Fibromialgia: Revisión Sistémica
Fibromyalgia: Systemic Review
Dra. Dra. Mónica Solano Pochet.1
1 Médico general. Hospital clínica bíblica, San José Costa Rica.
monicasolanopochet@gmail.com
Resumen
Fibromialgia (FM) se define como dolor musculoesquelétco generalizado crónico usual-
mente acompañado por fatga y alteraciones del sueño por mínimo tres meses que no se
explican por otra condición médica. Es más común en mujeres adultas. La prevalencia es
de 2.7% en la población general. La etología en sí es desconocida, pero se clasifica como
una sensibilización central por cambios neuroendocrinológicos en sistema nervioso central
y periférico en individuos genétcamente susceptbles, en respuesta a desencadenantes
ambientales, resultando en percepción del dolor aumentada e hipersensibilidad a nume-
rosos estmulos. Se caracteriza por dolor musculoesquelétco generalizado y sensibilidad
de tejidos blandos, acompañado por fatga, alteraciones del sueño, trastornos somátcos,
cognitvos y psiquiátricos. Pueden existr trastornos coexistentes que estmulan o exacer-
ban la sintomatología. El diagnóstco se basa en la historia clínica y síntomas, examen fsi-
co normal, estudios complementarios normales y criterios AAPT o 2010 CAR positvos. Se
deben valorar posibles diagnóstcos diferenciales. El manejo se basa principalmente en las
recomendaciones EULAR 2017 a través de medidas no farmacológicas y farmacológicas. Los
pacientes tenen un deterioro en la calidad de vida y morbilidad, sin un aumento significa-
tvo en la mortalidad.
Palabras clave:
Fibromialgia, dolor crónico, dolor musculoesquelétco generalizado crónico, sensibili-
dad, fatga, alteraciones del sueño.
Abstract
Fibromyalgia (FM) is defined as chronic widespread musculoskeletal pain usually accom-
panied by fatgue and sleep disturbances of at least 3 months that are not explained by
another medical conditon. It is more common in women. The prevalence is 2.7% in the
general populaton. The etology itself is unknown, but it is classified as a central sensi-
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tzaton by neuroendocrinological changes in the central and peripheral nervous system
18/nov/2020
in genetcally susceptble individuals, in response to environmental triggers, resultng in
increased pain percepton and hypersensitvity to numerous stmuli. It is characterized by
generalized musculoskeletal pain and sof tssue tenderness, accompanied by fatgue, sleep
disturbances, somatc, cognitve and psychiatric disorders. There might be coexistng di-
sorders that stmulate or exacerbate symptoms. The diagnosis is based upon the clinical
history and symptoms, normal physical examinaton, normal complementary studies and
positve AAPT or 2010 RAC criteria. Possible differental diagnoses should be evaluated.
Management is based on EULAR 2017 recommendatons through non farmacological and
farmacological measures. Patents have life quality deterioraton and morbidity, without a
significant increase in mortality.
Keywords:
Fibromyalgia, chronic pain, chronic widespread musculoskeletal pain, tenderness,
fatgue, sleep disturbances.
2020 Solano Pochet. vol 4, número 6 Diciembre 2020 - Enero 2021 DOI: htps://doi.org/10.34192/cienciaysalud.v4i6.192
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Introducción
La fibromialgia (FM) pertenece al grupo de trastornos reumátcos de tejidos blandos (1) y es la causa más común de dolor
musculoesquelétco generalizado crónico usualmente acompañado por fatga, alteraciones cognitvas, síntomas psiquiátri-
cos y somátcos (1,2,3,4,8,10,12,13,14,15). El Colegio Americano de Reumatología (CAR) la define como un problema de
salud común que causa dolor generalizado y sensibilidad que tende a ir y venir en todo el cuerpo (1). A pesar de la pre-
sencia de dolor en tejidos blandos afectando los músculos, ligamentos y tendones (2,3), no se asocia a inflamación en los
tejidos y el dolor no se explica por otro trastorno reumátco o sistémico (3). Usualmente se asocia a otras condiciones que
pueden causar dolor musculoesquelétco como alteraciones del sueño y síntomas psiquiátricos que deben ser considerados
(2,3). No hay anormalidades en el examen fsico y los laboratorios y estudios radiológicos son normales (2). La etología y
fisiopatología son desconocidas (2,5) y ha sido una condición controversial, ya que el rol orgánico de la enfermedad ha sido
cuestonado y se ha considerado psicogénica o psicosomátca, pero estudios recientes sugieren que es un trastorno en la
regulación del dolor, clasificado como una sensibilización central (2,12,13,14,15). Múltples estresores fsicos o emocionales
pueden desencadenar o agravar los síntomas (5,10,12). Es difcil realizar el diagnóstco y tende a subdiagnostcarse. Llegar
al diagnóstco puede tardar >2 años con los pacientes viendo un promedio de 3.7 médicos distntos en ese periodo (8,9,10).
