Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Agosto - Setiembre 2020 / Volumen 4 / Número 4
Integrando Conocimientos
Manejo nutricional actual de la PKU en niños
Current nutritional management of PKU in children
Pág. 205,211
Recibido: 20-05-2020
Aceptado: 13-07-2020
Stephanie Mendoza Ríos1
1. Nutricionista.Trabajador Independiente, Costa Rica.
RESUMEN
the moment of diagnosis (López-Mejía, Vergara-
Vázquez & Guillén-López, 2019). Due to this,
La fenilcetonuria es una enfermedad metabólica
the aim of this bibliographic review is to show
hereditaria que requiere de un tratamiento
the nutritional treatment offered to pediatric
nutricional de por vida el cual pretende mantener
patients with PKU according to recent data on
los niveles de PHE en sangre bajos para evitar
the subject.
daño neurológico, pero además debe proveer
un adecuado aporte de proteína y energía, así
KEYWORDS
como mantener un adecuado estado nutricional
desde el momento del diagnóstico
(López-
phenylketonuria, pediatrics, omega 3, microbiota,
Mejía, Vergara-Vázquez & Guillén-López,
nutrition, glycomacropeptide.
2019). Debido a esto, se pretendió evidenciar
el tratamiento nutricional brindado a pacientes
INTRODUCCIÓN
pediátricos con PKU según datos recientes sobre
el tema con la presente revisión bibliográfica.
Existe un grupo de condiciones que se
Palabras clave: fenilcetonuria, pediatría, omega
caracterizan por la acumulación de sustancias
3, microbiota, nutrición, glicomacropéptido.
tóxicas a causa de defectos enzimáticos,
conocidos como errores innatos del metabolismo
ABSTRACT
(EIM), estas enfermedades son monogénicas y
de herencia autosómica recesiva en su mayoría.
Phenylketonuria is an inherited metabolic disease
En la actualidad se consideran patologías
that requires nutritional treatment for life, which
tratables, lo que permite el acceso a terapias
aims to keep blood levels of PHE low to avoid
orientadas a atender los síntomas que producen;
neurological damage but must also provide an
aunque su diagnóstico debe ser oportuno para
adequate supply of protein and energy, as well
evitar secuelas irreparables (Cabello & Giugliani,
as maintain an adequate nutritional state from
2015).
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Dentro de las categorías en que se clasifican
OBJETIVO
los EIM se encuentran las alteraciones
fisiológicas de los aminoácidos, denominadas
Evidenciar el tratamiento nutricional brindado a
aminoacidopatías. Una de las maneras en
pacientes pediátricos con fenilcetonuria según
que se pueden detectar es mediante ensayos
datos recientes sobre el tema.
genéticos (Wasim, et. al.; 2018).
DISCUSIÓN
La fenilcetonuria clásica es una clase de
La actividad hepática de la enzima fenilalanina
aminoacidopatía, una enfermedad hereditaria
hidroxilasa cataliza la conversión de fenilalanina
caracterizada por la ausencia o deficiencia de la
(PHE) a tirosina
(TYR), esta última siendo
enzima fenilalanina hidroxilasa, principalmente
un aminoácido
(AA) indispensable en la
debido a mutaciones en el gen, lo que resulta en
fenilcetonuria
(PKU). Si se tiene una ingesta
un aumento en la concentración de fenilalanina
normal de proteína dietética en un paciente con
(PHE) en la sangre (Htun, et. al.; 2015). Por
PKU no tratada sucede que la PHE se acumula
ello, el objetivo del tratamiento es reducir la
en la sangre, lo que lleva a concentraciones
concentración de PHE en sangre a menos de
tóxicas del AA a nivel de cerebro pudiendo causar
360 μmol/L para prevenir el retraso mental
un deterioro cognitivo profundo (Ney, et. al.;
o daño neurológico
(López-Mejía, Vergara-
2016). Son neurotóxicos principalmente debido
Vázquez & Guillén-López, 2019).
