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Obstrucción de la Vía Lagrimal en el Período Neonatal: Diagnósticos Diferenciales - Revisión Bibliográfica del Tema
Resumen
La obstrucción de la vía lagrimal es una patología que se puede encontrar de manera común en la población pediátrica, por lo que es importante conocer sus diagnósticos diferenciales entre los cuales se encuentran la epífora, la disgenesia del drenaje lagrimal, la dacrioestenosis congénita, el dacriocistocele congénito y las malformaciones craneofaciales asociadas con una obstrucción congénita de la vía lagrimal; para poder identificar y tratar cada afección con el manejo indicado, ya sea de manera conservadora mediante el masaje de Crigler o mediante métodos más invasivos como la cirugía, la cual involucra el sondaje lagrimal. Durante esta revisión del tema se analizó un total de sesenta y cinco artículos, de los cuales se tomaron datos de veintitrés artículos sobre las afecciones previamente mencionadas y se analizó la información sobre su epidemiología, presentación clínica, diagnóstico, manejo y complicaciones. Asimismo, se ilustra al final de la revisión las patologías mediante imágenes tomadas de casos reales para proveer un abordaje más integral sobre el tema.
Main Text
Introducción
La obstrucción de la vía lagrimal es una patología común en la población pediátrica y se puede presentar hasta en un 6% de los recién nacidos (1-3). Esta obstrucción puede ser adquirida o congénita, siendo esta última la forma de presentación usual y su etiología puede variar desde una obstrucción por una membrana imperforada a nivel de la válvula de Hasner, hasta causas más complejas como malformaciones o anomalías en el sistema de drenaje lagrimal (2,4,5). La obstrucción de la vía lagrimal congénita es la causa más común de epífora en la población infantil y si persiste puede llegar a generar procesos infecciosos como una dacriocistitis o causar una ambliopía (6,7). Esta condición tiende a resolverse espontáneamente de los 6 a los 8 meses de edad, por lo que el sondaje lagrimal como tratamiento para solucionar la obstrucción puede esperar hasta que el niño haya cumplido de 6 a 12 meses de edad en la mayoría de los casos. Sin embargo, el dacriocistocele puede requerir el sondaje lagrimal a una edad más temprana, en caso de que los síntomas no alivien con el manejo conservador, porque posee una mayor tendencia a infectarse (8,9,10). La obstrucción de la vía lagrimal presenta diversos diagnósticos diferenciales que son importantes de conocer para poder darle el manejo adecuado al paciente y poder disminuir las molestias que le pueda causar.
El objetivo de este artículo es describir los diferentes diagnósticos diferenciales que se pueden encontrar en una obstrucción de la vía lagrimal.
Materiales y métodos
Se realizó una revisión y análisis de artículos encontrados en el buscador PubMed sobre los diversos diagnósticos diferenciales de una obstrucción de vía lagrimal. Se buscaron los términos “obstrucción congénita de la vía lagrimal”, “epífora”, “dacrioestenosis”, “dacriocistocele”, “malformación craneofacial”, “vía lagrimal” y “sondaje lagrimal”. Se revisaron los artículos que comprenden el período 2000-2020. Los datos analizados incluyen la epidemiología, presentación clínica, diagnóstico, manejo y complicaciones de cada patología.
Resultados
Se hizo una revisión de 65 artículos de los cuales se descartaron los repetidos; se tomó en cuenta y se hizo un análisis de un total de 23 artículos. Se tomaron los artículos que tuvieran relación directa con el diagnóstico diferencial y la obstrucción de vía lagrimal. Los temas revisados son epífora, disgenesia del drenaje lagrimal, dacrioestenosis congénita, dacriocistocele congénito y malformaciones craneofaciales asociadas a una obstrucción congénita de la vía lagrimal.
Epífora
La epífora se define como un lagrimeo constante o un desbordamiento de lágrimas causado por un desbalance entre la producción de lágrima por parte del aparato secretor lagrimal (glándula lagrimal principal y glándulas accesorias) y el drenaje de estas hacia la fosa nasal por problemas en el transporte (6, 11, 12). La obstrucción de la vía lagrimal es la causa más común de epífora (6, 13).
