• Hepatitis autoinmune: manifestacines, diagnóstico y tratamiento
6
• Métodos de medición de la presión arterial
18
• Efectos adversos en pacientes sometidos a procesos transfusionales
23
• Fisiopatología y presentación clínica del hiperaldosteronismo primario. Revi-
sión de tema
35
• Evidencia de Tiotropio en asma
42
• Psoriasis: revisión bibliográfica
52
• Sindrome de Intestino corto. Revisión sistémica
60
• El gran imitador: revisión bibliográfica de la lepra
77
• Mecanismos subyacentes a la linfopenia en la infección por SARS CoV-2, y su
relación con la severidad de la enfermedad
86
• Aspectos relevantes de la infección por Streptococcus agalactiae
95
Hepatitis autoinmune: manifestacines, diagnóstico y
tratamiento.
Autoimmune Hepatitis: manifestations, diagnosis and
treatment.
Sofia Rojas Diaz 1 Carolina Jiménez Martínez2 Viviana Saenz Ramírez 3 Kimberly Arias Amador 4
1 y 2Médico general trabajador independiente, San José, Costa Rica 3 Médico general.Trabajador
independiente, Heredia Costa Rica 4 Médico generalTrabajador independiente, Cartago Costa Rica.
Contacto: rojasdiazso@hotmail.com
RESUMEN
La hepatitis autoinmune tiene distribución global, puede afectar a pacientes de am-
bos géneros y de todas las edades. La incidencia de hepatitis autoinmune varía se-
gún grupos étnicos y se ha asociado con predisposición genética, ocurre tras la
exposición de antígenos y algunos factores que afectan la presentación de autoan-
tígenos, la activación de inmunocitos y proliferación de células efectoras. Se han su-
gerido como desencadenantes algunos virus, bacterias y medicamentos. La clínica
puede variar desde un cuadro asintomático hasta una hepatitis crónica o fulminante.
El diagnóstico está basado en la exclusión de otras enfermedades hepáticas, la de-
tección de manifestaciones clínicas y bioquímicas, aumento de inmunoglobulinas,
presencia de autoanticuerpos e histología compatible (infiltrado de células plasmáti-
cas en la zona peri-portal, presencia de células gigantes multinucleadas, necrosis en
la interfase, infiltrado lobular con necrosis focal). Se clasifica en dos tipos con base
Cómo citar:
Rojas Diaz, S., Jimé-
en los auto-anticuerpos séricos presentes. La base del tratamiento es la administra-
nez Martínez , C. .,
ción de esteroides, principalmente prednisona; y el objetivo es alcanzar la remisión,
Saenz Ramírez, V. .,
resolución histológica y bioquímica y la desaparición de los síntomas clínicos.
& Arias Amador, K.
Hepatitis autoinmu-
Palabras clave: Hepatitis autoinmune, ictericia, hepatitis crónica.
ne: manifestacines,
diagnóstico y tra-
tamiento. Revista
Ciencia Y Salud, 5(3),
org/10.34192/cien-
ciaysalud.v5i3.288
15/ene/2021
17/mar/2021
22/jun/2021
6
6
ABSTRACT
Autoimmune hepatitis has a global distribution; it can affect patients of both se-
xes and all ages. The incidence of autoimmune hepatitis varies according to ethnic
groups and has been associated with genetic predisposition, occurs after exposure
of antigens or other factors that affect the presentation of autoantigens, activation
of immunocytes and proliferation of effector cells. Some viruses, bacteria and medi-
cations have been suggested as triggers. The clinic can vary from an asymptomatic
condition to chronic or fulminant hepatitis. The diagnosis is based on the exclusion
of other liver diseases, the detection of clinical and biochemical manifestations, in-
creased immunoglobulins, presence of autoantibodies and compatible histology (in-
filtrated plasma cells in the periportal area, presence of multinucleated giant cells,
necrosis at the interface, lobular infiltrate with focal necrosis). It is classified into two
types based on the serum autoantibodies present. The basis of treatment is the ad-
ministration of steroids, mainly prednisone; and the objective is to achieve remission,
histological and biochemical resolution and the disappearance of clinical symptoms.
Keywords: Autoimmune hepatitis, jaundice, chronic hepatitis.
INTRODUCCIÓN
En 1955 Waldeström Joske describió por primera vez la hepatitis autoinmune como “hepatitis viral crónica”,
al observar un tipo de hepatitis crónica que se presentaba principalmente en mujeres jóvenes y que asocia-
ba infiltración de células plasmáticas en el hígado, alteraciones dermatológicas, amenorrea e hipergammag-
lobulinemia. Joske describió, en 1955 la presencia de anticuerpos antinucleares en hepatitis crónicas activas
y en 1956, MacKay la denominó hepatitis lupoide, de forma errónea ya que no está relacionada con el lupus.
En 1966, Whittingham demostró la asociación con anticuerpos anti-músculo liso, denominándola hepatitis
crónica activa autoinmune (1).
Actualmente, la hepatitis autoinmune se considera una enfermedad inflamatoria y necrótica del hígado, la
cual es crónica, progresiva, infrecuente y de etiología desconocida. Se caracteriza por alteraciones inmuno-
lógicas como la presencia de autoanticuerpos, hipergammaglobulinemia y buena respuesta al tratamiento
inmunosupresor (1). A nivel patológico, se presenta con inflamación portal a lo largo del parénquima hepá-
tico e infiltración linfoplasmocitaria. Se cree que esta enfermedad ocurre en pacientes que están genética-
mente predispuestos posterior a la exposición de un factor desencadenante, como una infección. El daño
autoinmune se da por alteración de la función de los linfocitos T regulares, a través de mimetismo molecular
contra un antígeno presente en la superficie de los hepatocitos. Esto produce inflamación, necrosis y fibro-
sis en el hígado (2).
La presentación clínica suele ser insidiosa y con síntomas generales, poco específicos, como náusea, fatiga,
ictericia, dolor abdominal y artralgias; aunque podría presentarse también como una hepatitis aguda severa
(2).
EPIDEMIOLOGIA
La hepatitis autoinmune tiene distribución global, puede afectar a pacientes de ambos géneros y de todas
las edades, pero ocurre predominantemente en mujeres. En Suecia, el 76% de los casos ocurre en mujeres
y en Estados Unidos la proporción de presentación de mujeres: hombres es 3,5:1. La edad de presentación
en los hombres suele ser más temprana, con pico en la adolescencia; por el contrario, el pico de incidencia
en la población femenina se da tras la menopausia. En los Estados Unidos, la hepatitis autoinmune afecta
100 000 a 200 000 personas y corresponde la causa de trasplante en el 4-6% de los trasplantes en adultos
7
y 2-3% en la población pediátrica (2).
La incidencia de hepatitis autoinmune varía según grupos étnicos y se ha asociado con predisposición ge-
nética. La prevalencia es mayor en pacientes caucásicos de la zona norte de Europa y en América del Norte,
quienes usualmente presentan HLA-DRB1 (2).
En el año 2008, Jing Ngu et al, realizaron un estudio en Nueva Zelanda que incluyó a 494 170 (equivalen-
tes al 12% de la población del país) se determinó hepatitis autoinmune en 123 pacientes. De los pacientes
positivos para hepatitis autoinmune, el 96% era caucásicos, 71% era mujeres, y 72% tenía más de 40 años,
concluyendo que la incidencia era mayor en mujeres de raza blanca mayores de 60 años (3).
FISIOPATOLOGIA
Previamente se creía que la HAI tenía una etiología viral en la cual los anticuerpos producidos por el cuer-
po contra el virus producían un daño hepático. Posteriormente, se creía que posterior a un daño hepático
causado por cualquier etiología, se producía una liberación de antígenos hepáticos que desencadenaba una
respuesta inmune continua produciendo necrosis hepatocelular (4).
Actualmente se considera que la hepatitis autoinmune ocurre en pacientes con predisposición genética,
tras exposición de antígenos y algunos factores que afectan la presentación de autoantígenos, la activación
de inmunocitos y proliferación de células efectoras. Las variantes genéticas y los polimorfismos aumen-
tan o disminuyen el riesgo de la enfermedad; sin embargo, poseer una mutación potencial que causa la
enfermedad no significa que la enfermedad se vaya a manifestar. Algunos agentes como toxinas, virus y
medicamentos se han sugerido como desencadenantes de la hepatitis autoinmune. Se considera que exis-
te mimetismo molecular y actividad cruzada entre epítopos virales, medicamentos y antígenos hepáticos.
Los desencadenantes podrían actuar varias veces antes de activar la hepatitis autoinmune; por este motivo
podrían pasar muchos años desde que se empieza a desarrollar la enfermedad hasta que se manifieste.
Actualmente se sabe que algunos virus (hepatitis A, hepatitis C, hepatitis E, sarampión, Epstein-Barr y el
virus herpes simple), y algunos medicamentos (nitrofurantoína, melatonina, diclofenaco, propiltiouracilo y
las estatinas) se asocian a hepatitis autoinmune (2, 5).
En un paciente sano, el equilibrio entre los linfocitos T reguladores específicos de antígeno hepático (CD4,
CD25, FOXP3) y las células efectoras que comparten la especificidad por las mismas regiones auto antigé-
nicas, resulta en tolerancia. Si se deterioran las células T o si las células efectoras responden mal al control,
se pierde la tolerancia a los autoantígenos hepáticos, lo que lleva al inicio y progreso del daño hepático
autoinmune. Aún no está claro si el colapso de la tolerancia inmune a los autoantígenos se debe solamente
a una disminución en el número de linfocitos T reguladores funcionales o si también hay alteración en la
capacidad de respuesta de los linfocitos efectores (6).
A pesar de que se ha descrito y se ha establecido asociación de autoanticuerpos en no órgano específicos
como los anticuerpos antinucleares y los anti-músculo liso en los pacientes con hepatitis autoinmune, no
se sabe la función exacta de estos anticuerpos en la patología de la enfermedad. Desde un punto de vista
práctico, la hepatitis autoinmune se divide en dos subtipos de acuerdo con los anticuerpos presentes. La
hepatitis autoinmune tipo 1 se asocia a anticuerpos antinucleares o a anticuerpos anti-músculo liso y el 58%
de los pacientes con hepatitis tipo 1 presenta anticuerpos anti-antigeno soluble hepático o pancreático. La
Hepatitis autoinmune tipo 2 se asocia a anticuerpos anti-LMK 1 o anti-citosol hepático. Los anti-LMK1 están
dirigidos hacia varios epítopos de citocromos hepáticos, principalmente el CYP2D6; se ha demostrado re-
actividad cruzada entre varios virus, incluida la del virus de Hepatitis C. Esto sugiere que los virus pueden
simularse entre sí y por reactividad cruzada con el epítopo CYP2D6 generar hepatitis autoinmune. El re-
ceptor de asiaglicoproteína es un autoantígeno capaz de iniciar la hepatitis autoinmune y presenta especi-
ficidad por la membrana del hepatocito; se han identificado anticuerpos hacia este receptor en pacientes
con hepatitis autoinmune (6).
8
Los linfocitos T reguladores de la interacción hepatocito-autoantígeno se han descrito en pacientes con
hepatitis autoinmune tipo 2 y actúan como guardianes de la respuesta inmune al controlar la proliferación
y secreción de citoquinas inflamatorias como la interleucina 17 y el interferón. Se cree que también que
controlan a las células B, porque se ha observado una relación inversa entre el número de células T regula-
doras y los niveles de autoanticuerpos, como el anticuerpo microsomal anti-hígado y riñón de tipo 1, en la
hepatitis autoinmune tipo 2 y como el anticuerpo anti-antígeno soluble hepático en la hepatitis autoinmune
tipo 1. Si las células T reguladoras no ejercen control adecuado, las células efectoras no se revisan adecua-
damente, los monocitos y macrófagos se reclutan y producen aumento de los niveles de citoquinas pro-
inflamatorias. Los linfocitos natural killer también se reclutan en el sitio de daño hepático y brindan ayuda
a los linfocitos CD8 efectores. En ratones y humanos también se han visto implicadas en la patología de la
hepatitis autoinmune las células Th17, las cuales secretan interleucina 17. Además, estos pacientes presentan
un número aumentado de linfocitos T γ δ; y la expresión de la molécula efectora granzima B correlaciona
directamente con los niveles de alanina aminotransferasa y de bilirrubina, que son marcadores de daño he-
pático. La expresión inducida de las moléculas de antígeno leucocitario humano clase II en los hepatocitos
hace que estas células puedan actuar como presentadoras de antígeno y contribuir a la perpetuación del
daño hepático (6).
Los genes del complejo mayor de histocompatibilidad tienen un rol en la hepatitis autoinmune, principal-
mente aquellos genes que codifican moléculas HLA, las cuales son cruciales para la generación de la res-
puesta inmune y la respuesta de los linfocitos T. El surco de unión peptídica de la molécula del complejo de
histocompatibilidad mayor (MCH) tipo II está codificado por alelos que determinan la capacidad de activar
inmunocitos. Los alelos que se han relacionado con una mayor suceptibilidad de hepatitis autoinmune en
personas caucásicas en Europa y Norte América son DRB1*0301 and DRB1*0401, la secuencia que compar-
ten está formada por 6 aminoácidos LLEQKR y se encuentra entre las posiciones 67 y 72 de la cadena de
polipéptidos DRβ de la molécula de MCH de clase II. La lisina “K” en la posición 71 es el determinante más
importante de la susceptibilidad. Por otra parte, los alelos DRB1*0404 y DRB1*0405 son los alelos suscep-
tibles en pacientes mexicanos, japoneses, chinos y argentinos; codifican una secuencia similar a la antes
mencionada, con la excepción de que presenta una Arginina en la posición 71 y no una lisina. La arginina
es un aminoácido que es similar en estructura a la lisina, por lo que la substitución de lisina-arginina no va-
ría de forma importante las propiedades de la molécula del MCH clase II. La cadena de 6 aminoácidos del
MHC limita la cantidad de péptidos que se pueden acomodar; sin embargo, hay múltiples autoantígenos o
antígenos externos que pueden cumplir los requisitos estructurales y servir de péptidos inmunológicos (6).
Otro alelo asociado con hepatitis autoinmune es el DRB1*1301 en población de Sur América, este alelo codi-
fica para ILEDER en las posiciones 67-72. La variación de la susceptibilidad a la hepatitis autoinmune en las
diferentes regiones y grupos étnicos puede deberse a factores de las poblaciones indígenas nativas de cada
zona. En Sur América, DRB1*1301 se asocia a infección por el virus Hepatitis A, y las personas con este alelo
presentan una exposición prolongada al virus que puede favorecer el desarrollo de la hepatitis autoinmune
(2).
Los promotores genéticos, tanto dentro como fuera del MHC tienen la capacidad de afectar la aparición
de enfermedades y el fenotipo clínico, en sinergia con los alelos de susceptibilidad o en lugar de estos. El
alelo DRB1*0401 produce una enfermedad menos severa, con menos relapsos y con presentación a edad
más avanzada. Los polimorfismos del gen TNF-α, del promotor del gen Fas en la posición 670 y el gen del
antígeno 4 de linfocitos T citotóxicos se han asociado a un aumento de la reactividad inmune, la gravedad
de la hepatitis autoinmune y de la rápida progresión a cirrosis en pacientes caucásicos (6).
La destrucción de las células hepáticas se logra por citotoxicidad mediada por células y por citotoxicidad
dependiente de anticuerpos. La primera depende de la expansión clonal de células T CD8 que causan lesión
en los hepatocitos mediante la liberación de linfocinas, este mecanismo está regulado por las citocinas tipo
1. La segunda, dependiente de anticuerpos, está regulada por las citocinas tipo 2, las células T natural killer
9
logran la destrucción de los hepatocitos al unir su receptor Fc con un complejo antígeno-anticuerpo en la
superficie del hepatocito. El mecanismo citotóxico predominante depende de la diferenciación fenotípica
de la célula T CD4. (2)
Los defectos en el medio de las citocinas contrarreguladoras también pueden reflejar un número de células
T natural killer intrahepáticas reducido y una falla de los linfocitos T reguladores (CD4 y CD25) para mo-
dular la proliferación de linfocitos CD8 y la producción de citoquinas. El reclutamiento y el tránsito intra-
hepático de los linfocitos T citotóxicos puede aumentarse mediante la regulación positiva de quimiocinas
como CXCL16 y las células estrelladas hepáticas pueden transformarse en miofibroblastos por actividad
inflamatoria, lo que estimula la fibrogénesis. Las proteínas de la matriz se acumulan en el hígado y retardan
las acciones degradativas de las metaloproteinasas a medida que las células estrelladas se continúan acti-
vando de manera autocrina al trasformar el factor de crecimiento β. Las perturbaciones en los mecanismos
de contra regulación que influyen en la citotoxicidad, la respuesta inflamatoria y la apoptosis de las células
efectoras y diana son la base de la aparición y la gravedad de la hepatitis autoinmune. La incertidumbre
sobre el rol de las células T reguladoras en la patogénesis de la hepatitis autoinmune es un claro ejemplo
de que aún se requiere estudiar la fisiopatología de la enfermedad para mejorar el diseño de las futuras
terapias. La apoptosis es el principal mecanismo de la muerte de las células hepáticas y las características
histológicas son consecuencia de la apoptosis hiperactiva medida por el receptor, a través de interacciones
de ligando Fas-Fas. (2)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La hepatitis autoinmune puede presentarse de diferentes maneras con un patrón fluctuante ya sea desde
un cuadro asintomático, una hepatitis crónica o como un cuadro agudo de hepatitis. La clínica se caracte-
riza por reflejar un patrón inflamatorio a nivel hepático y es poco frecuente que se presente con un patrón
colestásico (2).
Es importante un diagnóstico temprano para prevenir la progresión del daño hepático. La presentación
aguda de la enfermedad se da en un 30-40% de los casos, sin embargo, la presentación como una hepatitis
crónica es más frecuente (2).
