Trombosis séptca de senos cavernosos secundaria a
celulits facial.
Cavernous sinus septc thrombosis secondary to facial
cellulits
Dr. Erick Méndez Ramírez. 1 Dr. Pedro Pablo Chacón Arce2
1 Médico especialista en medicinai nterna. Caja Costarricense del seguro social, Alajuela Costa Rica.
2 Médico general. Caja Costarricense del Seguro Social, Alajuela Costa Rica.
davidmen12@hotmail.com
Resumen
La trombosis séptca del seno cavernoso es una enfermedad rara que se presenta como una
tromboflebits en el seno cavernoso como complicación posterior a infecciones faciales,
principalmente en la zona denominada zona de peligro (tercio medio de la cara , alrededor
de ojos y nariz), zona que drena en la venas ofálmicas; además, rinosinusits (especialmen-
te esfenoidits y etmoidits, celulits, abscesos, otts media, faringits y con menos frecuen-
cia infecciones dentales (1).
Se puede presentar como un cuadro agudo dramátco y potencialmente mortal, sin embar-
go en raras ocasiones se presenta como un cuadro subagudo o crónico. Su elevada morbi-
mortalidad amerita que se realice un diagnóstco rápido y certero que evite secuelas graves.
Se presenta el caso de un hombre que acude al servicio de emergencias con cuadro agudo
de fiebre, eritema, dolor a nivel nasal y salida de secreción purulenta posterior a trauma
punzante donde posteriormente se diagnostca una trombosis séptca bilateral de senos
cavernosos secundaria a una celulits facial.
Palabras clave:
Trombosis de seno cavernoso, celulits facial, pansinusits, bacteremia, Staphylococcos
aureus.
Abstract
Septc thrombosis of the cavernous sinus is a rare disease that presents as thrombophlebi-
ts in the cavernous sinus as a complicaton afer facial infectons in the area of the so-called
danger zone (middle third of the face, around the eyes and nose), the area that drains into
the ophthalmic veins; in additon, sinusits, pharyngits and less frequently dental infectons.
It can present as an acute conditon that can be dramatc and life-threatening, but on rare
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occasions it presents as a subacute or chronic conditon.
Its high morbidity and mortality requires a rapid and accurate diagnosis to avoid serious
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sequelae.
We present the case of a man who comes to the emergency service with an acute picture of
fever, erythema, pain at the nasal level and an outlow of purulent discharge afer stabbing
trauma, who is subsequently diagnosed with bilateral septc thrombosis of the cavernous
sinus secondary to facial cellulits
Keywords:
Cavernous sinus thrombosis, Facial Cellulits, Pansinusits, blood infecton, Staphylo-
coccos aureus.
2020 Méndez Ramírez et al. vol 4, número 6 Diciembre 2020 - Enero 2021 DOI: htps://doi.org/10.34192/cienciaysalud.v4i6.228
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Presentación del caso
Masculino de 43 años, peón agrícola, desconocido enfermo, quien acude al servicio de emergencias del hospital San Carlos
con historia de cinco días previo a consultar haber sufrido trauma a nivel nasal con una espina, posterior a esto inicia con
edema y eritema a nivel fácil y periorbitario. A su ingreso, al paciente lo describen en buenas condiciones clínicas, signos
vitales estables y datos de celulits a nivel facial. Laboratorios iniciales solo con leucocitosis; se inició cobertura antbiótca
empírica con clindamicina. Doce horas posterior a su ingreso, el paciente presenta deterioro del estado de conciencia e ines-
tabilidad hemodinámica ameritando protección de vía aérea e inicio de soporte vasopresor. Se realiza TAC de SNC, el cual
describe trombosis de seno cavernoso derecho, meningits bacteriana en LCR y hemocultvos positvos por Staphylococcos
aureus metcilino sensible. Se da cobertura dirigida con oxacilina y clindamicina. El paciente es trasladado a la unidad de cui-
dados intensivos donde permanece bajo ventlación mecánica durante cinco días, posterior a la extubación se evidencia en
el examen fsico parálisis bilateral del IV y VI par craneal al igual que parálisis derecha del III par craneal (figura 1). Se realizó
una resonancia magnétca que demuestra trombosis de senos cavernosos, (figura 2), trombosis de la vena ofálmica superior
derecha, cambios inflamatorios en duramadre que recubre a los senos cavernosos, infartos en estadios subagudos en protu-
berancia, mesencéfalo y talamos mediales (figura 3). El paciente recibió cuatro semanas de antbiotcoterapia, teniendo una
buena evolución clínica, resolución de la bacteremia por SAMS, se excluyeron otros posibles reservorios infecciosos, tales
como endocardits y/o colecciones intraabdominales. En su egreso, el paciente solo presentaba parálisis del VI par craneal
bilateral.
