Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Agosto - Setiembre 2020 / Volumen 4 / Número 4
Integrando Conocimientos
Manejo de la Fibrilación Atrial
Malaria: bibliographic review.
Pág. 176,185
Recibido: 05-05-2020
Aceptado: 03-07-2020
Dra. Viviana Ruiz Loría1
Dra. Sabrina Acosta Egea2
Dra. Ana Sofía Echeverría Flores 3
1,2,3. Médico General, Trabajador Independiente. San José,Costa Rica.
RESUMEN
PALABRAS CLAVE
La fibrilación atrial es una taquiarritmia
Fibrilación atrial, arritmia, manejo
supraventricular con impacto significativo en
la salud. Es la arritmia sostenida más común
ABSTRACT
y se caracteriza por provocar palpitaciones,
alteraciones a nivel del electrocardiograma y en
Atrial
fibrillation
is
a supraventricular
el pulso del paciente. Comúnmente se asocia
tachyarrhythmia with a significant health impact.
a anormalidades cardiovasculares y presenta
It’s the most common sustained arrhythmia
morbilidad y mortalidad significativas. El manejo
and it’s characterized by causing palpitations,
del ritmo y la frecuencia tienen el mismo riesgo
alterations on the electrocardiogram and on its
de evento cerebrovascular y mortalidad, por lo
patient’s pulse. It is commonly associated with
que actualmente se sigue debatiendo sobre cual
cardiovascular abnormalities and significant
manejo es prioritario. Es imprescindible evaluar
morbidity and mortality. The management of
el riesgo cardioembólico, aún tras restaurar un
rhythm and rate have the same stroke and
ritmo sinusal, para determinar cuáles pacientes
mortality risk, and it’s still currently being debated
deben ser anticoagulados. Actualmente se
which management should be prioritized. It is
prefiere utilizar los anticoagulantes orales de
essential that the cardioembolic risk is assessed,
acción directa, sobre la warfarina para los
even after restoring sinus rhythm, to determine
pacientes con fibrilación atrial no valvular. Es
which patients should be anticoagulated. Direct-
importante tratar adecuadamente la fibrilación
acting oral anticoagulants are currently preferred
atrial para reducir los síntomas, prevenir una
over warfarin for patients with nonvalvular atrial
tromboembolia y una posible cardiomiopatía.
fibrillation. Proper treatment for atrial fibrillation
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Integrando Conocimientos
is important in order to reduce symptoms,
prevent thromboembolisms, and possible
MÉTODOS:
cardiomyopathy.
La presente revisión bibliográfica se realizó
Key words
mediante la recopilación y análisis de estudios
Atrial fibrillation, arrhythmia, management
y artículos basados en evidencia de las bases
de datos de Pubmed, Elsevier y Google Scholar.
INTRODUCCIÓN
Se seleccionó literatura tanto en inglés como en
español. Se utilizaron palabras de búsqueda
La fibrilación atrial se diagnostica por medio
como “fibrilación atrial,” “arritmias,” y “manejo.”
de electrocardiograma con sus características
Se utilizaron como criterios de inclusión
de ausencia de onda P, línea de base irregular,
la validez de las fuentes bibliográficas por
presencia de un intervalo R-R variable,
hospitales reconocidos a nivel mundial, artículos
frecuencia cardiaca variable y complejo QRS
y estudios realizados por médicos especialistas
angosto (1). El manejo actual de la fibrilación
en el área de interés, y que se hayan realizado
atrial está centrado en reducir la morbilidad y la
en el periodo entre el 2015-2020. Se excluyeron
mortalidad que tiene esta patología, así como
por lo tanto aquellas fuentes con antigüedad
la mejoría de sintomatología con consecuente
anterior al 2015, con excepción a las guías del
disminución de visitas al centro de emergencias
2011 y del 2012 de la Sociedad Europea de
y de hospitalizaciones
(2,3,4,5). Esta es
Cardiología y la American Heart Association.
la causa más común de arritmia cardiaca
diagnosticada en los servicios de emergencias
MANEJO DE LA FRECUENCIA
en Estados Unidos (3,4,6). Es un factor de riesgo
independiente para evento cerebrovascular,
Hay una decisión que se debe tomar al
insuficiencia cardiaca y para mortalidad (4,5).
presentarse con un caso de fibrilación atrial,
La clasificación de la misma está compuesta
y esa es la de ir tras el control del ritmo o de
por su duración, su recurrencia y la clínica del
la frecuencia cardiaca
(10). Comúnmente, la
paciente. Sus estrategias de manejo se han
mayoría de los médicos han preferido el control
basado en manejo del ritmo, de la frecuencia y
del ritmo sobre el control de la frecuencia,
la anticoagulación (7).