El inicio del cuadro suele relacionarse con sintomatología inespecífica pero frecuentemente asociada a he-
patopatías de etiologías distintas. Se pueden encontrar pacientes con un examen físico normal con estudios
de laboratorio alterados y diagnosticados de manera incidental (7).
Los síntomas más comunes son la astenia, adinamia, anorexia, náuseas, dolor abdominal en hipocondrio
derecho, artralgias, prurito. Lesiones a nivel de piel se dan en un 8-17% de los casos con una picazón macu-
lopapular inespecífico en cara, brazos y tronco. Al examen físico se puede encontrar hepatomegalia en un
76% de los casos, esplenomegalia y telangiectasias (6).
En estados avanzados de la enfermedad se puede asociar una clínica de hipertensión portal como ascitis,
encefalopatía hepática y un sangrado por varices esofágicas (8).
Un 14-44% de los pacientes presenta enfermedades autoinmunes extrahepáticas asociadas; sin embargo,
se relaciona con pacientes de 60 años o más. Algunas de estas enfermedades son la tiroiditis autoinmune,
enfermedad de Graves y Artritis Reumatoides. También se asocian otras enfermedades dermatológicas
como la psoriasis, vitíligo, eritema nodoso y liquen plano (2).
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de las hepatitis autoinmunes está basado en la exclusión de otras enfermedades hepáticas, la
detección de manifestaciones clínicas y bioquímicas, aumento de inmunoglobulinas, presencia de autoan-
ticuerpos e histología compatible. No existe un marcador patognomónico de la hepatitis autoinmune (2).
Bioquímica y pruebas de función hepática
10
La hepatitis autoinmune generalmente presenta un patrón de citólisis reflejado con el aumento de las tran-
saminasas. Un aumento de la bilirrubina, la gammaglutamil transferasa y fosfatasa alcalina debe dirigir a
descartar otras hepatopatías antes de pensar en una Hepatitis autoinmune (8).
La AST, ALT séricas y gamma globulina reflejan la severidad de la enfermedad y ayudan a dar un pronóstico
inicial. Pacientes con casos de HAI severa sin tratamiento con niveles de AST 10 veces el límite superior,
niveles de ALT séricos 5 veces el límite superior y niveles de gamma globulina 2 veces el límite superior,
tienen una mortalidad del 40% a 6 meses (2).
En los casos de presentación aguda, las transaminasas (alanino aminotransferasa ALT y aspartato amino-
transferasa AST) pueden presentar un aumento de 10 a 20 veces con respecto al límite superior normal y
tener una relación de fosfatasa alcalina (FA) y AST menor a 1:5, mientras que en los pacientes con síntomas
crónicos los niveles de transaminasas no se ven tan aumentados y la relación FA y AST es cercana a 1:2 (6).
En la electroforesis de proteínas se evidencia un aumento de gammaglobulinas por aumento de la IgG pro-
ducto de la proliferación policlonal de linfocitos B.
Las concentraciones de IgG pueden ser mayores a 1.5 de su límite superior normal, mientras que las IgA e
IgM se mantienen en rangos normales. El nivel de inmunoglobulinas se puede utilizar para dar seguimiento
a la enfermedad y valorar una adecuada respuesta al tratamiento (8,9).
Autoanticuerpos
La presencia de autoanticuerpos se considera pilar importante para el diagnóstico; sin embargo, la ausencia
de los mismo no descarta el diagnóstico.
Entre los principales o más frecuentes se encuentran anticuerpo antinuclear (ANA), anticuerpo contra el an-
tígeno de la musculatura lisa (AML), anticuerpo contra las microsomas hepatorrenales (anti-LKM), anticuer-
po contra el antígeno citosólico hepático 1 (anti-LC-1) y anticuerpo contra los antígenos hepáticos solubles
(anti-SLA/LP). Estos anticuerpos no son específicos de la hepatitis autoinmune, sin embargo el anti-SLA/
LP presenta el valor predictivo más alto por su alta especificidad (99%) y se ha asociado a un cuadro más
severo con mayor probabilidad de recaída al suspender el tratamiento. El 80% de los adultos con HAI se
les detecta el ANA y el 63% presenta AML, no obstante solo un 3% se asocia con la presencia de anti-LKM1
(8,10).
Los estudios de autoanticuerpos se realizan principalmente por medio de inmunofluorescencia (IFT), sin
embargo, también se ha utilizado ELISA, Western Blot, Radio inmunoensayo. Los niveles de autoanticuer-
pos 1:40 en adultos y 1:20 en niños se consideran significativamente elevados (7).
Los niveles de anticuerpos no se utilizan para dar seguimiento a la enfermedad ya que no se sabe con cer-
teza que evidencien o varíen proporcionalmente a la respuesta terapéutica (7,11).
Existen dos tipos de HAI, dependiendo de los anticuerpos que estén presentes:
-
Tipo 1: presenta anticuerpos con ANA y AML
-
Tipo 2: presenta anticuerpos anti -LKM1 usualmente en la ausencia de ANA y AML.
Sin embargo hasta un 20% de los casos de hepatitis autoinmune no presenta anticuerpo ANA, SMA ni anti-
LKM1, que se conoce como Hepatitis autoinmune seronegativa (10).
11
Tabla 1: Anticuerpos asociados a hepatitis autoinmune
Autoanticuerpos con sus principales características asociados a la Hepatitis Autoinmune
Autoanticuerpo
Localización Hepatocitaria
Enfermedad asociada
Subtipo de HAI
ANA
Nuclear
HAI/LES
1
ASMA
Citoplasma
HAI/ solapamiento HAI-
1
CBP
P- ancas
Citoplasma
HAI/ vasculitis/ CEP
1
Anti- SLA/LP
Citoplasma
HAI
1
Anti- LKM-1
R.E
HAI/HC
2
Anti- LKM-3
R.E
HAI/ asociada a hepatitis
2
C/D
Anti-LKM
R.E
HAI/ SPA_1/HC
2/SPA-1
Anti- LC1
Citoplasma
HAI/ HC?
2
Anti- M4
Membrana
externa
HAI
1
mitocondrial
Anti-R-ASGP
Membrana citoplasmática
HAI/CBP
1/2
R.E: retículo endoplásmico, HC: hepatitis C, SPA-1: Síndrome poliglandular autoinmune tipo 1.
Tomado de J. A. ORTS COSTA, A. ZÚÑIGA CABRERA1, I. ALARCÓN TORRES2. (2004). Hepatitis autoinmune. AN. MED. INTERNA
(Madrid), Vol. 21, N.o 7, pp. 340-354. J. A. ORTS COSTA, A. ZÚÑIGA CABRERA1, I. ALARCÓN TORRES2. (2004). Hepatitis autoin-
mune. AN. MED. INTERNA (Madrid), Vol. 21, N.o 7, pp. 340-354.
Histología
Una biopsia con cambios histopatológicos característicos de HAI es fundamental para realizar el diagnósti-
co (10). En la hepatitis autoinmune no existe un patrón histológico patognomónico, pero ayuda a determi-
nar la gravedad de la enfermedad. Es importante recalcar que el tipo de lesión asociado a HAI puede estar
presente en otras hepatopatías (8).
La hepatitis de interfase es el hallazgo característico de la HAI y es el lugar donde se encuentra una marcada
diferencia entre la zona inflamatoria y el parénquima hepático sano. Si además de este hallazgo se encuen-
tra el infiltrado de células plasmáticas, la biopsia puede guiar a un diagnóstico de hepatitis autoinmune (6).
Los hallazgos más característicos son: infiltrado de células plasmáticas en la zona peri-portal, presencia de
células gigantes multinucleadas, necrosis en la interfase, infiltrado lobular con necrosis focal y con menor
frecuencia, la aparición de rosetas de hepatocitos en el área peri-portal. Además, se evidencian cambios en
el conducto biliar como colangitis destructiva y no destructiva; y en casos moderados y severos, fibrosis
hepática. Frecuentemente se encuentra un fenómeno conocido como emperipolesis que se caracteriza por
la entrada de linfocitos y células plasmáticas intactas dentro de células epiteliales, en este caso hepatocitos
(7, 10).
La emeripolesis se encuentra en el 65% de los pacientes con HAI. El infiltrado de células plasmáticas se
visualiza hasta en un 66% de los pacientes y las rosetas de hepatocitos en un 33%. La biopsia se considera
uno de los pilares diagnósticos de la HAI, ya que permite identificar el grado de la enfermedad, valorar la
inflamación y la fibrosis hepática. (10). Ayuda a descartar diagnósticos diferenciales ya que hasta un 20%
de los pacientes puede presentar autoanticuerpos indetectables. La valoración histológica también puede
ser utilizada durante el tratamiento para valorar la evolución de la enfermedad (6).
En pacientes asintomáticos se recomienda realizar una biopsia antes de la suspensión del tratamiento para
valorar la presencia de inflamación o la presencia de cirrosis activa, ya que no se recomendaría el abandono
del tratamiento (7). El resultado de las biopsias puede ayudar a determinar el riesgo de recidivas valorando
12
la actividad inflamatoria. Ausencia de infiltrados inflamatorios se asocia únicamente a un 20% de recidivas,
sin embargo, si se evidencian infiltrados portales el riesgo de recidiva aumenta a un 50%. El 100% de reci-
diva se da en pacientes con actividad inflamatoria en la interfase (7).
Estudios de imagen
No hay hallazgos de imagen característicos para las hepatitis autoinmunes por lo que no se realizan de
rutina, excepto en casos pediátricos en los que se realiza una colangiopancreatografía por resonancia mag-
nética para excluir colangitis esclerosante (6,11).
Criterios diagnóstico
Algunos autores consideran criterios diagnósticos en los pacientes con clínica compatible asociado a una
biopsia positiva y respaldada por (5,10, 12):
-
Aumento de al menos una transaminasa (generalmente AST) o ALT al menos dos veces su valor
superior normal.
-
Al menos uno positivo: IgG aumentado, hipergammaglobulinemia, anticuerpos positivos (ANA, AML,
anti LKM, anti LC1, anti SLA/LP).
-
Descartar causas virales, farmacológicas, hereditarias, colestásicas y alcohólicas.
Los autoanticuerpos están presentes en un 90% de los casos, sin embargo, los únicos específicos para HAI
son los anticuerpos anti-SLA, positivos en 10-30% de los casos.
En adultos, la concentración de autoanticuerpos es muy variada durante la enfermedad y no tiene relación
con el grado de inflamación hepática, por lo que niveles bajos de autoanticuerpos no la descartan y en au-
sencia de otros hallazgos, niveles altos tampoco hacen un diagnóstico (7).
En casos pediátricos, los niveles de autoanticuerpos y la concentración de IgG sí se relacionan con la acti-
vidad de la enfermedad, por lo que se puede utilizar para monitorizar el tratamiento (7).
Actualmente, existe un sistema de puntuación simplificado para estandarizar el diagnóstico de HAI consi-
derado altamente específico. Sin embargo, no es confiable en casos pediátricos, pacientes colestásicos o
con hepatopatía grasa asociada (3,7).
Se incluyen cuatro parámetros: títulos de autoanticuerpos, niveles de IgG, criterios histológicos hepáticos y
la exclusión de una hepatitis viral, donde el diagnóstico probable se da con una puntación de 6 y se confir-
ma con una puntuación igual o mayor a 7. Existe un sistema de puntuación original que es más complejo,
donde se le asigna puntaje a la clínica, laboratorios e histología. Este sistema se puede aplicar tanto antes
o después de que el paciente recibió tratamiento (8).
Tabla 2: Criterios simplificados para el diagnóstico de hepatitis autoinmune
Variable
Valor
Puntos
ANA o AML
>= 1:40
1
ANA o AML
>= 1:80
2
O anti LMK
>= 1:40
O anti ALS
Positivo
IgG
>Al límite superior normal
1
>1.1 límite superior normal
2
Histología
Compatible con HAI
1
HAI típica
2
Ausencia de hepatitis viral
Sí
2
13
>= 6 pts: HAI probable
>= 7 pts: HAI definitiva
Tomado de Morillas, R; Planas, R. (2012). Hepatitis Autoinmune. En Montoro, M; Pagán, J. Gastroenterología y Hepatología, Pro-
blemas comunes en la práctica clínica (pp.747 -758). España. Editorial Jarpyo, S.A.
CLASIFICACIÓN Y VARIANTES
Las hepatitis autoinmunes se clasifican según el perfil serológico:
Tabla 3: Clasificación de las hepatitis autoinmunes
Tipo 1 (70-80%)
Tipo 2
Edad de presentación
Indefinida
Predominantemente jóvenes
Hombre: mujer
4:1
8:1
Niveles IgG
Altos
Variables
Niveles IgA
Normal
+/- IgA alta
Autoanticuerpos positivos
ANA, AML, AAA
LKM-1 +/- Anti ALC 1
Cirrosis a los 3 años
40%
80%
Fracaso del tratamiento
Infrecuente
Frecuente
Tratamiento a largo plazo
Variable
100%
Tomado de Morillas, R; Planas, R. (2012). Hepatitis Autoinmune. En Montoro, M; Pagán, J. Gastroenterología y Hepatología, Proble-
mas comunes en la práctica clínica (pp.747 -758). España. Editorial Jarpyo, S.A.
Cabe destacar que hasta un 20% de las hepatitis autoinmunes no presentan anticuerpos positivos; se de-
nomina HAI con anticuerpos negativos o hepatitis crónica criptogénica; y se diagnostica ante la buena res-
puesta a la terapia antiinflamatoria (6).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La hepatitis autoinmune debe ser diferenciada de otras causas de hepatitis crónicas. Específicamente la
hepatitis causada por el Virus de Hepatitis C (VHC) la cual debe confirmarse con la detección de ARN ya
que muestra interacciones con el sistema autoimune con la presencia de anticuerpos frecuentemente en-
contrados en HAI. Se ha reportado hasta un 9-38% de ANA positivos y 5-91% de AML positivo. (J. A. Orts
Costa et al., 2004)
Otras causas de hepatitis crónica a excluir son la ingesta abundante de alcohol y de medicamentos que
pueden causar sintomatología y cambios histológicos de hepatitis crónica (J.A. Orts Costa et al., 2004).
En pacientes principalmente pediátricos se debe descartar Enfermedad de Wilson, que presenta además
concentraciones elevadas de cobre y ceruloplasmina. (Heneghan et al., 2013)
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es disminuir la sintomatología y controlar el proceso inflamatorio que está ocu-
rriendo en el hígado para lograr una remisión, prevenir que la fibrosis y la severidad de la enfermedad (14).
Existen criterios para valorar el requerimiento de tratamiento inmunosupresor (7,9):
Criterios absolutos:
-
Aumento de AST >10 veces por encima del valor normal
-
AST >5 veces el límite superior asociado a aumento de gammaglobulina 2 veces por encima del
límite superior de normalidad
-
Biopsia que demuestre cambios histológicos como necrosis en puente o necrosis de muchos acinos.
14
Criterios relativos
-
Sintomatología
-
AST <5 veces el valor normal
-
Gammaglobulina menor a dos veces el valor normal
-
Casos de hepatitis interfase
Todos los pacientes con HAI son candidatos a tratamiento de primera línea, excepto los que presenten una
enfermedad inactiva ya sea por clínica, por laboratorio o por hallazgos histológicos (14).
En pacientes pediátricos, se debe iniciar tratamiento inmediatamente posterior al diagnóstico, ya que su
evolución es más grave; inclusive un 50% de los casos presenta cirrosis en el momento del diagnóstico. La
única excepción es que el paciente presente cirrosis sin signos de actividad inflamatoria ya que el trata-
miento sería inefectivo (7).
Régimen de tratamiento
La base del tratamiento en las hepatitis autoinmunes es la administración de esteroides (principalmente
prednisona), la cual puede utilizarse a dosis inicial de 40-60 mg/d como monoterapia o a dosis de 20-40
mg/d, al asociarla con azatioprina (50- 150 mg/d). Ambas terapias son igualmente eficaces, pero se ha visto
preferencia a la combinada por reducción de los efectos adversos de los esteroides, principalmente con-
siderando los pacientes geriátricos, con osteoporosis o con síndrome metabólico. Por otro lado, en casos
de embarazadas, pacientes con alteraciones hematológicas o neoplásicas se prefiere la monoterapia para
evitar la leucopenia producida por azatioprina (14).
El tratamiento de primera línea se basa en la clínica del paciente y en el grado de severidad; además de los
siguientes requerimientos de tratamiento (12,14):
-
Monoterapia con prednisona o prednisolona
-
Se recomienda en pacientes donde se estima que el tratamiento va a ser menor a 6 meses o hay
contraindicaciones para utilizar azatioprina.
-
Prednisona o prednisolona en conjunto con azatioprina
-
En algunas ocasiones se recomienda iniciar la azatioprina 2 semanas posterior al esteroide para
valorar la respuesta a la prednisolona, sin embargo no hay una contraindicación para iniciar ambos medica-
mentos al mismo tiempo.
-
Una vez lograda la remisión, se inicia la titulación de la dosis del esteroide con laboratorios control
cada 2 semanas hasta lograr una dosis mínima o suspenderlo por completo y dejando una monoterapia con
azatioprina.
-
No se puede utilizar azatioprina en paciente con cirrosis descompensada o en enfermedad aguda y
severa de HAI.
-
Budesonida en conjunto con azatioprina
-
No se recomienda en paciente con cirrosis asociada o en enfermedad aguda y severa de HAI.
-
No se recomienda el uso de budesonida en pacientes que hicieron fallo terapéutico a la prednisona.
El tratamiento de segunda línea se utiliza cuando hay una falla terapéutica y en ocasiones se utilizan inhibi-
dores de la calcineurina, mercaptopurina, rituximab o infiximab (14,15).
El objetivo del tratamiento es alcanzar la remisión, la cual se define con la resolución histológica y bioquí-
mica; y la desaparición de los síntomas clínicos. Se acepta como remisión una disminución de AST a menos
de dos veces del límite superior de normalidad. La normalización de las transaminasas se logra alrededor
15
de 3-6 m de tratamiento y la remisión histológica aproximadamente 3-6 meses después de la disminución
bioquímica. El riesgo de recaída es de un 20% al posterior a lograr la remisión histológica (1).
