INCONTINENCIA URINARIA: DIAGNÓSTICO, MANEJO Y
TRATAMIENTO
Urinary Incontinence: diagnosis, managment and treatment
Kimberly Arias Amador1 Sofia Rojas Diaz 2 Carlos Villalobos Montenegro3
1,2 y 3.Médico General. Cartago, Costa Rica.
Contacto: kamador@gmail.com, rojasdiazso@hotmail.com, montenegroca@gmail.com
RESUMEN
La incontinencia urinaria (IU), definida como cualquier pérdida involuntaria de orina,
es una enfermedad predominante de la edad adulta que afecta principalmente a
mujeres y adultos mayores, repercutiendo de manera importante en su calidad de
vida. La IU es el resultado de múltiples factores de riesgo. Entre su clasificación se
encuentran la incontinencia urinaria de esfuerzo, incontinencia urinaria de urgencia
e incontinencia urinaria mixta. Para realizar el diagnóstico es necesario conocer la
historia clínica y realizar una exploración física adecuada y dirigida, junto con al-
gunas exploraciones complementarias. El tratamiento farmacológico se adecua de
acuerdo con el tipo de IU que sufra el o la paciente; siendo el tratamiento quirúrgico
la solución definitiva.
Los adultos mayores tienden a no buscar atención médica por razones relacionadas
Cómo citar:
con el estigma y la vergüenza, a pesar de estar en una sociedad en la que la pobla-
Arias Amador, K.,
ción adulta mayor predomina; y la sobrevida en este grupo etario aumenta el impac-
Rojas Diaz, S., & Villa-
to y la importancia de la IU en los servicios de salud.
lobos Montenegro, C.
(2021). INCONTINEN-
Palabras Clave: Incontinencia urinaria, diagnóstico, tratamiento farmaco-
CIA URINARIA. Re-
lógico, tratamiento conservador, tratamiento quirúrgico.
vista Ciencia Y Salud,
5(2), Pág. 15-23.
7/feb/2021
23/mrz/2021
1
15
ABSTRACT
Urinary incontinence (UI), defined as any involuntary loss of urine, is a disease of
adulthood that mainly affects women and older adults, significantly affecting their
quality of life. UI is the result of multiple risk factors and modifiers. Its classification
includes stress urinary incontinence, urge urinary incontinence and mixed urinary
incontinence. To make the diagnosis, it is necessary to know the medical history and
carry out an adequate and directed physical examination, together with some com-
plementary explorations. Pharmacological treatment is adapted according to the
type of UI the patient suffers and surgical resolution is the definitive solution.
Older adults who do not seek medical care for reasons such as stigma and social em-
barrassment weigh on this, with a society aging faster and older adults with higher
survival, the impact of UI on society, and in health services it will increase.
Keywords: Urinary incontinence, diagnosis, pharmacological treatment,
conservative treatment, surgical treatment.
INTRODUCCIÓN
Según la International Continence Society (ICS) la incontinencia urinaria se define como cualquier pérdida
involuntaria de orina, es una enfermedad común, que afecta principalmente a mujeres en edad adulta. Re-
presenta un problema de salud pública por su alta prevalencia según algunos estudios de diversos países y
su carga relativa en términos de calidad de vida (1). Entre los factores de riesgo tradicionalmente relaciona-
dos con la IU se encuentran: el embarazo, el parto, las cirugías pélvicas, las infecciones urinarias y además
otros factores específicos que aumentan la presión intraabdominal (el sobrepeso, determinados esfuerzos
físicos o el estreñimiento) (2). Al incrementar la sobrevida a nivel mundial, la cantidad de personas afecta-
das por la IU ha aumentado, creando un mayor impacto en los sistemas de salud (3).
Hay que considerar cualquier historial médico, quirúrgico, obstétrico o genitourinario del paciente, para va-
lorar los factores que pueden estar influyendo o afectando el funcionamiento de los riñones, la producción
de orina, la función del piso pélvico y el tracto genitourinario (4). La International Continence Society (ICS)
identifica varios subtipos de incontinencia urinaria (IU): incontinencia urinaria de urgencia (IUU), definida
como la queja de pérdida involuntaria de orina asociada con una sensación inminente de micción; IU de es-
trés (IUE), definida como la queja de pérdida involuntaria de orina por un esfuerzo físico (estornudar, toser
o pujar); y IU mixta (MUI), definida como la queja de pérdida involuntaria de orina asociada con urgencia y
con esfuerzo (5). Su diagnóstico requiere una correcta historia clínica y exploración física, junto con algunas
exploraciones complementarias.
