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María José Morales Calderón
Factores De Riesgo Para Bacteriemia En Neutropenia Febril En Pacientes Pe-
diátricos Hemato-Oncológicos
4
Beneficio Del Vino En La Enfermedad Coronaria
13
Tratamiento médico de la enfermedad aórtica en el síndrome de Marfán
19
Ceftazidima-Avibactam
27
Bloqueos con anestesia local en cirugía menor
37
Generalidades y tratamientos emergentes en la Beta-Talasemia
47
Actualización en diagnóstico y tratamiento de hiperhidrosis localizada primaria
59
Nefrolitiasis: evaluación metabólica
69
Síndrome de Takotsuobo o miocardiopatía por estrés. A propósito de un caso
80
Parálisis de Bell: Diagnóstico y Tratamiento
88
Enfermedad Celiaca: revisión
95
FACTORES DE RIESGO PARA BACTERIEMIA EN NEUTROPENIA
FEBRIL EN PACIENTES PEDIÁTRICOS HEMATO-ONCOLÓGICOS
RISK FACTORS FOR BACTEREMIA IN PEDIATRIC HEMATO-ON-
COLOGY PATIENTS WITH FEBRILE NEUTROPENIA
Melissa López Víquez1 Kattia Camacho Badilla2 Kathia Valverde Muñoz3
1,2 y 3 Médico pediatra. Caja costarricense del seguro social, San José Costa Rica.
Contacto: melilov@gmail.com
RESUMEN
Objetivo:
La neutropenia febril es una complicación frecuente en pacientes hemato-oncoló-
gicos al recibir quimioterapia, con una morbi-mortalidad importante. En América
Latina son escasos los estudios validando parámetros clínicos y de laboratorio que
puedan utilizarse para clasificar el riesgo de bacteriemia, asociado a neutropenia
febril. Métodos: Estudio retrospectivo, observacional. Se incluyeron los pacientes
hemato-oncológicos hospitalizados por presentar neutropenia febril secundaria a
quimioterapia en el hospital pediátrico del 1ro de enero 2016 al 31 de julio 2017.
Resultados: Se incluyeron 318 episodios de neutropenia febril secundario a quimio-
terapia presentándose en 170 pacientes con cáncer durante 19 meses del estudio.
Los episodios se dieron predominantemente en pacientes con leucemia linfocítica
aguda (67%); 77% de los episodios clasificándose como alto riesgo para bacteriemia
Cómo citar:
después del análisis respectivo. En 2.2% de los casos se obtuvo identificación micro-
biológica en hemocultivos, prevaleciendo la infección por Gram negativos (62,5%).
López Víquez, M.,
No hubo mortalidad asociada. La presencia de hipotensión (OR: 29.9), catéter veno-
Camacho Badilla, K.,
so central (OR: 8.1) y conteo plaquetario 50.000/mm3 (OR: 5.0) al ingreso fueron
& Valverde Muñoz, K.
parámetros que confirieron mayor riesgo de bacteriemia en nuestra población. Con-
(2021). Factores de
clusión: Con estos resultados, se han validado parámetros clínicos y de laboratorio
riesgo para bacterie-
que pueden aplicarse en la población costarricense para clasificar el riesgo de bacte-
mia en neutropenia
riemia en los pacientes con neutropenia y fiebre. Así, optimizar el abordaje, adecuar
febril en pacientes
pediátricos Hema-
la terapia antimicrobiana empírica, reducir el riesgo de resistencia antimicrobiana
to-Oncológicos. Re-
y mejorar la calidad de atención de los pacientes con cáncer en aras de mejorar la
vista Ciencia Y Salud,
sobrevida de esta población.
5(1), Pág. 4-12.
27/nov/2020
Palabras Clave: pediatría, neutropenia febril, quimioterapia, factores de
01/feb/2021
riesgos.
4
2021 Lopéz Viquez et al. vol 5, número 1 Febrero 2021 - Marzo 2021 DOI: https://doi.org/10.34192/cienciaysalud.v5i1.260
4
ABSTRACT
Aim: Febrile neutropenia is a frequent complication, with high mortality, of hemato/
oncology patients receiving chemotherapy. In Latinamerica there are few studies
showning clinical or laboratory criteria to classify the patients in high risk for bac-
teremia, associated to fever with neutropenia. Methods: This is a retrospective, ob-
servational study. All hemato-oncology patients admitted at the Hospital pediatric,
from January 1st, 2016 to July 31, 2017 with febrile neutropenia due to chemotherapy
were included. Results:
318 episodes of fever and neutropenia due to chemothera-
py were included of a total of 170 patients with cancer during the 19 months of the
study.
77% of the episodes were classified as high risk for severe sepsis for bacte-
remia after analysis. 2.2% had positive blood culture with a prevalence of Gram’s ne-
gative bacteria (62,5%). There were no deaths. The study population demonstrates
higher risk for bacteremia on patients presenting hypotension (OR: 29.9), a central
catheter (OR: 8.1) and platelets count of 50000/mm3 (OR: 5.0). Conclusion: With
these results, it has been validated clinical and laboratory parameters that can be
applied to the costarican population, to stratify the risk for bacteremia of patients
with fever and neutropenia. This, in the future, optimizing the assessment and the
appropriate empiric antimicrobial coverage, reducing the antimicrobial resistance
and improving the outcome of complications of patients with cancer.
Keywords: Pediatrics, febrile neutropenia, chemotherapy, risk factors.
La neutropenia febril (NF) es una complicación frecuente en los pacientes hemato-oncológicos al recibir
quimioterapia.1,2 Según la literatura mundial, se estima que el 10-50% de los pacientes con tumores sólidos
y más del 80% de las malignidades sanguíneas presentan como complicación la neutropenia febril.3,4 Estos
inciden en mayores costos económicos hospitalarios y requieren de un internamiento promedio de 5-10
días;5-6 sin embargo un 45% de los pacientes van a requerir una hospitalización prolongada.5
Se han publicado diferentes clasificaciones de riesgo a nivel internacional, con distintos parámetros clínicos
y de laboratorio, que evalúan el riesgo de infección invasora severa. En Latinoamérica, en el 2001 Santolaya,
et. al, publica una clasificación de riesgo para infección invasora donde describe que dentro de los facto-
res para determinar que el paciente tiene riesgo alto para infección invasora incluyen: valores de proteína
C-reactiva sérica 90 mg/dl, presencia de hipotensión, recaída de leucemia como tipo de cáncer, conteo
plaquetario 50 000/mm3 y quimioterapia reciente (7 días).7 Se consideró de riesgo bajo a todos aquellos
pacientes que no cumplen con ningún criterio establecido anteriormente.7
El objetivo principal de este estudio es validar la escala de clasificación de riesgo para infección bacteriana
invasora publicada por Santolaya, et. al, en el 2001, que se encuentra basada en parámetros clínicos y de la-
boratorio7 y aplicarla como escala de riesgo para bacteriemia en pacientes que ingresaron con neutropenia
febril en el Hospital Pediátrico.
MÉTODOS
Estudio retrospectivo, observacional donde se incluyeron todos los pacientes hemato-oncológicos con
episodios de neutropenia y fiebre, que acudieron al hospital, del 1ro de enero 2016 al 31 de julio 2017. Estos
pacientes fueron inicialmente evaluados en los servicios de urgencias y a nivel de la consulta externa de
Hemato-Oncología y posteriormente hospitalizados. En estos pacientes se analizaron parámetros clínicos
y de laboratorio de la escala de clasificación de riesgo de Santolaya,7 con el objetivo de relacionar estas
variables de riesgo para bacteriemia y su aplicación en la población pediátrica hemato-oncológica local.
Se ha definido neutropenia en el paciente oncológico como recuento de neutrófilos absolutos menor a
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500/mm3 o menor a 1000/mm3 si se espera una disminución a menos de 500/mm3 en las siguientes 24-
48 hrs.8-9 Fiebre se define como toma de temperatura axilar mayor a 38,5°C o dos tomas mayores a 38°C,
separadas al menos por una hora.10,11 Bacteriemia fue definida como uno o más hemocultivos positivos por
patógenos bacterianos, exceptuando los Staphylococcus coagulasa negativos, para los cuales se requerían
2 o más hemocultivos positivos.7 Para el momento del estudio, aún no se contaba con métodos molecu-
lares de análisis que sirvieran como herramienta para optimizar la identificación microbiológica. Entre las
variables cualitativas analizadas están: edad del paciente, tipo de malignidad, estadío de la enfermedad,
tipo de quimioterapia. Con respecto a las variables cuantitativas están: fiebre, presión arterial, pruebas de
laboratorio (proteína C-reactiva y hemograma), entre otras.
Se realizó análisis univariado con las variables categóricas determinadas en la escala como factores de ries-
go con respecto a hemocultivos positivos y a cambios de antimicrobiano, usándose un nivel de significancia
de ˂0.05 y su respectivo intervalo de confianza de 95%. Se realiza el test exacto de Fisher para la variable
de conteo plaquetario. Se realizó el análisis estadístico con los programas de cómputo: Epiinfo versión 7,
Excel 2007 y STATA versión 14. Este estudio fue debidamente aprobado por el Comité Ético Científico del
HNN, San José, Costa Rica con el número de protocolo CEC-HNN-011-2017.
RESULTADOS
Un total de 318 episodios de NF se presentaron en 170 pacientes hemato-oncológicos. La caracterización
de dicha población se presenta en el cuadro 1.
Los pacientes con el diagnóstico de leucemia linfocítica aguda (LLA) fueron los que más episodios de NF
presentaron (67,0%), seguidos por pacientes con tumores sólidos (24,2%) y luego linfomas (7,9%). Al clasi-
ficar el riesgo para infección bacteriana invasora, según los criterios publicados por Santolaya en su estudio
2001,7 se obtuvo que de los 318 casos incluidos, 245 episodios (77%) de NF fueron clasificados como alto
riesgo para infección invasora bacteriana.
Hubo 14 casos con hemocultivos positivos; sin embargo, siete de ellos se consideraron contaminantes. De
los casos de bacteriemias, un 62.5% correspondió a bacterias Gram negativas, siendo las más frecuentes:
Klebsiella pneumoniae (40%), Pseudomonas aeruginosa (40%), y Escherichia coli (20%). No se aisló nin-
gún hongo o micobacteria. Se demostró asociación para obtener hemocultivos positivos en las siguientes
variables: presencia de hipotensión (OR: 29.9, 95%CI 2.12-263.60), presencia de un catéter venoso central
(OR: 8, 95%CI 1.3-56.3), conteo de plaquetas 50.000/mm3 (OR: 4.9; 95%CI 1.0-22.8) y PCR menor o igual
a 90mg/L (OR: 0.14; 95%CI 1.1-0.9) A los 78 casos a quienes se les realizó PCT, todos obtuvieron hemocul-
tivos negativos.
Adicionalmente, un 63% de nuestra población de neutropenia febril, ameritó escalonamiento de la terapia
antimicrobiana por parte del equipo tratante, ya sea por persistencia de la fiebre, deterioro clínico asociado
o por la presencia de neutropenia profunda. Las variables que mostraron significancia estadística para cam-
bio de antimicrobiano fueron: tipo de malignidad, tiempo posterior a quimioterapia menor a 7 días (OR, 1.65;
95%CI, 1.01-2.69), conteo de neutrófilos absolutos menor a 100/mm3 (OR, 2.13; 95%CI, 1.30-3.52) y conteo
plaquetas menor a 50 000/mm3 (OR, 2.26; 95%CI, 1.27-4.04) al ingreso.
Ninguno de los pacientes del estudio que ingresó por fiebre falleció durante el internamiento
DISCUSIÓN
La población incluida durante el período del estudio constituyó todo el universo de los pacientes hema-
to-oncológicos con NF, ya que el hospital es el único centro de referencia nacional para manejo de estas
patologías. Dentro de las características de la población la LLA es la malignidad más frecuente que presenta
neutropenia febril como complicación, como se ha descrito en la literatura internacional y esto se debe a
que la LLA es la neoplasia de mayor incidencia no solo en nuestro país, sino también a nivel mundial. 7, 12-15
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A nivel mundial, se reporta que el 20-24% de los casos de neutropenia febril secundaria a quimioterapia
tienen hemocultivos positivos.16-18 En nuestra población se logró la identificación microbiológica en un
13.5%, y solo en un 2.2% se obtuvo un hemocultivo positivo. Este dato fundamenta el hecho de revisar la
calidad de la muestra del hemocultivo y ampliar metodologías moleculares en la identificación de los gér-
menes. Otras publicaciones han demostrado que dentro de los aislamientos por bacterias Gram negativas,
los de mayor frecuencia en orden descendente son Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli y Pseudomonas
aeruginosa,18-19 tal como se reporta en nuestros resultados. 15
En la literatura se han validado múltiples parámetros que se presentan como factores de riesgo para com-
plicaciones, sepsis severa o incluso mortalidad en la población descrita.3,7,12,14,20-25 En la población es-
tudiada, la presencia de hipotensión, presencia de cáteter venoso central y trombocitopenia menor o igual
a 50,000/mm3, muestran mayor riesgo para la presencia de hemocultivos positivos. En cuanto al análisis
de los parámetros inflamatorios, se confirma lo demostrado en la literatura7,20, donde el valor de PCR ma-
yor o igual a 90 mg/L, está relacionado con la presencia de hemocultivos positivos. Por otro lado, en los
pacientes a quienes se les realizó PCT, y que tuvieron valores por encima de 0,5 ng/mL, ninguno presentó
hemocultivo positivo. Según la literatura, la PCT es un marcador que requiere más estudios comparativos
en esta población para definir su validez como valor predictivo en el manejo de NF.19, 26-29
Cabe mencionar que a pesar de que el 77% de los pacientes de nuestro estudio fueron clasificados como
alto riesgo para bacteriemia según criterios de Santolaya et. al,7 en la población analizada no se presentó
ningún fallecimiento.
Durante el período del estudio, el protocolo a nivel local para manejo de los pacientes con NF incluía la
administración de Clindamicina más un aminoglicósido como terapia empírica. En muchos de los pacientes
hospitalizados por neutropenia febril, durante la admisión fue necesario realizar escalonamiento de la tera-
pia antimicrobiana en el 63% de los pacientes, basado sobre todo en el criterio clínico del médico tratante,
y en la mayoría de los casos sin tener confirmación de agentes infecciosos; por lo que se mostró una nece-
sidad de realizar una revisión del protocolo local para manejo de esta población.
Dentro de las limitaciones del estudio, se tuvo que no se hizo análisis individual por patología oncológica,
siendo la mayoría leucemias linfocíticas agudas. La baja positividad de los hemocultivos demuestra que
debe haber una mejoría en este aspecto. La principal fortaleza es el análisis reciente de la población pediá-
trica oncológica nacional.
Uno de los alcances que permitió este estudio fue la creación de una nueva guía de manejo de los pacientes
hemato-oncológicos que ingresan con neutropenia febril al HNN, con base en la revisión de los gérmenes
que se encontraron como etiología en los episodios de NF presentada en este estudio. Se analizó la nece-
sidad de modificar la terapia antibiótica empírica, cambiándose a Piperazilina-Tazobactam en pacientes de
bajo riesgo y en pacientes de alto riesgo, Ceftazidime más Amikacina.
Adicionalmente, este estudio mostró la necesidad de analizar aspectos relacionados con las muestras de
los hemocultivos, recalcando la importancia en el volumen de sangre a introducir en cada botella, de acuer-
do con el peso del paciente y siguiendo las recomendaciones del fabricante. Esto con la finalidad de mejo-
rar la positividad de los hemocultivos en esta población.
Finalmente, nuestro análisis permite demostrar que algunos de los criterios de la escala de clasificación de
riesgo publicada por Santolaya et al, es aplicable a la población pediátrica de nuestro país, y podría ser un
instrumento útil para otras poblaciones pediátricas latinoamericanas.
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Cuadro 1. Caracterización general de los pacientes con neutropenia febril de la población hemato-on-
cológica del Hospital pediátrico
N=318
Edad, meses
Mediana ±DS
54.5 ± 35.7
Rango
4-155
Sexo, n (%)
Masculino
184 (57.9)
Femenino
134 (42.1)
Malignidad, n (%)
LLA
213 (67.0)
LMA
3
(0.9)
Linfomas
25
(7.9)
Tumor sólido
77
(24.2)
Recaída leucemias, n/N (%)
37/213
(17.4)
No
176/213
(82.6)
Fase de quimioterapia, n/N (%)
Inducción
85/224
(38.0)
Consolidación/ intensificación
31/224
(13.8)
Mantenimiento
108/224 (48.2)
Tiempo postquimioterapia, n (%)
Igual o menor a 7días
202 (63.5)
Mayor a 7 días
116
(36.5)
Mucositis, n (%)
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9
44
(13.9)
No
274 (86.1)
Hipotensión, n (%)
6
(1.9)
No
312 (98.1)
Catéter central, n (%)
48
(15.1)
No
270 (84.9)
Temperatura, n/N (%)
37.7 - 38.0 °C
116/297 (39.0)
38.1 - 39.0 °C
165/297 (55.6)
Mayor a 39.0 °C
16 /297
(3.4)
Riesgo clasificado*, n (%)
Bajo
73
(23.0)
Alto
245
(77.0)
LLA: leucemia linfocítica aguda, LMA: leucemia mielocítica aguda*Según criterios de Santolaya, 2001.7
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10
Cuadro 2. Análisis univariado entre las características de los episodios de neutropenia febril con hemo-
cultivos positivos para agente infeccioso.
Hemocultivo posi-
Hemocultivo nega-
Odds ratio (95%
P
tivo
tivo
CI)
Malignidad
LLA
5
(2.44)
200 (97.56)
-
0.869
LMA
0
(0.00)
3
(100.00)
-
Linfomas
0
(0.00)
25
(100.00)
-
Tumor sólido
2
(2.60)
75
(97.40)
-
Recaída Leucemia
1
(2.70)
36
(97.30)
1.14
0.904
No
4
(2.37)
165
(97.63)
(0.22-12.03)
Tiempo postquimioterapia
Igual o menor a
6
(3.03)
192
(96.97)
3.47
0.224
7días
Mayor a 7 días
1
(0.89)
111
(99.11)
(0.41-160.94)
Hipotensión
2
(33.33)
4
(66.67)
29.90
menor que 0.00
No
5
(1.64)
299 (98.36)
(2.12-263.60)
1
Catéter central
4 (8.51)
43
(91.49)
8.06
0.002
No
3 (1.14)
260 (98.86)
(1.30-56.32)
Temperatura (°C)
37.7
- 39.0
6
(2.20)
267 (97.80)
-
0.305
Mayor a 39.0
1
(6.25)
15 (93.75)
-
Neutrófilos (/mm3)
Menor o igual a
5
(3.05)
159 (96.95)
2.26
0.321
100
Mayor a 100
2
(1.36)
144 (98.64)
(0.36-24.09)
Plaquetas (/mm3)
Menor o igual
4
(5.88)
64
(94.12)
4.98
0.0039
50000
Mayor a 50000
3
(1.24)
239 (98.76)
(1.08-22.81)
Procalcitonina (ng/mL)
Menor o igual a
0
(0.00)
58
(100.00)
0.5
Mayor a 0.5
0
(0.00)
20
(100.00)
Proteína C-reactiva (mg/L)
Menor o igual a 90
2
(0.95)
209 (99.05)
0.14
0.008
Mayor a 90
5
(6.33)
74
(93.67)
(0.13-0.89)
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11
Riesgo para infección severa*
Bajo
1
(1.43)
69
(98.57)
0.56
0.595
Alto
6
(2.50)
234 (97.50)
(0.01-4.78)
*Según criterios de Santolaya, 2001.7
2021 Lopéz Viquez et al. vol 5, número 1 Febrero 2021 - Marzo 2021 DOI: https://doi.org/10.34192/cienciaysalud.v5i1.260
12
BENEFICIO DEL VINO EN LA ENFERMEDAD CORONARIA
BENEFIT OF WINE IN CORONARY HEART DISEASE
Julio Mora Campos1 Natalia Bastos Soto2
1.Microbiologo Químico Clínico. Decano de la Facultad de Microbiologia,
Universidad de Ciencias Médicas.San José Costa Rica
2.Farmacéutica. Decana de la Facultad de Farmacia,
Universidad de ciencias Médicas. San José Costa Rica
Contactos: moracj@ucimed.com bastossn@ucimed.com
RESUMEN
Es común encontrar estudios en la literatura médica que relacionen el consumo de
un alimento o la ingesta de nutrientes con un efecto sobre la salud de las personas.
Se realiza una revisión bibliográfica orientada a la dieta, estilos de vida y factores
de riesgo en relación con el desarrollo de enfermedad coronaria. De igual manera,
se analiza el efecto del alcohol proveniente del vino como sustancia con acciones
benéficas en el desarrollo de la patología cardiovascular..
Palabras clave: dieta, consumo de grasa, enfermedad coronaria, vino, taninos.
ABSTRACT
It is common to find studies in the medical literature that relate the consumption of
a food or the intake of nutrients with an effect on people’s health. A bibliographic
Cómo citar:
review is carried out focused on diet, lifestyles and risk factors in relation to the de-
velopment of coronary disease. Similarly, the effect of alcohol from wine as a subs-
Mora Campos, J.,
tance with beneficial actions in the development of cardiovascular disease.
& Bastos Soto, N.
(2021). Beneficio del
Keywords: diet, Saturated fats consumption, coronary heart disease, wine, tannins
vino en la enferme-
dad coronaria. Revis-
ta Ciencia Y Salud,
5(1), Pág. 13-18.
10/dic/2020
08/ene/2021
1
2021 Mora Campos y Bastos Soto. vol 5, número 1 Febrero 2021 - Marzo 2021 DOI:https://doi.org/10.34192/cienciaysalud.v5i1.261
13
Alrededor de la década de los 80’s, el fisiólogo norteamericano Ancel Keys se interesó en la relación entre
la dieta y el colesterol sérico. Keys es uno de los propulsores del estudio de los siete países: Estados Unidos,
Japón, Finlandia, Holanda, Italia, Yugoslavia y Grecia, cuya hipótesis principal fue “La composición de la
dieta es uno de los factores más importantes en la regulación del colesterol sanguíneo y las elevaciones de
este, dietas ricas en grasas saturadas se asocian causalmente con arteriosclerosis y el infarto de miocardio,
estableciéndose el triángulo que relaciona grasa saturada, colesterol plasmático, enfermedad coronaria”
(Keys, et. al., 1980).
El estudio de los siete países fue el primero en examinar sistemáticamente la relación entre la dieta, el estilo
de vida, los factores de riesgo y las tasas de enfermedad coronaria y accidentes cerebrovasculares.
La hipótesis general del estudio definía que las tasas de enfermedades coronarias entre las poblaciones y en
los individuos varían en función de sus características físicas, estilos de vida y especialmente sobre la com-
posición de la dieta en cuanto a las grasas y niveles de colesterol sérico. El estudio en mención contemplaba
los análisis y el seguimiento después de cinco y diez años.
Este estudio evidenció las notorias diferencias en el patrón de alimentación de los países mediterráneos,
Japón, Europa Septentrional y los Estados Unidos, dentro de lo que se destaca:
-
Entre los años 1950 y 1960 se muestran datos de patrones dietéticos del Mediterráneo y Japón
donde se reflejan tasas bajas de enfermedad coronaria y mortalidad por cualquier causa.
-
Estados unidos y Grecia mostraban un consumo de grasa moderado, pero Estados Unidos
contabiliza un mayor consumo de grasas saturadas y Grecia monoinsaturadas (como el aceite de
oliva).
-
Por otra parte, el consumo de grasas en Japón se mostró bajo.
Luego de 25 años de observación, las muertes debido a enfermedades coronarias fueron más bajas en Italia
y Grecia, lo que llevó a Keys a calificar la dieta de estos países como “Mediterránea”, actualmente se conoce
como “Dieta Mediterránea tradicional”.
Los resultados confirmaron la hipótesis de que la composición de la dieta es uno de los factores más impor-
tantes en la regulación del colesterol sérico y que su aumento por dietas ricas en grasas saturadas se aso-
cian de forma causal con la arteriosclerosis y el infarto de miocardio. Como dato valioso, Francia, Alemania
y Gran Bretaña no fueron incluidas por diversas razones en ese estudio.
Richard en su informe científico de 1981 menciona la “paradoja francesa” o el hecho de que la población
francesa presenta una baja mortalidad (la más baja de Europa), por enfermedad coronaria a pesar de mos-
trar una dieta alta de grasa saturada, colesterol, relacionada al consumo de alcohol (Richard, et. al., 1981)
(Tunstall-Pedoe, 2008).
El estudio o proyecto MONICA (Monitoring trends and determinants in cardiovascular disease) fue una
colaboración multinacional que comprende un análisis en 38 poblaciones de 21 países entre los años 1979-
1990, y finalizando en el 2002.
Los factores de riesgo coronario estudiados en el proyecto MONICA incluyen: tabaquismo, hipertensión
arterial, concentración de colesterol sérico, talla, peso y diámetro de la cintura (OFFARM, 2004).
De los resultados obtenidos se deriva que a pesar que los franceses consumían grandes cantidades de gra-
sa animal (foie gras, paté, queso, carnes rojas) tenían baja mortalidad por enfermedad coronaria.
A este fenómeno se le conoce como la paradoja francesa, al no ajustarse al pensamiento ortodoxo de los
años 70 sobre la relación causal entre altos niveles de colesterol y enfermedad coronaria (Luepker, 2012).
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14
Esta manifestación de salud entre los franceses se evidencia con un riesgo cardiovascular entre 5-10% más
bajo que sus vecinos los ingleses y la mitad de lo que reporta en la ciudadanía estadounidense, a pesar de
que no se evidenciaran diferencias sustanciales en cuanto a sus niveles de colesterol.
Según Senge Renaud, padre de la “paradoja francesa” y además pionero de los beneficios del vino para la
salud; en su estudio con 36250 personas mostró que las personas que bebían vino en cantidades modera-
das, incluyendo las que tenían un nivel elevado de colesterol reducían entre uno 30-40% el riesgo de morir
por episodios cardiovasculares. Este estudio relaciona mortalidad cardiovascular en Europa con el consu-
mo de grasas (Renaud, 1992).
La población francesa se caracteriza por tener un elevado consumo de grasas saturadas debido a la alta
ingesta de queso, mantequilla, cerdo, foie gras, entre otros alimentos. La Organización de las Naciones Uni-
das para la Alimentación y la Agricultura (FAO) en el 2002 determinó que un francés consumía 108 gramos
al día de grasa de origen animal. El Observatorio Español del mercado del vino sitúa en el 2013 a Francia
con un consumo de vino de 47.7 litros/per cápita.
ALCOHOL Y SU RELACIÓN CARDIOVASCULAR
La descripción de la relación alcohol (vino)-corazón resulta un dilema complejo. La enfermedad ateroscle-
rótica presenta una patogenesia multifactorial no del todo clara, y los efectos benéficos del alcohol son
poco conocidos o mal difundidos (Moushmoush, 1991).
Existen múltiples diferencias entre las distintas bebidas alcohólicas (vino, cerveza, licores) tales como su
contenido alcohólico, azúcares y los aminoácidos propios de cada una. Su forma de consumo es otra gran
diferencia, como por ejemplo el vino, que se acostumbra consumirlo diariamente en tiempos de comida. El
consumo de vino en relación con la frecuencia y la cantidad (volumen de ingesta) es distinto a otras bebi-
das de esta índole.
METABOLISMO DEL ALCOHOL
Se denomina alcoholemia al resultado entre el alcohol ingerido y el alcohol excretado, ya que este no se
produce en el organismo humano. Fisiológicamente al ingerir alcohol, este se difunde por el estómago y el
duodeno (no es digerido). Esta sustancia se absorbe por el tracto intestinal para luego ser transportada al
hígado. Los alimentos retrasan el proceso de su absorción.
El hígado, siendo el tejido con mayor capacidad metabolizadora, se encarga de realizar las modificaciones
enzimáticas de las sustancias exógenas, en el caso del alcohol corresponde a una tasa superior del 90%; el
2% al 10% restante se metaboliza en los pulmones y riñones. En el hígado convergen dos vías enzimáticas
oxidativas que se encargan de la biotransformación del alcohol (Zakhari, 2006).
La principal ruta del metabolismo del alcohol corresponde a la vía de la deshidrogenasa alcohólica, enzima
que se encuentra en los hepatocitos y transforma a las moléculas del alcohol en acetaldehído, puede parti-
cipar a su vez, el citocromo P540-2E1 (CYP2E1) o catalasa; luego el acetaldehído se convierte en acetato y
agua por la enzima aldehído deshidrogenasa (Zakhari, 2006). La otra vía es un sistema oxidativo del alco-
hol de menor importancia. Ambas nos llevan al Acetaldehído que se convierte en Acetil coenzima A (Acetil
CoA), productor de energía a través del ciclo de Krebs o sintetiza colesterol.
Como una curiosidad y en relación con el poliformismo genético del proceso de metabolismo, existe una
débil tolerancia al alcohol entre los orientales, debido a la deficiencia de las enzimas Alcohol deshidrogena-
sa y la Aldehído deshidrogenasa, lo cual provoca en estos individuos, cefalea enrojecimiento facial, náuseas
y vértigo (Lieber, 1984).
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15
El hígado metaboliza entre 60-200 mg de alcohol por kilogramo de peso del individuo por hora. Significa
que la depuración total de 30 g (correspondiente a 250 ml de vino) en una persona con peso normal se
realizará entre 4-6 horas. La capacidad de metabolizar el alcohol es constante, limitada e imposible de in-
crementar.
VINO
El vino se ha clasificado como un alimento funcional debido a su contenido de elementos considerados
beneficiosos para la salud.Contiene más de 500 compuestos derivados de la fermentación y de las uvas. Se
le atribuye al etanol y a los compuestos no etanólicos (polifenoles) las acciones vaso y cardioprotectores
(Castro, 2016).
Se ha postulado una relación inversa entre el consumo moderado del alcohol y la incidencia de la enferme-
dad coronaria. Los individuos que beben una o dos copas diarias (10-30 g de alcohol) presentan un menor
riesgo de enfermedad coronaria especialmente sobre los abstemios (Mukamal, et. al., 2003).
Para que el vino ejerza su acción cardioprotectora se deben cumplir dos condiciones importantes: dosis y
hábitos de consumo. Se debe beber moderada y habitualmente.
DOSIS IDEAL DE ALCOHOL
La dosis es la cantidad de una sustancia que debe consumir una persona para alcanzar una respuesta, en
este caso, la cantidad de alcohol.
Un litro de vino (1000 ml) con 13-14% de alcohol tiene 140 ml de alcohol etílico. La densidad del alcohol es
de 0.8 g/L; por lo tanto, un litro de vino contiene 96 gramos de alcohol puro.
La dosis ideal capaz de disminuir el riesgo cardiovascular es de 12-25 g/diario (una copa de 100 ml. mujeres
y dos hombres). Se ha demostrado que una dosis sobre 30 gramos de alcohol (aproximadamente tres co-
pas de 100 ml) aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular (Organización Mundial de la Salud, 2002).
COMPOSICIÓN DEL VINO
El vino es el resultado de una fermentación alcohólica de la uva. Pasteur (1822-1895) hace una descripción
de la composición de estas fermentaciones.
Estas mezclas están compuestas entre un 70-80% de agua y 20% de otros componentes propios del mosto
o formados en los procesos fermentativos.
Finalmente, se agregan sustancias que aparecen durante la conservación y crianza, además de azúcares,
alcoholes, ácidos orgánicos, sales, sustancias nitrogenadas, compuestos fenólicos.
En los vinos tintos como parte de la maceración de parte sólidas como hollejos, semillas y raspones (ramas)
se producen colorantes conocidos como antocianinas y compuestos fenólicos (fenoles tánicos).
Entre estos compuestos polifenólicos están los ácidos fenólicos, benzoico, cinámicos y los flavonoides
como las antocianinas, catequinas, leucoantocianos (taninos) y flavonoles.
Los taninos son aquellos compuestos polifenólicos que se unen a proteínas (apoenzimas) inhibiendo la ac-
tividad enzimática.
Se presentan en grandes cantidades especialmente en los vinos tintos: catequinas (como la catequina, epi-
catequina, galocatequina, el tetrámero, flavolona, las leucoantocianidinas, leucodelfinidina, leucocianidina,
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16
leucopelargadinina y polímeros como el flavolono).
La cuantificación y caracterización de los distintos compuestos fenólicos en el vino tinto muestran que su-
peran al vino blanco.