El trasplante hepático está indicado en pacientes refractarios, intolerantes al tratamiento inmunosupresor,
cuando se desarrolla una hepatopatía terminal o en los casos de insuficiencia hepática aguda grave que no
responde a tratamiento en 1-2 semanas de tratamiento con glucocorticoides (7, 14).
CONCLUSIONES
La hepatitis autoinmune afecta principalmente al sexo femenino. La tolerancia entre los linfocitos T regu-
ladoras y las células efectoras que comparten la especificidad por las mismas regiones autoantigénicas
ocurre en pacientes sanos; si se pierde la tolerancia a los autoantígenos hepáticos se produce daño hepá-
tico autoinmune; esto se considera que ocurre tras la exposición a algunos agentes como virus, bacterias
o medicamentos. La clínica de la hepatitis autoinmune puede variar, pero suele presentarse como un cua-
dro de astenia, adinamia, anorexia, náuseas, dolor abdominal en hipocondrio derecho, artralgias, prurito.
Hasta un 44% de los pacientes presenta alguna otra enfermedad autoinmune. Para la determinación de los
autoanticuerpos ANA, AML, anti LKM, anti LC1 y anti SLA/LP es importante hacer el diagnóstico, pero la
ausencia de estos no descarta la patología y los niveles séricos no se utilizan para evaluar el progreso de la
enfermedad. Deben excluirse otras causas de hepatitis para hacer el diagnóstico de hepatitis autoinmune,
entre ellas hepatitis por virus C, alcohólica, medicamentosa y por enfermedad de Wilson.
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D. JIV, M. JT, G. y. CB. Clasificación de hepatitis autoinmune [Internet]. Gastrolat.org. [citado el
pdf
17
Métodos de medición de la presión arterial
Blood pressure measurement methods
Luis Diego Solano Vega1, Stephanie Veronica Yagua Velasquez2.
1 y 2 Médico general, trabajador independiente.
Contactos: syagua@me.com drdiegosolano@gmail.com
RESUMEN
La hipertensión arterial es una de las enfermedades más prevalentes a nivel mundial,
por lo cual es una de los padecimientos con más estudios realizados para su cono-
cimiento en la epidemiología, fisiopatología y sus riesgos asociados. Es fundamental
que todo personal que trabaje en el ámbito de la salud tenga conocimiento básico
de esta patología. En la actualidad hay cuatro maneras de medir la presión arterial
(PA), dos de ellas es durante la consulta médica y las otras dos no se asocian en el
momento de la visita médica. Cada una ellas tienen sus beneficios y sus desventa-
jas, incluso se pueden complementar, lo más importante es saber cuándo utilizar un
método u otro dependiendo de la situación y el paciente que estemos valorando.
Palabras Clave: Hipertensión arterial, Medición de presión arterial, Medición auto-
mática, Monitorización ambulatoria, Medición domiciliar.
ABSTRACT
Arterial hypertension is one of the most prevalent diseases worldwide, which is why
it is one of the conditions with the most studies carried out to understand its epi-
Cómo citar:
demiology, pathophysiology and associated risks. It is essential that all personnel
Solano Vega, L. D., &
working in the health field have basic knowledge of this pathology. Currently there
Yagua Velasquez, S.
are four ways to measure blood pressure, two of them are during the medical con-
V. Métodos de me-
dición de la presión
sultation and the other two are not associated at the time of the medical visit. Each
arterial. Revista Cien-
of them has its benefits and disadvantages, they can even complement each other,
cia Y Salud, 5(3), Pág.
the most important thing is to know when to use one method or another depending
org/10.34192/cien-
on the situation and the patient we are assessing.
ciaysalud.v5i3.279
Keywords: Arterial hypertension, Blood pressure measurement, Unattended office
blood pressure measurement, Home Blood pressure monitoring, Ambulatory blood
pressure monitoring.
12/mar/2021
24/may/2021
22/jun/2021
1
18
INTRODUCCIÓN
La hipertensión arterial (HTA) continúa siendo la mayor causa evitable de enfermedad cardiovascular y
de mortalidad por cualquier causa en todo el mundo (1). Se estima que en el mundo hay 1130 millones de
personas con hipertensión y la carga global de hipertensión está aumentando debido al incremento de la
obesidad y al envejecimiento de la población y se calcula que hacia el 2025 afectará a 1.500 millones de
personas, un tercio de la población mundial (2). La prevalencia de la HTA se está acrecentando con más
rapidez en los países en desarrollo, donde el diagnóstico tardío y un control inadecuado contribuyen a la
epidemia de enfermedades cardiovasculares (2).
El método auscultatorio, realizado por un observador entrenado con un esfigmomanómetro de mercurio,
fue el método de elección principal por mucho tiempo en la toma de la PA en consulta, pero ha ido en des-
uso por su contaminación, lo que hace necesario la utilización de otras alternativas más modernas como la
monitorización ambulatoria (1). En la actualidad, los esfigmomanómetros de tipo aneroide y los oscilómetro
son más sencillos, baratos y útiles para el diagnóstico de la HTA, aunque estos métodos necesitan ser cali-
brados periódicamente y validados acorde con protocolos estandarizados (3).
Hay diferentes tipos de pacientes que pueden presentar HTA que se pueden dividir en cuatro clases: La
primera es la HTA de bata blanca, la cual se da cuando la PA está aumentada durante la consulta y normal
fuera de ella. La segunda es la HTA enmascarada, que se refiere a los pacientes con una PA normal en la
consulta y elevada fuera de ella. La tercera es la normotensión verdadera que ocurre cuando la PA medida
en consulta y fuera de ella es normal, mientras que la cuarta es la HTA persistente y se emplea cuando en
ambas mediciones son anormales (3).
De modo que es de suma importancia en cualquier paciente determinar correctamente sus cifras de tensión
arterial, para evaluar los riesgos relacionados. Por eso, conocer cuál de las cuatro técnicas de medición es
la correcta y cuándo aplicarla constituye un aspecto de relevancia para el médico tratante, ya que es fun-
damental obtener la cifra de tensión arterial más precisa y real del paciente.
MÉTODOS Y MATERIALES
Se realizó una búsqueda de artículos científicos en la base de datos de PubMed y SciELO, además de artí-
culos de la Sociedad Europea de Cardiología (SEC) y de la Asociación Americana del Corazón (AHA) con
las palabras clave: “medición de la presión arterial”, “hipertensión arterial”, “medición automática y ambula-
toria”. Se tomó en cuenta únicamente artículos en idioma inglés y español con fechas de publicación desde
el año 2009 en adelante.
Métodos de medición de la PA
En la actualidad hay cuatro maneras de medir la PA, dos suceden durante la consulta médica y dos fuera
de ella. Las que suceden durante la consulta son la medición de la PA realizada por el personal médico y la
no presenciada. Las otras dos suceden fuera de la consulta o fuera de un ambiente hospitalario: la monito-
rización en domicilio (AMPA) y la monitorización ambulatoria de la PA (MAPA).
Medición convencional en consulta
La medición auscultatoria de la PA por personal médico con los esfigmomanómetros semi-automáticos u
oscilómetros son el método preferido para la obtención de la PA, estos instrumentos deben estar validados
según protocolos estandarizados (4). Por eso es fundamental abordar cómo se obtiene una buena medi-
ción de este método.
Para obtener una buena medición, los pacientes deben permanecer sentados cómodamente en un lugar
tranquilo durante cinco minutos antes de comenzar la medición de la PA, el manguito de presión debe
adaptarse al perímetro del brazo, debe evitarse el consumo de tabaco y la cafeína en los 30 minutos previos
(7). Hay que colocar el puño al nivel del corazón, con la espalda y el brazo apoyados para evitar incremen-
19
tos de la PA dependientes de la contracción muscular y el ejercicio isométrico (14). En la primera consulta,
hay que medir la PA a todos los pacientes tras 1 y 3 minutos de bipedestación desde sentado para excluir la
hipotensión ortostática, hay que considerar realizarlo en otras consultas en personas diabéticas, personas
mayores o con otras enfermedades en la que la hipotensión ortostática es frecuente (5).
Si se usa el método auscultatorio, se debe colocar la membrana del estetoscopio sobre el latido del pulso
braquial haciendo una ligera presión, el manguito se infla rápidamente palpando la arteria braquial o radial,
hasta 30 mmHg superior a la desaparición del pulso y se debe desinflar despacio menor a 3 mmHg/seg, se
utilizan los ruidos de Korotkoff de fase I y V para identificar la PA sistólica y diastólica respectivamente (15).
Hay que medir la PA sistólica y diastólica en ambos brazos en la primera consulta para detectar posibles di-
ferencias. Tome como referencia el brazo con el valor más alto. Se deben registrar tres mediciones separa-
das 1-2 minutos y solo deben repetirse cuando entre las primeras 2 mediciones haya una diferencia mayor a
10 mmHg en la PA sistólica (14). La PA es el promedio de las últimas 2 mediciones. Una diferencia constante
y significativa mayor a 15 mmHg de la PA sistólica se asocia con un incremento de riesgo cardiovascular (6),
probablemente debido a una patología ateromatosa vascular.
En la práctica, las mediciones en la consulta convencional son imprecisas con frecuencia debido a dos fac-
tores significativos: el número bajo de mediciones y la reacción de “bata blanca” (7).
Según la Sociedad Española de Cardiología, se diagnostica HTA cuando la toma de PA con este método
se da en múltiples ocasiones y en distintas visitas da mayor a 140/90 mmHg, exceptuando en los casos de
HTA grave, como en una HTA grado 3, que es una PA mayor a 180/110 mmHg (7). La definición de la Caja
Costarricense del Seguro Social de la hipertensión arterial en adultos es una persona de 18 años o más con
presión arterial sistólica (PAS) mayor o igual a 140 mmHg y/o presión arterial diastólica (PAD) mayor o
igual a 90 mmHg. Para diagnosticar a una persona como hipertensa se requiere de al menos dos valoracio-
nes en diferentes ocasiones espaciadas entre sí por un tiempo prudencial de al menos un mes (16).
Medición automatizada en consulta
La medición automática no presenciada en consulta registra múltiples lecturas ya que estos equipos se
pueden programar para realizar dos o más tomas en intervalos regulares, mejora la reproductibilidad de
la medición y más si el paciente se encuentra en una sala aislada, ya que el efecto de la bata blanca puede
reducirse sustancialmente o hasta eliminarse (8).
Con este método, los valores de PA son más bajos que los valores obtenidos con la medición convencional
en la consulta y pueden ser similares o incluso hasta más bajos que los valores obtenidos fuera de la con-
sulta con la monitorización ambulatoria de la PA (MAPA) o la automedición de la PA (AMPA) domiciliar (9).
La PAS obtenida de forma automatizada en consulta es 15/10 mmHg más baja que la PA en la consulta
convencional (10).
Monitorización domiciliar
Los dispositivos electrónicos son los más aconsejables para utilizar en la automedida de la PA, los aparatos
pueden ser de brazo, muñeca o dedo, aunque el más aconsejable es el de brazo, ya que mide la PA en la
arteria braquial (14). Los que miden la PA en el dedo están desaconsejados por imprecisiones en sus me-
diciones. Es necesario comprobar el aparato de cada paciente en la consulta para comprobar que le ajuste
bien al brazo y que se ha empleado el manguito de un tamaño apropiado, el ancho del brazalete debe ser el
66% de la distancia entre la axila y el espacio antecubital y su porción inflable debe cubrir al menos el 80%
del brazo (17).
La AMPA es la media de todas las lecturas de PA realizadas con un monitor semiautomático validado duran-
te al menos 3 días, y preferiblemente durante 6-7 días consecutivos antes de cada consulta (11), realizar dos
20
mediciones en la mañana y otras dos en la noche separadas de cada una por 1 a 2 minutos. Para la toma de
estas presiones, el paciente tiene que estar en reposo durante 5 minutos, en posición sentado con la espalda
apoyada y el brazo apoyado sobre la mesa a la altura del corazón (14).
Los valores del AMPA suelen ser más bajos que los medidos en consulta, se diagnostica HTA cuando la PA
media en el domicilio es de 135/85 mmHg o más. Hay evidencia de que la automedición de la PA puede
tener un efecto positivo en la adherencia al tratamiento y el control de la PA (12).
Monitorización ambulatoria
La MAPA es un dispositivo colocado en el consultorio médico, que proporciona la media de las lecturas de
PA durante un período determinado, normalmente es de 24 horas mientras el paciente realiza actividades
habituales, incluyendo dormir, es también llamado el Holter de la tensión arterial (2).
El dispositivo se suele programar para registrar la PA en intervalos de 15-30 minutos y para que calcule la
media de la PA diurna, nocturna y de 24 horas. El 70% de las lecturas debe ser satisfactorias para que se
considere válida la sesión de MAPA (7). Al igual que el AMPA, los valores de la MAPA suelen ser más bajos
que la PA medida en la consulta y el umbral diagnóstico para la HTA es mayor o igual a 130/80 mmHg en
promedio durante sus 24 horas de medición, o que su PA media diurna sea mayor o igual de 135/85 mmHg
o su PA nocturna media sea mayor o igual de 120/70 mmHg (13). Todas estas mediciones equivalen a valo-
res en consulta a mayor o igual a 140/90 mmHg (7).
Beneficios y desventajas
La mayor ventaja de la MAPA y la AMPA es que permiten diagnosticar la HTA de bata blanca, HTA enmas-
carada, normo tensión verdadera y la HTA persistente. Una ventaja muy significativa de la AMPA es su bajo
costo y su mayor disponibilidad que la MAPA, además que puede realizar mediciones durante varios días
(11). Los dispositivos de MAPA realizan lecturas de la PA durante las actividades diarias del paciente y du-
rante las horas de sueño. En términos generales, ambos métodos deben considerarse complementarios y
no como única alternativa (7).
CONCLUSIÓN
La medición de la PA en consulta es uno de los métodos más utilizados por ser útil, sencillo y de gran valor
para el diagnóstico de la HTA, además de dar seguimiento en un paciente ya hipertenso. Sin embargo, este
método no es el ideal para diagnosticar diferentes tipos de HTA. Para esto, se prefieren otros métodos de
medición y que son superiores como la AMPA y la MAPA. Por lo tanto, es importante el conocimiento de
estos métodos de medición de la PA y saber cuándo utilizarlos, ya que con ellos se puede dar un diagnós-
tico más certero a pacientes mal diagnosticados.
Conflicto de interés
Los autores declaran ningún conflicto de interés.
21
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22
Efectos adversos en pacientes sometidos a procesos
transfusionales.
Adverse effects in patients undergoing transfusion processes.
Sebastian Cerón Luna1
1 Estudiante de medicina Universidad Pontificia Bolivariana. Trabajador independiente, Medellín Co-
lombia
Contacto: sebastianceron78@gmail.com
RESUMEN
La transfusión sanguínea es un procedimiento comúnmente utilizado, en el cual el
paciente recibe sangre o sus componentes con el fin de mejorar la calidad de vida
y que esto contribuya con la recuperación parcial o total de la salud de aquellos pa-
cientes que hacen uso de esta práctica. El objetivo de este procedimiento es salvar
vidas cuando hay pérdidas sanguíneas debido a cirugías, trastornos hemorrágicos,
lesiones o cuando una enfermedad impida que el cuerpo produzca sangre o alguno
de sus componentes. Las transfusiones pueden ser de cada uno de sus componen-
tes (glóbulos rojos, glóbulos blancos, plasma, crioprecipitados y plaquetas) o pue-
den ser transfusiones que contienen todos los componentes (no es tan frecuente).
En general, las transfusiones de sangre no presentan complicaciones, aunque se
han evidenciado riesgos y efectos adversos. Los órganos hepáticos, cardiovascular,
Cómo citar:
hematológico y renal son los que se ven comprometidos a causa de complicaciones
Cerón Luna, S. Efec-
transfusionales.
tos adversos en
pacientes sometidos
Palabras Clave: transfusión sanguínea, complicaciones posoperatorias, reacciones
a procesos transfusio-
antígeno-anticuerpo, eritrocitos, plasma, plaquetas.
nales. Revista Ciencia
Y Salud, 5(3), Pág.
org/10.34192/cien-
ciaysalud.v5i3.252
26/ene/2021
09/may/2021
22/jun/2021
2
23
ABSTRACT
Blood transfusion is a common practice in which the patient receives blood or its
components in order to improve the quality of life and that this contributes to the
total or partial recovery of the health of those patients who required blood products.
The main objective of this procedure is to save lives when blood is loss due to sur-
geries, bleeding disorders, injuries or when a disease obstructs the production of
blood or any of its components. Transfusions can be from each of its components
(red blood cells, white blood cells, plasma, cryoprecipitates and platelets) or they
can be transfusions that contain all the components (it’s not that common). Blood
transfusions are generally uncomplicated, although risks and adverse effects, have
been shown. The liver, cardiovascular, hematologic and renal organs are those that
are compromised by transfusion complications.
Keywords: blood transfusion, posoperative complications, antigen-antibody reac-
tions, erythrocytes, blood platelets.
MATERIALES Y MÉTODOS.
En la etapa de revisión de la literatura, se tomaron cincuenta artículos de revista ya publicados, de las ba-
ses de datos de Pubmed, Access medicina, ClinicalKey y Science Direct, entre el 18 de noviembre y el 15
de diciembre del 2019. De los artículos seleccionados, se tuvieron en cuenta principalmente los métodos,
resultados de dichos artículos, las discusiones y sus debidas conclusiones. Mediante palabras consultadas
en DeCS se buscó información en las bases de datos para dar respuesta a las siguientes preguntas: 1. ¿Qué
es la transfusión sanguínea, ¿con qué frecuencia se realiza? y ¿de qué se compone?; 2. ¿Cuáles son las com-
plicaciones y/o efectos adversos que presentan los pacientes después de una transfusión sanguínea?; 3.
