Intususcepción intestnal en la población pediátrica
vs. Población adulta: revisión de tema
Intussuscepton in the pediatric populaton vs. adult
populaton: Topic review
Dr. Oscar Felipe Hidalgo Mora1 Iraís Marina Martnez
1 y 2 Médico general. Trabajador independiente, San José Costa Rica.
ohidalgo_f@hotmail.com
Resumen
La intususcepción intestnal se define como la invaginación de un segmento del intestno
en un segmento inmediatamente adyacente. Su forma más frecuente en la población pe-
diátrica es la intususcepción idiopátca de tpo ileocólica, la cual es considerada una de las
urgencias abdominales más frecuentes. Es tratada de manera general por medio de una
reducción no quirúrgica, tal como un enema neumátco y/o hidrostátco. En la población
adulta, por su parte, la presencia de intususcepción es poco común y ocurre con mayor
frecuencia en el intestno delgado que en el colon. En la mayoría de los casos en esta pobla-
ción, la intususcepción se asocia con un punto pivote patológico que provoca la presencia
de síntomas de obstrucción intestnal. Generalmente, la invaginación a nivel de intestno
delgado tene una etología benigna, aunque cuando es maligna se asocia con mayor fre-
cuencia a una enfermedad metastásica difusa. Por el contrario, la etología maligna en la
invaginación intestnal de tpo ileocólica y colónica se encuentra con mayor frecuencia aso-
ciada a un adenocarcinoma primario. De manera general, su diagnóstco se realiza de forma
intraoperatoria o mediante imágenes transversales, tales como TAC o RMN del abdomen,
permitendo diagnostcar más fácilmente las intususcepciones asintomátcas y/o transito-
rias, las cuales pueden observarse adecuadamente sin ninguna intervención. Por su parte,
en los casos que esté justficada la intervención quirúrgica en la población adulta, se realiza
una resección intestnal de tpo oncológico, esto debido a la frecuente asociación con ma-
lignidad de la intususcepción en dicho grupo de edad.
Palabras clave:
Intususcepción, invaginación intestnal, niños, pediatría, adultos.
Abstract
Intussuscepton is a conditon that occurs when a proximal intestnal segment is in-
serted into an immediately adjacent distal intestnal segment. Its most frequent form in
11/ago/2020
the pediatric populaton is idiopathic ileocolic intussuscepton, which is considered one
03/nov/2020
of the most frequent abdominal emergencies in this populaton. It is generally treated by
means of a non-surgical reducton, such as a pneumatc and/or hydrostatc enema. In the
adult populaton, on the other hand, the presence of intussuscepton is rare and occurs
more frequently in the small intestne than in the colon. In most cases in this populaton,
intussuscepton is associated with a pathological pivot point that causes the presence of
symptoms of intestnal obstructon. Generally, intussuscepton into the small intestne has
a benign etology, although when it is malignant it is more frequently associated with di-
ffuse metastatc disease. On the contrary, malignant etology in ileocolic and colonic intus-
suscepton is more frequently associated with a primary adenocarcinoma. In general, its
diagnosis is made intraoperatvely or through cross-sectonal images, such as CT or MRI of
Keywords:
Intussuscepton, intestnal invaginaton, children, pediatrics, adults.
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the abdomen, enabling asymptomatc and/or transitory intussusceptons to be more easily diagnosed and thus allowing it to
be properly observed without interventon. On the other hand, in cases where surgical interventon is justfied in the adult
populaton, an oncological intestnal resecton is performed, this due to the frequent associaton with a pathological pivot
point which causes the intussuscepton.