Los vinos derivados de la uva variedad Tannat contienen entre 3-4 veces más procianidinas que otras va-
riedades. Aunque se han encontrado algunas variedades de Cabernet Savignon cuyo contenido de procia-
nidinas superaban las del Tannat (Corder, et. al., 2006) (Rayo et al, 1998)
Los vinos modernos tienen más alcohol y menos taninos.
Dentro de las acciones benéficas descritas de los polifenoles sobresalen:
1-
ACCIÓN CARDIOPROTECTORA.
a-
Disminuye la apoptosis: Las uvas rojas tienen una acción antiinflamatoria. Disminuye la activación
del factor nuclear NF-Kb por el colesterol LDL oxidado y otras formas reactivas del oxígeno (ROS).
Este factor es el responsable de la activación de citoquinas proinflamatorias TNF-α e IL-6.
b-
Aumento de Glutatión reducido (GSH): El análisis de las dietas ricas en antocianinas (en ratas)
establecieron que los niveles de glutatión reducido (GSH) estaban aumentados a nivel miocárdico,
l
o que disminuía la isquemia.
c-
Aumento en la quelación del hierro: Algunos flavonoides producen este aumento impidiendo
formación de radicales libres.
d-
Aumento de la Heme-oxigenosa-1 (HO-1 (HSP32): Este aumento es atribuible al resveratrol. La
HO-1 es la primera enzima de la ruta catabólica del grupo hemo. La producción de CO y
biliverdina son un importante protector, contra la isquemia miocárdica (Estruch, et. al., 2004).
2-
ACCIÓN VASOPROTECTORA.
a-
Disminución de la oxidación del LDL: La concentración sanguínea de polifenoles afecta la
susceptibilidad de las LDL y la LP(a) a la oxidación. La oxidación de las lipoproteínas es un
requerimiento para el reconocimiento de estas partículas por el receptor Scaverger de los
macrófagos. Cuando se disminuyen las sustancias que protegen contra la oxidación se incrementa
el riesgo aterosclerótico.
BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA
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2021 Mora Campos y Bastos Soto. vol 5, número 1 Febrero 2021 - Marzo 2021 DOI:https://doi.org/10.34192/cienciaysalud.v5i1.261
18
TRATAMIENTO MÉDICO DE LA ENFERMEDAD AÓRTICA EN EL
SÍNDROME DE MARFÁN
MEDICAL TREATMENT OF AORTIC DISEASE IN MARFAN SYNDROME
Gloriana Villalobos Alvarado 1 Alina Castillo Jiménez 2 Sofía Gallo Durán 3
1.Médico general Soluciones Efectivas, San José Costarica
2 y 3 .Médico general, Trabajador independiente San José Costa Rica
Contactos: glory.16@hotmail.com alcaji5@gmail.com sgallod@gmail.com
RESUMEN
El Síndrome de Marfán es una patología autosómica dominante que afecta predomi-
nantemente el sistema cardiovascular, sin embargo, también afecta otros órganos
y sistemas, como el músculo esquelético, el sistema pulmonar y la visión. Existe
una mutación en el gen FBN-1 que codifica la proteína fibrilina 1, la cual genera una
disfunción en la contractilidad de la célula muscular y disminución en la fuerza ten-
sil del tejido aórtico principalmente, afectando la función e integridad normal de
las paredes de los vasos sanguíneos. Es por esta razón que la enfermedad aórtica
es la complicación más frecuente y mortal en los pacientes con Síndrome de Mar-
fán, principalmente causado por el aneurisma y disección de aorta, que usualmente
ocurre en la zona ascendente de la misma. Otras complicaciones cardiovasculares
son las valvulopatías, como la válvula aórtica bicúspide, que es el defecto cardíaco
congénito más frecuente, la insuficiencia cardíaca en niños y niñas con enfermedad
rápidamente progresiva y la hipertensión arterial, que se presenta mayormente en
la adultez.
La hipertensión arterial es el principal factor de riesgo para presentar un evento aór-
tico en una persona con esta patología, ya que la dilatación de la raíz de la aorta es
progresiva, por lo que el uso de antihipertensivos ha sido de gran importancia en los
y las pacientes, principalmente los beta bloqueadores y antagonistas del receptor
Cómo citar:
de angiotensina II.
El objetivo del uso de estos medicamentos es disminuir el riesgo de progresión de
Villalobos Alvarado,
dilatación de la raíz de la aorta, evitando la formación de aneurismas y disección de
G., Castillo Jiménez,
aorta, al disminuir la presión arterial sistémica y al controlar el inotropismo cardíaco.
A., & Gallo Durán, S.
(2021). Tratamiento
médico de la enfer-
Palabras clave: dieta, consumo de grasa, enfermedad coronaria, vino, taninos.
medad aórtica en el
síndrome de Marfán.
Revista Ciencia Y Sa-
lud, 5(1), Pág. 19-26.
ABSTRACT
Marfan Syndrome is an autosomal dominant disease that predominantly affects the
06/nov/2020
cardiovascular system, however, it also affects other systems, such as the skeletal
14/ene/2021
muscle, the pulmonary system, and vision. Marfan Syndrome is caused by a mutation
in the FBN-1 gene that encodes the fibrillin 1 protein, which generates a dysfunction
in the contractility of the muscle cell and a decrease in the tensile strength of the
aortic tissue, affecting the normal function and integrity of the walls of the blood
vessels. It is for this reason that aortic disease is the most frequent and fatal com-
plication in patients with Marfan Syndrome, mainly caused by the aneurysm and
1
2021 Villalobos Alvarado et al. vol 5, número 1 Febrero 2021 - Marzo 2021 DOI: https://doi.org/10.34192/cienciaysalud.v5i1.226
19
dissection of the aorta, which usually occurs in the ascending zone of the same.
Other cardiovascular complications include valvular heart disease, such as the bi-
cuspid aortic valve (the most common congenital heart defect), high blood pressure
(which occurs mostly in adulthood), and in cases of rapidly progressive Marfan Sy-
ndrome, heart failure in boys and girls. Arterial hypertension is the main risk factor
for presenting an aortic event in a person with this pathology, since the dilation of
the aortic root is progressive, the use of antihypertensive drugs has been of great
importance in patients with Marfan Syndrome, mainly beta blockers and angiotensin
II receptor antagonists. The objective of the use of these drugs is to reduce the risk
of progression of aortic root dilation, avoiding the formation of aneurysms and dis-
section of the aorta, by lowering systemic blood pressure and by controlling cardiac
inotropism.
Keywords: Marfan syndrome, aneurysm, FBN1 protein, human, aortic rupture, anti-
hypertensive agents
INTRODUCCIÓN
El Síndrome de Marfán (SM) es una patología autosómica dominante que afecta el tejido conectivo, con
múltiples manifestaciones musculoesqueléticas, principalmente en el sistema cardiovascular (1, 2). Se ca-
racteriza por una mutación en el gen FBN-1, que codifica la proteína fibrilina 1, la cual actúa como apoyo
estructural y no estructural en el tejido conectivo elástico en el cuerpo. Por tanto, genera una disfunción
en la contractilidad de la célula muscular y disminución en la fuerza tensil del sistema cardiovascular prin-
cipalmente (3,1).
La enfermedad aórtica es la morbilidad más frecuente en los pacientes con SM, entre ellos la formación
de aneurismas y disección de aorta, principalmente en la zona ascendente, causantes de la mayoría de las
complicaciones y causas de muerte (3, 4).
Inicialmente la cirugía de reparación de aorta era el único tratamiento con evidencia, sin embargo, ac-
tualmente se utilizan medicamentos como los beta bloqueadores (BB) y los antagonistas del receptor de
angiotensina II (ARA-II), que han controlado el avance de la enfermedad aórtica, principalmente aneuris-
mas y han disminuido el riesgo de disección de aorta, debido a que disminuyen las resistencias vasculares
periféricas y por ende la presión arterial sistémica, además de lograr un control inotrópico del corazón (4).
El primer estudio publicado por Shores, et al. (1984), demostró que al utilizar propranolol, los pacientes con
SM tuvieron menos eventos aórticos y menor progresión del crecimiento de los aneurismas, como resultado
de la disminución de la presión arterial sistémica, medida por medio de ultrasonido doppler (2).
Posteriormente, los beta bloqueadores, principalmente el propranolol se utilizaron como medicamento pre-
ventivo de primera línea para la enfermedad aórtica en SM. Sin embargo, en el 2008, un estudio realizado
en 18 pacientes pediátricos con SM con dilatación progresiva de la raíz de la aorta, en tratamiento con un
BB, demostró que el avance de la dilatación aórtica había disminuido posterior a la adición de un ARA-II
(losartán) por un período de 1 a 4 años (2, 3).
El objetivo del artículo es exponer la evidencia que existe sobre el uso de medicamentos antihipertensivos
para disminuir el riesgo de enfermedad aórtica y mortalidad en pacientes con SM, además de la importancia
de reconocer y estudiar un paciente con sospecha de esta patología.
MÉTODOS Y METODOLOGÍA
La metodología utilizada en la revisión bibliográfica consistió en la utilización de los buscadores PUBMED,
Google Scholar, Cochrane Library, Scielo, Jaypee Digital, MEDLINE, Clinical Key, Scopus, EBSCO, Ovid; se
revisaron las bases de datos para la búsqueda de artículos sobre el tema de interés. Se analizaron publica-
ciones sobre el tratamiento de enfermedad cardiovascular en el síndrome de Marfán, resultados obtenidos
al usar las palabras claves tales como: Síndrome de Marfán, aneurisma, proteína FBN1, ruptura aórtica, agen-
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20
tes antihipertensivos. Los criterios de inclusión que se utilizaron al realizar la búsqueda fueron artículos
entre los años 2012-2020, en idioma inglés y español, documentación en humanos, relacionados con cien-
cias de la salud, departamentos de cardiología, cirugía cardiotorácica, salud pública, medicina general. Se
excluyeron artículos no relacionados con síndrome de marfán, obteniéndose un total de 16, a partir de los
cuales se recopiló, revisó y organizó la información contenida en el presente artículo.
EPIDEMIOLOGÍA
El síndrome de Marfán es una patología hereditaria autosómica dominante, que afecta el tejido conecti-
vo principalmente del sistema cardiovascular y musculoesquelético, con una incidencia mundial de 1 en
3000-5000 individuos. La clínica puede presentarse de manera leve en el período neonatal, hasta enfer-
medad severa rápidamente progresiva (5, 6).
GENÉTICA
El síndrome de Marfán es principalmente una condición hereditaria autosómica dominante, sin embargo,
se han reportado casos de mutaciones en el gen de la fibrilina 1 (FBN1) de manera recesiva. Un 25% de los
pacientes con SM presentan mutación de nuevo (5, 6, 7).
La mutación del gen FBN1 se localiza en el cromosoma 15q-21.1. La fibrilina 1 es un componente importante
de los tejidos elásticos y no elásticos, y es la proteína que contribuye en la formación de las fibras elásticas
en el tejido extracelular (6).
Existen más de 1800 reportes de mutaciones en el gen FBN1, sin embargo, la mayoría no tienen corre-
lación fenotipo-genotipo. Las mutaciones entre los exones 24 y 32, se asocian con casos severos de SM
rápidamente progresivo (5, 8). El 10% de los pacientes con SM con fenotipo típico de la enfermedad no
presentan mutación en FBN1, pero se ha evidenciado mutación en el gen del receptor del factor de cre-
cimiento transformante beta 1 y 2 (TGFBR1/ TGFBR2) (6, 8). La mutación en los genes TGFBR 1 y 2 se
asocian con fenotipo del SM. Los pacientes con algunas de las mutaciones anteriores presentan clínica
sugestiva de SM, el cual es más específico si existe historia familiar, sin embargo, es importante hacer
diagnóstico diferencial con los síndromes de Loeys-Dietz (SLD) y aneurisma de aorta torácica familiar
(AATF), ya que las tres patologías clínicamente son similares (5).
La severidad de la enfermedad es impredecible en el o la paciente que presenta mutación en algunos de
los genes para SM, diagnosticado en el período prenatal (5, 8).
La importancia de la identificación de la mutación en el gen FBN1 radica en las decisiones posteriores a
tomar, para un manejo y seguimiento más adecuado del paciente.
FISIOPATOGENIA
El defecto en la glicoproteína FBN1 provoca disminución en la función e integridad de las paredes nor-
males de los vasos sanguíneos. Inicialmente los cambios ocurren en la elasticidad de la capa media de los
vasos arteriales, donde disminuye la distensibilidad y aumenta la rigidez. Como consecuencia, las arterias
son más débiles, por lo que hay mayor riesgo de dilatación, principalmente en la raíz de la aorta y poste-
riormente se extiende hacia la aorta ascendente (9).
La hipertensión arterial sistémica y la debilidad en la pared vascular arterial son los mecanismos más im-
portantes que conllevan a disección y ruptura, que son las complicaciones más usuales y mortales en el
SM (Tabla 1) (3, 4, 9).
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Histológicamente se observa fragmentación de la lámina elástica de la arteria, necrosis quística medial (de-
generación medial), acumulación excesiva de colágeno (fibrosis vascular) y pérdida de células del músculo
liso (5, 10).
Tabla 1. Manifestaciones y complicaciones clínicas cardiovasculares
Enfermedad aórtica
-
Enfermedad de la raíz de la aorta.
-
Dilatación y aneurisma de la raíz de la aorta
(presente en 50% de los niños y en edad adulta en
un 60-80%).
-
Regurgitación aórtica.
-
Disección de aorta, puede ser desde el os-
tium coronario hasta toda la longitud de la aorta
(50% antes de los 40 años).
-
Dilatación y aneurisma en la aorta torácica
y/o abdominal (menos frecuente).
Enfermedad cardíaca
-
Defecto cardíaco congénito más común: vál-
vula aórtica bicúspide.
-
Prolapso de la válvula mitral (40-54%, fre-
cuencia aumenta con la edad y en mujeres).
-
Prolapso de la válvula tricúspide (menos fre-
cuente).
-
Insuficiencia cardíaca por prolapso de la vál-
vula mitral, en niños y niñas con SM rápidamente
progresivo.
Tabla basada en las referencias: Hartog, A; Wright M; Milewicz D; Ewans L; Sánchez Martínez R. (4, 5, 10, 11,
12).
DIAGNÓSTICO
Para el diagnóstico del SM se utilizan los Criterios de Ghent (Tabla 2), que hace énfasis en la dilatación/
disección de la raíz de la aorta y en ectopia lentis como criterios cardinales diagnósticos, además en la con-
firmación de la mutación de FBN1.
Tabla 2. Criterios diagnósticos para SM
1.
En ausencia de historia familiar de SM.
-
Criterio aórtico (diámetro aórtico Z 2 o di-
-
La presencia de un criterio hace el diagnósti-
sección de la raíz de la aorta) y ectopia lentis.
co.
-
Criterio aórtico y mutación en el gen FBN1.
-
Criterio aórtico y score sistémico 7.
-
Ectopia lentis y mutación en el gen FBN1 en
un paciente con aneurisma de aorta.
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2.
En presencia de un familiar con SM.
-
Ectopia lentis.
-
La presencia de un criterio hace el diagnósti-
-
Score sistémico 7.
co.
-
Criterio aórtico (diámetro aórtico Z 2 en
mayores de 20 años de edad, Z 3 en menores de
20 años de edad o disección de la raíz de la aorta).
3.
Score sistémico.
-
Signo de la muñeca y del pulgar: 3 puntos
-
Puntaje 7 indica
compromiso
sistémico
(pts). Si solo tiene un signo: 1 punto (pto).
mayor.
-
Pectus carinatum: 2 pts.
-
Pectus excavatum o asimetría del tórax: 1
pto.
-
Desplazamiento del malélolo medial: 2 pts.
Pie plano: 1 pto.
-
Neumotórax: 2 pts.
-
Ectasia dural: 2 pts.
-
Protusión acetabular: 2 pts.
-
Relación segmento superior/inferior del
cuerpo disminuido y relación longitud brazo/altura
aumentada, sin escoliosis severa: 1 pto.
-
Escoliosis o cifosis toracolumbar: 1 pto.
-
Extensión reducida de codos (170 grados
en extensión total): 1 pto.
-
Características faciales (al menos 3): dolico-
cefalia, enoftalmos, fisura palpebral inclinada hacia
abajo, hipoplasia malar, retrognatia: 1 pto.
-
Estrías cutáneas: 1 pto.
-
Miopía > 3 dioptrías: 1 pto.
-
Prolapso de la válvula mitral: 1 pto.
Tabla basada en las referencias: Hartog, A; Wright M; Sánchez Martínez R; Lindsay M. (4, 5, 12, 13).
MANEJO FARMACOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
El principal factor de riesgo para enfermedad aórtica es la hipertensión arterial sistémica, aumentando el
riesgo de aneurismas y disección de aorta (10).
La dilatación de la raíz de la aorta es progresiva y la disección de aorta es la complicación con mayor mor-
talidad del SM, que incluso puede ser la primera presentación clínica en algunos pacientes.
El objetivo del tratamiento cardiovascular es prevenir la disección de aorta al disminuir la progresión de la
dilatación arterial con medicamentos, principalmente de uso como agentes antihipertensivos y cambios en
el estilo de vida: evitar ejercicios de alto impacto o levantamiento de grandes pesos (11). A pesar de que
existen varios tipos de medicamentos antihipertensivos, los que tienen mayor evidencia clínica en pacientes
con SM y enfermedad cardiovascular son los betabloqueadores y los antagonistas del receptor de angio-
tensina II (13).
-
Uso de beta bloqueadores: los BB enlentecen la dilatación de la raíz de la aorta y disminuyen los
eventos cardiovasculares, debido a su función inotrópica y cronotrópica negativa, además de mejorar las
propiedades elásticas de la aorta. (12, 13, 14). La eficacia del uso de un BB depende de la habilidad del me-
dicamento de disminuir el impacto mecánico sobre la pared de la aorta, al disminuir la fuerza ejercida en el
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momento de la eyección del ventrículo izquierdo y la frecuencia cardíaca. Debido a este mecanismo, múl-
tiples estudios han demostrado que el uso de BB enlentecen la progresión de la dilatación de la raíz de la
aorta (3, 14).
El propranolol fue el primer BB que se utilizó como tratamiento para disminuir el riesgo cardiovascular en
pacientes con SM y también fue el primero en demostrar disminución en la dilatación aórtica. Actualmente,
se utilizan también el atenolol o metoprolol, y en mujeres embarazadas labetalol o metoprolol (9). La dosis
debe ajustarse hasta mantener una frecuencia cardíaca máxima post ejercicio en <100 latidos/minuto (lpm)
en adultos y <110 lpm en niños y niñas (15). La Asociación Americana del Corazón considera los BB como
tratamiento estándar para los pacientes adultos con SM (1).
Es importante tomar en cuenta los efectos secundarios del uso crónico de este tipo de medicamento como
lo son: bradiarritmias, broncoespasmo en pacientes asmáticos o con enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC), disfunción sexual, cambios en el estado de ánimo (1, 7).
-Uso de antagonistas de receptores de angiotensina II: la recomendación del uso de un ARA-II es agregar
como tratamiento posterior a la tolerancia del BB para disminuir el avance de la dilatación de la raíz de la
aorta (14, 15). El más utilizado y con mayor evidencia clínica es el losartán, se utiliza como alternativa de
bajo riesgo para tratamiento crónico (15). El único ensayo que demostró ligera reducción en la progresión
de la dilatación en la raíz de la aorta al dar losartán por tres años fue COMPARE (Cozaar in Marfan Patients
Reduces aortic Enlargement) (16). El estudio LOAT (Losartan vs Atenolol Trial) concluyó que no hubo dife-
rencias en la progresión de la dilatación del diámetro de la aorta al dar losartán comparado con atenolol, y
tampoco demostró superioridad del losartán sobre atenolol (16).
El estudio AIMS (Aortic Irbesartan Marfan Study) publicado en el 2019 en el Reino Unido, demostró reduc-
ción de la progresión de la dilatación de la raíz de la aorta al administrar irbesartán por un período de cinco
años en pacientes pediátricos y adultos jóvenes. Este medicamento con una vida media más larga que el
losartán, tiene mayor efecto antihipertensivo y aunque no es claro, demostró menores cambios en el diáme-
tro aórtico en diástole, disminuyendo el riesgo de enfermedad aórtica. Los estudios del uso de irbesartán en
pacientes con SM son escasos, sin embargo la evidencia indica que es bien tolerado y que podría enlentecer
la progresión de enfermedad aórtica, principalmente dilatación de la raíz de la aorta (7, 16).
El uso combinado de un BB y ARA II es común, a pesar de que la evidencia no demuestre en algunos casos
mayores beneficios, esta combinación es recomendable en pacientes con dilatación aórtica severa y en
pacientes con SM neonatal rápidamente progresivo, como prevención de dilatación rápida de la raíz de la
aorta (8, 11).
CONCLUSIÓN
El síndrome de Marfán es una patología hereditaria potencialmente mortal con afectación sistémica, princi-
palmente del tejido conectivo del sistema cardiovascular. Puede ser diagnosticada desde el embarazo por
sospecha debido a historia familiar, hasta en la edad adulta con un evento cardiovascular como primera
presentación clínica, que en muchas ocasiones es mortal. Debido a que es una enfermedad sistémica, la
historia natural de la patología puede ser diferente entre pacientes, sin embargo, los eventos cardiovascu-
lares, principalmente la enfermedad aórtica, son las causas más importantes de morbimortalidad en los y
las pacientes.
A través de los años, el objetivo principal de los estudios sobre el tratamiento para personas con síndrome
de Marfán, ha sido disminuir el avance de la enfermedad aórtica, para así evitar principalmente la forma-
ción de aneurismas y posteriormente disección de aorta. Los medicamentos utilizados actualmente y con
mayor evidencia son los betabloqueadores, principalmente el propranolol y atenolol, y los antagonistas de
receptores de angiotensina II, como el losartán e irbesartán. El objetivo de estos medicamentos al disminuir
las resistencias vasculares periféricas y por ende la presión arterial sistémica es enlentecer la progresión de
la dilatación de la raíz de la aorta principalmente, debido a que es la zona anatómica cardiovascular más
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afectada en el síndrome de Marfán y con mayor propensión a disección. La elección del medicamento a
prescribir en cada paciente depende de la edad y el estado clínico actual. Los betabloqueadores han sido
por muchos años los tratamientos de elección para prevenir la enfermedad aórtica, sin embargo, es impor-
tante tomar en cuenta los efectos secundarios que pueden exacerbar otras comorbilidades en los pacien-
tes. A pesar de los múltiples estudios que existen, no se ha demostrado diferencias importantes entre el uso
de un betabloqueador versus un antagonista del receptor de angiotensina II en pacientes con síndrome de
Marfán, ni tampoco la necesidad del uso combinado como tratamiento inicial. Pero sí se ha demostrado el
beneficio del uso de alguno de los medicamentos anteriores para la prevención y progresión de la enfer-
medad aórtica.
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CEFTAZIDIMA-AVIBACTAM
CEFTAZIDIMA-AVIBACTAM
María Natalia Ugalde Solera 1 Fiorella María Mora Salazar 2
1 y 2 Estudiantes de farmacia de la Universidad de Ciencias Médicas.San José Costa Rica
Contactos: naug96@hotmail.com fio.mosa01@gmail.com
RESUMEN
Ceftazidima-avibactam es una combinación administrada por vía intravenosa, la
cual posee actividad contra patógenos resistentes gram negativos como lo son por
ejemplo las Pseudomonas aeruginosas y las enterobacterias resistentes a carbape-
nem. Esta combinación está aprobada para el tratamiento de infecciones complica-
das urinarias, infecciones intraabdominales, entre otras. Ceftazidima es una cefalos-
porina de tercera generación que junto al avibactam, un inhibidor de la β-lactamasa
no β-lactámico, mejora significativamente su actividad en contra de los patógenos
mencionados. La ceftazidima-avibactam tiene una excelente actividad in vivo e in
vitro, posee buenas características farmacológicas, relacionadas con su farmaco-
cinética y farmacodinamia, además de que tiene un buen espectro, pocos efectos
adversos graves y excelente eficacia, seguridad y tolerabilidad.
Palabras clave: ceftazidima-avibactam, resistencia, gram negativo, mecanismo de
acción
ABSTRACT
Cómo citar:
Ceftazidime-avibactam is a combination administered intravenously, which has acti-
Ugalde Solera, M.,
vity against gram-negative resistant pathogens such as, for example, Pseudomonas
& Mora Salazar, F.
(2021). Ceftazidi-
aeruginosas and enterobacteria resistant to carbapenem. This combination is appro-
ma-Avibactam. Re-
ved for the treatment of complicated urinary infections, intra-abdominal infections,
vista Ciencia Y Salud,
among others. Ceftazidime is a third-generation cephalosporin that together with
5(1), Pág. 27-36.
avibactam, an inhibitor of β-lactamase non-β-lactam, significantly improves its activi-
ty against the mentioned pathogens. Ceftazidime-avibactam has excellent activity in
vivo and in vitro, has good pharmacological characteristics, related to its pharmaco-
kinetics and pharmacodynamics, and also has a good spectrum, few serious adverse
effects and excellent efficacy, safety and tolerability.
Keywords: ceftazidime-avibactam, resistance, gram negative, mechanism of action
14/oct/2020
5/feb/2021
2
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INTRODUCCIÓN
El incremento en la resistencia por parte de los patógenos bacterianos gram negativos ha causado una gran
preocupación por parte de los profesionales de salud alrededor del mundo; y con esto el interés de buscar
soluciones a este gran problema (Shirley, 2018).
Entre los factores que han contribuido al desarrollo de este problema se encuentran el uso y el desecho
inadecuado de los antibióticos, el control deficiente de gran cantidad de infecciones por una prescripción
errónea de antibióticos y la migración de las personas, que aumenta constantemente, provocando que sea
más fácil la propagación de estos patógenos resistentes a antibióticos (Carmeli, et al., 2016).
Dentro de las amenazas más preocupantes con respecto a la resistencia a los antibióticos se tiene, entero-
bacterias resistentes a carbapenem, como las expresadas por la Klebsiella pneumoniae carbapenemasas,
Pseudomonas aeruginosas resistentes a múltiples fármacos y resistencias por la producción de β-lacta-
masas por parte de las enterobacterias, causando la limitación en la acción por parte de los antibióticos
β-lactámicos y con esto complicaciones en el tratamiento de infecciones (Shirley, 2018; Hidalgo, et al.,2016;
Shields, et. al., 2017).
Las cefalosporinas son agentes antibacterianos importantes en el tratamiento de una gran variedad de pa-
tógenos debido a su actividad de amplio espectro, sus propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas
favorables; y su seguridad y eficacia comprobadas (Legacé-Wiens, et. al., 2014; Sharma, et. al., 2016).
La ceftazidima es una cefalosporina de tercera generación que ha demostrado tener un amplio espectro de
actividad contra los cocos gram negativos y bacilos gram negativos; dentro de los cuales están las Pseudo-
monas aeruginosas, el cual es un patógeno de gran importancia (Carmeli et. al., 2016).
Por otro lado, el avibactam es un inhibidor de la β-lactamasa no β-lactámico que tiene un amplio espectro
de actividad, con una actividad aún mayor que otros inhibidores de la β-lactamasa (Shirley, 2018; (Lega-
cé-Wiens, et. al., 2014).
El avibactam tiene actividad contra las lactamasas clase A que incluye β-lactamasas de espectro amplio y
estrecho y algunas carbapenemasas y clase C, que incluye cefalosporinas de amplio espectro; también se
le conoce que tiene cierta actividad contra algunas enzimas de clase D según la clasificación de Ambler
(Shirley, 2018; Hidalgo, et al., 2016; Legacé-Wiens, et al., 2014; Krapp, et al., 2017).
La combinación de ceftazidima-avibactam posee una potente actividad contra los patógenos resistentes
gram negativos. Estudios in vitro han demostrados aumentos significativos de la potencia de esta com-
binación en comparación con la ceftazidima sola [8]. La ceftazidima-avibactam está indicada para el tra-
tamiento de infecciones urinarias complicadas, infecciones intraabdominales, entre otras infecciones por
patógenos gram negativos con opciones de tratamiento limitados en adultos (Shirley, 2018; Legacé-Wiens,
et. al., 2014; Shields, et. al., 2016).
ESTRUCTURA QUÍMICA DE LA CEFTAZIDIMA-AVIBACTAM
Primeramente, en cuanto a la ceftazidima, esta posee en una de sus cadenas laterales un 2-aminotiazol (fi-
gura 1), generando un sustrato pobre para las β-lactamasas como TEM y OXA, en contraste, impactando de
manera positiva provoca un aumento en la afinidad de unión por la proteína de unión a la penicilina (PBP)-3
de los microorganismos gram negativos (Zasowski et al., 2015).
Además, la ceftazidima es una cefalosporina semisintética que posee un ácido dimetil acético (figura 1), el
cual es el responsable de una mayor potencia contra Pseudomonas aeruginosa, además, produce una po-
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tencia moderada contra enterobacterias, no obstante, genera una potencia disminuida en microorganismos
gram positivos (Zasowski et al., 2015; Sims et al., 2017).
Por otro lado, la molécula posee en otra de sus cadenas laterales un ácido propilcarboxi (figura 1) produ-
ciendo un aumento en la afinidad por el PBP correspondiente a la Pseudomonas aeruginosas aunque, dis-
minuye la inducción de algunas β-lactamasas clase A y B (Zasowski, et. al., 2015).
Figura 1. Estructura química de la ceftazidima. Lagacé-Wiens P, Walkty A y Karlowsky J (2014).
Asimismo, el avibactam por su parte está diseñado alrededor de un diazabiciclo octano (figura 2), el centro
de este biciclo ha sido planteado para que posea una estructura similar a la de los β-lactámicos, al mismo
tiempo, incorporar un estado de transición más rígido y sitios adicionales para enlaces de hidrógeno con
residuos del sitio activo de las β-lactamasas (Zasowski, et. al., 2015; Sims, et. al., 2017).
Figura 2. Estructura química del avibactam. Lagacé-Wiens P et al (2014).
MECANISMO DE ACCIÓN
Al ser la ceftazidima un agente antimicrobiano β-lactámico, su mecanismo de acción se basa en ejercer su
efecto antibacteriano cuando se une a las proteínas de unión de la penicilina, por sus siglas PBP. Esta unión
produce la inhibición de la reticulación del peptidoglicano durante la síntesis de la pared celular, promo-
viendo la lisis de las células bacterianas y posteriormente su muerte (Shirley, 2018; Legacé-Wiens, et. al.,
2014).
En cuanto al avibactam como se mencionó anteriormente es un inhibidor de la β-lactamasa no β-lactámi-
co. Este medicamento actúa mediante la acilación covalente del residuo de serina en el sitio activo de la
β-lactamasa. Contribuye principalmente al proteger a la ceftazidima de la degradación por parte de serina
β-lactamasas (Shirley, 2018; Hidalgo, et al., 2016; Legacé-Wiens, et. al., 2014; Calbo, et al., 2017).
Es un proceso lentamente reversible que abarca una desacilación, sin darse hidrólisis y liberándose el avi-
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bactam intacto, restableciendo por completo su actividad, siendo diferente a otros inhibidores de las β-lac-
tamasas donde si se da una descomposición a causa de la hidrólisis (Shirley, 2018; Legacé-Wiens et al.,
2014).
Las β-lactamasas se clasifican en cuatro grupos que se extienden desde la clase A hasta la clase D, de acuer-
do con el avibactam, este fármaco inhibe las enzimas clase A que se encuentran generalmente en Entero-
bacteriaceae, clase C entre la que cabe destacar AmpC y finalmente, algunas de la clase D como OXA-48
(Legacé-Wiens et al., 2014).
CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS
Dentro de las características farmacológicas se indica que ceftazidima-avibactam está disponible para ad-
ministrar por vía intravenosa. La potencia de este medicamento es de 2,5 g, específicamente 2 g de cefta-
zidima y 0,5 g de avibactam, con un régimen de cada 8 horas en una infusión intravenosa de una duración
de 2 horas. Los componentes de este tratamiento están formulados en una proporción 4:1, donde contiene
2000 mg de ceftazidima y 500 mg de avibactam (Shirley, 2018; Hidalgo et al., 2016; Dosis de Avycaz Cef-
tazidima / avibactam (Rx), 2020).
En cuanto a la farmacodinámica según estudios in vitro, ceftazidima-avibactam se debe administrar en una
infusión continua como se mencionó anteriormente, ya que el período en el que no se administre avibactam
en combinación con ceftazidima, puede permitir el crecimiento bacteriano, debido a que avibactam ejerce
una cobertura sobre la ceftazidima (Shirley, 2018; Hidalgo et al., 2016; Legacé-Wiens et al., 2014).
