Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Agosto - Setiembre 2020 / Volumen 4 / Número 4
Integrando Conocimientos
Malaria: revisión bibliográfica
Malaria: bibliographic review.
Pág. 162, 175
Recibido: 20-05-2020
Aceptado: 26-06-2020
Paula Araya Calvo 1
Daniela Polanco Méndez 2
1,2. Médico General, Trabajador Independiente. San José,Costa Rica.
RESUMEN
también importante la identificación de la especie
para un tratamiento específico, así mismo es
La malaria es una enfermedad endémica
necesario el tratamiento de sus complicaciones
principalmente de áreas tropicales, transmitida
en caso de presentarlas.
por el parásito Plasmodium por medio de la
picadura de la mosquito Anopheles , en los
PALABRAS CLAVE:
últimos años se ha visto una disminución
importante de su prevalencia a nivel mundial,
Malaria, Falciparum, Plasmodium, Anopheles,
sin embargo en zonas endémicas como África
Fiebre
aún se presenta una cifra elevada de contagios..
En la mayoría de pacientes esta enfermedad se
ABSTRACT
va a presentar con un síndrome febril, asociado
a escalofríos, mialgias, cefaleas y vómitos. Los
Malaria is an endemic disease mainly in tropical
habitantes de zonas endémicas se abordan
areas, transmitted by the Plasmodium parasite
de distinta manera ya que se han expuesto al
through the bite of the Anopheles mosquito,
parasito por largo tiempo y se ha visto que los
in recent years there has been a significant
pacientes con edad avanzada, inmunosupresión
decrease in its prevalence worldwide, however
y embarazo poseen un riesgo más elevado de
in endemic areas such as Africa even there is a
contraer la enfermedad. Es importante conocer
high number of infections. In most patients this
si el paciente presenta criterios de severidad o
disease will present with a febrile syndrome,
alguna complicación como la malaria cerebral
associated with chills, myalgias, headaches,
, la insuficiencia renal, el edema pulmonar y el
and vomiting. Inhabitants of endemic areas are
síndrome de distrés respiratorio agudo. Para su
approached in different ways, since they have
diagnóstico es importante la visualización del
been exposed to the parasite for a long time,
parásito en el frotis de sangre periférica, siendo
and it has been seen that patients with advanced
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age, immunosuppression and pregnancy have
METODOLOGÍA
a higher risk of contracting the disease. It is
important to know if the patient presents criteria
Para la realización de esta revisión bibliográfica
of severity or any complication such as cerebral
se seleccionaron artículos con fecha de
malaria, renal failure, pulmonary edema, and
publicación entre
2010 y 2020, en idiomas
acute respiratory distress syndrome. For its
inglés y español, relacionados con ciencias
diagnosis, the detection of the parasite in the
de las salud. Se realizó búsqueda en bases
peripheral blood smear is important, and the
de datos como PubMed, MedLine, UpToDate,
identification of the species is also important for
Scielo, Clinical key, y Ovid, como también la
a specific treatment, as well as the treatment of
pagina oficial de la OMS. Se utilizaron términos
its complications in case of presenting them.
de búsqueda como “malaria”, “Plasmodium”,
“Anopheles”, combinados con historia, ciclo de
KEY WORDS
vida, transmisión . Posterior a esto se filtraron
los artículos de mayor relevancia científica
Malaria, Malaria Falciparum, Plasmodium,
obteniéndose 15 de artículos de los cuales se
Anopheles, Fever
revisó y organizó la información.
INTRODUCCIÓN
HISTORIA DE LA MALARIA
La malaria o paludismo es una enfermedad
La historia de la malaria remonta al 2700 A.C. en
infecciosa de interés público y mundial,
donde el líder militar ¨El Gran Alexander¨ muere
siendo una enfermedad de carácter endémico
debido a malaria y queda escrita la descripción
principalmente en el trópico y subtrópico (1, 2).
de la enfermedad tanto en escrituras de antes de
La misma es producida por parásitos del género
Cristo como en el Papiro de Ebers escrito 1200
Plasmodium (1, 3, 4). Otras vías de transmisión
años después. La teoría dio fuerza debido a que
menos comunes son de la madre al feto o por
grandes personajes la padecieron incluyendo a
medio de transfusiones sanguíneas (2).