El manejo está dirigido a reducir la mayoría de síntomas, puede ser difcil de tratar y por lo general responden a programas
multdisciplinarios e individualizados (4,6,12,13,15).
Metodología
Para la creación de este artculo, se consultaron bases de datos de UpToDate, PubMed, Clinical Key, The Cochrane para bus-
car artculos recientes sobre el tema en revisión. De los artculos encontrados, se seleccionaron 15 referencias bibliográficas.
Los criterios de inclusión utlizados para la búsqueda fueron: A) Periodo de tempo comprendido entre 2015 a 2020. B) Idio-
ma inglés y español. Los criterios de exclusión fueron: A) Artculos publicados con más de 5 años de antgüedad, ya que se
trata de una actualización en el tema. Para esto, se utlizaron términos de búsqueda como: “Fibromyalgia” combinando con
“Clinical features”, “Diagnosis”, “Treatment”, y “Management”.
Epidemiología
FM es una causa común de dolor crónico y la causa más común de dolor musculoesquelétco generalizado en mujeres de 20
a 55 años (2), es más común en mujeres (1,2). Ocurre con mayor frecuencia en individuos ambiciosos, ocupados, con estrés
constante y desempleados (1,9). La prevalencia es de 2.7% (4.2% mujeres y 1.4% hombres) (10,13), incrementa con la edad
(2) y nivel de educación (1).
Etología
Aunque la etología sigue siendo desconocida (1,7,10,14), se considera un trastorno en la regulación del dolor, clasificado
como sensibilización central. Una hipótesis bastante aceptada es que es un trastorno en la regulación del dolor por cambios
neuroendocrinológicos en sistema nervioso central y periférico, que ocurre en individuos genétcamente susceptbles, posi-
blemente en respuesta a desencadenantes ambientales, resultando en percepción del dolor aumentada e hipersensibilidad
a numerosos estmulos (10,14). A contnuación, se explican con mayor detalle los descubrimientos recientes sobre los me-
canismos involucrados en la FM:
1.
Alteración del procesamiento del dolor en el Sistema Nervioso Central: La evidencia ha demostrado que es un tras-
torno en el procesamiento del dolor, lo cual incluye: una sumatoria temporal del dolor ya que experimentan mayores incre-
mentos en la percepción de la intensidad del dolor cuando estmulos nocivos son administrados, disminución endógena en
la inhibición del dolor porque los sistemas endógenos de analgesia parecen estar deficientes al haber reducción en el control
inhibitorio de estmulos nocivos e incapacidad para inhibir estmulos sensoriales irrelevantes, alteración en los receptores
del dolor y los neuropéptdos relacionados al dolor por; cambios en los receptores de opioides que incluyen mayor regula-
ción en la periferia y reducción en el cerebro, aumento de sustancia P (neuropéptdo asociado a estados de dolor crónico)
en el líquido cefalorraquídeo e incremento del factor neurotrófico derivado del cerebro en plasma y cerebro. Finalmente, los
estudios de neuroimagen han demostrado disregulación del dolor basados en los siguientes aspectos (5,9):
a)
Respuesta al dolor aumentada: Por medio de imágenes de resonancia magnétca (IRM) funcional se ha demostrado
que tenen mayor actvidad neuronal en las regiones cerebrales de procesamiento del dolor como la corteza somatosenso-
rial secundaria, la ínsula y la corteza cingulada anterior. Durante ensayos del dolor por IRM presentan menor impacto en la
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reducción del dolor bajo contextos emocionales positvos y presentan mayor actvidad neuronal con catástrofes (5,9,10).
b)
Cambios en la morfología cerebral: Los pacientes muestran por IRM una reducción significatva del volumen total
de materia gris y un mayor aumento de pérdida de materia gris asociada a la edad, lo cual sugiere un envejecimiento cere-
bral prematuro. Esta pérdida, fue más prominente en las regiones relacionadas al procesamiento del estrés y del dolor. Una
revisión sistemátca de estudios por imagen encontró evidencia moderada que la sensibilización central está correlacionada
con la disminución de materia gris en regiones cerebrales específicas (5).