INTRODUCCION
La invaginación intestnal o intususcepción es una condición que se produce cuando un segmento intestnal proximal se in-
troduce dentro de un segmento intestnal distal y en la mayoría de los casos causa obstrucción de lumen intestnal y si inclu-
ye mesenterio, esta puede comprometer la irrigación del asa intestnal (1, 2, 7). Es la principal causa de obstrucción intestnal
en la población pediátrica y la segunda causa de abdomen agudo (2, 3, 6). En niños, la mayoría de los casos de intususcepción
es idiopátca e involucra tpicamente íleon, además en esta población se ha notado que la vacuna tetravalente contra el ro-
tavirus aumenta levemente el riesgo de esta patología (1). A diferencia de los niños, en adultos esta es una condición rara,
que representa 1-5% de las obstrucciones intestnales y en el 90% de los casos tene causa secundaria, ocurre más frecuen-
temente en intestno delgado, pero hay cierta cantdad que ocurre en colon (hasta 38%) (1, 2). El diagnóstco en pacientes
adultos es un reto para el clínico, ya que estos no presentan los síntomas tpicos y la intervención quirúrgica es necesaria
en ambos grupos de edad (3). La intususcepción se puede clasificar por su localización en entéricas, colónicas, ileocólicas e
ileocecales (1, 2, 9) y por su etología, ya sea benigna, maligna o idiopátca (4). Este artculo hace una revisión de la etología,
la presentación clínica y evaluación del paciente adulto y pediátrico, para así mejorar la capacidad diagnóstca del clínico y el
manejo de los pacientes, además hace énfasis en las diferencias en cuanto a manejo en las diferentes poblaciones.
ETIOLOGÍA EN LA POBLACIÓN PEDIÁTRICA
La invaginación intestnal es mucho más frecuente en la población pediátrica que en la población adulta, representando la
emergencia abdominal más frecuente en la niñez temprana y la segunda causa más común de obstrucción intestnal después
de la estenosis pilórica (13). En promedio, la intususcepción intestnal en la población pediátrica es más frecuente entre los
6 a 18 meses, con solo el 30% de los casos ocurriendo en niños mayores de 2 años, por lo que se establece que su incidencia
disminuye con la edad. Además, se ha reportado que la intususcepción intestnal tene un predominio mayor en el sexo mas-
culino. Por su parte, se sabe que la forma más frecuente en niños es la invaginación de tpo ileocólica (8).
Si bien es cierto que existen varias causas etológicas de la invaginación intestnal en la población pediátrica, esta suele
ser de carácter idiopátco, presentándose una lesión precipitante identficable o un punto pivote patológico en solamente el
10% de los casos (15). Sin embargo, se reconoce que a medida que aumenta la edad, aumenta también la probabilidad de
encontrar una causa identficable de la invaginación intestnal (8).
Por su parte, existe una serie de factores predisponentes que contribuyen a la fisiopatología de la invaginación. Dentro
de ellas podemos encontrar la etología infecciosa, la cual provoca una linfadenopata mesentérica asociada a una hipertro-
fia de las placas de Peyer. El antecedente de una enfermedad viral comúnmente por adenovirus o rotavirus, se presenta en
aproximadamente el 30% de los casos pediátricos con intususcepción (8). Por otra parte, ciertas variaciones anatómicas pro-
pias del tracto gastrointestnal en desarrollo pueden predisponer a la invaginación intestnal en la población pediátrica, tal
como, la presencia de una inserción anterior del íleon terminal con respecto al ciego, una disminución de la rigidez del ciego
secundaria a la ausencia o subdesarrollo de las tenias del colon, o falta de maduración de las fibras musculares longitudinales
del colon a nivel de la válvula ileocecal; variaciones que pueden predisponer a una invaginación de la válvula ileocecal mus-
cular dentro del ciego (16). La invaginación intestnal también puede ser provocada por otras etologías no infecciosas, tal
como las alergias intestnales, la enfermedad celíaca y la enfermedad de Crohn, ya que estas pueden a su vez involucrar una
hipertrofia de las placas de Peyer o una linfadenopata mesentérica, funcionando como puntos pivote para la invaginación.