¿Cómo influyen los efectos adversos de las transfusiones en la morbilidad y mortalidad de los pacientes?
La información fue recolectada en más de 65 artículos, de ellos se seleccionaron 50, en su gran mayoría
actualizados del último año y textos guía. Como criterios de inclusión se tuvo en cuenta aquellos artículos
y textos guía con información acerca de pacientes que hayan sido sometidos a transfusiones sanguíneas,
de uno o más componentes y que hayan presentado complicaciones o efectos adversos. Aquellos artículos
sin o con información incompleta acerca de complicaciones y procesos transfusionales, enfermedades pos-
transfusionales no se tomaron en cuenta y se excluyen en la búsqueda para la redacción de este apartado.
INTRODUCCIÓN
La transfusión de sangre es una de las formas más comunes de intervención médica en los hospitales, salva
vidas y se considera un método seguro cuando su procedimiento es realizado de manera adecuada1. Es
frecuentemente utilizada para la prevención de hemorragias e hipovolemia y las pérdidas sanguíneas en los
procedimientos perioperatorios; los cuales han aumentado en incidencia y por lo tanto el uso de transfusio-
nes2. Todos los procedimientos que son requeridos en las transfusiones de sangre se realizan por personal
capacitado y autorizado, de la misma manera son procedimientos que se realizan en centros hospitalarios,
instalaciones de transfusión y bancos de sangre. Las transfusiones también pueden provocar reacciones
adversas graves, las cuales pueden resultar mortales3.
El enfoque principal para todos los procesos que se realizan, en especial para las transfusiones es asegurar
que sean seguras (es decir, libres de infección)4; por ende, siempre se tiene en cuenta la observación de
los receptores transfundidos, para que se realicen con cuidado. Tanto durante como después de las trans-
fusiones, de acuerdo con las normas establecidas de cada país, se establece una vigilancia para observar
y analizar los efectos. De modo que, incluso la más leve de las reacciones adversas no se pasa por alto5.
La introducción de procesos transfusionales ha prevenido complicaciones en la salud de los pacientes y
24
ha hecho posible el reemplazo del volumen hemostático temprano después de traumas, enfermedades y
operaciones quirúrgicas6.
La vigilancia continua, observar los efectos esperados e inesperados ayudan a la prevención de efectos
adversos, existen programas de manejo de sangre del paciente que se han desarrollado para implemen-
tar principios de seguridad a través de la limitación de la transfusión en la práctica clínica7. Los datos de
hemovigilancia como la detección, registro, análisis de la información a efectos adversos e incidentes de
la donación y de la transfusión sanguínea juegan un papel clave, garantizando la seguridad del receptor
de transfusiones. Gracias al registro de estos datos, se ha mostrado una utilización más segura de estos
procesos en la última década; demostrando la aceptación práctica de los principios actuales que guían la
seguridad del paciente7,8. Varias prácticas de transfusión, ya implementadas o bajo investigación, apuntan
a mejorar aún más la seguridad de las transfusiones9. Existen algunas reacciones adversas relacionadas con
la transfusión; por ende, es de vital importancia informar y conocer acerca de ellas. Las infecciones trans-
mitidas por transfusiones, el producto sanguíneo y los patógenos implicados son algunos de los factores a
tener en cuenta en las presentaciones y complicaciones que se dan8.
Se ha evidenciado que de los procedimientos médicos que se realizan diariamente, más del 50% tiene pro-
cesos transfusionales y la dinámica actual de la población conducirá a una demanda creciente de transfu-
siones en el grupo de pacientes de edad avanzada10.
Aquellos pacientes que son hospitalizados, que pasan por quirófanos o sufren accidentes traumáticos o
hemorrágicos, con frecuencia necesitan transfusiones; y son estos pacientes los que con mayor frecuencia
presentan diferentes complicaciones que se pueden presentar durante o después de las transfusiones san-
guíneas. Los pacientes hospitalizados que requieren transfusión de sangre tienen una tasa de mortalidad
del 7% al 10% en comparación con el 3% al 4% en aquellos que no son transfundidos11. En el estudio Perio-
perative blood transfusion increases risk of surgical site infection after bariatric surgery de Higgins RM, et
al., se evidenció que las transfusiones de sangre en los procesos perioperatorios han sido asociadas con
infecciones postoperatorias; de la misma manera, un meta-análisis de 20 estudios identificó que las transfu-
siones de sangre aumentan el riesgo de infecciones bacterianas postoperatorias en 3.45 veces12.
Un factor de gran importancia para impactar en la prevención, tratamiento y educación es determinar las
posibles y más frecuentes complicaciones que se evidencian en pacientes que son sometidos a transfusio-
nes sanguíneas y que presentan riesgos que los llevan a una morbilidad y mortalidad mayor que aquellos
pacientes que no presentan complicaciones.
Aspectos relevantes y generales de la transfusión sanguínea
Los productos sanguíneos siguen siendo un recurso costoso que transporta un riesgo residual de enfer-
medades infecciosas. Están asociadas con efectos adversos inmunológicos y no inmunológicos; por eso
se debe tener en cuenta la frecuente escasez de estos productos. El incremento incesante de la demanda
secundaria a la progresiva complejidad asistencial y al mayor volumen de pacientes obliga a gestionar
exquisitamente los almacenes de derivados sanguíneos. Una de las prioridades es, por lo tanto, las transfu-
siones innecesarias y realizar indicaciones correctas2. Por consiguiente, los esfuerzos continúan limitando la
transfusión de sangre a aquellos pacientes que se puedan beneficiar13.
Las transfusiones son una terapia crítica y potencialmente vital para los pacientes tratados con un amplio
espectro de enfermedades3,13. Una estrategia en el uso de las transfusiones es la reducción de la aparición
de eventos adversos importantes después de un trauma, diferentes patologías y complicaciones quirúrgi-
cas10,11.
Las transfusiones sanguíneas, ya sean de algún componente específico de la sangre o la sangre en general,
aunque puede salvar vidas, no está exenta de riesgos15. Los riesgos y complicaciones, aunque han disminui-
do, siguen existiendo y siendo frecuentemente potenciales, bien establecidos y aunque raros, incluyen: re-
25
acciones a la transfusión febril no hemolítica (1:300), sobrecarga circulatoria relacionada con la transfusión
(1:700 a 1:12), reacciones alérgicas o anafilácticas (1:250) y la transmisión de enfermedades infecciosas2,15.
Las guías actuales recomiendan una estrategia restrictiva de transfusión de glóbulos rojos en pacientes
estables, asintomáticos y sin sangrado10. De la misma manera, el proceso de análisis de sangre necesita ser
actualizado desde un método de detección de virus basado en antígenos para uno que se basa en ácido nu-
cleico para asegurar la detección temprana del VIH y otros patógenos4. Se ha evidenciado que los procesos
de transfusión libres de agentes patógenos reducen la ocurrencia de eventos adversos mayores, definidos
como procesos de mortalidad por múltiples causas y eventos isquémicos severos, que se presentan dentro
de los 90 días posteriores a un evento transfusional10.
La transfusión de sangre constituye un componente integral en la atención de un grupo de pacientes que se
benefician de este proceso, siendo hasta un 10% de los pacientes hospitalizados7. Se ha estimado que hasta
el 40% de las transfusiones de sangre se administran a pacientes quirúrgicos. A pesar de que la transfusión
es más segura que nunca, todavía presenta riesgos significativos. Estos pueden mejorarse en el período
perioperatorio, donde la identificación de complicaciones también puede ser más desafiante16. Como la
evidencia creciente respalda el beneficio de limitar la transfusión, se han desarrollado y difundido pautas en
la práctica clínica que rigen la transfusión óptima de glóbulos rojos, plaquetas, plasma y crioprecipitado7.
Varios estudios han encontrado que las reacciones a la transfusión generalmente ocurren a una tasa más
alta en pacientes pediátricos que en adultos17.
Hay una serie de complicaciones relacionadas con la transfusión que están asociadas con una considerable
morbilidad y mortalidad18. Estudios han examinado las características de los donantes de sangre, como el
sexo, la edad, raza y sus diagnósticos principales, se asociaron con la supervivencia de los pacientes que
reciben transfusiones19.
Factores de riesgo
Existen criterios para la transfusión de hemoderivados intraoperatorios y/o postoperatorios, los cuales
dependen de una variedad de factores clínicos20. La edad, niveles de hematocrito, método de tratamiento
y la cantidad estimada de pérdida de sangre varía significativamente entre los pacientes que recibieron
transfusiones de sangre y aquellos que no recibieron21. Los factores de riesgo incluyen enfermedades o
insuficiencia cardíaca preexistente, insuficiencia renal aguda o crónica, antecedentes de enfermedad de las
arterias coronarias, y aquellos en hemodiálisis o hemofiltración22. Los factores de riesgo estadísticamente
significativos para la aloinmunización de los glóbulos rojos incluyeron sexo femenino, raza blanca, edad y
estado RhD negativo7. Últimamente se ha observado que mantener límites bajos de hemoglobina no au-
menta la morbimortalidad y evita los riesgos de la transfusión2.
Principales complicaciones transfusionales
En el estudio de Naeem SS, et al, de Impact of Packed Red Blood Cell and Platelet Transfusions in Patients
Undergoing Dissection Repair se ha detallado que la transfusión de hemoderivados se asocia con tasas más
altas de morbilidad y mortalidad a nivel mundial, no solo para los aspectos traumáticos, sino también en
enfermedades y en complicaciones intraoperatorias y posoperatorias20. Los resultados secundarios fueron
el riesgo de transfusión y sus complicaciones dentro de los siguientes 30 días después de la transfusión23,24.
Después de las primeras 24 horas después de que se presenta una lesión, las hemorragias son responsables
de más del 40% de las muertes; haciendo que el sangrado sea una de las causas de muerte más preveni-
bles25.
Se han informado complicaciones postoperatorias como infecciones, fibrilación auricular, neumonía, daño
renal agudo y aumento de la estancia hospitalaria20. Las complicaciones o secuelas clínicas más importantes
a causa de la transfusión se presentan en la tabla 126
26
Tabla 1. Complicaciones clínicas pos-transfusionales
Complicaciones
Órgano
Daño multiorgánico
Hígado
Corazón
Pulmón
Riñón
Infecciones
Sepsis
Tromboembolismo
Delirium
Reacciones hemolíticas
TRALI*
TACO+
Fuente: los autores.
*TRALI: Lesión pulmonar aguda relacionada con transfusiones.
+TACO: Sobrecarga circulatoria asociada a transfusiones.
La sobrecarga circulatoria asociada a transfusión y la lesión pulmonar aguada relacionada con transfusión
son síndromes de dificultad respiratoria aguda que ocurren dentro de las 6 horas posteriores a una trans-
fusión de sangre27. La sobrecarga circulatoria asociada a la transfusión es una de las principales causas de
morbilidad y mortalidad asociadas a la transfusión24.
Se ha evidenciado el empeoramiento agudo, que va acompañado con edema pulmonar; cambios en el sis-
tema cardiovascular no explicados de otra manera (taquicardia, hipertensión, distensión venosa yugular,
silueta cardíaca agrandada y/o edema periférico); previo a la transfusión24. Las estrategias para mitigar la
sobrecarga circulatoria asociada a la transfusión incluyen minimizar el volumen de transfusión, disminuir la
velocidad de la transfusión y potencialmente el uso de diuréticos24.
En la gráfica 1 se dividen los efectos postransfusionales según el componente de la sangre que con el cual
se haga transfusión.
GRÁFICA 1. Efectos postransfusionales según el componente sanguíneo.
27
Los efectos adversos de la transfusión de glóbulos rojos incluyen sobrecarga circulatoria asociada a la
transfusión y lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión, infecciones, reacciones de transfusión
no hemolíticas febril, reacciones alérgicas/anafilácticas. Además, las transfusiones de glóbulos rojos están
frecuentemente implicadas en reacciones hemolíticas7. Uno de los principales efectos adversos o compli-
caciones en la transfusión de glóbulos rojos es la aloinmunización que es la aparición de anticuerpos en un
organismo que ha recibido un antígeno procedente de otro individuo. Esta respuesta está implicada en las
reacciones a la transfusión hemolítica cuando están implicados anticuerpos clínicamente significativos28,29.
Los diagnósticos clínicos que incluyen rasgos de células falciformes, lupus eritematoso sistémico, artritis
reumatoide y síndrome mielodisplásico también se asociaron significativamente con un mayor riesgo de
aloinmunización28,29. La transfusión de glóbulos rojos depende no solo del volumen de pérdida de sangre
perioperatoria, sino también de alguna complicación hematológica que requiera del uso de transfusión. La
evidencia respalda que la transfusión de glóbulos rojos intraoperatorios se asocia con ambos resultados
adversos a corto y a largo plazo30.
Los eventos adversos asociados con la transfusión de plaquetas incluyen etiologías infecciosas y no infec-
ciosas. La infección transmitida por transfusión puede ser causada por virus, parásitos, o contaminación
bacteriana31,32. Enfermedades priónicas y enfermedades infecciosas emergentes también pueden causar
complicaciones en las transfusiones de plaquetas33. Las etiologías comunes no infecciosas debido a la trans-
fusión de plaquetas incluyen reacciones alérgicas/anafilácticas, sobrecarga circulatoria asociada a la trans-
fusión y lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión, aloinmunización de plaquetas y reacciones
hemolíticas34.
La transfusión de plasma se asocia con sobrecarga circulatoria asociada a la transfusión y lesión pulmo-
nar aguda relacionada con la transfusión, reacciones alérgicas o anafilácticas, e infección transmitida por
transfusión35. La evidencia reciente sugiere que la transfusión de plasma en los procedimientos quirúrgicos
puede estar asociada con resultados adversos36. Un reciente estudio de cohorte retrospectivo mostró
una asociación entre mayores volúmenes de transfusión de plasma intraoperatorio y resultados clínicos
perioperatorios inferiores, incluyendo mayores probabilidades de transfusión de eritrocitos perioperatoria
y postoperatoria, mayor mortalidad y menos días de hospitalización y sin UCI37.
La transfusión asociada a sobrecarga circulatoria (TACO) es la principal causa de mortalidad relacionada
con transfusiones y morbilidad mayor38. La transfusión asociada a sobrecarga circulatoria es una compli-
cación de la transfusión que resulta en aguda o empeoramiento de la dificultad respiratoria24. Informes de
incidencia sobre la transfusión asociada a sobrecarga circulatoria varía entre 10 a 29 por 100 000 compo-
nentes sanguíneos transfundidos39. La unidad de cuidados intensivos (UCI) y los pacientes posquirúrgicos
parecen tener un mayor riesgo de desarrollo a la transfusión asociada a sobrecarga circulatoria. Esto puede
explicarse por sus condiciones subyacentes, como insuficiencia cardíaca y renal, dando como resultado una
adaptabilidad limitada a la carga de volumen.
Otras complicaciones transfusionales.
El estudio Survival analysis of intraoperative blood salvage for patients with malignancy disease: A PRIS-
MA-compliant systematic review and meta-analysis de Wu WW, et al, informó que la pérdida de sangre
intraoperatoria promedio es superior a 1000 ml. Con base en este resultado y considerando la posible
pérdida de sangre intraoperatoria en la cirugía, los médicos siempre deben estar preparados para realizar
transfusiones y las posibles complicaciones que puedan amenazar la recuperación del paciente40.
Se describen de una manera precisa las etapas de una reacción a la transfusión de la siguiente manera:
dolor, hormigueo, dolor de cabeza, presión precordial, dolor lumbar, sufusión facial seguida de cianosis,
dificultad al respirar, taquicardia, pérdida de la conciencia, erupción urticaria del cuerpo, fiebre, escalofríos
y hemoglobinuria41.
Existen diversas complicaciones postoperatorias que afectan la vida de los pacientes y pueden dejar se-
28
cuelas. Los principales efectos adversos de las transfusiones que afectan no solo la salud del paciente, sino
también que presentan complicaciones que son difíciles de tratar son: hemólisis, destrucción de plaquetas,
reacciones febriles no hemolíticas, reacciones alérgicas, sepsis, daños multiorgánico y anafilaxia42.
La sangre con la cual se realizan las transfusiones contiene hierro (como cualquier sangre normal), que en
su mayoría no se puede excretar del cuerpo. El exceso de hierro dentro del cuerpo es tóxico y se acumula
en el corazón, el hígado y el sistema endocrino. El exceso de hierro en los pacientes politransfundidos pue-
de conducir a una miocardiopatía y los pacientes no tratados pueden morir por insuficiencia cardíaca antes
de los 20 años; esta complicación es muy importante y frecuentemente se presenta en transfusiones, la cual
conlleva a patologías que comprometen la vida de los pacientes43.
La prevalencia de complicaciones debido a la sobrecarga de hierro es alta44. Sin embargo, en pacientes
dependientes de transfusiones, la transfusión inevitablemente contribuye a la sobrecarga de hierro, que se
asocia con una morbilidad secundaria sustancial, que incluye daño a los órganos, particularmente al cora-
zón, hígado, tejido óseo y glándulas endocrinas45.
Enfermedades cardiovasculares, infecciones por el virus de la hepatitis C y carcinoma hepatocelular, hiper-
tensión pulmonar, osteoporosis y trastornos endocrinos, cáncer y enfermedades renales son otro grupo
de problemas que se pueden presentar en los pacientes que son transfundidos44. El riesgo de infecciones
transmitidas por transfusión sigue siendo motivo de especial preocupación17.
CONCLUSIONES
La transfusión es una de las terapias más efectivas para pacientes con diversas patologías que requieran
de esta práctica46. La razón de la transfusión de sangre es mejorar la capacidad de transporte de oxígeno
de la sangre a los tejidos, y ayudar con cualquier complicación requerida en procedimientos quirúrgicos o
desarrollo de un patología; todo con el fin de reducir la incidencia y la gravedad del daño a los órganos46.