Discusión
El seno cavernoso es el seno dural que más frecuentemente se infecta y se trombosa, es una pequeña pero compleja es-
tructura que contene un plexo venoso, la arteria carótda, fibras simpátcas y nervios craneales (2). Se encuentra ubicado
lateralmente a la base de la silla turca y a los senos esfenoidales. Se encuentran conectados por dos senos intercavernosos
que pasan anterior y posterior a la silla turca y la glándula pituitaria, además varios nervios craneales se encuentran en las
vainas fibrosas a lo largo de la pared lateral de cada seno cavernoso: nervio oculomotor (III), nervio troclear (IV), nervio
trigémino (V), su rama ofálmica (V1) y maxilar (V2). El nervio abducens (VI) se encuentra más medial, cerca de la arteria Ca-
rótda Interna, la cual sigue el seno cavernoso. Recibe sangre de las venas faciales y el plexo pterigoideo a través de las venas
ofálmicas inferiores y superiores. De esta manera, las infecciones de la nariz, órbitas, amígdalas y paladar blando pueden
extenderse al seno cavernoso.
Los mecanismos fisiopatológicos propuestos incluyen la embolización de bacterias y otros organismos infecciosos que des-
encadenan trombosis y luego generan infección dentro del seno cavernoso. Luego, la trombosis del seno cavernoso produce
una disminución del drenaje de la vena facial y las venas ofálmicas superiores e inferiores, lo que resulta en edema facial y
periorbitario, proptosis, limitación a la movilización ocular, papiledema y pérdida de visión; además la comunicación entre
los senos cavernosos derecho e izquierdo a través de los senos intercavernosos permite la propagación del trombo y la in-
fección de un lado al otro.
El período de incubación es de 5 a 15 días, la sintomatología no es específica, pero usualmente los pacientes suelen presen-
tarse tóxicos y febriles; la cefalea es el síntoma temprano más común presentándose en el 89% de pacientes, edema perior-
bitario unilateral, proptosis, diplopía, alteración en el estado mental, somnolencia, confusión, e inclusive coma(4).
En un estudio desarrollado en Taiwán que evaluó 14 paciente con trombosis séptca de seno cavernoso se demostró que
el 64% (9/14) de los pacientes fueron diagnostcados después de una semana de inicio de los síntomas, además entre esos
nueve pacientes, en cuatro pacientes se hizo el diagnóstco después de un mes de inicio de los síntomas (5), este retraso en
el diagnóstco impacta directamente en el inicio oportuno del tratamiento y aumenta el riesgo de secuelas.
La ofalmoplejía es un hallazgo importante que resulta de la disfunción del nervio oculomotor (III par) que inerva los múscu-
los recto medial, superior, inferior y oblicuo inferior del ojo; nervio troclear (IV par) que inerva el músculo oblicuo superior,
responsable de la mirada hacia abajo; y el nervio abducens (VI par) que inerva el músculo recto lateral y es responsable de la
mirada lateral. Estos nervios están afectados debido a la inflamación extensa del seno cavernoso infectado.
De acuerdo con el caso clínico sobre la afectación del VI par, se puede explicar ya que el nervio abducens se encuentra situa-
do medialmente en el seno cavernoso a diferencia del III y IV par craneal que se encuentran laterales al seno cavernoso, esta
característca hace que el VI par sea más susceptble al daño inflamatorio. En un estudio realizado en Holanda se demostró
que el VI par fue el afectado con mayor frecuencia (6), lo cual concuerda con el caso planteado.
