Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Agosto - Setiembre 2020 / Volumen 4 / Número 4
Integrando Conocimientos
Sangrado digestivo alto: Una emergencia médica
Upper digestive bleeding: A medical emergency
Pág. 144,152
Recibido: 20-05-2020
Aceptado: 26-06-2020
Ana Sofía Echeverría Flores 1
William González Villegas 2
Daniela Polanco Méndez 3
Joshua Ramírez Garita 4
Katherine Vargas Aguilar 5
1. Médico general, Hospital San Rafael de Alajuela, Caja Costarricense del Seguro Social,Costa Rica.
2. Médico general, área de salud de Golfito, Caja Costarricense del Seguro Social,Costa Rica.
3. Médico General, Trabajador Independiente. San José,Costa Rica.
4. Médico general, EBAIS de Cocorí, Caja Costarricense del Seguro Social,Costa Rica.
5. Médico General, Trabajador Independiente. San José,Costa Rica.
RESUMEN
endoscopia para identificar el origen del
sangrado digestivo. El tratamiento definitivo va
El sangradodigestivoaltoesaquelque sepresenta
dirigido a corregir la causa subyacente.
a nivel de esófago, estómago y/o duodeno,
se debe principalmente (80-90%) a causas no
PALABRAS CLAVE:
variceales siendo la más frecuente las úlcera
péptica, sin embargo también puede ocurrir por
Hemorragia, Hematemesis, sangre oculta,
la ruptura de várices esofágicas secundarias a
várices esofágicas y gástricas, úlcera péptica.
hipertensión portal. Entre los factores de riesgo
para el desarrollo de esta patología se encuentra
ABSTRACT
la infección por Helicobacter pylori (H.pylori),
el uso de antiinflamatorios no esteroideos
Upper digestive bleeding occurs at the level of
(AINES), así como el uso de medicamentos
the esophagus, stomach and / or duodenum,
antiplaquetarios y anticoagulantes. Se manifiesta
which is mainly due to non-variceal causes (80-
como hematemesis y melena principalmente.
90%), being the most common cause peptic
Representa una emergencia médica, razón por
ulcers, although it can also be caused by the
la cual el abordaje inicial consiste en valorar y
rupture of esophageal varices secondary to
estabilizar el estado hemodinámico y realizar
portal hypertension. Among the risk factors
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for the development of this pathology are
(abarcando esófago,estómago y duodeno)
Helicobacter pylori (H.pylori) infection, the use
(1). Su principal etiología es por causas no
of non-steroidal anti-inflammatory drugs, as
variceales, entre las cuales se contempla
well as the use of antiplatelet and anticoagulant
principalmente la enfermedad por úlcera péptica
medications. It manifests as hematemesis and
2, 3, 4, 5). Un pequeño porcentaje es causado
melena; and represents a medical emergency,
por várices esofágicas como consecuencia de
so its initial approach will require evaluation and
la hipertensión portal de diversa etiología (5).
stabilization of the hemodynamic status and
Los principales factores de riesgo son el uso de
generally endoscopy to identify the cause. Once
medicamentos antiinflamatorios no esteroideos,
the cause is found, definitive treatment will be
aspirina, infección por H.pylori, entre otros
given based on it.
(2,
4) Las manifestaciones clínicas abarcan
desde pacientes asintomáticos, pacientes con
KEY WORDS:
síntomas dispépticos y signos de sangrado
digestivo alto hasta pacientes que se presentan
Hemorrhage, Hematemesis, occult blood,
con hemorragia activa severa, lo cual representa
esophageal and gastric varices, peptic ulcer
una emergencia médica (2, 5, 6). El manejo
inicial consiste en evaluar y estabilizar el estado
METODOLOGÍA
hemodinámico del paciente como primer paso
(6).
Para la selección de artículos realizada para
esta revisión bibliográfica se utilizaron los
DEFINICIÓN
siguientes criterios de inclusión: publicaciones
realizadas entre 2015 y 2020, en idioma inglés
Se define como el sangrado que se presenta
y español, relacionadas con las ciencias de la
proximal al ligamento de Treitz. Puede ser
salud, departamentos de medicina interna. Se
originado en esófago, estómago y/o duodeno
utilizó la búsqueda en bases de datos como
(1, 4, 7). Se clasifica según su etiología en no
PubMed, MedLine, MedScape, Scielo, Clinical
variceal y variceal
(1, 3, 5, 7).
key, The Cochrane Library Plus, UpToDate
y Ovid. Utilizando los siguientes criterios de
EPIDEMIOLOGÍA
búsqueda “Hemorragia digestiva alta”, “varices
esofágicas”,
“Úlcera péptica”. Posteriormente
En USA el sangrado digestivo alto afecta
se filtraron los de mayor importancia científica lo
aproximadamente 65 personas de cada 100000
que nos llevó a un total de 15 artículos a partir de
cada año (2, 5) La incidencia es más alta en el
los cuales se recopiló, se revisó y se organizó la
sexo masculino que en el sexo femenino (5)
información para la redacción de este artículo.