Cristóbal Colón, George Washington y Cesare
Borgia (9). En 1880, Alphonse Laveran observó
Se presenta con un cuadro caracterizado por
por primera vez el parásito en sangre periférica
fiebre de inicio súbito y de manera intermitente,
(5), lo cual lo hace merecedor del Premio
cefalea, escalofríos, mialgias, vómitos y
Nobel en el año 1907 (9). La tinción Giemsa y
sudoración, con un periodo de incubación que
Field se usaron para colorear placas de gota
lleva de 10-15 días o incluso años (4, 5, 6).
gruesa, siendo en 1939 cuando se utilizó la
fluorescencia y en 1980 se dieron a conocer
Los grupos que se encuentran en mayor riesgo
los métodos para detección rápida basados en
son menores de 5 años, adultos mayores y
inmunocromatografía (5). Actualmente la PCR
embarazadas (1). Actualmente se utiliza un
por gota gruesa es el gold standard (8,9). La
tratamiento estandarizado, sin embargo se han
introducción dela cloroquina produjo un descenso
visto cepas resistentes en los últimos años. La
en la mortalidad importante (5). En los años 60
OMS pretende a llegar a la erradicación total
empezaron a producirse cepas resistentes, por
implementando diversas estrategias a nivel
lo que ha llevado a implementación de distintas
mundial (7, 8).
estrategias y nuevos tratamientos (5,9).
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EPIDEMIOLOGÍA
pronta erradicación en el país (6,8).
La mortalidad de la malaria alrededor del mundo
TRANSMISIÓN
va de un 0.3 - 2.2% en la actualidad (9). Entre
2000 - 2015 se lograron importantes reducciones
La malaria ocurre principalmente en países
de la carga a nivel mundial. Uno de los países
en condiciones de pobreza, tropicales y
que aún presenta mayor contagio es África,
subtropicales del mundo
(2,11). Es causada
donde se registra un 93% de los casos en 2018
por un parásitos protozoarios del género
(10). En 2019 la OMS certificó la eliminación
Plasmodium , existiendo cuatro especies que
el paludismo en los siguientes países: Argelia,
causan enfermedad en el humano: Plasmodium
Argentina, Uzbekistan, Paraguay, Maldivas,
falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium
Emiratos Arabes, Marruecos, Kirguistan (7).
ovale, Plasmodium malariae (3,4,11). Existen
alrededor de 172 especies de Plasmodium, sin
La eliminación se da cuando en un país se
embargo únicamente cuatro son las causantes
demuestra que no hay ningún caso autóctono
del paludismo en humanos, las cuales deben
interrumpido durante un mínimo de
3 años
eliminarse para poder erradicar el padecimiento
consecutivos, lo cual se ha logrado en 38 países
a nivel mundial (9). Siendo P.vivax y P.falciparum
a nivel mundial. La mortalidad ha disminuido
los responsables de la mayoría de los casos
de 585 mil de 2010 a 405 mil en 2018, 67% de
documentados (2,11). Esta última es la forma
las mismas fue niños menores de 5 años. La
más frecuente y grave de la enfermedad en
Estrategia Técnica Mundial pretende disminuir
algunos países, la cual nos puede generar
40% la incidencia y mortalidad de la malaria
malaria cerebral y más complicaciones que
con respecto a los valores de 2015, en este año
las otras especies (4,8,12). En Costa Rica la
2020 (10).
mayoria de casos son causados por P. vivax por
ello no es frecuenta que el padecimiento llegue
Costa Rica se encuentra en fase de pre
a una complicacion grave (6,8).
eliminación de la malaria al disminuir un 75%
los casos comparados del 2010 al 2015. Así
La hembra del mosquito Anopheles es la
mismo, la malaria tiene amplia transmisión
encargada de la transmisión, esto lo hacen al picar
en regiones de Vértice Atlántica, se considera
previamente a un paciente con malaria (3,11).
área malárica por debajo de 600 metros (6, 8)
También se ha documentado la transmisión por
y es una enfermedad de notificación obligatoria
medio de transfusiones sanguíneas, trasplantes
(8). En Costa Rica se han presentado cuatro
de órganos, uso compartido de agujas o de
periodos de gran incidencia de casos, el mayor
forma congénita de madre a su hijo (2,1,11). La
de ellos en el periodo 1991-2008 donde hubo un
incidencia de la enfermedad va a depender de
aumento de casos debido al desarrollo bananera
factores ambientales que modifican el número
en las regiones Huetar Caribe y Región Central
y supervivencia de los mosquitos, como las
Norte, asociado a otro desarrollo de cultivos.
lluvias, la temperatura y humedad
(2,7). El
Al 2020 se continua trabajando en el país de la
estado inmunológico del hospedero influye en
mano con el Ministerio de Salud en la vigilancia
su clínica, por lo cual la mayoría de pacientes
en zonas endémicas con el propósito de una
con algún factor de riesgo van a presentarla de
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las maneras mas graves (13).
con parásitos maduros se secuestran dentro de
los vasos pequeños y medianos, permitiéndole
La OMS define tres niveles de control de la
esto evitar la eliminación del parásito en el bazo,
malaria (6, 8) :
sin embargo, va a generar un daño a las células
endoteliales del huésped y la obstrucción (2).
