SÍNDROME DE TAKOTSUOBO O MIOCARDIOPATÍA POR
ESTRÉS. A PROPÓSITO DE UN CASO
TAKOTSUBO SYNDROME OR STRESS CARDIOMYOPATHY.
ABOUT A CASE
Pedro Pablo Chacón Arce1
1 Médico General, Trabajador independiente, San José Costa Rica
Contacto: ppch_10@hotmail.com
RESUMEN
El Síndrome de Takotsubo también llamada miocardiopatía por estrés , síndrome de
corazón roto o apical ballooning es un síndrome caracterizado por una disfunción
sistólica regional transitoria, apical y una base hipercontráctil del ventrículo izquier-
do. Fue descrita por primera vez en Japón en 1990 por Sato y col. su nombre se deri-
va de tako (pulpo) tsubo ( olla ) la cual era una trampa que utilizaban los pescadores
para capturar pulpos en Japón, lo cual es una imagen similar a la apariencia sistólica
del ventrículo izquierdo en la forma mas típica y común de esta patología. Las ca-
racterísticas clínicas son similares a las presentadas en el infarto agudo de miocardio
, sin embargo en el estudio angiográfico no se encuentra evidencia de obstrucción
arterial coronaria o ruptura de placa.
En esta ocasión se presenta el caso de una paciente femenina, posmenopáusica,
con un cuadro agudo de dolor torácico tipo anginoso posterior a evento emocio-
nal estresante, con evidencia de elevación de enzimas cardiacas, EKG sin cambios
de isquemia aguda, en el cual se documenta en la angiografía coronaria arterias
coronarias normales y ventriculografia con datos característicos de Síndrome de
Takotsubo.
Palabras clave: Síndrome de Takotsubo - estrés - transitorio - catecolaminas
Cómo citar:
ABSTRACT
Chacón, P. (2021).
Síndrome de Takot-
Takotsubo cardiomyopathy also called stress cardiomyopathy, broken heart syndro-
suobo o miocardio-
me or apical ballooning is a syndrome characterized by a transient, apical, regional
patía por estrés. A
systolic dysfunction and a hypercontractile base of the left ventricle. It was first
propósito de un caso.
described in Japan in 1990 by Sato et al. Its name is derived from tako (octopus)
Revista Ciencia Y Sa-
tsubo (pot) which was a trap used by fishermen to catch octopuses in Japan, which
lud, 5(1), Pág. 80-87.
is an image similar to the systolic appearance of the left ventricle in the most typical
and common form of this pathology. The clinical characteristics are similar to those
presented in acute myocardial infarction, however, in the angiographic study, no
evidence of coronary artery obstruction or plaque rupture was found. This time we
present the case of a postmenopausal female patient with an acute picture of angi-
nal chest pain after a stressful emotional event, with evidence of elevated cardiac
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enzymes, EKG without changes of acute ischemia, which is documented in coronary
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ventriculography with characteristic data of Takotsubo syndrome.
Keywords: Takotsubo cardiomyopathy - stress transient catecholamines
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PRESENTACIÓN DEL CASO:
Paciente femenina 69 años, casada, ama de casa, hipertensa, obesidad grado I, en tra-tamiento con ena-
lapril 20mg cada día, con antecedente de fallecimiento de familiar hace un mes, la cual ingresa al servicio de
emergencias con cuadro agudo de dolor torácico opresivo, irradiado a región cervical izquierda y espalda,
intensidad 8/10, asociado a criodiaforesis, PA 144/67, FC 64 lat/min, FR 18 resp/min, SatO2 96%, sin datos
de insufi-ciencia cardiaca, en quien se documenta inicialmente EKG sin datos de isquemia agu-da, con Tro-
ponina I inicial 1720 pg/ml y posterior 5853 pg/ml.
Fue tratado inicialmente como un síndrome coronario agudo sin elevación del ST, KK I.
ECO TTE: Hipoquinesia de los segmentos apicales, anterior, inferior, septal y lateral, FE 38%.
Dentro de los estudios complementarios destacan TSH 2.64 uUI/ml catecolaminas en orina normales, cor-
tisol 8.0 ug/dl.