a su efecto inhibitorio sobre el transporte de la
barrera de sangre-cerebro de los L-aminoácidos
Esta dieta baja en PHE consiste en dar comida
libres que son necesarios para la síntesis de
vegana-vegetariana (sin carne, pescado, leche,
proteínas y neurotransmisores como dopamina y
serotonina. Por tanto, si no se tratan, estos niños
queso, huevos, nueces, pan o productos de soya)
pueden presentar microcefalia, epilepsia, olor a
más una fórmula alimenticia médica sintética
humedad, disminución de la pigmentación de la
y libre de PHE que contenga aminoácidos
piel y el cabello, eccema, discapacidad intelectual
esenciales y no esenciales, vitaminas,
grave y problemas de comportamiento, así
oligoelementos y minerales, es decir, todo lo que
como cambios estructurales del cerebro visibles
requiere un individuo durante su crecimiento;
en la resonancia magnética. A pesar de los
dieta que se inicia en las primeras semanas
nuevos avances y estrategias de tratamiento,
de vida tras el diagnóstico y debe cumplirse
la intervención dietética sigue siendo el pilar
durante toda la vida (Htun, et. al.; 2015). Por
del tratamiento de PKU (Verduci, et. al.; 2016).
tanto, en esta revisión se pretende investigar
Por esta razón, como parte de la terapia deben
sobre en qué consiste la enfermedad como tal
adherirse de por vida a una dieta que limita la
y el tratamiento nutricional que se le debe dar
ingesta de PHE proveniente de los alimentos
a estos pacientes desde las etapas tempranas
y, tradicionalmente, se utilizan suplementos a
de vida según datos relevantes recientes. Se
base de AA para proporcionar la mayoría del
nitrógeno y los micronutrientes requeridos (Ney,
discutirá también acerca de fórmulas infantiles
et. al.; 2016).
novedosas que pueden ser administradas y,
brevemente, sobre el impacto que esta dieta
Anteriormente, se mencionó que la PKU se suele
puede tener sobre la microbiota de los niños con
deber a mutaciones en el gen, las cuales pueden
PKU.
tener varias combinaciones que dan como
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resultado un espectro completo de fenotipos
con aquellos que no la reciben. Adicionalmente,
metabólicos que van desde PKU severa hasta
han surgido publicaciones que no solo sitúan a la
moderada y leve. En países desarrollados,
lactancia materna como una de las herramientas
esta enfermedad se identifica al nacer a través
de prevención de sobrepeso y obesidad en
de programas de detección de recién nacidos
pacientes con PKU, sino que también la asocian
y se clasifican por su fenotipo clínico (Verduci,
a un coeficiente intelectual más elevado (López-
et. al.; 2016). En Costa Rica, el diagnóstico se
Mejía, et. al.; 2019).
da a través de la Prueba de Tamizaje Neonatal,
o prueba de talón, que se lleva a cabo en el
Ahora, en cuanto a la introducción de alimentos
Hospital Nacional de Niños, idealmente el tercer
sólidos se deben evitar los alimentos ricos
día de nacido (PNT, 2014).
en proteínas como carne, pescado, huevos,
productos lácteos, pan, nueces y semillas. Por
Una vez realizado el diagnóstico para PKU,
lo tanto, esta dieta comprende principalmente de
es importante iniciar el tratamiento nutricional
alimentos bajos en proteínas como vegetales,
de forma inmediata. Dependiendo de los
frutas y algunos cereales, con el fin de alcanzar
niveles iniciales del AA en sangre puede ser
los niveles ideales de PHE necesarios para los
necesario eliminar toda fuente de PHE de la
procesos de crecimiento (Verduci, et. al.; 2016).
dieta, ofreciendo únicamente alimento o fórmula
En niños sanos, la OMS recomienda iniciar
nutricional libre de PHE por un periodo de 24 a
alimentación complementaria a partir de los 6
96 horas; o en el caso de lactantes la ingestión
meses, sin embargo, en el escrito de López-
se realizará a través de la leche materna o
Mejía, et. al. (2019) se menciona que introducir
fórmula infantil, pero la cantidad de PHE que
sólidos un poco antes de los 6 meses de vida (5
debe ingerir cada paciente como tal dependerá
meses) puede ser benéfico, ya que existe menor
de la tolerancia individual la cual varía según
respuesta neofóbica a los alimentos y puede
la edad, estado nutricional, tipo de variante
haber una mejor aceptación de la comida. Aun
patogénica, actividad enzimática residual, entre
así, la decisión de cuándo iniciarla es un aspecto
otros (López-Mejía, et. al.; 2019). Aunque, en
individualizado por el motivo de que se deben
prematuros recién nacidos no hay necesidad
tomar en cuenta aspectos como: adecuado
de aportar una dieta parenteral libre de PHE al
sostén cefálico, disminución de la protrusión de
tener una alta tolerancia a este AA en gran parte
la lengua, desarrollo de movimientos de mano a
por su estado catabólico (Weiss, Lotz-Havla,
boca, función neurológica, entre otros.
Dokoupil & Maier; 2020).