c)
Alteración en la función de neurotransmisores: Utlizando IRM con espectroscopia de protones los pacientes te-
nían niveles más altos de glutamina dentro de la ínsula posterior derecha, los niveles más altos de glutamato se asociaron
con umbrales de dolor por presión más bajos. Datos más limitados, utlizando tomografa por emisión de positrones, han
mostrado una actvidad dopaminérgica reducida en la respuesta al dolor. Se evaluó la excitabilidad cortcal y la modulación
intracortcal mediante estmulación magnétca transcraneal de la corteza motora, observándose déficits en la modulación
intracortcal de los mecanismos GABAérgicos y glutamaérgicos. Utlizando espectroscopia de RM, mostraron niveles más
altos de glutamato y una relación glutamina-glutamato/creatna más alta en la amígdala derecha. En los pacientes con más
dolor, fatga y síntomas depresivos, los niveles de inositol eran más altos en la amígdala derecha y el tálamo derecho. Los
niveles de GABA en la ínsula anterior derecha fueron más bajos. Dentro de la ínsula posterior derecha, los niveles más altos
de GABA se correlacionaron con los umbrales de presión-dolor (5).
d)
Cambios en la actvidad cerebral funcional en estado de reposo: En un estudio con IRM funcional se observó una
conectvidad funcional anormal en estado de reposo del gris periacueductal, sugiriendo que los cambios resultan en un
deterioro de la inhibición del dolor descendente. Se observó una conectvidad funcional alterada con la red en modo pre-
determinado (una región actva cuando el cerebro está en reposo) y la ínsula, una región clave para el procesamiento del
dolor. En estado de reposo demostró una estructura central alterada, regiones que transmiten información neuronal de
manera eficaz. La topología central alterada dentro de la ínsula se asoció con la intensidad del dolor clínico. Se utlizó IRM
Funcional para identficar una señal cerebral que puede caracterizar la FM siguiendo las respuestas a la presión dolorosa y
los estmulos multsensoriales no dolorosos. Los patrones multsensoriales específicos relacionados con el dolor clasificaron
a los pacientes con FM frente a los controles con una sensibilidad del 92% y especificidad del 94%. Los autores sugirieron que
tales señales cerebrales podrían resultar en dianas neurológicas objetvas para la terapia (5).
2.
Estrés y Disfunción del sistema nervioso autonómico (SNA): La asociación del dolor con alteraciones del sueño, hu
mor y cognitvas se vincula a la reactvidad del estrés y a la disfunción del sistema nervioso autónomo. Las
alteraciones del sueño aumentan el dolor, incrementando la reactvidad simpátca cardiovascular (5).
a)
La hiperactvidad en respuesta al estrés ha sido demostrada por anormalidades en el eje hipotalámico pituitario
adrenal (EHPA) a través de distntos estudios realizados. Hubo una correlación entre los niveles cerebroespinales
del factor liberador de cortcotropina, el dolor sensorial y la variación de la función autónoma. También hubo una
fuerte correlación entre los niveles de cortsol y el dolor al despertar y una hora después del despertar. Los sujetos
con dolor crónico generalizado tenían niveles de cortsol sérico más altos y hubo una correlación significatva entre
la disfunción del EHPA y el desarrollo de dolor crónico generalizado (5).
b)
La evidencia de disfunción del SNA incluye: Se demostró una disminución de la capacidad de respuesta a la est
mulación beta adrenérgica mediante pruebas in vitro de generación de AMP cíclico mediada por receptores beta
adrenérgicos. En un estudio se evaluaron las catecolaminas urinarias y la frecuencia cardíaca durante un perío
do de 24 horas en un entorno hospitalario controlado (incluida la relajación, una prueba con estrés
mental prolongado y el sueño) y durante la actvidad diaria. Los niveles de catecolaminas fueron menores.
Tenían niveles de adrenalina más bajos durante la noche y el segundo día y tenían niveles de dopamina más bajos
durante el primer día, la noche
y el segundo día. En general, la frecuencia cardíaca fue mayor. Los índices de
variabilidad de la frecuencia cardíaca nocturna fueron diferentes en mujeres con FM, estos parámetros se correla
cionaron con varios síntomas, incluida la gravedad del dolor. Los pacientes suelen mostrar una respuesta al estrés
hipertónico, que incluye un aumento de la presión arterial, cuando se exponen a un estmulo doloroso (5).