Hay una importante tendencia en el manejo perioperatorio de pacientes sometidos a diferentes operacio-
nes quirúrgicas, las cuales requieren transfusión de glóbulos rojos, lo cual es un valor esfuerzo conocido
por estar asociado con complicaciones reducidas y mejores resultados en diferentes cirugías47. En muchos
países a nivel mundial, las transfusiones de sangre se usan con más frecuencia como apoyo en trasplantes
de corazón y cirugías, para tratar traumas masivos o para el uso terapéutico en oncología. Sin embargo,
en países de bajos recursos, dos tercios de las transfusiones de sangre se administran a niños con anemia,
seguido por el uso en maternas para el tratamiento de complicaciones, donde la más común es en el pos-
parto hemorrágico48. No es sorprendente que el uso de la terapia de transfusión de sangre en diferentes
tratamientos esté aumentando, así como las reacciones adversas y junto a ellas la gravedad de las compli-
caciones46,49. La eficacia y beneficio clínico de la transfusión de sangre ha demostrado su efecto y su mejoría
en diferentes patologías, en diferentes complicaciones presentadas por los pacientes; es por eso por lo que
la transfusión debe ser tomada como eficaz, pero a su vez debe ser tomada con precaución. Es necesario
que cumpla con todos los parámetros requeridos por cada institución de salud para hacer de ella una buena
práctica médica46.
Los eventos adversos después de las transfusiones presentan una alta tasa y son inaceptables en cualquier
nivel50. Lo más importante es cumplir con los requisitos de seguridad para reducir la morbilidad y la mor-
talidad asociadas con las transfusiones de sangre y así salvar millones de vidas sin ninguna implicación49.
Se evidencia que los pacientes que son sometidos a transfusiones sanguíneas presentan complicaciones o
efectos adversos que los predisponen y además, les comprometen diversos sistemas como: cardiovascular,
hematológico, hepático, respiratorio, renal, entre otros; la sangre tiene mayor impacto y las transfusiones
tienen mayor riesgo de comprometer dichos sistemas. Ya sea una transfusión de cada componente san-
guíneo o todos juntos, existen riesgos que llevan a pacientes a tener presentaciones clínicas que van a au-
mentar la morbimortalidad. Aunque es muy eficaz y tiene gran impacto, la prevención tanto primaria como
secundaria para prevenir las diversas complicaciones nunca se está exenta de presentar complicaciones
29
que conllevan a riesgos ya sea primarios, tales como infecciones, reacciones hemolíticas y no hemolíticas
y aloinmunización; o riesgos secundarios como la sobrecarga de hierro, y transmisión de enfermedades
transmitidas por la sangre, como la hepatitis C, hepatitis B, VIH, entre otras46.
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ces.2019000074
34
Fisiopatología y presentación clínica del
hiperaldosteronismo primario. Revisión de tema.
Pathophysiology and clinical presentation of primary
hyperaldosteronism.Topic review.
Alexandre Monge Villalobos1 Ariana Echeverri Lohrengel2 Daniel Francisco Leiva Rojas3 Priscilla Soto
Rivera4 María José Salas Fernandez5
1,2 ,3, 4 y 5 Médico general. Trabajador independiente, San José Costa Rica.
Contacto: alemonge0206@gmail.com
RESUMEN
El hiperaldosteronismo tiene una prevalencia cercana al 10-15% entre la población
de pacientes hipertensos y es comúnmente subdiagnosticada, especialmente en po-
blación joven. Nueva evidencia ha cambiado la manera en la que se diagnostica
esta patología, cambiando la idea antigua de que el exceso de mineralocorticoides
se presenta en su mayoría con hipertensión e hipokalemia; sin embargo, a la luz de
nuevos estudios se acepta que solo la minoría de los pacientes se presenta con hi-
pokalemia, haciendo de este, un hallazgo inconsistente.
Palabras Clave: aldosterona, hiperaldosteronismo, hiperaldosteronismo primario,
fisiopatología del hi-peraldosteronismo.
ABSTRACT
Cómo citar:
Hyperaldosteronism has a prevalence close to 10-15% among the population of
Monge, A., Echeverri
Lohrengel, A., Lei-
hyper-tensive patients and is commonly underdiagnosed, especially in the young
va Rojas, D. F., Soto
population. New evidence has changed the way in which this pathology is diag-
Rivera, P., & Salas
nosed, changing the old idea that mineralocorticoid excess presents mostly with
Fernandez, M. J. .
Fisiopatología y pre-
hypertension and hypoka-lemia, however, in light of new studies, it is accepted that
sentación clínica del
only the minority of patients present with hypokalemia, making this an inconsistent
hiperaldosteronismo
primario.: Revisión de
finding
tema. Revista Ciencia
Keywords: aldosterone, hyperaldosteronism, primary hyperaldosteronism, pa-
Y Salud, 5(3), Pág.
thophysiology of hy-peraldosteronism.
org/10.34192/cien-
ciaysalud.v5i3.292
METODOS
Para la elaboración de este artículo se realizó una investigación que incluyó artículos
26/ene/2021
y publicaciones científicas con palabras como: aldosterona, hiperaldosteronismo, hi-
09/may/2021
pe-raldosteronismo primario, fisiopatología del hiperaldosteronismo. Se consultaron
22/jun/2021
bases de datos como: UpToDate, Scielo, PubMed y The new England Journal of Me-
dicine. Se consultó solo literatura en inglés
3
35
ANTECEDENTES
Prevalencia de hiperaldosteronismo primario — La literatura clásica sugiere que la prevalencia del hiperal-
dosteronismo primario es cercano a 1% de los pacientes con hi-pertensión arterial, sin embargo, en estudios
recientes se documenta una prevalencia considerablemente mayor (1).
Presentación variable — En la actualidad se cuenta con datos que indican que la ma-yoría de los pacientes
con exceso de mineralocorticoides tiene concentraciones norma-les de potasio plasmático.
Según la nueva evidencia, la presencia de hipokalemia es hallazgo inconsistente (2). In-cluso en muchas
ocasiones, la presencia de hipokalemia en pacientes hipertensos con hiperaldosteronismo primario que
presentan hipokalemia se encuentra más ligada al uso de diuréticos no ahorradores de potasio que con la
fisiopatología misma de la en-fermedad. Esto aleja aún más este hallazgo de los criterios diagnósticos del
hiperaldos-teronismo primario.
Importancia — La identificación de esta patología tiene una gran importancia debido al aumento de morbili-
dad y mortalidad asociada a aumento del riesgo cardiovascular si se compara con población con las mismas
características epidemiológicas y cifras simila-res de presión arterial.
INTRODUCCIÓN
La hipersecreción no suprimible de aldosterona es una causa subdiagnosticada de hi-pertensión arterial. El
diagnóstico clásico se basa en una triada diagnóstica que consis-te en la presencia de hipertensión, alcalo-
sis metabólica e hipokalemia, sin embargo, ac-tualmente se conoce la baja incidencia de hipokalemia en la
presentación moderna de la patología (4).
En este artículo se aborda la fisiopatología de la hipersecreción no suprimible de aldos-terona y la impor-
tancia de conocer las nuevas evidencias disponibles acerca de la pre-sentación del hiperaldosteronismo
primario. Además, se hará una revisión sobre dife-rentes tipos de hipersecreción de mineralocorticoides,
causas, cuadro clínico, importan-cia clínica y diagnóstico temprano de esta patología.
SUBTIPOS DE HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
En la literatura clásica se habla de que un 1% de los casos de hipertensión arte-rial se pueden atribuir a hiper-
secreción de aldosterona, sin embargo, la literatura moder-na indica que la hipersecreción de aldosterona
puede ser responsable de hasta 5 a 13 porciento de los casos. A pesar de que la hipersecreción de aldoste-
rona renina-independiente es un diagnóstico con reconocimiento creciente, sigue siendo subdiagnosticado.
Existen varios subtipos de aldosteronismo primario. Los más frecuentes son (3):
•Hiperaldosteronismo bilateral idiopático, también llamado hiperplasia bilateral idiopá-tica (60 a 70%
de los casos de hiperaldosteronismo primario)
•Adenoma unilateral productor de aldosterona (30 a 40% de los casos de hiperaldoste-ronismo prima-
rio)
Existen otras formas menos comunes, entre ellas se encuentran:
•Hiperaldosteronismo familiar
•Hiperplasia adrenal unilateral
•Carcinoma adrenocortical productor de aldosterona
•Tumores ectópicos productores de aldosterona
Adenomas unilaterales productores de aldosterona presentan mayores niveles de se-creción de aldoste-
36
rona, lo que resulta en hipertensión arterial más severa e hipokalemia más profunda, cuando esta está pre-
senta, además, tiene mayor prevalencia en pacientes más jóvenes.
Hiperaldosteronismo bilateral idiopático genera una forma más leve de la enfermedad.
ALDOSTERONA
La aldosterona es una hormona esteroidea de la familia de mineralocorticoides produci-da por la sección
externa de la zona glomerular de la corteza de la glándula suprarrenal. Actúa en la homeostasis del sodio,
potasio y en la regulación de la presión arterial. La angiotensina II es el estímulo más potente para la secre-
ción de la aldosterona, mediante la acción sobre el receptor AT1R en la glándula suprarrenal.
Ejerce su mecanismo de acción mediante la expresión de canales epiteliales de sodio en el túbulo distal
renal, que resulta en aumento de la reabsorción de agua y sodio que conlleva aumento de la excreción de
potasio (3).
La aldosterona desarrolla un papel importante en la enfermedad renal y cardiovascular.
FISIOPATOLOGÍA
El hiperaldosteronismo primario es una patología caracterizada por la sobreproducción de aldosterona que
resulta en un exceso de este mineralocorticoide en el plasma, cau-sando con frecuencia aumento de riesgo
cardiovascular. Los efectos renales de la al-dosterona causan expansión de volumen, hipertensión arterial
e hipokalemia. La secre-ción de aldosterona es relativamente independiente de la supresión del sistema
renina-angiotensina-aldosterona.
Los signos clínicos presentes en el hiperaldosteronismo primario derivan principalmen-te de su efecto a
nivel renal. El efecto primario de la aldosterona consiste en generar un incremento del número de canales
de sodio en estado abierto presentes en la membrana luminal de las células principales en el túbulo colector
cortical; esto aumenta la tasa de reabsorción de sodio (1).
Al incrementarse la tasa de reabsorción de sodio se genera una carga negativa en el lu-men del túbulo renal,
esto facilita la excreción de potasio a través de los canales de po-tasio.
Al inicio, el exceso de mineralocorticoides genera retención de agua y sodio por el riñón, a esto le sigue
un estado de diuresis espontánea llamado “escape de aldosterona”. Este escape ocurre por sobrecarga de
volumen que se genera por el aumento de la retención de agua, usualmente después de 3kg de ganancia
de volumen (1).
La sobrecarga de volumen generada por el exceso de mineralocorticoides produce que se activen sistemas
de control por retroalimentación que inducen el llamado “escape de aldosterona”, de este modo entran en
acción moléculas como el péptido natriurético atrial (PNA), el cual ejerce su acción activando un mecanis-
mo de diuresis por presión, el cual es estimulado principalmente por aumento de la presión arterial; esto
hace que se disminuya la concentración de hormona antidiurética y con esto se logra aumentar la diuresis
reduciendo la sobrecarga de volumen.
El mecanismo de control de hipokalemia por sí mismo contrarresta la excreción de pota-sio al llegar a nive-
les bajos de kalemia, lo cual genera una retención de potasio estimu-lado por hipokalemia. Cuando existe
hipokalemia, a nivel del riñón se activa el cotrans-portador NKCC (cotransportador Na+/K+/2Cl-) del tú-
bulo contorneado distal, lo que au-menta la reabsorción de potasio, pero más importante aún, disminuye
la carga de sodio que llega al túbulo distal, esto genera que se disminuya la tasa de reabsorción de sodio y
que no se genere el gradiente electroquímico para la hipersecreción de potasio. Así, la hipokalemia misma
activa un retrocontrol para disminuir la pérdida de potasio (5).
Otro de los mecanismos de control que impiden la excreción excesiva de potasio se ge-nera por el aumen-
to de la actividad de la angiotensina II a nivel de la membrana luminal del túbulo colector cortical, la cual
37
reduce la actividad de los canales secretores de po-tasio (ROMK) (5).
Los efectos del exceso de aldosterona se equilibran con los reflejos de retroalimenta-ción que impiden alte-
ración excesiva de la homeostasis. La pérdida de sodio y potasio cuando se alcanza este estado de equilibro
es igual a la ingesta (6).
MUTACIONES GENÉTICAS
Mutaciones del gen KCNJ5 están presentes en 40% de los pacientes con APA. Este gen se ve implicado
en el funcionamiento de un canal iónico para potasio en las células de la zona glomerulosa de la glándula
suprarrenal. La activación de este gen produce despolarización de la célula, lo que permite la entrada de
calcio a la célula, y este au-mento del nivel de calcio en la célula es la señal para la producción de aldoste-
rona (15).
Un estudio multicéntrico arrojó resultados que indicaron que las mutaciones somáticas del gen KCNJ5 es-
tuvieron presentes en 34% (129 de 380) de los pacientes con APA, con una incidencia mucho mayor en el
sexo femenino (14).
Mutaciones somáticas menos frecuentes en los genes ATP1A1, ATP2B3, CACNA1D y CTNNB1 se han visto
asociadas a la aparición de hiperaldosteronismo primario (3).
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
La hipersecreción de aldosterona no suprimible y relativamente independiente de renina es una causa sub-
diagnosticada de hipertensión refractaria a tratamiento que, si bien es cierto, su existencia cada vez es más
conocida, aún sigue teniendo tasas bajas de diag-nóstico.
La presentación clásica del hiperaldosteronismo se basa en pacientes con hipertensión arterial refractaria a
tratamiento óptimo (3 drogas incluido un diurético) que asocian hi-pokalemia y alcalosis metabólica.
La información actual indica que solo un 37% de los pacientes con hiperaldosteronis-mo primario se pre-
senta con hipokalemia (3).
En general, cuando se comparan pacientes con hiperplasia adrenal idiopática, los pa-cientes con adenomas
productores de aldosterona tienden a tener niveles más altos de hipertensión arterial y de hipokalemia más
profunda, cuando esta está presente (1).
Riesgo cardiovascular — El riesgo cardiovascular es independiente de los niveles plasmáticos de potasio y
se asocia a hipertrofia del ventrículo izquierdo y disfunción del ventrículo izquierdo (7).
El exceso de aldosterona se asocia a un aumento del riesgo cardiovascular indepen-diente del nivel plas-
mático de potasio. La acción de la aldosterona sobre receptores mi-neralocorticoides produce inflamación,
fibrosis y neovascularización en los vasos san-guíneos y el corazón, asociado a la reducción de la actividad
de G6PD de estas células, impidiendo la adecuada función endotelial. Esto genera activación de cascadas
de in-flamación, supresión de la acción del óxido nítrico e inclusive fibrosis cardíaca (8,9).
Los niveles de hipertensión arterial en hiperaldosteronismo primario con frecuencia son marcadamente ele-
vados. En un estudio se encontró que el promedio de presión arterial fue de 184/112 mmHg y 161/105 mmHg
en pacientes con adenoma adrenal productor de aldosterona y en hiperplasia adrenal respectivamente (10).
Sin embargo, a pesar de este hallazgo, la incidencia de hipertensión maligna es muy baja (11).
El aumento del riesgo cardiovascular puede revertirse según nuevos estudios randomi-zados, con el uso de
antagonistas de receptores mineralocorticoides como espironolac-tona y eplerenona (12).
Efectos a nivel renal — La aldosterona parece aumentar la tasa de filtración glomerular y presión de per-
fusión renal por un mecanismo directo, independientemente de la pre-sión arterial sistémica. Además, se
observa un incremento en la excreción de albúmina que puede indicar lesión renal (1).
38
Un artículo analizó a 50 pacientes con hiperaldosteronismo primario tratados de forma quirúrgica (adre-
nalectomía) o médica (espironolactona) contra 100 pacientes con hiper-tensión primaria que comenzaron
tratamiento antihipertensivo. Al comienzo, en el esta-do basal de los pacientes, se identificó que la tasa de
filtración glomerular y la tasa de secreción de albúmina eran mayores en los pacientes con hiperaldostero-
nismo primario. A los 6 meses de seguimiento, aún con control de presión arterial similar en ambos gru-pos,
se determinó que la reducción en la tasa de filtración glomerular y la albuminuria fue significativamente
mayor en el grupo de pacientes con hiperaldosteronismo (13).
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico del hiperaldosteronismo primario es importante debido a su prevalencia, dentro de la pobla-
ción de pacientes hipertensos puede llegar a ser de un 10-15%.
Existe un incremento del riesgo cardiovascular asociado a pacientes con hiperaldoste-ronismo primario,
comparado con pacientes sin este padecimiento pero con los mismos niveles de presión arterial. Esto in-
crementa aún más la importancia del diagnóstico.
La meta de lograr un diagnóstico es tener la posibilidad de mejorar la hipertensión arte-rial y disminuir el
riesgo cardiovascular asociado.
El diagnóstico tiene dos etapas que son el tamizaje y la confirmación.
1.Tamizaje:
Se realiza en pacientes con alta sospecha de hiperaldosteronismo primario, por ejemplo, pacientes con hi-
pertensión refractaria a tratamiento óptimo.
Consiste en medir la actividad plasmática de la renina y la concentración plasmática de Aldosterona.
La evaluación inicial consiste en documentar que la actividad plasmática de renina y la concentración plas-
mática de renina estén disminuidas y la concentración plasmática de aldosterona esté aumentada.
2. Confirmación del caso:
Debe confirmarse al objetivizar la secreción inapropiada de aldosterona.