La etología neoplásica, por su lado, es una causa rara de invaginación intestnal en niños, a diferencia de lo que ocurre en la
población adulta. De ser el caso, el linfoma representa la etología neoplásica más común asociada a invaginación intestnal
en la población pediátrica, en contraposición al adenocarcinoma en adultos (8).
Otras etologías menos frecuentes pero que también pueden funcionar como punto pivote para la formación de una
invaginación son las anomalías congénitas del tracto gastrointestnal como lo es el divertculo de Meckel, la duplicación intes-
tnal o la presencia de lesiones tpo pólipos, hamartomas o neoplasias malignas (ej. linfoma, carcinoma debido a síndromes
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de poliposis juvenil, entre otras). Además, pacientes pediátricos con fibrosis quístca, con presencia de cuerpos extraños,
parásitos intestnales y heces espesas, pueden funcionar como puntos pivotes en el íleon provocando así una invaginación
intestnal ileocólica (8).
Además, la presencia de segmentos aperistáltcos puede funcionar como puntos pivote para la formación de una inva-
ginación intestnal. Por ejemplo, en condiciones como la púrpura de Henoch-Schonelin, se pueden presentar hemorragias
submucosas que generan segmentos focales aperistáltcos, facilitando así la formación de una intususcepción. Asimismo,
los trastornos funcionales del intestno y otros trastornos neuroentéricos como la pseudoobstrucción del intestno delgado,
pueden también generar la presencia de segmentos aperistáltcos (8).
ETIOLOGÍA EN LA POBLACIÓN ADULTA
En el adulto, esta es una patología poco frecuente, que representa solo el 5% del total de intususcepciones y un 1-5% de
obstrucciones intestnales (1, 2, 3). La edad promedio de presentación en adultos es los 50 años (8). Como ya se mencionó,
a diferencia de los pacientes pediátricos, en los adultos solo un 10% de los casos son de causa idiopátca y un 70-90% se
asocia a causa secundaria, la cual en más de la mitad de los casos se asocia a malignidad (3, 7). Las patologías intestnales en
los adultos pueden actuar como punto pivote patológico para que se dé la intususcepción, incluyendo patologías benignas
como pólipos y neoplasias benignas como lipomas, hamartomas, leiomiomas, y menos frecuentemente divertculos colóni-
cos, divertculo de Meckel, constricciones, adherencias postquirúrgicas y tubos de alimentación (5, 7). Entre un 1.5-12% de
los niños también se presenta este punto pivote patológico, estos suelen ser niños mayores, lo anterior ocurre hasta en 60%
de los niños mayores de 5 años (6). En adultos, cuando la patología pivote se da a nivel de colon, lo que sucede hasta en un
38% de los casos, es más usual que la etología sea maligna, siendo la causa más frecuente adenocarcinoma primario, incluso
cuando se da a nivel ileocólico, convirtendo al adenocarcinoma primario en la causa más frecuente de intususcepción en
adultos. A diferencia de cuando el punto pivote se da en intestno delgado, en esos casos lo más frecuente es que sea origen
benigno (1, 7, 8, 9, 13) pero si hay malignidad esta usualmente es enfermedad metastásica difusa (8).
PRESENTACIÓN CLÍNICA
La presentación clínica de la invaginación intestnal es variable, pero generalmente se caracteriza por dolor abdominal y
signos de obstrucción intestnal. En niños menores de dos años se presenta clásicamente con dolor abdominal tpo cólico de
inicio agudo, con irritabilidad excesiva y llanto, y con las rodillas pegadas al pecho. Entre episodios, el niño puede volver a su
nivel habitual de actvidad o puede parecer apátco y letárgico a medida que el dolor se vuelve progresivamente más intenso.
Poco después del inicio del dolor, pueden producirse vómitos. Casi la mitad de los casos progresa a heces mezcladas con
sangre y moco, lo que les da la apariencia clásica de “jalea de grosella/frambuesa”. Por su parte, al examen fsico se puede
palpar una “masa en forma de salchicha” en el cuadrante superior derecho o en la región epigástrica, pero solo se detecta
en aproximadamente el 60% de los casos. La tríada clásica en la población pediátrica de dolor abdominal, masa abdominal
palpable y heces con sangre es bastante rara, presente en menos del 15% de los casos (17).
