Depresión resistente al tratamiento como manifestación de
síndrome de Cushing: reporte de caso.
Treatment resistant depression as a manifestation of adrenal
gland adenoma: case report.
Genesis Soto Chaves1 Luis Carlos Ramirez Zamora2 Javier Camacho Quesada3 Jose Pablo Madrigal
Calderón4Adriana Masís Marroquín5
1, 3, 4 y 5 Médico general. Trabajador independiente, San José Costa Rica 2 Clínica los Yoses San José
Costa Rica
Contacto: genesissch0796@gmail.com
RESUMEN
El síndrome de Cushing es un trastorno hormonal causado por la exposición prolongada
a una cantidad excesiva de glucocorticoides por un largo período de tiempo. La
presencia de esta patología se manifiesta por ciertos signos y síntomas que incluyen
aumento de peso, hipertensión arterial de difícil manejo, intolerancia a la glucosa,
debilidad muscular y hallazgos característicos como facies de luna llena, hirsutismo,
acúmulo de grasa dorsocervical o estrías purpúreas; sin embargo, ninguno de estos son
patognomónicos y muchos son inespecíficos. Entre las manifestaciones más retadores
se encuentran las psiquiátricas, las cuales constituyen la presentación debut en un
importante porcentaje de pacientes. La depresión mayor es la manifestación psiquiátrica
más frecuente de esta enfermedad. De permanecer sin tratamiento, el síndrome de
Cushing aumenta la morbi-mortalidad en quienes lo padecen, principalmente por
su impacto en el riesgo cardiovascular. En este reporte se presenta el caso de una
mujer de 62 años en quien se diagnosticó depresión sin respuesta al tratamiento y los
hallazgos físicos orientaron finalmente al diagnóstico de síndrome de Cushing como
causa de su sintomatología.
Cómo citar:
Palabras Clave: Cushing; cortisol; depresión; adenoma.
Soto Chaves, G., Ramirez
Zamora, L. C. ., Camacho
ABSTRACT
Quesada , J. ., Madrigal
Calderón , J. P., & Masís
Cushing’s syndrome is a hormonal disorder caused by prolonged exposure to excessive
Marroquín , A. Depresión
glucocorticoids over a long period of time. This condition is manifested as certain signs
resistente al tratamiento
como manifestación de
and symptoms that include: weight gain, difficult-to-manage high blood pressure,
adenoma de glándula
glucose intolerance, muscle weakness, and physical characteristics such as full-moon
suprarrenal. : Reporte de
caso. Revista Ciencia Y
facies, hirsutism, dorsocervical fat pads, or purple striae; however, none of these are
Salud, 6(2), Pág. 91-96.
pathognomonic and many are nonspecific. Among the most challenging manifestations
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are the psychiatric symptoms, which form the initial presentation in a significant
percentage of patients. Major depression is the most common psychiatric manifestation
of this disease. If left untreated, Cushing’s syndrome increases morbidity and mortality
20/Ene/2022
mainly due to an increase in cardiovascular risk. This article presents the case report
of a 62-year-old woman with a previous diagnosis of depression without response to
18/Mar/2022
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treatment, later the physical findings finally led to the diagnosis of Cushing’s syndrome
as the underlying medical cause of her illness.
Keywords: Cushing; cortisol; depression; adenoma.
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INTRODUCCIÓN
El síndrome de Cushing abarca el conjunto de signos y síntomas causados por la exposición, prolongada e
inapropiadamente alta a glucocorticoides. La causa más común es iatrogénica por uso de glucocorticoides.
Este síndrome tiene una presentación clínica muy amplia. Las más comunes incluyen obesidad central,
hipertensión arterial, debilidad muscular, alteración de ciclo menstrual; y al examen físico plétora facial,
cara redonda, disminución del líbido, hirsutismo, equimosis, letargo, depresión, estrías violáceas, debilidad
y adelgazamiento de los músculos proximales, depósitos de grasa dorsocervical (joroba de búfalo) o
supraclavicular, acné, edema periférico, piel delgada, entre otros (1,2).
Los trastornos del estado de ánimo, conocidos como trastornos afectivos, son un motivo frecuente de
consulta médica, siendo el trastorno de depresión mayor uno de los más importantes (3,4). En casos de
hipercortisolismo, hasta el 75% de los pacientes presenta fatiga, estado de ánimo deprimido, labilidad
emocional, irritabilidad, disminución de libido e hipersensibilidad a estímulos. Asimismo, entre el 5-15% de
los casos presentan paranoia, alucinaciones y despersonalización (3). Por lo tanto, aquellos pacientes que
presentan un cuadro depresivo asociado a hallazgos sugestivos de hipercortisolismo deben someterse a
una evaluación endocrinológica (1,3).