En el consultorio, para evaluar la patencia de la vía lagrimal se suelen utilizar dos pruebas. En pacientes que pueden colaborar con la instrumentación cerca del ojo, la prueba de irrigación brinda la mayor información sobre la permeabilidad o no de la vía excretora lagrimal. En pacientes que no colaboran, la prueba de la retención de fluoresceína es muy útil y sencilla. La prueba de irrigación consiste en irrigar el canalículo superior y el inferior a través de una cánula unida a una jeringa de tuberculina llena de solución para observar si hay pasaje libre a la fosa nasal, o reflujo o resistencia al flujo, lo cual se tomaría como un signo de obstrucción. La solución en la jeringa puede ser solución salina y si el paciente puede saborear la solución salina en su garganta, entonces se verifica la patencia (no hay presencia de obstrucción) (1, 6, 9). La prueba de retención de fluoresceína se basa en colocar una gota de fluoresceína en el ojo y observar si esta desaparece de la superficie y del menisco precorneal después de un período de 5 minutos mientras el paciente parpadea. Si la fluoresceína se acumula en el ojo y no desaparece, indicaría una obstrucción del conducto lagrimal (1, 6). (Figura 1)
Disgenesia del Drenaje Lagrimal
El término disgenesia del drenaje lagrimal o también disgenesia de la vía lagrimal excretora implica el desarrollo embriológico anormal de cualquier componente del sistema de drenaje lagrimal. La falla embriológica comprende una canalización deficiente del cordón epitelial del que se origina la vía lagrimal excretora y por tanto está presente desde el nacimiento. La falla puede ser proximal, distal o una combinación de ambas (14).
Una disgenesia proximal involucra a uno o ambos puntos lagrimales y/o canalículos superior e inferior. Puede presentarse como persistencia de la membrana lagrimal, imperforación de los puntos lagrimales o agenesia de los puntos y canalículos lagrimales (9, 14). La disgenesia distal abarca el saco lagrimal y el conducto nasolagrimal (CNL). En las disgenesias proximales el síntoma principal es la epífora mientras que la secreción (legañas) es infrecuente (14). Cuando hay compromiso distal es más factible la presencia agregada de secreción ocular e inflamación del saco lagrimal o dacriocistitis (9, 14).
La disgenesia de los puntos lagrimales se puede tratar al remover la membrana que los recubre. Pero si hay agenesia de puntos y canalículos lagrimales, se requiere de una conjuntivorrinostomía (14).
Dacrioestenosis congénita
La dacrioestenosis congénita es una condición que se presenta desde el nacimiento, aunque los síntomas pueden demorar unos días en aparecer (9). Mayormente la origina una obstrucción membranosa a nivel de la válvula de Hasner, que es el área en donde el conducto nasolagrimal entra a la nariz (1, 6, 8). También puede ser causada por estenosis del meato inferior (lo que a su vez causa un estrechamiento del sistema lagrimal distal), o por alguna anomalía en el desarrollo del canal óseo por donde discurre el conducto nasolagrimal (1, 6, 8, 15) (Figura 2). Estas tres situaciones pueden coexistir, con grado variable, en un mismo caso. Asimismo, puede coexistir con grados variables de disgenesia del drenaje lagrimal (6, 15).
Usualmente la dacrioestenosis es unilateral, sin embargo, un 20% de los casos puede presentarse de manera bilateral (15). La sintomatología más común en estos pacientes es el lagrimeo excesivo y la presencia de secreción persistente a nivel de los ojos (6, 15). A diferencia de las conjuntivitis infecciosas, los pacientes con dacrioestenosis congénita presentan secreción, pero no congestión conjuntival (1).
El diagnóstico se realiza con la prueba de retención de fluoresceína, la cual indica la presencia de una obstrucción si la fluoresceína se acumula en la superficie y el menisco precorneal y no desaparece en un período de 5 minutos (1, 6, 15) (Figura 3). El tratamiento de primera elección es la observación y el masaje del saco lagrimal (masaje de Crigler, por ejemplo) debido a que la mayoría de las veces esta condición se tiende a resolver espontáneamente durante el primer año de vida (15).
La dacrioestenosis adquirida (el bebé nace con una vía lagrimal normal) es infrecuente en edad pediátrica, especialmente en el período neonatal y generalmente se relaciona con trauma (4).
Dacriocistocele Congénito
Los dacriocistoceles son dilataciones císticas del saco y del conducto nasolagrimal producto de una obstrucción que ocurre en dos sitios de la vía lagrimal: uno proximal y otro distal (16). Se presentan usualmente como una masa azulada debajo del canto medial que lo desplaza hacia arriba (10, 16) (Figura 4). La incidencia varía del 1 al 12% y acompañan a las obstrucciones congénitas del conducto nasolagrimal en 1 de cada 100 casos (10, 17). Tienen una predilección por el sexo femenino y tiende a aparecer durante los 10 primeros días de vida, sin embargo, puede manifestarse durante el período comprendido desde el nacimiento hasta los 2 años y puede diagnosticarse prenatalmente por ecografía (10, 16, 18). El contenido de estas lesiones todavía no está totalmente determinado, sin embargo, se cree que pueden contener líquido amniótico, lágrimas normales o moco (18).