En los adultos, la presentación clínica de la invaginación intestnal es más inespecífica y rara vez se presenta con la tríada
clásica de dolor abdominal, masa palpable y heces sanguinolentas (18). Por el contrario, suele presentarse con síntomas de
obstrucción intestnal. El síntoma más común es el dolor abdominal, asociado a náusea, vómito, hemorragia gastrointestnal,
alteración del patrón intestnal, estreñimiento y distensión abdominal (19). Los síntomas son tpicamente agudos, con una
duración de días a semanas, pero rara vez suele ser crónicos (20). Al examen fsico, se puede apreciar un abdomen distendi-
do, con dolor a la palpación que varía de leve a severo, el cual es consistente con irritación peritoneal parietal. Puede haber
ruidos intestnales disminuidos o ausentes, presencia de guayaco positvo y una masa abdominal (21). Si la presentación
es de carácter tardío en el curso de la enfermedad, el paciente puede presentar signos de peritonits o isquemia intestnal
con dolor desproporcionado a los resultados del examen fsico, asociando además signos de shock hipovolémico como
hipotensión y taquicardia (8). La naturaleza inespecífica de estos hallazgos, junto con la incidencia raramente frecuente de
invaginación intestnal en adultos, resulta en un diagnóstco diferencial que muchas veces no es tomado en cuenta. Por su
lado, los exámenes de laboratorio generalmente revelan un recuento elevado de glóbulos blancos, así como una elevación
de marcadores inflamatorios inespecíficos y los reactantes de fase aguda tales como trombocitosis y elevación de la proteína
C reactva (22).
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EVALUACIÓN DEL PACIENTE
Para la evaluación de intususcepción, el médico puede ayudarse con estudios radiológicos y aunque se ha visto que el
diagnóstco preoperatorio es difcil, con los avances radiológicos actuales se ha optmizado bastante el momento en el que se
realiza el diagnóstco (1, 3, 10); estos estudios incluyen radiografa simple, ultrasonido (US), Tomografa computarizada (TAC)
de abdomen y Resonancia Magnétca (RMN). En la radiografa de abdomen se observan hallazgos de obstrucción intestnal y
además, ayuda a definir la localización; sin embargo esta puede ser normal tempranamente en el curso de la enfermedad y
rara vez se utliza para diagnóstco en adultos (3, 10, 11). El US de abdomen se utliza como el método diagnóstco primario
en niños (12), este puede mostrar signos clásicos como el signo de diana o de dona que es patognomónico. Este se produ-
ce por la configuración del intestno con intususcepción visto en un corte trasversal, y que genera dos anillos concéntricos
también llamado “signo del pseudo-riñón” cuando se observa en el corte longitudinal (11). Los signos indirectos de intusus-
cepción se notan cuando se documentan datos de obstrucción intestnal o de isquemia, en la cual se demuestra neumatosis
intestnal (5, 11,12).
El TAC en la actualidad es el estudio de elección para la evaluación de pacientes adultos con abdomen agudo, se puede
observar en el curso temprano de la intususcepción una imagen equivalente al signo de diana y en TAC, además, se presenta
el “signo de la salchicha” que se refiere a la misma imagen pero en corte longitudinal y se observa más tardíamente. Además,
el TAC puede ayudar a detectar el punto pivote patológico, su etología y si hay o no compromiso vascular. En adultos, el US
de abdomen es menos sensible que el TAC; sin embargo, el US puede ser muy útl cuando hay masa abdominal palpable, en
dichos casos llega a tener una precisión del 90% para el diagnóstco (3, 5).