En edad pediátrica la incidencia es de menos
del
20% de todos los casos de sangrado
INTRODUCCIÓN
gastrointestinal (7).
Sangrado digestivo alto es aquel sangrado que
Representa una emergencia médica común
se presenta proximal al ligamento de Treitz,
con una mortalidad de 2-10% de los pacientes
que a su vez forma el ángulo con el mismo
(4,
8) Factores de riesgo para la mortalidad
nombre, que divide el duodeno del yeyuno
incluye la edad avanzada, inestabilidad
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hemodinámica al ingreso hospitalario y
más prominente, principalmente dolor
presencia de comorbilidades (2, 3) Sin embargo,
epigástrico
(9,
10) Ocasionalmente el dolor
la morbimortalidad ha ido descendiendo a nivel
puede localizarse en hipocondrio derecho o
mundial con la erradicación de H. pylori y la
izquierdo (6, 9) El dolor de la úlcera duodenal
prevención en el uso de AINES (2, 3).
se presenta clásicamente de dos a cinco horas
después de las comidas ya que se secreta ácido
ETIOLOGÍA
gástrico en ausencia de comida y en las noches
entre las 11pm y las 2am cuando la secreción
Las causas no variceales representan un 80-
de ácido gástrico es máxima.(9) Otros síntomas
90% de los episodios de sangrado digestivo
asociados pueden incluir náuseas, distensión
alto, siendo la más frecuente de estas la úlcera
abdominal, sensación de plenitud gástrica (9,
péptica
(2,
3,
4,
5,
1). Entre otras causas
10)
no variceales se menciona la esofagitis y el
síndrome de Mallory Weiss (2, 3, 4, 5).
La principal complicación es el sangrado
digestivo alto, lo cual se manifiesta con
La hipertensión portal puede llegar a causar
hematemesis o melena.(9) El diagnóstico se
várices esofágicas, estas últimas son una causa
realiza a través de la visualización de la úlcera
de sangrado digestivo alto severo.(5) Pacientes
por medio de endoscopia alta (1, 3, 10)
con cirrosis son quienes suelen presentar dichas
várices, sin embargo, algunos no padecen de
-Esofagitis
cirrosis (5, 1).
Pacientes que se encuentran hospitalizados por
-Úlcera péptica
otras razones o que utilizan tubos nasogástricos
son en los que se presenta más comúnmente
La úlcera péptica es un defecto en la mucosa
la esofagitis.(3, 5) Los pacientes con esofagitis
gástrica o duodenal que atraviesa la mucosa,
erosiva suelen tener historia de reflujo
submucosa y alcanza la capa muscular, originado
gastroesofágico (3, 5)
por la hipersecreción ácida en los individuos que
la padecen (9, 10)Las manifestaciones clínicas
-Síndrome Mallory-Weiss
varían desde un cuadro asintomático o leve
con síntomas dispépticos hasta cuadros con
Se trata de una laceración en la mucosa en la
perforación de la úlcera y sangrado digestivo
unión gastroesofágica causada por antecedente
(9, 10)El 70% de los pacientes que sufren este
de vómitos, especialmente cuando estos son
padecimiento suelen cursar asintomáticos.(9, 10)
muy recurrentes o muy intensos
(3,
4,
11)
Adultos mayores y pacientes que utilizan AINES
El sangrado por esta causa usualmente es
son más propensos a cursar asintomáticos, sin
autolimitado (3, 11)
embargo, tienden a complicarse más adelante
(1, 9, 10)
-Várices esofágicas
Los pacientes que sí presentan síntomas
Las várices esofágicas son una consecuencia
manifiestan dolor abdominal como el síntoma
de la hipertensión portal y se presentan en el
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50% de los pacientes que padecen cirrosis.(5,
roja o marrón en las heces, sin embargo ésta
12) La presentación clínica puede ser parecida
se debe usualmente a sangrado del tracto
a la de los pacientes con sangrado digestivo alto
gastrointestinal bajo, aunque ocasionalmente un
de causas no variceales (hematemesis, melena,
sangrado digestivo alto masivo también puede
vómito en broza de café).(5) El diagnóstico se
manifestarse con hematoquecia (6).
