Cefalea post- punción dural
Dural post-puncture headache
Dra. Breidy Baltodano Torres 1 Dr. Oscar Felipe Hidalgo Mora 2Dra. Camila Castro Baumgartner 3
1,2 Médico general. Trabajador Independiente, San José Costa Rica. 3 Caja costarricense de seguro
social, San José, Costa Rica.
breidybaltodano2903@gmail.com
Resumen
La osteoporosis es una enfermedad muy prevalente en la actualidad, se define como la dis-
minución de la densidad mineral ósea, con un T-score <-2,5 desviaciones estándar medido
en la densitometría ósea, en estos pacientes existe una mayor predisposición a fracturas
por estrés. Existen muchos factores de riesgo para el desarrollo de esta patología, siendo
la edad avanzada uno de los más importantes. Se manifiesta principalmente con fracturas,
por lo cual es de gran importancia el tamizaje, para identficar a todas las personas que
poseen un alto riesgo de fracturas y que se verían beneficiados por un tratamiento, entre
los riesgos se destacan los cambios en el estlo de vida, el ejercicio regular, mayor ingesta
alimentaria de calcio, vitamina D, y hasta tratamiento farmacológico, siendo los bifosfona-
tos la primera terapia aprobada.
Palabras clave:
Cefalea, punción dural, complicaciones de punción dural.
Abstract
Post-dural puncture headache (HPDP) is a widely known pathology, which occurs as the
main complicaton afer performing a diagnostc and treatment procedure which is spinal
puncture, this is characterized by the leakage of cerebrospinal fluid with subsequent de-
crease in intracranial pressure, it is distnguished by a series of manifestatons among them
the most important intense headache, dull, non-pulsatng type, generally of fronto-occi-
pital locaton, which worsens the first 15 minutes afer rising and improves in 15 minutes
afer change to supine positon, the diagnosis is clinical but when it is not clear it can be
confirmed with imaging tests,
treatment should be done as soon as possible and divided into conservatve and interven-
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tonal, the choice will depend on the symptoms. This artcle will summarize pathophysiolo-
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gy, incidence, risk factors, clinical presentaton, preventon, diagnosis and treatments.
Keywords:
Headache, dural puncture, dural puncture complicatons.
2020 Baltodano Torres et al. vol 4, número 6 Diciembre 2020 - Enero 2021 DOI: htps://doi.org/10.34192/cienciaysalud.v4i6.195
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Introducción
La cefalea post-punción dural (CPPD) es una complicación relatvamente frecuente después de bloqueos neuroaxiales o pun-
ción lumbar diagnóstca, por lo que se debe estar enterado del cuadro clínico, el diagnóstco diferencial y el tratamiento. La
meta de esta revisión es poder brindar información general para el abordaje adecuado (1, 15).
La cefalea post-punción dural (CPPD) se produce como consecuencia a una punción de la duramadre de manera accidental,
la cual es una de las principales causas de morbilidad en la anestesia regional (2). Se considera que las pacientes obstétricas
tenen mayor riesgo de esta afectación por su sexo, su corta edad y el uso frecuente de bloqueos neuroaxiales (15), tanto
que, en Estados Unidos de Norteamérica, la CPPD es la tercera causa de litgio en anestesia obstétrica (12).
Por lo general, el inicio de la cefalea es de las 24 a las 48 horas posteriores a la realización del procedimiento (5).
Metología
Para elaborar la siguiente revisión de tema, se seleccionó un total de 15 referencias bibliográficas, tanto en inglés como en
español, consultadas de las bases de datos de PubMed, Google Scholar y Cochrane. Se utlizaron frases como “Cefalea” y
“Punción subdural” como filtro para la búsqueda, tomando en cuenta principalmente los artculos comprendidos entre los
años 2014 hasta el 2020. Se eligieron los artculos actualizados con mayor relevancia en el tema, principalmente aquellos
basados en la presentación clínica, prevención, diagnóstco y manejo. Además, se utlizaron en su gran mayoria artculos de
revistas de anestesiología.
Definición
La cefalea post-punción dural (CPPD) se define como cualquier dolor de cabeza después de una punción lumbar que empeo-
ra dentro de los 15 minutos de estar sentado o de pie y se alivia dentro de los 15 minutos de estar acostado. El 90% ocurre
dentro de los tres días posteriores al procedimiento, y el 66% comienza dentro de las primeras 48 horas (8).