Dos días después, la paciente presenta un cuadro agudo de dolor torácico, precordial, opresivo el cual no
cede con el tratamiento con nitratos.
Es llevada a angiografía coronaria; evidencia arterias coronarias normales, FE 35% por ventriculografía, con
alteración de la contractilidad compatible con miocardiopatía por estrés o síndrome de Takotsubo.
Posteriormente, la paciente evoluciona de manera satisfactoria y es egresada con doble antiagregación
plaquetaria y beta bloqueadores con seguimiento en la consulta externa.
Ocho meses después, el ECO TTE control reporta ventrículo izquierdo con función sistó-lica conservada, FE
56% sin anormalidades segmentarias de la contractilidad miocárdi-ca.
DISCUSIÓN:
El Síndrome de Takotsubo o miocardiopatía por estrés desde su primera descripción en 1990 en Japón [1],
ha ido en aumento y ha sido reconocida en todo el mundo, actual-mente emerge como una forma impor-
tante de falla cardíaca aguda y uno de los diagnós-ticos diferenciales en pacientes con sospecha de IAM [2].
Ocurre aproximadamente en 1-2% de los pacientes que se presentan con sospecha de IAM.
Dentro de los factores de riesgo se incluyen la deficiencia de estrógenos, estrés físico y emocional; y facto-
res genéticos [3]; Song. H., et al, en un estudio realizado en Suecia demostró una clara asociación entre los
trastornos relacionados con el estrés clínica-mente confirmado y un mayor riesgo posterior de enfermedad
cardiovascular [4].
Su frecuencia aumenta en mujeres, de predominio postmenopáusico, y generalmente se produce posterior
a un factor estresante ya sea emocional (muerte de familiares o per-sonas cercanas, principalmente si es
inesperado, abuso doméstico, confrontaciones, diagnósticos médicos catastróficos o inesperados, proble-
mas financieros, desastres na-turales o enfermedades médicas agudas) o físico, los cuales se pueden dividir
en cuatro categorías: causas endocrinológicas (tirotoxicosis, feocromocitoma, crisis suprarrenal), causas
neurológicas (accidente cerebro vascular, hemorragia subaracnoidea), induc-ción a anestesia general y
medicamentos (epinefrina, nortriptilina o venlafaxina así co-mo drogas ilícitas como cocaína) [5], además
infecciones, fallo respiratorio agudo, post cirugías también han sido descritas); sin embargo también se
puede presentar sin ninguna causa desencadenante .
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Figura 1.
EKG inicial, en ritmo sinusal sin evidencia de cambios agudos de isquemia
Figura 2.
Radiografía de tórax, car-diomegalia leve, reforza-miento de la trama bronquial
Coupez, E., et al realizó un estudio de revisión de casos donde fueron admitidos pacientes con dolor
torácico, se diagnosticó miocardiopatía de Takotsubo sobre la base de los ha-llazgos del engrosamiento
apical y las arterias coronarias normales en el 7,5% de los pacientes. Entre esos pacientes, los desenca-
denantes asociados a la catecolamina fue-ron trauma emocional (en el 72.5%), estrés quirúrgico (en el
12.5%), intoxicación adre-nérgica (en el 7.5%) y tumor productor de catecolaminas (en el 7.5%) [6].
La presentación clínica del síndrome de Takotsubo es similar a la que se presenta en el SCA (SCASEST,
SCACEST o angina inestable). Los síntomas más comunes son dolor torácico y disnea [7]. Se presenta
un dolor torácico agudo, subesternal, se puede asociar disnea o sincope. Algunos pacientes pueden de-
sarrollar, incluso síntomas de falla car-díaca, taquiarritmias (incluido taquicardia ventricular o fibrilacion
ventricular), bradiarrit-mias, datos de ICC o inclusive datos de shock cardiogénico (hipotensión, estado
mental alterado, extremidades frías, oliguria, distress respiratorio).
Se han documentado complicaciones mecánicas como ruptura de la pared libre de ven-trículo izquierdo
y defectos del tabique ventricular pero son poco frecuentes [8].
No está definida con claridad la causa de la afectación desproporcionada a mujeres posmenopáusicas así
como tampoco su afectación predominante sobre el ápice y la ca-vidad media del ventrículo izquierdo.