● Control: reducción de carga viral a un nivel
que ya no represente una amenaza de carácter
La citoadherencia está mediada por la proteína
público (6,8).
1 de la membrana de eritrocitos P falciparum
(PfEMP1), y se ha visto que los diferentes
● Eliminación: cero casos infectados en un
subtipos de esta proteína se unen a distintos
área geográfica definida, aunque haya casos
receptores endoteliales. De igual manera los
importados (6,8).
eritrocitos infectados también se unen a las
células no infectadas
(rosetas) y estas se
● Erradicación: reducción a cero de la
vuelven menos deformables, exacerbando la
incidencia de malaria a nivel mundial (6, 8).
obstrucción microvascular (2). Se considera que
las formas graves son secundaria a hipoxia dada
PATOGENIA
por oclusión de microvasculatura de órganos
vitales por hematíes parasitados, los cuales se
Tanto la fisiopatología como la sintomatología
adhieren entre sí contribuyendo a reducción de
van a estar relacionados con la inmunidad del
flujo circulatorio y disfunción multiorgánica (14).
hospedero, la especie del parasito y su ciclo
de vida (El cual se detalla en la imagen #1)
(5).
La sintomatología de la malaria es debida
a la invasión parasitaria de cerca de 100
parásitos/ul de sangre (2) así como también
se ha visto que corresponde con la ruptura
de un numero elevado de esquizontes
circulantes liberándose así merozoitos a la
sangre, los cuales posterior a varios ciclos
eritrocitarios aumenta la concentración de
citoquinas proinflamatorias como el factor
de necrosis tumoral α al igual que otras
moléculas como las interleucinas 1, 6 y 12
y el activador de plaquetas, estas citoquinas
favorecen la adhesión de células al endotelio,
produciendo eso hipoxia tisular así como un
estado de inflamación sistémica (5, 14).
Imagen 1. Ciclo de vida del Plasmodium .
Con respecto a la malaria producida por P.
falciparum se ha observado que los eritrocitos
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Tal y como menciona Campuzano Zuluaga G y
cigoto desarrolla ooquinetos invasores (#15) que
Blair Trujillo S en Malaria: consideraciones sobre
atraviesan el intestino medio y se transforman
su diagnóstico El ciclo de vida es complejo e
en ooquiste (#16), que en 14 días producen
involucra diferentes estadios en el mosquito y
miles de esporozoitos que son liberados como
el humano (12). Posee dos fases: asexual en
quistes
(#17) a las glándulas salivales para
el hospedero humano (Flechas azules) y sexual
infectar al humano. Si el tratamiento de cura no
en el vector(Flechas rojas). En el primero inicia
es efectivo, en P. vivax o P. ovale se repite el ciclo
con fase exoeritrocitaria cuando la hembra
exo eritrocíticas años después. En P. falciparum
Anopheles introduce el esporozoito al torrente
y P. malariae la esquizogonia hepática sólo se
sanguíneo (#1). Estos viajan al hígado en 30
forma una vez, no existen los hipnozoitos (5).
minutos e infectan los hepatocitos (#2), lugar
donde comienza el desarrollo asexual tisular(A).
FACTORES DE RIESGO
Primero maduran en el hepatocito y luego en
Aquella personas que residen en áreas de baja
el eritrocito. Dentro del hepatocito maduran por
transmisión y no endémicas son susceptibles,
1 mes ( tiempo de incubación) a esquizontes
mientras que aquellas que habitan en regiones
tisulares
(#3). En P. vivax y P. ovale existe
altamente endémicos van a desarrollar un nivel
otra forma del parásito, el hipnozoito
(#4)
de protección mayor al de otras personas debido
donde persiste en forma latente dentro del
a la exposición repetida a la infección (13). Sin
hepatocito y es el responsable de las recaídas.