3.
Predisposición genétca: estudios observacionales y biológicos sugieren que el dolor crónico generalizado y la FM
tenen en parte una base genétca (5,9), ya que hay mayor incidencia de FM en familiares de primer grado de los
pacientes (14). Sin embargo, no se ha logrado establecer una asociación con un gen específico (5).
4.
Anormalidades cognitvas, humorales y del sueño: La disfunción del sistema nervioso central subyacente es sugeri
da por las alteraciones del sueño, humor y cognitvas. La actvidad del sueño en fase alfa es la más característca.
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Las alteraciones cognitvas, humorales y del sueño están interconectadas y se correlacionan con la severidad (5).
5.
Mecanismos periféricos de dolor: Los generadores de dolor periférico incluyen puntos gatllo miofasciales o liga
mentosos, u osteoartrits de las artculaciones y columna (5,12).
6.
Anormalidades inmunes: Hay poca evidencia que apoye un trastorno inmunológico (5,9).
Manifestaciones clínicas
FM se caracteriza por dolor musculoesquelétco generalizado, acompañado por otros síntomas somátcos, partcularmente
fatga y alteraciones del sueño, trastornos cognitvos y psiquiátricos (1,2,14). Al examen fsico hay sensibilidad en múltples
puntos de tejidos blandos (2,14). Algunos trastornos se manifiestan con mayor frecuencia y ciertas característcas de estos
pueden estmular o exacerbar los síntomas (2). Los síntomas principales son dolor generalizado, fatga y alteraciones del
sueño por mínimo 3 meses y no se explican por otra condición médica (2,14).
- Dolor musculoesquelétco generalizado: Es el síntoma principal (1,2,9,14), por lo general mínimo 6 puntos de dolor están
involucrados que pueden incluir la cabeza, brazos, piernas, abdomen, espalda, columna, trasero. En ocasiones, inicialmente
puede ser localizado en cuello y hombros. No necesariamente todas las partes del cuerpo están afectadas simultáneamente,
pero es importante reconocer que no es un fenómeno localizado. Los pacientes suelen referir que “les duele por todo lado”
(2,14). Usualmente el dolor es constante y crónico, variando intensidad. Tienen puntos de sensibilidad (1,14) en áreas del
cuerpo sensibles a la presión y por lo general, no se han percatado de la presencia de esos puntos como dolorosos hasta la
examinación (14).
- Fatga y alteración del sueño: Fatga persistente y alteraciones del sueño son manifestaciones principales. Actvidades me-
nores o inactvidad prolongada pueden aumentar los síntomas. Amanecen con rigidez y cansados, aunque hayan dormido
8-10 horas. Característcamente duermen muy ligero, despiertan frecuentemente, tenen dificultad para conciliar el sueño
(2,14) y no es restaurador (1,2,14).
- Alteraciones cognitvas: describen problemas para poner atención y hacer tareas que requieran un cambio rápido de pen-
samiento (1,2,9).
- Síntomas psiquiátricos: Al momento del diagnóstco 30-50% presenta depresión o ansiedad, trastornos del humor y com-
portamiento (2,14). Los trastornos de ansiedad, trastorno bipolar, síndrome de estrés postraumátco y rasgos catastrófico o
alexitmia son más frecuentes (2).
- Cefalea: presente en >50% de los pacientes (2). FM es común en pacientes con migraña (2).
- Parestesias: con frecuencia refieren adormecimiento, hormigueo, sensación quemante o que algo les camina (2).
- Otros síntomas y trastornos: como dolor abdominal o en tórax, síntomas sugestvos de síndrome de intestno irritable, do-
lor pélvico, síntomas urinarios, síntomas de disfunción del sistema nervioso autonómico, ojos secos, fenómeno de Raynaud,
hipotensión ortostátca, frecuencia cardiaca alterada y pérdida de audición (1,2).
- Impacto psicosocial: Muchos pacientes sufren FM por meses e inclusive años antes del diagnóstco, interrumpiendo la vida
diaria en funcionamiento y calidad (14).