El mecanismo fisiopatológico exacto que se produce en esta patología se desconoce completamente
82
[9]. Se sugieren teorías como la disfunción microvascular, miocarditis, espasmo de la arteria coronaria,
además de la integración de la fisiología neuroendocri-na, que eventualmente involucra los centros cog-
nitivos del cerebro y el eje hipotalámico-pituitario-adrenal.
En la actualidad, la teoría más aceptada es la cardiotoxicidad inducida por catecolami-nas, en su estudio.
Tsushihashi, K., et al, demostró que la disfunción sistólica ventricular izquierda aguda que caracteriza el
Síndrome de Takotsubo involucró consistentemente el estrés catecolaminérgico miocárdico [1].
El estrés, ya sea físico o emocional, genera aumento de catecolaminas, las cuales pare-cen elevarse de-
bido a una hiperactivación del sistema hipotálamo-hipófisis-glándula suprarrenal en respuesta a un des-
encadenante exógeno, que no siempre se reconoce fácilmente [10], posteriormente las catecolaminas
mediadas tanto por el sistema nervio-so central como el autónomo inducen espasmo microvascular au-
mentando así la carga de trabajo cardíaco, causando un defecto en la morfología y función del ventrículo
iz-quierdo transitoria y como resultado el aturdimiento miocárdico, o toxicidad miocárdica directa de las
catecolaminas.
Dentro de los estudios realizados, el EKG puede presentar anormalidades como eleva-ción del ST, la cual
es frecuente, depresión del ST menos frecuente y otros como pro-longación del intervalo QT, inversión
de la onda T, ondas Q anormales y anormalidades no específicas.
La Troponina cardíaca está elevada en el 90% de pacientes con síndrome de Takotsubo [11], mientras que
la CK generalmente es normal o ligeramente elevada. Los péptidos natriuréticos como el BNP o pro-BNP
están elevados en la mayoría de pacientes con esta patología, Templin, C., et al, realizó un estudio de 1750
pacientes en donde se de-mostró que el 82.9% tenía niveles elevados de péptido natriurético cerebral al
ingreso [12].
Dentro de los estudios de imagen el ECO TTE, la técnica no invasiva inicial en sospecha de Síndrome de
Takotsubo es de suma importancia para el diagnóstico tanto en la fase aguda como en el seguimiento
posterior y evaluación de probables complicaciones.
La angiografía coronaria es la mejor herramienta para diagnosticar esta patología, la mayoría de los casos
carecen de obstrucción coronaria significativa [13].
EXISTEN DIFERENTES PATRONES CARACTERÍSTICOS:
-
Tipo apical: es la forma típica de este trastorno, se evidencia un globo asistólico apical del VI que
refleja los segmentos medio y apical deprimidos, y a menudo hipercinesia de las paredes basales.
-
Variantes menos comunes (atípicas):
a)
Tipo ventricular medio: segundo tipo más común, hipocinesia ventricular se limita a ventrículo
medio con un relativo ahorro del ápice.
b)
Tipo basal: hipocinesia de la base con preservación del ventrículo medio y ápice (Takotsubo inver-
tido).
c)
Tipo focal: variante rara con disfunción de un segmento aislado (más comúnmente el segmento
anterolateral) del VI.
d)
Global: Raro, pacientes con hipocinesia global.
Para el diagnóstico se sugieren los criterios actualizados en el año 2008 por la Clínica Mayo:
-
Alteración transitoria en la contractilidad ventricular izquierda (discinesia, acinesia o hipocinesia)
83
con afectación apical o sin ella, extendiéndose más allá del territorio de una arteria coronaria determinada;
ocasionalmente con un factor estresante desenca-denante, aunque no siempre existe.
-
Ausencia de enfermedad coronaria obstructiva o evidencia angiografía de rotura de placa aguda.
-
Nuevas alteraciones electrocardiográficas (elevación del ST y/o inversión de onda T) o elevación
modesta de troponina.
-
Ausencia de feocromocitoma o miocarditis [14].