embargo aún existe la posibilidad de infección
Al romperse los esquizontes tisulares liberan
únicamente que presentaran una menor carga
merozoitos (#5) que invaden el eritrocito (#6)
parasitaria y hay bajo riesgo de enfermedad
para dar continuidad al ciclo asexual sanguíneo
clínica.(3) Por lo cual se debe de realizar un
(B). En los eritrocitos se desarrolla el trofozoito
estudio específico para detectar la patología
acumulando hemozoina pasando por trofozoito
cuando se evalúa a un paciente procedente
anular(#7), maduro(#8) y esquizonte (#9).
de un área endémica.(4) La edad avanzada,
los menores de 5 años, inmunosupresión y
El esquizonte eritrocitico acumula merozoitos
embarazo son los factores de riesgo principales
y se rompe (#10) produciendo la liberacion de
para una complicación al infectarse de malaria
merozoitos que invaden otros eritrocitos para
(1,14).
seguir a la fase asexual. La liberación constante
de merozoitos de esquizontes eritrociticos
También se conoce de la existencia de patologías
produce paroxismos. Durante la fase eritrocítica
que nos producen cierto grado de protección
algunos trofozoitos se diferencian
(#11) a la
como lo son las hemoglobinopatías como el
forma sexual los gametocitos masculinos y
rasgo de células falciformes, la hemoglobina C,
los gametocitos femeninos
(#12), estos son
y las talasemias, sin embargo podrían infectarse
captados cuando el mosquito pica al hospedero
e igualmente manifestar síntomas graves o
durante la alimentación (#13) y ya en el intestino
complicaciones de la enfermedad (3).
del mosquito se fusionan para formar cigotos
(#14) e iniciar la parte sexual en el vector (C). El
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PRESENTACIÓN CLÍNICA
Tabla 1. Periodo de incubación. Tomada de la Nor-
ma de Malaria del Ministerio de Salud 2016 (8).
La mayoría de casos se presentan como un
síndrome febril indiferenciado
(5). El periodo
de incubación es distinto para cada agente de
Plasmodium y puede variar según la inmunidad
de la persona o el uso de quimioprofilaxis.
A partir de la liberación de merozoitos en
ciclos eritrocíticos subsecuentes se inician los
síntomas de la malaria (5,9).
Una de las diferencias biológicas importantes
es el periodo de incubación tan distinto entre
los agentes P. vivax que puede durar de 10-
21 días y P. falciparum que puede prolongarse
hasta años, en el recuadro adjunto veremos
los diferentes periodos según el agente (Ver en
Tabla 1) (8).
La primera de estas tiene un curso más
benigno, cuando tiene formas latentes
como lo son los hipnozoitos puede activarse
independientemente del agente semanas o
meses después como si fuese una recaída
(5,13). La sintomatología inicial es inespecífica
como mialgias, escalofríos, cefalea y vómitos(4,
5, 6). Los síntomas de la malaria a nivel pulmonar
se caracterizan principalmente, por tos seca,
en ocasiones taquipnea, fiebre, anemia o
complicaciones pulmonares más severas como
por ejemplo: neumonitis, edema pulmonar y
acidosis metabólica (14).
La más temida es el SDRA en la que podemos
encontrar deterioro del patrón respiratorios e
hipoxemia refractaria, aunque su presentación
varía de acuerdo al agente causal, se presenta
usualmente como un cuadro de disnea súbita,
tos e hipoxia grave (1).
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La definición de caso sospechoso es un paciente
2 (2). Estos han sido revisados y establecidos
de zona endémica o que la haya visitado y
por la OMS (5). Estos se explican debido a
presente un cuadro clínico caracterizado por
la obstrucción vascular ocasionada por los
fiebre intermitente y alguno de los siguientes
eritrocitos parasitados, así como la destrucción
síntomas que incluyen: sudoración, malestar
de los mismos (12).
general, escalofríos, cefaleas, mialgias. La
definición de caso confirmado es un paciente
Tabla 2. Criterios diagnósticos para malaria severa
(Modificado de 2, 5)
en el cual por medio de laboratorios como gota
gruesa se identifica el parásito (5,8).
-Exploración Física
Se puede observar taquipnea, como signo inicial
de malaria grave, cianosis central y periférica,
crepitación bilateral y sibilancias respiratorias,
así como esplenomegalia y hepatomegalia.
(4,14).
La diferencia entre reinfección y recaída, radica
en que la primera ya el agente se ha eliminado
por el tratamiento y en la recaída se reanudan
formas parasitarias ya latentes, en un periodo
de 3, 6, 9 meses, hasta un año después de la
infección primaria (8).
