Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
Síndrome de Realimentación:
Revisión de tema
Re-feeding Syndrome: A review
Pág. 85,94
Recibido: 10-03-2020
Aceptado: 12-09-2020
Dr. Yoel Merenstein Hoffman 1
Dra. Mariana Villalobos Jímenez 2
Dra. Camila Castro Durán 3
Dr. Ricardo Camacho Morale 4
Dr. Fabian Rodriguez Palma 5
1,2,3. Médico General, Trabajador independiente, San José Costa Rica
4,5 . Médico General, Caja costarricense del seguro social, San José Costa Rica
FINANCIAMIENTO
en este padecimiento, el NICE ha elaborado una
serie de criterios para agrupar a las personas
La presente investigación no ha recibido ayudas
según el riesgo. Entre los pacientes con mayor
específicas provenientes de agencias del sector
riesgo se encuentran aquellos que presentan
público, sector comercial o entidades sin ánimo
alguna patología oncológica, enfermedad
de lucro.
crónica, trastornos alimenticios, entre otros.
El SR requiere de un manejo precoz basado
RESUMEN
en un adecuado diagnóstico y la correcta
administración tanto calórica como electrolítica
El síndrome de realimentación (SR) se encuentra
según cada caso.
constituido por una serie de alteraciones
metabólicas, producidas por el reinicio de la
ABSTRACT
alimentación posterior a un periodo prolongado
de ayuno. Durante el periodo de ayuno, el
The refeeding syndrome (SR) is constituted by
cuerpo entra en un estado de metabolismo
a series of metabolic alterations, produced by
catabólico; el cual posteriormente se convierte
the reintroduction of feeding after a prolonged
en un estado anabólico con la reintroducción
period of fasting. During the fasting period the
de la alimentación. Dicho proceso explica las
body enters in a state of catabolic metabolism;
distintas alteraciones hidroelectrolíticas.
which later becomes an anabolic state with the
reintroduction of food. This process explains the
La prevención constituye el pilar de tratamiento
different hydroelectrolytic alterations.
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Prevention is the mainstay of treatment in this
realizó estudios entre los cuales destacan el
condition, the NICE has developed a series of
experimento de Minnesota, donde se sometía a
criteria to group people according to risk. Among
restricción alimentaria a voluntarios por 6 meses
the patients with the highest risk are those who
y realimentación posterior observándose mismo
present some oncological pathology, chronic
cuadro descrito en dicha guerra, pero de forma
disease, eating disorders, among others.
más leve (3).
SR requires early management based on an
adequate diagnosis and the adequate caloric
Dentro de las alteraciones metabólicas más
and electrolytic administration according to each
importantes destacan la hipofosfatemia severa,
case.
hipokalemia, hipomagnesemia, déficit de
tiamina, retención de agua y sodio, entre otros.
PALABRAS CLAVES
Los pacientes que se encuentran en riesgo para
desarrollar el SR son los adultos mayores con
Síndrome
de
realimentación,
ayuno,
diferentes comorbilidades, anorexia nerviosa,
hipofosfatemia, tratamiento, prevención.
pacientes con alteración en la absorción de
nutrientes (intestino corto, fibrosis quística) (2,4).
KEY WORDS
La prevalencia e incidencia de SR ha sido
Refeeding syndrome, fasting,
variable, alcanzando rangos de prevalencia de
hypophosphatemia, treatment, prevention.
entre 0,43% a 34%, por lo que no se conoce
con exactitud, dentro de la razones principales
INTRODUCCIÓN
se encuentra el subdiagnóstico de SR, además
de los diferentes criterios utilizados para
El síndrome de realimentación (SR) es definido
diagnosticar el síndrome, muchos estudios
como la agrupación de desórdenes metabólicos
definen como tal el SR con presencia se
producidos por el reinicio del soporte nutricional,
hipofostatemia, por lo que las cifras son altas,
ya sea por vía oral, parenteral o enteral,
sin embargo, no siempre se encontrará este
en individuos considerados severamente
hallazgo en los pacientes con SR, lo cual se
desnutridos o los cuales han tenido periodo de
dificulta aún más su estimación epidemiológica
ayuno durante un tiempo establecido (1,2).