Por otra parte, se ha demostrado que la combinación de ceftazidima-avibactam no muestra ninguna altera-
ción. Además, las concentraciones plasmáticas máximas de ceftazidima-avibactam aumentan directamente
proporcional en relación con la dosis administrada (Shirley, 2018; Hidalgo et al., 2016; Legacé-Wiens et al.,
2014; Canut et al., 2017).
Esta combinación se une muy poco a proteínas plasmáticas, con una unión menor al 10% y además no sufre
metabolismo a nivel hepático. En cuanto a la excreción, es mayoritariamente renal, la ceftazidima es excre-
tada principalmente por filtración glomerular con un aclaramiento renal de 115 mL/min en lo que respecta a
la ceftazidima y el avibactam se elimina principalmente a través de la orina con el aclaramiento de 158 mL/
min (Shirley, 2018; Hidalgo et al., 2016; Calbo et al.,
2017; Dosis de Avycaz Ceftazidima / avibactam (Rx),
2020; Canut et al., 2017).
Es por esta razón que la farmacocinética de este tratamiento se ve afectada por la insuficiencia renal grave
y se requieren reajustes de dosis en pacientes con CLCR 50 mL/min (Shirley, 2018; Das et al., 2019).
A lo que respecta la vida media del medicamento en pacientes que no presentan insuficiencia renal es de
2,76 horas para ceftazidima y 2,71 en el caso de avibactam (Hidalgo et al., 2016).
La dosis intravenosa recomendada para pacientes con CLCR 51 mL/min y con CLCR 50 mL/min es de
2g/0,5g para un CLCR 51 mL/min y cuando el CLCR 50 mL/min, si está entre 31-50 es de 1g/0,25g,
entre 16-30 es de 0,75g/0,1875g y cuando es entre 6-15 la dosis es de 0,75g/0,1875g (Shirley, 2018; Das et
al.,
2019).
ESPECTRO
En el año 2015 el antibiótico ceftazidima avibactam fue aprobado por la FDA (Food and Drug Adminis-
tration) para el tratamiento de complicaciones del tracto urinario incluyendo pielonefritis e infecciones
intraabdominales, particularmente en el caso de la última patología se utiliza en combinación con metro-
nidazol, posteriormente, el uso del mismo ha sido estudiado mediante la actividad in vitro en un gran nú-
mero de microorganismos y adicionalmente, se investigó para el tratamiento de infecciones nosocomiales
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(Shirley, 2018; Legacé-Wiens et al. 2014; Dosis de Avycaz Ceftazidima / avibactam (Rx), 2020; Mehta et al.,
2018; Livermore et al., 2015).
Por este motivo, se estudió específicamente por neumonía adquirida en el hospital (NAH), además de
neumonía asociada al ventilador (NAV) demostrando mediante los resultados del estudio que esta terapia
es efectiva para el tratamiento de ambos eventos (Dosis de Avycaz Ceftazidima / avibactam (Rx), 2020;
Mehta et al., 2018; Olarte-Luis et al., 2018).
Por otro parte, este antibiótico fue evaluado mediante otro estudio contra la bacteria Escherichia coli, en la
cual el resultado fue que la ceftazidima avibactam disminuye la concentración mínima inhibitoria (MIC) en
94.1 y 80.0 (Tuon et al., 2018).
Además, posee una excelente actividad contra β-lactamasas de espectro extendido entre las que se en-
cuentran Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca y Proteus mirabilis, asimismo, Entero-
bacteriaceae productoras de AmpC, incluidas cepas que producen ambas enzimas. También es utilizado
para el tratamiento de Pseudomonas aeruginosa que poseen resistencia a otros fármacos incluida la cefta-
zidima (Tuon et al., 2018; Sader et al., 2018; King et al., 2017).
La ceftazidima posee una baja actividad contra Enterobacteriaceae productora de KPC (Klebsiella pneu-
moniae carbapenemasa), por esta razón, se combina con el avibactam para que recobre su potente activi-
dad probada in vitro contra los microorganismos mencionados, ya que, existe una escasez de alternativas
eficaces (Shields et al.,
2016).
No obstante, en países como China, la susceptibilidad ha ido en disminución con respecto a Klebsiella
pneumoniae productora de KPC causada por la alta hidrólisis de la ceftazidima y la deficiencia de la porina
OmpK35, la cual es una de la porinas principales de la Klebsiella pneumoniae que causa resistencia bacte-
riana (Tuon et al., 2018).
Por el contrario, la actividad de esta combinación de antibióticos contra Haemophilus spp., Moraxella spp.,
y Neisseria spp. es bastante alta, sin embargo, no es mayor que cuando se utiliza solamente la ceftazidima,
de igual manera, la actividad contra Acinetobacter baumannii no fue superior al compararla únicamente
con la ceftazidima, esto por la presencia de OXA β-lactamasas, las cuales no son inhibidas por el avibactam
(Legacé-Wiens et al., 2014).
SEGURIDAD Y EFECTOS ADVERSOS
Esta combinación de antibióticos es tolerada de la mejor manera y posee un perfil de seguridad bastante
similar a la ceftazidima sin el avibactam. Esto se explica por la falta de interacciones farmacocinéticas entre
la ceftazidima y el avibactam, a pesar de que posee cierto riesgo de alterar el intervalo QT del electrocar-
diograma (Zasowski et al., 2015).
Al igual que cualquier otro medicamento, se presentan efectos adversos entre los que cabe destacar estre-
ñimiento, dolor abdominal, dolor de cabeza, mareos, insomnio, hipertensión, entre otros. Del mismo modo,
los efectos adversos más severos que se podrían observar son diarrea, falla renal aguda, elevados niveles
de enzimas hepáticas, sin embargo, según lo publicado de la fase II de los estudios clínicos, ningún paciente
tratado con este fármaco presentaba diarrea asociada a Clostridium difficile (Legacé-Wiens et al.,
2014;
Zasowski et al., 2015; Falcone et al., 2016).
Asimismo, es importante mencionar que el uso de la ceftazidima-avibactam posee algunas contraindica-
ciones, las cuales son hipersensibilidad al avibactam, ceftazidima o cualquier otra cefalosporina, además,
se deben utilizar con precaución en pacientes que posean antecedentes de reacciones alérgicas a cefalos-
porinas, penicilinas o carbapenémicos porque pueden causar reacciones anafilácticas o reacciones en piel
(Dosis de Avycaz Ceftazidima / avibactam (Rx), 2020).
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Estos efectos adversos mencionados también se podrían ver relacionados por la combinación de la cef-
tazidima avibactam junto con metronidazol, por otro lado, es de suma importancia conocer que por los
estudios que se han realizado respecto a la ceftazidima se tome en cuenta la toxicidad neurológica, princi-
palmente en pacientes con una función renal disminuida (Zasowski et al., 2015; Falcone et al., 2016).
Del mismo modo, en embarazo y lactancia, este medicamento no presenta teratogenicidad en ratas ni co-
nejos, aunque, no siempre ocurre de la misma forma en humanos, por lo tanto, este fármaco solo debe ser
utilizado en embarazadas cuando sea estrictamente necesario, ya que es categoría B, por otra parte, una
pequeña parte de la ceftazidima se excreta en la leche materna (Dosis de Avycaz Ceftazidima / avibactam
(Rx), 2020; Liscio et al., 2015).
MECANISMO DE RESISTENCIA
El mecanismo de resistencia más común es la presencia o adquisición de una β-lactamasa que no se ve
afectada por el avibactam. Todas las β-lactamasas clase B no se ven afectadas por el avibactam, así como
la mayoría de las enzimas OXA (Legacé-Wiens et al., 2014).
La diseminación de esas enzimas en los plásmidos presentes en Enterobacteriaceae son la principal amena-
za para el uso de este antibiótico (Legacé-Wiens et al., 2014).
Por otro lado, los microorganismos gram negativos pueden ser resistentes a las cefalosporinas por meca-
nismos distintos a las β-lactamasas como reducción de la permeabilidad por alteraciones en la porina. Estos
mecanismos no son afectados por el avibactam, y organismos resistentes a las β-lactamas por estos meca-
nismos permanecen resistentes a pesar de la adición del avibactam (Legacé-Wiens et al., 2014).
POTENCIAL DE RESISTENCIA
Según estudios realizados con respecto al potencial de resistencia hacia ceftazidima avibactam por parte
de patógenos, la frecuencia de esta resistencia varía dependiendo de la composición genética del aislado
bacteriano que se esté analizando. En varios estudios se observó que las frecuencias son realmente bajas,
comparadas con las frecuencias de los aislados de ceftazidima sola (Das et al., 2019).
De igual manera, ha surgido la posibilidad de que se produzca resistencia a la ceftazidima avibactam por la
generación de una nueva variante en bacterias resistentes a carbapenem encontrada en distintos pacientes.
Aunque la frecuencia de esta mutación es relativamente baja, existe el riesgo y la preocupación de que surja
un aislado resistente a esta combinación de fármacos, debido a la gran cantidad de bacterias expuestas al
tratamiento (Shirley, 2018; Das et al., 2019).
ESTUDIOS CLÍNICOS
En cuanto a los estudios in vitro, el programa de vigilancia global de la Red Internacional para el Monitoreo
de la Resistencia a los Antibióticos realizó un estudio donde se recolectaron aislamientos de pacientes con
infecciones urinarias, intraabdominales, infecciones del tracto respiratorio inferior y del torrente sanguíneo
y estos fueron probados a susceptibilidad de ceftazidima-avibactam (Shirley, 2018; Levasseur et al., 2012).
Los resultados mostrados expresan que la combinación de ceftazidima-avibactam demuestra una exce-
lente actividad in vitro en contra de Enterobacteriaceae donde un 99.5% de los aislamientos recolectados
fueron susceptibles y también se encontró susceptibilidad en contra Pseudomonas aeruginosas donde fue
un 92.0%. Además, se demostró que la ceftazidima-avibactam tiene una mejor actividad in vitro contra las
enterobacterias resistentes a carbapenem (Shirley, 2018; Krapp et al., 2017; Yu et al., 2018).
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También se mostró que en la administración de ceftazidima-avibactam cuando se dosifica en combinación,
se da un efecto protector por parte del avibactam hacia la ceftazidima lo que conlleva a que no se dé la de-
gradación de esta cuando se administra sola, como fue mencionado anteriormente (Crandron et al., 2012).
Además de que la adición de avibactam a ceftazidima mejora su actividad in vitro contra Enterobacteria-
ceae y Pseudomonas aeruginosa (Legacé-Wiens et al., 2014).
Por otra parte, su actividad in vivo ha sido demostrada mediante diferentes estudios en animales como
ratones. Se ha visto que las dosis de ceftazidima-avibactam dan una eficacia predecible con muerte bac-
teriana, lo que concluye en una disminución notable de la densidad bacteriana (Shirley, 2018; Crandron et
al.,
2012).
Estos estudios fueron realizados en ratones inmunocompetentes y neutropénicos, donde se observaron
disminuciones en infecciones de muslo y pulmón causadas por bacterias como Pseudomonas aeruginosa
y Enterobacteriaceae. Por lo que después de un período de tratamiento de 24 horas no se observaron co-
lonias bacterianas, lo que indica que no hubo desarrollo de resistencia por parte de los patógenos (Shirley,
2018; Crandron et al., 2012).
Por otro lado, se publicó el estudio RECAPTURE en el año 2016 en el que participaron 1033 personas, este
consistía en una comparación entre la Ceftazidima-avibactam 2 g TID contra el doripenem 500 mg TID con
una duración del tratamiento entre 5-14 días en pacientes con infección del tracto urinario complicada o
pielonefritis aguda (Wagenlehner et al., 2017).
Los resultados expuestos en dicho estudio revelaron que la tasa de curación clínica de la ceftazidima-avi-
bactam fue de 71,2% superior al doripenem en un 6,7% y en cuanto a la tasa de erradicación bacteriana la
ceftazidima/avibactam presentó un 77,4% contra un 71,0% del doripenem (Wagenlehner et al., 2017).
En esta misma línea, el siguiente estudio se realizó en Estados Unidos, el cual englobó 60 pacientes con
una edad mayor a 18 años, que poseían una infección con Enterobacteriaceae resistente a carbapenems, la
mayor parte de las infecciones fueron causadas por el microorganismo Klebsiella pneumoniae (King et al.,
2017).
Al momento de recibir la terapia con ceftazidima-avibactam hubo un alto grado de enfermedad aguda, 59%
de los pacientes en la UCI, 38% requirió ventilación mecánica y 21% de vasopresores. Además, 40% poseían
una enfermedad renal y 25% había recibido un trasplante de órganos. Por otro lado, la mayoría de los pa-
cientes estudiados presentaban bacteremia. Sin embargo, se analizó en 36 pacientes la susceptibilidad del
fármaco de los cuales 35 fueron susceptibles (King et al., 2017).
En cuanto a los resultados del estudio, la mortalidad en general fue de un 32% y se evidenció en mayor ma-
nera en pacientes con neumonía y pacientes que se encontraban en la UCI (King et al., 2017).
Por lo contrario, de los pacientes que fueron susceptibles al fármaco, 51% presentó una cura microbiológica,
34% tuvo éxito clínico y 34%, es decir, 12 pacientes murieron en el hospital (King et al., 2017).
Asimismo, se ajustó la dosis de la ceftazidima-avibactam en 33 pacientes, de los cuales 58% tuvo éxito clí-
nico, 55% se reportó con cura microbiológica y 42% de los pacientes perdió la vida en el hospital (King et
al.,
2017).
CONCLUSIONES
La combinación intravenosa de la ceftazidima-avibactam lleva en el mercado aproximadamente cuatro
años y es un fármaco que ha demostrado mediante estudios clínicos in-vitro e in-vivo ser un antibiótico
altamente efectivo y seguro y una de las razones es porque no posee efectos adversos severos, de esta for-
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ma, su uso está destinado a tratar gran cantidad de patógenos bacterianos principalmente Pseudomonas
aeruginosa y Enterobacteriaceae.
Al ser un antibiótico relativamente nuevo se debe racionalizar su uso, es decir, utilizarse solamente para las
patologías para las cuales son efectivos y a las dosis específicas, así de esta manera, se evitará la resistencia
a los mismos.
AGRADECIMIENTOS
A la Universidad de Ciencias Médicas de Costa Rica, en especial a la Cátedra de Farmacología, por impulsar
y motivar a los estudiantes de farmacia a poner en práctica la investigación.
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BLOQUEOS CON ANESTESIA LOCAL EN CIRUGÍA MENOR
LOCAL ANESTHESIA FOR MINOR SURGERY
Natalia Morales Brenes 1 Josué Serrano Calvo 2 Abdy Orozco Montoya 3
1 2 3 Médico General Trabajador independiente, Sanjosé Costa Rica
Contactos: natalia_mobre@hotmail.com jserrano_09@hotmail.com abdyom96@hotmail.com
RESUMEN
Muchos de los casos que llegan al Primer nivel de Atención o Servicio de Emergen-
cias por cirugías menores se pueden abordar de manera sencilla, utilizando técnicas
correctas con la anestesia local, la cual es un procedimiento que no tiene mucha
dificultad, es de corta duración, puede realizarse sobre tejidos superficiales o estruc-
turas anatómicas que sean fáciles de acceder, donde generalmente no suelen ocu-
rrir importantes complicaciones. Para ello utilizamos anestésicos locales, los cuales
bloquean los impulsos que pueda transmitir cada fibra nerviosa y así poder reducir
e inclusive eliminar la percepción del dolor.
Palabras clave: Anestesia local, bloqueos, cirugía menor, infiltración subcutánea.
ABSTRACT
Many of the cases that reach the First Level of Care or Emergency Service due to mi-
nor surgeries can be addressed in a simple way, using correct techniques with local
anaesthesia, which is a procedure that is not too difficult to perform, can be done in
Cómo citar:
a short period of time and can perform on superficial tissues or anatomical structu-
res that are easy to access, where important complications generally do not occur.
Morales, N., Serrano
For this we use local anaesthetics which block the impulses that each nerve fibre
Calvo, J., & Orozco
can transmit and thus be able to reduce and even eliminate the perception of pain.
Montoya, A. (2021).
Bloqueos con anes-
tesia local en cirugía
Keywords: Local anesthesia, block, minor surgery, subcutaneous infiltation.
menor. Revista Cien-
cia Y Salud, 5(1), Pág.
37-46.
03/dic/2020
23/ene/2021
3
2021 Morales Brenes et al. vol 5, número 1 Febrero 2021 - Marzo 2021 DOI: https://doi.org/10.34192/cienciaysalud.v5i1.216
37
INTRODUCCIÓN
Los anestésicos locales y regionales son herramientas esenciales para el tratamiento del dolor en el Primer
nivel de Atención o Servicio de Emergencias. Los agentes pueden administrarse por vía tópica, por vía in-
travenosa, por infiltración directamente en el área a ser anestesiada, o en el área de los nervios periféricos
para abastecer la región. Por lo tanto, un anestésico local en contacto con un tronco nervioso causa una
parálisis reversible tanto sensorial como motora en el área inervada (1, 2).
MÉTODOS
Se realizó una búsqueda y escogencia de la literatura en las bases de datos referenciales: Access medicine,
Scielo, UpToDate, Elsevier. Los criterios de inclusión fueron publicaciones con las palabras clave “bloqueo
regional”, “anestesia local”, en el idioma de español e inglés.
MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES
Los anestésicos locales bloquean la conducción de manera reversible al disminuir o prevenir el gran aumen-
to transitorio en la permeabilidad de las membranas excitables al Na+ que normalmente se produce por
una ligera despolarización de la membrana. Esta acción de los anestésicos locales se debe a su interacción
directa con los canales de Na+ dependientes de voltaje.
Los canales de Na+ son proteínas de membrana integrales, ancladas en la membrana plasmática. Cuando
los anestésicos locales se unen al canal de sodio, lo hacen impermeable al Na+, estos factores reducen la
probabilidad de propagación del potencial de acción y la conducción nerviosa finalmente falla (2, 3).
Secuencia en la acción de los anestésicos locales
1. Bloqueo simpático (vasodilatación y aumento de temperatura)
2. Pérdida de sensibilidad dolorosa y térmica
3. Pérdida propioceptiva
4. Pérdida de la sensación de tacto-presión
5. Parálisis motora (4)
TIPOS DE ANESTÉSICOS LOCALES
- Ésteres: sufren hidrólisis por acción de las colinesterasas plasmáticas.
- Amidas: sufren metabolismo por enzimas microsómicas hepáticas.
Los principales factores al elegir un anestésico local son (ver Tabla 1):
1.
INICIO DE ACCIÓN: este va a depender de la pKa (pH al cual 50% del fármaco se encuen-
tra ionizado y 50% no ionizado). Si el pH del entorno es mayor que la pKa del fármaco, un mayor porcen-
taje del fármaco se encontrará en la forma no ionizada, la cual difunde con mayor rapidez a través de las
membranas lipídicas y con inicio de acción más breve. Así, los fármacos con pKa baja tienen un inicio de
acción más rápido.
LA DURACIÓN: Los anestésicos locales altamente solubles en lípidos tienen una mayor duración de
acción, porque se difunden más lentamente desde un ambiente rico en lípidos hasta el torrente sanguíneo
acuoso.
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Tabla 1. Características más importantes de los anestésicos (4)
Anestésico
Grupo
Inicio de acción
Duración
Propiedades, efec-
tos secundarios
Procaína
Procaína
Éster
Lento
Corta
Alergénico, vasodi-
latación
Tetracaína
Éster
Lento (>10min)
Larga (>60min)
Elevada toxicidad
sistémica
Lidocaína
Amida
Rápida (2-4 min)
Intermedia
(40-
Más habitual, vaso-
60min)
dilatación modera-
da
Mepivacaína
Amida
Rápida (2-4 min)
Intermedia
(40-
Similar a la lidocaí-
60min)
na, vasodilatación
leve
Prilocaína
Amida
Rápida (2-4 min)
Intermedia
(40-
Amida con menor
60min)
toxicidad sistémica,
metahemoglobine-
mia a dosis altas.
Bupivacaína
Amida
I n t e r m e d i a
Larga (>60min)
Separación del blo-
(>10min)
queo sensitivo del
motor.
2.POSIBLES EFECTOS TÓXICOS SISTÉMICOS: La toxicidad puede variar desde sínto-
mas neurológicos sutiles a convulsiones resistentes al tratamiento y por último, a colapso cardiovascular.
Un ejemplo es la inyección intravascular involuntaria de bupivacaína durante la anestesia regional, ya que
esta puede llegar a producir toxicidad cardiovascular grave, incluyendo depresión del ventrículo izquierdo,
bloqueo cardíaco auriculoventricular y arritmias potencialmente mortales como taquicardia ventricular y
fibrilación, por lo que se considera más cardio tóxico que la lidocaína (5, 6).
Vía de administración de los anestésicos locales
ANESTESIA TÓPICA: Estos anestésicos se aplican sobre la piel intacta antes de la instrumentación
de la dermis, en la mucosa intacta y sobre la piel abierta para el control del dolor o antes de la reparación
de una herida (5).
Ejemplos de indicaciones de anestesia tópica en ciertas áreas de la medicina (4, 7):
Oftalmología: cirugía ocular por cataratas o alteraciones de refracción, exploración ocular para va-
loración de úlceras corneales, extracción de cuerpos extraños
Ginecología: biopsia de vulva, eliminación de condilomas
Gastroenterología: Gastroscopía
Urología: sondaje uretral, adherencias balanoprepuciales
Pediatría: punción lumbar, suturas. Aunque en algunos casos, dependiendo del procedimiento y de
la situación del paciente, se debe valorar la sedación o incluso el uso de anestesia general
Cirugía menor: preanestesia de infiltración
ANESTESIA POR INFILTRACIÓN: se deposita el fármaco en el mismo tejido que se va a ex-
plorar y en el tejido suprayacente que debe incidirse para abordar la lesión. La infiltración para pequeñas
incisiones y biopsias se hace inicialmente con un botón dérmico (habón), con agujas finas de calibres 25 a
30 (Figura 1.A). Seguidamente, se cambia la aguja por una de calibre 21 o 22 y por el mismo botón ya anes-
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tesiado se infiltra el anestésico abarcando 3 cm alrededor del sitio donde se realizará dicho procedimiento.
Cuando se trata de superficies extensas que requieren más de un botón dérmico, se realiza la infiltración
en forma de rombo donde también se abarca cierta profundidad del tejido (Figura 1.B). La finalidad de este
procedimiento es “bañar” las ramas nerviosas terminales para bloquear in situ la transmisión, en especial la
de percepción del dolor (9).
Indicaciones de la anestesia por infiltración (8, 9):
Lavado, desbridamiento o sutura de heridas profundas
Extirpación de pequeños tumores de piel
Quistes sebáceos, quistes sinoviales o lipomas
Drenaje de abscesos
Reducción e inmovilización de fracturas
Realización de técnicas invasivas dolorosas: pericardiocentesis, toracocentesis, drenaje de neumo-
tórax, paracentesis, punción lumbar y punción suprapúbica
Figura 1 (10)
ANESTESIA REGIONAL: Las técnicas regionales incluyen el bloqueo neuroaxial, los anestésicos espinales y
epidurales, los bloqueos nerviosos periféricos y los bloqueos del tronco, los cuales generalmente se realizan
bajo guía ecográfica, para lograr una aplicación mucho más precisa del anestésico. Y por otro lado también
se utiliza posoperatoriamente, ya que proporcionan un excelente control del dolor. Sin embargo, este estu-
dio solo se enfoca en los bloqueos de nervios periféricos (15).
Dentro de las ventajas de esta técnica se encuentra una mayor duración de acción y ausencia de distorsión
de la zona que se va a intervenir.
Sin embargo, pueden ocurrir inconvenientes ya que hay riesgo de daño neural directo (neuritis por punción
neural) o por compresión a partir de hematomas.
Esto se puede minimizar si tenemos mucha práctica y cuidado a la hora de realizar la técnica y un buen
conocimiento de la anatomía (4, 5).
Indicaciones de la anestesia regional:
Sutura de heridas en dedos, barbilla y labio inferior
Fracturas costales
Onicocriptosis
Luxaciones
Abscesos
ANESTÉSICOS LOCALES MÁS UTILIZADOS
El anestésico local de uso más común en cirugía es el clorhidrato de lidocaína y viene en presentaciones de
0.5, 1, 2 y 5%. Otra solución que se encuentra es con adrenalina al 2%, la cual actúa como vasoconstrictor y
se utiliza cuando se desea tener un efecto prolongado en regiones anatómicas que no tienen su circulación
afectada. También se pueden obtener en forma de gel para aplicar en las mucosas o envasadas en rociado-
res para uso en aerosol. En ninguna de sus presentaciones se recomienda rebasar la dosis de 6 mg/kg (10)
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(Tabla 2).
Tabla 2. Dosis máximas de algunos anestésicos locales (10)
Fármaco
Dosis
Para 70kg
Lidocaína
4 mg/kg
280 mg
Bupivacaína
2 mg/kg
140 mg
Prilocaína
5 mg/kg
350 mg
Mepivacaína
3.5 mg/kg
245 mg
PUNTOS IMPORTANTES ANTES DE REALIZAR UN BLOQUEO (4, 5)
1.
Se debe realizar una adecuada técnica aséptica.
2.
Se debe valorar y documentar el estado neurovascular distal. La función vascular se verifica por el
color, temperatura, llenado capilar y con la palpación de los pulsos. La función neurológica se verifi
car por medio de la sensibilidad cutánea (dolor, tacto) y función motora (movimientos activos,
fuerza).
3.
Explicar al paciente la sensación de “pinchazo” y “picor”, antes de realizar la infiltración.
4.
Se debe aspirar para asegurar que no haya alguna estructura vascular comprometida, ya que esto
aumenta la toxicidad del anestésico.
5.
Se debe monitorizar los signos del paciente al igual que contar con recursos para el manejo de
cuadros de hipersensibilidad o anafilaxia.
6.
Prestar atención al momento de la punción ya que, si aparece un dolor intenso e irradiado, es por
que se ha lesionado una terminal nerviosa y en este caso se tendría que retirar un poco la
infiltración y continuar en otra zona.
BLOQUEOS DIGITALES
Estos bloqueos proporcionan anestesia en su totalidad, lo cual es beneficioso en heridas de dedos u orte-
jos, drenaje de paroniquia, extirpación o reparación de dedos o de la uña del primer ortejo y reducción por
fracturas o luxaciones (5).
MANO
Los nervios digitales son terminaciones de los nervios mediano y cubital y estos se dividen en la palma distal
en dos ramas terminales. Viajan junto con las arterias digitales justo a los lados de la vaina sinovial. Tienen
ramas las cuales dan sensibilidad a la región dorsal y falange distal (11).
Figura 2 (5)
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PROCEDIMIENTO:
El paciente debe tener la mano y la muñeca en pronación, se realiza previa asepsia correspondiente y se
introduce la aguja en la superficie dorsal de la porción proximal de la falange y se avanza hacia la superficie
palmar, aspiramos para asegurar que no haya compromiso de alguna estructura vascular, se deposita 1cc de
solución anestésica y se infiltra 1cc adicional mientras se retira la aguja en dirección posterior hacia la super-
ficie de la piel (Figura 2. 1). Luego, introducimos la aguja en la misma ubicación, pero a través del dorso del
dedo hacia lado opuesto y se inyecta 1cc de solución anestésica en el espacio subcutáneo (Figura 2.2). Se
repite el proceso inicial de inyección en el lado opuesto del dedo (Figura 2.3). La aplicación del anestésico
como ya se mencionó y se visualiza en la figura 2, bloquea ambos nervios digitales dorsal (a) y palmar (b).
Al utilizar la secuencia mostrada, la primera infiltración proporciona alivio a las subsiguientes (5).
PIE
Uno de los bloqueos más utilizados es en los ortejos para realizar onicocriptosis también para toma de biop-
sias ungueales para completar el diagnóstico de alguna dermatosis, inclusive para extirpación o reparación
de ortejos.
PROCEDIMIENTO
Cuando el paciente esté en la camilla, se realiza la asepsia adecuada, se infiltran 2cc del anestésico local a
cada lado de la base de la falange proximal en la zona dorso medial y dorso lateral del dedo afectado (Fi-
gura 3), no debe contener epinefrina o algún otro vasoconstrictor que pudiese comprometer el buen aporte
regional (12, 13).
Figura 3 (13)
A.
Infiltración zona dorso medial
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B.
Infiltración zona dorso lateral
BLOQUEO DE LOS NERVIOS INTERCOSTALES:
Se realiza para procedimientos menores de la porción inferior del tórax o de la porción alta del abdomen.
Se usa sobre todo en el alivio del dolor que producen las fracturas de las costillas.
Figura 4 (5)
PROCEDIMIENTO:
Se infiltra en el punto intermedio entre la línea axilar posterior y las apófisis espinosas, a nivel del ángulo
costal posterior (Figura 4). El bloqueo efectivo se consigue al infiltrar uno o dos espacios intercostales arri-
ba y abajo del dermatoma implicado; el nervio intercostal se encuentra por debajo del borde inferior de la
costilla, acompaña a la vena y a las arterias intercostales, que están arriba de él.
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El paciente debe estar sentado, se realiza previa asepsia del área correspondiente, luego se hace un botón
dérmico en el sitio seleccionado y se dirige la aguja número 22 a la porción inferior de la costilla.
En este sitio se aspira; si se obtiene aire, es que se ha penetrado la pleura; si es sangre, la aguja está en un
vaso intercostal y se debe modificar la posición; sin aspiraciones obtiene más que vacío, se inyectan 5cc de
la solución anestésica (10).
BLOQUEOS DE CARA
El conocimiento de algunos bloqueos tronculares del área facial es de gran utilidad en la mayor parte de los
procedimientos de cirugía menor. Dentro de las ventajas que proporciona el bloqueo regional está en que
resulta menos dolorosa, el punto de bloqueo se encuentra alejado de las áreas a tratar, hecho importante
en heridas contaminadas. También dentro de las ventajas se ahorra tiempo y permite trabajar sobre áreas
extensas, con menos riesgo que la anestesia general (4).
Bloqueo del nervio supraorbitario
El nervio frontal es uno de los 3 pertenecientes a ramas terminales del nervio oftálmico (V1). Una de las dos
ramas en las que se divide al llegar al borde orbitario superior es la supraorbitaria.
PROCEDIMIENTO:
El paciente se coloca en posición supina. El nervio supraorbitario sale a través del agujero supraorbitario
(Figura 5), que se encuentra alineado con la pupila y por arriba del borde superior de la órbita.
El lugar donde se bloquea el nervio es inmediatamente superior a su salida, se crea una vesícula de anes-
tesia en el tejido subcutáneo, justo por arriba de la ceja al nivel de la pupila. Una vez localizado el punto
se introduce la aguja en un ángulo de 45° con el bisel en sentido craneal, se depositan 2 a 3 ml de solución
anestésica en el espacio subcutáneo y luego se dirige la aguja en dirección interna a través del agujero
depositando 1ml adicional en el nervio, se recomienda utilizar una aguja de 25 o 30 G; ya que es una zona
sensible y susceptible de sangrado (5, 14).
BLOQUEO DEL NERVIO INFRAORBITARIO
El nervio infraorbitario es rama terminal del nervio maxilar (V2). Proporciona anestesia al párpado inferior,
porción interna del carrillo, lado ipsolateral de la nariz y labio superior ipsolateral.
PROCEDIMIENTO
El paciente se coloca en decúbito supino. El nervio
infraorbitario sale a través del agujero infraorbitario
5 a 10 mm por debajo de la porción media del borde
orbitario y justo en dirección craneal (superior)
con respecto al canino (diente 6 en el lado derecho
y 11 en el lado izquierdo del paciente). La aguja (25-30 G)
se orienta en un ángulo de 45° medial y ligeramente hacia
arriba (Figura 5); a continuación, se inyecta 1 ml
de solución anestésica (5, 14).
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Figura 5 (5)
Datos importantes que debemos recordar (4)
No sobrepasar las dosis máximas recomendadas
Esperar el tiempo de latencia de 7-15 min.
Usar vasoconstrictor, si no existe contraindicación
Preguntar por alergias
Aspirar la jeringa siempre antes de presionar el émbolo
Disponer siempre de material y medicación de reanimación cardiopulmonar
En los bloqueos regionales es imprescindible el conocimiento de la anatomía local
No aplicar anestesia local en los lactantes menores de 3 meses de edad
CONCLUSIONES
Los bloqueos loco-regionales son técnicas que se pueden aprovechar tanto en la Atención de Primer Nivel
como en el Servicio de Emergencias. Se mencionan los bloqueos más comunes en estas áreas, los cuales
se pueden utilizar tanto para traumas, escisión de biopsias o tumores benignos, entre otros. Se requiere
conocimiento de la anatomía local y una práctica constante para poder aumentar la agilidad.