CLASIFICACIÓN
La malaria posee dos presentaciones clínicas:
La no complicada y la severa (2). La severidad
va a depender tanto de la densidad parasitaria, el
DIAGNÓSTICO
aumento en la tasa de multiplicación parasitaria,
así como de la inmunidad del paciente (5).
Una vez infectado
la
malaria
progresa
rápidamente con alto
riesgo de desarrollar
-Malaria no complicada: Presenta una
una malaria grave o malaria cerebral, es
sintomatología inespecífica que puede incluir la
por esto que el diagnóstico temprano es de
fiebre, escalofríos, cefalea, tos y diarrea, lo cual
suma importancia
(15). La confirmación de
nos dificulta su adecuado diagnóstico (2).
la presencia de parásitos ayuda para elegir el
tratamiento específico según la especie (2). La
-Malaria severa: Para esta se cuentan con
OMS recomienda tanto en países donde ha sido
diferentes criterios tanto clínicos como de
eliminada como los endémicos la confirmación
laboratorios, los cuales se especifican en la tabla
parasitológica por medio del laboratorio para
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su diagnóstico, con microscopia PDR antes de
importantes para las decisiones de tratamiento
la administración de cualquier medicamento
y monitoreo (3).
aunque exista la sospecha de la patología.
-Técnicas inmunocromatográficas:
Deben utilizarse PDR bivalentes para diferenciar
el parasito infectante donde coexistan las
Tests rápidos (RDTs por sus siglas en inglés
dos especies de mayor contagio (16) El gold
) que detectan los antígenos del parásito en
standard para el diagnostico de malaria es la
sangre, con una sensibilidad de 77 a 100% y alta
prueba de laboratorio mediante la visualización
especificidad (capacidad de detectar al paciente
del parásito por medio del frotis de sangre
sano) de 83 a 100% para el P.falciparum y el
periférica, por medio de la gota gruesa la cual
P.vivax cuando la parasitemia es alta (4,5).
tiene una alta sensibilidad para Plasmodium 93,8
% y alta especifidad del 94,2% y la extensión
-PCR
fina permite la identificación de la especie y la
cuantificación (2,14,15).
Detecta parasitemias submicroscópicas.(4)
Posee una alta sensibilidad (94.6%) con lo cual
-Frotis de sangre periférica con tinción
supera a otras pruebas y una especificidad
Giemsa
de 88.3%, (17) también es útil para evaluar
seguimiento del paciente(9).
● Gota gruesa: Es útil para el diagnóstico
etiológico y seguimiento de la respuesta al
-Serologías:
tratamiento, sin embargo no demuestra la
especie (4,15).
Se utiliza para la detección de anticuerpos IgM o
IgG, se desarrollan anticuerpos IgM cuando es
En condiciones optimas la sensibilidad analítica
una infección reciente y anticuerpos IgG cuando
(la cual es el límite inferior de detección) puede
la misma lleva meses en nuestro organismo, sin
ser tan bajo como de 4 a 20 parásitos/mL con
embargo estos anticuerpos son de poca utilidad
una sensibilidad diagnostica de
>95%. Aún
en los casos agudos debido a que pueden
que esta sensibilidad diagnostica
(capacidad
permanecer por años elevados posterior a una
de detectar a la persona enferma) puede bajar
crisis por lo cual no nos ayudaría a distinguir
a <80% en condiciones de trabajo de campo
que tan reciente fue el contagio(4).
donde la sensibilidad analítica es de 50 a 100
parásitos/mL, y se cree que estas pueden ser
En Costa Rica el diagnóstico se basa en la
incluso menores en los laboratorios de zonas
vigilancia pasiva y activa. La vigilancia pasiva
urbanas en las cuales hay pocos casos por año
es realizada en los servicios de salud en la
y la experiencia del que realiza el análisis es
captación de casos que cumplen con definición
menor (5).
de caso sospechoso. La vigilancia activa
se realiza mediante encuestas por personal
● Extensión fina: Se utiliza para determinar las
de atención primaria en salud en personas
especies de Plasmodium, así como para realizar
asintomáticas y toma de gota gruesa en
la cuantificación de la densidad específica del
personas sintomáticas(8).
parásito. Las características posteriores son
Diagnóstico diferencial
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Debido a su sintomatología inespecífica se
En Costa Rica el tratamiento vía oral se basa en
cuenta con una amplia cantidad de diagnósticos
el uso para P. vivax, P. falciparum y P. malariae
diferenciales entre ellos: Sepsis por bacteremia,
en una combinación de cloroquina por 3 días
encefalitis, meningitis, neumonía, fiebre tifoidea,
y primaquina por 14 días, siempre y cuando
dengue, chikungunya, leptospirosis, brucelosis,
no sea una cepa resistente a los mismos. En
infección por Rickettsia, esquistosomiasis, entre
pacientes que pesen más de 70 kg se ajusta la
otras y en enfermedades con síntomas similares
dosis(8).
como falla renal aguda, linfoma o eclampsia(3,
5).
