Revisión de escalas de severidad en paciente politraumatizado.
Review of severity scales in polytraumatized patients.
María Jesús Solano Guillén1 Gerardo Villalobos Zúñiga 2 Laureana Víquez Barrantes3
1, 2 y 3 Médico General, Caja Costarricense del Seguro Social, San José, Costa Rica.
Contacto: mariajesus-12596@hotmail.com
RESUMEN
Se define como paciente politraumatizado a todo aquel que presenta dos o más
lesiones traumáticas graves, que conllevan a disfunción orgánica y compromiso
hemodinámico, llegando a comprometer la vida. A nivel mundial, constituye un
problema grave de salud pública, siendo la principal causa de muerte en personas
menores de 45 años en todo el mundo. Existen mecanismos compensatorios que
pretenden recobrar la homeostasis del organismo para de esta manera maximizar las
opciones de supervivencia del paciente. Dentro de las principales etiologías de muerte
en el paciente politraumatizado destacan las lesiones a nivel del sistema nervioso
central, traumatismos toracoabdominales, medulares y las hemorragias. Además se
han identificado factores de riesgo que contribuyen a un mal pronóstico a corto plazo;
de las más importantes a mencionar se encuentra: impacto de alta energía, extremos
de la vida y estado de embarazo. Tiene una mortalidad con una distribución trimodal:
inmediata, precoz y tardía. La mayoría de estas muertes tiene un origen accidental,
siendo los accidentes de tránsito y los accidentes laborales las causas más frecuentes.
Los índices de severidad en trauma son escalas para evaluar alteraciones anatómicas
y/o fisiológicas; y de esta manera establecer prioridad de atención a los pacientes con
lesiones más graves y al mismo tiempo calcular la probabilidad de supervivencia del
Cómo citar:
paciente así como su pronóstico, contribuyendo significativamente en la organización
Solano Guillén,
M.
J.,
Villalobos Zúñiga, G., &
del manejo del paciente politraumatizado.
Víquez Barrantes, L. .
Revisión de escalas de
Palabras Clave: Politrauma, lesiones, escalas.
severidad en paciente
politraumatizado. Revista
ABSTRACT
Ciencia Y Salud,
6
(2),
A polytraumatized patient is defined as a patient with two or more serious traumatic
org/10.34192/cienciaysalud.
injuries that lead to organ dysfunction and endanger life. Worldwide, it constitutes a
v6i2.411
serious public health problem. It is considered the leading cause of death in people
under 45 years of age globaly. There are compensatory mechanisms that aim to
restore the body’s homeostasis in order to maximize the patient’s survival options. The
main etiologies of death in the polytraumatized patient are central nervous system
injuries, thoracoabdominal and spinal cord trauma and hemorrhages. In addition, risk
08/Dic/2021
factors that contribute to a poor short-term prognosis have been identified, the most
16/Mar/2022
important to mention are; impact of high energy, extremes of life and pregnancy.
08/Abr/2022
Also, half of the deaths occur before even reaching a hospital and the rest occur in
the hospital. Most of these deaths have an accidental origin, with traffic accidents
6
63
and work accidents being the most frequent causes. Trauma severity indices are a
series of scales to assess anatomical and physiological alterations to calculate the
probability of survival of the patient as well as its prognostic.
Keywords: Polytrauma, injuries, scales.
INTRODUCCIÓN
El paciente politraumatizado es todo aquel que debido a un trauma múltiple presenta lesiones que comprometen
dos o más zonas anatómicas que conllevan a un deterioro ventilatorio y/o cardiovascular poniendo en riesgo
su vida (1).
El manejo inicial de este tipo de pacientes engloba el ABCDE del trauma, el cual se basa en una valoración
clínica rápida y precisa que incluye la evaluación de la vía aérea, respiración, compromiso circulatorio y
el estado neurológico del paciente, además sumado a lo anterior es de gran importancia la exposición
completa del paciente con el fin de que se puedan determinar lesiones potencialmente mortales y puedan
ser abordadas a tiempo (2).
A través de las últimas décadas, se han ido desarrollando diversas herramientas para evaluar la gravedad y
pronóstico de estos pacientes. Gracias a la implementación de estos instrumentos se ha logrado estandarizar
la evaluación, manejo y tratamiento de estos casos (3).
Actualmente existen diferentes escalas que miden la severidad del trauma, las cuales calculan tanto alteraciones
fisiológicas como lesiones anatómicas. La mayor parte de los índices de severidad de trauma pretenden
traducir la gravedad de la lesión en un valor numérico (4).