Asimismo, la cantidad de verduras, frutas y
Se dice que los lactantes no deben recibir
cereales que se administren deben ser en
lactancia materna exclusiva, más esto no
cantidades específicas previamente calculadas
quiere decir que se deba suspender, sino
para ofrecer una cantidad determinada de PHE
complementarse con una fórmula libre de PHE.
que tolere el paciente. De esta manera, es un
Esto por cuanto, según López-Mejía, et. al.
proceso que requiere de especial atención, ya
(2019), existe evidencia de que los pacientes con
que los padres además de aprender el proceso
PKU alimentados con seno materno mantienen
de introducción de alimentos habitual requieren
un adecuado incremento ponderal, así como
de un entrenamiento especial para aprender a
niveles de PHE más favorables en comparación
cuantificar la PHE o cantidad de proteína que
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ingieren sus hijos, por lo que la intervención de
43 pacientes con PKU y 58 sanos para evaluar
un profesional en nutrición especialista en PKU
el impacto que podía tener en el perfil lipídico
es fundamental (López-Mejía, et. al.; 2019).
el no consumo de ácidos grasos omega-3 y
omega-6 por medio de pescados. El colesterol
HDL fue significativamente menor en el grupo
López-Mejía, et. al.
(2019) indican que el
de PKU en comparación con los controles, pero
cálculo dietético de las cantidades de fórmula
en un rango normal. No hubo diferencia entre el
y alimentos que requiere el paciente se debe
colesterol LDL y total. El nivel de ácidos grasos
hacer en función de las necesidades de
omega-6 y omega-3 en las membranas de los
proteína por edad, tomando como base las
glóbulos rojos no difirió significativamente entre
recomendaciones específicas de proteína para
los grupos. Estos resultados no se debieron a
esta enfermedad. De acuerdo con Verduci, et.
la falta de cumplimiento de la dieta ya que los
al. (2016), la cantidad total requerida de ingesta
niveles sanguíneos de PHE siempre estuvieron
diaria de proteínas se obtiene consumiendo
dentro de los límites recomendados. Por lo tanto,
sustitutos de proteínas libres de PHE adicionales
parece que los pacientes con PKU compensan
que suministran aminoácidos esenciales en
con éxito la falta de ingesta de ácidos grasos
proporciones adecuadas. Este tipo de régimen
omega-3 causada por una dieta libre de pescado
dietético generalmente incluye un alto contenido
con la ingesta de aceites vegetales especiales
como, por ejemplo, aceite de canola o aceite
de carbohidratos, bajo contenido de grasas
de linaza. O bien, se podría argumentar que no
saturadas (menos de 7 g) y grasas poliinsaturadas
hubo diferencia porque la ingesta de pescado
de cadena larga y colesterol (menos de 50 mg).
graso también es baja en el grupo de control
Características que pueden parecerse a las de
saludable. En general, hallaron que la dieta libre
una dieta vegana con respecto a la composición
de pescado no induce a cambios ateroscleróticos
de los alimentos permitidos.
tempranos y activación plaquetaria en pacientes
con PKU (Htun, et. al.; 2015).
Ahora bien, el patrón de este tipo de dieta puede
sugerir que se lleguen a representar ciertas
Por otro lado, de acuerdo con Ney, et. al. (2016),
deficiencias. Por ejemplo, como estos pacientes
el cumplimiento de esta dieta es pobre y hay
nunca consumen pescado, se puede provocar
evidencia de resultados de salud subóptimos
una deficiencia crónica de ácidos grasos
en pacientes que usan los suplementos a base
omega-3 y omega-6 con el riesgo de cambios
de AA incluyendo insuficiencia neurocognitiva,
ateroscleróticos tempranos (Htun, et. al.; 2015).
fragilidad esquelética y función renal alterada.
Sin embargo, en el artículo de Verduci, et. al.
Esto concuerda con el artículo de Pinto, et. al.
(2016) se discute la posible relación de la dieta
(2017), quien añade que su sabor amargo se
restringida de PHE en niños con PKU con
asocia con el rechazo. Por esta razón, coinciden
factores de riesgo cardiovascular, para lo cual
en que se necesitan nuevas opciones para
según la literatura evaluada, aunque los niños
proporcionar una alternativa que mejore el
con PKU que cumplen con la dieta pueden
cumplimiento de por vida de la dieta baja en PHE.
exhibir niveles más bajos de colesterol total y
A partir de esto, se han realizado diversos estudios
colesterol LDL en sangre que la población sana,
que analizan el uso del glicomacropéptido para el
no parecen mostrar riesgos cardiovasculares
tratamiento de PKU, el cual es la única proteína
diferentes; pero la literatura existente es escasa.