El primer escalón terapéutico lo constituyen las medidas higiénico-dietéticas y las técnicas de modificación
de la conducta. El tratamiento farmacológico es específico para cada tipo de incontinencia urinaria, utili-
zándose anticolinérgicos e inhibidores de la recaptación de serotonina. Por último, las diferentes técnicas
quirúrgicas tienen su papel ante el fracaso de los tratamientos conservadores o frente a incontinencia uri-
naria severa (6).
16
En cada circunstancia concreta se debe especificar el tipo de IU, la frecuencia, la severidad, los factores
desencadenantes, el impacto en la calidad de vida, el estilo de vida del paciente, las medidas utilizadas para
manejar la IU y si el paciente desea o no ayuda para manejar su IU (7).
La finalidad de este artículo es revisar y describir los datos más importantes sobre la Incontinencia Urina-
ria, sus factores de riesgo, clasificación, manifestaciones clínicas, tratamiento y prevención; con el fin de
destacar las mejores estrategias para mejorar la calidad de vida de los pacientes que se ven afectados por
esta condición.
MÉTODO
Se obtuvieron artículos con fecha de no más de 5 años de publicación, en el idioma español e inglés, en
distintas bases de datos como Pubmed, Elsevier y otras fuentes como artículos brindados por la BINASS
(Biblioteca Nacional de Salud y Seguridad Social). Se utilizaron términos de búsqueda como “Incontinencia
Urinaria”, “diagnóstico”, “tratamiento”. De la información obtenida se filtraron los de mejor contenido para
el cumplimiento de los objetivos de esta revisión bibliográfica.
EPIDEMIOLOGÍA
La IU presenta una mayor prevalencia en mujeres, aproximadamente un 50% de las mujeres podría presen-
tar IU en algún momento de su vida. Además se espera que la prevalencia de la IU y los trastornos del piso
pélvico aumenten en las próximas décadas, aumentando las consultas y afectando directamente los siste-
mas de salud (8). La Incontinencia Urinaria también produce morbilidad psicológica y médica, lo que afecta
de manera significativa la calidad de vida de los pacientes, al igual que otros trastornos médicos crónicos
como osteoporosis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y accidentes cerebrovasculares (9). En los
varones se ha visto una prevalencia menor, sin embargo, puede afectar de un 1% hasta un 39% (10).
La mayoría de las mujeres con IU inicialmente se quejan de una sintomatología asociada a una IUE en un
50% aproximadamente, con un pico de prevalencia en la quinta década de vida. Seguido de un 36% con
sintomatología compatible con una IUM y por último una IUU (11).
Sin embargo, si se hace referencia a las mujeres en la sexta década de la vida es más frecuente la IUM, en
donde se calcula que involucra un 40-48% de las mujeres con IU.
Es importante tomar en cuenta diferentes factores y antecedentes médicos de los pacientes que pueden
influir en su IU. Entre ellos se encuentra la paridad, la obesidad, antecedentes quirúrgicos (histerectomía
previa o cirugías pélvicas), enfermedad pulmonar, diabetes mellitus y admisión en hogares de ancianos o
demencia (12).
ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
Se puede distinguir una serie de factores asociados con un riesgo aumentado de aparición de dicha incon-
tinencia, entre los cuales se identifican:
•Sexo: IU es más frecuente en mujeres que en hombres.
•Genética: Existe una predisposición genética para la IUE y la IUU.
•Edad: La prevalencia de IU se incrementa progresivamente con la edad, observándose un pico de fre-
cuencia entre los 50-60 años, alrededor de la menopausia. Sin embargo, no parece que la menopausia
17
sea, en sí misma, un factor de riesgo de IU.
•Parto: El parto vía vaginal se asocia con lesión directa de los tejidos blandos pelvianos, así como con
la denervación del piso pelviano, siendo causa etiológica de IUE. El parto se asocia con IUM e IUE, pero
no con IUU.
•Obesidad: Existe una evidente relación entre el IMC y la IU.