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46
GENERALIDADES Y TRATAMIENTOS EMERGENTES EN LA
BETA-TALASEMIA
OVERVIEW AND NEW TREATMENTS IN BETA-THALASSEMIA
Guido Jose Angulo 1 Rebecca Koss Hernández 2 José Manuel Monge Ortiz 3
1.Médico general Hospital CIMA San José Costa Rica
2 y 3 Médico General trabajador independiente, San José Costa Rica
Contactos: guidono123@gmail.com rebecakoss@gmail.com mongeortiz@gmail.com
RESUMEN
La beta-talasemia es un trastorno congénito causado generalmente por mutaciones
puntuales en el gen que codifica para la síntesis de cadenas beta de la globina, lo
que produce un fenómeno de eritropoyesis ineficaz y reducción de la vida media
de los eritrocitos en las formas más severas. Dentro de la clasificación se engloban
formas de talasemia de diversos comportamientos clínicos, desde formas severas
hasta formas asintomáticas. Las complicaciones de las talasemias muchas veces se
asocian al tratamiento crónico de la misma. El tratamiento actual conlleva transfu-
siones sanguíneas a repetición, entre otros. El desarrollo de nuevas terapias dirigi-
das mitiga los efectos adversos asociados a las transfusiones, además de intervenir
directamente en la parte genética.
Palabras clave: talasemia; hemoglobinas; terapia genética; transfusión sanguínea;
quelantes del hierro.
ABSTRACT
Beta-thalassemia is a congenital disorder generally caused by point mutations in
Cómo citar:
the gene that encodes for the synthesis of globin beta chains, which produces an
ineffective erythropoiesis phenomenon, and reduces the half-life of erythrocytes in
Angulo, G., Koss Her-
the most severe forms. However, the classification includes forms of thalassemia of
nández, R., & Monge
Ortiz, J. (2021). Ge-
various clinical behaviors; from severe forms to asymptomatic forms. Complications
neralidades y trata-
are usually associated with the chronic treatment utilized in this disorder, which in-
mientos emergentes
cludes repeated blood transfusions, amongst others. New therapies seek to reduce
en la Beta-Talasemia. the adverse effects associated with transfusions, as well as targeting genetic com-
Revista Ciencia Y Sa-
ponents of the disease.
lud, 5(1), Pág. 47-58.
Keywords: thalassemia; hemoglobins; genetic therapy; blood transfusion; iron che-
lating agents.
18/nov/2020
15/ene/2021
4
2021 Angulo et al. vol 5, número 1 Febrero 2021 - Marzo 2021 DOI: https://doi.org/10.34192/cienciaysalud.v5i1.219
47
INTRODUCCIÓN
Las beta-talasemias son un grupo de anemias hereditarias heterogéneas, de herencia autosómica recesiva,
caracterizadas por una síntesis de cadena beta-globina reducida o ausente (1). Este grupo de enfermedades
presenta una clínica y severidad variable, siendo los pacientes con beta-talasemia mayor, los más afectados.
En su condición más severa los sujetos presentan anemia y expansión de la médula ósea. Sin tratamiento, la
beta-talasemia conduce a hepatoesplenomegalia, deformidades óseas debido a la expansión de la médula
ósea extra medular e insuficiencia cardíaca debido a anemia severa (2).
Desde la primera descripción de las talasemias severas, publicada hace más de 90 años por Cooley y Lee,
los avances en el entendimiento de esta enfermedad han sido notables. Dada su prevalencia relativamente
elevada, los estudios en la detección y tratamiento de las beta-talasemias han arrojado nuevos entendi-
mientos sobre génesis.
La extensa comprensión de la fisiopatología de estas enfermedades ha permitido un aumento en la super-
vivencia y calidad de vida de los pacientes con beta-talasemia en las últimas décadas (3).
El objetivo del presente artículo es exponer de manera concreta la patogénesis y clínica de la beta-talase-
mia, para hacer énfasis en terapias emergentes y adyuvantes al tratamiento actual existente y su posible
utilidad en el futuro.
MÉTODOS
Se realizó una revisión exhaustiva de bases de datos de ScienceDirect, Elsevier, PubMed y Access Medicine.
Dado que se quieren exponer aquellas terapias emergentes y más novedosas, se restringió la antigüedad
de los artículos consultados a no más de cinco años, cuyo énfasis fuese además tratamiento y desarrollo
de nuevas terapias. Asimismo, se utilizaron libros de textos especializados en hematología para establecer
conceptos básicos.
Se encontraron más de 70 artículos relacionados con el tema, de los cuales se eligieron 15 debido a su en-
foque en terapias emergentes y tratamientos a futuro. Así mismo, se consultaron dos textos especializados
en hematología en sus más recientes ediciones.
1.
EPIDEMIOLOGIA
Junto con la drepanocitosis, las talasemias son las enfermedades monogénicas más comunes a nivel mun-
dial (4). Se estima que de 80 a 90 millones de personas son portadoras de esta enfermedad en todo el
mundo (1,5% de la población mundial) (1).
Aunque la epidemiología de las diversas formas clínicas sigue siendo poco conocida, se sabe que la enfer-
medad es altamente prevalente en el área que se extiende desde África subsahariana, a través de la región
mediterránea y Medio Oriente, hacia el subcontinente indio y el sudeste asiático. De esta manera, más del
90% de los pacientes con estos trastornos viven en países de bajos y medianos ingresos (3).
2.
ETIOLOGÍA
Los síndromes talasémicos corresponden a un grupo de anemias hemolíticas de tipo hereditarias, causadas
por defectos congénitos en la biosíntesis de las cadenas de globina; en esta revisión en particular, se trata
de la cadena beta de la hemoglobina (5).
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La beta-talasemia se puede subclasificar en tres grupos de acuerdo con el comportamiento clínico y mu-
taciones presentes:
1.
Beta-talasemia mayor o Anemia de Cooley
2.
Beta-talasemia intermedia
3.
Beta-talasemia menor, portador o rasgo talasémicos beta
3. PATOGÉNESIS
La hemoglobina corresponde a la principal molécula transportadora de oxígeno en sangre compuesta por
un tetrámero de dos cadenas de polipéptidos. La hemoglobina adulta (HbA) se compone de dos cadenas
alfa y dos cadenas beta. En la beta talasemia sucede una menor síntesis de cadena beta de globina, con
la consecuencia de una menor producción de tetrámeros de hemoglobina normales. Las mutaciones en
los genes productores de cadenas beta, en lo que respecta a beta-talasemias, se pueden clasificar en dos
grupos:
-
Mutaciones Beta0: eliminan en su totalidad la producción de cadenas beta.
-
Mutaciones Beta+: eliminan de manera parcial o incompleta la producción de cadenas beta.
En la beta-talasemia mayor, la producción de las cadenas beta es ausente en su totalidad. Por lo tanto, no
se puede formar el tetrámero normal de hemoglobina y la cantidad de HbA se encuentra profundamente
disminuida. Estos pacientes pueden ser homocigotas para la mutación beta0, o poseer una mutación beta0
y una beta+.
En la beta-talasemia intermedia, la producción de cadenas beta se encuentra disminuida pero no comple-
tamente ausente. Estos pacientes presentan dos mutaciones beta+. Los síntomas presentes suelen variar
de acuerdo con la mutación presente.
La beta-talasemia menor o rasgos talasémicos presentan un gen normal y una mutación beta+. Esto suele
ser un hallazgo incidental, aunque puede ser sintomático en algunos pacientes (5).
El aspecto que más repercusiones tiene clínicamente en cuanto a morbimortalidad en estos pacientes es
la acumulación de subunidades de cadenas de globina, en este caso, de la cadena alfa. Estas cadenas son
inestables en la ausencia de las cadenas beta. Por ende, forman precipitados que propician la generación
de radicales reactivos de oxígeno y daño a la membrana de los eritrocitos. Esta anomalía produce hemólisis
y alteración en la maduración celular (6).
Debido a la eritropoyesis ineficaz y sobre todo en pacientes no transfundidos apropiadamente, la anemia y
la hipoxia regulan a la baja la principal molécula reguladora del balance de hierro -la hepcidina-, de forma
que aumenta de forma excesiva la absorción intestinal de hierro, a la vez que ocurre sobrecarga de hierro
sistémica (1).
4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las repercusiones clínicas o fenotipos son variables, y los pacientes pueden experimentar desde una ane-
mia crónica severa y dependiente de transfusiones, hasta un estado asintomático (en el caso del estado
portador). Los síntomas se deben principalmente a tres componentes: eritropoyesis ineficaz, anemia cróni-
ca y sobrecarga de hierro (7).
El switch en la síntesis de cadena gamma a cadena beta ocurre desde la vida intrauterina, pero es hasta los
4 - 6 meses de vida extrauterina que el infante depende de la funcionalidad de la hemoglobina del adulto
(HbA) (5).
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Por ende, los pacientes con beta talasemia mayor usualmente ameritan las primeras intervenciones médicas
desde los 6 meses de edad aproximadamente, con requerimiento de transfusiones de glóbulos rojos para
su supervivencia (1).
Los primeros signos clínicos en pacientes con beta-talasemia mayor incluyen falla para progresar, diarrea,
irritabilidad, infecciones a repetición y esplenomegalia. Sin embargo, sin el abordaje terapéutico apropiado,
las complicaciones de la enfermedad pueden llevar al niño a experimentar: retraso en el crecimiento, pali-
dez, ictericia, visceromegalias, úlceras en miembros inferiores y anormalidades esqueléticas por aumento
en la eritropoyesis extramedular. Usualmente, estos pacientes presentan una anemia profunda (menor a 3
o 4 g/dL) y son dependientes de transfusión (1,5).
En la beta-talasemia intermedia, los síntomas pueden variar en función de la mutación que se encuentre
presente. Estos pueden ir desde anemias leves, trastornos endocrinos (diabetes mellitus) y osteoporosis
hasta tumores extramedulares hematopoyéticos, trombosis y carcinomas hepatocelulares, así como ane-
mias profundas como las observadas en beta-talasemia mayor. La diferencia con esta última radica en que
usualmente estos pacientes suelen no ser dependientes de transfusión desde tempranas edades y en mu-
chos casos los síntomas se desarrollan entre la tercera y cuarta década de vida (8).
En la beta talasemia menor, los pacientes suelen ser asintomáticos. El signo más común es la anemia, que
usualmente es un hallazgo incidental (9).
5. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico inicia desde la sospecha clínica. Los síntomas y signos clínicos en las formas de beta talase-
mia mayor y beta-talasemia intermedia con síntomas importantes (anemia con Hb menor a 3-4 g/dL y sus
síntomas asociados) inician antes de los dos años. De esta forma, se debe sospechar esta condición en pa-
cientes en dicho grupo etario con anemia microcítica e hipocrómica severa, visceromegalias e ictericia (1).
El hemograma típicamente muestra anemia severa en rangos menores a 7 g/dL, y un frotis con eritrocitos
microcíticos, poiquilocitos, y eritroblastos. (CAO); estos últimos en relación con el grado de anemia. Tam-
bién se puede realizar análisis por electroforesis o cromatografía para detallar la distribución de hemoglo-
binas en el paciente.
FIGURA 1. Distribución de Hemoglobinas en la electroforesis (1). Gráfico de elaboración por José Manuel Monge Ortiz, autor del ar-
tículo, 2020. NOTA: Las siglas B+ corresponden a beta talasemia con ausencia parcial de cadenas beta y B0 ausencia completa de
cadenas beta.
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Como se observa en la figura 1, en las formas más severas hay ausencia completa de hemoglobina del adul-
to pues no hay síntesis de cadenas beta y aumento compensatorio en la síntesis de hemoglobina fetal y A2
que no requieren de cadenas beta.
Entonces, ante estos hallazgos en la práctica clínica con niveles aumentados de HbA2 (mayor a 3,5%) se
sospecha un trastorno dentro del espectro de beta talasemias (9).
También se puede hacer diagnóstico molecular basado en las mutaciones que ocurren más frecuentemen-
te. En la mayoría de los casos, las beta talasemias ocurren por mutaciones puntuales (5).
Se puede recurrir a técnicas de reacción en polimerasa de cadena o secuenciación del gen para determinar
las mutaciones más frecuentes. Sin embargo, el diagnóstico en la práctica clínica habitualmente se realiza
con base en las características clínicas, hemograma y electroforesis de hemoglobina (1).
5. MANEJO ACTUAL Y CARGA DE LA ENFERMEDAD
Los pacientes con beta-talasemia mayor o beta talasemia intermedia con síntomas graves requieren tera-
pia de por vida para prevenir y manejar las consecuencias clínicas de la enfermedad; la adherencia estricta
al tratamiento es esencial. Uno de los pilares actuales es la terapia con transfusiones, la cual proporciona
eritrocitos normales y suprime la eritropoyesis ineficaz. Los pacientes con afectación severa requieren
transfusiones de sangre regulares de por vida administradas cada 2 a 5 semanas para mantener los niveles
de hemoglobina entre al menos 9,0-10,5 g/dL. El inicio de esta terapia previo a los 2 años de edad permite
un crecimiento adecuado y evita la deformación ósea asociada a la expansión medular en la mayoría de
pacientes (10).
Actualmente, aproximadamente 100,000 pacientes reciben transfusiones regulares para la beta-talasemia
en todo el mundo. Esto resulta en una carga económica y social no solo para el país, sino además un riesgo
adicional para el paciente. La sobrecarga de hierro de las transfusiones a largo plazo es una causa importan-
te de morbilidad y es la principal causa de mortalidad en pacientes con beta talasemia mayor. Los depósitos
de hierro se dan en el hígado (fibrosis hepática), el corazón (cardiomiopatías e insuficiencia cardíaca) y el
sistema endocrino (hipogonadismo, retraso del crecimiento, infertilidad, diabetes, hipotiroidismo). También
llevan a la disfunción orgánica de los mismos (2)(11).
Las transfusiones además exponen al paciente a riesgos tales como infecciones (si bien los métodos de
cribado actuales son altamente efectivos, el riesgo persiste) y aloinmunización (ocurre en el 10 al 20% de
los pacientes con talasemia).
Debido a las múltiples complicaciones de la sobrecarga férrica, el tratamiento con quelantes de hierro se ha
vuelto otro pilar importante del manejo en estos pacientes. El uso a largo plazo de estos quelantes mejora
las concentraciones de hierro en el hígado y el miocardio; y puede mejorar la función endocrina. Actual-
mente hay tres de estos fármacos aprobados para el uso en beta talasemia: deferoxamina, deferiprone y
deferasirox. El éxito de estos medicamentos no ha sido completo, ya que todavía se presentan problemas
de farmacocinética y de seguridad que muchas veces implican un monitoreo estricto (10).
La esplenectomía es un tratamiento usado clásicamente de manera adjunta a las transfusiones y algunos
estudios han demostrado mejoras en el crecimiento, la calidad de vida y concentración de hemoglobina
para algunos pacientes. Sin embargo, hay cada vez más evidencia de los efectos adversos de este procedi-
miento (riesgo de trombosis venosa, hipertensión pulmonar e infecciones severas), por lo que actualmente
se usa cada vez menos (1)(3).
Actualmente, el trasplante de células madre hematopoyéticas ofrece un enfoque terapéutico potencial-
mente curativo para pacientes con beta-talasemia. Casi el 90% de los pacientes que se someten a este pro-
cedimiento en centros experimentados europeos, sobreviven. Además, la calidad de vida mejora de manera
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significativa. Mejoras en el manejo de la enfermedad del injerto versus huésped han permitido el uso de
donantes no relacionados y de sangre de cordón umbilical como fuente de células madre hematopoyéticas
para pacientes que no tienen un donante compatible (3)(10).
A pesar de ser una gran alternativa en muchos pacientes, el trasplante de células madre hematopoyéticas
todavía conlleva ciertos riesgos. El uso de regímenes mieloablativos intensos que no siempre evitan el
rechazo del trasplante es una de las principales preocupaciones actuales (9). La mortalidad de este proce-
dimiento se registra entre el 5 y el 10%. Además, es importante recalcar el elevado costo económico que
implica tanto el procedimiento como el seguimiento de los pacientes (3).
6. TRATAMIENTOS EMERGENTES
6.1 INDUCCIÓN FARMACOLÓGICA DE LA HEMOGLOBINA FETAL
Pequeñas cantidades de Hb fetal (HbF) persisten en la edad adulta; sin embargo, representan menos del
1% de la Hb total en la mayoría de los adultos. Los niveles de HbF pueden exceder este umbral en algunos
pacientes con beta talasemia. Se ha observado que estos individuos con altos niveles de producción de HbF
tienen un curso clínico más leve que otros pacientes con esta enfermedad y muchos no requieren transfu-
siones. Es por esto que una importante rama del manejo se ha enfocado en reactivar la expresión génica del
gen de la gamma globulina (abordado posteriormente) y en incrementar la producción de HbF (7).
6.1.1 HIDROXIUREA
La hidroxiurea (HU) es un inhibidor del ciclo celular de la fase S y ha sido probado como clínicamente efec-
tivo en pacientes con anemia de células falciforme. También es beneficioso para algunos pacientes con
beta-talasemias intermedias y reduce la necesidad de transfusiones en un subconjunto de individuos con
beta-talasemias mayor (7).
La terapia con HU lleva a un aumento de 2 a 9 veces en la expresión del ARN mensajero de la cadena gam-
ma, en pacientes con talasemia. Sin embargo, aumentos en los niveles de HbF no siempre se correlaciona-
ron con aumentos en la Hb total en estudios clínicos.
En estudios más pequeños, la terapia de HU también se asoció con mejoras en la función endocrina, úlceras
en las piernas y hematopoyesis extramedular (12).
A pesar de los resultados favorables, este tratamiento se ha asociado a ciertos efectos adversos, incluyendo
citopenias, hiperpigmentación, aumento de peso, infecciones oportunistas, azoospermia en aproximada-
mente el 80% de los hombres (incluso años después de la suspensión del tratamiento) e hipomagnesemia.
Por esto que el uso de HU todavía está restringido a pequeños subgrupos de pacientes (talasemia inter-
media, talasemia Hb-E o pacientes con esplenectomía) y se requieren estudios más a largo plazo sobre su
eficacia (7).
6.1.2 METFORMINA
La metformina es un medicamento aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE.UU.
para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. Estudios preclínicos recientes han demostrado que la
metformina induce la expresión de hemoglobina fetal en cultivos de células eritroides primarios y además
tiene un efecto aditivo con la hidroxiurea. Actualmente, hay un estudio en fase I con metformina en la enfer-
medad de células falciformes y en la beta-talasemia no dependiente de transfusiones (NCT02981329) que
incluye niños de 12 años y mayores (6).
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6.1.3 TALIDOMIDA/LENALIDOMIDA
Los estudios in vitro han demostrado que estos compuestos disminuyen la maduración eritroide, aumentan
la proliferación de eritroides inmaduros y regulan la transcripción de genes de globina, lo que resulta en
inducción de HbF. Algunos estudios iniciales de la talidomida han demostrado beneficios aumentando la
producción de HbF en pacientes con talasemia, aunque el riesgo-beneficio aún necesita establecerse en
vista de la toxicidad potencial de estos medicamentos (12).
6.1.4 SIROLIMUS
El sirolimus es otro fármaco con potencial de inducción para la producción de HbF en pacientes con talase-
mia, ya que también aumenta la expresión de RNAm de la cadena gamma, por lo tanto, lleva a un aumento
correspondiente en HbF. El riesgo-beneficio de este medicamento debe ser confirmado en grandes estu-
dios de pacientes (12).
6.1.5 OTROS
Además de los fármacos mencionados previamente, se encuentran bajo investigación drogas como 5-aza-
citidina, decitabina (hipometilantes) y derivados de ácidos grasos de cadena corta, los cuales han tenido
resultados alentadores en ensayos clínicos. Estos agentes inducen HbF por diferentes mecanismos que aún
no están bien definidos. Su potencial en el manejo de la beta-talasemia está bajo investigación todavía (13).
6.2 AGENTES MODULADORES DE LA ERITROPOYESIS
Las moléculas GDF11 y GDF15 son parte de la familia de moléculas de crecimiento transformante beta y son
parte de la fisiopatología de la eritropoyesis ineficaz (6), aunque con un mecanismo poco claro todavía en
modelos de ratones.
Soni menciona que la GDF-11 es una citoquina que bloquea la diferenciación terminal de los glóbulos rojos
mediante una amplificación paracrina que produce precipitación de las cadenas alfa. Por ende, empeora la
eritropoyesis ineficaz.
Desde hace varios años se estudia la utilidad terapéutica de fármacos que compiten con el ligado que se
une al dominio activo de los receptores asociados a estas moléculas de señalización. El objetivo es básica-
mente mejorar la maduración eritroide. En particular, la literatura menciona el luspatercept y sotatercept.
El estudio más reciente es uno de fase tres, doble ciego, controlado y randomizado, que exploró el porcen-
taje de reducción en la necesidad de transfusiones al usar luspatercept a una dosis de 1 - 1,25 mg/kg sub
cutáneos cada 21 días versus un grupo placebo. Mostró que 21.4% de los pacientes en el grupo de luspater-
cept alcanzó la meta de reducción mayor o igual al 33% de la necesidad de transfusiones de glóbulos rojos
comparado al placebo (4.5% de los pacientes). Episodios de dolor óseo, artralgias, hipertensión e hiperuri-
cemia fueron las razones reportadas en el estudio como justificantes de la interrupción del tratamiento (9).
En otro estudio fase dos, el beneficio de ese fármaco se evidenció también en un grupo de pacientes con
talasemia no dependiente de transfusiones, con mejoría en la hemoglobina (6).
El sotatercept también ha mostrado resultados beneficiosos tanto en pacientes dependientes de trans-
fusiones como no dependientes, aunque en estudios fase dos Taher y otros reportaron los resultados de
un estudio fase dos en el 2018 que examinó la efectividad del Ruxolitinib -un conocido inhibidor de la vía
JAK2-, con el fin de bloquear el eje Eritropoyetina - EPOR - JAK2 - STAT, limitar la proliferación excesiva de
progenitores eritroides en bazo, y así disminuir la esplenomegalia propia de la hematopoyesis extramedular
en estos pacientes.
Se evidenció una reducción sostenida en el tamaño esplénico en el grupo de pacientes que recibieron el
fármaco, que eran dependientes de transfusiones. El propósito principal del medicamento clínicamente es
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mejorar la hemoglobina pretransfusional. Su uso también se reporta como seguro, aunque no hay estudios
fase tres (3).
6.3 AGENTES MODULADORES DEL METABOLISMO DEL HIERRO
Estos fármacos se basan en el mecanismo de homeostasis de hierro asociado a la hepcidina. La hepcidina
es un péptido de síntesis hepática y reactante de fase aguda que regula el balance de hierro al influir en la
absorción y exportación de hierro celular (5).
FIGURA 2. Blancos farmacológicos asociados a la hepcidina. Elaboración por José Manuel Monge Ortiz, autor del artículo, 2020.
Como se observa en la figura 2, en las beta talasemias ocurre una supresión de la síntesis de hepcidina a
nivel hepático por el aumento de eritroferrona eritroide. Esto produce un aumento de la absorción de hierro
y por ende riesgo de sobrecarga de hierro sistémica.
Los fármacos en esta clase se encuentran aún en estudios fase I y II y corresponden a: miméticos de la hep-
cidina, agonistas del receptor Tmprss6 (regulador de hepcidina), e inhibidores de la ferroportina (6).
Los miméticos también son descritos en la literatura como mini hepcidinas. Son péptidos que inducen
efectos similares a la hepcidina de forma que disminuyen el hierro sérico y la sobrecarga férrica sistémica.
De momento, la hepcidina humana sintética LJPC-401 se evaluó en un estudio fase I mostrando efectos
prometedores (14).
En estudios pre clínicos, el inhibidor oral de la ferroportina VIT-2763 demostró adecuada biodisponibilidad
y capacidad in vitro para inhibir el movimiento de hierro celular de forma comparable con la hepcidina (15).
En el 2019, se inició un estudio fase I en sujetos sanos para evaluar la eficacia, farmacocinética, y farmaco-
dinamia del medicamento en dosis única y múltiples (14).
Asimismo, en junio del 2019, se inició un ensayo clínico que pretende estudiar la efectividad y seguridad
de la apo- transferrina humana en un total de doce pacientes con beta talasemia intermedia. Los detalles
pueden consultarse en la dirección electrónica clinicaltrials.gov.
Se postula que la apo transferrina puede disminuir los niveles lábiles de hierro sérico, normalizar la vida
media de los glóbulos rojos y mejorar la producción de hemoglobina en estos pacientes (14).
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5. TERAPIA Y MANIPULACIÓN GÉNICA
La era de la secuenciación del genoma y la comprensión del cluster del gen de la beta globina, y su estricta
regulación, ha proporcionado nuevas opciones para el tratamiento de pacientes con talasemia. Actualmen-
te, se ha logrado comprender el switch en la producción de gamma a beta globina, así como los factores de
transcripción involucrados en este proceso (12).
El objetivo de la terapia génica para el tratamiento de la beta talasemia es lograr la introducción estable
de genes de globina funcionales en las propias células madre hematopoyéticas del paciente (HSC por sus
siglas en inglés) para corregir la eritropoyesis ineficaz y la anemia hemolítica, obviando así la necesidad de
transfusiones. Este método puede ofrecer la cura a aquellos que no pueden someterse a un trasplante alo-
génico o que carecen de un donante compatible (16).
Actualmente, los enfoques de terapia génica se pueden dividir en dos grupos amplios: 1. Adición de genes,
y 2. Edición de genes.
5.1 ADICIÓN GÉNICA
Este proceso implica la inserción de un vector lentiviral/retroviral que contiene todo el aparato regulador y
los genes productores de cadenas beta o gamma, en células madre humanas autólogas de manera in vitro,
y posteriormente la infusión de estas células madre modificadas de vuelta al paciente (en conjunto con
mieloablación). A pesar de que es conceptualmente fácil, el campo ha avanzado tecnológicamente solo re-
cientemente, pues ahora se pueden producir a gran escala los vectores (empaquetados con todos los genes
de beta globina) y con suficiente potencia para modificar un gran número de células madre humanas, y de
esta manera lograr proporcionar una respuesta clínica significativa (13).
Para una corrección duradera, las inserciones se realizan en células madre y progenitoras (células CD34 po-
sitivas). Los genes productores de globina deben colocarse bajo el control de un promotor eritroide especí-
fico, de modo que la transcripción de los genes insertados solo pueda darse en precursores eritroides y no
en otros tipos de células como glóbulos blancos o plaquetas. Una vez que una población suficientemente
grande de células madre ha sido modificada e infundida de nuevo al paciente, se espera que los progeni-
tores de eritrocitos derivados de estas células madre producirán suficientes cadenas beta (o gamma) para
combinarse con cadenas alfa y así reducir el desequilibrio que se presenta en estos pacientes (12).
Este enfoque tiene las ventajas obvias de la falta de complicaciones relacionadas con la histocompatibilidad
o la necesidad de agentes inmunosupresores. Además, el uso de un único producto aplicable a todos los
pacientes con beta talasemia independientemente de la mutación que presenten es un beneficio adicional.
(13).
Los primeros estudios en terapia génica se desarrollaron en los años noventa y principios de los años 2000
en modelos murinos. Sin embargo, no fue hasta el 2006 en Francia que se inició la primera prueba en huma-
nos, por el grupo Cavazzana-Calvo y Leboulch (patrocinado por la compañía Genetix Pharmaceuticals®).
El ensayo MSKCC fue el primer ensayo de terapia génica aprobado en los Estados Unidos en 2010, y todos
los pacientes demostraron marcadores génicos duraderos y estables. Posteriormente la compañía Blue Bird
Bio ® (BBB) financió cuatro estudios con el mismo vector, BB305. Estos son el ensayo NorthStar-HGB 204,
el HGB 205 y los ensayos HGB 207 y HGB 212, los cuales se encuentran en fase III. La terapia génica para
la beta-talasemia dependiente de la transfusión (TIGET-BTHAL) es un ensayo patrocinado por el Instituto
Teletón de Genética y Medicina, el cual finalizó en 2019 en Milán. El procedimiento fue bien tolerado y los
resultados hasta el momento indican una disminución en las transfusiones y una mejoría en la calidad de
vida (17).
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5.2 EDICIÓN DE GENES
Nuevas tecnologías genéticas están surgiendo en el laboratorio. Por lo tanto, un conjunto de herramientas
de edición del genoma está creando nuevas perspectivas para impactar directamente mutaciones causan-
tes de enfermedad y secuencias reguladoras. Los últimos años han visto avances en la disponibilidad de
diferentes nucleasas - Nucleasas de dedo de zinc, Nucleasas efectoras tipo activador de la transcripción
y Repeticiones Palindrómicas Cortas Agrupadas con Intercalado Regular y Nucleasas asociadas a Crispr 9
(Crispr-Cas9 por sus siglas en inglés); todas estas son enzimas nucleasas que pueden cortar el ADN humano
en ubicaciones precisas (17).
Como fue descrito anteriormente, pacientes con talasemias que se presentan con niveles elevados de HbF
tienen un curso clínico mucho más favorable. La magnitud de la elevación de HbF afecta los síntomas de
las hemoglobinopatías en grados variables, pero incluso aumentos moderados pueden ser beneficiosos.
Parece ser que niveles de HbF superiores al 20% son suficientes para evitar crisis clínicas (17).
Es por ello que se pueden utilizar estas nuevas técnicas de edición genética para aumentar los niveles de
HbF. BCL11a (uno de los factores de transcripción que controla el cambio de HbF a HbA) es un objetivo
excelente para los enfoques de edición de genes. Al suprimir BCL11a, se postula que la producción de HbF
puede ser desencadenada nuevamente en pacientes con talasemia. Hacer deleciones específicas en el po-
tenciador eritroide de BCL11a es un enfoque prometedor que se está explorando actualmente. Otro método
para aumentar la producción de HbF mediante la edición de genes es recrear las mutaciones vistas en pa-
cientes con persistencia hereditaria de hemoglobina fetal (12).
Realizar estas pequeñas ediciones en las células madre de pacientes con talasemia de manera ex-vivo con
la herramienta Crispr-Cas9 puede proporcionar un tratamiento más económico en el futuro para mejorar
la enfermedad. A pesar de que este método parece prometedor, la introducción de terapias de edición del
genoma en la clínica requiere el abordaje de ciertos obstáculos, como la introducción de los agentes de
edición dentro de las células hematopoyéticas y la posible genotoxicidad (actividad enzimática fuera del
objetivo) (17)(18).
CONCLUSIONES
La beta talasemia es una condición relevante para el conocimiento médico por las extensas complicaciones
hematológicas, metabólicas y psicológicas que tienen en los pacientes. El impacto también se extiende al
sistema de salud, el cual debe ser capaz de proveer los suministros e intervenciones médicas oportuna-
mente, por lo que la investigación en nuevas terapias permite hacer un replanteamiento de la forma en que
tradicionalmente se han manejado estos pacientes.
El implemento de terapias menos cruentas con menos efectos adversos y con mayor especificidad augura
un mejor futuro para los pacientes con esta enfermedad, dados los muchos efectos adversos y complicacio-
nes del tratamiento actual. Las limitaciones en este campo recaen sobre el pobre conocimiento de algunos
mecanismos moleculares, así como de la ineficacia de estos tratamientos in vivo. Por el momento, aquellas
terapias centradas en reducir los efectos adversos por sobrecarga de hierro son estándar. Por ahora, las
terapias cuyo objetivo es aumentar la producción de hemoglobina fetal mediante fármacos o modificación
genética muestran resultados promisorios. Sin embargo, es necesaria la investigación continua y la actua-
lización de conocimientos de manera periódica para tener un panorama claro a la hora de abordar un pa-
ciente con esta patología.
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ACTUALIZACIÓN EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE
HIPERHIDROSIS LOCALIZADA PRIMARIA
UPDATE ON DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF PRIMARY FO-
CALIZED HYPERHIDROSIS
Juliana Salazar Mayorga1 Guido Angulo Ureña2 Alberto Quesada Pacheco3
1 y 3 Médico general. Trabajador independiente, San José Costa Rica.
2
Médico general. Hospital CIMA, San José. Costa Rica.
Contacto: Julianasm93@gmail.com guidono123@gmail.com betoqp@gmail.com
RESUMEN
La hiperhidrosis localizada primaria es una condición dermatológica caracterizada
por una producción excesiva de sudor que supera las necesidades termoregulado-
ras, afectado zonas localizadas como palmas, plantas, axilas o región craneofacial.
