PILEFLEBITIS POSTERIOR A APENDICITIS AGUDA REPORTE
DE CASO
Pylephlebitis after acute appendicitis, case report.
Christian García Quirós1 1 Jairo Alfaro Alfaro2
1, Especialista de Medicina Interna Hospital San Juan de Dios,Caja costarricense de seguro social, San
José, Costa Rica. 2, Médico general, Trabajador independiente, San José, Costa Rica.
Contactos: cgraq@hotmail.com
RESUMEN
La pileflebitis o piletromboflebitis corresponde a la trombosis séptica de la vena por-
ta y de sus ramas debido a un foco infeccioso a nivel intraabdominal. Entre las etio-
logías más frecuentes podemos encontrar la diverticulitis, la apendicitis y colangitis.
También se puede asociar a estados de hipercoagulabilidad, neoplasias y deficiencia
de factores de la coagulación.
El tratamiento se enfoca en la erradiación del foco infeccioso mediante terapia an-
tibiótica y en la prevención de su extensión e isquemia mesentérica mediante la
anticoagulación.
Describimos el caso de un paciente con antecedente de apendicitis aguda, quien
desarrolla trombosis séptica de la vena porta, esplénica y mesentérica superior.
Cómo citar:
García Quirós, C.,
& Alfaro Alfaro, J.
(2021). PILEFLEBITIS
POSTERIOR A APEN-
Palabras Clave: Pileflebitis; tromboflebitis séptica; apendicitis; trombosis
DICITIS AGUDA. Re-
portal; trombosis esplenomesentérica.
vista Ciencia Y Salud,
5(2), Pág. 40-45.
16/ene/2021
01/mar/2021
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ABSTRACT
Pylephlebitis refers to the septic thrombosis of the portal vein and its branches due
to an infectious focus at the intra-abdominal level. Among the most frequent etiolo-
gies we can find diverticulitis, appendicitis and cholangitis. It can also be associated
with hypercoagulable states, neoplasms and deficiency of coagulation factors.
The treatment focuses on the eradication of the infectious focus through antibiotic
therapy and in the prevention of its extension and mesenteric ischemia through an-
ticoagulation.
We describe the case of a patient with a history of acute appendicitis that develops
septic thrombosis of the portal vein, splenic vein and superior mesenteric vein.
Keywords: Pileflebitis; septic thrombophlebitis; appendicitis; portal vein
thrombosis; Spleno-mesenteric thrombosis
Caso Clínico
Masculino de 34 años, costarricense, vecino de La Carpio, San José. Desconocido enfermo, sin alergia a
medicamentos, tabaquismo ni toxicomanías. Con antecedente de apendicectomía no complicada el 19 de
octubre del 2018. Consulta al servicio de emergencias de un Hospital en el postoperatorio #22 días, por
dolor abdominal de predominio en epigastrio e hipocondrio derecho, vómitos y sensación febril desde su
egreso hospitalario. Fue valorado inicialmente en el servicio de emergencias quirúrgicas donde se realiza
ultrasonido abdominal que evidencia trombosis de la vena mesentérica superior, confluencia esplenoportal
y porta. Los estudios de laboratorio revelaron recuento de glóbulos blancos 11240/mm3, fosfatasa alcalina
403 U/l, gamma glutamil transpeptidasa 404 UI/l y amilasa 28 U/L.
Al examen físico se describe eupnéico, hidratado, febril, pálido con fascies álgica. Cicatriz de apendicecto-
mía con adecuada cicatrización, sin eritema periférico, dehiscencias o secreción, abdomen blando, depre-
sible, levemente doloroso a la palpación de epigastrio con cierta defensa muscular. Sin datos de irritación
peritoneal.
Se indica anticoagulación con warfarina 5 mg al día y enoxaparina 60 mg cada 12 horas SC y seguimiento
en la consulta externa de Vascular periférico en 10 días.
El paciente persiste con picos febriles de 39ºC diariamente, con dolor abdominal y con mal estado general.
Se presenta a la consulta de vascular periférico a los 10 días donde se le documenta INR en 5.85, se indica
modificar dosis de warfarina a 2.5 mg por día y se refiere al servicio de emergencias para su valoración.
En el servicio de emergencias médicas se encuentra con 39ºC, frecuencia cardíaca en 74 lpm, presión ar-
terial en 158/108 mmHg. Se describe álgico, con abdomen blando, depresible, levemente distendido, sin
déficit neurológico.