•Factores uroginecológicos: Colapsos de la pared vaginal y de los órganos pélvicos, cirugía urogineco-
lógica, cistitis y estreñimiento son factores de riesgo para la aparición de IU.
•Entre los factores de riesgo más comunes en el varón se identifican la edad avanzada, los síntomas
de las vías urinarias inferiores, infecciones, deterioro funcional y cognitivo, trastornos neurológicos y
antecedente de prostatectomía.
Con respecto a la fisiopatología de la IU se deben tomar en cuenta los factores anatómicos, bioquímicos,
neurológicos y endocrinos.
Estas interacciones son sumamente complejas, pero el resultado final implica una alteración en el equilibrio
de la vejiga contra las presiones uretrales (3).
La clasificación de la IU de acuerdo con su etiología se basa en dos afecciones genéricas que son causa de
IU:
1. Anomalías vesicales como la hiperactividad del detrusor (Inestabilidad o hiperreflexia del detrusor)
y/o la escasa distensibilidad vesical.
2. Anomalías esfinterianas como la hipermovilidad uretral y/o la deficiencia esfinteriana intrínseca, ya
sea por cirugía uretral previa, lesión neurológica a nivel sacro, radiación o déficit de estrógenos (13).
Estas anomalías en la funcionalidad de la vejiga y el esfínter asociados a factores extrínsecos, como el
aumento de la presión intraabdominal o esfuerzo, contribuyen a que el paciente presente una inconti-
nencia urinaria.
La vejiga es un órgano que cicla en dos fases de manera constante: la fase de continencia y la fase mic-
cional, donde ocupa una sincronía perfecta entre el músculo detrusor y el esfínter o tracto de salida para
preservar una continencia urinaria (14).
Existen factores que afectan el equilibrio fisiológico como por ejemplo:
a. Alteraciones del piso pélvico en el que el principal factor de riesgo en este componente es la historia
de partos vaginales, ya que puede verse asociado a lesiones neurológicas y musculares (6).
b. Alteraciones a nivel de la pared vaginal o del esfínter anal pueden afectar la anatomía de las estruc-
turas vecinas, como la vejiga, el recto o el útero (15).
c. Lesión directa de los nervios que llevaría a una alteración de la contracción de los músculos y esfín-
teres, ya sea de manera voluntaria o refleja (15).
El aumento de presión intraabdominal toma un papel más importante en la fisiopatología de la IU de esfuer-
zo. Al existir un fallo en el equilibrio de las presiones entre la vejiga y la uretra. La presión intraabdominal
genera una fuerza extrínseca sobre la vejiga produciendo que la presión intravesical supere la uretral y se
genere la salida de la orina por un fallo en los mecanismos de resistencia uretral (6).
Existen dos causas relacionadas con este fallo uretral:
1. La hipermovilidad uretral, desciende de su posición anatómica, por alteración de los mecanismos de
sujeción.
2. Una alteración intrínseca de los esfínteres a nivel de la uretra (6).
18
Diagnóstico
El diagnóstico clínico de la IU persistente tiene como objetivos, además de la identificación de la inconti-
nencia, establecer la gravedad de los síntomas y su repercusión sobre la calidad de vida, clasificar el tipo de
IU y detectar los casos de IU complicada. Toda evaluación de la IU debe comenzar con una historia clínica
minuciosa, seguida de un examen físico que incluya exploración abdominal para detectar una masa abdo-
minal o pélvica, examen perineal, examen digital vaginal o rectal, evaluación del estado de estrogenización
en mujeres y contracción voluntaria del suelo pélvico (13). Esto debe hacerse en asociación con un examen
físico general que incluya la cognición, así como también el examen de afecciones neurológicas relevantes,
como la enfermedad de Parkinson, accidente cerebrovascular, estenosis espinal, síndrome de la cola de
caballo y atrofia del sistema múltiple. La movilidad y la destreza se pueden evaluar al obtener el análisis
de orina de la tira reactiva de rutina, observando al paciente preparándose para recoger una muestra y re-
gresando para el examen físico (3). Un diario miccional (gráfico de frecuencia-volumen) puede resultar útil
en la evaluación de los pacientes con nicturia. Se pueden realizar los controles de humedad para evaluar la
frecuencia de IU en personas que residen en centros de atención de estancia prolongada (10).