El conocimiento de estas puntuaciones tiene muchas ventajas, como por ejemplo, un mejor manejo extra
e intrahospitalariamente, facilita la toma de decisiones en cuanto a tratamiento y además contribuye en la
investigación científica (2, 4, 5).
Metodología
Se realizó una revisión de la literatura de artículos científicos tanto en inglés como español, publicados entre
los años 2012 y 2020. La búsqueda se efectuó en diferentes bases de datos entre las que destacan Scielo,
Elsevier y Google Scholar. En total se incluyeron 15 artículos de revistas científicas y una tesis doctoral.
Epidemiología
A nivel mundial, el trauma es considerado la primera causa de morbimotalidad en personas adultas jóvenes;
es decir, en menores de 45 años. Además, ocupa el cuarto lugar considerando todos los grupos etarios,
superado únicamente por las muertes causadas por cáncer y enfermedades cardiovasculares. Cabe resaltar
que representa una de las causas más importantes de discapacidad en pacientes que sobreviven al evento
traumático. Es por lo anteriormente mencionado que representa uno de los problemas de salud pública que
mayor repercusión económica conlleva (1, 6, 7).
Entre las principales etiologías responsables de los fallecimientos de estos pacientes destacan los accidentes
de tránsito y laborales, siendo las hemorragias masivas, las lesiones del sistema nervioso central y de la
médula espinal y los traumatismos toracoabdominales las principales causas de estos decesos (8, 9).
Según la Organización Mundial de la Salud, anualmente mueren alrededor de 3,5 millones de personas y
ocurren aproximadamente 50 millones de lesionados, para una tasa de mortalidad a nivel mundial de 78
fallecidos por cada 100 000 habitantes. Además se estima que hasta un 20% de los pacientes pueden quedar
con algún tipo de discapacidad (3, 8, 10).
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La mortalidad de los paciente politraumatizados ocurre en tres picos de frecuencia; el 50% presenta lesiones
incompatibles con la vida como contusiones cerebrales, lesiones a nivel de tronco cerebral o en médula
espinal, que provocan una muerte inmediata. Un 30% fallece en un lapso de horas o días posterior al evento
traumático, principalmente por traumas craneoencefálicos y hemorragias. Por último, el 20% restante
muere a los días o semanas posteriores debido a fallo multiorgánico, complicaciones infecciosas y lesiones
cerebrales (2, 11, 12).
Discusión
Enfoque inicial del paciente politraumatizado
Posterior al trauma, comienza un período en el que se llevan a cabo diversos procesos fisiológicos que
pretenden recobrar la homeostasis del organismo. En ocasiones, debido a la severidad del trauma, estos
mecanismos son imposibles de ponerse en función, sin embargo, en otros casos son estos mecanismos los
que proporcionan un tiempo adicional que permite mantener con vida al paciente (2, 13).
Inicialmente, se debe realizar el triage o clasificación en función de la gravedad del trauma, esto con el fin
de establecer el tipo de politrauma al que nos estamos enfrentando: En el politraumatismo leve el paciente
presenta lesiones superficiales, contusiones simples, heridas ni fracturas, por otra parte el politraumatismo
moderado corresponde a lesiones que generan algún tipo de incapacidad funcional mínima, mientras que
en el politraumatismo grave los pacientes presentan alguna condición que pone en un inminente riesgo su
vida (6).
Cabe destacar dentro de estas condiciones: la eyección de paciente de vehículo, una caída mayor a dos
veces la altura del paciente, impacto a gran velocidad > 50 km/h, fracturas de dos o más huesos largos,
herida penetrante en cabeza, cuello, dorso, ingle, entre otras. (8, 13)
Al mismo tiempo, existen factores de riesgo adicionales que empeoran el pronóstico del paciente
politraumatizado dentro de las que se pueden mencionar: edad mayor a 60 años, mujeres gestantes y
patología grave preexistente (8, 9).
Es importante enfatizar en que la prioridad la tienen los politraumatizados graves con lesiones reversibles,
posteriormente aquellos con trauma moderado a severo y finalmente el trauma leve. En último lugar se
abordan los traumatizados en estado agónico y los fallecidos (2, 15).
Para realizar esta clasificación adecuadamente, se toman en consideración variables fisiológicas y anatómicas
las cuales se incluyen en las distintas escalas de severidad del trauma que existen en la actualidad (1, 3).