pero los ensayos clínicos muestran ahora que,
comparando ambos, el control del ritmo no
La anticoagulación oral con antagonistas de
mejora en general la mortalidad, la frecuencia
vitamina K ha sido la base para la prevención
de los accidentes cerebrovasculares o la
de evento cerebrovascular, sin embargo
hospitalización, ni la calidad de vida (11).
recientemente han salido medicamentos que
inhiben los efectos de la trombina y del factor
Hay 3 razones para tratar la fibrilación auricular:
Xa (9). Los objetivos de la presente revisión
reducir los síntomas, prevenir la tromboembolia
bibliográfica son explicar el manejo inicial de
y prevenir la cardiomiopatía (1,11). Sin importar
los pacientes con fibrilación atrial desde el
la estrategia de manejo crónico que se elija,
servicio de emergencias, describir las técnicas
cada paciente con fibrilación atrial detectada
de manejo de frecuencia, manejo de ritmo y la
de novo debe recibir control de frecuencia
anticoagulación utilizada.
ventricular adecuado (10). Una fibrilación atrial
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ventricular rápida sostenida puede llevar a una
atrioventricular para limitar la frecuencia de la
cardiomiopatía causada por taquicardia (10,11)
conducción atrioventricular, y esto se logra con
Los enfoques para tratar a los pacientes con
beta bloqueadores, bloqueadores de canales
fibrilación auricular de reciente aparición en
de calcio, y/o digitálicos
(10,11,13). Beta
emergencias varían enormemente
(12). La
bloqueadores con recomendaciones clase 1 son
estrategia de “esperar y ver”, con cardioversión
metoprolol, esmolol, y propranolol (7). Posibles
retrasada si es necesario dentro de las 48 horas
efectos adversos son hipotensión, bloqueo
siguientes a la aparición de los síntomas, tiene
cardiaco, bradicardia, broncoespasmo y falla
ventajas para los pacientes (12).
cardiaca (7).
La meta de FC para control de frecuencia ha
Antagonistas de canales de calcio con
evolucionado con los años (7,10,11). El ensayo
recomendaciones clase
1 son diltiazem y
prospectivo aleatorio Control de Ritmo vs.
verapamilo
(7). Ambos tienen perfiles de
Cardio Eléctrico versión II del 2010 estableció
seguridad similares, incluyendo sus efectos en
que una estrategia de control de ritmo
la presión arterial (7). Diltiazem se usa a dosis
indulgente (objetivo de ritmo cardíaco en reposo,
de 0.25 mg/kg intravenoso (IV) en 2 minutes,
<110 latidos/min) es tan efectiva como una
aunque se ha visto efectividad a dosis menores
estrategia de control de ritmo estricto (objetivo
a 0.2 mg/kg con menor riesgo de hipotensión
de ritmo cardíaco en reposo, <80 latidos/min)
(7). Además de la hipotensión, otros efectos
(7,10,11,13). Se comparó ambas maneras, y no
adversos posibles son bloqueo cardiaco y falla
se vieron diferencias significativas en morbilidad
cardiaca por sus efectos inotrópicos negativos;
y mortalidad cardiovascular incluyendo la
por lo que no se deben usar en pacientes con falla
prevalencia de síntomas de fibrilación atrial,
cardiaca descompensada (7). No tienen efecto
hospitalizaciones por falla cardiaca y evento
adverso de broncoespasmo y son preferidos en
cerebrovascular en pacientes con una fracción
pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
de eyección ventricular mayor de 40% (7). Aún
crónica o asma (7).
en el escenario de falla cardiaca, disfunción
diastólica,
cardiomiopatía
hipertrófica,
La digoxina funciona al aumentar la actividad
hipotensión y congestión pulmonar, no está
vagal y el periodo refractario del nodo AV, lo
probado que el control estricto de la frecuencia
que va a disminuir la frecuencia ventricular (7).
tenga algún beneficio sobre control permisivo
El inicio de acción IV de digoxina es mínimo
(7). Parámetros de control de frecuencia
60 minutos y su efecto pico puede tomar hasta
cardiaca permisivo son más fáciles de obtener
6 horas; por lo que es de uso limitado en el
en emergencias y mantener en ambulatorio,
manejo agudo de fibrilación atrial con respuesta
haciendo esto una opción más simple para el
ventricular rápida
(7). No es recomendado
paciente y los profesionales de la salud (7). Para
como agente de primera línea en el manejo
el seguimiento, la frecuencia cardiaca puede ser
fibrilación atrial paroxismal
(7). No reduce la
revisada en citas control o vía un monitor ECG
taquicardia que se produce con el ejercicio, y
ambulatorio de 24 horas (7).