● En adultos:
MANEJO
- Cloroquina: 10 mg/kg de inicio, segundo y
tercer día 7.5mg/kg.
-AGENTES ANTIPALÚDICOS
- Primaquina: dosis de 15 mg/día por 14 días a
Es importante tomar en cuenta la especie
0.25 mg/kg o una dosis de 30mg/kg/día por 7
infectante así como el riesgo de resistencia a
días(8).
los medicamentos a la hora de la prescripción
de antipalúdicos.(2) Debido a la propagación
● En niños:
mundial de cepas resistentes a cloroquina y
a las combinaciones de los inhibidores de la
- Menor a 6 meses: Cloroquina 37.5mg por 3
dihidrofolato reductasa y sulfas, se recomienda
días equivalente a un cuarto de pastilla de
que se de tratamientos combinados basados
cloroquina, luego una dosis cada 21 dias hasta
en artemisina, siendo esta la mejor opción
cumplir los 6 meses y a los 6 meses cumplidos
terapéutica hasta el momento es esas zonas,
dar esquema de primaquina a 0.25mg/kg por 14
principalmente para P. Falciparum(2,
7,
14).
días. No se recomienda primaquina en menores
Se debe iniciar tratamiento únicamente cuando
de 6 meses (8).
haya diagnostico por laboratorio confirmado(7).
- Mayor a 6 meses: Cloroquina 10mg /kg de
El fármaco recomendado en adultos, niños y
inicio, segundo y tercer día
7.5mg/kg para
embarazadas es el artesunato intravenoso. La
completar dosis total de 25mg/kg y primaquina
a 0.25mg/kg por 14 días(8)
dosis inicial es de 2.4mg/kg/12h, seguida de
2.4mg/kg/d. Si no se dispone del artesunato
●En embarazadas con malaria no complicada:
se puede dar quinina intravenosa, los efectos
secundarios más comunes son: hipoglucemia
- Cloroquina 300 mg por semana por todo el
y arritmias. Debe darse por al menos 24h, y
embarazo. Al finalizar el embarazo la madre
si la evolución clínica es satisfactoria y la gota
que no da lactancia se recomienda continuar
gruesa negativa, se puede recurrir al tratamiento
300mg por semana todo el periodo de lactancia
vía oral.(14) Todos los pacientes con malaria
materna por los primeros 6 meses (8).
grave deben recibir antipalúdicos parenteral de
manera precoz (7).
Si en algun momento el paciente presenta vomito
o diarrea requiere valoracion clinica, ya que el
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medicameto no fue absorbido adecuadamente
mantenimiento a 20 mg/kg (hasta un máximo
y se debera iniciar nuevamente el esquema
de
1.4g) durante
4 horas y una dosis de
segun el medico que lo atienda(8).
mantenimiento de 10 mg/kg (hasta completar un
máximo de 700 mg )infundidas durante 4 horas
En aquellos pacientes con resistencia a la
y administradas cada 8-12 horas(8).
cloroquina se recomienda:
Quimioprofilaxis: Se recomienda principalmente
● En adultos con peso >35 kg: Se recomienda
a los grupos de vulnerabilidad social para
por 3 días y fraccionado en 6 tomas artemeter
disminuir la morbilidad y transmision del mismo
20mg + lumefantrine 120mg: 4 tabletas como
en zonas de alto contagio. Esta intervencion
dosis inicial, posteriormente a las
8 horas 4
ayuda a disminuir la carga tanto la morbilidad
tabletas nuevamente, el siguiente día otras 4
como mortalidad en malaria. Actualmente se
tabletas dos veces al día por 2 días(8).
recomienda quimioprofilaxis para embarazadas
de manera intermitente y menores de un año,
● En niños con peso <35kg: Se recomienda por
asi como estacional en menores de 5 años,
3 días y fraccionado en 6 tomas artemeter 20mg
principalmente en las zonas entre moderada
+ lumefantrine 120mg dividida según el peso del
y alta transmision, asi mismo a viajeros que
niño(8).
van de una zona exenta en malaia hacia una
endemica, por susceptibildiad al contagio de
-5-15 Kg: Día 1: Dosis inicial 1 tableta y se repite
la enfermedad. La quimioprofilaxis estacional
la dosis a las 8 horas.
se recomienda en zonas de alta transmision
unicamente(9,16,18).