Los índices o escalas de medición de la gravedad en trauma aportan información objetiva de la condición del
paciente politraumatizado contribuyendo a un abordaje más eficiente de este tipo de pacientes y al mismo
tiempo permiten estimar el pronóstico de sobrevida. Existen diferentes tipos de escalas, unas basadas en
parámetros fisiológicos y otras en criterios anatómicos. A continuación se describirán más ampliamente (1, 6).
Escalas anatómicas
1.
Escala de Gravedad Abreviada (AIS)
Es la herramienta más empleada y divulgada a nivel mundial para evaluar la severidad de las lesiones
en pacientes politraumatizados, está basada en la anatomía y contribuye a determinar la mortalidad y
probabilidad de supervivencia. Desde su creación en 1971, se han realizado diferentes modificaciones con el
fin de mantenerla actualizada y vigente (1, 4).
Actualmente existen tres actualizaciones realizadas en los años 1998, 2005 y 2008 respectivamente. Posee
dos funciones principales, en primer lugar clasificar y describir las lesiones y en segundo lugar evaluar la
gravedad de las mismas (1, 14).
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Esta escala brinda una puntuación a cada lesión según la zona anatómica afectada, está compuesta de un
código de siete números, los primeros seis dígitos (también llamado código pre punto) corresponden al
código que identifica la lesión. Este ya se encuentra establecido según el diccionario de la AIS y el último
dígito o código post punto hace referencia al código de gravedad AIS, este tiene un rango que va de 1 a 6
puntos, en donde la puntuación mínima de 1 punto es considerada como una lesión leve mientras que una
de 6 puntos equivale a una lesión grave incompatible con la vida (4, 14).
Como se mencionó anteriormente, es una escala basada en la anatomía ya que clasifica las lesiones según la
zona corporal en la que se localiza la lesión en 9 regiones corporales: cabeza, cara, cuello, tórax, abdomen,
columna vertebral, extremidades superiores, extremidades inferiores y área corporal externa (14).
Por consenso, los códigos AIS cuentan con un valor preestablecido que no se puede modificar, por mencionar
un ejemplo, una fractura de fémur se clasifica como AIS de 3. Una lesión AIS ≥3 cataloga al paciente como
grave (14).
Tabla 1: Código de gravedad del AIS (1, 14)
1
Menor
2
Moderado
3
Serio
4
Grave
5
Crítico
6
Máximo
2.
Escala de Gravedad de la Lesión (ISS)
Esta clasificación fue creada con el fin de evaluar la severidad de pacientes con lesiones múltiples. Constituye
la suma de los cuadrados de los tres AIS más graves en tres regiones corporales diferentes, es decir, A² + B²
+ C² = ISS. Dicho de una manera más sencilla la ISS es la suma de los cuadrados de las lesiones más graves
de la AIS (2, 15).
Es una escala con un rango entre 0 a 75, donde 0 correspondería a una lesión leve y 75 una lesión de gravedad
máxima. Tres lesiones AIS 5 en tres diferentes zonas anatómicas darían como resultado una puntuación de
75, o bien una sola lesión AIS 6 (14, 15).
Al igual que la AIS, la ISS también es una herramienta anatómica, la cual divide las lesiones en seis regiones
corporales que son las siguientes: cabeza y cuello, cara, tórax, abdomen o contenido pélvico, extremidades
y anillo pélvico y área externa o piel (1, 4).
Una de las ventajas que tiene la utilización de esta herramienta es que objetiviza la severidad del trauma
para de esta manera poder abordar al paciente de la mejor forma priorizando los casos de mayor gravedad.
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Dentro de las principales desventajas se puede mencionar que no toma en consideración diferentes lesiones
en una misma zona anatómica (4, 14).
Tabla 1: Ejemplo de cálculo de la severidad de las lesiones de un paciente con traumatismo grave según AIS
e ISS (1, 4, 14)
Región
Descripción de la lesión Escala abreviada de lesiones ISS (elevar al cuadrado las
(AIS)
3 AIS más altas y sumarlas)
Cabeza y cuello
Amnesia del accedente
2
4
Cara
Fractura nasal
1
1
Tórax
Derrame unilateral
3
9
Tórax
Fracturas de 5 costillas
3
9
Abdomen
Laceración hepática
3
9
Extremidades
Fractura falange distal
1
1
del primer dedo de mano
derecha
3.