- Trastornos coexistentes: Algunos grupos de trastornos pueden ocurrir en asociación y ciertas característcas de estas condi-
ciones pueden estmular o exacerbar los síntomas. El reconocimiento y tratamiento efectvo para estas comorbilidades pue-
de aliviar potencialmente los síntomas de FM (2). Estas condiciones incluyen: Síndromes somátcos funcionales y trastornos
relacionados: síndrome de intestno irritable, síndrome de fatga crónica, migraña y cefalea tensional, síndromes de dolor
de vejiga y pélvico crónico, trastornos temporomandibulares. Trastornos psiquiátricos: trastornos depresivos y ansiosos,
y síndrome de estrés postraumátco. Alteraciones del sueño: apnea de sueño, síndrome de piernas inquietas, trastornos
periódicos del movimiento de caderas (2,3). Enfermedades reumátcas inflamatorias: La prevalencia de FM está aumentada
en pacientes con artrits inflamatoria crónica, enfermedades reumátcas autoinmunes sistémicas como Artrits reumatoide,
artrits psoriátca, espondiloartrits, lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjogren, osteoartrits y trastornos regionales
de dolor (2). Trastornos ginecológicos como endometriosis y vulvodinia (14).
Diagnóstco
FM se debe sospechar en pacientes con dolor crónico por al menos 3 meses de duración (2,3,9,14) sin otras causas ident-
ficadas. Se basa en los síntomas, principalmente dolor musculoesquelétco generalizado acompañado por problemas mo-
derados o severos del sueño y fatga. Aunque la sensibilidad puede estar presente en múltples sitos, hay ausencia de
inflamación artcular u otros cambios inflamatorios (2,14). No hay exámenes complementarios o biomarcadores para el
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diagnóstco, por lo que es meramente clínico (2,7). El diagnóstco temprano mejora la satsfacción con la salud y reducción de
la utlización de recursos y costos asociados (10). La evaluación diagnóstca incluye historia y examen fsico, con laboratorios
limitados para excluir otras condiciones (2,14).
Historia Clínica: Característcas del dolor: localización, duración, calidad y severidad (1,2). Se recomiendan 2 instrumentos
para su evaluación; Criterios AAPT (ACTTION-APS Taxonomía del Dolor) de la ACTTION, FDA y Asociación Americana del dolor
o los criterios del CAR. Trastornos del sueño, fatga y otros síntomas: Se debe preguntar sobre el sueño, energía mental y
fsica, alteraciones cognitvas, trastornos del humor y otras condiciones psiquiátricas. Síntomas de migraña crónica o cefa-
leas, síndrome de intestno irritable, dolor pélvico crónico o de vejiga o dolor temporomandibular crónico. Otros trastornos
y diagnóstcos diferenciales: historia de condiciones que pueden causar dolor musculoesquelétco que puede coexistr o
simular FM (2).
Examen Físico: Se debe hacer un examen fsico amplio, con atención especial a la examinación artcular y neurológica para
identficar dolor generalizado y sensibilidad de tejidos blandos y excluir otros diagnóstcos. Se debe palpar sitos artculares
y de tejidos blandos, y examinar por sinovits. Ya no se recomienda palpar sitos específicos de sensibilidad o enumerar el
número de estos, sino estmar la diseminación y localización múltple de sensibilidad de tejidos blandos, estos sitos son los
puntos de criterios de clasificación del CAR y se localizan en mitad superior del trapecio, epicóndilo lateral, segunda unión
costocondral, trocánter mayor y otras locaciones y suelen ser un hallazgo fsico que casi siempre está presente. Los pacien-
tes no tenen tanta sensibilidad en las artculaciones, no causa edema o eritema. La evaluación neurológica a veces revela
anormalidades motoras o sensitvas menores en ausencia de otra enfermedad (2).
Laboratorios y otros estudios: FM no causa alteraciones en exámenes de laboratorio o de imagen, se pueden realizar ciertos
exámenes para descartarse otro diagnóstco (1,2,10,14). Normalmente se obtene un hemograma completo, velocidad de
eritrosedimentación y proteína C reactva que suelen estar normales y descartan un proceso inflamatorio oculto. Los exá-
menes serológicos como antcuerpos antnucleares y factor reumatoide deben realizarse si hay historia o examen fsico que
sugiera una enfermedad inflamatoria, sistémica o reumatológica (2,14). En pacientes con sospechas de enfermedad troidea
o inflamatoria muscular se envían pruebas de función troidea o creatnina quinasa (1,2,10,14).