(5).
Dicho síndrome fue descrito inicialmente en
prisioneros de la II Guerra Mundial en quienes
Se han establecido pautas para la prevención
se sometía ayuno casi total durante periodos
adecuada de SR dirigidas por NICE (National
largos de tiempo, posterior a su liberación,
Institute for Health and Care Excellence),
se reiniciaba la alimentación, en donde se
quienes recomiendan una evaluación nutricional
observaba alteraciones a nivel cardiaco y
completa anterior a iniciar el soporte nutricional,
neurológico, causando inclusive muerte
además de una reposición estructurada y
súbita, posteriormente se documentó el mismo
adecuada según los requerimientos individuales
fenómeno con el inicio de la nutrición parenteral
de cada paciente, así como su correcto control
en pacientes desnutridos, donde se administró
posterior a la reposición (6).
soporte nutricional de manera agresiva, se
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FISIOPATOLOGÍA
Además de la pérdida de peso y de masa
muscular, se da una reducción en el volumen
En condiciones fisiológicas, los hidratos de
celular de algunos órganos (3,8). A nivel
carbono -reservas de glucógeno hepático y
hidroelectrolítico se presentan alteraciones
muscular-, fungen como la fuente primaria
por depleción de potasio, magnesio y
de energía para los tejidos. Cuando el
fósforo; aunque las concentraciones
cuerpo se enfrenta a un ayuno, se generan
séricas pueden estar falsamente normales
cambios en el metabolismo y en la regulación
durante la realimentación, al ser iones
hormonal -disminución en la secreción de
predominantemente intracelulares (3,7,10).
distintas hormonas- , con el fin de preservar
las funciones vitales (3).
Al iniciar la realimentación sucede lo contrario
al periodo de ayuno, se da un estado
Durante el ayuno el cuerpo entra en un estado
anabólico. Esto conlleva a un aumento en la
catabólico, en donde los niveles plasmáticos
secreción de insulina generando una entrada
de insulina disminuyen y aumentan los
de iones al espacio intracelular. Sumado
niveles de glucagón, dando como resultado
al aumento en la secreción de insulina, se
una conversión acelerada del glucógeno en
produce una activación de la síntesis de
glucosa; mediante este proceso se utilizará
proteínas, lípidos y glucógeno.
el glucógeno hasta agotar su reserva (7).
Esta síntesis requiere de múltiples cofactores
Como consecuencia de la deprivación de
como el fósforo, magnesio y tiamina; por
las reservas de glucógeno se inicia con la
lo que se exacerba la deficiencia de estos
proteólisis para posteriormente realizarse
electrolitos a nivel sérico
(3,5,8,12). La
gluconeogénesis (8). Sumado a los procesos
introducción rápida de carbohidratos puede
anteriormente descritos, los adipocitos
llevar a la disminución en la excreción de
liberan ácidos grasos y glicerol, para ayudar
sodio y agua, generando un aumento del
a mantener las distintas vías metabólicas. Si
volumen extracelular; por lo que se generará
el ayuno se prolonga, llega un momento en
una sobrecarga de volumen que se puede
el que los ácidos grasos libres y los cuerpos
manifestar como edema pulmonar, edema
cetónicos pasan a ser la fuente principal de
periférico o descompensación cardiaca
energía.
(8,11,13).
Como consecuencia del estado catabólico,
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
se produce una pérdida de masa magra en
el organismo (5,8-10).
Los síntomas del SR son variables, inespecíficos,
en la mayoría de casos impredecibles y su
Durante el periodo de ayuno, se produce
tiempo de aparición puede ir desde minutos
una disminución en la secreción de distintas
hasta horas. La aparición de la sintomatología
hormonas, se da un descenso del tono
se debe a los trastornos hidroelectrolíticos que
simpático que conlleva a una disminución
ocurren, los cuales generan un desbalance
cercana al 25% delmetabolismo basal (10,11).
que conlleva a cambios en el potencial de
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membrana en diferentes células del cuerpo tales
como neuronas, células cardiacas y de músculo
esquelético (11).
