Osteoporosis:
Riesgo aumentado de fracturas.
Osteoporosis: Increased risk of fractures
William González Villegas1, Daniela Polanco Méndez2, Joshua Ramírez Garita3, Katherine Vargas
Aguilar4, Aaron Vargas Ávila5
1,2,3,4y5 Médico general. Trabajador independiente, San José Costa Rica.
wllamgv@gmail.com
Resumen
La osteoporosis es una enfermedad muy prevalente en la actualidad, se define como la dis-
minución de la densidad mineral ósea, con un T-score <-2,5 desviaciones estándar medido
en la densitometría ósea, en estos pacientes existe una mayor predisposición a fracturas
por estrés. Existen muchos factores de riesgo para el desarrollo de esta patología, siendo
la edad avanzada uno de los más importantes. Se manifiesta principalmente con fracturas,
por lo cual es de gran importancia el tamizaje, para identficar a todas las personas que
poseen un alto riesgo de fracturas y que se verían beneficiados por un tratamiento, entre
los riesgos se destacan los cambios en el estlo de vida, el ejercicio regular, mayor ingesta
alimentaria de calcio, vitamina D, y hasta tratamiento farmacológico, siendo los bifosfona-
tos la primera terapia aprobada.
Palabras clave:
Osteoporosis, Osteonecrosis, Resorción ósea, Densidad Ósea, Posmenopausia, Fractu-
ras Óseas
Abstract
Osteoporosis is a very prevalent disease in the present, it is defined as the decrease in bone
mineral density, with a T score <-2.5 standard deviatons measured in bone densitometry,
in these patents there is a greater predispositon to fractures due to stress. There are many
risk factors for the development of this pathology, with advanced age being one of the most
important. It manifests mainly with fractures, that is why screening is so important, to iden-
tfy all people who are at high risk of fractures and who will be beneficiaries of a treatment,
among which we will have from changes in lifestyle such as regular exercise, mayor dietary
28/oct/2020
intake of calcium, vitamin D, and pharmacological treatment, bisphosphonates being the
first approved therapy.
06/nov/2020
Keywords:
Osteoporosis, Osteonecrosis, Bone Resorpton, Bone Density, Postmenopause, Fractu-
res, Bone
2020 González Villegas et al. vol 4, número 6 Diciembre 2020 - Enero 2021 DOI: htps://doi.org/10.34192/cienciaysalud.v4i6.225
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Metodología
En la selección de artculos para esta revisión bibliográfica se utlizaron los siguientes criterios de inclusión: artculos en los
idiomas inglés y español, con fecha de publicación entre los años 2014 y 2020. Se realizaron búsquedas en bases de datos
como Pubmed, medline, Uptodate, The New England Journal Of Medicine, Scielo y Ovid con los siguientes criterios de bús-
queda “osteoporosis”, “posmenopausia”, “osteopenia”, se filtraron los de mayor importancia cientfica para obtener un total
de 10 artculos. Estos fueron revisados, analizados y su información fue organizada para la redacción del artculo.
Introducción
La osteoporosis es una enfermedad común caracterizada por densidad mineral ósea baja y fragilidad esquelétca aumenta-
da que conlleva una mayor predisposición de fracturas (1, 2, 3). Es causante de 1.5 millones de fracturas al año en Estados
Unidos, afectando con mayor frecuencia a las mujeres que se encuentran en la postmenopausia (4). La principal causa es la
deficiencia de estrógeno y en segundo lugar la exposición a glucocortcoides (5). Los factores de riesgo son muy variables e
incluyen edad, sexo, peso, etnia, tratamientos farmacológicos hasta tabaquismo (1, 3, 6). Se ha establecido como forma de
tamizaje la densitometría ósea para identficar a las personas con un riesgo elevado de presentar una fractura por fragilidad,
para así realizar una intervención farmacológica o de estlo de vida, con la finalidad de disminuir la probabilidad de fractura
a futuro (1, 2). Usualmente, la osteoporosis cursa de forma asintomátca y la persona no tene conocimiento de su fragilidad,
hasta que se presenta con una fractura, ya sea de cadera o aplastamiento vertebral (2, 7). El manejo de esta patología se basa
en la prevención (,) así como tratamiento farmacológico y no farmacológico (4, 6).