Clasificación y criterios diagnóstcos: Se recomienda utlizar los criterios del 2010 del CAR o los criterios AAPT (2). Sin em-
bargo, las guías no reemplazan la impresión clínica y el diagnóstco basado en síntomas (2). Anteriormente se utlizaban
los Criterios del CAR de 1990 (2), actualmente se sugiere que los puntos sensibles de examinación no deben usarse para el
diagnóstco (1,2,7) y que la presencia de síntomas somátcos, como alteraciones del sueño y fatga, se deben incluir en los
criterios (2,7).
Criterios AAPT: En el 2013 la ACTTION se asoció con la FDA y la Asociación Americana del Dolor y crearon el AAPT como
sistema diagnóstco (2). Los criterios que utliza son: dolor generalizado en 6 o más lugares dolorosos de un total de 9 po-
sibles sitos, alteraciones del sueño o fatga, presentes por al menos 3 meses (2,9). La presencia de otro trastorno doloroso
o síntomas relacionados no excluyen el diagnóstco (2). En la taxonomía, se incluyen 5 dimensiones; Dimensión 1 Criterios
diagnóstcos principales, Dimensión 2 Característcas comunes, Dimensión 3 Comorbilidades médicas comunes, Dimensión
4 Consecuencias neurobiológicas, psicosociales y funcionales, Dimensión 5 Mecanismos neurobiológicos y psicosociales,
factores de riesgo y protectores (7,9).
2010 CAR Criterios diagnóstcos preliminares: No requiere la examinación de puntos de sensibilidad, tene una escala que
mide la severidad de los síntomas característcos (2,10). En el 2011 se modificó y se agregó una página de autoevaluación de
los síntomas por parte del paciente (10). Un paciente cumple los criterios diagnóstcos si cumple las 3 condiciones: Índice de
dolor generalizados >7 y severidad de síntomas >5 o Índice de dolor generalizados 3-6 y severidad sintomátca >9, síntomas
presentes por mínimo de 3 meses, no hay otro trastorno que puede explicar los síntomas. El índice de dolor generalizado es
una medida del número de regiones corporales dolorosas de una lista de 19 áreas. El índice de severidad sintomátca incluye
un estmado del grado de fatga, despertares cansados, síntomas cognitvos y síntomas somátcos en general (2).
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Diagnóstcos diferenciales
Los múltples síntomas inespecíficos de FM pueden simular otras condiciones y la consideración de diagnóstcos diferencia-
les es importante (2).
- Artrits y enfermedades reumatológicas sistémicas: Artrits reumatoide, Síndrome de Sjogren, Lupus eritematoso sistémico,
Spondyloartrits, Polimialgia reumátca, osteoartrits (3,9)
- Enfermedades musculares y mialgia: Miopatas inflamatorias y metabólicas, Miopata por estatnas, mialgia (3).
- Trastornos infecciosos, metabólicos y neurológicos: infección por virus como hepatts, chikungunya, VIH, VLTH, enferme-
dad de Lyme. Endocrinopatas como hipotroidismo, hiperparatroidismo, síndrome de Cushing, enfermedad de Addison, in-
suficiencia adrenal y déficit de vitamina D. Trastornos neurológicos como neuropatas periféricas, síndrome del túnel carpal,
esclerosis múltple, miastenia gravis, neuropata de fibras pequeñas e intolerancia ortostátca (3,9).
- Dolor regional de tejidos blandos: síndrome de dolor miofascial, tendinits y bursits (3).
Manejo
Según las guías de recomendaciones EULAR 2017 el manejo requiere un diagnóstco pronto, brindándole al paciente infor-
mación con material escrito sobre su condición y educándole sobre esta. Debe haber una evaluación exhaustva del dolor,
funcionalidad y contexto psicosocial. El manejo debe ser realizado de forma gradual con el objetvo de mejorar la calidad de
vida. Debe enfocarse primeramente en las modalidades no farmacológicas basado en la disponibilidad, costo, seguridad y
preferencias del paciente, en caso de no presentar mejoría con estas, se recomienda proceder con las farmacológicas indivi-
dualizadas según las necesidades del paciente. Las recomendaciones son las siguientes (4,11):
1.
Historia y examen fsico, diagnóstco de fibromialgia (si fuese necesario para excluir comorbilidades o diganóstco
diferenciales realizar: laboratorios y/o exámenes radiológicos y referir a especialistas) (11).
2.