Incidencia
Al realizarse una punción dural accidental o no intencional con una aguja epidural (Tuohy) de calibre 16G -18G, la incidencia
de CPPD es de 70-80%, a diferencia de una aguja de calibre 17G que tene una incidencia de 76-85% de producir CPPD. El
orificio que se ocasiona con una aguja de calibre 17G o 16G es amplio, permitendo la salida de líquido cefalorraquídeo (LCR),
el cual puede tardar hasta 14 días en cerrarse. Se ha visto que la cefalea intensa aguda surge en el 20% de las punciones con
orificio extenso (15).
Por su parte, la incidencia de punción dural no intencional es de 1 - 2% en bloqueos peri durales ocasionando CPPD cerca del
30 al 70% y varia del 11 al 80% en el periodo puerperal. (12)
Fisiopatología
El líquido cefalorraquídeo (LCR) representa el 10% del volumen intracraneal. Este protege al cerebro y a la médula espinal,
permitendo que se mantenga la masa encefálica en suspensión para disminuir su peso de 1,400 en el aire a 50 g cuando está
suspendida. El LCR es producido principalmente por los plexos coroideos y reabsorbido en las vellosidades aracnoideas. (4)
Se producen diariamente 500 mL aproximadamente y el volumen promedio en un adulto es de 150 mL, de esto el 50% está
en cavidad medular y el 50% en cavidad cerebral (1). Su equilibro depende de la presión intracraneal (PIC), la cual varía de
acuerdo con la posición en la que se encuentre el paciente. Por lo general, estos cambios se compensan fisiológicamente,
sin embargo esta compensación puede verse alterada en distntas patologías o por la administración de algunos fármacos
anestésicos (4).
La fuga del líquido cefalorraquídeo (LCR) por la punción dural causa disminución de la presión intracraneal. Se estma que
la cefalea se produce si se pierde más del 10% de LCR total. En teoría, se han descrito dos mecanismos por los cuales se
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produce la cefalea post-punción dural. El primero mecanismo de cefalea ortostátca se debe a la supresión hacia bajo de las
estructuras sensibles al dolor en el cerebro. Esto es si se produce una reducción del volumen de LCR, el cerebro se sumerge
dentro del agujero magnum trando de las meninges, vasos y nervios ocasionando dolor. Cabe recordar que el cerebro es
muy flácido, lo que puede conducir a compresión de los nervios craneales explicando algunos de sus síntomas asociados. El
segundo mecanismo descrito es la doctrina de Kellie-Monroe, que consiste en que al perderse LCR se produce una vasodi-
lación cerebral compensatoria y esta vasodilatación es la responsable de la cefalea (1).
Factores de riesgo
No modificables:
1.
Edad joven
Generalmente aumenta la incidencia entre los 18-30 años, debido al aumento de la elastcidad de la fibra de la
duramadre (6,13).
2.
Genero femenino
Se cree que es uno de los factores de riesgo de mayor importancia para el desarrollo de CPPD, pero esto no está
evidenciado por estudios clínicos. No obstante, es bien sabido que las mujeres están más expuestas a bloqueo
neuroaxial (6, 13).
3.
Embarazo (6)
4.
Historia positva previa
La probabilidad aumenta si la paciente ya había presentado con anterioridad CPPD. (13)
5.
Cefalea crónica / Migraña
Pacientes con cefaleas crónicas aumentan la probabilidad de CPPD (13).
Modificables
1.
Operador con poca experiencia
La experiencia del operador está muy relacionada con la prevalencia de CPPD, ya que entre menos intentos se
realicen, menor es la probabilidad de CPPD. Por su parte, la punción dural accidental también se relaciona con ma
yor probabilidad de CPPD (13).
2.
IMC bajo o normal
Entre más alto el IMC menor es la incidencia de CPPD, debido a que el aumento de la presión intraabdominal
provoca un aumento de la presión sobre la vena epidural y esto causa una protección contra la fuga de LCR a
través de la punción dural (6, 12, 13).
3.
Dirección del bisel (3)
4.
Calibre de la aguja (3)
5.
Diseño de la aguja (3)
Factores contribuyentes de la técnica
1. Dirección del bisel: La incidencia de cefalea disminuye si el bisel es insertado paralelo a las fibras longitudinales
de la duramadre y aumenta si se hace de manera perpendicular, ya que cortaría mayor cantdad de fibras lo que
produce pérdida de tensión y retracción (3).