Su etiología sigue siendo incierta, aunque la evidencia sugiere un componente gené-
tico importante. El diagnóstico requiere de una historia clínica exahustiva que per-
mita descartar causas secundarias y farmacológicas. Algunas pruebas cualitativas y
cuantitativas pueden ser de utilidad en el diagnóstico. Dada la importante afectación
en la calidad de vida de los pacientes, existen diferentes opciones terapéuticas dis-
ponibles desde agentes tópicos y dispositivos médicos, hasta terapias sistémicas e
intervenciones quirúrgicas. Estos varían mucho en cuanto a efectividad, seguridad,
tolerabilidad y costo, por lo que se debe individualizar la terapia, tomando en con-
sideración la afectación en la calidad de vida, la localización de la enfermedad, las
contraindicaciones y las posibles complicaciones.
Palabras clave: Hiperhidrosis, sudoración, cloruro de aluminio, toxinas botulínicas,
iontoforesis, simpatectomía.
Cómo citar:
ABSTRACT
Salazar Mayorga, J.,
Angulo Ureña, G., &
Quesada Pacheco,
A. (2021). Actualiza-
Primary or focal hyperhidrosis is a dermatologic condition characterized by exces-
ción en diagnóstico
sive sweat production surpassing the thermoregulation needs, affecting focal zones
y tratamiento de
like palms, soles, axillae, or craneofacial region. Its etiology remains uncertain, al-
hiperhidrosis localiza-
though evidence suggests there is an important genetic component. The diagnosis
da primaria. Revista
requires an exhaustive clinical history that allows the clinician to rule out secondary
Ciencia Y Salud, 5(1),
and pharmacological causes. Some qualitative and quantitative tests may be useful
Pág. 59-68.
in the diagnosis. Given the important impact on patient’s life quality, there are diffe-
rent therapeutical options available; from topical agents and medical devices, to sys-
temic therapies and surgical procedures. These vary a lot in terms of effectiveness,
16/dic/2020
safety, tolerability, and cost, and thus therapy choice must be individualized, taking
18/ene/2021
into account the quality of life affected, the location of the disease, contraindica-
tions, and possible complications.
Keywords: Hyperhidrosis, sweating, aluminum chloride, botulinum toxins, ionto-
phoresis, sympathectomy.
5
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INTRODUCCIÓN
La hiperhidrosis es una condición dermatológica caracterizada por sudoración excesiva en cantidades su-
periores a las necesarias fisiológicamente para la termorregulación. Puede clasificarse según su etiología
en primaria o secundaria, esta última originada por trastornos neurológicos, endocrinos, infecciosos, tumo-
rales o por algunos fármacos. También puede clasificarse en función de su localización en generalizada o
localizada.
La hiperhidrosis localizada puede ser primaria, la cual se manifiesta a nivel axilar, palmar, plantar o craneo-
facial; o secundaria que en general es asimétrica y de origen neurológico. La hiperhidrosis suele ser incon-
trolable y puede conllevar a trastornos físicos como infecciones cutáneas o psicológicos como depresión
o ansiedad y a una importante afectación en la calidad de vida, por lo que el criterio más importante para
decidir el tipo de terapia consiste en la afectación individual de cada paciente en su calidad de vida.
Las opciones terapéuticas varían de acuerdo con su localización focal o generalizada e incluye desde la
terapia tópica u oral, hasta el manejo quirúrgico.
MÉTODOS
Se realizó una revisión bibliográfica extensiva en las bases de datos de PubMed y ScienceDirect, eligiendo
bibliografía acorde con el tema. Se dio un énfasis en artículos más actualizados y aquellos enfocados en
tratamientos emergentes. Se eligieron 14 artículos en total con este fin.
No existen conflictos de interés a declarar.
EPIDEMIOLOGÍA
Los estudios de prevalencia de la enfermedad varían ampliamente según la población y los métodos de
estudio, la mayoría han analizado a una porción limitada de la población por lo que sus conclusiones no
pueden generalizarse. La prevalencia poblacional más citada estima un 2.8% de acuerdo con una encuesta
estadounidense realizada en el 2004 en 150.000 hogares, sin embargo, esta encuesta no contemplaba el
sitio de sudoración excesiva (1).
Una encuesta del 2016 sugirió que aproximadamente el 4,8% de la población estadounidense o 15,3 millo-
nes de personas tienen hiperhidrosis, sin embargo, se especula que esta es una subestimación ya que esta
prevalencia está muy por debajo de lo reportado en otras poblaciones.
Algunos factores culturales y sociales pueden afectar la percepción o disposición de los pacientes para re-
portar la sudoración anormal, y en aquellos con síntomas leves resulta menos probable que notifiquen los
síntomas en comparación con casos severos.
Una revisión de 2011 de Nawrocki, et. al indicó que el 93% de los pacientes con hiperhidrosis presentan
hiperhidrosis primaria localizada (2).
En un estudio retrospectivo en Brasil se analizaron las diferentes presentaciones de hiperhidrosis en 1278
pacientes que acudieron a una clínica especializada durante un período de 7 años, y se concluyó que la hi-
perhidrosis se manifiesta con frecuencia en más de un sitio, siendo la localización palmar la principal queja
de los pacientes. Cuando se presentan dos sitios de sudoración la combinación más frecuente es palmar +
axilar y cuando hay tres sitios de sudoración la combinación más frecuente es palmar + plantar + axilar (3).
Tanto los hombres como las mujeres se ven afectados por igual, aunque las mujeres buscan tratamiento con
mayor frecuencia que los hombres.
El inicio de la hiperhidrosis primaria es más común entre los 14 y los 25 años. Cuando se manifiesta en pre-
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púberes generalmente es palmar o plantar (88.9%), con presentaciones a nivel axilar (15.5%) o facial (6.6%)
menos comunes. El inicio pospuberal se asocia más frecuentemente con una distribución axilar (4).
Según Henning, et. al existen antecedentes familiares positivos en 35-56% de los casos de hiperhidrosis
primaria y la herencia parece ser autosómica dominante. Los individuos con fenotipos palmoplantares y
antecedentes familiares positivos suelen tener una edad de inicio más temprana. Se han encontrado dos
locus para hiperhidrosis en los cromosomas 2q31.1 y 14q11.2-q13, sin embargo, la evidencia es heterogénea
y limitada y parece ser que la hiperhidrosis se hereda poligenéticamente (5).
ETIOLOGÍA
La termorregulación involucra la disipación del calor corporal mediante la evaporación del sudor. Existen
tres tipos de glándulas sudoríparas: ecrinas, apocrinas y apoecrinas. Las ecrinas son las responsables mayo-
ritariamente de la hiperhidrosis primaria. Estas son particularmente abundantes en palmas, plantas, frente,
axilas y mejillas, y son las únicas glándulas presentes en las palmas. Están ausentes en mucosa labial, con-
ducto auditivo externo, lecho ungueal y genitales donde predominan las glándulas apocrinas.
Las glándulas ecrinas producen una secreción fina, hipotónica, transparente e inodora, y la tasa y volumen
de producción fluctúa de acuerdo con las necesidades termoreguladoras.
Estas glándulas ecrinas están inervadas por fibras colinérgicas. La acetilcolina, secretada por las termina-
ciones nerviosas, estimula la producción de sudor.
La tasa de secreción normal de las glándulas sudoríparas ecrinas es de 0.5 a 1 mL/minuto y solo el 5% de
ellas secretan sudor en cualquier momento. En la hiperhidrosis grave, la secreción puede exceder los 40
mL/m2/minuto.
La producción de sudor está regulada por estructuras de la corteza cerebral, la región preóptica anterior
del hipotálamo y el sistema nervioso simpático. Las fibras nerviosas aferentes llevan señales al hipotálamo
a través de la médula espinal lateral y la vía eferente simpática sigue el trayecto desde la corteza cerebral
hasta el hipotálamo, luego a la médula, donde las fibras cruzan el bulbo raquídeo y continúan hasta el
cuerno lateral de la médula espinal, de ahí pasan a los núcleos intermediolaterales de los ganglios para-
vertebrales simpáticos y las fibras nerviosas simpáticas tipo C posganglionares estimulan los receptores
muscarínicos postsinápticos de la glándula sudorípara ecrina (2).
En una revisión sistemática de Hasmonai sobre la etiología de la hiperhidrosis se determinó que existen
posibles diferencias histoanatómicas y fisiológicas, así como posibles disfunciones metabólico-enzimáticas
y neurológicas en los pacientes con hiperhidrosis en comparación con personas con transpiración normal.
Estas diferencias se pueden clasificar en tres grandes grupos:
A)
Un rasgo genético hereditario identificado en los cromosomas 2 y 14.
B)
Un mayor número y tamaño de células ganglionares y una vaina de mielina más gruesa de los
axones involucrados.
C)
Una mayor expresión de subunidades del receptor de acetilcolina en los ganglios simpáticos de
sujetos con hiperhidrosis (6).
DIAGNÓSTICO
Las causas de hiperhidrosis secundaria deben ser excluidas antes de poder diagnosticar una hiperhidrosis
primaria. En la historia clínica se deben abordar las interrogantes sobre el patrón de sudoración, edad de
inicio, factores agravantes, duración, frecuencia, cantidad, distribución, sudoración nocturna, historia fa-
miliar y síntomas que orienten hacia una causa secundaria como uso de medicamentos, pérdida de peso,
fiebre o linfadenopatías.
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El examen físico se debe enfocar en valorar la sudoración excesiva, la cual puede evidenciarse de manera
cuantitativa o cualitativa mediante algunas pruebas o cuestionarios diagnósticos (ver anexo 1),
Los exámenes de laboratorio usualmente no son necesarios para el diagnóstico de hiperhidrosis primaria
localizada, sin embargo pueden ser de utilidad en la hiperhidrosis secundaria (2).
Los criterios diagnósticos específicos para hiperhidrosis primaria localizada incluyen:
Sudoración excesiva en al menos uno de los siguientes sitios: axilas, palmas, plantas o región
craneofacial.
Duración superior a seis meses.
Descartar posibles causas secundarias.
Presentar al menos dos de las siguientes características:
o
Sudoración bilateral y relativamente simétrica
o
Edad de aparición por debajo de los 25 años.
o
Antecedentes familiares positivos por hiperhidrosis focal primaria.
o
No hipersudoración durante el sueño.
o
Repercusión sobre las actividades de la vida diaria (7).
Los métodos cuantitativos y cualitativos para examinar la producción de sudor no se realizan comúnmente
durante el examen clínico, sin embargo, pueden ayudar a determinar la gravedad de la enfermedad, a orien-
tar el tratamiento y a recopilar datos para la investigación clínica.
La prueba de Minor con almidón y yodo estima una aproximación cualitativa del volumen de sudor produ-
cido mediante un mapa de las regiones afectadas por sudoración antes del inicio del tratamiento. Esta se
realiza aplicando polvo de maicena y yodo en las superficies afectadas, estos componentes reaccionan con
el sudor y producen un sedimento violáceo que identifica las áreas afectadas.
La prueba de ninhidrina implica su reacción con aminoácidos presentes en el sudor produciendo colores
vivos que se pueden cuantificar a través de análisis digital.
Las pruebas gravimétricas permiten pesar el sudor producido en un área específica durante un período de
tiempo, utilizando papel de filtro previamente pesado.
Existe también la prueba termoreguladora en la cual se aplica rojo de alizarina, almidón de maíz y carbonato
de sodio para identificar áreas hiperhidróticas. Posteriormente se coloca al paciente en una cámara calen-
tada, lo que permite diferenciar la sudoración termorreguladora de la hiperhidrótica.
La sudorimetría cuantitativa dinámica mide la sudoración a través del tiempo mediante una cámara coloca-
da en la superficie de la piel por la que se transmite gas seco.
El medidor de humedad electrónico se utiliza para detectar la evaporación de la humedad de la piel direc-
tamente.
Por otro lado, dentro de los métodos cualitativos para valorar la hiperhidrosis, existe la Escala de severidad
de la hiperhidrosis (HDSS), que es un cuestionario por medio del cual los pacientes clasifican la afectación
del sudor en sus actividades cotidianas mediante una escala de 4 grados. Un puntaje 3-4 indica enfermedad
severa, 2 indica enfermedad moderada y 1 indica ausencia de hiperhidrosis. Esta escala también permite
valorar el éxito del tratamiento definido por un cambio en el puntaje de 4 o 3 a 2 o 1, cada punto ha demos-
trado una correlación de un 50% de reducción en la sudoración.
Otro cuestionario utilizado en la práctica clínica es el Cuestionario de impacto de la hiperhidrosis, que con-
siste en 41 ítems basales y 10 ítems para el seguimiento y permite valorar tanto el impacto en la vida coti-
diana como la eficacia del tratamiento.
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El Índice de calidad de vida en dermatología (Dermatology Life Quality Index, DLQI) es otra herramienta
utilizada en varias condiciones dermatológicas que permite valorar tanto el efecto como la mejoría de la
calidad de vida de los pacientes (2).
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Para el diagnóstico diferencial de hiperhidrosis primaria localizada, siempre es importante considerar y des-
cartar todas las posibles causas de hiperhidrosis secundaria.
La mayoría de las veces la hiperhidrosis secundaria suele presentarse de forma generalizada, la cual ocu-
rre tanto en sueño como en vigilia y puede ser causada por condiciones fisiológicas como calor excesivo,
fiebre, embarazo o menopausia. Las causas patológicas incluyen malignidad (linfoma, trastornos mielopro-
liferativos), infecciones (viral, bacteriana, tuberculosis, malaria, VIH), trastornos metabólicos o endocrino-
lógicos (diabetes, hipertiroidismo, feocromocitoma, acromegalia, hiperpituitarismo o síndrome carcinoide),
enfermedad cardiovascular (endocarditis, falla cardíaca congestiva), o enfermedades neurológicas (ictus o
Parkinson), trastornos psiquiátricos entre otros (2).
Algunas drogas que podrían asociarse a hiperhidrosis secundaria generalizada son: antidepresivos, ansio-
líticos, antipsicóticos, agonistas colinérgicos, agentes hipoglicemiantes, moduladores selectivos de recep-
tores de estrógenos, triptanes, antipiréticos, AINES, antieméticos, alcohol, cocaína, heroína, entre otros (8).
La hiperhidrosis secundaria localizada puede ser simétrica asociada a hiperhidrosis compensatoria por la
simpatectomía o sudoración gustatoria que cuando es fisiológica se asocia a comidas calientes o picantes,
pero puede ser patológica posterior a simpatectomía, paroidectomía o postinfección por herpes zóster.
Cuando se trata de hiperhidrosis secundaria localizada asimétrica se puede deber a lesiones o tumores neu-
rológicos como nevus ecrino o síndrome de Frey (2).
TRATAMIENTO
Dependiendo de la localización de la hiperhidrosis, existen diferentes opciones terapéuticas. El tratamiento
debe ser individualizado considerando las contraindicaciones y la posibilidad de falla terapéutica (9).
Las opciones de tratamiento incluyen agentes tópicos, orales, inyectables, así como dispositivos médicos y
opciones quirúrgicas que varían mucho en cuanto a efectividad, seguridad, tolerabilidad y costo (10).
TERAPIA TÓPICA
Antitranspirantes tópicos:
El tratamiento de primera línea para la hiperhidrosis focal primaria, independientemente de la gravedad es
el cloruro de aluminio tópico (8).
Se utilizan formulaciones de 20% de cloruro de aluminio en alcohol etílico, 6.25% de tetracloruro de alumi-
nio y 12% de cloruro de aluminio en agua carbonatada. Las sales de aluminio provocan obstrucción de las
glándulas sudoríparas ecrinas y destrucción de las células secretoras.
Para obtener resultados óptimos, la solución debe ser aplicada durante las noches cada 24-48 horas y debe
permanecer en una piel de 6-8 horas antes de lavar. Una vez que se logra la anhidrosis, el intervalo de apli-
cación debe ser de 1-2 veces por semana.
Cuatro estudios observacionales han demostrado la seguridad y eficacia del cloruro de aluminio para el
control de la hiperhidrosis.
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A pesar de los resultados satisfactorios, gran cantidad de pacientes experimentan cierto grado de irritación
cutánea, especialmente cuando se aplica sobre la piel húmeda al convertirse en ácido clorhídrico, este cons-
tituye el principal motivo de interrupción del tratamiento, el cual puede limitarse aplicándose sobre la piel
seca, aumentando los intervalos de aplicación o utilizando corticosteroides de baja potencia.
Se ha demostrado que la preaplicación de vaselina mejora la función de barrera y previene los efectos irri-
tantes (10).
Otras sales utilizadas con menos frecuencia incluyen el circonio, vanadio e indio las cuales se cree que fun-
cionan a través del mismo mecanismo (11).
Existen controversias sobre el impacto que tiene la exposición al aluminio y el riesgo de cáncer de mama.
Según la Agence Francaise de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS), el National Cancer Ins-
titute (NCI) y algunos estudios, no existe una relación formal entre la utilización de productos cosméticos
que contengan sales de aluminio y el cáncer de mama (12).
Anticolinérgicos tópicos:
El glicopirrolato (solución, gel o crema al 0.5-4%) y la oxibutinina tópica al 3% son los agentes anticolinérgi-
cos tópicos más comúnmente utilizados. Sus efectos adversos incluyen: irritación cutánea, prurito, cefalea,
mareos, odinofagia, midriasis, boca seca, estreñimiento y nasofaringitis (11).
TERAPIA INYECTABLE
Toxina botulínica Tipo A (BTX A)
Las inyecciones locales intradérmicas con BTX A constituyen un tratamiento eficaz. Estudios multicéntricos
aleatorios han demostrado mayor utilidad en hiperhidrosis axilar.
La BTX A provoca una denervación química local previniendo la liberación de acetilcolina. La duración del
efecto varía entre individuos y el tratamiento generalmente debe repetirse 1-4 veces al año (9).
La mayoría de estudios han utilizado una de las dos preparaciones de BTX A: onabotulinum (Botox), abo-
botulinum (Dysport) o incobotulinum (Xeomin) (11). Las primeras dos preparaciones tienen diferentes dosis;
1 unidad de Botox equivale aproximadamente a 3 unidades de Dysport (9).
Toxina botulínica tipo B (BTX B)
El mecanismo de acción de la BTX B es similar al de la BTX A, pero el efecto sobre las motoneuronas alfa
sobre el músculo parece ser menor, ya que se requieren dosis 50-100 veces más altas para tratar la distonía
cervical.
Sin embargo, se ha demostrado que se puede diluir la BTX B a una concentración baja para que el efecto
inhibitorio de 1 U de BTX A corresponda a 1-2 U de BTX B (9).
La duración del efecto con BTX B suele ser más corta (3 meses) en comparación con BTX A, pero con un
período de respuesta más corto (5-7 días) (11).
Los efectos no deseados más comunes incluyen el dolor en el sitio de inyección, malestar, irritación, infla-
mación o hematomas. El dolor es más intenso con BTX B en comparación con BTX A probablemente debi-
do a su pH más ácido.
El dolor es un factor importante que limita la utilidad de la toxina botulínica. Algunos métodos comunes
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para el alivio del dolor incluyen: una técnica de inyección adecuada con analgesia local, crioanestesia, anes-
tésicos tópicos, dilución de la toxina en lidocaína, bloqueo de nervios ulnar, mediano y radial (10).
DISPOSITIVOS MÉDICOS
Iontoforesis
La iontoforesis puede ser una alternativa segura y costo-efectiva aprobada por la FDA para el tratamiento
la hiperhidrosis palmo-plantar.
Utiliza una corriente galvánica que se transmite a través de la piel intacta sumergida en un medio líquido.
El electrodo cargado positivamente repele los hidrogeniones de los ductos ecrinos (11).
El mecanismo de acción exacto aún es incierto, pero algunas hipótesis sugieren la inhibición de la transmi-
sión simpática, la obstrucción de las glándulas sudoríparas mediante depósitos de iones y la alteración del
pH local que inhibe a las glándulas sudoríparas (13).
Se utiliza 3-4 veces por semana de 20-30 minutos a una corriente de 15-20 mA y se requieren aproximada-
mente de 6-15 sesiones para alcanzar la anhidrosis, el efecto permanece de 2-14 semanas y es efectiva en
un 80% de los casos.
Algunos estudios sugieren que las modificaciones del medio acuoso con cloruro de aluminio, agentes an-
ticolinérgicos o toxina botulínica, pueden aumentar el efecto anhidrótico. Los efectos adversos más fre-
cuentes incluyen: disconformidad, sequedad, parestesias, eritema o vesiculación de las áreas afectadas (11).
OTROS DISPOSITIVOS MÉDICOS
El ultrasonido, la termólisis por microondas, el láser y la radiofrecuencia pueden considerarse para el tra-
tamiento de hiperhidrosis axilar, sin embargo, se debe considerar su alto costo, y la destrucción potencial-
mente permanente e irreversible, los datos clínicos aún son limitados y dependen de la experiencia del
médico tratante.
La termólisis por microondas (Miradry) ha sido aprobada por la FDA para hiperhidrosis axilar. Esta genera
una destrucción de las glándulas ecrinas por rotación de moléculas de agua. Tiene una eficacia del 90% que
persiste por más de 12 meses.
La terapia con ultrasonido proporciona bajos niveles de lesión térmica focalizada en las unidades ecrinas
con un 80% de reducción de la sudoración y ha sido aprobada por la FDA para procedimientos estéticos
de estiramiento de la piel.
La radiofrecuencia fraccional involucra la inserción de microagujas en la piel que emiten energía termal
bipolar directamente sobre las glándulas ecrinas con mínimo trauma epidérmico (11).
La eficacia de los tratamientos con láser para la hiperhidrosis primaria es controversial. En varios estudios,
se ha utilizado el láser Nd:YAG con parámetros similares a los utilizados para la depila-ción, logrando una
disminución subjetiva de la sudoración. Sin embargo, la falta de estudios clínicos que permitan establecer
un protocolo de tratamiento, especialmente en la población pediátrica, ha impedido que sea un tratamiento
recomendado (14).
TERAPIA ORAL
Los principales agentes sistémicos usados para tratar la hiperhidrosis focal son los anticolinérgicos, debido
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a que inhiben la señalización de acetilcolina a nivel neuroglandular. Entre los medicamentos orales dispo-
nibles para el tratamiento de la hiperhidrosis, se cuenta actualmente con agentes anticolinérgicos (oxibu-
tinina, glicopirrolato, bromuro de mentatelina) y los agonistas alfa-adrenérgicos (clonidina). La principal
limitación de estos medicamentos es la gran frecuencia de efectos secundarios como boca seca, visión
borrosa, retención urinaria, estreñimiento y taquicardia por lo que se prefiere su uso en la hiperhidrosis
generalizada (14).
MANEJO QUIRÚRGICO
La cirugía se reserva como última línea de tratamiento, siendo utilizada luego del fracaso con otras inter-
venciones menos invasivas.
Existen algunas técnicas quirúrgicas locales que han sido utilizadas en el manejo de la hiperhidrosis axilar.
Estas técnicas incluyen la escisión radical quirúrgica, liposucción y el curetaje que, aunque inicialmente han
demostrado reducir la sudoración axilar, tienen altas tasas de recidiva (8).
La simpatectomía torácica endoscópica se utiliza en casos graves y refractarios al tratamiento.
Implica el uso de toracoscopia asistida por video para interrumpir una sección de la cadena ganglionar
simpática mediante, transección, ablación, o clampeo de los ganglios torácicos involucrados (T3 o T4), evi-
tando que las señales nerviosas lleguen a las glándulas sudoríparas (10).
Aunque el procedimiento disminuye o elimina de forma permanente la sudoración en el área original, una
complicación tardía común es la sudoración compensatoria en otras áreas generalmente abdomen, espal-
da, región glútea y piernas (8).
CONCLUSIONES
La hiperhidrosis primaria localizada es una enfermedad con gran impacto social y psicológico. Existe una
alta prevalencia de antecedentes familiares positivos y se cree que se basa en un mayor número y tamaño
de células ganglionares simpáticas y una mayor expresión de subunidades del receptor de acetilcolina en
los ganglios simpáticos. Es de especial importancia la historia clínica para poder descartar posibles causas
secundarias sistémicas o farmacológicas y definir el cumplimiento de los criterios diagnósticos.
Algunas pruebas de utilidad diagnóstica que permiten valorar de forma cualitativa y cuantitativa la hiperhi-
drosis son la prueba de Minor (utilizada con mayor frecuencia), prueba de ninhidrina, pruebas gravimétricas
y termoreguladoras, así como ciertas escalas como el DLQI o la HDSS, que permiten valorar tanto el efecto
de la terapia, como la mejoría en la calidad de vida de los pacientes.
El tratamiento tópico como los antitranspirantes a base de cloruro de aluminio corresponde a la primera
línea de tratamiento. Otras terapias como la toxina botulínica, la iontoforesis, la termólisis por microondas
o los tratamientos sistémicos están indicados para casos moderado-severos cuando la terapia tópica es
insuficiente o está contraindicada. El manejo quirúrgico mediante la simpatectomía torácica endoscópica
se reserva como última línea de tratamiento para casos graves, refractarios a otras terapias, tomando en
consideración las posibles complicaciones como la sudoración compensatoria.
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ANEXOS
Anexo 1. Criterios diagnósticos para hiperhidrosis focal primaria.
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NEFROLITIASIS: EVALUACIÓN METABÓLICA
NEPHROLITHIASIS: METABOLIC EVALUATION
Natalia Sandí Ovares1 Natalia Salazar Campos2 Carolina Mejía Arens3
1, 2 y 3 Médico general, Caja Costarricense del Seguro Social, San José Costa Rica
Contactos: nathalia.sandi1992@gmail.com natykatze@gmail.com carolinamejar17@gmail.com
RESUMEN
La nefrolitiasis es una patología urológica frecuente en la práctica médica, cuya in-
cidencia ha aumentado en los últimos 20 años. Se clasifican principalmente según
su composición química, en dos grandes grupos, los formados por calcio (oxalato
de calcio y fosfato de calcio) y los no cálcicos (formados por ácido úrico, cistina y
estruvita). Se han identificado como principales factores de riesgo para la formación
de cálculos, la presencia de hiperparatiroidismo primario, acidosis tubular renal, fac-
tores dietarios y ciertos medicamentos. Las nuevas guías de manejo van dirigidas
a la prevención, por lo que la evaluación metabólica para determinar el tipo de lito
presente, se puede utilizar para guiar las recomendaciones terapéuticas de manejo
médico conservador..
Palabras clave: Nefrolitiasis, oxalato de calcio, estruvita, urianálisis.
ABSTRACT
Nephrolithiasis is a very common urologic pathology in medical practice and its
incidence has increased in the last 20 years. The main classification is based on che-
mical composition in two large groups, those formed by calcium (calcium oxalate
Cómo citar:
and calcium phosphate) and those that are not formed by calcium (uric acid, cystine
and struvite). Some risk factors associated, to stone formation, are the presence of
Sandí Ovares, N.,
primary hyperparathyroidism, renal tubular acidosis, dietary factors and certain me-
Salazar Campos, N.,
dications. The new management guidelines are aimed at prevention, so the metabo-
& Mejía Arens, C.
lic evaluation is useful to determine the type of stone present, to guide therapeutic
(2021). Nefrolitiasis:
recommendations for conservative medical management.
evaluación metabó-
lica. Revista Ciencia
Keywords: calcium oxalate, struvite, urinalysis, nephrolithiasis.
Y Salud, 5(1), Pág.
69-79.
15/dic/2020
25/ene/2021
6
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INTRODUCCIÓN
La nefrolitiasis es una de las patologías urológicas que se presenta con mayor frecuencia en la consulta ex-
terna y los servicios de emergencias. Tiene una incidencia de un 8.8% en los Estados Unidos, con tendencia
al aumento, su fisiopatología se basa en la alteración de la solubilidad de los minerales que induce la cris-
talización (1, 2, 3).
En los últimos 20 años ha aumentado de forma considerable la incidencia de litiasis renal, la prevalencia de
esta patología presenta un patrón geográfico, siendo la población caucásica la que más la presenta; tam-
bién se encuentra relacionada con el género, se ha identificado que la mayoría de los casos son hombres
entre los 40 y 60 años de edad (1, 3, 5, 6). Los cálculos de calcio son los más prevalentes en países desa-
rrollados. Estudios demuestran que la recurrencia a los 5 años tras un primer episodio de litiasis cálcica es
de un 50% (6, 7).
El uso de uso de la litotripsia y la cirugía percutánea, como pilares de tratamiento de la nefrolitiasis, inicia
en la década de los años ochenta; sin embargo, este tratamiento no logró disminuir la incidencia de la pa-
tología, ni mejorar la calidad de vida de los afectados (4).
De modo que el enfoque terapéutico fue redirigido, no a la curación de la enfermedad en sí, sino a la preven-
ción de la formación de litos. El abordaje terapéutico propuesto inicia con definir el tipo de litiasis presente
en el paciente, sus factores de riesgo y el riesgo de recurrencia de la enfermedad, para proporcionar una
terapéutica individualizada según la fisiopatología de cada caso.
El objetivo principal de este artículo, es realizar una revisión bibliográfica actualizada centrada en el abor-
daje y estudio metabólico de la nefrolitiasis, que permita determinar el tipo de lito presente, para dirigir una
estrategia de terapéutica conservadora individualizada, según el tipo de litiasis.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo cualitativo de revisión bibliográfica de artículos obtenidos de las bases
de datos de Pub med, utilizando como descriptores la palabra “nefrolitiasis” AND “oxalato de calcio” AND
“manejo médico”. Se seleccionó un total de 16 artículos en idioma inglés y español, publicados entre los
años 2014 y 2019, que describen principalmente la fisiopatología, factores de riesgo, y manejo médico de
nefrolitiasis. Entre ellos la mayoría corresponde a revisiones sistemáticas. Se excluyen aquellos artículos pu-
blicados en los años previos al 2014, los basados en la población adolescente y pediátrica, así como aquellos
basados principalmente en el manejo quirúrgico.
EPIDEMIOLOGIA
En los últimos 20 años ha aumentado de forma considerable la incidencia de litiasis renal, siendo la pobla-
ción caucásica la más prevalente; también se encuentra relacionada con el género, se ha identificado que
la mayoría de los casos son hombres entre los 40 y 60 años de edad (1, 3, 5, 6). Los cálculos de calcio son
los más prevalentes en países desarrollados y la recurrencia a los 5 años tras un primer episodio de litiasis
cálcica es de un 50% (6, 7).
FACTORES DE RIESGO
El estudio transversal realizado por Arias R, et. al, describe los principales factores de riesgo asociados a
nefrolitiasis en personas con edades entre los 45 y 65 años y determinó que la mayor incidencia se presenta
en zonas cálidas, en personas de edad más avanzada, de clases sociales altas, con antecedentes familiares
de nefrolitiasis, y comorbilidades como hipertensión arterial y sobrepeso (8).
Según Colditz, et. al, (9) se reportan como principales factores de riesgo, el antecedente heredo familiar de
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nefrolitiasis, un índice de masa corporal (IMC) mayor a 35, ser mujer, enfermedad asociadas como diabetes
mellitus tipo 2, hiperparatiroidismo primario, acidosis tubular renal, enfermedad de Crohn, gota, hipercoles-
terolemia o hipertrigliceridemia, factores dietéticos como la alta ingesta de oxalatos, de bebidas gaseosas y
suplementos de vitamina C. Otros factores asociados son la baja ingesta de líquidos, el consumo frecuente
de bebidas azucaradas, y un exceso de proteínas animales (5).
En los pacientes diabéticos, la presencia de un pH urinario bajo se ha asociado a mayor predisposición a
formar de cristales de ácido úrico (1).
Los fármacos asociados a la formación de litos son: indinavir, aciclovir, sulfadiazina, metotrexate, triamtere-
no, diuréticos de asa, inhibidores de la anhidrasa carbónica, quinolonas, aminopenicilinas (9).
No existe evidencia contundente que demuestre que la ingesta de oxalato es un factor que aumenta el
riesgo de nefrolitiasis. Respecto a la ingesta de calcio; algunos autores afirman su consumo, sí aumenta el
riesgo de litiasis por calcio (1); mientras que otros mencionan que el aumento dietario de este elemento
puede disminuir el riesgo, al unirse con oxalato a nivel intestinal, y disminuyendo su absorción (10).
Se ha determinado que el consumo de potasio disminuye la incidencia de formación de litos, ya que una alta
ingesta de este elemento propicia su mayor unión con citrato, disminuyendo la precipitación del potasio y
formación de litos (1).