Definición
Osteoporosis se define como densidad mineral ósea disminuida que implica una fragilidad esquelétca, lo cual conlleva un
mayor riesgo de fractura o mayor probabilidad de presentar una fractura (1, 2, 3).
La osteoporosis también se puede definir objetvamente según los valores de densidad mineral ósea obtenidos mediante la
densitometría ósea (DXA) como T-score <-2.5 desviaciones estándar con o sin la presencia de fractura por fragilidad. (1, 3) El
T-score es usado en mujeres postmenopáusicas y/u hombres mayores de 50 años, por el contrario el Z-Score es utlizado en
mujeres premenopáusicas, hombres menores de 50 años y niños. En el T-score se compara al paciente con una persona sana
de 30 años del mismo sexo y etnia (1,3).
Las fracturas por fragilidad son aquellas que ocurren como resultado de un mecanismo de trauma de baja energía, el cual en
condiciones normales no ocasionarían una fractura. Los principales sitos en los que ocurren estas fracturas son la columna
vertebral, caderas y radio distal (1,2, 3).
Epidemiología
La osteoporosis está relacionada con mayor incidencia de fracturas en personas con baja densidad mineral ósea y deterioro
microarquitectural (1, 4). Es responsable de 1.5 millones de fracturas al año en Estados Unidos, afectando mayormente a
mujeres postmenopáusicas (4). Las fracturas de cadera y vértebras aumentan la mortalidad en un 10 a 20%, de ahí la impor-
tancia de la prevención de las mismas (8).
La epidemiología de las fracturas a nivel de cadera está muy bien descrita, la edad es un riesgo que aumenta de forma ex-
ponencial, ocurriendo la mayoría de fracturas a los 80 años de edad, mayoritariamente en mujeres. Un total de 2.7 millones
de fracturas de cadera a nivel mundial ocurrieron en el 2010, de las cuales el 51% presentaba factores modificables para
disminuir la probabilidad de fractura (9).
Etología
En mujeres pre menopáusicas se puede atribuir a causas secundarias como deficiencia de estrógenos, exposición a gluco-
cortcoides, malabsorción e hiperparatroidismo (3, 5). El riesgo de pérdida de densidad mineral por glucocortcoides es más
pronunciado en los primeros meses de uso (5). Otros fármacos causantes son los antcomiciales, antdepresivos y depósitos
de Medroxiprogesterona (5).
Las causas genétcas se han identficado también como un factor de riesgo, ya que están asociadas a un desarrollo anormal
del esqueleto como lo son la osteogénesis imperfecta, osteomalacia, síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos (3, 5).
En la enfermedad celíaca, la osteoporosis es debido a la deficiencia de vitamina D (3, 5). Factores en el estlo de vida como
baja ingesta de calcio, deficiencia de vitamina D, exceso de ingesta de vitamina A, sedentarismo, abuso del tabaco y alcohol
(3, 8).
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Factores de riesgo
Los factores de riesgo que predisponen a una mayor probabilidad de fractura son los siguientes (1, 3, 6):
1.
Edad avanzada
2.
Mujeres posmenopáusicas (deficiencia estrogénica)
3.
Fractura previa de bajo trauma
4.
Tratamiento prolongado con glucocortcoides (Prednisona >7.5mg c/día)
5.
Peso corporal bajo (menos de 58Kg / 127 libras)
6.
Historia familiar de fractura de cadera
7.
Tabaquismo
8.
Ingesta excesiva de alcohol
9.
Raza étnica blanca
10.