Educación al paciente: Se debe reafirmar que es una enfermedad real y de naturaleza benigna, usualmente no
progresiva (4,15). Explicar que es una alteración del dolor (4,15), que los síntomas van a ir y venir, pero que por lo
general cierto dolor y fatga persisten, aunque la mayoría logra vivir una vida normal y actva. Realizar una revisión
del rol del estrés y alteración del humor para alentar al paciente a aprender técnicas de relajación. Educar en hi
giene del sueño y el beneficio potencial de corregir malos hábitos, reconocer y obtener tratamiento para estas al
teraciones. Aconsejar sobre la importancia del ejercicio para acondicionamiento y mejorar la capacidad funcional
(4,10).
3.
Ejercicio fsico: se considera una recomendación fuerte, por su efecto beneficioso sobre el dolor, función fsica y
bienestar, disponibilidad, bajo costo y seguridad (4,11). Se debe escoger individualizado en la preferencia y estado
fsico del paciente (4). Las actvidades aeróbicas de bajo impacto como caminar rápido, ciclismo, natación y aeróbi
cos acuátcos son las intervenciones más exitosas (4,8,15).
Las terapias de movimientos meditatvos o de concientzación, se consideran una recomendación débil, pero ayu
dan a mejorar el sueño, fatga y calidad del sueño (11).
La acupuntura e hidroterapia se consideran una recomendación débil, ayudan a mejorar el dolor, la fatga y la cali
dad de vida (11).
Terapia Física: puede ayudar a reducir el dolor periférico que puede actuar como desencadenante (6,11).
4.
Si estas recomendaciones no funcionan se recomiendan terapias individualizadas basadas en las necesidades del
paciente (11) e identficar comorbilidades. Explicar las comorbilidades como un componente interrelacionado y
que es probable que respondan al plan de tratamiento general (4). Como las siguientes:
a)
Depresión relacionada al dolor, ansiedad, pensamiento catastrófico: Terapias psicológicas son una reco
mendación débil, pero deben ser consideradas en pacientes con trastornos del estado de ánimo (11),
como terapia cognitvo conductual (1,6,7,11, 15) o para trastornos más severos como depresión y ansie
dad se pueden considerar tratamientos psicofarmacológicos (11).
b)
Dolor severo o alteraciones del sueño: se deben considerar teraías farmacológicas en pacientes con dolor
severo (duloxetna, pregabalina, tramadol o combinación con paracetamol) o con alteraciones del sueño
(dosis bajas de amitriptlina, ciclobenzaprina, pregabalina en la noche) (11). Se sugiere iniciar con
antdepresivos tricíclicos y drogas relacionadas a dosis bajas por las noches (4,7,15). Usualmente se inicia
con Amitriptlina 5-10mg 1-3 horas antes de dormir (4,15), la dosis se puede incrementar 5mg cada 2 se
manas en caso necesario, sin exceder 75mg. Ciclobenzaprina se inicia con dosis de 5-10mg antes de dor
mir y se incrementa según la tolerancia hasta 30-40mg (4). Pregabalina se inicia 25-50 mg antes de dormir
aumentando la dosis según requerimientos hasta 300-450mg/día (4,10). Gabapentna se usa como alter
natva a pregabalina, se inicia 100mg antes de dormir con incrementos hasta 1200-2400mg/día, usual
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mente divididas en 3 tomas (4).
c)
En los que no responden a monoterapia, se puede dar terapia combinada con fármacos de distntas cla
ses
o referir a reumatología o psiquiatría según las comorbilidades (6).
d)
Discapacidad severa: se recomiendan programas de rehabilitación multmodal son una recomendación
débil, tenen mejores resultados que las terapias individuales (11).
e)
Respuesta inadecuada: Los pacientes con respuestas inadecuadas o con síntomas a pesar de las medidas
no farmacológicas y farmacológicas a las dosis máximas toleradas pueden requerir cambiar a medicamen
tos alternatvos. Se debe evaluar la adherencia al tratamiento y el manejo de comorbilidades, ya que esto
podría interferir con la eficacia del tratamiento (4,6). Por lo general, se prueba un fármaco de cada cla
se on aumentos de dosis por 3 meses antes de realizar un cambio. La selección de otro tratamiento se hace
basada en los síntomas prominentes del paciente (4).
5.
No se recomiendan: terapia de biorretroalimentación, hipnoterapia, capsaicina y otras terapias alternatvas por
su falta de efectvidad. No se recomiendan terapias quiropráctcas por falta de seguridad (11). No se recomienda
el uso de AINEs, IMAOs, ISRS por falta de eficacia (1,4,6,7,8,11,15). Fuertemente no se recomienda el uso de hor
mona de crecimiento, oxibato de sodio, opioides de alta potencia y cortcoesteroides por su falta de eficacia y alto
riesgo de efectos secundarios (11).