realiza por medio de endoscopia (5, 12)
La melena es la presencia de heces de color
FACTORES DE RIESGO
negro “alquitranado” y se origina en el 90%
proximal al ligamento de Treitz, también puede
La infección por H. Pylori se considera como
originarse por un sangrado en la nasofaringe u
uno de los principales factores de riesgo para
orofaringe, intestino delgado o colon derecho (6).
sufrir sangrado digestivo alto (2, 4) El uso de
Los pacientes asintomáticos pueden presentar
antiinflamatorios no esteroides
(AINES) y
como único hallazgo una prueba de sangre
el uso de medicamentos antiplaquetarios y
oculta positiva (1).
anticoagulantes también son considerados
factores de riesgo el uso concomitante de estos
EVALUACIÓN
medicamentos aumenta el riesgo al doble (2, 3,
Cuando se trata de etiología no variceal
4).
inicialmente se valora el estado hemodinámico,
mediante una adecuada historia clínica, examen
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
físico y estudios de laboratorio para determinar
la severidad del sangrado e identificar la posible
El cuadro clínico del sangrado digestivo alto
causa; además de la resucitación con volumen
(SDA) se ve manifestado de manera más
intravenoso de considerarse necesario (2, 3, 8);
común como hematemesis y melena. Otra de
seguido de estudios exploratorios, usualmente
las presentaciones que se puede encontrar es la
endoscopia, que permiten un diagnóstico
emesis en “broza de café” (vómito conteniendo
definitivo y en ocasiones permite la realización
sangre parcialmente digerida que ofrece este
de un tratamiento endoscópico (6).
aspecto) (2, 5, 6).
Dentro de las exploraciones iniciales se incluye
Algunas condiciones como sangrados bucales,
descartar la presencia de sangre oculta en
epistaxis, consumo de bebidas/alimentos de
heces. El paciente con un guayaco positivo que
presenta anemia sin deficiencia de hierro debe
color rojo o de Peptobismol pueden presentar
considerarse la necesidad de complementar
síntomas similares a los mencionados
con endoscopia tanto baja como alta, según los
anteriormente (2).
síntomas asociados (13).
La hematemesis se define como vómito con
La endoscopia permite detectar importantes
sangre y sugiere sangrado proximal al ligamento
lesiones del tracto digestivo alto (13), por ejemplo
de Treitz. La emesis en broza de café sugiere
la úlcera péptica, donde la forma definitiva de
sangrado más limitado (2, 5, 6).
establecer el diagnóstico es la visualización
directa, con una sensibilidad de alrededor de
La hematoquecia es la presencia de sangre
90% (9); sin embargo, entre el 3 al 19% de los
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sangrados digestivos altos diagnosticados por
La esofagitis se presenta comúnmente en
endoscopia no se logra definir el sitio de sangrado
pacientes ya hospitalizados por alguna otra
(2). Una vez identificada la lesión, la endoscopia
patología y que utilizan sonda nasogástrica,
terapéutica puede lograr hemostasia y prevenir
la endoscopia también es importante para el
sangrados recurrentes en la mayoría de los
diagnóstico (3).
pacientes (6). Sí se visualiza una úlcera durante
la realización de la endoscopia es importante
En cuanto al síndrome de Mallory-Weiss, se
considerar la toma de biopsia
(dependiendo
suele sospechar la presencia de una laceración
de las características de la úlcera). La escala
de la mucosa por el antecedente de náuseas y
de Forrest permite clasificar la úlcera péptica
vómitos (3, 11); la endoscopia permite establecer
de acuerdo con la visualización de su estado
el diagnóstico y descartar otras etiologías,
hemorrágico (2, 6). Está indicado tomar biopsia
de igual manera el manejo terapéutico (11).
de todas las úlceras con características que
sugieran malignidad. La biopsia de rutina no
Durante la endoscopia se observa laceraciones
se recomienda en aquellas con características
en la mucosa de la unión gastroesofágica, con
benignas
(9). Dicha clasificación agrupa las
extensiones hacia el cardias del estómago o
úlceras en 2 categorías: bajo riesgo (Forrest IIc
en dirección al esófago, se describen como
y III) y alto riesgo, en las que se recomienda el
rupturas longitudinales de coloración roja de la
tratamiento endoscópico (2).
mucosa y en ocasiones cubiertas por coágulos
(11).