Las dacriocistitis pueden ser agudas o crónicas (18). Las dacriocistitis agudas aparecen durante la primera o segunda semana de vida como una infección más severa que su contraparte crónica; clínicamente se presenta como una masa palpable con eritema y edema debajo del canto medial que puede progresar a una celulitis inclusive si no se trata a tiempo (16, 18).
Entre los diagnósticos diferenciales de esta condición se encuentran los meningoencefaloceles, encefaloceles, hemangiomas congénitos, quistes dermoides o epidermoides, linfangiomas, tumores, gliomas nasales o quistes sebáceos (10, 16, 18). El manejo conservador es el que se prefiere inicialmente y consiste en comprimir y masajear el saco lagrimal, durante 2 a 4 semanas, para que el aumento de la presión hidrostática dentro del saco lagrimal permita que el contenido del dacriocistocele drene a la nariz (10, 16, 19). Esta técnica tiene una tasa de éxito que puede variar entre el 14.2% al 96% que depende de la edad del paciente y presenta un mejor resultado entre más temprano se realice (19). En caso de que los síntomas no se alivien con el manejo conservador, se desarrolle una dacriocistitis o el paciente padezca de infecciones recurrentes, se puede realizar un sondaje lagrimal. La tasa de éxito es de alrededor del 78% (18), ya sea bajo anestesia local (en casos de niños menores de 4 a 6 meses) o bajo anestesia general (10, 16-20). Es frecuente la presencia de dilataciones de aspecto quístico en el meato inferior (“quistes”intranasales) los que pueden ser causa de falla del sondaje. Por eso se recomienda el sondaje guiado con endoscopía nasal y la marsupialización del quiste (18).
Malformaciones Craneofaciales
Las obstrucciones congénitas de la vía lagrimal están asociadas con diversas malformaciones craneofaciales como las displasias craneometafisiarias y craneodiafisiarias, la disostosis frontonasal o síndromes como el Síndrome Branquio-Oculo-Facial (21-23). El Síndrome Branquio-Oculo-Facial es una enfermedad congénita rara que causa malformaciones a nivel craneofacial, cervical, auricular, ocular y oral. Específicamente a nivel ocular puede causar microftalmia, anoftalmia, colomas, estrabismo, blefaroptosis, cataratas y obstrucción o atresia del conducto nasolagrimal (22, 23).
Existen otras anomalías craneofaciales más raras asociadas con la obstrucción del drenaje lagrimal como el proboscis lateralis, la anomalía de Peter, el complejo microftalmia-anoftalmia-coloboma o el disprospus dirrhinus, por lo que es importante sospechar de patologías que afecten la vía lagrimal en el momento de diagnosticar alguna malformación craneofacial (21). También hay síndromes en los que la dacrioestenosis congénita es muy frecuente, por ejemplo, el síndrome de Rubistein Taybi, el síndrome de Down, el síndrome de Goldenhar y la displasia ectodérmica (21) (Figura 6).
Conclusión
La obstrucción de la vía lagrimal tiene diversas presentaciones como la disgenesia del drenaje lagrimal, la dacrioestenosis congénita, el dacriocistocele e incluso se puede asociar con malformaciones craneofaciales. Es importante identificar estos diagnósticos diferenciales, ya sea mediante la clínica y utilizando pruebas como la prueba de irrigación o la prueba de la retención de fluoresceína.
El diagnóstico temprano permite comenzar con el tratamiento, tanto conservador como el sondaje lagrimal, lo antes posible para obtener un mejor resultado para el paciente y evitar el uso innecesario de antibióticos. Además, un diagnóstico temprano va a disminuir las molestias al niño.
Es importante dar una educación apropiada a los padres en los casos que se vaya a utilizar el manejo conservador para tratar la obstrucción congénita del drenaje lagrimal. Se les debe enseñar la técnica correcta para comprimir y masajear el saco lagrimal. Asimismo, con respecto al sondaje lagrimal, se debe recordar que, en casos no complicados, la resolución espontánea es frecuente. Por lo tanto, si el paciente no padece de infecciones recurrentes ni tiene síntomas muy molestos, se puede esperar antes de realizar este procedimiento.
Declaración Conflicto de Interés
No existió conflicto de interés.
Declaración de Financiamiento
La revisión no requirió financiamiento alguno.
Declaración de uso de imagen
Las imágenes fueron obtenidas por medio de la Clínica de Oftalmología Pediátrica donde labora el Dr. Fernando Mendiola. Estas imágenes no permiten identificar datos personales de los pacientes y no se incluyen detalles de estas personas en ninguna parte del manuscrito.
Resumen
Main Text
Introducción
Materiales y métodos
Resultados
Epífora
Disgenesia del Drenaje Lagrimal
Dacrioestenosis congénita
Dacriocistocele Congénito
Malformaciones Craneofaciales
Conclusión
Declaración Conflicto de Interés
Declaración de Financiamiento
Declaración de uso de imagen