La variabilidad clínica se relaciona directamente
con los electrolitos que se encuentran afectados
y la severidad de su trastorno; de modo que,
en los casos en que los cambios son mínimos,
usualmente los pacientes pueden cursar
asintomáticos, mientras que en pacientes con
cambios más marcados la clínica puede ser
incluso mortal (14). Cabe destacar que en estos
pacientes la fórmula y la composición de las
soluciones que se utilicen para su realimentación
es un factor que influye directamente en la
clínica, dado que puede empeorar en muchos
casos la sintomatología y definir un importante
número de las manifestaciones que se reflejan
debido a los mecanismos mediante los cuales
funcionan (5).
En la mayoría de los casos, los pacientes pueden
presentarse con un cuadro de sintomatología
inespecífica y leve tal como náuseas, vómitos,
letargo; sin embargo, no es infrecuente que
debuten con síntomas más severos tales
como insuficiencia respiratoria, falla cardiaca,
hipotensión, arritmias, delirio, coma y hasta
muerte. El deterioro clínico puede ocurrir
rápidamente si la causa no se establece y se
demora en tomar las medidas necesarias para
su corrección (14).
Las manifestaciones se pueden dar a nivel
de diferentes sistemas y con gravedades
variables. En el cuadro 1, se cita las principales
manifestaciones clínicas a nivel de cada sistema
según el trastorno hidroelectrolítico asociado.
Cuadro I. Manifestaciones clínicas del Síndrome
de Realimentación (12,14)
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Dentro de las principales alteraciones
hidroelectrolíticas se encuentra la hipofosfatemia
(<0.80 mmol/L), la cual depende exclusivamente
del grado de desnutrición que presente el
paciente y no de la energía que se utilice para
la realimentación (8). Dicha alteración puede
ocurrir sumamente rápido, incluso tras un lapso
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de 48 horas de malnutrición severa y se asocia
Prevención
con disminución en la supervivencia de estos
pacientes. La reposición del fósforo se puede
El primer paso en la prevención y el manejo
realizar vía oral si la sintomatología del paciente
del SR, se basa en la identificación de aquellos
lo permite y de no ser posible se debe realizar
pacientes que se encuentran en mayor riesgo
vía intravenosa (8).
de padecerlo. En el cuadro II se detallan los
criterios establecidos por el Instituto Nacional de
El magnesio es un ion sobre todo intracelular,
Excelencia en Salud y Cuidado (NICE por sus
cofactor fundamental para varias enzimas e
siglas en inglés), en el año 2006 para reconocer
involucrado en el adecuado funcionamiento
a los pacientes con un alto riesgo de desarrollar
de la membrana celular. Bajos niveles de
un SR y que, por tanto, deberían mantenerse
magnesio
(<0.70 mmol/L) pueden evocar
bajo una monitorización más estricta, una vez
diferente sintomatología, dentro de lo que
que se inicia con el proceso de nutrir al paciente
más se debe tener presente son las arritmias
(6,10).
cardiacas potencialmente letales. Su reposición
puede ser realizada vía oral, sin embargo,
Cuadro II. Criterios para identificar pacientes
en la actualidad, lo más recomendado es la
con alto riesgo de síndrome de realimentación
reposición intravenosa, con monitoreo cercano
según la NICE (6)
de los niveles plasmáticos para garantizar una
adecuada corrección y evitar la aparición de
hipermagnesemia (8).
En el caso del potasio, dicho catión es
fundamental para la adecuada función de la
membrana celular y para el correcto balance
ácido base. La hipocalemia (<3.5 mmol/L) es una
de las alteraciones electrolíticas más comunes
del SR y a su vez se encuentra asociada con
múltiples manifestaciones clínicas. En estos
casos la reposición se recomienda que se
realice por vía intravenosa, a una velocidad de
infusión no mayor a 20 mmol/h. Es importante
también tener presente y realizar el manejo de
la hipomagnesemia en los casos de hipocalemia
refractaria (8).