En el caso de la hipopotasemia se ha visto que aumenta la absorción de citrato a nivel renal, lo que dismi-
nuye su excreción y aumenta la incidencia de litiasis. Mientras que ocurre lo contrario con las proteínas ani-
males, a mayor ingesta, mayor cantidad de ácido úrico, que disminuye el pH urinario aumentando el riesgo
de formación de litos de ácido úrico (10).
Como factores dietarios protectores se han asociado, la ingesta de leche, alta ingesta de frutas, fibra y ve-
getales (1).
FISIOPATOLOGÍA
Existen dos teorías con respecto a la formación de litos: la primera se basa en el descubrimiento en 1973 por
Randall, quien sugirió que los depósitos de fosfato de calcio localizados en las papilas renales son la base
ideal para la formación de litos de oxalato de calcio en las zonas denominadas placas de Randall, que se
localizan en la base de la membrana del asa delgada de Henle, estas se encuentran en mayor cantidad en
pacientes diabéticos, hipertensos y con aterosclerosis (10).
La segunda teoría asociada a la formación del litos es que cuando una sal se sobresatura en la orina preci-
pita formando cristales, los cuales se fijan al urotelio y dan paso a la formación de litos (7).
Se ha descrito un orden cronológico en la formación de litos, inicialmente se produce saturación urinaria,
posteriormente la supersaturación, la nucleación, el crecimiento de cristales, la agregación y retención de
cristales y finalmente la formación del cálculo (7).
Para entender mejor este concepto, es importante tener claro que una sal puede disolverse en una solución
hasta encontrar el equilibrio entre su fase acuosa y sólida a un pH y una temperatura determinada, la sobre-
saturación induce la cristalización, un proceso determinante para la formación de litiasis (2).
Existen inhibidores que impiden la formación de litos, entre estos destacan el citrato que presenta tanto un
efecto inhibitorio en el crecimiento del lito como en la agregación de este. De manera similar, el magnesio
puede inhibir la formación de litos por mecanismos aún no esclarecidos (10).
Se ha evidenciado que un pH mayor a 6, 7 altera la saturación y promueve la cristalización de fosfato de
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calcio, lo cual explica el aumento en la incidencia en pacientes con acidosis tubular renal distal, hiperparati-
roidismo primario y en pacientes que se encuentran en tratamiento con inhibidores de la anhidrasa carbó-
nica. Por otra parte, ante la presencia de un pH acido (<5,5) se produce la saturación de cristales de ácido
úrico (7, 10).
TIPOS DE LITOS SEGÚN SU COMPOSICIÓN QUÍMICA
Según la composición de los litos urinarios se clasifican en 2 grandes grupos (11):
A.
Litos compuestos por calcio: son los que se presentan en mayor frecuencia en la práctica clínica y
se pueden dividir a su vez en cálculos de oxalato de calcio y fosfato de calcio.
B.
Litos no compuestos por calcio: los cuales a su vez se dividen en tres grupos, cálculos de ácido
úrico, cálculos de estruvita (formados por magnesio, amonio y fosfato) y los cálculos de cistina.
Las principales causas y características de los litos renales se describen en la Tabla 1.
Tabla 1. Etiología y características de los tipos de nefrolitiasis (10, 11).
Cálculos de sales de calcio
Disminución del volumen urinario
Volumen urinario menor a 1L/día aumenta el riesgo
de nefrolitiasis
Hipercalciuria
Excreción de calcio mayor a 300mg/dL en hombres
y mayor a 250mg/dL en mujeres aumenta el riesgo
de nefrolitiasis
Hiperoxaluria
Excreción de más de 40mg/dL de oxalato de calcio
(presente en un 10 a 50% de las litiasis de calcio).
Hipocitraturia
Excreción de citrato disminuida (menor a 325mg/
dL). Se ha asociado a una incidencia del 20 al 60%
de litiasis de calcio.
Hiperuricosuria
Excreción urinaria de ácido úrico mayor a 750mg/
dL en mujeres y mayor a 800mg/dL en hombres,
disminuye la solubilidad del oxalato de calcio.
Cálculos no asociados a sales de calcio
Cálculos de ácido úrico (5 a 10% de las litiasis rena-
Su formación se asocia principalmente a la precipi-
les)
tación de cristales de ácido úrico a un pH urinario
menor a 5,5 (pH urinario de 5,5 mantiene el equili-
brio del ácido úrico y el urato), el otro mecanismo
de formación corresponde a la uricosuria, esta au-
menta el riesgo de formación de cálculos con una
excreción de ácido úrico en orina mayor a 800 mg/
día en hombres y mayor a 750 mg/día en mujeres.
Cálculos de fosfato de magnesio y amonio. (estruvi-
Ocurren consecuencia de la proliferación microbia-
ta o carbonato de apatita)
na en asociación a la presencia de infecciones del
tracto urinario, obstrucción del tracto de salida uri-
nario, vejiga neurogénica, disfunción del vaciamien-
to, y catéteres urinarios.
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Cálculos de cistina(1 a 2% de las litiasis renales)
Litiasis de origen genético, asociada a un patrón
de herencia autosómica recesiva, que ocasiona un
defecto en el transportador de aminoácidos expre-
sado en el túbulo proximal renal, lo que ocasiona
la formación de cristales hexagonales (hallazgo pa-
tognomónico), cuando los niveles de cistatina son
mayores a 250 mg/L. También se pueden formar
cristales por uso de ampicilina o en pacientes con
anemia de fanconi.
Fuente: Elaboración propia de autoras, basado en el artículo publicado por Pfau A & Knauf F (10, 11).
ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
Es importante definir que el diagnóstico de nefrolitiasis es clínico: dolor agudo, de tipo cólico en el flanco
ipsilateral, que no alivia con cambios de posición, si el dolor es constante se asocia en mayor medida a una
obstrucción severa. Esta clínica se puede acompañar de hematuria macroscópica o microscópica, náuseas
o vómitos (1).
Dentro de las técnicas de imagen diagnosticadas, destacan las siguientes (6, 7):
Radiografía de Tórax: constituye la prueba más rápida, y accesible; con una sensibilidad del 45% y
una especificidad de 77% en detección de litos formados por calcio.
Ultrasonido: esta técnica tiene la ventaja de que permite evitar la exposición radiológica
innecesaria, se recomienda el ultrasonido en el paciente pediátrico y en mujeres embarazadas
con sospecha de nefrolitiasis, tiene una sensibilidad del 61% y una especificidad del 97%; sin
embargo, usualmente sobrestima el tamaño del lito en aproximadamente 2 milímetros.
Tomografía axial computarizada con medio de contraste: es el método Gold Standard para el
diagnóstico.
Resonancia magnética: se recomendada en pacientes embarazadas en el primer trimestre con
un ultrasonido dudoso.
EVALUACIÓN METABÓLICA
La Asociación Americana de Urología (AAU) recomienda realizar como parte del abordaje diagnóstico una
valoración metabólica, que incluya una orina de 24 horas, con análisis completo de electrolitos, química
sanguínea completa y urianálisis, especialmente en pacientes con un primer episodio asociado a factores
riesgo, la formación de cálculos recurrentes, pacientes monorrenos, en población pediátrica o adultos jóve-
nes y la ante la presencia de múltiples litos en un primer episodio (12, 13).
Aportes de cada estudio para el diagnóstico (12, 14):
1.
Química Sanguínea: importante para valorar electrolitos, ya que un nivel sérico potasio bajo acom-
pañado de cloruro elevado y pH urinario mayor a 6,5 sugieren la presencia de acidosis tubular renal de tipo
1. Otro electrolito esencial a valorar es el calcio, cuando existen niveles altos o normales altos (10 mg/dL)
se deben valorar los niveles de hormonas paratiroideas. Niveles altos de ácido úrico pueden indicar gota,
aunque solo un 20 % de los pacientes con gota van a desarrollar cálculos de ácido úrico. Además, se debe
valorar la glicemia, y el perfil de lípidos en pacientes obesos debido a la alta prevalencia de la litiasis renal
en personas con síndrome metabólico.
2.
Urianálisis: es importante determinar el pH urinario, ya que los litos de ácido úrico solo se forman a
pH menor o igual a 5,5, mientras que los de fosfato de calcio y estruvita requieren un pH mayor a 7,25. El
reporte microscópico puede dar más información sobre la morfología de los cristales (cristales hexagonales
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son patognomónicos de los cálculos cistina). La tira reactiva al igual que la microscopia pueden orientar a
cerca de datos de infección urinaria, que predisponen a cálculos de estruvita.
3.
Orina 24 horas: se deben tomar de 1-2 muestras, cada muestra debe ser recolectada manteniendo
una dieta normal y en el reporte se debe incluir los valores del volumen urinario total, pH, calcio, oxalato,
ácido úrico, citrato, sodio, potasio y creatinina, datos necesarios para determinar la composición de los litos,
y la presencia de inhibidores o promotores de la formación de litios.
Algoritmo diagnóstico de la composición litiásica
Clayman et. al, (14) describen un algoritmo diagnóstico y otro algoritmo terapéutico, de abordaje de la ne-
frolitiasis, que denominan “Stone tres”, (ver figura 1 y 2).
En el caso de la nefrolitiasis por calcio, la clave es valorar el calcio urinario en el contexto de oxalato de
calcio (tipo de cálculo más común) se proponen el siguiente abordaje:
A.
Si existe normocalciuria, se describen solamente tres etiologías posibles (1):
1.
Litiasis por exceso de promotor, son principalmente litos de ácido úrico.
2.
Litiasis por inhibidor insuficiente, se asocia a bajos niveles de citrato.
3.
Litiasis por exceso soluto, se asocia a hiperoxaluria, si la excreción urinaria de oxalato de calcio es
mayor a 75 mg/día, se considera primaria y si es menor a 75 mg/día, se deben considerar problemas de
absorción o dietéticos.
B.
Si existe hipercalciuria, inicialmente se deben determinar los niveles séricos de calcio, y según estos
se procede a clasificar la etiología (14).
1.
Con calcio sérico elevado, se deben valorar los niveles de parathormona (PTH).
·
Si el nivel de PTH se encuentra elevado, se puede considerar una litiasis por hiperparatiroidismo
primario.
·
Si el nivel de PTH se encuentra suprimido, se debe considerar sarcoidosis.
2.
Con calcio sérico normal, no se recomienda realizar la prueba de carga de calcio como se hacía an-
teriormente para distinguir, hipercalciuria renal de hipercalciuria absortiva, ya que, sin importar la etiología,
el manejo es el mismo. En este tipo pacientes se recomienda realizar una densitometría ósea debido a la
alta incidencia de osteoporosis y osteopenia (5).
Figura 1. Clasificación según composición química de los litos urinarios (14).
Elaboración propia de autoras, basado en Clayman R, et al.
En el caso de la nefrolitiasis no cálcica, existen tres etiologías posibles, y cada una de ellas se asocia a la
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formación de un tipo de lito (4, 14):
1.
Cálculos de ácido úrico: necesita un pH menor a 5,5 y puede acompañarse de uricosuria.
2.
Cálculos de estruvita: necesita un pH mayor a 7,25, se presenta en cuadros de infecciones a
repetición por bacterias que tienen la enzima ureasa (Proteus, Klebsiella, Pseudomonas), que
alcalinizan la orina y predisponen a la formación de cálculos de magnesio-amonio-fosfato.
3.
Cálculos de cistina: necesita un pH menor a 7,0 y niveles de cistina urinaria elevados.
MANEJO MÉDICO
Aumento del volumen urinario: todos los tipos de cálculos se asocian a concentraciones urinarias elevadas
de sales específicas por lo que, para disminuir la concentración de sales urinarias, se recomienda un consu-
mo de líquidos que logre alcanzar un volumen urinario mayor a 2.5 L/día (3).
Intervenciones dietéticas: actualmente se recomienda en pacientes con urolitiasis cálcica e hipercalciuria
una dieta con consumo diario de 1000-1200 mg/día de calcio (2). Un consumo alto en calcio reduce el ries-
go de nefrolitiasis, en comparación con una dieta con un bajo consumo (10). Esto debido a que el consumo
alto de calcio disminuye la absorción y excreción del oxalato (14). El sodio por su parte, aumenta la excre-
ción urinaria de calcio, por lo que se recomienda una dieta baja en sodio (3). Otras especificaciones en la
dieta se describen más adelante en la sección de manejo según tipo de cálculo urinario (7, 14). Las frutas y
vegetales proveen una carga alcalina que aumenta el citrato urinario por lo que se recomienda su consu-
mo para aumentar el aporte de citrato en la dieta, mientras que las proteínas de origen animal aumentan
la carga ácida urinaria, disminuyendo el citrato urinario, por lo que se recomienda mantener una dieta baja
en proteínas de origen animal (7). Se ha demostrado que el jugo de uva aumenta el riesgo de nefrolitiasis,
mientras que el consumo de leche lo disminuye; con respecto al consumo de soda o cafeína no se ha evi-
denciado que represente un riesgo en la formación de nefrolitiasis, mientras que el alto consumo de vitami-
na C se asocia a mayor riesgo de nefrolitiasis por oxalato de calcio por lo que no se recomienda un exceso
de suplementación con vitamina C (1).
FARMACOTERAPIA:
Los pacientes con litos compuestos por oxalato de calcio deben recibir tratamiento farmacológico de
acuerdo con el mecanismo de formación de litos asociado:
·
Hiperuricosuria (exceso de promotor): manejo inicial con dieta baja en purinas y proteínas. Si la dieta
falla, se agrega alopurinol iniciando con 100 mg /día y se aumenta progresivamente hasta 300 mg/día (14).
·
Niveles de citrato bajos (inhibidor bajo): la terapia consiste en una dieta alta en álcali proveniente
de frutas y vegetales, la dieta por sí sola tiene un efecto muy leve por lo que se acompaña de fármacos
alcalinizantes (15, 16), el fármaco más utilizado es el citrato de potasio, el cual se encuentra en dos formas:
tabletas de citrato de potasio (dosis 10-20 mEq dos veces al día) o citrato potasio liquido (30 mEq de dos
a tres veces al día), otras opciones terapéuticas son el citrato de sodio o bicarbonato de sodio (5).
·
Hiperoxaluria (exceso soluto): su manejo consiste en una dieta baja en oxalatos (espinacas, nueces,
papas, chocolate) y un alto consumo de calcio, ya que la hipercalcemia disminuye la absorción y excreción
de oxalato. Se recomiendan suplementos de calcio debido a la mala absorción de este en el organismo (14,
16).
·
Hipercalciuria: podemos tener pacientes con calcio sérico alto y bajo, por lo tanto:
·
Hipercalcemia: en combinación con niveles séricos de PTH elevada lleva al diagnóstico de hiper-
paratiroidismo. La causa más común es el adenoma seguido de hiperplasia. El manejo es quirúrgico, una
paratiroidectomía (3).
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·
Normocalcemia: de etiología es variable, puede ser por mayor absorción intestinal o mayor pérdida
a nivel renal. Independientemente de la etiología, el manejo es con diuréticos tipo tiazidas, y se prefiere la
clortalidona a la hidroclorotizida (3).
·
Idiopáticos: pacientes con litiasis cálcica en los que no se ha encontrado ninguna anormalidad me-
tabólica. Estos se manejan empíricamente con diuréticos tiazida y / o citrato de potasio. Estas terapias han
demostrado prevenir la recurrencia pesar de su origen metabólico desconocido (5).
Los pacientes con litos no cálcicos deben recibir el tratamiento dependiendo del tipo de lito presente:
·
Cálculos de cistina: se debe alcanzar una meta de concentración urinaria de cisteína menor a 250
mg/L, esto se puede lograr con la ingesta de tres a cuatro litros de líquidos diarios, una baja ingesta de
sodio y proteínas además de tratamiento farmacológico. Las proteínas de origen animal son ricas en cistina
y metionina, esta última es metabolizada en a-cistina y aumenta la excreción urinaria de sodio (4, 7, 15). La
solubilidad de cistina aumenta a pH ácido, por lo que son útiles opciones farmacológicas para alcalinizar el
pH con citrato de potasio (13). Si hay falla terapéutica, existen opciones como tioles que se unen a la cistina
para permitir su solubilidad en agua, en este grupo se encuentran la tiopronina, D-penicilamina y captopril.
La tiopronina es el agente preferido debido a su alta eficacia (7).
·
Cálculos de estruvita: el objetivo es eliminar las bacterias que contienen la enzima ureasa (Proteus,
Enterococcus, Pseudomona, Klebsiella Escherichia coli), por lo que remover los cálculos es esencial para
eliminar el nido bacteriano y así evitar la recurrencia. Se recomienda tratamiento antibiótico con cefalos-
porinas de primera y segunda generación, tanto dos semanas antes, como seis a doce meses después de la
remoción quirúrgica de los cálculos, y realizar un control con urocultivo a los tres, seis y doce meses (2, 11,
14)
. En pacientes con alto riesgo de recurrencia o aquellos que no se puedan someter a la extracción quirúrgica
de los cálculos se puede recurrir a bloqueadores de ureasa, como el ácido acetohidroxámico (250 mg TID o
hasta un máximo de 1,5 g/día); un potente inhibidor de la ureasa, sin embargo, presenta pobre adherencia,
ya que presenta efectos adversos severos, tales como flebitis y fenómenos tromboembólicos, por lo que
ante la poca tolerabilidad de los pacientes al tratamiento médico, se prefiere el manejo quirúrgico (2, 10).
·
Cálculos de ácido úrico: como manejo inicial se propone una dieta baja en purinas y con gran conte-
nido alcalino, desafortunadamente la evidencia de mejoría clínica con dieta es escasa. La clave consiste en
mejorar el pH urinario con citrato de potasio, alcanzando una meta de pH entre 6,0 y 6,5 (14,15). El alopuri-
nol no debe ser tratamiento de primera línea debido a que la principal anormalidad metabólica es el pH bajo
y no la hiperuricosuria. Si la alcalinización no previene la recurrencia, o hay una excreción urinaria elevada
de ácido úrico, el alopurinol sí estaría indicado (7, 15).
Para el seguimiento del tratamiento de todos los tipos de cálculos se recomienda un monitoreo periódico
de química sanguínea. La orina de 24 horas se repite en un período de entre seis semanas a cuatro meses
después del inicio del tratamiento médico y posteriormente en un intervalo menos frecuente según la evo-
lución del paciente. Los estudios de imágenes se repiten a los 6 meses del inicio del tratamiento y posterior-
mente, tan pronto como sea necesario, según los resultados de la orina de 24 horas control (14).
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Figura 2. Algoritmo diagnóstico simplificado (14). *Se presume que es oxalato de calcio debido a su fre-
cuencia. ‡ En caso de normo calciuria se busca un exceso de promotor, nivel bajo de inhibidor o exceso de
soluto †. Se recomienda realizar densitometría ósea por riesgo osteoporosis. Elaboración propia de autoras,
basado en Clayman R, et al.
CONCLUSIONES
La incidencia de la nefrolitiasis ha aumentado en los últimos años, asociada a los cambios en el estilo de
vida y dietéticos. Su abordaje mediante cirugía percutánea no ha demostrado disminuir la incidencia de la
patología, ni mejorar la calidad de vida, por lo que se describe una nueva estrategia terapéutica, basada en
la determinación del mecanismo patológico subyacente.
Se recomienda como parte del abordaje diagnóstico una valoración metabólica, que incluya orina de 24
horas, análisis de electrolitos, química sanguínea completa y urianálisis, especialmente en pacientes con
factores riesgo, asociados a alta recurrencia.
Mediante el análisis metabólico se determina el tipo de cálculo presente y se dirige un tratamiento médico
preventivo, que ha demostrado efectividad comparada al tratamiento quirúrgico, sin las complicaciones
asociadas a éste. Este tratamiento se enfoca según el tipo de cálculo presente, e incluye recomendaciones
dietéticas y en algunos casos terapia farmacológica.
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SÍNDROME DE TAKOTSUOBO O MIOCARDIOPATÍA POR
ESTRÉS. A PROPÓSITO DE UN CASO
TAKOTSUBO SYNDROME OR STRESS CARDIOMYOPATHY.
ABOUT A CASE
Pedro Pablo Chacón Arce1
1 Médico General, Trabajador independiente, San José Costa Rica
Contacto: ppch_10@hotmail.com
RESUMEN
El Síndrome de Takotsubo también llamada miocardiopatía por estrés , síndrome de
corazón roto o apical ballooning es un síndrome caracterizado por una disfunción
sistólica regional transitoria, apical y una base hipercontráctil del ventrículo izquier-
do. Fue descrita por primera vez en Japón en 1990 por Sato y col. su nombre se deri-
va de tako (pulpo) tsubo ( olla ) la cual era una trampa que utilizaban los pescadores
para capturar pulpos en Japón, lo cual es una imagen similar a la apariencia sistólica
del ventrículo izquierdo en la forma mas típica y común de esta patología. Las ca-
racterísticas clínicas son similares a las presentadas en el infarto agudo de miocardio
, sin embargo en el estudio angiográfico no se encuentra evidencia de obstrucción
arterial coronaria o ruptura de placa.
En esta ocasión se presenta el caso de una paciente femenina, posmenopáusica,
con un cuadro agudo de dolor torácico tipo anginoso posterior a evento emocio-
nal estresante, con evidencia de elevación de enzimas cardiacas, EKG sin cambios
de isquemia aguda, en el cual se documenta en la angiografía coronaria arterias
coronarias normales y ventriculografia con datos característicos de Síndrome de
Takotsubo.
Palabras clave: Síndrome de Takotsubo - estrés - transitorio - catecolaminas
Cómo citar:
ABSTRACT
Chacón, P. (2021).
Síndrome de Takot-
Takotsubo cardiomyopathy also called stress cardiomyopathy, broken heart syndro-
suobo o miocardio-
me or apical ballooning is a syndrome characterized by a transient, apical, regional
patía por estrés. A
systolic dysfunction and a hypercontractile base of the left ventricle. It was first
propósito de un caso.
described in Japan in 1990 by Sato et al. Its name is derived from tako (octopus)
Revista Ciencia Y Sa-
tsubo (pot) which was a trap used by fishermen to catch octopuses in Japan, which
lud, 5(1), Pág. 80-87.
is an image similar to the systolic appearance of the left ventricle in the most typical
and common form of this pathology. The clinical characteristics are similar to those
presented in acute myocardial infarction, however, in the angiographic study, no
evidence of coronary artery obstruction or plaque rupture was found. This time we
present the case of a postmenopausal female patient with an acute picture of angi-
nal chest pain after a stressful emotional event, with evidence of elevated cardiac
03/mrz/2021
enzymes, EKG without changes of acute ischemia, which is documented in coronary
03/mrz/2021
ventriculography with characteristic data of Takotsubo syndrome.
Keywords: Takotsubo cardiomyopathy - stress transient catecholamines
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PRESENTACIÓN DEL CASO:
Paciente femenina 69 años, casada, ama de casa, hipertensa, obesidad grado I, en tra-tamiento con ena-
lapril 20mg cada día, con antecedente de fallecimiento de familiar hace un mes, la cual ingresa al servicio de
emergencias con cuadro agudo de dolor torácico opresivo, irradiado a región cervical izquierda y espalda,
intensidad 8/10, asociado a criodiaforesis, PA 144/67, FC 64 lat/min, FR 18 resp/min, SatO2 96%, sin datos
de insufi-ciencia cardiaca, en quien se documenta inicialmente EKG sin datos de isquemia agu-da, con Tro-
ponina I inicial 1720 pg/ml y posterior 5853 pg/ml.
Fue tratado inicialmente como un síndrome coronario agudo sin elevación del ST, KK I.
ECO TTE: Hipoquinesia de los segmentos apicales, anterior, inferior, septal y lateral, FE 38%.
Dentro de los estudios complementarios destacan TSH 2.64 uUI/ml catecolaminas en orina normales, cor-
tisol 8.0 ug/dl.
Dos días después, la paciente presenta un cuadro agudo de dolor torácico, precordial, opresivo el cual no
cede con el tratamiento con nitratos.
Es llevada a angiografía coronaria; evidencia arterias coronarias normales, FE 35% por ventriculografía, con
alteración de la contractilidad compatible con miocardiopatía por estrés o síndrome de Takotsubo.
Posteriormente, la paciente evoluciona de manera satisfactoria y es egresada con doble antiagregación
plaquetaria y beta bloqueadores con seguimiento en la consulta externa.
Ocho meses después, el ECO TTE control reporta ventrículo izquierdo con función sistó-lica conservada, FE
56% sin anormalidades segmentarias de la contractilidad miocárdi-ca.
DISCUSIÓN:
El Síndrome de Takotsubo o miocardiopatía por estrés desde su primera descripción en 1990 en Japón [1],
ha ido en aumento y ha sido reconocida en todo el mundo, actual-mente emerge como una forma impor-
tante de falla cardíaca aguda y uno de los diagnós-ticos diferenciales en pacientes con sospecha de IAM [2].
Ocurre aproximadamente en 1-2% de los pacientes que se presentan con sospecha de IAM.
Dentro de los factores de riesgo se incluyen la deficiencia de estrógenos, estrés físico y emocional; y facto-
res genéticos [3]; Song. H., et al, en un estudio realizado en Suecia demostró una clara asociación entre los
trastornos relacionados con el estrés clínica-mente confirmado y un mayor riesgo posterior de enfermedad
cardiovascular [4].
Su frecuencia aumenta en mujeres, de predominio postmenopáusico, y generalmente se produce posterior
a un factor estresante ya sea emocional (muerte de familiares o per-sonas cercanas, principalmente si es
inesperado, abuso doméstico, confrontaciones, diagnósticos médicos catastróficos o inesperados, proble-
mas financieros, desastres na-turales o enfermedades médicas agudas) o físico, los cuales se pueden dividir
en cuatro categorías: causas endocrinológicas (tirotoxicosis, feocromocitoma, crisis suprarrenal), causas
neurológicas (accidente cerebro vascular, hemorragia subaracnoidea), induc-ción a anestesia general y
medicamentos (epinefrina, nortriptilina o venlafaxina así co-mo drogas ilícitas como cocaína) [5], además
infecciones, fallo respiratorio agudo, post cirugías también han sido descritas); sin embargo también se
puede presentar sin ninguna causa desencadenante .
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Figura 1.
EKG inicial, en ritmo sinusal sin evidencia de cambios agudos de isquemia
Figura 2.
Radiografía de tórax, car-diomegalia leve, reforza-miento de la trama bronquial
Coupez, E., et al realizó un estudio de revisión de casos donde fueron admitidos pacientes con dolor
torácico, se diagnosticó miocardiopatía de Takotsubo sobre la base de los ha-llazgos del engrosamiento
apical y las arterias coronarias normales en el 7,5% de los pacientes. Entre esos pacientes, los desenca-
denantes asociados a la catecolamina fue-ron trauma emocional (en el 72.5%), estrés quirúrgico (en el
12.5%), intoxicación adre-nérgica (en el 7.5%) y tumor productor de catecolaminas (en el 7.5%) [6].
La presentación clínica del síndrome de Takotsubo es similar a la que se presenta en el SCA (SCASEST,
SCACEST o angina inestable). Los síntomas más comunes son dolor torácico y disnea [7]. Se presenta
un dolor torácico agudo, subesternal, se puede asociar disnea o sincope. Algunos pacientes pueden de-
sarrollar, incluso síntomas de falla car-díaca, taquiarritmias (incluido taquicardia ventricular o fibrilacion
ventricular), bradiarrit-mias, datos de ICC o inclusive datos de shock cardiogénico (hipotensión, estado
mental alterado, extremidades frías, oliguria, distress respiratorio).
Se han documentado complicaciones mecánicas como ruptura de la pared libre de ven-trículo izquierdo
y defectos del tabique ventricular pero son poco frecuentes [8].
No está definida con claridad la causa de la afectación desproporcionada a mujeres posmenopáusicas así
como tampoco su afectación predominante sobre el ápice y la ca-vidad media del ventrículo izquierdo.
El mecanismo fisiopatológico exacto que se produce en esta patología se desconoce completamente
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82
[9]. Se sugieren teorías como la disfunción microvascular, miocarditis, espasmo de la arteria coronaria,
además de la integración de la fisiología neuroendocri-na, que eventualmente involucra los centros cog-
nitivos del cerebro y el eje hipotalámico-pituitario-adrenal.
En la actualidad, la teoría más aceptada es la cardiotoxicidad inducida por catecolami-nas, en su estudio.
Tsushihashi, K., et al, demostró que la disfunción sistólica ventricular izquierda aguda que caracteriza el
Síndrome de Takotsubo involucró consistentemente el estrés catecolaminérgico miocárdico [1].
El estrés, ya sea físico o emocional, genera aumento de catecolaminas, las cuales pare-cen elevarse de-
bido a una hiperactivación del sistema hipotálamo-hipófisis-glándula suprarrenal en respuesta a un des-
encadenante exógeno, que no siempre se reconoce fácilmente [10], posteriormente las catecolaminas
mediadas tanto por el sistema nervio-so central como el autónomo inducen espasmo microvascular au-
mentando así la carga de trabajo cardíaco, causando un defecto en la morfología y función del ventrículo
iz-quierdo transitoria y como resultado el aturdimiento miocárdico, o toxicidad miocárdica directa de las
catecolaminas.
Dentro de los estudios realizados, el EKG puede presentar anormalidades como eleva-ción del ST, la cual
es frecuente, depresión del ST menos frecuente y otros como pro-longación del intervalo QT, inversión
de la onda T, ondas Q anormales y anormalidades no específicas.
La Troponina cardíaca está elevada en el 90% de pacientes con síndrome de Takotsubo [11], mientras que
la CK generalmente es normal o ligeramente elevada. Los péptidos natriuréticos como el BNP o pro-BNP
están elevados en la mayoría de pacientes con esta patología, Templin, C., et al, realizó un estudio de 1750
pacientes en donde se de-mostró que el 82.9% tenía niveles elevados de péptido natriurético cerebral al
ingreso [12].
Dentro de los estudios de imagen el ECO TTE, la técnica no invasiva inicial en sospecha de Síndrome de
Takotsubo es de suma importancia para el diagnóstico tanto en la fase aguda como en el seguimiento
posterior y evaluación de probables complicaciones.
La angiografía coronaria es la mejor herramienta para diagnosticar esta patología, la mayoría de los casos
carecen de obstrucción coronaria significativa [13].
EXISTEN DIFERENTES PATRONES CARACTERÍSTICOS:
-
Tipo apical: es la forma típica de este trastorno, se evidencia un globo asistólico apical del VI que
refleja los segmentos medio y apical deprimidos, y a menudo hipercinesia de las paredes basales.
-
Variantes menos comunes (atípicas):
a)
Tipo ventricular medio: segundo tipo más común, hipocinesia ventricular se limita a ventrículo
medio con un relativo ahorro del ápice.
b)
Tipo basal: hipocinesia de la base con preservación del ventrículo medio y ápice (Takotsubo inver-
tido).
c)
Tipo focal: variante rara con disfunción de un segmento aislado (más comúnmente el segmento
anterolateral) del VI.
d)
Global: Raro, pacientes con hipocinesia global.
Para el diagnóstico se sugieren los criterios actualizados en el año 2008 por la Clínica Mayo:
-
Alteración transitoria en la contractilidad ventricular izquierda (discinesia, acinesia o hipocinesia)
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con afectación apical o sin ella, extendiéndose más allá del territorio de una arteria coronaria determinada;
ocasionalmente con un factor estresante desenca-denante, aunque no siempre existe.
-
Ausencia de enfermedad coronaria obstructiva o evidencia angiografía de rotura de placa aguda.
-
Nuevas alteraciones electrocardiográficas (elevación del ST y/o inversión de onda T) o elevación
modesta de troponina.
-
Ausencia de feocromocitoma o miocarditis [14].
En cuanto al tratamiento, las pautas de manejo no han sido del todo acordadas hasta el momento; hasta la
fecha las intervenciones terapéuticas han sido inespecíficas y gene-ralmente transitorias [15], sin embargo
debido a su parecido con el IAM, el manejo inicial debe centrarse en el tratamiento de la EAC. De acuerdo
con esto, la terapia inicial inclu-ye oxígeno, anticoagulación, antiagregación plaquetaria y beta bloqueado-
res. La aspiri-na se puede suspender posterior a la exclusión de EAC.
En pacientes que se presenten con clínica de insuficiencia cardíaca aguda, las reco-mendaciones estándar
incluyen oxígeno suplementario, ventilación asistida de ser ne-cesario, diuréticos intravenosos para tratar
la sobrecarga de volumen y terapia vasodila-tadora según se requiera para corregir presiones de llenado
elevadas en VI.