Perfil anatómico (AP)
Esta escala fue desarrollada para optimizar las limitaciones que se mencionaron anteriormente del ISS, ya que
tiene la ventaja de que evalúa todas las lesiones de una determinada región corporal, además es importante
mencionar que las lesiones en tórax y cabeza poseen una mayor relevancia en esta herramienta. Clasifica las
lesiones en cuatro categorías de la A a la D, en donde las lesiones tipo A son lesiones graves de cabeza o
médula espinal, las tipo B corresponden a lesiones graves de tórax o cuello, las tipo C constituyen lesiones
graves en las demás regiones corporales y por último, las tipo D todas las lesiones de carácter menor o
moderado (AIS ≥ 2) (4, 14).
Cada categoría se calcula como la raíz cuadrada de la suma de los cuadrados de las puntuaciones AIS de
todas las lesiones en cada área corporal. Es importante mencionar que la complejidad de esta herramienta
limita considerablemente su aplicación. Una región sin lesiones, recibe una puntuación de cero. Tiene la
ventaja de que se pueden contabilizar todas las lesiones, calculándose más certeramente las probabilidades
de supervivencia con respecto a las escalas previamente mencionadas (1, 14).
Escalas fisiológicas
1.
Escala de Coma de Glasgow (ECG)
Es un instrumento ampliamente utilizado a nivel mundial para la valoración del estado de conciencia en el
contexto de un paciente con trauma craneoencefálico (TCE). El TCE es la primera causa de discapacidad
neurológica en personas en edad productiva. Es una escala muy fácil de aplicar, valora la gravedad inicial y
evolutiva del paciente y además correlaciona muy asertivamente con su mortalidad (1, 8, 16).
La ECG valora dos características de la conciencia; el estado de alerta que consiste básicamente en estar
consciente del entorno en donde se ubica y por otro lado el estado cognoscitivo que es la capacidad de
seguir órdenes (4).
Está conformada por la sumatoria de tres parámetros clínicos los cuales corresponden a respuesta motora
(6 puntos), verbal (5 puntos) y ocular (4 puntos) para una puntuación máxima de 15 puntos que se traduce
en un estado de conciencia normal y una mínima de 3 puntos que indica coma profundo (8, 10).
Según la puntuación obtenida así se cataloga la alteración del nivel de conciencia, por lo que valores entre
13 y 15 se clasifica como una alteración leve, entre 9 y 12 moderada y entre 3 y 8 grave (9, 14, 17).
67
Tiene la desventaja de que no se puede utilizar en todos los pacientes de manera objetiva, ya que con la
utilización de muchos de los medicamentos frecuentemente empleados en este tipo de pacientes, estos
interfieren en su evaluación (3, 17).
2.
Trauma Score (TS)
El trauma score es una escala que evalúa variables agudas del trauma mediante cinco componentes: presión
arterial sistólica, llenado capilar, frecuencia respiratoria, expansión torácica y ECG para calcular el pronóstico
de supervivencia del paciente. Los valores de la TS van entre 1 y 16 que se calculan sumando los puntos
asignados a las variables antes descritas (14).
En el año 1989, se realizó una actualización de este instrumento denominado Revised Trauma Score (RTS). La
RTS incluye solamente tres parámetros: presión arterial sistólica, frecuencia respiratoria y ECG. Se excluyeron
tanto el llenado capilar como la expansión, debido a su difícil evaluación durante una emergencia (14).
CONCLUSIONES
A nivel mundial a lo largo de las últimas décadas, la incidencia del trauma ha aumentado significativamente
llegando a convertirse en una de las principales entidades con mayor impacto a nivel de salud pública y
económica.
El abordaje de pacientes politraumatizados es altamente complejo, su evaluación, diagnóstico y tratamiento
deben ser rápidos, precisos y llevarse a cabo de manera integrada con un equipo multidisciplinario capacitado
para manejar al paciente.
Se sabe que el reconocimiento temprano de los factores concernientes con la severidad de trauma y las
medidas terapéuticas iniciales influye directamente en la sobrevida de los pacientes politraumatizados.
Es de vital importancia contar con herramientas y personal capacitado para abordar al paciente y de esta
manera brindarle la mayor probabilidad de sobrevivir.
Las escalas de gravedad del trauma grave ayudan en la toma de decisiones relacionadas con los cuidados
de los pacientes, tanto a nivel prehospitalario como hospitalario, siendo instrumentos fundamentales en la
práctica clínica de estos pacientes.
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