2. Diseño de la aguja: Las agujas de punta roma disminuyen la incidencia, porque en lugar de cortar las fibras de
la
duramadre, las separa (3).
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3. Tamaño de la aguja: Entre más pequeña sea la aguja, menor incidencia (3).
4. Número de intentos: Menor número de intentos, menos trauma a la duramadre (3).
5. Reinserción del estlete: Se piensa que al reintroducir un estlete, se devuelven filamentos de aracnoides y esto
previene la fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR) (3).
Presentación clínica
La cefalea post-punción dural (CPPD) se manifiesta como un dolor de cabeza de tpo sordo localizado a nivel frontal-occipital
el cual se exacerba al estar sentado o de pie y disminuye al estar acostado. Para facilitar un poco el diagnóstco, la Sociedad
Internacional de Cefalea (Internatonal Headache Society) estableció los sigueintes criterios para el diagnóstco de la cefalea
post punción:
1.Intensa cefalea, con dolor sordo, no pulsante, generalmente de localización fronto-occipital, que empeora los
primeros 15 minutos después de levantarse y mejora en 15 minutos después de cambiar a posición decúbito supi
no; con presencia de al menos uno de los siguientes síntomas: rigidez de cuello, tnnitus, hipoacusia, náuseas y
fotofobia.
2.Que se haya realizado punción lumbar.
3.Cefalea dentro de los primeros cinco días posterior a la punción.
4.Cefalea que remite dentro de la primera semana o 48 horas posteriores a tratamiento eficaz (7,12).
Si bien es cierto, en raras ocasiones, la cefalea puede durar meses o incluso años (7). Por su parte, al diagnostcar (CPPD) en
pacientes obstétricas se debe ser muy cuidadoso porque la cefalea posparto es común (39%); ya sea de tpo tensional o de
tpo migrañosa por lo que es importante excluir cefaleas de causas funcionales. Cuando se manifiestan signos neurológicos
o cambios en las característcas posturales de la cefalea se deben excluir etologías graves tales como hematoma subdural,
trombosis cerebral y encefalopata reversible (7).
Complicaciones
Dentro de las complicaciones habituales se encuentran, alteraciones en la audición como resultado de interferencia entre
la interconexión de LCR con el espacio perilinfátco a través del acueducto coclear, alteraciones visuales como diplopía por
disfunción del músculo extraorbicular y parálisis del nervio abduces con mayor afectación por su trayecto intracraneal más
largo. Además de la afectación del III y IV par craneal (12).
No obstante, también se encuentran complicaciones poco frecuentes pero más graves como el hematoma epidural secunda-
rio a una anestesia neuroaxial y el hematoma subdural. El hematoma epidural secundario a una anestesia neuroaxial es una
complicación de gran importancia, aunque sea poco frecuente. La incidencia está alrededor de 1/ 190.000 - 1/ 200.000 para
punciones peridurales y 1/ 320.000 en el caso de las punciones espinales. Cabe destacar su importancia en el diagnóstco y
tratamiento precoz, antes de las 6-12 horas (16).
El hematoma subdural es una de las complicaciones más graves, con una alta mortalidad en pacientes obstétricas, la cual es
del 13%, este se desarrolla por el desgarro de las venas puente intracerebrales. Se puede identficar por empeoramiento de
los síntomas y aparición de síntomas neurológicos focales, estos pueden aparecer en horas o semanas (9-11).
Diagnóstco
El diagnóstco es fundamentalmente clínico (7). No obstante, se puede utlizar imagen radiológica para confirmación de diag-
nóstco o descartar otras patologías. El estudio de elección para confirmación del diagnóstco de cefalea post-punción dural
(CPPD) es la resonancia magnétca (RM) en la cual se puede llegar a observar una disminución del calibre de las cisternas
subaracnoideas y ventrículos cerebrales, desplazamiento caudal del encéfalo y colecciones epidurales (1,5).
Por su parte, en la resonancia magnétca ponderada con T2 convencional se puede visualizaren algunas ocasiones la pre-
sencia de hidroma espinal y recolección de líquido focal retroespinal, ademásde observar directamente las fugas de LCR (3).