Pacientes hemodinámicamente estables con cuadro de insuficiencia cardíaca con frac-ción de eyección
reducida se pueden tratar con el uso de beta bloqueadores, su es ra-zonable debido al posible estado ele-
vado de catecolaminas, sin embargo se debe evitar su uso en sospecha de vasoespasmo coronario en la
presentación inicial.
Los IECA y ARA II también podrían utilizarse como parte del tratamiento de la anomalía focal de la con-
tractilidad de la pared miocardio en pacientes sin obstrucción del tracto de salida del VI, los diuréticos se
utilizan según sea necesario para tratar la sobrecarga de volumen.
Existen pocos datos disponibles para guiar la terapia anticoagulante con el fin de preve-nir la tromboem-
bolia en pacientes con miocardiopatía por estrés, sin embargo de acuer-do con la literatura actual, se reco-
mienda la anticoagulación con un antagonista de la vitamina K si se evidencia trombo intraventricular, por
aproximadamente 3 tres meses. La duración de la terapia anticoagulante puede modificarse en función de
la tasa de re-cuperación de la función cardíaca y la resolución del trombo.
El tratamiento de soporte suele ser suficiente para que la función del ventrículo izquierdo generalmente se
recupere relativamente rápido, la normalización de la función del VI al momento del alta hospitalaria puede
ocurrir pero en la mayoría de los casos ocurre du-rante los siguiente 1-4 semanas.
El riesgo de mortalidad hospitalaria oscila entre (0-8 %), principalmente por complica-ciones como inesta-
bilidad hemodinámica, arritmias auriculares y ventriculares, insufi-ciencia cardíaca y shock cardiogénico.
CONCLUSIÓN
El Síndrome de Takotsubo o miocardiopatía por estrés es un trastorno transitorio, con un comportamiento
generalmente benigno, con recuperación de la función miocárdica en la mayoría de los casos. Debido a la
presentación clínicamente similar al infarto agudo de miocardio se dificulta en muchos casos la realización
del diagnóstico por lo que es de vital importancia la sospecha clínica para evitar un subdiagnóstico de casos
y así lograr un adecuado manejo; dentro de este marco, tanto la angiografía coronaria como el eco-cardio-
grama transtorácico son vitales para el diagnóstico.
La falta de información de peso científico en los diferentes ensayos clínicos genera limi-taciones con res-
pecto al tratamiento hasta el día de hoy, por lo tanto cada vez que de-bemos enfrentarnos a un paciente
con esta patología se convierte en un escenario desafiante, que plantea nuevas preguntas, todavía sin un
panorama claro por lo cual sigue siendo un reto para cualquier clínico el lograr una evolución satisfactoria.
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PUNTOS DE APRENDIZAJE
-
El Síndrome de Takotsubo es una enfermedad que debe sospecharse dentro del diagnóstico
diferencial del dolor torácico, principalmente en mujeres postmenopáusi-cas con algún factor
estresante de fondo.
-
La angiografía coronaria es el estudio diagnóstico de elección en donde se evidencia-ran arterias
coronarias normales.
-
El manejo terapéutico no está del todo claro, sin embargo, inicialmente debe tratarse de manera
similar a IAM hasta no tener el resultado de la angiografía.
A
B
C
D
2021 Chacón Arce Vol 5, número 1 Febrero 2021 - Marzo 2021 DOI: https://doi.org/10.34192/cienciaysalud.v5i1.202
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Figura 3. Imágenes de angiografía coronaria, con evidencia de imagen característica de Síndrome de Takotsubo.
A. Imagen de ventriculografía en sístole, B. Imagen de ventriculografía en diástole, C y D. Imagen de angio-
grafía con evidencia de arterias coronarias normales.
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PARÁLISIS DE BELL: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
BELL’S PALSY: DIAGNOSIS AND TREATMENT
Stephanie Hernández Redondo1 Gabriel Stward López Lizano2
1 Médico general, Trabajador independiente, San José Costa Rica
2 Médico general Caja Costarricense del Seguro Social. Puntarenas Costa Rica
Contacto: ppch_10@hotmail.com
RESUMEN
La parálisis de Bell es un síndrome con afectación del nervio facial, el cual se carac-
teriza por disfunción muscular de la cara, usualmente unilateral y de etiología idiopá-
tica o asociado al virus del Herpes simple de inicio agudo de menos de 72 horas. La
parálisis de Bell representa 60-75% de las parálisis faciales unilaterales agudas, sin
predilección por lateralidad. Se encuentran varios diagnósticos diferenciales como
traumatismos craneoencefálicos, enfermedad de Lyme, virus del Herpes-Zoster, así
como neoplasias y eventos cerebrovasculares. Tiene manifestaciones clínicas aso-
ciadas a afectación nerviosa muscular como dificultad para sonreír, fruncir el ceño,
cerrar los ojos, elevar las cejas. Su diagnóstico es principalmente clínico y el manejo
debe ser adecuado y de manera oportuna con corticoesteroides en los primeros tres
días desde su inicio, la terapia antiviral no se utiliza como monoterapia, sin embar-
go, se puede añadir si hay evidencia de afectación por virus del Herpes, la terapia
física complementaria también se ha vuelto un factor clave en la recuperación de la
función muscular. Los cuidados del ojo son muy importantes, ya que representan
un riesgo de lesión en la córnea por cierre incompleto del párpado. El pronóstico es
bueno ya que la mayoría de los pacientes tiene una remisión completa.
Palabras clave: Parálisis de Bell Nervio facial Herpes Simple Corticoesteroides
Terapia antiviral
ABSTRACT
Cómo citar:
Bell’s palsy is a syndrome with facial nerve involvement, which is characterized by
Hernández, S., &
muscular dysfunction of the face, usually unilateral and of idiopathic etiology or as-
López Lizano, G.
sociated with the Herpes simplex virus with acute onset of less than 72 hours. Bell’s
(2021). Parálisis de
palsy represents 60-75% of acute unilateral facial palsies, without predilection for la-
Bell: Diagnóstico y
terality. Several differential diagnoses are found such as head trauma, Lyme disease,
Tratamiento. Revista
Herpes-Zoster virus, as well as neoplasms and cerebrovascular events. It has clinical
Ciencia Y Salud, 5(1),
manifestations associated with muscular nerve involvement such as difficulty smi-
Pág. 88-94.
ling, frowning, closing the eyes, raising the eyebrows. Its diagnosis is mainly clinical
and the management must be adequate and in a timely manner with corticosteroids
in the first 3 days from its initiation, antiviral therapy is not used as monotherapy,
however, it can be added if there is evidence of Herpes virus involvement, comple-
mentary physical therapy has also become a key factor in the recovery of muscle
function. Eye care is very important, as it represents a risk of injury to the cornea due
15/Oct/2020
to incomplete closure of the eyelid. The prognosis is good as most patients have a
28/ene/2021
complete remission.
Keywords: Bell’s palsy Facial nerve Simple Herpes Corticosteroids
Antiviral Therapy
8
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INTRODUCCIÓN
La parálisis de Bell, también conocida como parálisis facial, es la causa más común de parálisis facial perifé-
rica aguda espontánea con afectación del VII par craneal de etiología idiopática o presuntamente viral, sin
embargo, existe un amplio diagnóstico diferencial. La parálisis de Bell se caracteriza por el inicio agudo es-
pontáneo (3 días o menos) de paresia facial unilateral o parálisis aislada (sin otros síntomas neurológicos o
sistémicos), sin etiología específica y en casi todos los casos muestra mejoría en unos meses (1). Los nervios
faciales dirigen su inervación a los músculos de la cara que controlan las expresiones faciales como sonreír
y fruncir el ceño, los músculos que controlan el parpadeo, así como también los que inervan las glándulas
lacrimales, salivales, y los músculos del estribo en el oído medio (2). El objetivo de este artículo es brindar
información relevante a los profesionales en el área de la salud con respecto a la etiología de la enferme-
dad, diagnósticos diferenciales, y en especial la conducta diagnóstica y terapéutica oportuna, temprana y
adecuada para ofrecer una mejor calidad de vida y con las menores secuelas posibles a los pacientes que
presenten parálisis de Bell.
METODOLOGÍA
Para el presente artículo de revisión bibliográfica, se revisaron 21 diferentes fuentes bibliográficas, de los
cuales 16 revisiones comprenden artículos publicados entre los años 2013 y 2019. La mayoría de los artículos
son en idioma inglés y uno en idioma original francés e incluye países como Reino Unido, España, Estados
Unidos, India, China y Francia. Se recopiló valiosa información de dos páginas de internet de interés público
en su idioma original inglés para la realización del presente artículo actualizadas al 2019 y 2020. Se consultó
un libro en su última edición, en idioma original español. La principal fuente de información y consulta fue
Pubmed. La mayoría de artículos fueron de revisión bibliográfica, donde se incluye epidemiología, etiología,
diagnóstico diferencial, diagnóstico, tratamiento y pronóstico de la parálisis de Bell.
EPIDEMIOLOGÍA
Entre las lesiones que afectan a los pares craneales, la parálisis facial es la causa número uno (3). La causa
más frecuente de parálisis facial es la Parálisis de Bell (aproximadamente 60-75% de las parálisis faciales
unilaterales agudas) (4). La incidencia de Parálisis de Bell es de 15 a 30 casos por cada 100,000 personas,
independientemente de la edad o el sexo y no hay predilección en cuanto a la lateralidad (3,4).
ETIOLOGÍA
La causa real de la parálisis de Bell no ha sido definida con exactitud, la infección por algunos virus ha sido
frecuentemente señalada por varios autores como causa (4). El Virus del Herpes Simple ha sido ampliamen-
te señalado como la principal causa (3, 4). Otros virus involucrados han sido descritos como es el caso del
Virus de la Inmunodeficiencia Humana, Epstein Barr Virus y Virus de la Hepatitis B (3).
Es importante destacar al Virus Herpes-Zoster, causante del síndrome Ramsay-Hunt. Este síndrome englo-
ba la triada de parálisis facial aguda, otalgia y vesículas en el canal auditivo externo (5).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Traumatismos craneoencefálicos que involucren fractura del hueso temporal son causa frecuente de pa-
rálisis facial aguda, por lo que se deben valorar con estudios por imagen en caso de aparecer secundarios
a estos (8, 9). Parálisis facial aguda secundaria a procedimientos quirúrgicos como cirugía de articulación
temporomadibular, cirugías periodontales, parotidectomía, timpanomastoidectomía entre otras (8). Otitis
media aguda es fácilmente identificada por su clínica y sus hallazgos en el examen físico con otoscopia (5,
8). La otitis media aguda se acompaña de fiebre, otalgia y un inicio gradual (4).
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Enfermedad de Lyme: se debe sospechar en casos que ocurren en zonas endémicas asociado a artritis,
eritema migratorio, picadura por garrapatas, vértigo y pérdida auditiva (4, 5, 8). La parálisis facial suele ser
bilateral en estos casos (8).
El Virus Herpes-Zoster es identificado clínicamente con un pródromo de dolor y la aparición de un brote
vesicular con costras en el canal auditivo externo y la faringe asociando otalgia y parálisis facial, en lo que
se conoce como Síndrome Ramsay-Hunt. Se puede aislar el material genético del virus mediante PCR al
obtener muestras del contenido vesicular pero con las características clínicas usualmente es suficiente para
diagnosticarlo (4, 5, 8).
Neoplasias: los tumores del nervio facial y de las estructuras que lo rodean pueden comprometer su ade-
cuado funcionamiento. Entre ellos se pueden mencionar: los hemangiomas, tumores de la glándula parótida
y metástasis de tumores pulmonares, de mama y renales. El colesteatoma es una tumoración quística que
se desarrolla en el oído medio y que en caso de comprometer el ápex petroso del hueso temporal puede
generar parálisis facial con una incidencia de 50-80%. El Swannoma del VII par es el tumor intrínseco más
frecuente y el responsable del 5% de las parálisis faciales. En inicios insidiosos y lentamente progresivos es
preciso descartar o tomar en cuenta causas neoplásicas (5, 10, 11, 12).
Evento cerebrovascular: ya sea hemorrágico o isquémico, los eventos cerebrovasculares son causantes de
parálisis facial. Si ocurren en la corteza cerebral o en la materia blanca que contiene a las vías eferentes que
van a los núcleos motores del nervio facial puede provocar una parálisis facial de origen central mientras
que un infarto en el puente encefálico que involucre al núcleo motor podría originar una parálisis periférica
(5).
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la parálisis facial es clínico (8). Elaborar una historia clínica detallada con los anteceden-
tes patológicos del paciente y sobre el padecimiento actual que incluya el tiempo de evolución, grado de
déficit facial, así como síntomas asociados (pérdida de la audición, mareos) es fundamental (6). En el exa-
men físico se debe realizar una exploración otorrinolaringológica que incluya revisión de la cavidad oral,
otoscopia, búsqueda de linfadenopatías, palpación de la carótida y una exploración neurológica donde se
valore presencia de hemiparesias, tremor y pérdida de balance que indican lesión central y los otros pares
craneales para confirmar su integridad, así como descartar síndrome meníngeo (4, 8). El nervio facial se
compone de fibras motoras que inervan músculos faciales, fibras parasimpáticas que inervan las glándulas
lagrimales, submandibular y sublingual, fibras aferentes especiales de los 2/3 anteriores de la lengua y fibras
aferentes generales del canal auditivo externo y la oreja.
Después de su origen anatómico en el tallo encefálico, el nervio facial ingresa al conducto auditivo interno
del hueso temporal, aquí discurre hasta entrar al conducto del facial (compuesto de tres segmentos: labe-
rintico, timpánico y mastoideo) en su recorrido por el conducto del facial dobla de manera marcada hacia
posterior donde se encuentra el ganglio geniculado, esto al final del segmento laberintico, posteriormente
discurre hacia lateral a través de los otros segmentos del conducto del facial. Posteriormente, ingresa de
manera posterior e inferior al foramen estilomastoideo del cual emergen las fibras motoras que inervaran
los músculos faciales y las fibras parasimpáticas que inervan la parótida. Entre las ramas se encuentran el
nervio petroso superficial mayor, el cual se origina del ganglio geniculado e inerva las glándulas lagrimales
y las glándulas palatinas, el nervio del estribo con fibras motoras que inervan al músculo estribo del oído
medio, se origina en el recorrido del nervio facial a través del conducto del facial y el nervio cuerda del
tímpano: Se origina distal al ganglio geniculado, en el recorrido del nervio facial a través del conducto del
facial y justo proximal a su entrada al conducto estilomastoideo; esta rama se encarga de la inervación de
las glándulas submandibulares y sublinguales así como de los dos tercios anteriores de la lengua (5).
Según la localización de la lesión, con respecto al recorrido del nervio facial, se pueden distinguir distintos
hallazgos clínicos:
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Distal al agujero estilomastoideo: parálisis facial periférica
Próximal a la salida del nervio cuerda del tímpano: parálisis facial periférica y ageusia.
Proximal a la salida del nervio del estribo: Parálisis facial, ageusia y algiacusia.
Proximal al ganglio geniculado: Parálisis facial, ageusia, algiacusia y disminución de la secreción
lagrimal (13).
El diagnóstico de la parálisis de Bell está basado en los siguientes hallazgos clínicos:
Afectación difusa del nervio facial con parálisis de los músculos faciales del lado afectado: caída
de la comisura labial, borrado del pliegue nasolabial, descenso de la ceja con eliminación de
arrugas en la frente, incapacidad para hinchar los músculos de la mejilla desviación de las
características hacia el lado sano que además podría incluir afección gustativa en zonas de
inervación del VII par o alteraciones en la secreción de las glándulas lagrimales y/o salivares (5).
Inicio agudo, menos de 48 horas y curso progresivo que alcanza su punto de máxima debilidad en
menos de 21 días después del primer día de parálisis. Además, recuperación de algún grado de
movilidad en las primeras 24 semanas desde el inicio de la afección (5, 8).
REPRESENTACIÓN DEL NERVIO FACIAL
1) Músculos faciales.
2) Músculo orbicular del ojo.
3) Lengua.
4) Parótida.
5) Glándula sublingual.
6) Glándula submandibular.
7) Músculo digástrico y estilohioideo.
8) Mesencéfalo
9) Puente.
10) Bulbo.
11) Meato auditivo interno.
12) Foramen estilo-mastoideo.
13) Músculo orbicular de la boca.
14) Cuerda del tímpano.
Ramas motoras del nervio facial:
a) núcleo motor del nervio facial.
b) Ramas a los músculos digástrico y estilohioideo.
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c) Ramas temporales.
d) Rama cigomática.
e) Ramas bucales.
f) Ramas mandibulares.
g) Ramas cervicales.
Ramas autónomas del nervio facial:
h) Núcleo salival superior.
i) Glándulas lagrimales.
j) Glándulas salivales.
Ramas sensitivas del nervio facial:
k) Tracto solitario.
l) Sensibilidad gustativa.
Fuente: Robinson MW, Baiungo J. Facial Rehabilitation Evaluation and Treatment Strategies for the Pa-
tient with Facial Palsy. Otolaryngologic Clinics of North America
2018. doi:https://doi.org/10.1016/j.
otc.2018.07.011.
TRATAMIENTO
Tratamiento Médico: Dada la inflamación neural e isquemia secundaria que resulta del bloqueo del nervio
facial lo cual conduce a parálisis facial, existe fuerte evidencia científica del uso de corticoesteroides como
pilar para la parálisis aguda.
Los corticoesteroides deben iniciarse dentro de las primeras 72 horas posteriores al inicio del cuadro en
adultos, ya que aumenta la probabilidad de recuperación, disminuye el tiempo de recuperación y reduce
la sincinesia (movimientos involuntarios). El beneficio de los corticoesteroides posteriores a los tres días
aún no está claro (14). La dosis inicial de prednisona es de 60-80mg VO una vez al día durante 5 días, y
debe disminuirse gradualmente durante los siguientes cinco días. Se pueden agregar antivirales al curso del
tratamiento con esteroides, pero no deben usarse como monoterapia (15). Otra alternativa en cuanto a la
terapia de corticoesteroides es el uso de Deflezacort 30 mg cada día VO por 15 días sin disminuir dosis (16).
La terapia antiviral sigue siendo controvertida e incierta en cuanto al beneficio de los glucocorticoides en
pacientes con parálisis de Bell de nueva aparición, se sugiere valacyclovir y aciclovir para paralisis facial se-
vera. En pacientes con presentaciones más leves, se utilizan glucocorticoides solos. La dosis recomendada
para valacyclovir es de 1000mg TID por una semana y aciclovir 400mg 5 veces por día por 10 días (17). Hay
que tener en cuenta que hasta un 30% de las parálisis por herpes zóster pueden presentarse sin vesículas
(zóster sine herpete) por lo que, ante una supuesta parálisis de Bell con parálisis facial completa desde el
inicio, acompañada de mucho dolor, estaría indicado el tratamiento con antivirales por la posibilidad de que
se deba a un herpes zóster (18).
Cuidado del ojo: Todos los pacientes con parálisis de Bell deben ser evaluados para determinar si el cierre
del párpado es completo. Para aquellos con cierre incompleto, se requiere un cuidado ocular cuidadoso
para evitar lesiones en la córnea. Además de la exposición física debida a la debilidad del párpado, la córnea
tiene un mayor riesgo de sequedad y abrasión debido a la reducción de la producción de lágrimas de la
glándula lagrimal, que también está inervada por el nervio facial. Se suelen emplear medidas conservadoras
como gotas lubricantes para los ojos, también pueden utilizar anteojos protectores para proteger física-
mente el ojo de un trauma externo. Los pacientes con exposición y sequedad ocular refractaria deben ser
referidos a oftalmología (19).
Tratamiento no médico: La terapia física también se ha vuelto clave en el manejo a largo plazo de la paráli-
sis facial, ha habido mucho interés en las técnicas de rehabilitación, algunas intervenciones como masajes,
ejercicios faciales, terapia térmica, electroterapia y acupuntura han sido evaluados como potenciales trata-
mientos para mejorar la función facial después de la parálisis. El calor local con una compresa húmeda-ca-
liente por 10 minutos en la hemicara afectada, para mejorar la circulación, así como la electroterapia cuya
evidencia es controversial respecto al uso y efectividad de las electro estimulaciones en la recuperación de
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la parálisis facial periférica, se sugiere la posibilidad de aumento de re-inervación anómala con su uso, lo
que se considera poco probable ya que se estimula el punto motor del músculo y no el nervio. Además, la
estimulación no es retrógrada, es decir, si se estimula el músculo tendría que atravesar la unión mioneural
o placa neuromuscular para llegar en forma retrógrada al nervio, lo cual no es factible. A la fecha, las revi-
siones sistematizadas se encuentran en fase de protocolo (III), por lo que se sugiere el juicio clínico para la
aplicación de este recurso en músculos paralizados o con mínima contracción visible o palpable, por punto
motor y no en masa, sólo para mantener el trofismo muscular (20). Otras terapias alternativas como la
descompresión quirúrgica del nervio mediante craniectomía abierta de la fosa craneal media en pacientes
gravemente afectados con estudios de conducción nerviosa motora temprana que muestran al menos un
90% de degeneración del nervio en los primeros 3 a 14 días después de la aparición de los síntomas, sin
embargo, este enfoque no se ha aceptado ampliamente ni es recomendado (5).
PRONÓSTICO
El estudio del nervio facial Copenhague encontró que aproximadamente 71% de los pacientes recupera la
función normal sin tratamiento. Por lo que el pronóstico en general de la parálisis de Bell es bueno. Solo el
13% de los pacientes quedan con debilidad leve y alrededor del 4% queda con debilidad severa con disfun-
ción facial importante. Hay remisión parcial si solo hay recuperación después de 6 a 9 meses. La parálisis
recurre en el 7% de los pacientes, con igual incidencia de recidiva unilateral y contralateral. No hay datos
suficientes si el tratamiento afecta la tasa de recurrencia (21).
CONCLUSIONES
La parálisis de Bell es causada por la afectación periférica el VII par craneal, el nervio facial, siendo este un
síndrome neuromuscular y con sintomatología sensitiva, el cual en la mayoría de veces su etiología es de
causa viral, y en otras ocasiones de causa desconocida. Se presenta con afectación facial motora, sensitiva
unilateral y súbita que debe ser diagnosticado de manera temprana, así como realizar una adecuada his-
toria clínica y examen físico para definir diagnósticos diferenciales, entre estos traumas craneoencefálicos,
procedimientos quirúrgicos, enfermedad de Lyme, neoplasias y eventos cerebrovaculares. Actualmente
el diagnóstico es meramente clínico, basado en el criterio del médico examinador y en hallazgos físicos.
En los últimos años se han realizado estudios para demostrar la efectividad de los corticoesteroides como
tratamiento primario de la parálisis de Bell, dando excelentes resultados clínicos en cuanto a la resolución
temprana y minimización de las secuelas, siendo más eficaz iniciando en los primeros tres días de la presen-
tación clínica, así como el uso concomitante de antivirales en la parálisis debida a virus, siendo el más fre-
cuente el Herpes Simple. La protección ocular debe ser tomada en cuenta para evitar alguna lesión corneal,
otras alternativas terapéuticas como la terapia física, han tenido buena respuesta disminuyendo posibles
secuelas. Cabe recalcar que el pronóstico es bueno, según algunos estudios, y la recuperación es completa
en la mayoría de casos, dejando las menores secuelas posibles y con una calidad de vida adecuada para
aquellas personas que lleguen a presentar dicha parálisis.
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94
ENFERMEDAD CELÍACA: REVISIÓN.
CELIAC DISEASE: A REVIEW.
Kimberly Arias Amador 1 Sofia Rojas Diaz 2 Carlos Villalobos Montenegro 3
1, 2 y 3 Médico general. Trabajador independiente, Cartago Costa Rica
Contacto: rojasdiazso@hotmail.com
RESUMEN
La enfermedad celíaca es una enteropatía inmunitaria multisistémica desencadena-
da por la exposición de gluten en la dieta de individuos genéticamente predispues-
tos. Está caracterizada por una combinación variable de manifestaciones clínicas,
dependientes de gluten, entre las cuales se encuentran el síndrome de malabsorción,
presentaciones menores y la enfermedad celíaca silente. La prevalencia de esta en-
fermedad ha ido en aumento en las últimas décadas afectando a todos los grupos
etarios, esto por el aumento en el consumo de alimentos basados en granos y por
exposición a factores ambientales (infecciones virales o bacterianas, tipo de parto,
patrón de lactancia.) Los pacientes con esta predisposición pueden presentar una
alta morbilidad si no cursan con un diagnóstico y tratamiento óptimo. A pesar de
ser una condición crónica, si se realiza un diagnóstico temprano por medio de sero-
logías específicas y la instauración de una dieta libre de gluten, se logra la desapari-
ción de los síntomas y la normalización de la mucosa intestinal.
Palabras clave: Enfermedad celiaca, gluten, absorción intestinal, desnutrición.
ABSTRACT
Celiac disease is a multisystem immune enteropathy triggered by the exposure of
gluten in the diets of genetically predisposed individuals. It is characterized by a
variable combination of gluten-dependent clinical manifestations, including malab-
Cómo citar:
sorption syndrome, minor presentations, and silent celiac disease. The prevalence
Rojas Diaz, S., Ama-
of this disease has been increasing in recent decades, affecting all age groups, this
dor, kimberly, & Mon-
due to the increase in the consumption of grain-based food and due to exposure to
tenegro, C. (2021).
environmental factors (viral or bacterial infections, type of delivery, pattern of lac-
Enfermedad Celiaca:
tation.) Patients with this predisposition may present high morbidity if they do not
revision. Revista
have an optimal diagnosis and treatment. Despite being a chronic condition, if an
Ciencia Y Salud, 5(1),
early diagnosis is made through specific serologies and the establishment of a glu-
Pág. 95-101.
ten-free diet, the disappearance of symptoms and the normalization of the intestinal
mucosa are achieved.
Keywords: Celiac disease, gluten, intestinal absorption, malnutrition.
22/Dic/2020
4/feb/2021
9
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INTRODUCCIÓN
La enfermedad celíaca (EC) es una enfermedad crónica; es una enteropatía inmunológica del intestino del-
gado iniciada por la exposición al gluten de la dieta en individuos genéticamente predispuestos. Fue descri-
ta por primera vez en 1887.En 1941, se planteó la hipótesis de que el agente agresor posible era el trigo (1).
Pero ha sido solo a mediados del siglo XX, gracias a la observación clínica y cambios en técnicas de diag-
nóstico que se pudo establecer la relación causa-efecto de las alteraciones histológicas del intestino con la
ingesta de gluten, proteína encontrada en el trigo, cebada y centeno (2). Se caracteriza por la presencia de
autoanticuerpos específicos contra la transglutaminasa tisular 2 (anti-tTG2), el endomisio y/o la gliadina (1).
La EC tiene una prevalencia entre 0.75-1% de la población general diagnosticada por serología y/o biopsia
(3). La EC clásica se caracteriza por síntomas gastrointestinales o extraintestinales atribuibles a la ingesta
de gluten. Los pacientes presentan signos y síntomas de malabsorción como diarrea, esteatorrea, falla en
el crecimiento y malnutrición o síndrome de mala absorción y también se pueden encontrar pacientes con
anemia y pérdida de peso. El estado nutricional en estos pacientes es deficiente y su explicación puede
estar dada por la presencia de malabsorción. La ausencia de síntomas clásicos asociados a enfermedad
celíaca se le ha denominado EC asintomática o no clásica e incluye pacientes que cursan con dermatitis
herpetiforme, hipoplasia dental, osteopenia/osteoporosis, disfunción hepática, entre otros (2).
La mortalidad de la EC es dos veces mayor que en la población general (3).
Esta revisión tiene como objetivo interpretar la información y la evidencia científica existente so-
bre la enfermedad celíaca además de los métodos y la importancia de un diagnóstico y un tratamiento
temprano y óptimo, con el fin de reducir su morbi-mortalidad y mejorar la calidad de vida de los pacientes
portadores de esta enfermedad.
MÉTODO
Se utilizaron diferentes bases de datos de revistas médicas, en el idioma inglés y español, de los últimos 5
años previos como Scielo, UpToDate, Medline y Pubmed. Los métodos de búsqueda se obtuvieron a través
de la Biblioteca Nacional de Salud y Seguridad Social (BINASSS) y el Sistema de Bibliotecas, documen-
tación e información de la Universidad de Costa Rica (SIBDI). Los criterios de inclusión se basaron en los
resultados de las búsquedas en las diferentes bases de datos: “Enfermedad Celiaca”, “absorción intestinal”,
“gluten”, se revisaron los artículos y se escogieron los que contenían la información necesaria para comple-
tar los objetivos de la revisión.
EPIDEMIOLOGIA
Se cree que aproximadamente 1% de la población en general padece de EC. Sin embargo se considera que
existe una población amplia que no se ha diagnosticado, ya sea por presentar un cuadro asintomático o
porque no se ha estudiado lo suficiente (27,29).
Se ha visto una mayor prevalencia en mujeres que en hombres, sin embargo esta brecha disminuye después
de los 65 años (27,29).
Anteriormente se pensaba que era una enfermedad de la población pediátrica, ya que la sintomatología
se presentaba con la ablactación de los alimentos con gluten con un pico en la población de 1-3 años. Sin
embargo se ha hecho más evidente el subdiagnóstico en adultos, dejando en evidencia que la enfermedad
puede presentar su debut a cualquier edad.
En este momento se desconoce realmente la prevalencia de la EC a nivel de Costa Rica y a nivel mundial.
(27,29).
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96
PATOGENIA.
La EC es el resultado de la interacción entre el gluten y factores inmunológicos, genéticos y ambientales. El
gluten es un conjunto de proteínas que poseen algunos cereales como el trigo, la cebada y el centeno, des-
tacando las denominadas prolaminas, que poseen un alto contenido del aminoácido prolina. En el trigo la
prolamina es la gliadina, en la cebada es la hordeína y en el centeno la secalina. La avena es genéticamente
distante a los granos mencionados y contiene una proteína llamada avenina, que raramente desencadena
EC. La gliadina es pobremente digerida en el tracto gastrointestinal humano, resistiendo la acidez gástrica,
las enzimas pancreáticas y las proteasas del ribete en cepillo intestinal. En la EC existen alteraciones de
las respuestas inmunes innata y adaptativa. La respuesta innata se caracteriza por una sobre-expresión de
interleukina 15 y la activación de linfocitos intra-epiteliales del tipo natural killer que ejercen su acción ci-
totóxica sobre los enterocitos. La respuesta adaptativa es liderada por linfocitos T CD4+ que se activan al
interactuar con la gliadina presentada por las células presentadoras de antígenos con complejo mayor de
histocompatibilidad HLA-DQ2 o HLA-DQ8, expresándose citokinas pro-inflamatorias, especialmente inter-
ferón (-λ-) y así generando una cascada inflamatoria con liberación de metaloproteinasas 1, 3 y 9 que indu-
cen el daño tisular (4). Se estima que los genes HLA son responsables del 36-53% del riesgo genético para
la EC (5). Se identificó un péptido, 33 mer que tiene varias características que sugieren que es el iniciador
primario de la respuesta inflamatoria al gluten en pacientes con celiaquía. El péptido reaccionó con la trans-
glutaminasa tisular, el autoantígeno principal en la celiaquía, con una selectividad sustancialmente mayor
que los sustratos naturales conocidos de esta enzima extracelular (6). En pacientes celíacos, la respuesta
inmune a las fracciones de gliadina da lugar a una reacción inflamatoria, principalmente en la parte superior
del intestino delgado, que se caracteriza por la infiltración de la lámina propia y el epitelio con células infla-
matorias y atrofia vellositaria (7).
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Las manifestaciones clínicas de la EC tienen un amplio espectro que va desde el síndrome de malabsorción
hasta la enfermedad asintomática. Sus manifestaciones gastrointestinales pueden ser además bastante
inespecíficas y 20-50% de los pacientes puede cumplir los criterios de Roma para síndrome intestino irrita-
ble (4). Se le deben ofrecer pruebas serológicas de EC a niños y adolescentes con los siguientes síntomas
y signos no explicables por otra patología: dolor abdominal crónico, cólicos, distensión abdominal, diarrea,
retraso del crecimiento, anemia por deficiencia de hierro, náuseas o vómitos, estreñimiento crónico que
no responde al tratamiento habitual, pérdida de peso, fatiga crónica, baja estatura, retraso en la pubertad,
amenorrea, estomatitis aftosa recurrente (úlceras bucales), dermatitis herpetiforme (tipo erupción), las
fracturas repetitivas/osteopenia/osteoporosis, y la hipertransaminasemia (9). La historia clínica y el exa-
men físico constituyen la piedra angular para orientar el diagnóstico en el ámbito de la Atención Primaria
y deben sustentarse en el conocimiento de los distintos patrones de presentación de la enfermedad (10).