Tabla 1. Escala de Forrest (2)
MANEJO
La evaluación inicial del paciente con sangrado
digestivo alto implica
valorar el estado
hemodinámico para determinar el manejo.
Esta debe incluir la valoración de la vía aérea,
respiración y circulación del paciente (2, 6, 8).
Mediante el examen físico se puede determinar
la estabilidad hemodinámica del paciente según
los siguientes signos clínicos documentados: (6)
·Taquicardia en reposo: sugiere hipovolemia
de leve a moderada en la cual hay pérdida
sanguínea inferior a 15%.
·Hipotensión ortostática:
indica
pérdida
sanguínea mínima de 15%.
·Hipotensión supina: evidencia pérdida
sanguínea de al menos 40%.
·Presencia de signos de abdomen agudo,
como dolor abdominal severo asociado a dolor
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al rebote o defensa muscular involuntaria,
endoscopia, y según los hallazgos de esta,
incrementa la preocupación por una posible
se puede utilizar la clasificación de Forrest,
perforación, que requiere una mayor evaluación
previamente descrita, para determinar el
previo a la endoscopia.
tratamiento que requieren. Se recomienda
tratamiento endoscópico en las úlceras con
En pacientes hemodinámicamente inestables
sangrado activo (Forrest Ia y Ib) y con vaso
se debe asegurar el acceso intravenoso
visible no sangrante (IIa); mas no se recomienda
mediante 2 catéteres calibre 18 de ser posible,
ni se justifica en las úlceras con máculas
y se debe iniciar resuscitación mediante fluidos
pigmentadas planas o de base limpia, en donde
IV inmediatamente, sin esperar hasta que el
solo se recomienda tratamiento conservador,
paciente sea trasladado a una unidad de cuidados
con el uso de terapia antisecretora, así mismo
intensivos. Se requiere mantener al paciente bajo
se debe iniciar terapia con inhibidores de la
vigilancia continua de su frecuencia cardiaca,
bomba de protones en aquellos pacientes que
presión arterial y oxigenación (2, 6, 8, 11). Se
requirieron hemostasia mediante endoscopia
requerirá transfundir aquellos pacientes con un
(2) El tratamiento con inhibidores de bomba
sangrado activo e hipovolemia, que persistan
de protones en pacientes con úlcera péptica
hemodinámicamente inestables, a pesar de
con lesiones de bajo riesgo, generalmente se
contar con niveles de hemoglobina normal y
les prescribe tratamiento por al menos 4 a 8
apropiada resucitación con fluidos. Pacientes sin
semanas desde el momento del diagnóstico (2,
sangrado activo, que con adecuada resucitación
8).
con fluidos pasen a un estado hemodinámico
estable, pero que sus niveles de hemoglobina
Pacientes que cursan con esofagitis
sean menores a 9 g/dl con un alto riesgo de
diagnosticada por endoscopia raramente
eventos cardiovasculares o menores a 8 g/dl
requieren manejo endoscópico, a menos que
con bajo riesgo de eventos cardiovasculares,
se evidencie estigmas de sangrado reciente.
también requerirán transfusiones sanguíneas
Suelen requerir la administración de inhibidores
con globulos rojos empacádos (6, 8).
de la bomba de protones por 8 a 12 semanas,
z
seguida de una endoscopia para descartar
Posterior a la estabilización del paciente, se
esófago de Barrett, caracterizado por tratarse
debe administrar medicación, iniciando por
de una metaplasia intestinal de la mucosa
supresores de ácido, para lo cual tipicamente se
esofágica, misma que se considera como una
utiliza inhibidores de la bomba de protones, tal
lesión premaligna para carcinoma esofágico (3).
como Omeprazol o Pantoprazol IV, los cuales se
En cuanto al Síndrome de Mallory-Weiss, el
suelen administrar previo a la endoscopia, así
paciente también debe ser valorado de acuerdo
mismo también se administra gastroprocinéticos,
con su estabilidad hemodinámica, y debe ser
como la cisaprida o metoclopramida, para
estabilizado previo a la endoscopia como parte
mejorar la visibilidad al momento de la
de su tratamiento inicial (8, 11). Una vez que
endoscopia y no encontrar sangre, coágulos o
el paciente está estable, es seguro realizar
restos alimenticios (2, 6, 8).
la endoscopia para confirmar el diagnóstico
y definir el tratamiento. En aquellas lesiones
Respecto a la úlcera péptica, durante la
con sangrado activo se debe realizar terapia
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endoscópica, sin embargo, se recomienda el
de viscera hueca, penetración de la úlcera y
manejo conservador mediante supresores de
obstrucción, especialmente cuando la úlcera se
ácido, como inhibidores de bomba de protones
encuentra ubicada en el píloro gastrico o bulbo
previamente mencionados
, en lesiones no
duodenal (10).
sangrantes. El uso de antieméticos, como
metoclopramida y proclorperazina, se reserva
PRONÓSTICO
para pacientes que persisten con náuseas y
vómitos (11).