Día 2 y 3: 1 tableta en la mañana y 1 tableta en
la noche.
Existen casos de malaria grave, los cuales
-15-25 Kg: Día 1: Dosis inicial 2 tableta y se
desencadenan complicaciones principalmente
repite las dosis a las 8 horas.
para pacientes con factores de riesgo como los
antes mencionados y con un caso de malaria
Día 2 y 3: 2 tableta en la mañana y 2 tableta en
debido a P. falciparum principalmente. A los
la noche.
cuales en caso de ameritar hospitalizacion se
-25 a <35 Kg: Día 1: Dosis inicial 3 tableta y se
les da el siguiente manejo (1, 2,11,14):
repite la dosis a las 8 horas.
-TRATAMIENTO DE SOPORTE
Día 2 y 3: 3 tableta en la mañana y 3 tableta en
la noche.
Los pacientes que desarrollan síndrome de
distress respiratorio deben ingresar a una
● En embarazadas:
unidad de cuidados intensivos
(UCI), con
monitorización, gases arteriales, glucemia y
Debido a que el artemeter y la lumefantrine
diuresis. Se deben corregir todas las posibles
son categoría C en el embarazo se utiliza el
causas reversibles de distrés e instaurar profilaxis
sulfato de quinina ampolla de 600mg. con una
primaria de enfermedad tromboembólica
dosis inicial de 7mg/kg en 30 minutos, seguido
venosa y hemorragia digestiva. Es preferible
inmediatamente de una primera dosis de
iniciar nutrición vía enteral. No hay evidencia
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de uso de corticoides, manitol o exanguíneo
el cual no es frecuente en el país en en los
transfusión(14).
últimos 10 años (2010-2020) únicamente hemos
presentado 5 casos de P. Falciparum y ninguno
-FLUIDOTERAPIA
ha desencadenó una complicación que amerite
hospitalización.(8) Al igual que aquellos con
Se recomienda una estrategia conservadora
deficiencia de la enzima eritrocítica Glucosa 6
que consiste en reducir líquidos y forzar el
Fosfato Deshidrogenasa (G6PDH), en los casos
balance hídrico negativo, con esto logramos
que produce hemólisis moderada o graves, así
una disminución en la incidencia de edema
como los pacientes indigentes, alcohólicos,
pulmonar, fracaso multiorgánico y estancia
embarazadas y niños en mal estado general,
menor hospitalaria(14). La OMS recomienda
con problema social, y aquellas personas en
glucosado al 5% o salino al 0.9% a 3-4 ml/kg/h
riesgo geográfico(8).
en pediátricos y 1-2 ml/kg/h en adultos.(7) Si
se necesita se puede emplear cristaloides y
COMPLICACIONES
vasopresores, evitando el empleo de adrenalina
debido a su causante de acidosis láctica. Ante
Las complicaciones son objetivo de estudio no
presión venosa central elevada se recomienda
por su frecuencia si no por su alta mortalidad.
diuréticos de asa, opiáceos o diálisis, para
Cuadros más comunes: malaria cerebral,
mejorar el gasto cardiaco(14).
insuficiencia renal, acidosis metabólica, edema
pulmonar y síndrome de distrés respiratorio
-SOPORTE VENTILATORIO
agudo
(SDRA)
(12,
14). Las pacientes en
estado grávido tienen mayor riesgo de
Como soporte inicial se puede utilizar mascarilla
presentar complicaciones tales como óbito
facial con flujo FiO2 de 0.5-0.6 o ventilación
fetal, parto prematuro, anemia severa y SDRA
mecánica no invasiva. Se debe valorar
principalmente el cual presenta una mortalidad
ventilación invasiva en casos de: alteración de
de 23 a 29% preparto y 50% posparto(1). La
conciencia o necesidad de FiO2 mayor a 0.6
malaria en el embarazo da como resultado
para mantener PaO2 mayor a 60 mmHg (14).
bajo peso al nacer, parto pretérmino, retardo de
crecimiento intrauterino y mortalidad perinatal(1,
En Costa Rica según las normas vigentes se
5).