Caso clínico
Se trata de una paciente femenina de 62 años, con hipertensión arterial de difícil manejo en tratamiento triple
con nebivolol 5 mg, telmisartán 80 mg y amlodipino 5 mg. La paciente tiene hipotiroidismo postablativo tras
terapia con yodo radioactivo años antes, en tratamiento con levotiroxina 100 mcg diarios.
Consultó por cuadro de cansancio, hipotimia, debilidad muscular e insomnio de un año de evolución y se
diagnosticó con depresión meses atrás. Recibió tratamiento antidepresivo con varios inhibidores selectivos
de la recaptación de serotonina, pero suspendió el mismo un mes antes de la presente consulta debido a
que no tuvo mejoría de sus síntomas.
La paciente refiere dificultad para hacer sus actividades cotidianas, sentimientos de desesperanza, preocupación
constante respecto a su salud y pérdida de fuerza en sus extremidades. Niega pensamientos suicidas,
cambios en el apetito, sentimientos de culpabilidad, desconcentración o retraso psicomotriz. Además, niega
alcoholismo o toxicomanías.
Al examen físico se encontró una paciente con obesidad central, presión arterial 178/101 mmHg, frecuencia
cardíaca 88 lpm, peso 78.3 Kg, talla 158.3 cm e índice de masa corporal 29.5 kg/cm2. Examen neurológico
sin alteraciones, ruidos cardíacos rítmicos sin soplos, campos pulmonares isoventilados sin ruidos agregados,
abdomen blando, depresible, no doloroso, sin masas o visceromegalias palpables. Presenta depósitos grasos
supraclaviculares y dorsocervicales de moderada cantidad.
Las extremidades eran delgadas, la piel atrófica con puntos petequiales y equimosis en miembros superiores
e inferiores. No se evidencian estrías purpúreas, hirsutismo, acné, acantosis nigricans o alopecia.
Los resultados de los exámenes de laboratorio se presentan en el Cuadro I.
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Cuadro I. Resultados de laboratorio
Laboratorio
Resultado
Rango normal
HbA1c (%)
6.2
Menos de 5.7
TSH (mIU/L)
0.7
0,4 - 4,7
Cortisoluria (mcg/24h)
375.4
4.3 - 176
Cortisol en saliva a las 11 PM (µg/dL)
12.61
0.2 - 4
ACTH en AM (pg/mL)
Menos 5
0 - 46
ACTH en PM (pg/mL)
Menos 5
0 - 46
Fuente: Elaboración propia
Una tomografía axial computarizada (TAC) de abdomen con protocolo trifásico de glándula suprarrenal
mostró un nódulo suprarrenal izquierdo compatible con un adenoma de características benignas de 28 x
99 mm. La glándula suprarrenal derecha se presenta sin hallazgos patológicos.
Se refiere al servicio de cirugía general donde se realiza una adrenalectomía laparoscópica izquierda con
cobertura de hidrocortisona perioperatoria. La figura 1 ilustra el nódulo.
Los cortes histológicos muestran aumento de la celularidad de la glándula con numerosas células que
muestran citoplasma basofílico y que alternan con áreas de células con citoplasma acidofílico, las cuales
exhiben discreto aumento de la relación núcleo-citoplasma, sin evidencia de atipia, displasia o transformación
maligna, para un diagnóstico de adenoma de glándula suprarrenal izquierda.
Figura 1. Adenoma suprarrenal izquierdo. Fotografía post adrenalectomía laparoscópica.
Fuente: Material propio.
La paciente tuvo una recuperación adecuada de la intervención quirúrgica y presentó resolución de sus
principales síntomas neuropsiquiátricos sin necesidad de ningún tratamiento antidepresivo. Indica mejoría
en el ánimo, no reporta cansancio, tiene mejor fuerza muscular y normalizó su patrón de sueño. La presión
estuvo en rangos normales con tratamiento doble perindopril 5 mg e indapamida 1.25 mg e indica mejoría
subjetiva de su calidad de vida.
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En la evaluación inicial se diagnosticó a la paciente con prediabetes. Las glicemias mostraron leve mejoría
tras la cirugía sin lograr una normalización completa, no ameritó tratamiento farmacológico y se mantiene
en control con nutrición y ejercicio.
Discusión y análisis del caso
El síndrome de Cushing abarca el conjunto de signos y síntomas causados por concentraciones prolongadas
e inapropiadamente altas a glucocorticoides. El hipercortisolismo puede ser resultado de la administración
exógena de los mismos, es decir, iatrogénica; o puede deberse a la producción endógena de cortisol ACTH
dependiente (por exceso de secreción de ACTH en hipófisis o en tumores productores) o ACTH independiente
(sobreproducción de cortisol en glándulas adrenales) (1).