Hiperparatroidismo
Prevención / Tamizaje
Las característcas de la osteoporosis incluyen baja densidad ósea, cambios en la microarquitectura del hueso y fragilidad
esquelétca (2, 3, 9). La meta del tamizaje radica en identficar a las personas con un riesgo elevado de presentar fractura por
fragilidad que se beneficiarían de alguna intervención para minimizar el mismo (1, 2). Las regiones anatómicas más frecuen-
temente afectadas son la columna vertebral (fracturas por compresión), cadera y muñeca, también ocurren en el húmero,
costllas y pelvis (1, 2, 3).
Un adecuado tamizaje para la valoración del riesgo de fractura incluye una historia clínica completa y examen fsico para
determinar los factores de riesgo, así como exámenes de laboratorio rutnarios y la medición de la densidad mineral ósea (1,
2). Debido a la disminución en la densidad mineral el hueso presenta menor elastcidad, lo cual lo hace menos tolerante a la
deformidad, motvo por el cual ocurre predisposición a las fracturas (2). Se recomienda valorar el riesgo de fractura en todos
los adultos especialmente mujeres postmenopáusicas, hombres mayores a 50 años y toda persona con una fractura por trau-
ma de bajo impacto (1). Existen diversas herramientas para la valoración de riesgo de osteoporosis para mejorar la selección
de pacientes a ser sometdos a la medición de densidad mineral ósea, como The Fracture Risk Assesment Tool (FRAX), que
estma el riesgo a 10 años de fractura de cadera o fractura osteoporótca combinada (cadera, columna vertebral, hombro o
muñeca) para un adulto sin tratamiento, utlizando solo los factores de riesgo obtenidos por clínica, con o sin medición de la
densidad mineral ósea (1, 2, 9).
La medición de la densidad mineral ósea se utliza en conjunto con la valoración del riesgo de fractura para un adecuado
tamizaje por osteoporosis (1, 2). El riesgo relatvo de fractura aumenta conforme disminuye la densidad mineral ósea (1).
La OMS sugiere medir la densidad mineral ósea en todas las mujeres postmenopáusicas y en hombres mayores de 50 años
con factores de riesgo clínicos para fracturas (1, 2). No se recomienda la medición de la densidad mineral ósea rutnaria en
mujeres premenopáusicas o en hombres menores de 50 años; sin embargo se recomienda en aquellos pacientes con mani-
festaciones clínicas de baja densidad ósea, como evidencia de osteopenia en radiografas, historia de fracturas secundarias
a traumas de bajo impacto, pérdida de más de 3.81 cm de altura y factores de riesgo para fracturas (1, 2).
Asociado al tamizaje por osteoporosis, los pacientes deben recibir educación y consejos para prevenir fracturas, como modi-
ficaciones del estlo de vida (cesación de fumado, disminución en la ingesta de alcohol y ejercicios que aumentan la masa y
fuerza muscular), prevención de caídas y posiblemente intervención medicamentosa, donde se recomienda a individuos con
baja densidad ósea una ingesta de al menos 1200 mg de calcio por día y suplemento dietétco de vitamina D (1, 9).
Manifestaciones clínicas
La patología en cuestón no presenta síntomas en los pacientes hasta que presentan una fractura (2).
Fractura vertebral:
Es la manifestación clínica más importante de la osteoporosis (2, 9). Las fracturas vertebrales predicen futuras fracturas y
podrían resultar en dolor crónico, cifosis y pérdida de auto cuidado (9).
Otras fracturas
La fractura de las caderas es la manifestación clínica más común en la osteoporosis (2, 9). Además, la fractura distal del radio
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(fractura de Colles) podría ocurrir, esta es una presentación clínica frecuente que suele suceder al presentarse una caída
desde su base de sustentación y apoyo de los miembros superiores para no presentar trauma en otras regiones, siendo las
extremidades las que asumen las consecuencias de la misma caída, al no tolerar el hueso la fuerza del trauma (2).