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Se solicitan hemocultivos y laboratorios control que reportan glóbulos blancos 11860/mm3 con predominio
de 66% de polimorfonucleares, sin bandemia, fosfatasa alcalina 250 U/l, gamma glutamil transpeptidasa 310
UI/l, amilasa 31 U/L, sin alteraciones en la función renal, electrolitos ni elevación de bilirrubinas. Los hemo-
cultivos resultaron negativos a los 7 días.
Se inicia terapia antibiótica empírica con cefotaxime y metronizadol y se solicita TAC de abdomen con me-
dio de contraste el cual documenta trombosis porto-espleno-mesentérica con escaso líquido libre en fosa
iliaca derecha, sin evidencia de colecciones intraabdominales.
Figura 1. Tomografía axial computerizada con contraste intravenoso, muestra la trombosis en la vena porta.
Se decide su ingreso hospitalario para continuar terapia antibiótica y optimizar dosis de anticoagulación.
Al ingreso se documenta PCR en 173.5 mg/L y procalcitonina en 2.7 ng/mL.
Completó cobertura con cefotaxime 1g IV cada 4 horas y metronidazol 500 mg cada 8 horas por 14 días. A
su vez, se ajusta dosis de warfarina hasta alcanzar dosis óptimas de anticoagulación titulando diariamente
según INR.
La evolución clínica durante su estancia hospitalaria fue satisfactoria, con desaparición de la fiebre a los tres
días y descenso de reactantes de fase aguda.
Durante su internamiento se envía perfil por trombofilias para ser valorado en la consulta externa.
Paciente se egresa con ciprofloxacina oral para completar 4 semanas de terapia antibiótica.
Discusión y análisis del caso
La endoflebitis supurativa de la vena porta (pileflebitis), como complicación de la apendicitis aguda, fue
descrita por primera vez por Waller en 1846 (1) .
La pileflebitis es una complicación rara de un proceso inflamatorio intraabdominal o de cualquier foco in-
traperitoneal cuyo drenaje venoso dependa del sistema portal.
En un estudio retrospectivo que evaluó a 7796 pacientes con infecciones intraabdominales en un Hospital
de tercer nivel durante 10 años, se demostró una incidencia de pileflebitis de 0.37 casos por 100000 habi-
tantes/año (2).
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Esta entidad se puede presentar a cualquier edad, desde neonatos hasta adultos (3).
El número de casos que se han reportado durante la última década equivale al número reportado en las
últimas tres décadas, por lo que es claro que con el uso del ultrasonido abdominal y la tomografía axial
computarizada se ha facilitado la detección temprana de esta entidad y la prevención de las complicacio-
nes asociadas (3).
En una revisión de 100 reportes de casos de pacientes con pileflebitis, Kanellopoulou, et. al. concluyen que
la causa más frecuente en el 30% de los casos corresponde a diverticulitis, seguida de apendicitis en el 19%
y enfermedad inflamatoria intestinal en el 6% (3).
Antes se consideraba la apendicitis como la etiología más común, sin embargo el manejo quirúrgico tem-
prano en la apendicitis aguda y el manejo conservador en la diverticulitis pueden influir en el aumento en la
frecuencia de estas otras etiologías.
La presencia de factores que predisponen a estados de hipercoagulabilidad puede facilitar el desarrollo de
tromboflebitis séptica. Entre estos factores, asociados se han descrito: malignidad (principalmente enfer-
medades mieloproliferativas), VIH, deficiencia de antitrombina III, presencia de anticoagulante lúpico y la
deficiencia de proteína C (4).
La enfermedad hepática es considerada en algunos estudios como el factor predisponente más importante
para el diagnóstico de pileflebitis. Más del 50% de los casos se asocian a enfermedad hepática severa.
La clínica usual de la pileflebitis inicia con la persistencia de un síndrome de respuesta inflamatoria sisté-
mica luego del diagnóstico de infección intraabdominal a pesar del tratamiento antibiótico continuo y el
manejo quirúrgico (2).
Las manifestaciones clínicas son inespecíficas pero la mayoría de pacientes se presentan con dolor ab-
dominal, fiebre e incluso ictericia y puede llegar a manifestarse de forma más severa con shock séptico e
insuficiencia hepática (5).