Más de la mitad de los casos diagnosticados son oligoasintomáticos o clínicamente atípicos, ya que se
encuentran asociados con anemia, osteoporosis, desórdenes neuromusculares, endocrinopatías o enferme-
dades de la piel (11).
Históricamente, la EC ha sido equivalente a esprue, celiaquía, enteropatía sensible al gluten e intolerancia
al gluten. En el pasado se usaban los términos no tropical, tropical y esteatorrea idiopática. Actualmente,
ninguno de estos términos se recomienda.
El consenso de Oslo acepta los términos de:
-
EC asintomática, EC típica, EC, atípica, EC clásica, EC no clásica, EC silente, EC subclínica, EC sinto-
mática, EC abierta, EC refractaria, EC latente, EC potencial (12).
En particular, la diarrea ya no debe considerarse como el síntoma cardinal de la EC (13). El 95% de pacien-
tes informó la aparición de síntomas cada vez o con frecuencia después de la ingestión de alimentos que
contienen gluten (14). La sensibilidad al gluten no-celiaca se diagnostica cada vez más en pacientes con SII,
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especialmente en aquellos con diarrea predominante y de forma mixta. Entonces se conoce como síndro-
me del intestino irritable sensible al gluten (15).
DIAGNÓSTICO
No está claro porqué la EC se desarrolla solo en un pequeño porcentaje de la población con predisposición
genética, a pesar de la amplia exposición al gluten en poblaciones occidentales. Este hecho, así como las
diferencias en el patrón de la enfermedad, indica que existen otros factores, además del gluten, que pue-
den jugar un papel en su desarrollo. A pesar de los avances en las técnicas diagnósticas, así como en el
conocimiento y concientización por parte de los profesionales de la salud, se continua asistiendo a un claro
infradiagnóstico de la EC, tanto es así que se calcula que por cada diagnóstico que se hace de EC existen
aproximadamente unos 5-10 casos de EC que no son diagnosticados, demorándose en muchos casos hasta
14 años el diagnóstico (16,17). El diagnóstico de EC es por serología y biopsia duodenal, idealmente con el
paciente en una dieta normal; es decir, que contiene gluten. La biopsia sigue siendo esencial para el diag-
nóstico de EC y no puede ser reemplazado por serología. El genotipo HLA puede usarse en pacientes con
sospecha de EC pero que no responden a una dieta libre de gluten (18).
No hay marcadores de laboratorio específicos para la sensibilidad al gluten no-celíaca, esto sigue siendo
una limitación importante de los estudios clínicos, lo que dificulta el diagnóstico diferencial con otros tras-
tornos relacionados con el gluten (19). Se ha descrito un aumento de los títulos de anticuerpos antigliadina
(IgG AGA) en 56% de los pacientes, tanto adultos como niños; la prevalencia de estos anticuerpos se ob-
serva hasta en 81% de los pacientes celíacos y en 2 a 8% de los donantes de sangre sanos de la población
general (20).
Los anticuerpos transglutaminasa tisular IgA e IgA totales (tTG) deben ser las pruebas de primera elección
en adultos y niños; siendo consideradas como francamente positiva con niveles de AAtTG superiores a
100 UA (10 veces el valor normal) (27) si IgA tTG es débilmente positivo en adultos, realizar una prueba de
anticuerpos endomisiales IgA; cualquier resultado positivo de IgA tTG en niños debe provocar una mayor
investigación (24).
Los pacientes con resultados de pruebas serológicas positivas deben ser remitidos a un gastroenterólogo
para biopsias endoscópicas del intestino delgado para confirmar el diagnóstico, siendo este estudio el es-
tándar de oro (26).
El objetivo de la toma de la biopsia en bulbo duodenal y en al menos cuatro muestras del resto del duode-
no, preferiblemente de dos ubicaciones diferentes (21,22), consiste en la demostración de la atrofia de las
vellosidades en estas secciones intestinales.
Hay varias características endoscópicas bien descritas de EC, incluida la pérdida del pliegue de la mucosa,
patrón de mosaico, festoneado, nodularidad, fisuración y prominente vascularización submucosa. La sen-
sibilidad de los marcadores endoscópicos varía (59% -94%), aunque la especificidad es alta (92% -100%)
(25).
Una vez obtenidas las muestras para su respectivo análisis, el patólogo encargado de su interpretación de-
berá asignarle una categoría de la clasificación de Corazza-Villanacci o de la clasificación de Marsh-Oberhu-
ber, siendo esta última la clasificación recomendada a nivel de la Caja Costarricense del Seguro Social (26).
TRATAMIENTO
La base del tratamiento es el cumplimiento de por vida de una dieta libre de gluten. El término gluten debe
usarse para indicar no solo proteínas a base de trigo (gliadinas), sino que también incluye las de cebada
(hordeinas) y centeno (secalinas), e híbridos de cereales como el triticale. Originalmente la avena también
se evitó en la dieta libre de gluten. Investigaciones anteriores indican que la avena no contaminada por
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gluten probablemente sea segura para pacientes con EC. La mayoría de los pacientes informan mejoría
en el dolor abdominal a los pocos días de comenzar esta dieta y mejoría de la diarrea en cuatro semanas.
La cantidad máxima de gluten que se puede tolerar es discutible. Un estudio estableció que la ingesta de
menos de 10 mg al día se asocia con menos anormalidades histológicas, 66 y un estudio anterior señaló
que la ingesta de menos de 50 mg al día era clínicamente bien tolerada. Pero los pacientes difieren en su
tolerancia al gluten, y es difícil predecir cuál será el umbral de tolerancia para un individuo en particular. Por
lo tanto, es mejor evitar el gluten por completo (18,21).
Sensibilidad al gluten no celíaco (NCGS):
Es una condición en la que el paciente presenta síntomas gastrointestinales y extraintestinales similares a
los que presenta un paciente celiaco, sin embargo no cumplen con los criterios diagnósticos de EC como
la presencia de anticuerpos ni los cambios histológicos. El manejo de estos pacientes normalmente es un
cambio a una alimentación sin gluten (28, 26).
Otros estudios proponen que los FODMAP (oligo, di, monosacáridos fermentables y polioles) son los cau-
santes de la sintomatología y no el gluten como tal (28,26).
Por la sintomatología tan similar a la EC es importante tomar en cuenta esta patología como un posible
diagnóstico diferencial.
CONCLUSIONES
La enfermedad celíaca es una enteropatía inmunitaria multisistémica que ha tenido un aumento en la pre-
sentación del número de casos a nivel mundial y con esto ha tomado bastante importancia en la concien-
tización de su sintomatología y de su presentación clínica con el fin de lograr un diagnóstico y tratamiento
óptimo a tiempo con el objetivo de disminuir la morbi-mortalidad asociada a esta patología. Los síntomas
cardinales siguen siendo los gastrointestinales, pero es muy importante a la hora de la consulta médica,
principalmente en primer nivel, tener presente las presentaciones secundarias de esta patología, además de
realizar un diagnóstico diferencial a tiempo. La actualización en métodos diagnósticos (serologías, biop-
sias) ha permitido que los pacientes logren mantener una calidad de vida adecuada. Además de que es una
patología a la que se le ha ido facilitando con el tiempo la implementación de su tratamiento, el cual es una
dieta completamente libre de gluten, pues existen en el mercado más opciones para lograr una alimenta-
ción libre de gluten sin tantas restricciones. Se recomienda que los pacientes con este padecimiento tengan
un abordaje integral tanto médico como nutricional, y en muchos casos psicológico, para lograr monitorizar
el desarrollo adecuado y lograr un mejoramiento de los síntomas e incluso lograr erradicarlos.
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2021 Arias amador et al. Vol 5, Número 1 Febrero 2021 - Marzo 2021 DOI: https://doi.org/10.34192/cienciaysalud.v5i1.233
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OSTOMÍAS DE ALTO GASTO EN PACIENTES ADULTOS
HIGH - OUTPUT STOMA IN ADULT PATIENTS
Sofía Segreda Castro 1 Cristine Segura Araya 2
1 Médico general y nutricionista. Trabajador independiente, San José Costa Rica
1 Médico general.Trabajador independiente, San José Costa Rica
Contacto: sofi_segreda@hotmail.com cristhine_22@hotmail.com
RESUMEN
La ostomía de alto débito es una de las complicaciones que pueden presentar los
pacientes portadores de patologías que requieran la construcción de un estoma. A
través de los años, se ha visto un incremento en la necesidad de establecer no solo
una definición clara sobre este concepto, sino también un consenso en cuanto a su
manejo.
Portar un estoma puede ser una condición temporal o permanente. Esta situación
aumenta el riesgo de consecuencias negativas, ya sea a corto o a largo plazo y pue-
de significar un aumento en los costos de servicios de salud al ser una patología de
difícil manejo y que requiere constante monitoreo.
Palabras clave: Enfermedad celiaca, gluten, absorción intestinal, desnutrición.
ABSTRACT
High - output stoma is one of the complications that can be present in patients with
pathologies that require a stoma. Over the years, there has been an increase in the
need to establish not only a clear definition of this concept, but also a consensus
regarding its management.
Cómo citar:
Carrying a stoma can be a temporary or a permanent condition. This increases the
risk of negative consequences, either in the short or long term, since it can mean an
Segreda Castro, S.,
increase in the costs of health services as it is a pathology that is difficult to manage
& Segura Araya, C.
(2021). Ostomías de
and requires constant monitoring.
alto gasto en pacien-
tes adultos. Revista
Ciencia Y Salud, 5(1),
Pág. 102 - 110.
Keywords: High output stoma, nutrition, complications, psychology, treatment.
22/Oct/2020
10/ene/2021
1
2021 Segreda Castro y Segura Araya Vol 5, Número 1 Febrero 2021 - Marzo 2021 DOI: https://doi.org/10.34192/cienciaysalud.v5i1.265
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INTRODUCCIÓN:
El término ostomía intestinal se refiere al acto quirúrgico en donde se exterioriza una porción de intestino
hacia la pared abdominal con el fin de crear una nueva manera de eliminar desechos del cuerpo o una vía
de alimentación como consecuencia de alguna condición médica que padezca el paciente (1) (2). De hecho,
es un procedimiento no tan infrecuentemente realizado. En países como Estados Unidos se efectúan más
de 100 000 de estas cirugías al año (3).
La formación de un estoma está indicado en diferentes patologías como por ejemplo la enfermedad de
Crohn refractaria al tratamiento farmacológico, enfermedad vascular y neoplasias. Muchas de las cirugías
citadas anteriormente involucran la formación de una ostomía para aliviar síntomas, proteger una anasto-
mosis con alto riesgo de fuga y manejar la incontinencia secundaria (4).
Aunque se sabe que los portadores de ostomías tienen una limitación mínima en sus actividades de vida
diaria (4), se pueden presentar diversas dificultades, estimándose una incidencia de 21 - 70% (3). Algunas
de las complicaciones citadas en la literatura son várices periostomales, hernia paraestomal, ostomía de alto
gasto, prolapso, alteraciones dermatológicas, infecciones, estenosis, retracción, entre otras (4).
Durante los primeros días posteriores a la formación del estoma, en condiciones normales, el flujo de heces
se ve aumentado para posteriormente sufrir una adaptación intestinal y en consecuencia disminuir rápida-
mente la expulsión de materia fecal. Cuando esta adaptación es prolongada o falla, los pacientes pierden
grandes cantidades de fluidos, presentando así lo que se conoce como ostomía de alto débito, en la cual
se pierden grandes cantidades de sodio, magnesio y agua; y además pueden presentarse otras complica-
ciones como pérdida de peso por malabsorción y subnutrición (4) (5). De hecho, la ostomía de alto gasto
se ha identificado como precursor de deshidratación y disfunción renal, con una incidencia de aproxima-
damente 1-17% y un porcentaje de readmisión hospitalaria de 4-43% (4). A su vez, se ha registrado que en
las personas portadoras de ileostomías, aproximadamente el 16% desarrollará de forma temprana un alto
gasto y el 7% de estos individuos podría presentar esta condición de forma prolongada, requiriendo un
manejo continuo (6). Por todo lo anteriormente explicado, se considera un tema de suma importancia para
ser estudiado e investigado.
DEFINICIÓN:
Ostomía se refiere al término utilizado para el procedimiento quirúrgico en el cual se realiza la apertura (es-
toma) de una o dos vísceras huecas, por lo tanto existe una gran variedad de ostomías, como por ejemplo:
ileostomías, traqueostomías, ureterostomías, colostomías, entre otras. Si bien existen diversas razones para
la confección de una colostomía o una ileostomía, algunas de sus indicaciones son: cirugía de urgencia para
descomprimir una obstrucción distal, falla o resección del complejo esfinteriano anal, resección colorrectal
en donde se realiza una anastomosis pero esta debe ser protegida, reducción en el paso de contenido fecal
a través de un segmento de intestino que se encuentre comprometido por una patología.
Una ostomía con gasto adecuado debe tener un débito entre 600-800 ml diarios a través de una ileos-
tomía. El límite a partir del cual se considera un alto gasto no está descrito de manera consensuada, pero
se cree que una ileostomía de alto débito se define como el déficit mayor a 2000 ml en 24 horas, siendo
contabilizado desde el post operatorio inmediato. Además, se pueden dividir según el tiempo de evolución
en tempranas y tardías, encontrándose las primeras en una fase postoperatoria menor a tres semanas y las
últimas en un período posterior a la cirugía mayor a tres semanas (4) (6) (7) (8) (17) (21).
CAUSAS DEL ALTO GASTO:
Distintos factores de riesgo podrían contribuir a la formación de un estoma de elevado débito, pero no se
ha identificado una causa específica para su desarrollo. Algunos de los contribuyentes a esta condición son
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el síndrome de intestino corto, fármacos, infecciones gastrointestinales, sepsis intraabdominal (4), obstruc-
ción intestinal, íleo paralítico y absceso intraabdominal.
Otro elemento influyente en esta condición es la diabetes, la cual además de asociarse con complicaciones
postoperatorias, también es un potencial factor para el desarrollo de una ostomía de alto débito, ya que dis-
minuye la función motora y crea una proliferación bacteriana anormal, principalmente en intestino delgado,
causando producción de gas y por ende elevación de la presión intestinal (9).
Por otro lado, en cuanto a los mecanismos influyentes de esta patología, se encuentra la deficiencia de
ácido biliar, que inhibe la absorción lipídica y conlleva a cambios en la flora intestinal, teniendo como con-
secuencia el aumento en las excretas (9).
Por último, es de suma importancia recalcar que los pacientes con ostomías presentan cambios fisiológicos
en su cuerpo. Estos cambios están en relación con la disminución en la absorción de agua, electrolitos y con
la falta de continencia a la hora de expulsar las heces (21).
CITA PREQUIRÚRGICA:
Con el fin de reducir las compllicaciones posteriores a la cirugía, se recomienda programar una cita prequi-
rúrgica para marcar el sitio del estoma con el paciente en las posiciones supina, de pie y sentado. El estoma
se posicionará sobre el recto abdominal en una superficie plana de 5 cm y se deben tomar en consideración
diversos factores como el hábito corporal del individuo, la agudeza visual y destreza del cirujano, el tipo
de ostomía (en asa vs terminal, colostomía vs ilestomía) y el contorno abdominal (evitar sitios quirúrgicos
previos, pliegues cutáneos, la cicatriz umbilical, la zona en donde se coloca el cinturón).
Además, en esta cita es importante hablar con el paciente y sus cuidadores sobre las implicaciones a las que
conlleva un estoma. Algunas de estas complicaciones se mencionan a continuación (24).
COMPLICACIONES:
Como se mencionó anteriormente, algunas de las complicaciones en las personas ostomizadas son el pro-
lapso, hernia paraestomal, várices periostomales, alteraciones dermatológicas, estenosis, retracción e in-
fecciones (4). No obstante, en los portadores de ostomías de alto flujo existen algunas dificultades muy
importantes para tomar en consideración:
A.
Alteraciones dermatológicas periostomales: ocurren en el 43% de los pacientes ostomizados,
siendo frecuentes en los portadores de ileostomías y de ostomías de alto gasto (3) (8). Además,
se debe tomar en cuenta que con el fin de prevenir afecciones dermatológicas, el cirujano debe
crear una colostomía de más de 1 cm o una ileostomía de aproximadamente 2-3 cm para así
reducir el contacto directo entre los desechos y la piel (3).
En caso de que las personas presenten estas complicaciones, se puede utilizar terapia tópica para promo-
ver la cicatrización y proteger la piel, aplicar utensilios convexos que mejoren la protrusión del estoma y
el anillo de barrera cutánea para mejorar el sistema de sellado y siempre tener en cuenta que el alto gasto
puede dificultar el acople de las bolsas recolectoras. Si a pesar de todo lo anterior la afección persiste, de-
berá considerarse la exploración quirúrgica (3).
En este mismo grupo se encuentra la separación mucocutánea, que ocurre en el 28% de individuos en el
post operatorio inmediato y se refiere a la disociación de la ostomía de la piel perisotomal circundante.
Generalmente se produce como consecuencia de una técnica inadecuada en donde se aplica tensión exce-
siva, pero también puede desencadenarse por diabetes, infecciones, abuso en la utilización del cauterio en
mucosa o piel y factores que alteren la cicatrización (3).
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La detección temprana y el manejo agresivo de la herida son vitales en el tratamiento de la separación mu-
cocutánea. Cuando este defecto es pequeño, puede manejarse con materiales de relleno absortivos como
el talco, pero en defectos grandes o dehiscencia circunferencial se necesita la revisión quirúrgica para evitar
complicaciones a largo plazo como la estenosis o retracción (3).
B.
Infección por Clostridium difficile: algunos factores de riesgo para padecer esta infección son
múltiples comorbilidades, malnutrición, exposición hospitalaria, inmunosupresión, uso de
inhibidores de bomba de protones, edad y pacientes que se someten a cirugía electiva. Las
personas colectomizadas presentan un riesgo único de contraer esta afección por la
disrupción física en la microflora colónica, reportándose cada vez mayor cantidad de casos de
infecciones por este microorganismo y como consecuencia generándose un impacto negativo en
los resultados post quirúrgicos de estas personas (10).
C.
Desbalance de fluidos y electrolitos: se considera la causa más frecuente de readmisión
hospitalaria en el post operatorio temprano. Esta complicación es un factor de riesgo conocido
para lesión renal aguda y enfermedad renal crónica. Algunos estudios sugieren que los individuos
portadores de ileostomías presentan mayor probabilidad de deshidratación clínica en los primeros
tres a ocho días posteriores a la cirugía, por lo que se debe tener extrema precaución en cuanto al
balance hidroelectrolítico en este periodo de tiempo (3).
D.
Malabsorción de sales biliares: la resección ileal mayor a 100 cm produce una grave malabsorción
de sales biliares que podría causar una reducción progresiva en la reserva de ácidos biliares,
insuficiente solubilización de vitaminas liposolubles y grasas, produciendo un aumento en las
excretas intestinales (17).
E.
Déficit de vitamina B12: la carencia de esta vitamina depende de la longitud de íleon resecado
en cada persona, ya que su absorción se limita únicamente a esta porción de intestino. La
extracción ileal mayor a 60 cm conllevará a una depleción de vitamina B12 en el organismo,
pudiendo causar anemia megaloblástica o perniciosa (17).
MANEJO:
El manejo de las ostomías de alto gasto suele ser bastante retador tanto a nivel farmacológico como a ni-
vel nutricional y su combinación con deshidratación y/o malnutrición es bastante frecuente, sobre todo en
pacientes portadores de ileostomías. Entre los factores más importantes a tomar en cuenta para decidir el
rumbo del tratamiento son la funcionalidad y la longitud del intestino remanente (8).
Es importante recalcar que más del 50% de los pacientes con estomas de alto débito necesitarán tratamien-
to médico prolongado y que hasta el 37% de estas personas podrían necesitar en algún momento nutrición
parenteral y administración de fluidos (8). No obstante, previo al inicio del manejo nutricional y farmacoló-
gico, debe identificarse y tratarse la causa desencadenante del excesivo gasto (4).
A.
Tratamiento farmacológico: Los medicamentos mencionados a continuación son utilizados en
estos individuos con el fin de reducir el gasto a través de sus diferentes mecanismos de acción,
deben ser administrados anterior a la ingesta de cualquier tipo de alimento para que puedan
cumplir su función (11).
1.
Inhibidores de bomba de protones: se unen de forma covalente a la hidrógeno potasio ATPasa por
lo que ocasiona la inhibición irreversible en la excreción de ácido en el tracto gastrointestinal (12).
En un estudio realizado por De Vries, et al., se utilizó omeprazol vía oral o intravenosa a dosis de 40 mg
una o dos veces al día, con el fin de disminuir el alto débito y este mostró ser más eficaz que el placebo o
la ranitidina (12).
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2.
Fármacos antimotilidad: son agonistas de receptores opioides que disminuyen la actividad del ple-
xo mientérico y por ende enlentecen el tracto gastrointestinal (12). Estos agentes controlan el tiempo del
tránsito intestinal y así maximizan la absorción de nutrientes (5).
De Vries, et al., utilizaron loperamida vía oral a dosis que varían desde 6 mg al día hasta 16 mg por día di-
vidido en cuatro tomas (dosis máxima), con el objetivo de conseguir una reducción media de 22-45% en
el gasto de la ostomía. También se ha estudiado el uso de codeína a dosis que van desde los 10 mg tres
veces al día hasta máximo 20 mg tres veces al día vía oral, pero este medicamento presentó mayor tasa de
efectos secundarios (12) (18).
3.
Agentes que aumentan la respuesta adaptativa: teduglutida es un medicamento análogo del pép-
tido 2 similar al glucagón (GLP-2) que actúa aumentando el flujo sanguíneo mesentérico, promoviendo el
crecimiento de mucosa, disminuyendo la excreción de ácido y la motilidad gástrica. Este fármaco se ad-
ministra por vía subcutánea y ha sido aprobado en falla intestinal crónica debida a síndrome de intestino
corto. Se cree que esta droga podría disminuir el alto débito, sin embargo, al ser sumamente costosa debe
reservarse únicamente para individuos refractarios al manejo farmacológico que se encuentren gravemente
enfermos (13).
4.
Antihistamínicos antagonistas del receptor α 2: estos medicamentos actúan mediante el bloqueo de
la acción de la histamina en los receptores h2 de las células parietales en el estómago, lo que resulta en una
baja de la secreción ácida (12).
Se sabe que el tratamiento con antihistamínicos como la ranitidina y cimetidina reducen la secreción gas-
trointestinal. Sin embargo, se prefiere la utilización de inhibidores de bomba de protones para también
mitigar otros síntomas como reflujo gastroesofágico o tratar úlceras pépticas.
A pesar de lo descrito anteriormente, siempre se debe tener en cuenta que los medicamentos pueden
causar efectos secundarios. Algunos de los causados por los inhibidores de bomba de protones son la hi-
pomagnesemia y mayor riesgo de fracturas (12) (19) y entre los efectos causados por los antihistamínicos
antagonistas del receptor α 2 se encuentran la taquifilaxia con el uso intravenoso desde las primeras 42
horas de administración, somnolencia, letargo y confusión (20).
En cuanto a las dosis de estos agentes, se ha comprobado que la utilización de ranitidina 150 mg al día vía
intravenosa o de cimetidina 200-800 mg al día vía intravenosa disminuye significativamente la producción
estomal (12).
5.
Electrolitos: El paciente debe aprender a reconocer los síntomas de deshidratación, entre los cuales
se encuentran debilidad, boca seca, espasmos musculares, reducción en la micción, sed, mareos y además
monitorizar el gasto a través del estoma. En esta misma línea, el individuo debe registrar todas las ingestas,
excretas y vigilar su peso; mientras que el personal en salud debe realizar análisis de sodio urinario, perfil
electrolítico que incluya magnesio y marcadores nutricionales (17).
6.
Colestirarmina: Secuestra ácidos biliares no absorbidos y disminuye la absorción de cationes di-
valentes. Se debe tener en cuenta que su uso prolongado, especialmente posterior a la resolución de la
patología desencadenante del alto gasto, puede llevar a malabsorción de cationes divalentes y vitaminas
liposolubles. La dosis recomendada de colestiramina es de 2 - 4 g dos veces al día (22) (4).
7.
Octreótido: Aumenta la absorción de sodio y agua, disminuye el tránsito intestinal, sin embargo,
reduce la síntesis de proteínas dificultando la adaptación intestinal y eleva el riesgo de cálculos biliares,
por lo tanto únicamente se recomienda su uso si luego de dos semanas con los tratamientos mencionados
anteriormente, el alto gasto continúa (22).
Por último, en cuanto al manejo de fluidos y electrolitos, en el año 2015 Arenas, J., et al., desarrollaron este
tema en el protocolo para la detección y manejo nutricional en estomas de alto gasto, en donde se propone
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lo siguiente (4):
1.
Detección y tratamiento de la causa desencadenante.
2.
Etapa I o tratamiento inicial: se debe disminuir la pérdida de electrolitos y restringir la ingesta de
fluidos a 500-1000 ml/día, siendo las bebidas isotónicas la mejor opción y teniendo que evitar los líquidos
hipotónicos como: alcohol, té y café. Además, debe valorarse hidratación intravenosa, loperamida previo a
las comidas y dependiendo de los resultados en los laboratorios podría requerirse suplementación vía oral
o intravenosa de electrolitos y vitamina B12. Posterior a lo citado anteriormente, se determina el gasto esto-
mal durante 48-72 horas, si el alto gasto se resolvió en este lapso de tiempo, se puede aumentar la ingesta
oral de líquidos y modular los medicamentos.
3.
Etapa II: si permanece el alto débito a través de la ostomía se realiza tratamiento de seguimiento. En
esta etapa se continúa con la misma restricción hídrica mencionada y se inicia ingesta de sales de rehidra-
tación oral de 500-1000 ml/día como la única fuente de fluidos vía oral. También se aumenta la dosis de lo-
peramida hasta máximo 16 mg/día, se inicia con omeprazol o se aumenta la dosis si se encontraba prescrito
anteriormente y si el enfermo presenta malabsorción de grasas podría considerarse el uso de colestiramina
4 g dos veces al día previo al desayuno y cena. Es muy importante continuar con el monitoreo del paciente
y brindar suplementación electrolítica en caso de ser necesario. Si luego de 48-72 h el paciente continúa
con un elevado gasto a través de la ostomía se continuará con la siguiente etapa.
4.
Etapa III: al llegar a este estadio se continúa con el monitoreo de ingesta de fluidos, se indica suple-
mentación de vitaminas lipo e hidrosolubles, se mantiene la loperamida y se agrega codeína antes de las
comidas si no existe contraindicación. Si la malabsorción de grasas persiste, se recomienda incrementar la
dosis de colestiramina. Si luego de dos semanas el gasto es mayor a 2000 ml, se puede agregar octreótido,
pero si en 3-5 días no ha sido efectivo se suspenderá el tratamiento con este agente.
B.
Nutrición: el objetivo de la terapia nutricional es mejorar la consistencia y disminuir el
volumen de materia fecal. Los planes dietéticos deben ser individualizados y basados en las
necesidades de cada paciente, manteniendo una adecuada hidratación y considerando la
posible necesidad de nutrición parenteral (5). A pesar de ello, los profesionales encargados
del manejo de estas personas, debe tomar en cuenta que la nutrición parenteral se asocia
con mayores efectos metabólicos, complicaciones y estancias hospitalarias prolongadas,
por lo que se reserva únicamente para pacientes que no logren llenar los requerimientos
por vía enteral (14).
Por otro lado, los pacientes con 60-100 cm de yeyuno intactos podrían presentar grandes gastos estomales
y absorber menos del 35% de la energía disponible, requiriendo así la nutrición parenteral (14).
Además, las guías ASPEN recomiendan un aporte proteico de 1.5-2.0 g/Kg/día y energético de 35-60 Kcal/
kg/día para síndrome de intestino corto con yeyunostomía terminal. Aunado a esto, debe tomarse en cuen-
ta tanto la ingesta del paciente como el volumen perdido a través del estoma para realizar el cálculo de
todos los requerimientos nutricionales (5).
En esta misma línea, se recomienda que el paciente realice pequeñas ingestas de alimentos cada 3-4 ho-
ras, evite el consumo de líquidos durante las comidas, aumente temporalmente el contenido de sal en los
alimentos para así promover la reabsorción de líquidos y que prolongue la inclusión dietética de fibras y
vegetales a más de 6-8 semanas posterior a la construcción estomal, ya que en estas personas la adapta-
ción intestinal se encuentra retardada. Sin embargo, se conoce muy poco sobre el uso de fibra soluble en
esta población, pero se sabe que la fibra insoluble se encuentra contraindicada en ellos por el riesgo de
obstrucción intestinal (4).
Por útlimo, el Glutapak, es un suplemento utilizado en nutrición parenteral en el que cada 15 g de polvo
contiene 10 g de L-Glutamina, 5 g de maltodextrina y 100 millones de unidades formadoras de colonias
de Lactobacillus reuteri y se encuentra indicado para la protección y restauración de la salud intestinal,
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síndrome de intestino corto, malabsorción, diarrea, intolerancia gastrointestinal, pacientes con nutrición
parenteral, entre otros (23).
PSICOLOGÍA EN PACIENTES OSTOMIZADOS:
Como se ha mencionado, el componente psicológico es esencial para lograr una adecuada recuperación
en estos individuos. Al experimentar algún tipo de cambio corporal, la persona se verá afectada física y
mentalmente, por lo que es importante llevar un seguimiento psicológico individualizado con cada uno de
ellos (15).
El portar un equipo colector se asocia a sentimientos negativos, que incluyen desde la vergüenza, tristeza,
miedo y desamparo, menor optimismo, esperanza y relaciones familiares en las que hay tensión por la nue-
va condición del paciente. Todos estos sentimientos pueden originar vivencias de tipo auto despreciativas,
deterioro de la autoimagen y trastornos de identidad que pueden ligar sentimientos de pérdida de salud
y de autoestima, incluso de mutilación. Por lo anteriormente explicado, los individuos que presentan esta
condición se ven realmente forzados a moldear su estilo de vida y aprender a construir nuevas maneras de
interacción consigo mismos y con su entorno (15) (16).
Por otro lado, se sabe que el enfrentar cambios en el cuerpo genera sentimientos de ansiedad, angustia y
depresión, debido a que los pacientes experimentan temor para relacionarse con otras personas de manera
espontánea y libre. Según dos estudios realizados por Duque, et al., y Michelato, et al., existe evidencia que
demuestra que factores como buenas relaciones sociales, ausencia de problemas psicológicos, actividades
de ocio y ausencia de otros problemas relacionados a la salud ayudan a mejorar la calidad de vida, logrando
un mejor enfrentamiento al nuevo entorno tanto físico como psicosocial (15) (16).
Así mismo, se debe orientar al paciente de manera integral hacia su nueva realidad o estilo de vida
por medio del abordaje cognitivo especializado e interdisciplinario, incluyendo la ayuda por parte de enfer-
mería, educación por parte del médico y la vivencia del proceso por experiencia de otros pacientes; todo
esto con el fin de fortalecer las necesidades de la persona y promover el afrontamiento de la situación de
una manera más eficaz por medio de la recuperación emocional, física y social (15) (16).
Es de suma importancia preparar al individuo desde antes de la realización de la cirugía, ya que presentará
sentimientos de angustia y desesperanza a lo desconocido, por lo que el apoyo psicológico es vital, para así
trabajar áreas que le ayuden a elaborar distintas destrezas frente a la enfermedad y conllevarla por medio
de orientación constante.
Por último, en el postoperatorio es indispensable continuar con ayuda especializada en la cual también se
le brinde educación y cuidados del estoma, con los cuales el paciente será capaz de afrontar de manera
competente la identificación de complicaciones y problemas para poder llegar a la solución adecuada (15)
(16).
CONCLUSIONES:
La realización de un estoma es un procedimiento que puede originar diversas complicaciones importantes
para tomar en consideración en todo momento y así poder brindar un adecuado manejo.
Entre las consecuencias post quirúrgicas de un estoma se encuentra la transformación de una ostomía con
débito normal en una de alto gasto. Se sabe que pacientes con esta condición tienen un incremento en la
morbimortalidad y readmisión hospitalaria, lo cual se traduce en mayor costo para los sistemas de salud, ya
que se requiere un manejo estricto en donde participen profesionales en medicina, nutrición, enfermería y
psicología.
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Actualmente se cuenta con muy pocos estudios sobre esta condición, por lo que se considera necesario
realizar mayor investigación en cuanto al abordaje de la misma.
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