Atención Primaria
FM es un diagnóstco difcil para muchos médicos de atención primaria y se suelen referir a reumatología (2,10). Aunque el
entendimiento ha aumentado en los últmos años, las barreras para el diagnóstco y el tratamiento óptmo son múltples y
variadas (10).
- Impedimentos para establecer el diagnóstco: No hay anormalidades objetvas fsicas, de laboratorio o imagen y el diag-
nóstco se baja en el reporte de síntomas subjetvos (2). A pesar de las mejoras en el entendimiento de la condición, se sigue
subdiagnostcando y subtratando. Una gran cantdad de médicos, principalmente de atención primaria reportan criterios
diagnóstcos no claros, entrenamiento y habilidad insuficiente para diagnostcar FM y falta de conocimiento de las opciones
de tratamiento (10).
- Beneficios de establecer el diagnóstco: El reconocimiento y diagnóstco de FM lleva a disminución del uso de recursos,
incluyendo exámenes y costos de salud (2).
- Estrategias para manejar FM en atención primaria: La clave es un acercamiento integral, con apoyo clínico y no clínico,
educación multfacétca, claridad de los objetvos y expectatvas. Educación médica para tener las herramientas y entrena-
miento para reconocer los síntomas y tener la confianza de prescribir los tratamientos. La educación al paciente es crítca
para ayudar al paciente a entender, aceptar y manejar su condición. Poner metas para el tratamiento es importante para que
el paciente conozca las limitaciones de los tratamientos actuales. Utlizar un tratamiento multmodal integrado con trata-
miento farmacológico y no farmacológico, necesitando de un equipo multdisciplinario para las comorbilidades. Se debe dar
seguimiento del proceso y monitorización de síntomas para evaluar el impacto y efectvidad del tratamiento (10).
Pronóstco
FM tene un deterioro significatvo en la calidad de vida (15). La mayoría contnúan teniendo dolor crónico y fatga, y experi-
mentan mayor discapacidad para el trabajo. Los factores demográficos y psicosociales impactan el pronóstco y el resultado,
la depresión, historias de abusos, preocupación somátca excesiva y el pensamiento catastrófico son los factores más impor-
tantes para un resultado adverso. También, el género femenino, estado socioeconómico bajo y el desempleo se asocian a
efectos adversos. La obesidad y un índice de masa corporal elevado se asocia a incremento de síntomas, mayor dolor y dismi-
nución de la calidad de vida. La partcipación en un trabajo productvo se correlaciona con mejor funcionamiento cognitvo
y fsico (4). Las alteraciones del sueño parecen ser el síntoma más persistente a pesar del tratamiento (9). Los pacientes con
síntomas severos experimentan mayor morbilidad, comorbilidades y un incremento en los costos de tratamiento. En gene-
ral, los índices de mortalidad no parecen estar aumentados, pero si se puede presentar un aumento en el riesgo de suicidio
(4,9). El compromiso de atención médica ambulatoria es un factor protector contra el suicidio (4).
Conclusiones
FM es la causa más común de dolor musculoesquelétco generalizado crónico usualmente acompañado por fatga y altera-
ciones del sueño, por mínimo 3 meses de duración que no se explican por otra condición médica. La etología en sí es desco-
nocida, pero se clasifica como una sensibilización central con trastorno en la regulación del dolor. Es más común en mujeres
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adultas. El diagnóstco se basa en los síntomas de la historia clínica, examen fsico y criterios de evaluación, no hay labora-
torios o exámenes complementarios que confirmen el diagnóstco. Existen diagnóstcos diferenciales que deben tomarse en
cuenta a la hora de realizar el diagnóstco. Pueden haber trastornos coexistentes con FM. El tratamiento es dirigido a redu-
cir la mayoría de síntomas y se basa en tratamiento no farmacológico como educación, identficación de comorbilidades,
ejercicio, terapia fsica, terapia psicológica, y farmacológica. Conlleva un deterioro en la calidad de vida y en la morbilidad,
pero los índices de mortalidad no tenden a aumentarse significatvamente. Se debe intentar educar a los profesionales de
la salud sobre el diagnóstco y manejo de los pacientes con FM para evitar el subdiagnóstco y poder abordarlos correcta y
tempranamente, mejorando así la calidad de vida del paciente y reduciendo costos de salud.
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