El pronóstico dependerá de la patología
subyacente. Por ejemplo, el síndrome de
COMPLICACIONES
Mallory-Weiss es una patología que sana muy
rápidamente y que no requiere endoscopia
Desde el momento en que un paciente cursa
control para valorar la evolución de la lesió
con sangrado del tracto digestivo corre el riesgo
(3,
11). Sin embargo la mortalidad depende
de presentar complicaciones, principalmente de
de si el paciente presentó sangrado activo
resangrado ymortalidad.Esimportanteestratificar
en el momento de la endoscopia, la edad del
el riesgo con estudios complementarios como
paciente y sus comorbilidades (11). Se debe de
endoscopia, exámenes de laboratorio y clínica,
considerar las patologías agudas y crónicas del
enfocándose en la estabilidad hemodinámica,
paciente, además de la cantidad de sangrado
niveles de hemoglobina, sangrado activo,
(14). Shock, sepsis, lesión renal y cirrosis son
tamaño y localización de úlcera (6). Además,
factores que incrementan el riesgo de mortalidad
se podría utilizar las escalas de riesgo como
en estos pacientes (14).
Rockall y Blatchford que aportan datos de
prioridad e intensidad para el manejo de estos
La recurrencia de sangrado es frecuente, se
pacientes (6).
han hecho análisis que indican que factores
significativos para que esto ocurra son
Los riesgos durante una endoscopia alta
enfermedad metastásica, egreso sin indicación
son: broncoaspiración, reacciones adversas
médica y estancia hospitalaria mayor a 3 días
a medicamentos de sedación, perforación
(15). El hecho de ser mayor a 60 años implica
gastrointestinal, y aumento de sangrado durante
una mortalidad de 12 a 25% en este grupo
el procedimiento
(6). Las complicaciones
etario. Los pacientes con shock hemorrágico
principales en cualquier sangrado digestivo alto
presentaron una mortalidad de hasta 30% (15).
son shock hipovolémico como complicación
Los siguientes son factores de riesgo que
más inmediata y anemia por deficiencia de
incrementan mortalidad, recurrencia de
hierro que se se manifestaría en los sangrados
sangrado, necesidad de endoscopia o cirugía:
más crónicos (1,10).
edad mayor a 60 años, comorbilidades severas,
inestabilidad hemodinámica, sangrado activo,
Las complicaciones de una úlcera péptica son
hipotensión,
6 unidades de glóbulos rojos
diferentes a las de otras patologías causantes
empacados en transfusión sanguínea, tiempo
de sangrado digestivo alto (10). Se incluye re-
de sangrado y coagulopatía severa ( 2, 3, 15).
sangrado, perforación de la úlcera, provocando
lo que se conoce como Síndrome de perforación
Se puede utilizar la clasificación de Forrest para
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determinar el riesgo de re-sangrado en caso de
personas que presentan factores de riesgo. Su
que no se haya brindado la terapia adecuada. La
etiología se divide en causas no variceales, las
úlcera Forrest IA tiene un 100% de probabilidad,
cuales sonlasmásfrecuentes, y causas variceales.
la IB un 55%, la IIA un 43%, la IIB un 22%, la IIc
Los factores de riesgo conocidos se asocian
un 10% y la III un 5% de riesgo de re-sangrado
mayormente a la ingesta de medicamentos
(1, 2).
nocivos así como a la infección por H. pylori. Las
manifestaciones clínicas más comunes son la
Con respecto a las úlceras pépticas es importante
hematemesis y melena. El manejo se basa en la
la erradicación de H. pylori y la suspensión de
estabilización hemodinámica como paso inicial
AINES para evitar la recurrencia de la misma y
y en definir el origen del sangrado mediante una
asegurar su óptima resolución (10).
endoscopia, la cual en ocasiones es diagnóstica
y terapéutica a su vez. Su pronóstico está
CONCLUSIONES
relacionado con la etiología subyacente y los
factores de riesgo asociados así como edad del
El sangrado digestivo alto es una emergencia
paciente, comorbilidades, entre otros.
médica frecuente que implica alta mortalidad en
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