es poco probable que controlen la frecuencia
Para controlar la frecuencia, lo que se hace
en pacientes con insuficiencia cardíaca y alta
principalmente es el bloqueo del nodo
actividad simpática (11). Es mejor utilizarlo como
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ventricular rápida sostenida puede llevar a
conducción atrioventricular, y esto se logra con
una cardiomiopatía causada por taquicardia.
beta bloqueadores, bloqueadores de canales
(10,11) Los enfoques para tratar a los pacientes
de calcio, y/o digitálicos
(10,11,13). Beta
con fibrilación auricular de reciente aparición
bloqueadores con recomendaciones clase 1 son
en emergencias varían enormemente (12). La
metoprolol, esmolol, y propranolol (7). Posibles
estrategia de “esperar y ver”, con cardioversión
efectos adversos son hipotensión, bloqueo
retrasada si es necesario dentro de las 48 horas
cardiaco, bradicardia, broncoespasmo y falla
siguientes a la aparición de los síntomas, tiene
cardiaca (7).
ventajas para los pacientes (12).
Antagonistas de canales de calcio con
La meta de FC para control de frecuencia ha
recomendaciones clase
1 son diltiazem y
evolucionado con los años. (7,10,11) El ensayo
verapamilo
(7). Ambos tienen perfiles de
prospectivo aleatorio Control de Ritmo vs.
seguridad similares, incluyendo sus efectos en
Cardio Eléctrico versión II del 2010 estableció
la presión arterial (7). Diltiazem se usa a dosis
que una estrategia de control de ritmo
de 0.25 mg/kg intravenoso (IV) en 2 minutes,
indulgente (objetivo de ritmo cardíaco en reposo,
aunque se ha visto efectividad a dosis menores
<110 latidos/min) es tan efectiva como una
a 0.2 mg/kg con menor riesgo de hipotensión
estrategia de control de ritmo estricto (objetivo
(7). Además de la hipotensión, otros efectos
de ritmo cardíaco en reposo, <80 latidos/min)
adversos posibles son bloqueo cardiaco y falla
(7,10,11,13). Se comparó ambas maneras, y no
cardiaca por sus efectos inotrópicos negativos;
se vieron diferencias significativas en morbilidad
por lo que no se deben usar en pacientes con falla
y mortalidad cardiovascular incluyendo la
cardiaca descompensada (7). No tienen efecto
prevalencia de síntomas de fibrilación atrial,
adverso de broncoespasmo y son preferidos en
hospitalizaciones por falla cardiaca y evento
pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
cerebrovascular en pacientes con una fracción
crónica o asma (7).
de eyección ventricular mayor de 40% (7). Aún
en el escenario de falla cardiaca, disfunción
La digoxina funciona al aumentar la actividad
diastólica,
cardiomiopatía
hipertrófica,
vagal y el periodo refractario del nodo AV, lo
hipotensión y congestión pulmonar, no está
que va a disminuir la frecuencia ventricular (7).
probado que el control estricto de la frecuencia
El inicio de acción IV de digoxina es mínimo
tenga algún beneficio sobre control permisivo
60 minutos y su efecto pico puede tomar hasta
(7). Parámetros de control de frecuencia
6 horas; por lo que es de uso limitado en el
cardiaca permisivo son más fáciles de obtener
manejo agudo de fibrilación atrial con respuesta
en emergencias y mantener en ambulatorio,
ventricular rápida
(7). No es recomendado
haciendo esto una opción más simple para el
como agente de primera línea en el manejo
paciente y los profesionales de la salud (7). Para
fibrilación atrial paroxismal
(7). No reduce la
el seguimiento, la frecuencia cardiaca puede ser
taquicardia que se produce con el ejercicio, y
revisada en citas control o vía un monitor ECG
es poco probable que controlen la frecuencia
ambulatorio de 24 horas (7).
en pacientes con insuficiencia cardíaca y alta
Para controlar la frecuencia, lo que se hace
actividad simpática (11). Es mejor utilizarlo como
principalmente es el bloqueo del nodo
adjunto en pacientes con un beta-bloqueador o
atrioventricular para limitar la frecuencia de la
un antagonista de canales de calcio (7).