Entre los estudios alternatvos se puede encontrar la tomografa computarizada (con o sin melografa), Doppler transcraneal
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o angiografa cerebral. Si no se está claro con el diagnóstco lo mejor es consultar a neurología (9).
Diagnóstco Diferencial
Hematoma subdural
El hematoma subdural post-punción dural es una complicación rara pero extremadamente grave tras la punción dural (11).
Esta se produce debido a la ruptura de las estructuras vasculares en el espacio subdural (10); al inicio el diagnóstco puede
ser difcil, ya que tene síntomas similares que CPPD, pero cuando la cefalea no responde a tratamiento médico estándar,
pierde sus característcas posturales o se acompaña de otros trastornos neurológicos, es esencial sospechar de esta compli-
cación. Debe realizarse diagnóstco con exploración de neuroimagen y tratamiento temprano (11).
Tratamiento conservador
No farmacológico
El tratamiento conservador no debe prolongarse después de 24 a 48 horas luego del inicio de la cefalea post-punción dural,
porque no se ha demostrado recuperación de la cefalea significatva entre los 2-3 días versus 4-5 días de tratamiento. Por
otro lado, una práctca frecuente es mantener al paciente en decúbito dorsal sin soporte de almohada, ya que la cefalea
mejora al estar en decúbito versus sedente. Sin embargo, no hay evidencia de que esta posición sea terapéutca; por lo que
esta posición no disminuye ni aumenta el tempo de CPPD (12).
El incremento de la presión intratecal por aumento de la presión intraabdominal por medio de fajas o vendas elástcas está
en desuso porque no se ha demostrado mejoría alguna (12).
Farmacológico
Cortcoides
Los cortcoides tenen propiedades antinflamatorias y así también inciden en la producción de LCR porque actúan sobre
la bomba de NA+/k+. La hidrocortsona intravesosa (IV) (100 mg cada 8 horas, 3-6 dosis; 200 mg seguidos de 100 mg cada
12 horas durante 48 horas), prednisona 50 mg cada día vía oral y reducción gradual de 10 mg cada 4 días, han demostrado
beneficios (12).
Por otro lado, según una revisión sistémica realizada por el departamento de anestesiología del Hospital Universitario de
Basilea, Suiza publicado en Mayo 2019, existen dos estudios en los cuales se trata de probar el beneficio preventvo de la
dexametasona IV. En el primer estudio no se encontró beneficio alguno con la administración IV, sin embargo, en el segundo
se documentó mayor incidencia de CPPD después de la administración intravenosa de dexametasona en mujeres a las que
se les iba a realizar una cesárea con anestesia espinal (1).
Análogos de ACTH
Análogos de ACTH actúan por 4 mecanismos: 1. Incrementan la liberación de aldosterona y aumento del volumen intra-
vascular. 2. Cierre del orificio dural por edema u oposición fsica de sus márgenes 3. Aumento de la producción de LCR. 4.
Posible incremento en la producción de beta endorfinas en el Sistema Nervioso Central. La dosis recomendada de ACTH es
20-40UI intramuscular (IM) o subcutáneo (SC) 1 vez cada día o 1.5 UI/kg en 1-2 litros de Lactato de Ringer a infundir en más
de 60 minutos. Cosyntropin es un análogo de ACTH utlizado para el diagnóstco de insuficiencia de glándulas suprarrenales.
Un ensayo aleatorizado mostró una disminución de aparición de CPPD y necesidad de parche hemátco epidural después de
punción dural no intencional en pacientes que recibieron 1 mg de Cosyntropin IV en comparación con el placebo (1).
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Cafeína Oral
Según una revisión sistémica realizada por el departamento de anestesiología del Hospital Universitario de Basilea, Suiza
publicado en Mayo 2019no se demostró beneficio preventvo en aparición de CPPD, sin embargo, se evidenció aumento del
insomnio como efecto colateral (1).
Asimismo, si se ha demostrado la efectvidad de la cafeína intravenosa, utlizada desde 1944 ha demostrado su efectvidad
como vasoconstrictor, en el alivio transitorio (12).
Opioides, AINES y Paracetamol
Los opioides neuroaxiales en un pequeño estudio prospectvo aleatorizado, hace ver que disminuye la aparición de CPPD y la
necesidad de un parche hemátco epidural después de punción dural no intencional si recibieron morfina en dos inyecciones
de 3 mg vía epidural con 24 horas de intervalo. A diferencia de morfina y fentanilo aplicados por vía espinal no mostraron
ningún efecto preventvo (1).