va a hospitalizar a los pacientes que presenten
las siguientes características: malaria cerebral,
Los niños que llegan a complicarse presentar los
anemia grave, trombocitopenia, pancitopenia
siguientes síntomas: anemia grave, sufrimiento
grave, ictericia, ruptura esplénica, lesión renal
respiratorio, acidosis metabólica o paludismo
aguda, síndrome de insuficiencia respiratoria
cerebral (7).
aguda, edema agudo de pulmón, trastornos
de la coagulación, sin embargo casos de
La incidencia de complicaciones pulmonares
malaria que requieran hospitalización no son
ha incrementado en los últimos años, entre
frecuentes en el país debido a que el mayor
pacientes de 20 - 40 años no inmunes y en
causante del padecimiento en el país es por P.
demora en diagnostico (después del séptimo
vivax y su clínica es benigna, mientras que las
día de inicio de sintomatología). Un
4-18%
manifestaciones graves son por P. Falciparum
presenta síntomas respiratorios, un 23% edema
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pulmonar, y con respecto al Sindrome de Distres
parasito, perdida de inmunidad, resistencia al
Respiratorio Agudo se presenta en el 5-25 %
insecticida, países de pobreza con poco acceso
del total de pacientes con P. Falciparum y en el
a servicios de salud, son algunos de los aspectos
1-10% del total de los pacientes con P. vivax.
en los cuales se debe seguir trabajando para
(14). El desarrollo de Sindrome de Distress
lograr la erradicación de la malaria a nivel
Respiratorio Agudo es un factor predictivo de
global(16,18,7).
mortalidad, 40% de los pacientes que presentan
esta compliación fallecen. El pronóstico empeora
La vacuna RTS,S / AS01 es la única que ofrece
al ser el agente causal P. falciparum (14).
protección parcial en niños pequeños actuando
contra el P. falciparum. Se ha introducido la
Una vez el paciente se ha diagnosticado con
vacuna solo en determinadas zonas de África,
malaria y ha terminado su tratamiento se realiza
Ghana, Kenia y Malawi (7). La estrategia de
un seguimiento del paciente por parte del
la OMS para el 2030 pretende disminuir la
personal clinico de su comunidad y un control
incidencia y mortalidad en un 90% y eliminar
de laboratorios por gota gruesa con Tinción de
la enfermedad en al menos 35 países para ese
Giemsa a los 2,3,4,7,14,21,28 días del inicio del
año (7).
tratamiento y se debe hacer conteo parasitario
del mismo. Para P. vivax y P. malariae se realiza
CONCLUSIONES
gota gruesa a los 3,7,14,21 y 28 días y tambiénse
realiza conteo parasitario (8).
La malaria es una enfermedad parasitaria de
importancia en salud pública a nivel mundial.
PREVENCIÓN
Actualmente se tiene un claro el abordaje de
la misma en cuanto a diagnóstico con el gold
La lucha antivectorial es la meta de la OMS para
standard de la gota gruesa, el manejo de
lograr reducir la transmisión y lograr algún día
caso sospechoso, la vigilancia en los sectores
la erradicación del paludismo. Se recomienda
endémicos principalmente y un tratamiento
principalmente para la reducción de contagio
estandarizado, exceptuando las nuevas cepas
protegerse contra los mosquitos mediante
que adquieren resistencia. La OMS se encuentra
insecticidas o fumigación de interiores y también
en una lucha constante, la cual se actualiza
el uso de quimioprofilaxis en casos requeridos
año con año, para lograr su erradicación
.(2,6) Rociar el interior de las viviendas una
implementando diversas estrategias con la
o dos veces al año confiere una protección
que ha logrado la misma en varios países del
comunitaria significativa
(7). Apesar de estos
mundo, siendo el objetivo para el 2030 disminuir
esfuerzos por la protección contra Anopheles
en un 90% su incidencia y mortalidad, sin
aun existe una gran cantidad de muertes en el
embargo existen limitantes que han evitado
mundo y de casos por año, se ha reducido en
lograr los objetivos planteados por la OMS para
aproximadamente la mitad la carga parasitaria
su erradicación, por lo cual cada se continua
sin embargo no es la meta esperada a nivel
estudiando y cada 5 años se actualiza el manejo,
mundial. Los grandes retos continúan siendo
las medidas preventivas y sus estrategias para
casos en los que se reporta resistencia a
conseguirlo.
los medicamentos utilizados, recurrencia del
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