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ventricular (2,7). Dofetilide es de la misma clase
ANTICOAGULACIÓN
y se utiliza principalmente en pacientes con
fibrilación atrial persistente, sin embargo, por
La fibrilación atrial aumenta 5 veces el riesgo
su toxicidad requiere de 72 hrs de monitoreo
de presentar un ataque cerebrovascular y
no invasivo (7). Recientemente se aprobó un
este tiene una morbilidad y mortalidad mayor
nuevo medicamento llamado Vernakalant, el
comparado con los eventos cerebrovasculares
cual es un antiarrítmico atrio selectivo, con una
no relacionados a fibrilación atrial (7,9,14).
duración de 12 minutos aproximadamente para
realizar la cardioversión con efectos adversos
Aproximadamente un
80% de los eventos
como hipotensión y bradicardia (2).
cerebrovasculares son de tipo isquémicos y
de estos 20-30% se relacionan a fibrilación
El manejo del ritmo se ha visto que puede
atrial
(14). Los pacientes con esta alteración
funcionar en pacientes con gran sintomatología y
en pacientes jóvenes sin cardiopatía estructural
que tengan una edad entre 80-89 años tienen
(11). Es normal que cuando se presente un
un riesgo de hasta 8% de presentar un ataque
paciente joven en un servicio de emergencias
cerebrovascular (7). Los pacientes con fibrilación
con el primer episodio de fibrilación atrial
atrial que no reciben tratamiento anticoagulante
sintomática se prefiera control del ritmo ya que
tienen una posibilidad de 0%-15,2% por año o
tiene mucha probabilidad de persistir con ritmo
más de presentar un evento tromboembólico
sinusal posterior a cardioversión ya que no tiene
(14). Por lo tanto, un tratamiento antitrombótico
cardiopatía estructural (11).
temprano y adecuado es crítico para estos
Tabla 1. Cardioversión Farmacológica
pacientes (7).Es necesario utilizar una escala
para estratificar el riesgo de presentar una
embolia en pacientes con fibrilación auricular
(7,14).
Actualmente existen varios puntajes que
determinan este riesgo y que guían hacia
una terapia antitrombótica como; CHADS2,
CHA2DS2VASc,
ATRIA,
Framingham,
R2CHADS2, CHA2DS2VASc-R, AFI y SPAF15
(9,14). Sin embargo, el más utilizado es el
CHA2DS2VASc (Tabla 2), ya que identifica
mejor a los pacientes con muy bajo riesgo
tromboembólico que igual se beneficiarían de un
tratamiento anticoagulante, que las otras escalas
no hacen
(7,9,11,14,15,16). Se recomienda
iniciar anticoagulación en pacientes con un
CHA2DS2VASc ≥ 2 en hombres y ≥ 3 en mujeres,
mientras que si presenta un CHA2DS2VASc
de 0 en hombres y 1 en mujeres no se debe
comenzar dicho tratamiento (Tabla 3) (14). El
riesgo de sangrado intracraneal se determina
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mediante las escalas de HEMORR2HAGES,
Los pacientes que presentan una fibrilación
HAS-BLED, ATRIA y ORBIT (14) De estas, la
atrial no valvular por mayor a 48 horas tienen un
más utilizada es la HAS-BLED, y se utiliza para
riesgo aumentado de un tromboembolismo y un
ayudar a identificar los factores que disponen
evento cerebrovascular, mientras que aquellos
a eventos hemorrágicos y corregir aquellos
que lo presentan por menos de 48 horas tienen
que son modificables
(14,16) Sin embargo,
una posibilidad de menos de un 1% (7,13). Si los
estas escalas no se deben utilizar para tomar
pacientes se encuentran hemodinámicamente
una decisión sobre el inicio o suspensión de la
estables y la fibrilación auricular lleva menos de
anticoagulación, ya que el riesgo de un evento
48 horas se puede realizar una cardioversión
cerebrovascular supera al riesgo de sangrado
sin necesidad de anticoagulación, pero si
(14,15).
llevan más de 48 horas se debe anticoagular al
paciente por 3 semanas antes del procedimiento
y después por 4 semanas tras la cardioversión
eléctrica o farmacológica (7,16). Se recomienda
realizar una ecocardiografía transesofágica para
evidenciar posibles trombos en el atrio izquierdo,
y si este es el caso, se debe mantener la
anticoagulación por 3 semanas para luego repetir
la ecocardiografía (7,13). Aunque se devuelva al
paciente a un ritmo sinusal, esto no garantiza
que este ritmo se mantenga y por lo tanto hay
que entender que el paciente permanece en
riesgo para eventos tromboembólicos y se debe
tratar adecuadamente (7).