Cabe resaltar que independientemente del
electrolito que se encuentre alterado, siempre
es importante realizar un adecuado diagnóstico
diferencial, dado que puede haber múltiples
causas distintas al SR; siempre tomando en
cuenta lo fundamental de la identificación
temprana de la causa y su manejo (8).
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Actualmente, los expertos mantienen como base
40-60% carbohidratos, 30-40% grasas y 15-20%
los mismos criterios creados por el NICE para
proteínas en los 3 grupos de riesgo a lo largo de
identificar a los pacientes propensos a presentar
todo el proceso. Dicho aporte calórico puede ser
un SR; sin embargo, subdividieron los grupos
administrado por cualquier vía de alimentación
de riesgo en bajo, alto y muy alto riesgo. De
(15).
modo que, un paciente de bajo riesgo es aquel
que cumple únicamente con 1 criterio menor y
En el grupo de bajo riesgo, se recomienda
un paciente de alto riesgo aquel que cumple con
iniciar con 15-25 kcal/kg/d durante los primeros
2 criterios menores o 1 criterio mayor. Por su
3 días; al día 4 se debe incrementar a 30 kcal/
parte, para definir al paciente de muy alto riesgo
kg/d y en los días 5-10 se debe alcanzar el
se adicionaron las siguientes pautas: IMC ˂14
máximo de los requerimientos necesarios.
kg/m2, poca o nula alimentación por >15 días,
Para mantener un balance neutro de fluidos,
pérdida de peso >20% en un lapso 3-6 meses
se recomienda el aporte aproximado de 30-35
(15,16).
ml/kg/d, sin necesidad de restringir el aporte de
sodio (15,16).
Es importante tener presente que, debido a
En el grupo de alto riesgo se recomienda iniciar
las características clínicas asociadas a ciertas
el soporte nutricional a un máximo de 10-15kcl/
patologías, los pacientes oncológicos, con
kg/d, incrementar el aporte a 15-25 kcal/kg/d
enfermedades crónicas, de edad avanzada,
para los días 4-5 y para el día 6 progresar a 30
con cirugías recientes, trastornos alimenticios,
kcal/kg/d. A los 7-10 días, se debe alcanzar el
alcoholismo crónico, síndromes malabsortivos
aporte máximo de nutrientes. Con respecto al
o malnutrición crónica; se encuentran
balance de fluidos, se recomienda aportar de
más propensos a cumplir con los criterios
los días 1-3 entre 25-30 ml/kg/d y a partir del día
mencionados anteriormente y por tanto, a sufrir
4 de 30-35 ml/kg/d. Además, se debe restringir
de SR. Resulta imprescindible entonces, que
el aporte de sodio <1 mmol/kg/d durante los
estos grupos sean sometidos a una valoración
primeros 7 días para evitar una sobrecarga de
médica y nutricional adecuadas antes de
volumen (15,16).
iniciar con el proceso de realimentación. Dicha
evaluación debe incluir una adecuada historia
Finalmente, en el grupo de muy alto riesgo, se
clínica, examen físico y una valoración completa
recomienda iniciar la alimentación con un aporte
del estado de hidratación del paciente y de su
de 5-10 kcal/kg/d durante los primeros 3 días, de
balance hidroelectrolítico, con el objetivo de
los días 4 al 6 aumentar el aporte a 10-20 kcal/
categorizar correctamente al paciente (16,17).
kg/d; del día 7 al 9 progresar a 20-30 kcal/kg/d
y finalmente, aportar todos los requerimientos
Una vez que se ha identificado a algún paciente
calóricos necesarios para el día 10. En cuanto
con riesgo de padecer SR, se recomienda llevar
al balance de fluidos, se recomienda aportar los
a cabo una serie de medidas preventivas, con
primeros 3 días de 20-25 ml/kg/d, en los días
el fin de disminuir el riesgo de desarrollarlo. A
4-6 de 25-30 ml/kg/d y a partir del día 7 de 25-35
continuación, se describirán los principales
ml/kg/d. Se debe restringir el sodio a <1mmol/
pasos a seguir para lograr dicho objetivo:
kg/día durante los primeros 10 días (15,16).