conocida que no contiene PHE y se puede
Por otra parte, Htun, et. al. (2015) estudiaron a
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convertir en una variedad de productos con
niveles de TYR en sangre, el cual es esencial
sabor. Asimismo, es aislada del suero de queso
en esta enfermedad al correlacionarse con
y ha mostrado propiedades prebióticas, por lo
mejores habilidades neurocognitivas y mejores
que se utiliza en fórmulas infantiles, de salud
niveles de dopamina. Además, no encontraron
gastrointestinal y obesidad (Ney, et. al.; 2016).
cambios en la composición corporal o
De hecho, Bassanini, et- al. (2019) incluyen que
marcadores nutricionales y aunque la ingesta
al tener propiedades prebióticas aporta efectos
total de energía fue menor cuando los pacientes
beneficiosos en la microbiota intestinal.
tomaban fórmulas con glicomacropéptido, esta
diferencia no fue significativa. Por ello, se puede
El artículo de Ney, et. al. (2016) demostró que es
decir que tiene un efecto más saciante debido a
una opción aceptable para el manejo nutricional
su absorción más lenta. Este estudio tuvo varias
de la PKU, lo que puede mejorar la adherencia
limitaciones como que la cantidad de pacientes
de por vida a esta dieta tras el estudio con 30
fue un número pequeño, la gravedad de PKU era
niños con PKU mayores de 12 años. Añaden
variable y algunos recibían glicomacropéptido
además, que se necesita mayor investigación
solo en parte, por lo cual, sería oportuno
para comprender cómo la ingestión de esta
investigar sobre más información al respecto.
proteína afecta el metabolismo de treonina
(THR) y la microbiota intestinal. Ahora, a
Por otro lado, Bassanini, et. al. (2019) discuten
pesar de que no es una proteína completa al
que a pesar de que los niños con PKU tienen
contener cantidades limitantes de algunos
una mayor ingesta de vegetales y fibra, su perfil
AA esenciales para la PKU (específicamente
microbiano intestinal es diferente de aquellos
arginina, histeína, leucina, triptófano y tirosina),
individuos que consumen una dieta alta en
las concentraciones de isoleucina (ILE) y THR
fibra y baja en proteínas. En su estudio con
son 2-3 veces mayores que las encontradas
42 niños investigaron el impacto de una dieta
en otras proteínas de la dieta. Concluyen,
baja en PHE en la microbiota y sus posibles
entonces, que estas fórmulas muestran eficacia
consecuencias en el bienestar de los pacientes.
en el control de las concentraciones de PHE en
Encontraron que la edad en que se comienza
sangre a lo largo del tiempo, al mismo tiempo
esta dieta corresponde con una etapa crucial
que demuestran ventajas en cuanto al sabor,
en la adquisición y maduración de la microbiota,
la conveniencia y la reducción de los efectos
donde los factores ambientales pueden
secundarios gastrointestinales
(Ney, et. al.;
tener un profundo impacto. Como resultado,
2016).
se encontró que la microbiota se agotó en
especies productoras de butirato (considerado
Esto coincide con el estudio de Pinto, et. al.
beneficioso) y se enriqueció en géneros
(2017), quienes tras evaluar a 11 pacientes con
conocidos por ejercer un efecto proinflamatorio
PKU hallaron mejoras en las concentraciones
en la mucosa intestinal. Por tanto, no están
de tirosina (TYR) en sangre y no hubo deterioro
obteniendo los beneficios conocidos de llevar
en el control de PHE en sangre a pesar de
una dieta alta en fibra y vegetales.
que el glicomacropéptido aportaba
34mg/día
adicionales de este AA. Los resultados de la
CONCLUSIÓN
TYR no habían sido encontrados antes, por
lo que especulan que la mejor absorción del
Es necesario hacer las pruebas de tamizaje al
glicomacropéptido puede ayudar a mejorar los
nacimiento de los niños con el fin de obtener
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un diagnóstico de esta enfermedad lo antes
que los glicomacropéptidos se pueden convertir
posible, lo cual ayudaría a prevenir posibles
en una buena opción de fórmula nutricional que
daños neurológicos irreversibles. Una vez
aporta beneficios tanto organolépticos, como
que se cumple este paso, se debe incluir a
nutricionales y prebióticos que promuevan el
un profesional en nutrición dentro del equipo
buen estado de salud de los niños con PKU al
multidisciplinario para comenzar el tratamiento lo
mismo tiempo que permita conllevar esta dieta
más antes posible. Adicionalmente, se encontró
de por vida de mejor manera.
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