El volumen de orina residual (VRP) se determina midiendo el volumen restante en la vejiga inmediatamente
después de la micción. Es una medida de la integridad del vaciado de la vejiga. Por lo tanto, se recomienda
al evaluar a aquellos pacientes con síntomas miccionales, prolapso sintomático de órganos pélvicos o so-
bredistensión de la vejiga palpable.
La ecografía y otras modalidades radiológicas se han utilizado para investigar la incontinencia urinaria me-
diante la visualización de la morfología, el movimiento y la función de las estructuras, incluidos el elevador
del ano, los órganos pélvicos, la vejiga, el cuello de la vejiga, el esfínter uretral y la uretra. Los estudios uro-
dinámicos constituyen una serie de investigaciones que evalúan la función del tracto urinario inferior que
incluyen uroflujometría, cistometría miccional, cistometría de llenado, función uretral y maniobras provoca-
tivas para demostrar incontinencia urinaria (12).
Tratamiento
En el tratamiento de la IU se incluyen diversas alternativas como el tratamiento conservador, tratamiento
farmacológico y tratamiento quirúrgico (16). Para decidir el tratamiento más adecuado en cada paciente no
solo se deberá valorar el tipo de incontinencia sino también las condiciones médicas asociadas, la repercu-
sión de la IU, las preferencias de los pacientes y su tipo de vida, la aplicabilidad del tratamiento y el balance
riesgo/beneficio de cada tratamiento (6).
Tratamiento Conservador
Las medidas terapéuticas deben personalizarse, teniendo en cuenta la movilidad, motivación y competen-
cia cognitiva de los pacientes (17).
Las ventajas del manejo conservador son su bajo costo, alta efectividad y poca interferencia con otros tra-
tamientos (12).
El manejo conservador se basa en cambios de los estilos de vida, tanto alimentación como patrón miccional
o lo que se conoce como una modificación conductual. Se establece una micción programada para buscar
reestablecer el patrón miccional (6).
19
El manejo de la ingesta líquida es importante, ya que busca lograr un adecuado balance entre deshidra-
tación e ingesta líquida excesiva (12). También se busca evitar el consumo de bebidas con efecto diurético
como el alcohol y la cafeína que pueden aumentar el número de episodios de IU (12). El manejo del sobre-
preso con una dieta y ejercicios pueden ser beneficiosos, inclusive se considera una medida preventiva, sin
embargo, no es una meta objetiva o funcional en adultos mayores o en pacientes con una condición física
frágil (12). Un buen control de la diabetes permite al paciente manejar síntomas de la diuresis osmótica y
poliuria por hiperglicemia. El manejo de la constipación también es fundamental (18).
Los ejercicios de Kegel se utilizan como manejo de primera línea en paciente con IU de esfuerzo o mixta
leve ya que buscan fortalecer los músculos del piso pélvico.
En la mayoría de los casos el manejo conservador va a ser el manejo inicial de todos los casos de IU, sin em-
bargo; se puede utilizar en conjunto con el tratamiento farmacológico desde el inicio o comenzar el manejo
farmacológico una vez que el manejo conservador no da los resultados esperados.
Tratamiento Farmacológico
El tratamiento farmacológico va a depender del mecanismo fisiopatológico afectado en el caso particular
de cada paciente. Se busca el balance adecuado de los mecanismos fisiopatológicos mencionados anterior-
mente. Ya sea actuando a nivel de la relajación del detrusor en una vejiga hiperactiva, mejorando el tono
del esfínter, modificando las alteraciones en la fase de vaciado vesical o actuando a nivel de la resistencia
uretral (18).
El tratamiento farmacológico en la IU de urgencia se basa en medicamentos antimuscarínicos ya que se ha
demostrado su eficacia y efectividad clínica (13). Se espera que eliminen de un 20 a un 30% de los casos de
IU y se dé una mejoría significativa de la sintomatología en un 50% de los pacientes. Dentro de este grupo
de fármacos se encuentran el trospio, solifenacina, fesoterodina, tolterodina y oxibutinina.
También se ha visto que los beta agonistas disminuyen la sintomatología y se pueden utilizar en el manejo
de la IU de urgencia, ya que ayudan a relajar el músculo detrusor de la vejiga, siempre y cuando no haya
contraindicaciones para utilizarlos (8).