La distribución de la dieta debe componerse de
Otras de las medidas que se recomiendan
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incluyen: administrar 200-300mg de tiamina vía
encuentra por debajo del rango normal (15,16).
oral antes de reiniciar la realimentación y por
A la hora de realizar este diagnóstico, es
los primeros 5 días, con el objetivo de evitar
importante tener presente que el SR puede
alguna complicación neurológica; suplementar
catalogarse como manifiesto o inminente.
con multivitamínicos a todos los paciente por
En el primer caso, se presentan alteraciones
10 días, reponer la deficiencia de los elementos
hidroelectrolíticas de la mano con síntomas
traza que sean necesarios y no suplementar
clínicos; sin embargo, en el inminente caso,
hierro durante los primeros
7 días en los
únicamente se observan las alteraciones
grupos de riesgo, aun cuando estos presenten
hidroelectrolíticas (16).
deficiencia (15,16).
Una vez que se detecta el SR en cualquiera
Adicionalmente, es necesario monitorizar
de sus formas, se recomienda disminuir el
los electrolitos séricos diariamente durante
aporte calórico diario de los pacientes e iniciar
los primeros
3 días, debido a que se ha
o intensificar
(en caso de que ya se esté
documentado que en esas primeras 72 horas
llevando a cabo) la reposición de electrolitos.
el cuerpo pasa de un estado catabólico a uno
Adicionalmente, si el paciente presenta algún
anabólico, por lo que el riesgo de desarrollar SR
signo o síntoma clínico concreto como por
es mayor. Posteriormente, se debe continuar
ejemplo, edemas o insuficiencia cardíaca,
con las mediciones cada 2 o 3 días (15,16).
es necesario complementar el manejo de su
padecimiento con el tratamiento específico de la
Finalmente, es importante recalcar la
manifestación asociada (10,16).
importancia de una examinación clínica diaria,
Conclusiones
con el fin de detectar signos o síntomas
El SR es una entidad que potencialmente puede
prematuros de sobrecarga de volumen o de
causar mortalidad y secuelas graves, por lo que
falla orgánica, relacionados con el SR. Dicha
es de vital importancia reconocerlo ante el inicio
examinación, debe incluir el monitoreo continuo
de soporte nutricional en cualquier paciente
del ritmo cardíaco de los pacientes en riesgo,
desnutrido o con déficit en sus requerimientos
especialmente en aquellas personas con historia
diarios.
de arritmias (6,15,16).
La identificación de pacientes de riesgo es
fundamental para iniciar protocolos que eviten
MANEJO DEL PACIENTE CON SÍNDROME
el soporte agresivo en periodos tempranos.
DE REALIMENTACIÓN
Aunque en diferentes estudios no hay consenso
entre el aporte energético, electrolítico y de
El SR suele ser de rápida instauración, por lo que
macronutrientes que deben recibir los pacientes,
el primer paso para manejarlo correctamente se
la guía del NICE es la más aceptada y, por tanto,
debe basar en su diagnóstico y en la capacidad
las recomendadas a utilizar en este escenario
de detectarlo de manera temprana. En términos
de rehabilitación nutricional, el cual, si se realiza
generales, se dice que un paciente sufre de SR
de forma adecuada y precisa, previene la
cuando durante las primeras 72 horas de haber
incidencia se SF, así como sus consecuencias
iniciado el soporte nutricional, se detecta un
una vez instaurado.
descenso de fosfato ˃30% de la línea de base
o una concentración sérica ˂0.6 mmol/L; o si
el valor de otros dos electrolitos diferentes se
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