Con respecto a los AINEs y el paracetamol, no hay evidencia para su uso. Sin embargo, puede ser una alternatva utlizada
en pacientes con dolor de moderado a intenso. El paracetamol se puede utlizar para el tratamiento sintomátco (dosis 500
a 1,000 mg cada 8 a 12 horas no más de 3,000 mg en 24 horas) (12).
Soluciones cristaloides
La administración de soluciones cristaloides tene el objetvo de aumentar el LCR desde 3 litros hasta 5 litros al día, la cual se
puede realizar vía intravenosa, vía oral o a libre demanda. Sin embargo, no hay evidencia de mejoría clinica con su adminis-
tración. La hidratación recomendada es 40-50 mL /Kg de peso, ajustado vía intravenosa hasta que la vía oral sea instaurada,
posterior se recomienda hidratación a libre demanda por vía oral como mínimo 3 litros por día (12).
Sumatriptan
El sumatripan es un agonista serotoninérgico. El receptor 5-HT1D promueve la vasoconstricción cerebral arterial, no está
aprobado durante la lactancia y puede provocar convulsiones; por tanto, en esta situación no se recomienda por su grado
de riesgo beneficio.
Otros fármacos como metlergonovina, teofilina, mirtazapina, gabapentna, y pregabalina poseen escasa evidencia clínica
por lo que no se recomiendan (12).
La gabapentna
Es un análogo estructural de ácido gammaaminobutrico (GABA), aumente la concentración de este en el cerebro. Informes
iniciales muestran que la gabapentna administrada 300 o 400 mg cada 8 horas por 4 días para en CPPD, disminuye sintoma-
tología y la necesidad de parche hemátco epidural, sin ninguna evidencia de efectos secundarios significatvos (12).
Tratamiento Intervencionista
El parche hemátco epidural es la medida más eficaz, ya que disminuye de manera significatva la CPPD en comparación con
el tratamiento conservador. No obstante, se evidenció que las personas que lo utlizaban presentaban dolor lumbar. El par-
che hemátco epidural debería estar indicado en cefaleas moderadas o severa resistente al tratamiento conservador con más
de 24-48 horas de evolución. Sin embargo, el momento óptmo de aplicación o el volumen de sangre antóloga óptma no se
han determinado. Gormley describió que el volumen debe ser de 2-3 mL de sangre, pero se ha llegado al consenso de que
esa cantdad es insuficiente, por lo que algunos anestesiólogos utlizan de 7-30 mL. En un estudio multcéntrico internacional
(entre los que se consideraron algunos países de América Latna) se determinó que el volumen óptmo de sangre para el
parche hemátco epidural es de 20 mL, mientras el paciente no experimente lumbalgia. En caso que falle se puede repetr la
colocación del parche hemátco de epidural (5-15%) en un intervalo de 24 horas y manteniendo al paciente en decúbito su-
pino durante otras 24 horas y la necesidad de un tercer parche hemátco epidural obliga a pensar en otras causas de cefalea
y es indicación de resonancia magnétca (12).
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En pacientes pediátricos se sugieren volúmenes de 0.2-0.3 mL/kg. Con ellos hay que recordar que este procedimiento se
realiza bajo anestesia general o sedación profunda, por lo que debe detener la inyección ante cualquier resistencia (12).
A pesar de que el parche hemátco es eficaz, si este se coloca antes de las 24 horas de inicio de síntomas pierde eficacia, con
recurrencia de hasta el 50% de CPPD luego de su colocación. Esto se debe a que el beneficio del parche hemátco es la for-
mación de una cicatriz secundaria en el sito de punción, entonces si se coloca antes, los factores que aceleran la formación
de coágulo aún no son suficientes, ocasionando pérdida de beneficios terapéutcos. Además, si se administra antes de que la
presión de LCR disminuya, la formación de la cicatriz se compromete; y si sumado a esto, aún se encuentran anestésicos lo-
cales o soluciones en espacio peridural pueden interferir en formación de coágulo. Por últmo, la degradación del coágulo es
más rápido para cerrar el defecto y por todo lo dicho anteriormente se debe esperar de 24-48 horas para su colocación (12).