La warfarina es el único medicamento aprobado
para una fibrilación atrial valvular, y por muchos
años también lo fue para las no valvulares
(9,14) Sin embargo, actualmente en pacientes
sin contraindicaciones, la primera línea de
tratamiento para fibrilación atrial no valvular son
los anticoagulantes orales de acción directa por
sus mayores beneficios (14). La warfarina tiene
una ventana terapéutica estrecha, numerosas
interacciones farmacológicas y alimentarias, no
es costo efectiva a largo plazo y necesita una
monitorización estricta por su alto riesgo de
sangrado (9,17)..También, una gran dificultad
de este medicamento es mantener el índice
internacional normalizado entre
2 y 3, el cual
solo se logra en 2/3 de los ensayos de prueba
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que se han realizado (7,14). Por lo tanto, es
Los antiagregantes comola aspirina o clopidogrel,
importante mantener un control estricto al inicio
no se recomiendan para reemplazar a los
de la terapia (7).
anticoagulantes ya que son menos eficientes
para prevenir los eventos cerebrovasculares
Los anticoagulantes orales de acción directa
y tienen una tasa de sangrado similar a los
que se utilizan actualmente son; dabigatrán,
anticoagulantes
(14) Estos medicamentos
rivaroxabán, apixabán y edoxabán (Tabla 4) (14).
se deben utilizar únicamente en pacientes
Todos estos previenen eventos tromboembólicos
que presentan alergia hacia la warfarina o
en pacientes con fibrilación atrial pero se debe
los anticoagulantes orales de acción directa,
escoger según el tipo de paciente y el escenario
no toleran los anticoagulantes, se rehúsan a
(14). Pacientes con alto riesgo de sangrado
utilizarlos, no tienen historia previa de un evento
gastrointestinal se recomienda comenzar
cerebrovascular o un ataque isquémico, son
con apixaban o dabigatrán (14). Si tienen alto
menores de 65 años, no tienen hipertensión,
riesgo de sangrado mayor se utiliza apixaban,
diabetes o fallas cardíacas (7,11).
dabigatrán o edoxabán (14). Si ocurre un evento
Según las guías del
2012 de la Sociedad
cerebrovascular a pesar de estar en tratamiento
Europea de Cardiología y las del American
con warfarina se sugiere utilizar dabigatrán (14).
Heart Association del
2011, se recomienda
Pacientes con quejas gastrointestinales se debe
utilizar clopidogrel junto a la aspirina en los
iniciar con apixabán, rivaroxabán o edoxabán
pacientes que el médico contraindica el uso
(14). Dabigatrán fue el único inhibidos directo
de anticoagulantes o el paciente rehúsa utilizar
de trombina que demostró una disminución en
estos medicamentos, ya que se ha observado
la probabilidad de un evento cerebrovascular
que el uso de estos dos tratamientos juntos
o un embolismo sistémico al utilizar 110 mg
reduce más la posibilidad de un evento
dos veces al día comparado con los pacientes
cerebrovascular (7,11). Sin embargo, de igual
utilizando warfarina
(7). Los anticoagulantes
forma esta combinación no es igual de efectiva
orales de acción directa son no reversibles,
que la warfarina (7,11).
por lo tanto se debe evaluar el riesgo/beneficio
antes de comenzar el tratamiento (7,17).
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CONCLUSIÓN
anticoagulantes orales de acción directa son
actualmente los medicamentos de primera
La fibrilación atrial es una patología sumamente
línea por sus mayores beneficios y control
común enlos servicios de emergencias. El manejo
menos estricto. Sin embargo, la warfarina sigue
de la misma es importante para determinar
siendo el único medicamento aprobado para
cuál opción tendrá menor morbi-mortalidad
las fibrilaciones atriales valvulares. El abordaje
para el paciente, utilizando determinantes
completo y oportuno con estas medidas
como recurrencia, edad, comorbilidades, etc.
terapéuticas, es imprescindible para obtener
Actualmente se sigue debatiendo si se debe
un pronóstico favorable y prevenir daños
priorizar el manejo del ritmo versos el manejo
irreversibles a futuro.
de la frecuencia, pero al final depende de la
disponibilidad de medicamentos en el centro
CONFLICTOS DE INTERÉS
hospitalario y la preparación médica del personal
para la realización de los procedimientos. Cabe
Los autores declaran que no existen
destacar que la anticoagulación es necesaria
conflictos de intereses ni beneficios económicos
en aquellos pacientes con una fibrilación atrial
al realizar este artículo.
de mayor a 48 horas por su alta posibilidad
de presentar un evento cerebrovascular. Los
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