El examen debe realizarse en:
•Pacientes con hipertensión severa o resistente al tratamiento
•Hipertensión con incidentaloma adrenal
•Hipertensión en pacientes con historia familiar de hipertensión arterial, en familiares jóvenes o con
historia de accidente cerebrovascular
•Pacientes con hipertensión y fibrilación atrial (18)
CONFIRMACIÓN DEL DIAGNÓSTICO
El examen de supresión de aldosterona usualmente es necesario para la confirmación del diagnóstico y
puede realizarse tanto de manera oral como intravenosa (19).
Para realizar el examen vía oral, lo usual es administrar cargas orales altas de sodio du-rante tres días. Lue-
go del tercer día, se recolecta una muestra de orina de 24 horas para la medición de sodio, aldosterona y
creatinina. Una secreción urinaria de aldosterona mayor a 12 microgramos en 24 horas es un hallazgo con-
sistente con hiperaldostero-nismo primario.
Para realizar el examen vía intravenosa, se administran 2 litros de solución salina isotó-nica en un periodo
de 4 horas, idealmente con el paciente sentado. Una concentración plasmática de aldosterona sobre los 10
39
ng/dL es un hallazgo que también confirma el diagnóstico de hiperaldosteronismo primario.
Métodos para identificar los subtipos de hiperadosteronismo primario:
1. TAC con medio de contraste intravenoso: usualmente es el estudio inicial para diferenciar entre ade-
noma e hiperplasia y excluir el carcinoma adrenal.
2. Cateterización de venas adrenales: la medición de aldosterona en muestras de sangre venosa adre-
nal es el mejor criterio para distinguir entre hiperplasia bilate-ral y unilateral (20).
CONCLUSIÓN
El hiperaldosteronismo primario es una patología de la que cada día se conoce más y se diagnostica de
forma más temprana; sin embargo, sigue siendo una entidad altamente subdiagnosticada. En la literatura
clásica se habla sobre un patología que debe cumplir con dos criterios para su diagnóstico, hipertensión
arterial más hipokalemia, sin embar-go, estudios actuales confirman que la hipokalemia es un hallazgo bas-
tante inconsis-tente en la presentación de esta patología. La revisión de la fisiopatología del exceso prima-
rio de mineralocorticoides ayuda a entender por qué la hipokalemia es un hallazgo tan inconstante y nos da
la oportunidad de tener un mayor conocimiento sobre el géne-sis de la patología para con el fin de brindar
más herramientas para su diagnóstico tem-prano y con esto, disminuir el riesgo cardiovascular asociado a
esta patología.
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41
Evidencia de Tiotropio en asma.
Evidence of Tiotropium in asthma.
Stephanie Veronica Yagua Velasquez1 Luis Diego Solano Vega2
1y 2 Médico general. Trabajador independiente, San José Costa Rica.
Contactos: syagua@me.com drdiegosolano@gmail.com
RESUMEN
El asma es una enfermedad crónica con una carga de enfermedad significativa y
muchos pacientes no logran controlar la patología a pesar de la terapia médica reco-
mendada19. Los objetivos a largo plazo del manejo del asma incluyen lograr un buen
control de los síntomas, minimizar el riesgo de exacerbaciones del asma, reducir
las hospitalizaciones, el uso de medicación de rescate, la limitación del flujo aéreo
y los efectos secundarios, así como permitir niveles adecuados de actividad29. De
acuerdo con las pautas de la Iniciativa Global para el Asma (GINA), el manejo del
asma se basa en un pilar angular de la terapia con corticosteroides inhalados (ICS),
complementada con terapias adicionales para aquellos con un control de la enfer-
medad insatisfactorio o en deterioro de su condición respiratoria1. El tiotropio, un
broncodilatador anticolinérgico de acción prolongada que se administra una vez al
día, está indicado para el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva cróni-
Cómo citar:
ca (EPOC) durante más de una década y ha sido aprobado recientemente en varios
Yagua Velasquez, S.
países para el tratamiento del asma18.
V., & Solano Vega,
L. D. Evidencia de
En esta revisión, se resumió el efecto significativo del tiotropio para el tratamiento
Tiotropio en asma.
del asma moderada a grave, principalmente en el aumento del PEF matutino, el PEF
Revista Ciencia Y
Salud, 5(3), Pág.
vespertino, el FEV máximo y el FEV mínimo según los RCTs de alta calidad. Sin em-
bargo, no se encontraron diferencias significativas en la CVF máxima, CVF mínima,
org/10.34192/cien-
ciaysalud.v5i3.281
EA y EA graves; se reveló que se necesitan más RCTs de alta calidad con muestras
más grandes para recopilar evidencia más sólida sobre la eficacia terapéutica y la
seguridad del tiotropio para la práctica clínica.
Abreviaturas
AE = evento adverso, FEV = volumen espiratorio forzado, FVC = capacidad vital for-
zada, ICS = corticosteroides inhalados, LABA = agonistas beta 2 inhalados de acción
12/mar/2021
prolongada, DM = diferencia de medias, OR = raciones de probabilidades, PEF = flujo
26/may/2021
espiratorio máximo, RCTs = ensayos controlados aleatorios, RR = riesgo relativo.
22/jun/2021
Palabras Clave: Asma, bromuro de tiotropio, tiotropio, antagonistas receptores
muscarinicos, broncodilatador.
4
42
Abstract
Asthma is a chronic disease with a significant disease burden and many patients fail
to control the disease despite recommended medical therapy.19 The long-term goals
of asthma management include achieving good control of symptoms, minimizing
risk asthma exacerbations, reduce hospitalizations, use of rescue medication, airflow
limitation and side effects, as well as allow normal levels of activity.29 According to
the Global Initiative for Asthma (GINA) guidelines , asthma management is based
on a cornerstone of inhaled corticosteroid therapy (ICS), supplemented with com-
plementary therapies for those with poor or deteriorating disease control.1 Tiotro-
pium, a long-acting anticholinergic bronchodilator that is administered once a day,
it is indicated for the treatment of chronic obstructive pulmonary disease (COPD)
for more than a decade and has recently been approved in several countries for
the treatment of asthma.18 In this review, we summarized the significant effect of
tiotropium for the treatment of moderate-to-severe asthma, mainly in increasing
morning PEF, evening PEF, peak FEV and trough FEV based on high-quality RCTs.
Nevertheless, no significant difference in peak FVC, trough FVC, AE and serious AE
was found between the 2 groups. A close comparison of the 2 groups revealed that
more high-quality larger-sample RCTs are needed to gather more strong evidence
on the therapeutic efficacy and safety of tiotropium for clinical practice.
Keywords Asthma, tiotropium bromide, tiotropium, muscarinic receptor antago-
nists, bronchodilator.
Introducción
El asma es una enfermedad heterogénea, generalmente caracterizada por una inflamación crónica de las
vías respiratorias. El asma es un problema de salud importante en todo el mundo, con una prevalencia mun-
dial de aproximadamente 300 millones y una estimación de cifras en aumento de hasta 400 millones de
personas en todo el mundo para 2025.8 Es probable que la prevalencia esté sustancialmente subestimada
en los países de escasos recursos, donde los medicamentos básicos para el asma no están disponibles y
los pacientes tienen dificultades para acceder a la atención médica. La prevalencia del asma es estable o
está disminuyendo en muchos países desarrollados, pero está aumentando rápidamente en los países en
desarrollo a medida que los estilos de vida se occidentalizan.26 El asma bronquial se define por la historia de
síntomas respiratorios como sibilancias, dificultad para respirar, opresión torácica y dolor que varían con el
tiempo y en intensidad, junto con una limitación variable del flujo de aire espiratorio. La limitación del flujo
de aire puede volverse persistente con la evolución de la enfermedad.1 Se desconoce la causa del asma,
pero se han identificado factores de riesgo como infecciones respiratorias, humo de tabaco, atopia y las
interacciones genéticas-ambientales son importantes y se asocian con el desarrollo de asma.27.
Los corticosteroides inhalados (CSI) son los pilares del tratamiento del asma, y otros agentes controladores
como la teofilina, los antagonistas de los receptores de leucotrienos (ARLT) y los agonistas β2 de acción
prolongada (LABA) están disponibles para los pacientes cuyos síntomas no se controlan con CSI.12 Recien-
temente, los antagonistas muscarínicos de acción prolongada (LAMA) complementarios y las terapias anti-
inmunoglobulina E y antiinterleucina-5 están disponibles para pacientes con síntomas de asma persistentes
o exacerbaciones en el Paso 4 de GINA, a pesar del tratamiento optimizado con ICS / LABA.22 Tiotropium
es el único LAMA disponible para su uso en el asma; ha sido aprobado para su uso en muchos países, incluso
para adultos en Australia, Nueva Zelanda, Canadá y Singapur (mayores de 18 años), en Japón (mayores de
15 años) y en pacientes mayores de 6 años en Europa y el EE.UU.23
43
Métodos y metodología
La metodología utilizada en la revisión bibliografía consistió en la utilización de los buscadores; PubMed,
Cochrane, OvidSP, y EMBASE; se analizaron las bases de datos para la búsqueda de artículos sobre el tema
de interés. Se revisaron publicaciones sobre el tratamiento del asma, resultados obtenidos al usar palabras
claves tales como: asma, tiotropio, antagonistas muscarinicos.
Fisiopatología
Debido a su compleja fisiopatología, el asma es difícil de definir de manera simplista.27 La inflamación en
las vías respiratorias inferiores muy probablemente surja de una combinación de predisposición genética,
exposiciones ambientales y posiblemente alteraciones en el microbioma y metabolito (moléculas de bajo
peso molecular en sistemas biológicos) .34 La mayoría de asmáticos tienen inflamación tipo 2, llamada así
por el tipo 2 linfocitos de células T colaboradoras. La inflamación de tipo 2 se asocia con ciertos perfiles de
citocinas (interleucina [IL] -4, IL-5 e IL-14) y células inflamatorias (eosinófilos, mastocitos, basófilos, linfoci-
tos auxiliares T tipo 2 e inmunoglobulina E [IgE] células plasmáticas productoras).36 Se cree que la inflama-
ción subyacente al asma está presente de forma crónica en la mayoría de los casos; sin embargo, el asma a
menudo se presenta clínicamente en forma de ataques o episodios. La inflamación subyacente puede estar
presente sin síntomas, y el control de la inflamación es fundamental en el tratamiento del asma.21
Farmacología
El asma es una enfermedad heterogénea, generalmente caracterizada por una inflamación crónica de las
vías respiratorias.1 La liberación del neurotransmisor acetilcolina de los nervios parasimpáticos tiene un
papel clave en la fisiopatología del asma a través de la regulación del tono del músculo liso bronquial2,3,
remodelación del músculo liso de las vías respiratorias 4,5 y secreción de moco6 a través de la interacción
con los receptores muscarínicos (M) en el músculo liso de las vías respiratorias, los ganglios, las glándulas
y la vasculatura pulmonar.7
El bromuro de tiotropio monohidrato, que está relacionado estructuralmente con el bromuro de ipratro-
pio, es un agente anticolinérgico de segunda generación introducido a principios de la presente década. El
tiotropio se diferencia de otros anticolinérgicos en su selectividad relativa funcional y mayor afinidad por
los subtipos de receptores muscarínicos. Muestra una afinidad entre 6 y 20 veces mayor por los recepto-
res muscarínicos que el ipratropio. El tiotropio es un antagonista selectivo de los subtipos de receptores
muscarínicos del pulmón humano (M1, M2 y M3)9,10, que median la transmisión colinérgica en los ganglios
parasimpáticos de la pared de las vías respiratorias y la constriccion del musculo liso de las vías respira-
torias inducida por acetilcolina y la secreción de moco, respectivamente. La activación de los receptores
muscarínicos M3 en el músculo liso de las vías aéreas da lugar a broncoconstricción a través de la estimu-
lación de la fosfolipasa C, que genera la formación de diacilglicol y trifosfato de inositol; estos a su vez
estimulan varias cascadas de señalización intracelular que producen cambios en la homeostasis del calcio
intracelular y broncoconstricción.11 Aunque el tiotropio se une a los 3 receptores muscarínicos, se disocia
mucho más rápido de los receptores M2, lo que da como resultado una acción antagonista más selectiva
para los subtipos de receptores muscarínicos M1 y M3. La afinidad del tiotropio por estos receptores es alta
y su disociación es lenta, lo que explica la larga duración de su acción broncodilatadora.10 El tiotropio tiene
una duración de aproximadamente 24 h, lo que lo hace adecuado para su administración una vez al día. La
vida media del complejo del receptor de tiotropio M3 es de aproximadamente 35 h, en comparación con 0,3
h para el ipratropio. Dado que el tiotropio tiene una duración superior a 24 h, puede mejorar considerable-
mente la adherencia al fármaco. Las acciones y efectos adversos de la mayoría de agentes anticolinérgicos
son muy similares. Dado que se absorben muy mal, todos los agentes anticolinérgicos inhalados aprobados
actualmente tienen un margen terapéutico muy amplio y se toleran muy bien. La sequedad bucal es un
efecto adverso común de estos agentes pero rara vez es razón suficiente para que el paciente interrumpa
44
el tratamiento. El mal gusto y un breve acceso de tos son quejas ocasionales. El broncoespasmo paradó-
jico es un efecto idiosincrásico poco común que ocurre en aproximadamente el 0,3% de los pacientes. Al
comparar los efectos adversos individuales de los anticolinérgicos con placebo, no hay una diferencia esta-
dísticamente significativa entre los grupos (OR 1,87; IC del 95%: 0,51 a 6,81).45 Un estudio de meta análisis
reciente de Barr et al informó que la boca seca fue significativamente más común con tiotropio que con
placebo, ipratropio o salmeterol, y la infección del tracto urinario fue significativamente más común que
con placebo o ipratropio.44 Dado que el tiotropio puede empeorar los signos y síntomas asociados con la
hiperplasia prostática, el glaucoma de ángulo estrecho u obstrucción del cuello de la vejiga debe usarse
con precaución en pacientes con cualquiera de estas afecciones. Los pacientes con insuficiencia renal de
moderada a grave (aclaramiento de creatinina de ~ 50 ml / min) deben ser controlados de cerca, porque el
tiotropio se excreta predominantemente por los riñones a través de la secreción activa. Otras reacciones
notificadas en pacientes individuales incluyeron estreñimiento, aumento de la frecuencia cardíaca, visión
borrosa, glaucoma, dificultad y retención urinarias.45
Farmacoterapia
Las opciones farmacológicas para el tratamiento del asma se dividen en las siguientes tres categorías
principales: Medicamentos controladores: se utilizan para reducir la inflamación de las vías respiratorias,
controlar los síntomas y reducir los futuros riesgos, como exacerbaciones y la disminución de la función pul-
monar. Medicamentos rescate: se proporcionan a todos los pacientes para el alivio de los síntomas según
sea necesario, incluso durante el empeoramiento del asma o exacerbaciones. Terapias complementarias
para pacientes con asma grave: se pueden considerar cuando los pacientes tienen síntomas persistentes y
/ o exacerbaciones a pesar del tratamiento optimizado con medicamentos de control de dosis alta (gene-
ralmente una dosis alta de CSI más un LABA) y el tratamiento de factores de riesgo modificables.1
El uso de un fármaco antimuscarínico como el tiotropio además de un LABA puede proporcionar una mejo-
ra adicional frente al uso de cualquiera de las terapias individuales, ya que esta combinación puede ofrecer
efectos beneficiosos sinérgicos sobre el tono del músculo liso y la broncoconstricción.37En consecuencia, el
uso de tiotropio como terapia de mantenimiento adicional en el asma mal controlada en pacientes adultos
se ha integrado en las recomendaciones actuales de la Iniciativa Global para el Asma, y los resultados ac-
tuales informados de los ensayos en adolescentes también apoyan estas recomendaciones para pacientes
de 12 y mayores.1
Evidencia
Los objetivos a largo plazo del manejo del asma son lograr un buen control de los síntomas y mantener los
niveles normales de actividad, para minimizar el riesgo de muerte relacionada con el asma, exacerbaciones,
limitación persistente del flujo de aire y efectos secundarios.1 De acuerdo con varios protocolos, el anta-
gonista muscarínico de acción corta (SAMA), el bromuro de ipratropio, puede usarse en múltiples dosis
durante los ataques de asma.14,15 A la luz de los datos de seguridad y eficacia de los ensayos clínicos consi-
guientes descritos en esta revisión, la FDA aprobó por primera vez tiotropium (aerosol para inhalación de
bromuro de tiotropio). En septiembre de 2015 para tratamiento de mantenimiento prescrito para el asma a
largo plazo, una vez al día, en pacientes de 12 años o más.16 En febrero de 2017, la FDA extendió esta apro-
bación a los mayores de seis años.20 . Esta aprobación de la FDA se basa en datos de eficacia y seguridad
del programa de desarrollo clínico de Fase II y Fase III UniTinA-asthma®, que incluyó más de 150 sitios en
todo el mundo con más de 6.000 pacientes, incluidos 804 niños (de 6 a 11 años).20 Existe una cantidad
significativa de datos que respaldan la eficacia y seguridad del tiotropio en pacientes adultos con asma en
diferentes grados de gravedad, observándose mejoras en la función pulmonar y el control del asma.38,39
Con respecto a la PEF existen 7 estudios con 2146 pacientes en el grupo de tiotropio y 2197 pacientes en
el grupo de control estudiaron el FEM matutino. Sobre la base del valor de la prueba de I2 (99,6%> 50%)
y el valor de P de la prueba de chi-cuadrado (.000 <.05), se seleccionó el modelo de efectos aleatorios
45
para el análisis del PEF matutino. El resultado agrupado mostró que el grupo de tiotropio se asoció con un
efecto significativo en la mejora del PEF matutino frente al grupo de control (DME: 3,29; IC del 95%: 2,03 a
4,55 ). Ocho estudios con 2412 pacientes en el grupo de tiotropio y 2465 pacientes en el grupo de control
informaron el PEF vespertino. Sobre la base del valor de la prueba de I2 (99,5%> 50%) y el valor de P de la
prueba de chi-cuadrado (.000 <.05), se aplicó el modelo de efectos aleatorios para analizar el PEF vesperti-
no. Según los resultados agrupados, el PEF vespertino mejoró notablemente en el grupo de tiotropio frente
al grupo de control (DME: 3,36, IC del 95%: 2,24 a 4,4). 38,39,48,49,50 Seguidamente la evidencia que tenemos
con el FEV existen 6 estudios con 2162 pacientes en el grupo de tiotropio y 2227 pacientes en el grupo de
control informaron el VEF pico. Sobre la base del valor de la prueba de I2 (99,6%> 50%) y el valor de P de la
prueba de chi-cuadrado (.000 <.05), se seleccionó el modelo de efectos aleatorios para el análisis del VEF
pico. El resultado combinado mostró una tendencia significativamente mejorada del VEF pico en el grupo
de tiotropio frente al grupo de control (DME: 2,67, IC del 95%: 1,47-3,88 ).38,39,48,49,50 Cinco estudios con 1896
pacientes en el grupo de tiotropio y 1959 pacientes en el grupo de control informaron el VEF mínimo. Sobre
la base del valor de la prueba de I2 (99,3%> 50%) y el valor de P de la prueba de chi-cuadrado (.000 <.05),
se seleccionó el modelo de efectos aleatorios para el análisis del VEF mínimo. Según los resultados agrupa-
dos, hubo una mejora notable del FEV valle en el grupo de tiotropio frente al grupo de control (DME: 1,90, IC
del 95%: 0,87-2,92). 38,39,48,49,50 Cuatro estudios con 1818 pacientes en el tiotropio y 1896 pacientes en el grupo
de control informaron FVC máxima. Sobre la base del valor de la prueba I2 (99,4%> 50%) y el valor P de la
prueba Chi-cuadrado (.000 <.05), se seleccionó el modelo de efectos aleatorios para el análisis de la CVF
máxima. Según los resultados agrupados, no se encontraron diferencias significativas en la CVF máxima
entre los 2 grupos (DME: 0,77, IC del 95%: 0,21-1,76,). 38,39,48,49,50 Finalmente con la CVF existen cuatro estu-
dios con 1818 pacientes en el tiotropio y 1896 pacientes en el grupo de control mostraron los resultados de
la CVF mínima. Sobre la base del valor de la prueba I2 (99,1%> 50%) y el valor P de la prueba Chi-cuadrado
(.000 <.05), se seleccionó el modelo de efectos fijos para el análisis de la CVF mínima. Según el resultado
agrupado, no se identificaron diferencias significativas en la CVF mínima entre los dos grupos (DME: 0,67,
IC del 95%: 0,18-1,53 ).38, 39, 48,49,50 En base a estudios anteriores respaldados por Rodrigo et al,47 tres estudios
identificaron el efecto notable del tiotropio en la mejora del asma en 100 ml (p <0,001) y el pico del FEV1
(cambio medio desde el valor inicial) en 120 ml (p < 0,001) frente al placebo. El porcentaje de pacientes
disminuyó significativamente con tiotropio que sufrían de un episodio de empeoramiento del Cuestionario
de control del asma 7 (un cambio desde el valor inicial del ensayo de 0,5 puntos o más) frente al placebo
(2,1% frente a 4,8%, número necesario a tratar 1/4). El tiotropio también redujo significativamente el número
de pacientes con una o más exacerbaciones frente al placebo (17,6 frente al 23,8%, número necesario para
tratar 1/4). Sin embargo, no hubo diferencias significativas entre los 2 grupos en EA (27,3% frente a 27,1%),
EA graves (6,5% frente a 7,1%), uso de medicación de rescate, retiros y retiros por EA.38, 39, 48,49,50 El método
y la facilidad de administración del fármaco son factores adicionales a considerar en la elección del trata-
miento y pueden influir en la adherencia al tratamiento.42 Varias combinaciones de ICS más LABA están
disponibles en un solo inhalador, lo que puede facilitar la adherencia del paciente a ambos componentes
del régimen de tratamiento. También hay alguna evidencia que sugiere que la administración de CSI más un
LABA a través de un solo inhalador proporciona beneficios sinérgicos que no se observan cuando los dos
componentes se administran por separado.43
Conflicto de interés
Los autores declaran ningún conflicto de interés.