Contraindicaciones absolutas para colocación de parche hemátco epidural: estado séptco, neoplasia, diagnóstco dudoso,
canal medular estrecho y contraindicaciones relatvas: infección por VIH (12).
Las complicaciones por realización del procedimiento suelen ser transitorias de 24-48 horas, dentro de las más frecuentes
se encuentran: exacerbación inmediata de la clínica y dolor radicular por acción irritante de la sangre, lumbalgia, cervicalgia
y elevación transitoria de la temperatura. Y las infrecuentes inyección intratecal o subdural de la sangre, isquemia cerebral,
parálisis transitoria del VII par craneal, hematomas subdurales, pérdida de consciencia, somnolencia prolongada, vértgo,
acúfenos, convulsiones, trombosis de senos venosos cerebrales y aracnoidits (12).
El cierre quirúrgico de la duramadre se reserva para pacientes que no tene mejoría de CPPD posterior a colocación de tres
parches hemátcos epidurales (12).
Una técnica que ha ido ganando notoriedad en el tratamiento de la CPPD es el bloqueo del ganglio esfenopalatno (BGEP), es
una técnica no invasiva, segura y eficaz que puede reducir los síntomas y así evitar uso de parche hemátco epidural.
El ganglio esfenopalatno tene un papel importante en la modulación neuronal. Está localizado a 3 mm de la mucosa de la
pared posterior de la cavidad nasal, a nivel del cornete medio (17).
Descrita por primera vez en 1908 por Sluder, quien utlizó cocaína tópica para realizar el BGEP, en 2009, Cohen et al., descri-
bieron BGEP para el tratamiento de la CPPD por medio de la introducción de un aplicador de punta de algodón con lidocaína
4%, en el 2015, Kent y Mehaffey realizaron el BGEP con lidocaína al 2% y en el 2017, Cardoso et al., llevaron a cabo un BGEP
bilateral con levobupivacaína 0,5% con resolución de síntomas 5 min después de remover aplicadores y todo lo anterior
explica el porqué de la utlización del abordaje transnasal (17).
En el BGEP, el paciente debe estar en posición supina, con una ligera extensión cervical, se introducen suavemente aplica-
dores con punta de algodón embebidos en 2 ml de anestésico local, bilateralmente, paralelo al suelo de la nariz, hasta tocar
la pared posterior. De forma seriada, se aplican pequeñas dosis de anestesia local sobre la varilla del aplicador y se verifica
la ubicación correcta por medio de una leve presión o el giro de los aplicadores. El aplicador debe permanecer en la cavidad
nasal durante 15 a 20 min, con algunos relatos de hasta 40 min y esto ocasiona atenuación de la vasodilatación cerebral
inducida por la estmulación parasimpátca, actuando en el tono muscular del vaso meníngeo, reduciendo la vasodilatación
exacerbada y actuando en la transmisión de la nocicepción por inhibición parasimpátca. La duración y el fármaco de elec-
ción aún no está definido.
Contraindicaciones: fractura de la base del cráneo o de infecciones locales / sistémicas.
No se describen complicaciones, sin embargo, se puede presentar leve epistaxis durante la introducción del aplicador y pa-
restesia nasofaríngea.
Prevención
Muchas publicaciones y revisiones sobre la cefalea post-punción dural (CPPD) se han centrado en el tratamiento después
del inicio de los síntomas. Sin embargo, la prevención de la cefalea post-punción dural (CPPD) es un tema igualmente im-
portante, algunas de las intervenciones resultaron beneficiosas, mientras que otras no mostraron ningún beneficio o incluso
aumentaron el riesgo de desarrollarla (1). Según la revisión sistémica realizada en la unidad de bioestadístca clínica del
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Hospital Universitario Ramón y Cajal, en España, publicada en el 2016, señalan que la inmovilización y la ingesta de líquidos
son dos métodos preventvos que pueden fomentar la recuperación o incluso prevenir la CPPD. Asimismo, se recomendó
el reposo en cama post punción lumbar por primera vez en 1902 durante 24 horas o menos para prevenir la aparición de
CPPD. Sin embargo, se evidenció que este es efectvo para aliviar la sintomatología, pero ponen en discusión su utlidad para
la prevención de CPPD (8).