En cuanto al tratamiento, las pautas de manejo no han sido del todo acordadas hasta el momento; hasta la
fecha las intervenciones terapéuticas han sido inespecíficas y gene-ralmente transitorias [15], sin embargo
debido a su parecido con el IAM, el manejo inicial debe centrarse en el tratamiento de la EAC. De acuerdo
con esto, la terapia inicial inclu-ye oxígeno, anticoagulación, antiagregación plaquetaria y beta bloqueado-
res. La aspiri-na se puede suspender posterior a la exclusión de EAC.
En pacientes que se presenten con clínica de insuficiencia cardíaca aguda, las reco-mendaciones estándar
incluyen oxígeno suplementario, ventilación asistida de ser ne-cesario, diuréticos intravenosos para tratar
la sobrecarga de volumen y terapia vasodila-tadora según se requiera para corregir presiones de llenado
elevadas en VI.
Pacientes hemodinámicamente estables con cuadro de insuficiencia cardíaca con frac-ción de eyección
reducida se pueden tratar con el uso de beta bloqueadores, su es ra-zonable debido al posible estado ele-
vado de catecolaminas, sin embargo se debe evitar su uso en sospecha de vasoespasmo coronario en la
presentación inicial.
Los IECA y ARA II también podrían utilizarse como parte del tratamiento de la anomalía focal de la con-
tractilidad de la pared miocardio en pacientes sin obstrucción del tracto de salida del VI, los diuréticos se
utilizan según sea necesario para tratar la sobrecarga de volumen.
Existen pocos datos disponibles para guiar la terapia anticoagulante con el fin de preve-nir la tromboem-
bolia en pacientes con miocardiopatía por estrés, sin embargo de acuer-do con la literatura actual, se reco-
mienda la anticoagulación con un antagonista de la vitamina K si se evidencia trombo intraventricular, por
aproximadamente 3 tres meses. La duración de la terapia anticoagulante puede modificarse en función de
la tasa de re-cuperación de la función cardíaca y la resolución del trombo.
El tratamiento de soporte suele ser suficiente para que la función del ventrículo izquierdo generalmente se
recupere relativamente rápido, la normalización de la función del VI al momento del alta hospitalaria puede
ocurrir pero en la mayoría de los casos ocurre du-rante los siguiente 1-4 semanas.
El riesgo de mortalidad hospitalaria oscila entre (0-8 %), principalmente por complica-ciones como inesta-
bilidad hemodinámica, arritmias auriculares y ventriculares, insufi-ciencia cardíaca y shock cardiogénico.
CONCLUSIÓN
El Síndrome de Takotsubo o miocardiopatía por estrés es un trastorno transitorio, con un comportamiento
generalmente benigno, con recuperación de la función miocárdica en la mayoría de los casos. Debido a la
presentación clínicamente similar al infarto agudo de miocardio se dificulta en muchos casos la realización
del diagnóstico por lo que es de vital importancia la sospecha clínica para evitar un subdiagnóstico de casos
y así lograr un adecuado manejo; dentro de este marco, tanto la angiografía coronaria como el eco-cardio-
grama transtorácico son vitales para el diagnóstico.
La falta de información de peso científico en los diferentes ensayos clínicos genera limi-taciones con res-
pecto al tratamiento hasta el día de hoy, por lo tanto cada vez que de-bemos enfrentarnos a un paciente
con esta patología se convierte en un escenario desafiante, que plantea nuevas preguntas, todavía sin un
panorama claro por lo cual sigue siendo un reto para cualquier clínico el lograr una evolución satisfactoria.
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PUNTOS DE APRENDIZAJE
-
El Síndrome de Takotsubo es una enfermedad que debe sospecharse dentro del diagnóstico
diferencial del dolor torácico, principalmente en mujeres postmenopáusi-cas con algún factor
estresante de fondo.
-
La angiografía coronaria es el estudio diagnóstico de elección en donde se evidencia-ran arterias
coronarias normales.
-
El manejo terapéutico no está del todo claro, sin embargo, inicialmente debe tratarse de manera
similar a IAM hasta no tener el resultado de la angiografía.
A
B
C
D
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Figura 3. Imágenes de angiografía coronaria, con evidencia de imagen característica de Síndrome de Takotsubo.
A. Imagen de ventriculografía en sístole, B. Imagen de ventriculografía en diástole, C y D. Imagen de angio-
grafía con evidencia de arterias coronarias normales.
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