberá evolucionar para
permitir el mejor desempeño del acto médico; lo
CONCLUSIONES:
anterior suscita otro reto a futuro.
La MC es un diagnóstico médico que por sus
CONFLICTOS DE INTERÉS:
características únicas se deben aplicar criterios
estrictos antes de llegar a una conclusión final.
Los autores declaran ningún conflicto de interés.
El proceso de evaluación es complejo y debe ser
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