Además, se considera que algunas posturas corporales como posición en prono con inclinación de cabeza hacia abajo puede
ayudar a prevenir la CPPD, ya que disminuye la presión hidrostátca lo que provoca una reducción de la presión en el espacio
subaracnoideo permitendo la formación de sello sobre la duramadre y reparando así la fuga de líquido cefalorraquídeo
(LCR) (8).
Adicionalmente, no se han establecido característcas básicas como cantdad y duración para validar la ingesta de líquidos.
A pesar de esto, algunos estudios proponen que tres litros adicionales por día durante 5 días es apropiado y con esto se ha
visto que puede funcionar al reemplazar el líquido corporal perdido y aumentar la producción de LCR, evitando así un trón
hidrostátco en las estructuras sensibles al dolor y la vasodilatación (1). Sin embargo, en un revisión sistémica realizada en
la unidad de bioestadístca clínica del Hospital Universitario Ramón y Caja, España publicado en 2016, el reposo en cama y
la ingesta de líquidos no está completamente recomendado, ya que no hay evidencia suficiente y podría más bien causar
incluso complicaciones como estasis venosa en personas de riesgo (8).
Parche hemátco epidural profiláctco
Al realizarse una punción dural no intencional con anestesia epidural, se pueden llevar a cabo dos procedimientos diferentes
con los cuales se puede tratar de minimizar el efecto. El primer procedimiento es mover el catéter que ya esté previamente
colocado del espacio epidural al espacio intratecal. El segundo procedimiento es retrar del espacio epidural el catéter con el
que se realizó la punción dural no intencional y recolocar el catéter epidural en un espacio intervertebral diferente, con este
procedimiento, después de la resolución del efecto del bloqueo epidural y antes de retrar el catéter epidural recolocado se
le puede aplicar al paciente un parche hemátco epidural profiláctco a través del catéter epidural recolocado (1).
Por su parte, en un estudio retrospectvo, transversal, observacional y descriptvo realizado en el Hospital General de México
se evidenció que la colocación de un parche hemátco epidural de manera profiláctca sí previene la aparición de cefaleas
(15).
Inserción de catéter intratecal
Al realizar una punción dural no intencional se puede minimizar el efecto con uno de los procedimientos previamente des-
critos, el cual es la recolocación del catéter epidural, sin embargo, el riesgo de realizar este procedimiento es del 4 al 9% de
volver a ocasionar otra punción dural no intencional.
Por otro lado, al realizar el procedimiento de inserción de un catéter intratecal se omite el riesgo del 4 al 9% de realizar una
nueva punción dural no intencional. A pesar de esto, con la realización del la inserción de un catéter intratecal aumenta el
riesgo de administración accidental de grandes dosis de anestésicos y prolongación de bloqueos (1).
Se llevaron a cabo algunos estudios en el contexto de mantener el catéter intratecal o peridural en búsqueda de beneficios
de administración de diferentes soluciones; por ejemplo se ha empleado dextrano por una eliminación lenta del espacio
epidural, con aumento de presión en el espacio subaracnoideo transitorio, sin embargo no hay suficiente evidencia para ut-
lizarlo aunque se encuentran informes de eficiencia de hasta el 70%. Por otro lado, se han evidenciado casos de neurotóxica
y anafilaxia en humanos (12).
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Conclusión
La cefalea post-punción dural es una complicación relatvamente frecuente luego del procedimiento de punción espinal, re-
gularmente en pacientes obstétricas ocasionando que sea la tercera causa de litgios en Estados Unidos. Es evidente que su
diagnóstco por ser clínico y al presentar característcas usuales previamente descritas por la Internatonal Headache Society,
facilite al médico tratante poder sospechar de esta patología.
En cefalea post-punción dural generalmente se antepone el tratamiento conservador sobre el tratamiento intervencionista,
y por eso es que se debe tener conocimiento sobre el manejo. Sin embargo, cabe recalcar que el tratamiento de elección se
encuentra dentro de la categoría de tratamiento intervencionista, el cual es el Parche Hemátco Epidural.
No obstante, en lo últmos años se ha popularizado la utlización del bloqueo del ganglio esfenopalatno, ya que ha demos-
trado ser una técnica no invasiva, segura y eficaz en la resolución de sintomatología de CPPD, en la cual no se han descrito
complicaciones significatvas; por lo que esta podría ser una de las mejores formas de tratamiento, sin embargo como se
menciona anteriormente el parche hemátco epidural es el tratamiento de primera linea.
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