La RM provee las mismas ventajas que el TAC, pero además da mejor definición de planos grasos y vasos mesentéricos, ade-
más de las capas intestnales involucradas, sin embargo se utliza más el TAC (3).
TRATAMIENTO
En la población pediátrica el tratamiento depende del tpo de invaginación intestnal. La invaginación intestnal ileocólica
requiere reducción mediante enema neumátco o hidrostátco guiado por ultrasonido o fluoroscópico, el cual tene un éxito
en 85 a 90% de los casos (23). Sin embargo, se requiere el observar cercanamente al paciente debido una mayor posibilidad
de recurrencia dentro de las primeras 24 horas posteriores al procedimiento (8). Por su lado, la intususcepción que se pre-
sente en intestno delgado, la cual es poco común en los niños, se puede observar cuidadosamente ya que se reducirá espon-
táneamente sin cirugía en la mayoría de los casos (23). Sin embargo, si persiste, generalmente es porque se ha visto asociada
con algún punto pivote patológico o presencia de necrosis intestnal, por lo que probablemente requiera una intervención
quirúrgica (24). Por lo tanto, si la reducción por enema o la observación cercana no tenen éxito, o si hay presencia de signos
de necrosis intestnal, la reducción quirúrgica estaría indicada independientemente del tpo de invaginación intestnal (8).
De manera general, las intususcepciones en adultos se han tratado quirúrgicamente debido a su alta asociación con
patología estructural, ya sea benigna o maligna, siendo más frecuente de etología maligna, esta es la que genera el punto
pivote patológico. Por lo anterior, actualmente es de elección la resección quirúrgica del segmento intestnal involucrado, ya
sea por laparotomía o laparoscopía (3).
Sin embargo, el uso reciente cada vez más frecuente de imágenes de TAC o RMN han sido de gran ayuda para el diagnós-
tco radiográfico de la invaginación intestnal; aún en pacientes con pocos o sin síntomas gastrointestnales, lo que ha llevado
a controversia (3, 25). Estudios retrospectvos en adultos han demostrado que el manejo no quirúrgico es exitoso en el 82%
de las intususcepciones radiográficas, aún incluso en la presencia de síntomas gastrointestnales (26).
Por su lado, existen ciertas condiciones clínicas claves y hallazgos radiográficos específicos que ayudan a la decisión para
proceder con una exploración quirúrgica, tales como: 1. Una intususcepción con signos o síntomas asociados de obstrucción
2. Una intususcepción con una masa en el punto pivote apreciada en estudios de imágenes transversales y 3. Una invagi-
nación intestnal colocolónica o ileocólica dada su alta asociación con malignidad (8). En el contexto de una invaginación
en estos sitos, con frecuencia se puede realizar una colonoscopía preoperatoria para confirmar la presencia de patología
y/o malignidad (26). En la gran mayoría de las intususcepciones sin masa en el punto pivote y segmentos afectados cortos,
definidos como menos de 3,5 a 3,8 cm en varias series, el manejo expectante puede emplearse con evaluaciones clínicas
periódicas y por medio de imágenes seriadas cuando sea necesario para asegurar la resolución de la invaginación (14, 26).
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CONCLUSIÓN
La invaginación intestnal o intususcepción es una entdad clínica que se da mucho más frecuentemente en la población
pediátrica, sin embargo, hay un porcentaje bajo de adultos en los que se produce, en estos se debe tener alta sospecha
clínica y hacer uso de los estudios radiológicos para llegar al diagnóstco, además se debe tener en cuenta que en adultos
la causa principal de esta patología es el adenocarcinoma primario y en la mayoría de los casos tene una causa secundaria.
En la población pediátrica y adulta, el manejo es diferente pero es usual que en ambos casos se requiera intervención qui-
rúrgica, por lo que es de vital importancia en ambas poblaciones realizar el diagnóstco lo más tempranamente posible para
disminuir la morbilidad de los pacientes y que sea el cirujano el que contnúe el manejo del paciente.
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