CONCLUSIONES
El asma se conoce como una enfermedad obstructiva clínica común de las vías respiratorias y los bron-
codilatadores se usan comúnmente para controlar los síntomas del asma. El objetivo final del manejo del
46
asma es no solo controlar los síntomas del asma, sino también reducir la incidencia de ataques agudos y
EA. La patogenia del asma explica por qué se recomienda la inhalación de CSI y antagonistas del receptor
beta-2 de acción corta (SABA) para el tratamiento del asma persistente. ICS controla la inflamación de
las vías respiratorias y SABA alivia el espasmo de las vías respiratorias para controlar los síntomas agudos
del asma. Para reducir los efectos secundarios del medicamento, las pautas establecen que cuanto más se
trate el asma, mayor será la dosis de CSI inhalado. A pesar de las dosis más altas de CSI inhalados, todavía
no se puede controlar parte del asma. Por lo tanto, hay una gran demanda de nuevos fármacos válidos y
alternativos para tratar el asma en la práctica clínica. El bromuro de tiotropio es un antagonista del receptor
altamente selectivo para el receptor muscarínico de acetilcolina (Ach), y tiene el efecto de una dilatación
continua de las vías respiratorias durante 16 horas debido a la disociación lenta del receptor Ach M3.46 En
el asma, el tiotropio es una opción de tratamiento eficaz cuando se agrega a los CSI, con o sin controladores
adicionales, en adultos, adolescentes y niños en una variedad de grados de asma. Existe fuerte evidencia
que apoya la mejora de la espirometría y exacerbaciones del asma con tiotropio en pacientes con asma
moderada y grave; por lo tanto, el tiotropio puede ser una intervención eficaz en pacientes con asma. Ade-
más, evidencia respalda el tiotropio como una opción complementaria bien tolerada para el tratamiento del
asma sintomática, independientemente de la edad y la gravedad.
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trial of tiotropium add-on therapy in children with severe symptomatic asthma. 2021.
51
Psoriasis: revisión bibliográfica.
Psoriasis: Literature Review.
Wady Mauricio Barboza Hernández1, Fabian Leonardo Sobrado Esquivel2.
1 y 2 Médico general Caja costarricense de seguro social, Guanacaste Costa Rica.
Contactos: barboza.dr@hotmail.com fsobrado88@hotmail.com
RESUMEN
En el contexto de atención primaria en salud, la valoración, diagnóstico y manejo de
patologías dermatológicas es de suma frecuencia, siendo la psoriasis una de ellas.
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria, sistémica, crónica, de base genética y
mediada inmunológicamente. Puede ser desencadenada y/o agravada por múltiples
factores.
Dada su relativa frecuencia en la consulta médica general, el objetivo de este artícu-
lo consiste en la revisión y ordenamiento de algunos conceptos básicos de la pato-
logía para su adecuado abordaje.
Palabras Clave: Psoriasis, Dermatitis, Metabolic Syndrome, Autoimmune.
ABSTRACT
In the context of general medicine, the assessment, diagnosis and management of
dermatological pathologies is extremely frequent, psoriasis being one of them.
Psoriasis is an inflammatory, systemic, chronic, genetically based, immunologically
mediated disease. It can be triggered and / or aggravated by multiple factors.
Cómo citar:
Barboza Hernández,
Given its relative frequency in general medical consultation, the objective of this
W. M., & Sobrado Es-
quivel, F. L. Psoriasis:
article is to update and review some basic concepts of the pathology, for its proper
: Revisión bibliográ-
approach.
fica. Revista Ciencia
Y Salud, 5(3), Pág.
Keywords: Psoriasis, syndrome metabolic syndrome, psoriatic artrthis, dermatosis,
Skin Diseases.
org/10.34192/cien-
ciaysalud.v5i3.305
12/mar/2021
24/may/2021
22/jun/2021
5
52
INTRODUCCIÓN
La psoriasis es una dermatosis inflamatoria crónica, con una presentación clínica variable (se omite la pa-
labra “asintomática”), de origen multifactorial y una base inmunogenética. Se desconoce la causa, pero
parecen influir factores inmunitarios, genéticos, psicosomáticos, ambientales y bacterianos (1).
Se manifiesta en piel con lesiones eritemato-escamosas producidas por la hiperproliferación de querati-
nocitos, siendo este proceso mediado por citoquinas proinflamatorias. Puede afectar mucosas, faneras y
frecuentemente comprometer las articulaciones. La psoriasis es una patología no contagiosa (1,2).
METODOLOGÍA
Para la elaboración del artículo se consultaron las bases de datos médicas certificadas pertenecientes a la
Biblioteca Nacional de Salud y Seguridad (BINASSS) como Scielo, además se obtuvieron artículos de los
utilizando los términos presentados a continuación: “Psoriasis”, “tratamiento de psoriasis”, “fisiopatología
de psoriasis”, “Actualización en psoriasis”. Se revisó un total de cuatro libros de medicina y 11 artículos, de
los cuales 4 son en español y los demás en inglés. Los artículos revisados comprenden del período de año
2009 al 2018. La mayoría de los artículos son de revisión bibliográfica y sistémica; además de guías de ma-
nejo, que incluye información acerca de epidemiologia, etiología, diagnóstico y tratamiento de psoriasis.
DISCUSIÓN
1-Epidemiología
La prevalencia de la psoriasis en la población caucásica es entre el 2% y el 3%. Se da en todas las edades y
en ambos géneros por igual. Se pueden identificar dos picos de aparición; una temprana, cuya incidencia
máxima es a los 22.5 años de edad y la tardía que se presenta alrededor de los 55 años de edad (2).
El inicio temprano sugiere una enfermedad más grave y crónica y suele haber un antecedente familiar po-
sitivo de psoriasis.
La incidencia es variable, en general alrededor de 1.5 a 2% en países occidentales. Se observan formas leves
en 77% de los casos, el resto son de moderados a graves (2, 4).
2-Etiología
Es autoinmunitaria y multifactorial, con fuerte influencia genética y variabilidad fenotípica (1). Es frecuente
la afección de zonas que han sufrido traumatismos (fenómeno de Koebner). Hay otros factores externos
que pueden exacerbar la psoriasis como infecciones, estrés y fármacos (litio, bloqueadores beta y antipa-
lúdicos) (3).
3-Fisiopatología
Se postulan muchas teorías, entre ellas:
Genética: Hay antecedentes familiares en 33% de los enfermos; se cree que la transmisión es autosómica
dominante o multifactorial (poligénica). Cuando un progenitor tiene psoriasis, 8% de la descendencia la
presenta; cuando los dos progenitores tienen psoriasis, 41% de los hijos la padece.
Se ha relacionado con los antígenos HLA-Cw6 más fuertemente, HLA-B13, HLA-Bw57 y HLA-Cw*0602
(psoriasis en gota y artritis psoriática) El gen de mayor susceptibilidad a la psoriasis es el PSORS1 (4).
Regulación de queratinocitos: Se observa gran actividad mitótica y bioquímica; se ha demostrado aumen-
to de la capacidad de reproducción epidérmica, con disminución de la duración del ciclo celular de tres
semanas a solo tres días. El fenómeno fundamental consiste en aumento del crecimiento de queratinocitos
53
epidérmicos y alteración de su diferenciación (2, 4).
Alteraciones inmunitarias: Los linfocitos T CD8+ son la principal población de linfocito T en las lesiones. La
epidermis y la dermis reaccionan como un sistema integrado: los cambios descritos en la capa germinativa
de la epidermis y los cambios inflamatorios en la dermis desencadenan cambios epidérmicos.
El mantenimiento de las lesiones psoriásicas se considera una respuesta inmunitaria autorreactiva persis-
tente (2, 4).
4-Clasificación
Tipo I: comienzo antes de los 40 años, prevalencia de afección familiar y fuerte asociación con el antígeno
de histocompatibilidad HLA Cw*0602. Presenta mayor predisposición a artritis psoriásica.
Tipo II: comienzo posterior a los 40 años, casos aislados, menor prevalencia familiar y menor correlación
con antígenos de histocompatibilidad (3).
También, por la morfología (gotas, placas, anular, numular, ostráceo, circinada, pustulosa, rupiode, folicular,
entre otras).
Además, por tiempo de evolución; La psoriasis estable crónica (placa), está presente en la mayoría de los
pacientes con lesiones inactivas crónicas que tiene una evolución de meses y años que se modifica con
lentitud (1, 3).
5-Factores desencadenantes/agravantes
Trauma físico y/o químico: la fricción por los pañales en lactantes y niños. La ropa ajustada, laceraciones,
escisiones, piercings y tatuajes que puedan desencadenar el fenómeno de Koebner, en adolescentes y
adultos.
Infecciones Bacterianas: más del 60% de los casos en niños se asocia a infecciones del tracto respiratorio
superior, faringitis estreptocóccica y ocasionalmente dermatitis perianal.
Infecciones Micóticas: Cándida Albicans en los pliegues y Malassezia Furfur en cuero cabelludo pueden fa-
vorecer al agravamiento de la psoriasis.
Infecciones Virales: la infección por HIV puede dar lugar a una psoriasis severa y refractaria al tratamiento
habitual. Existen otros virus descriptos.
Medicamentos: corticoides sistémicos, cloroquina, hidroxicloroquina, antiinflamatorios no esteroides, car-
bonato de litio, terbinafina, interferón, betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angioten-
sina, progesterona, ioduro de potasio, sales de oro y otros.
Otros: estrés emocional, tabaco y alcohol (2, 5).
6-Manifestaciones clínicas
La dermatosis es bilateral, con tendencia a la simetría. Predomina en la piel cabelluda, las salientes óseas
como los codos y las rodillas, la región sacra y caras de extensión de extremidades. En ocasiones afecta el
ombligo, las palmas, las plantas, genitales y pliegues de flexión (psoriasis invertida). Las lesiones a veces
son únicas, pero también pueden ser generalizadas. En cara es infrecuente.
A continuación, se describen algunas variantes:
Psoriasis vulgar (lesiones tipo placa, estables), inversa (afecta axilas, ingles, región supramamaria y om-
bligo), psoriasis eruptiva (goteada, múltiples pápulas, pequeñas, eritematosas y descamativas), psoriasis
pustulosa (la piel es eritematosa, tiene pústulas y escamas de forma variable; la eritrodermia es cuando se
afecta más del 90% de la piel), afección ungueal (en 40% de los pacientes, erosiones puntiformes (signo del
dedal), hiperparaqueratosis y manchas).
54
7-Diagnóstico
El diagnóstico de la enfermedad es clínico.
El raspado metódico es una prueba sencilla que consiste en el curetaje de una placa de psoriasis. Con esta
técnica se ponen de manifiesto tres signos:
Signo de la vela de estearina: Desprendimiento de escamas secas y blancas (3).
Signo de la membrana desplegable: película consistente, blanca pardusca y húmeda (3).
Signo del rocío sangrante (Signo de Auspitz): puntillado hemorrágico. Se considera patognomónico para
el diagnóstico (3, 10).
Para cuantificar la severidad de la enfermedad existen algunas mediciones clínicas, a continuación, se men-
cionan algunas de las más importantes:
BSA (Body Surface Area): Consiste en el cálculo directo de la superficie corporal
Afectada. Emplea la palma de la mano del paciente como el equivalente al 1% de la superficie corporal. Pun-
tuación total máxima 100%, una afección mayor a 10% se considera severa (3).
PASI (Psoriasis Area and Severity Index)
Representa el estándar de medición de la severidad de la psoriasis. Evalúa el grado de eritema, descama-
ción e infiltración de las placas de psoriasis con relación del área topográfica comprometida, dando una
puntuación de 0 a 72. Valores mayores a 10 puntos, se considera severa (3).
DLQI (Evaluación de la calidad de vida)
Es un cuestionario de 10 preguntas que completa el paciente. Incluye preguntas relacionadas con los sínto-
mas y sensaciones, actividades cotidianas, ocio, trabajo y colegio, relaciones personales y tratamiento. La
puntuación comprende valores de 0 a 30. Valores mayores a 10 puntos, se considera severa (3, 9).
8-Comorbilidades
Los pacientes con psoriasis cutánea moderada a severa tienen mayor asociación con algunas comorbilida-
des, que puede relacionarse a través de mecanismos patogénicos comunes.
Los pacientes con psoriasis tienen un incremento de 4 veces el riesgo de diabetes tipo 2, 3 veces más el
riesgo de infarto de miocardio y expectativa de vida acortada de 4 años comparada con los controles sanos
(7, 14).
Casi la mitad de todos los pacientes con psoriasis mayores de 65 años tienen al menos tres comorbilidades.
Según la National Psoriasis Foundation, hasta 30% de los pacientes con psoriasis tienen artritis psoriásica.
Con frecuencia se presenta después de iniciada la dermatosis y con menor frecuencia antes o al mismo
tiempo. Es inflamatoria y progresiva, y además varía desde leve o moderada no destructiva hasta grave y
rápidamente destructiva.
El factor reumatoide está presente en 3 a 13% de los pacientes. Puede presentarse como poliartritis crónica
progresiva, con afección principalmente de las articulaciones interfalángicas de las manos y los pies. Hay
dolor y flogosis; ocurre psoriasis ungueal en 80%.
La inflamación sistémica se asocia con un número de adipocitoquinas como TNF alfa, adiponectina, leptina
e inhibidor 1 del activador del plaminógeno (PAI-1). Entre las citoquinas inflamatorias, el TNF alfa juega
un rol principal en psoriasis y síndrome metabólico. Varios reportes indican la asociación entre psoriasis y
síndrome metabólico (7).
La obesidad, principalmente la visceral causa hipoadiponectinemia, que ocasiona un mayor riesgo cardio-
vascular. Existe un estado de inflamación crónica de bajo grado en pacientes obesos y esto podría explicar
55
el rol que juega la obesidad en el desarrollo de psoriasis.