Además, se puede utilizar toxina botulínica a nivel del músculo detrusor de la vejiga produciendo una pa-
rálisis del músculo y disminuyendo la sintomatología de la IU, este procedimiento se realiza mediante una
cistografía. Inclusive existen estudios que demuestran una mejoría de la sintomatología similar al obtenido
con el uso de antimuscarínicos (8).
En la IU de esfuerzo, el tratamiento farmacológico busca incrementar el tono del músculo liso y estriado
de la uretra, sin embargo; el tratamiento farmacológico de este tipo de incontinencia en específico no es la
primera línea de manejo (13).
Se han utilizado medicamentos antidepresivos para el manejo de la IU de esfuerzo, como la duloxetina. Este
medicamento actúa induciendo un cierre esfinteriano, sin embargo, la experiencia con este medicamento
es poca (18).
El uso de remplazo hormonal sistémico no ha demostrado ser útil en el manejo de la IUE sin embargo el
uso tópico local de estrógenos ha demostrado ser útil en mejorar la IU, al revertir la sintomatología y los
cambios atróficos a nivel genitourinario en mujeres postmenopáusicas (13).
20
Otro medicamento utilizado es la desmopresina, que presenta una acción similar a la hormona antidiurética.
Este tipo de medicamento es recomendado en pacientes que requieren alivio de la sintomatología de ma-
nera rápida y ocasional, no es un medicamento para usar de manera crónica (13).
La desmopresina no actúa a nivel funcional de la vejiga o la uretra, sin embargo, al disminuir la cantidad de
orina producida disminuye los episodios de incontinencia, dando un efecto similar al manejo conservador y
la modificación conductual del paciente con la ingesta de líquidos.
Si el manejo farmacológico no resuelve la sintomatología del paciente se podría considerar un manejo qui-
rúrgico valorando cada caso.
Tratamiento Quirúrgico
La cirugía se considera el tratamiento adecuado en las pacientes en los que el tratamiento conservador ha
fracasado (13). El procedimiento de elección va a depender de la severidad y tipo de incontinencia.
Las técnicas quirúrgicas utilizadas en la IU de esfuerzo se basan en incrementar la resistencia uretral para
evitar el escape de orina por la uretra durante los aumentos de la presión intraabdominal, preservando el
vaciamiento vesical completo a baja presión (6).
El manejo quirúrgico de los pacientes con IU de esfuerzo por hipermovilidad uretral presenta un mayor
beneficio que los pacientes con alteración intrínsecas del esfínter por lo que es de suma importancia un
adecuado diagnóstico (18).
Las inyecciones ureterales son un procedimiento menos invasivo utilizado en la IU de esfuerzo, el cual se
realiza mediante anestesia local. Se puede utilizar en pacientes con deficiencia esfinteriana intrínseca e hi-
permovilidad uretral (6).
La colposuspención de Burch se utiliza en pacientes con hipermovilidad uretral con IU de esfuerzo. Su pro-
pósito es estabilizar la uretra estirando los tejidos de la proximidad del cuello vesical y la uretra proximal
hacia la cavidad pélvica, detrás de la sínfisis púbica. Se utilizan abordajes tanto abdominales como vagina-
les y actualmente laparoscópicos (6).
También, se puede colocar un cabestrillo subureteral o sling, el cual ha llegado a superar la cirugía de col-
posuspención de Burch. Con una mayor resolución de la sintomatología en paciente con IU. En la mayoría
de casos se utiliza en pacientes con deficiencia esfinteriana intrínseca. (6, 8)
En los casos de IU de urgencia el manejo se basa en la neuro modulación sacra. Este procedimiento se basa
en la colocación de un dispositivo que estimula los nervios que inervan tanto la vejiga como la pelvis, se
considera una terapia ideal para pacientes que han presentado falla terapéutica a las medidas conservado-
ras y farmacológicas. Se ha visto que aproximadamente un 80% de los pacientes ha presentado una mejoría
significativa de la sintomatología (18).