Los hallazgos más comunes en laboratorios corresponden a leucocitosis, anemia y alteración en pruebas
de función hepática.
Para su diagnóstico son imprescindibles los estudios de imagen, como la ecografía abdominal, que demos-
trará la presencia de material ecogénico en el interior de la luz de los vasos o la tomografía computada
que es el método de elección, la cual permite identificar los distintos focos infecciosos intraabdominales.
Además la ecografía doppler puede proporcionar información sobre la alteración del flujo portomesenté-
rico (5).
El proceso infeccioso usualmente es polimicrobiano, siendo E. coli, S. viridans y B. fragilis los organismos
más comúnmente implicados. Además se han descrito estos dos agentes como los detectados con mayor
frecuencia en pacientes con apendicitis.
La alta incidencia de bacteriemia por bacteroides en pacientes con pileflebitis sugiere que la naturaleza
trombogénica del microorganismo juega un papel importante en la patogénesis de la tromboflebitis sépti-
ca. Las heparinasas producidas en la pared celular de los bacteroides
son responsables del desarrollo de trombosis localizadas (6).
El pilar del tratamiento consiste en el uso de antibióticos de amplio espectro dirigidos contra bacilos gram-
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negativos, anaerobios y estreptococos durante 4 semanas. Los pacientes con abscesos hepáticos de <3
cm deben recibir al menos seis semanas de tratamiento antibiótico. Los abscesos de >3 cm usualmente
requieren drenaje.
La laparotomía con trombectomía y el drenaje percutáneo también han sido descritos en los casos refrac-
tarios a tratamiento con antibióticos (7).
El papel de la anticoagulación en el tratamiento de la pileflebitis ha sido un tema controvertido. La evi-
dencia sobre su uso se limita a reportes de casos y no se cuenta con estudios grandes con un diseño que
permita establecer la significancia estadística a favor o en contra de su uso.
En el estudio de Plemmons, et. al. se observó una tasa de supervivencia de 100% entre los pacientes que
recibieron anticoagulación con heparina en comparación con el 60% de los que no recibieron anticoagula-
ción, sin embargo, estos resultados no fueron estadísticamente significativos (8).
Kanellopoulou, et. al. señalaron que el uso temprano de la anticoagulación en la trombosis de la vena porta
puede minimizar las secuelas graves y acelerar la recanalización.
Choudhry, et. al. determinaron una tasa de mortalidad más baja que la reportada en la literatura, la cual
puede atribuirse al uso de anticoagulación (9).
No existe un consenso sobre la duración del uso de la terapia de anticoagulación; ciertos estudios sugieren
de 3 a 6 meses, siendo esta durante más tiempo o de forma indefinida en pacientes con estados de hiper-
coagulabilidad (9).
En general se recomienda la anticoagulación en las siguientes situaciones: trombosis portal aguda y exten-
sa, progresión documentada de la trombosis desde el momento del diagnóstico, tras resección intestinal
por isquemia secundaria a trombosis portal, fiebre persistente que no responde a antibióticos de amplio
espectro o intervención quirúrgica y en ambos casos si se acompaña de pileflebitis supurativa y en pacien-
tes con alteraciones de coagulación o estados de hipercoagulabilidad como en neoplasias y enfermedades
hematológicas.
Las complicaciones detectadas con mayor frecuencia son los abscesos hepáticos múltiples (generalmente
en el lado derecho debido al flujo sanguíneo de la vena mesentérica superior hacia el lóbulo hepático dere-
cho) y la progresión de la trombosis hacia el sistema venoso entérico, lo que resulta en isquemia mesenté-
rica. Otra posible complicación asociada son los daños secundarios a hipertensión portal como esplenome-
galia, várices esofágicas y cavernomatosis portal.
A pesar de que la mortalidad ha disminuido significativamente con la introducción de antibióticos de amplio
espectro, esta entidad continua teniendo una tasa de mortalidad poco despreciable que varía en la litera-
tura, entre 19 y 32%.
CONCLUSIONES
La pileflebitis sigue siendo una patología poco frecuente que se asocia infecciones intraabdominales, sien-
do actualmente la diverticulitis y la apendicitis las más comunes. Presenta una alta morbilidad y mortalidad
temprana; sin embargo, el tratamiento prolongado con antibióticos y la anticoagulación se asocian a una
baja tasa de recurrencia y una alta probabilidad de reperfusión del sistema portal.
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