Evaluación
Ya que la mayoría de pacientes no presentan síntomas, es de suma importancia la sospecha clínica para tomar la decisión
de cuándo enviar una densitometría ósea (7). La Fundación Nacional de Osteoporosis de los Estados Unidos ha realizado
recomendaciones, indicando que las personas de riesgo aumentado son (1, 7):
1. Mujeres > de 65 años de edad y hombres > de 70 años sin factores de riesgo.
2. Mujeres con menopausia precoz y mujeres en la transición de la menopausia y hombres de entre 50-69 años con factores
de riesgo para fracturas.
3. Adultos que tengan fracturas después de los 50 años de edad.
4. Adultos con enfermedades óseas o que estén tomando fármacos asociados a la pérdida de masa ósea.
Un T-score de las vértebras lumbares desde L1-L4 basados en absorciometría con rayos x de energía dual (DXA) (1, 7). La DXA
es el método más usado, esto debido a que proporciona mediciones muy precisas en sitos esquelétcos con importante
relevancia clínica. (1)
T-score es calculado con la fórmula: (densidad masa ósea - el pico de la densidad masa ósea de la población del mismo sexo
/ desviación estándar del pico de la densidad masa ósea de la población del mismo sexo) (7).
Candidatos con T score > -1 son diagnóstcos saludables, T-score entre -1 a -2.5 son diagnóstcos de osteopenia y un T score
< -2.5 son diagnóstco de osteoporosis (1, 7).
Manejo
El manejo más importante en los pacientes con osteoporosis es la prevención de fracturas en el futuro (4, 9).
Identficar a la población con mayores factores de riesgo es prioritario en la práctca clínica (4).
-Opciones no farmacológicas
Actvidad fsica y factores de riesgo modificables
Ejercicios con pesas y resistencia podrían producir un aumento en la masa muscular.
Ejercicios tales como yoga, Tai-chi y programas de balance corporal, podrían ayudar a mejorar y aumentar el tono muscular
a su vez secundariamente reduce el riesgo de caídas en los adultos mayores (4, 9).
Calcio y vitamina D
La recomendación para la mayoría de las mujeres postmenopáusicas es la ingesta de 1200 mg de calcio y de 600 a 800 UI
de vitamina D al día (4, 6).
-Terapia Farmacológica
Los agentes farmacológicos para el tratamiento de la osteoporosis se pueden dividir en 2 clases: antrresortvos (aquellos
que interactúan modificando la resorción ósea) o anabólicos (aquellos que estmulan los mecanismo encargados de la for-
mación de hueso) (4, 9).
Estrógenos y moduladores selectvos de los receptores de estrógeno
El tratamiento con estrógenos, ya sea acompañado o no de progesterona, tene un efecto directo en los osteocitos, os-
teoclastos y osteoblastos; que genera una inhibición de la resorción ósea, de esa forma se mantene la formación ósea (4, 9).
Algunos de los efectos adversos son un aumento en los eventos cardio-cerebro vasculares, cáncer de mama invasivo, trom-
bosis venosa profunda y no siempre luego de mucho tempo, si presenta deficiencia de proteína C y S pueden hacer trombos
a corto plazo (7).
Bifosfonatos
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Los bifosfonatos incrementan la densidad mineral ósea, funcionan como tratamiento antrresortvo al unirse específicamen-
te a la hidroxiapatta del tejido óseo, inhibiendo la adherencia de los osteoclastos a la superficie ósea, además de suprimir
la enzima lisosomal, pirofosfatasa, previniendo la resorción ósea (4, 6, 7). Los bifosfonatos representan la mayoría de los
tratamientos prescritos para la osteoporosis (4). Este grupo de medicamentos representa un avance en el tratamiento de la
osteoporosis y la prevención de fracturas, con una reducción aproximada de 50% en el riesgo de fracturas vertebrales y un
porcentaje variable en el riesgo de fracturas no vertebrales, las cuales representan una gran causa de morbilidad y mortali-
dad, disminución de la calidad de vida y aumento de la dependencia (5, 7, 9).
El uso de los bifosfonatos se debe limitar a las personas que tengan un aclaramiento de Creatnina mayor a 35 ml x min y un
nivel de vitamina D sérico normal (4).