CONCLUSIONES
La incontinencia urinaria es una patología con un impacto bastante considerable en la vida de quienes la
padecen, principalmente de adultos mayores y mujeres. Es una patología que va en aumento, sin embargo,
sigue siendo subdiagnósticada por el estigma social que carga. Es importante un diagnóstico pronto pues
los pacientes pueden sufrir una alteración considerable en su calidad de vida, sin embargo, es una condición
21
que puede mejorarse significativamente con una evaluación y manejo correcto. En el tratamiento de la IU, la
clave del éxito radica en el diagnóstico temprano y la correcta clasificación. El tratamiento de elección de
la IU de esfuerzo es la rehabilitación de la musculatura del suelo pélvico, el tratamiento farmacológico está
limitado a pocos casos y los fármacos antimuscarínicos son los más empleados. Si el paciente no responde
a medidas conservadoras ni farmacológicas se deberá considerar un manejo quirúrgico, tomando en cuen-
ta el mecanismo fisiopatológico de cada caso.
La educación a la población puede facilitar la identificación de la sintomatología, logrando una consulta
temprana a los centros de salud. Se deberá recalcar la importancia de una adecuada historia clínica y exa-
men físico por parte del personal de salud, ya que un adecuado diagnóstico y clasificación será vital en el
manejo adecuado del paciente. Teniendo como resultado una mejora de la sintomatología y una tasa más
alta de pacientes satisfechos con una mejor calidad de vida.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.
Rincón Ardila O. Caracterización clínica de la incontinencia urinaria y factores asociados en
usuarias de la Unidad de la Mujer del Centro de Salud Familiar Ultraestación en la ciudad de
Chillán, Chile. Rev Med Chil
2015;143(2):203-12.
2.
Pavón AG, Chao CW, Rodríguez NR, Iglesias FJG. Prevalencia y factores de riesgo de in-
continencia urinaria en mujeres que consultan por dolor lumbopélvico: estudio multicéntrico.
Atención Primaria. 2014;46(2):100-8.
3.
C. Shaw, A. Wagg. Urinary incontinence in older adults. Medicine.2017;45 (1): 23-27
4.
Alison Bardsley. An overview of urinary incontinence. British Journal of Nursing. 2016;25(18).
5.
Coyne KS, Wein A, Nicholson S, Kvasz M, Chen C-I, Milsom I. Economic burden of ur-
gency urinary incontinence in the United States: a systematic review. J Manag Care Pharm.
2014;20(2):130-40.
6.
Robles J. E.. La incontinencia urinaria. Anales Sis San Navarra. 2006;29( 2 ): 219-231.
7.
Grupo Español de Urodinámica y de SINUG. Consenso sobre terminología y conceptos de la
función del tracto urinario inferior. Actas Urol Esp 2005; 29: 16-30.
8.
Goforth J, Michelle Langaker. Urinary incontinence in women. North Carolina Medical Journal.
2016;77(6): 423-425.
9.
Jack W. McAninch, Tom F. Lue. Smith y Tanagho: Urologia general. Mc Graw Hill .2013;18:480-
497.
10.
J.W. Thuroff, P. Abrams, K.E. Andersson, et al. Guías EAU sobre incontinencia urinaria. Actas
Urológicas Españolas. 2011, 35(7):373-388
11.
Stewart WF, et al. Urinary incontinence incidence: quantitative meta-analysis of factors that
explain variation. J Urol. 2014; 191:996-1002.
22
12.
Aoki, Y., Brown, H. W., Brubaker, L., et al. Urinary incontinence in women. Nat Rev Dis Primers.
2017;3: 17042.
13.
Karla León Torres. Incontinencia Urinaria. Revista médica de costa rica y Centroamérica LXXIII.
2016; 619:247-253.
14.
Pearlman, Amy M., Ariana L. Smith, Alan J. Wein. Lower Urinary Tract Symptoms. Primer of Ge-
riatric Urology. 2016;11: 129-148.
15.
Salinas J. Epidemiología de la incontinencia de orina en la menopausia. Revista Colombiana de
Menopausia. 2014;5(3).
16.
Martinez peña k, alarcon vera l. Tratamientos alternativos no quirúrgicos para la mejora de la
incontinencia urinaria en mujeres [doctorado]. Universidad privada norbert wiener; 2018.
17.
L. Aharony, J. De Cock, M.S. Nuotio, C. Pedone, J. Rifel, N. Vande Walle, et al.Consensus docu-
ment on the management of urinary incontinence in older people. Eur Geriatr Med. 2017;8(3):210-215.
18.
Chiang, H., Valdevenito, R., Mercado, A. Incontinencia urinaria en el adulto mayor. Rev Med Clín
Las Condes. 2018;29(2):232-241.
23