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Se pueden presentar complicaciones a nivel pulmonar y de SNC ya que el sistema venoso dural no presenta válvulas, por lo
que la sangre puede comunicarse con el seno dural y el cerebro provocando así meningits, abscesos durales o empiema. El
proceso infeccioso puede viajar a través de la vena yugular a la vasculatura pulmonar, generando émbolos séptcos, neumo-
nía o empiema. El accidente cerebrovascular es otra potencial complicación debido a estrechamiento de la arteria carótda,
vasculits o infarto hemorrágico.
El hipopituitarismo puede ocurrir debido a la isquemia o avance de la infección a través de la glándula pituitaria.
En cuanto a la etología, Staphylococos aureus metcilino resistente (MRSA) representa el organismo más frecuentemente
aislado seguido por el Staphylococos aureus metcilino sensible (MSSA)(7). Los estreptococos incluyendo (S. pneumoniae
, S. milleri y estreptococos de grupo viridans ) se encuentran con menos frecuencia al igual que los anaerobios incluidos
Bacteroides spp y Fusobacterium spp (8). Infecciones fúngicas como causa de trombosis séptca del seno cavernoso son
todavía menos comunes, pero en ellas se incluyen Aspergillosis (más común), Zygomycosis o Coccidiomycosis en paciente
inmunocomprometdos.
Los pacientes con algún grado de inmunosupresión como diabetes mellitus no controlada, uso de esteroides, cáncer o qui-
mioterapia aumentan el riesgo de desarrollo de complicaciones.
El diagnóstco suele ser clínico; sin embargo, la obtención de imágenes con tomografa axial computarizada (TAC) o reso-
nancia magnétca (RM) es esencial para demostrar la trombosis, extensión de la enfermedad y descartar complicaciones
asociadas(9).
Dentro de los estudios de imagen utlizados, el TAC de alta resolución con contraste o la RM con gadolinio demuestran fá-
cilmente la trombosis de la vena cavernosa. Los signos directos de la trombosis de senos cavernosos en la tomografa com-
putarizada con contraste incluyen la expansión del seno cavernoso, la convexidad de la pared lateral y defectos de llenado
anormales dentro del seno cavernoso (10); sin embargo en la detección y diagnóstco de trombosis séptca de seno caver-
noso, la RM es mucho mejor que la TAC ya que puede detectar todas las etapas de la formación de trombos, especialmente
cambios estructurales en la arteria carótda interna intracavernosa (11).
La base del tratamiento es el antbiótco, aunque la antcoagulación y cirugía podría ser apropiada en algunos casos. En la
terapia empírica debe incluirse cobertura para el MRSA adquirido en la comunidad con vancomicina (15 a 20 mg/kg por
dosis IV cada 8 a 12 horas). En el caso en que las pruebas de susceptbilidad revelen susceptbilidad a la metcilina, la van-
comicina debe reemplazarse con oxacilina (2g cada 4 horas IV). La duración de la terapia antbiótca debe ser al menos 3-4
semanas(12).
En casos donde el organismo causante de la infección del paciente no sea identficado, se deberá iniciar antbiótcos intra-
venosos de manera empírica con el fin de reducir la mortalidad y las secuelas a largo plazo relacionados con la enfermedad
(11).
El uso de cortcosteroides es controvertdo; por lo tanto, los riesgos y beneficios de su uso deben considerarse cuidadosa-
mente (13).
En cuanto a la antcoagulación, su uso actualmente es controversial en la trombosis séptca del seno cavernoso, ya que exis-
ten datos limitados sobre el tema. Sin embargo, con base en los estudios disponibles se sugiere la heparinización temprana
en pacientes con trombosis de seno cavernoso unilateral sin evidencia de hemorragia intracerebral espontánea. La duración
de la antcoagulación no se ha determinado, sin embargo, se sugiere contnuar hasta que la infección, así como los síntomas
y signos de trombosis del seno cavernoso hayan resuelto o mejorado significatvamente.
La tasa de mortalidad general asociada a trombosis séptca del seno cavernoso es del 30%, además un 30% adicional sufre
secuelas neurológicas graves (14), como debilidad oculomotora, ceguera, hemiparesia o insuficiencia hipofisiaria, por lo tan-
to, el retraso en el diagnóstco repercute directamente en el desenlace final y el aumento de complicaciones.
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