Con el uso de los bifosfonatos se vio una reducción de cerca del 50% en el riesgo de fracturas vertebrales, mientras que la
reducción de las fracturas no vertebrales mostró un rango variable (7).
Dentro de los efectos adversos medicamentosos observados en el estudio, se documentan: desórdenes gastrointestnales,
osteonecrosis de la mandíbula, inflamación en ojos, fracturas atpicas de fémur y alteraciones en la función renal (7, 9).
Denosumab
Fue la primera terapia biológica aprobada para el tratamiento de la osteoporosis (4, 9). Su acción se basa en la inhibición de
la reabsorción ósea por la unión con el receptor actvador del factor ligando nuclear kB (RANKL), siendo así que se presenta
un decremento en la diferenciación de los osteoclastos (4, 6, 7).
Ha mostrado una prominente eficacia en la osteoporosis postmenopáusica con una incidencia en la reducción de las fractu-
ras de 70% a nivel vertebral, 40% en caderas y de un 20% no vertebrales. (7)
Teriparatde
También conocido como N-terminal 34 aminoácido de la hormona paratroidea, es un agente anabólico que trabaja prima-
riamente aumentando la formación ósea en lugar de disminuir la reabsorción ósea (4, 6, 7). Teriparatde fue asociado con un
aumento de la DMO en la columna mayor que alendronato (6). Reduce el riesgo de fracturas vertebrales y de fracturas de
fragilidad no vertebrales en cerca de 65% o 50% en paciente osteoporótcos (7).
Sin embargo se han reportado efectos adversos que podrían provocar hipercalcemia, náuseas, mareos en humanos y osteo-
sarcoma en estudios con animales (7).
Aquellas mujeres con baja DMO e historia de fracturas son consideradas congruentes con la osteoporosis (4). Se les reco-
mienda aumentar la actvidad fsica, evitar el tabaco y la ingesta de alcohol, el uso de calcio de aproximadamente 1200 mg
diarios y vitamina D 600 a 800 UI al día y el uso de un agente antreabsortvo (1, 4, 6). Generalmente se recomiendan los
bifosfonatos como primera línea de tratamiento farmacológico, si no existen contraindicaciones para su uso (4, 6).
Duración y monitorización de la terapia
En la mayoría de personas con alto riesgo de fractura y con factores de riesgo irreversibles, el tratamiento requerido será de
por vida. Las recomendaciones para los clínicos son las siguientes: un período inicial de cinco años para bifosfonatos orales
y tres años para ácido zoledrónico intravenoso (9).
Complicaciones
A pesar de avances importantes en la valoración de riesgo de fractura y la disponibilidad de una amplia variabilidad de op-
ciones farmacológicas que disminuyen el riesgo de fractura, gran cantdad de la población de riesgo no recibe un adecuado
manejo y las fracturas debido a osteoporosis son una causa mayor de morbilidad y mortalidad, disminución de la calidad de
vida y aumento de la dependencia (5, 9, 8). La tasa de mortalidad asociada a fracturas de cadera, vertebrales u otras frac-
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turas mayores, es superior en hombres que en mujeres, lo cual también se encuentra asociado a personas de mayor edad y
con un número mayor de comorbilidades al momento de la fractura (5). Las fracturas en general resultan en una limitación
fsica, depresión, pérdida de la independencia y dolor crónico (8).
Conclusiones
Las fracturas aumentan su probabilidad de aparición en aquellos pacientes portadores de osteoporosis que sufren de algún
traumatsmo, siendo estas fracturas la principal causa de morbilidad y mortalidad en personas adultas mayores, principal-
mente en mujeres postmenopáusicas.
Cabe destacar que es una enfermedad en la que la prevención y el tamizaje son fundamentales en los pacientes que presen-
ten factores de riesgo, los cuales se pueden llevar a cabo en la atención primaria.
El reto a futuro es que los pacientes implementen estlos de vida saludable y tengan una adecuada adherencia al tratamien-
to, para así lograr reducir la incidencia de fracturas y lograr una mejora en la calidad de vida.
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