El caso que se presenta, tenía un cuadro clínico consistente de síndrome de Cushing (1,2). Los hallazgos que
despertaron la sospecha clínica fueron la presencia de depósitos grasos dorsocervicales, supraclaviculares,
obesidad central, debilidad muscular proximal y adelgazamiento de los mismos, cara redonda y petequial
múltiples en miembros inferiores y superiores (5). El diagnóstico de síndrome de Cushing se lleva a cabo por
medio de la detección de al menos dos de los siguientes tres exámenes de laboratorio elevados: la cortisoluria
de 24 horas, los niveles nocturnos de cortisol salival o el test de supresión con dexametasona (5).
Posterior al a confirmación del diagnóstico, se determina la etiología del mismo por medio de la medición
de los niveles de ACTH séricos. Aquellos con ACTH alto se tratan de casos de origen central y necesitan de
resonancia magnética (RM) del SNC para buscar el origen del mismo. Por lo contrario, casos con ACTH bajo
o indetectable deben ser sometidos a TAC o RM de glándulas suprarrenales para identificar el origen de la
producción excesiva de cortisol (5).
Como se muestra en el cuadro 1, los resultados de las pruebas hormonales fueron consistentes con
sobreproducción de cortisol en glándulas adrenales (1), localizando su origen en la glándula suprarrenal
izquierda.
El pseudo-Cushing, en el cual el hipercortisolismo es producto de patologías crónicas tales como síndrome
de ovario poliquístico, alcoholismo o depresión, no parecieron ser las causas de lo que presentaba esta
paciente. Si bien, cerca del 30% de los pacientes con trastornos de depresión puede tener hipercortisolemia
sin padecer de síndrome de Cushing, estos casos se caracterizan por una adecuada respuesta al tratamiento
antidepresivo tanto en la resolución de los síntomas neuropsiquiátricos, como en la normalización de los
valores de cortisol sérico (5).
Los glucocorticoides tienen un papel importante en la respuesta al estrés en el sistema nervioso central
(SNC). El exceso crónico de glucocorticoides puede llevar a cambios estructurales y funcionales en el SNC,
principalmente atrofia cerebral. El daño se ve más marcado en el hipocampo, por la distribución de receptores
de glucocorticoides en el SNC (6). El SC se asocia a varios desórdenes psiquiátricos como: depresión mayor,
manía y ansiedad. La depresión mayor es la manifestación psiquiátrica más frecuente en pacientes con SC, con
una prevalencia de entre 50-81% de los casos (7). El trastorno depresivo mayor también se puede considerar
una manifestación temprana del SC ya que está presente hasta en el 25% de los pacientes al inicio de la
enfermedad. La depresión durante la fase activa del Cushing se ha visto asociada a: sexo femenino, edad
mayor, condición clínica más severa, ausencia de adenoma pituitario y niveles altos de cortisol urinario (8).
Existen reportes de casos de pacientes diagnosticados inicialmente con trastornos depresivos, los cuales a
pesar de recibir adecuado manejo farmacológico, persisten sintomáticos. En los casos reportados, posterior a
la falla del tratamiento con múltiples antidepresivos, se buscaron causas orgánicas de los síntomas y llegaron
al diagnóstico de síndrome de Cushing como el caso aquí descrito. Un dato interesante es que la mayoría
de los casos reportados comparten como etiología de fondo un adenoma adrenal (9,10).
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La importancia de diagnosticar síndrome de Cushing de manera temprana y no permanecer erróneamente
en un diagnóstico de depresión sin respuesta al tratamiento, radica en que el manejo temprano puede
minimizar la morbi-mortalidad provocada por esta condición, principalmente a nivel metabólico y de riesgo
cardiovascular (11).
Tras el tratamiento quirúrgico, la normalización de la secreción de cortisol no está siempre seguida por la
resolución completa de todos los síntomas. Sin embargo, las manifestaciones psiquiátricas y neurocognitivas
generalmente mejoran poco tiempo después de la remisión. A pesar de la mejoría sintomática, la pérdida de
volumen cerebral persiste aún después de la resolución del hipercortisolismo (12).
CONCLUSIONES
En conclusión, existen múltiples enfermedades que pueden debutar con síntomas psiquiátricos, siendo los
trastornos endocrinológicos unos de los más frecuentes. En la evaluación de dichos casos, la historia clínica
detallada y el examen físico exhaustivo serán las claves para orientar el diagnóstico y dirigir los exámenes
de laboratorio y gabinete necesarios. El síndrome de Cushing es una endocrinopatía que asocia síntomas
psiquiátricos hasta en el 80% de los casos, lo cual la convierte en un diagnóstico diferencial que no se debe
dejar pasar ante casos de trastornos depresivos, aún más aquellos que tengan una inadecuada respuesta al
tratamiento.
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Declaración de conflicto de intereses
No existe conflicto de intereses
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No ameritó financiamiento externo.
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