Las condiciones cardiovasculares asociadas significativamente con psoriasis son enfermedad isquémica
cardíaca, angina e infarto de miocardio; enfermedad cerebrovascular, ataque isquémico transitorio, e infar-
to cerebrovascular; enfermedad vascular periférica.
La psoriasis podría asociarse con disfunción endotelial por aumento de citoquinas pro-inflamatorias como
así también anormalidades metabólicas (7, 8).
Finalmente y no menos importante, se ha identificado una relación en el aumento de casos de depresión y
ansiedad, asociado con la presencia concomitante de psoriasis; además de un ligero incremento en la idea-
ción suicida (9).
9-Tratamiento
Algunos factores influyen en la elección del tratamiento, tales como la edad de inicio, el tipo de psoriasis, el
lugar y la extensión de las lesiones, tratamientos previos y comoborbilidades (1).
No debe obviarse el hecho de la consideración de la psoriasis como una enfermedad sistémica, actualmente
es clara la relación entre dicha patología de la piel con obesidad, diabetes mellitus, dislipidemia y con tras-
tornos del estado emocional, como depresión, ansiedad e intentos suicidas. Por lo anterior, es importante
que el médico tratante de los pacientes con psoriasis deba manejar esta patología desde una perspectiva
integral (7, 9).
El tratamiento ideal debe ser eficaz, llevar a remisiones, baja toxicidad, especificidad, con interacción míni-
ma con otros fármacos, buena adherencia por parte del paciente y bajo costo (3).
En muchas ocasiones, los esquemas de tratamiento son complejos y se deben emplear diversos fármacos,
lo que hace que los valores de cumplimiento sean bajos.
9.1-Terapia tópica
Se considera de primera línea en casos leves-moderados y circunscritos (2).
En la terapia tópica, destaca el uso de corticoesteroides, sobre todo hidrorcortisona, dipropionato de beta-
metasona o propionato de clobetasol (13, 15). También se puede considerar el uso de acetonida de triamsi-
nolona en suspensión acuosa, colocado vía intradérmica (2).
Los análogos de vitamina D (Calcipotrieno, ungüento) son una buena opción antipsoriática no esteroidea.
Se pueden combinar con esteroides, sobre todo con dipropionato de betametasona o propionato de clo-
betasol (3, 5).
Otra opción es el uso de inmunomoduladores como tacrolimús 0.1%, que se utiliza preferiblemente en cara,
pliegues, mucosas y conducto auditivo externo (4).
Otra opción utilizada por su efecto hidratante es la vaselina y queratolíticos como el ácido salicílico y la
urea. También aceites, sales, barros y avena (3).
Es importante considerar los efectos adversos en el uso de glucocorticoides, sobre todo al utilizarlos en
períodos prolongados.
9.2-Terapia sistémica
En principio debería de reservarse para las formas de terapia moderada-grave, discapacitante (por ejemplo,
pustulosa o artropática), que no responde a los esquemas de tratamiento tópico. Destacan dos alternativas:
la terapia radiante y el tratamiento sistémico vía oral. La terapia sistémica suele ser prolongada y conlleva
numerosos efectos adversos, por lo que debe ser establecida y supervisada por un dermatólogo.
56
9-2-1Terapias radiantes (Fototerapia)
Los tratamientos de fototerapia en psoriasis son una de las alternativas más utilizadas en la psoriasis mo-
derada-grave, sobre todo en placas extensas (6); han demostrado ser esquemas de tratamiento seguros y
eficaces. El mecanismo de acción consiste en la disminución de la proliferación celular de queratinocitos,
fibroblastos y linfocitos, disminución de las sustancias solubles pro-inflamatorias (citoquinas), la expresión
de moléculas de adhesión y la angiogénesis. Tradicionalmente se administran dos ciclos al año en varias
sesiones. Se utiliza más comúnmente la radiación UVB de banda amplia (290-320 nm) asociada a trata-
mientos tópicos. La fotoquimioterapia (PUVA) consiste en administrar radiación UVA, precedida de la ad-
ministración de un psoraleno oral (metoxaleno), 3 horas antes. Presenta una mayor eficacia y un efecto más
prolongado que la radiación sola (4, 11).
9-2-2 Terapia sistémica vía oral
Usualmente se reservan los antipsoriáticos orales como alternativa al no haber una adecuada respuesta con
los esquemas tópicos y la fototerapia. Con frecuencia se pueden utilizar diferentes esquemas de tratamien-
to cíclicos.
Las indicaciones más frecuentes son: psoriasis moderada o severa, pobre respuesta a la terapéutica tópica,
intolerancia y/o falta de adherencia al tratamiento tópico, artropatía psoriásica, psoriasis pustulosa loca-
lizada/generalizada, eritrodermia psoriásica y presencia de enfermedad en localizaciones discapacitantes
(manos, ungueal, pies, cara, genitales) (1, 3, 5). Algunas de las opciones farmacológicas más frecuentemente
utilizadas son:
Metotrexato: Es un análogo sintético del ácido fólico, actúa como inhibidor competitivo de la enzima reduc-
tasa del ácido dihidrofólico. Puede utilizarse en pacientes con psoriasis muy extensa, eritrodermia, pustu-
losis aguda, artritis y formas pustulares localizadas o recalcitrantes. El esquema más aceptado consiste en
2.5 a 5 mg, tres dosis a intervalos de 12 h, una vez por semana (7.5 a 15 mg/semana); hay mejoría en 6 a 8
semanas (2, 11).
Ciclosporina: Es un decapéptido cíclico del hongo Tolypociadium Inflatum, actúa como inmunosupresor,
inhibiendo los linfocitos T, regula los queratinocitos y células. Es menos tóxica que el metotrexato, pero es
costosa y está contraindicada en presencia de hipertensión, cefalea, nefropatía, infecciones y embarazo. Se
administran 3 a 5 mg/kg/ día (3, 11).
Acitretina: Retinoide aromático, metabolito del etretinato, con una menor vida media. Actúa como modula-
dor de la proliferación y diferenciación de queratinocitos, disminuye el factor de crecimiento endotelial, la
migración epidérmica de TNF-a e inhibe la respuesta Th17 (2, 11).
9-3 Anticuerpos monoclonales y proteínas de fusión (medicamentos bio-
lógicos)
Actualmente existen algunas de estas proteínas autorizadas para el uso de pacientes con psoriasis de difícil
manejo y pobre respuesta a los esquemas de tratamiento mencionados anteriormente. Deben ser utilizados
solo por dermatólogos con capacitación específica, familiarizados con los esquemas de administración,
interacciones farmacológicas y efectos adversos a corto y largo plazo (3, 11).
En general, la terapia biológica modifica la actividad de los linfocitos T, sus funciones efectoras y las citosi-
nas, de las cuales depende la naturaleza inflamatoria de la enfermedad. Actualmente, se intenta mejorar la
especificidad de los tratamientos, con los menores efectos adversos posibles. Los agentes biológicos más
utilizados son el alefacept, ustekinumab y los inhibidores del factor de necrosis tumoral-α (TNF-α): inflixi-
mab, etanercept y adalimumab (4, 11, 12).
57
CONCLUSIONES
Al ser una dermatosis frecuentemente reconocida e identificada en la población general, sin lugar a dudas,
en la consulta del médico general es donde se brindará, muchas veces la sospecha clínica y eventual diag-
nóstico de psoriasis, por lo tanto es importante tener conceptos claros en cuanto a fisiopatología, manifes-
taciones clínicas, complicaciones y comorbilidades, con el objetivo de brindar un diagnóstico temprano y
certero a nuestros pacientes.
A pesar de que el tratamiento es complejo y debe ser implementado por un médico especialista en der-
matología (sobre todo los tratamientos sistémicos), es importante el conocimiento de los principales es-
quemas farmacológicos, tanto tópicos como sistémicos, esto con el objetivo de iniciar o reajustar las alter-
nativas tópicas, e identificar efectos adversos y complicaciones asociadas a los esquemas sistémicos, en
beneficio de la condición de salud de nuestros pacientes.
Es importante tener presente la correlación claramente establecida entre psoriasis y otras patologías, como
la diabetes mellitus, cardiopatías y alteraciones del estado de ánimo. Lo anterior nos obliga al abordaje de
estos pacientes de una manera integral, incluyendo, además de las acciones terapéuticas propiamente diri-
gidas a la psoriasis, otras de tipo preventivo, tanto en el ámbito de enfermedades metabólicas, como a nivel
de trastornos de tipo emocional/anímico.
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59
Sindrome de Intestino corto. Revisión sistémica.
Short Bowel Syndrome. Systemic review.
Mónica Solano Pochet1
1 Médico general Hospital Clínica Bíblica, San José Costa Rica
Contactos: monicasolanopochet@gmail.com
RESUMEN
Abreviaciones: Síndrome de Intestino Corto = SIC, Nutrición Parenteral = NP, Nutri-
ción enteral = NE, Intestino Delgado = ID, Intravenosa = IV, Catéter Venoso Central
= CVC.
El SIC es una reducción congénita o adquirida por resección quirúrgica en la lon-
gitud del ID, que ocasiona malabsorción. Las causas más comunes son atresia in-
testinal, enfermedad de Hirschsprung, gastrosquisis, enterocolitis necrotizante, vól-
vulo, trombosis vascular, tumor, traumatismo y síndrome de intestino inflamatorio.
La fisiopatología, presentación clínica, manejo y pronóstico son influenciados por
determinantes específicos. Requiere de un proceso de adaptación intestinal para
recuperar funcionalidad. Presenta múltiples complicaciones y el manejo se basa en
programas de rehabilitación intestinal, nutrición parental, nutrición enteral, suple-
mentación de déficits nutricionales, terapia farmacológica y procedimientos quirúr-
gicos, con lo cual su pronóstico y prevalencia han aumentado en las últimas déca-
das; aún persiste con una alta morbimortalidad.
Palabras Clave: Síndrome de intestino corto, malabsorción, nutrición parenteral, nu-
Cómo citar:
trición enteral, falla intestinal.
Solano Pochet, M.
Síndrome de intestino
ABSTRACT
corto.: Revisión Siste-
mática.(SIC: Revisión
Short bowel syndrome is a congenital or acquired reduction after surgical resection
Sitemática). Revista
Ciencia Y Salud, 5(3),
in the length of the small intestine causing malabsorption. The most common causes
are intestinal atresia, Hirschsprung’s disease, gastroschisis, necrotizing enterocolitis,
doi.org/10.34192/cien-
volvulus, vascular thrombosis, tumor, trauma and inflammatory bowel syndrome.
ciaysalud.v5i3.269
The pathophysiology, clinical presentation, management and prognosis are influen-
ced by specific determinants. It requires an intestinal adaptation process to regain
functionality. It presents multiple complications and the management is based on
intestinal rehabilitation programs, parenteral and enteral nutrition, supplementation
of nutritional deficits, pharmacological therapy and surgical procedures, with which
12/abr/2021
its prognosis and prevalence have increased in the last decades; it still persists with
high morbidity and mortality.
26/may/2021
22/jun/2021
Keywords: Short Bowel Syndrome, malabsorption, parenteral nutrition, enteral nu-
trition, intestinal failure.
6
60
INTRODUCCIÓN
El SIC es una reducción en la longitud del ID inferior al mínimo requerido para una absorción adecuada
de nutrientes que se debe a malformaciones congénitas o resección, dando como resultado malabsorción
(1,2,3,4,5,6,7,8,9,11,12,13). Es la principal causa de falla intestinal en niños (1,2,3), su espectro clínico va desde
una disfunción leve y reversible hasta una condición grave e incapacitante (2). Su severidad se define por
la longitud residual del ID, medido desde el ligamento de Treitz. Los factores influyentes del pronóstico
son el sitio del ID resecado, la calidad y longitud del ID restante, presencia de válvula ileocecal, presen-
cia o potencial para continuidad intestinal (1,2). Se enfoca en la pérdida de la función gastrointestinal con
malabsorción de macro y micronutrientes, más que en la longitud como tal (3,4,5,6). El SIC adquirido es la
causa más común de falla intestinal, en la cual la función gastrointestinal es inadecuada para mantener el
estado nutricional, de crecimiento e hidratación sin suplementación. La mayoría de las complicaciones son
relacionadas al sitio de resección, proceso de adaptación intestinal y NP (2,3,4,6,7). Pueden tener pérdidas
excesivas hidroelectrolíticas, incapacidad para absorber nutrientes, vitaminas y minerales, pobre ganancia
de peso o falla en el crecimiento (5,7). El tracto gastrointestinal con resecciones responde por un proceso
de adaptación intestinal, donde cambios morfológicos y funcionales permiten aumento en la absorción y
transición de NP a NE (5). Presenta una elevada morbimortalidad, altos costos de atención médica y gran
impacto en la calidad de vida (2).
Materiales y Metodología
Para la creación de este artículo, se consultaron bases de datos de UpToDate, PubMed, Clinical Key, El-
sevier, The Cochrane con el fin de buscar artículos recientes sobre el tema y la última edición del Nelson,
Tratado de Pediatría. Se seleccionaron 15 referencias bibliográficas. Los criterios de inclusión utilizados
para la búsqueda fueron: A) Período de tiempo comprendido entre 2015 a 2021, B) Idioma inglés y español,
C) Artículos novedosos. Los criterios de exclusión fueron: A) Artículos publicados con más de 5 años de
antigüedad. Para esto, se utilizaron términos de búsqueda como: Short Bowel Syndrome combinado con:
Patophisiology, Complications, Management y Prevention.
Epidemiología
La incidencia y prevalencia varían por diferencias en la definición de caso, pero generalmente se utiliza la
necesidad de NP >60-90 días (5,7,8). Su incidencia aumenta con el bajo peso al nacer y con menor edad
gestacional (1,9). La incidencia se estima en 0.02-0.1% de los nacimientos vivos, 0.5-2% de los neonatos en
cuidados intensivos, 0.7% en infantes con bajo peso al nacer (5). La prevalencia ha aumentado en las últi-
mas décadas por mayor supervivencia gracias a los avances médicos (7).
Etiología
Las causas más comunes son enfermedades congénitas; SIC congénito, atresia intestinal, gastrosquisis, en-
fermedad de Hirschsprung y resección intestinal por; enterocolitis necrotizante, vólvulo con o sin malrota-
ción, enfermedad de Hirschsprung de segmento largo, peritonitis meconial, enfermedad de Crohn, trauma-
tismo, trombosis vascular, tumor, síndrome de intestino inflamatorio (3,4,5,9,10). Usualmente se ocasiona
seguido de una resección en el ID, con una longitud inferior a la necesaria para requerimientos nutricionales
(2,3,8). Los neonatos nacidos a término tienen una longitud de 250cm de ID y este crece durante el primer
año de vida. Los pretérmino tienen mayor potencial de crecimiento intestinal, ya que el ID crece bastante
durante el último trimestre de gestación. Una longitud residual de 15-40cm se puede asociar a adaptación
y autonomía intestinal, y descontinuación de NP (3).
Fisiopatología
Se determina por el diagnóstico de fondo, edad del paciente, sitio de resección, segmentos preservados,
longitud y funcionalidad del ID restante, estoma de largo tiempo vs anastomosis primaria y número de pro-
61
cedimientos quirúrgicos (2,3,6,8,11,12).
Longitud ID restante: La pérdida de >50% del ID, con o sin una porción del intestino grueso, puede dar lu-
gar a una malabsorción generalizada o a deficiencias de nutrientes específicos, dependiendo de la región
resecada. Al nacimiento, la longitud del ID es de 200-250cm (9); en la etapa adulta crece hasta 300-800cm
(2,9). La resección intestinal en un lactante tiene mejor pronóstico, debido al potencial de crecimiento in-
testinal y de adaptación (9). Es un determinante de funcionalidad intestinal y pronóstico para descontinuar
la NP (10,11). En el período neonatal, la probabilidad de lograr independencia de la NP es de 88% en >50cm,
60% en >38cm y 7% en <15cm. En longitud intestinal <50cm la probabilidad de descontinuación de NP es
de 23% después de 12 meses, 38% a los 24 meses y 71% a los 57 meses (11).
Sitio de resección: Es importante la localización anatómica de la resección (2,9). El yeyuno ocupa los 2/5
proximales del ID y el íleo los 3/5 distales (11). Los 100-200cm proximales del yeyuno son el principal sitio
para la absorción de carbohidratos, proteínas, hierro y vitaminas hidrosolubles, mientras que la absorción de
lípidos se produce en una mayor longitud del ID. Dependiendo de la región intestinal resecada, puede pro-
ducirse una malabsorción de nutrientes específicos. La vitamina B12 y las sales biliares solo se absorben en
el íleon distal (2,6,9,11), si no se absorben pasan al colon estimulando la secreción de líquido y de electrólitos
(6,9), creando una diarrea secretora motora, aumentando la absorción de oxalatos, lo que ocasiona riesgo
de nefrolitiasis y enfermedad renal crónica (11). La absorción de sodio y agua es relativamente mucho mayor
en el íleon. La resección ileal tiene un profundo efecto sobre la absorción de líquidos y electrolitos debido
a la malabsorción de sodio y de agua por el íleon restante (6,9). Los lípidos no absorbidos que llegan al íleo
causan retraso en el vaciamiento gástrico, beneficiando así la absorción (6,11). Las resecciones yeyunales
suelen tolerarse mejor que la resección ileal, porque el íleon puede adaptarse para absorber nutrientes y
líquidos (9,11). El yeyuno tiene gran superficie de absorción, alta concentración de enzimas digestivas, trans-
porte de proteínas y tiene absorción ineficiente de fluidos. Con la resección se da una reducción temporal
en la absorción de nutrientes (11). El duodeno y el yeyuno proximal son sitios poco frecuentes para la re-
sección, pero cuando se involucran se da mayor hipersecreción gástrica, hipergastrinemia y deficiencias de
micronutrientes (11). La válvula íleocecal actúa como barrera para el reflujo de material colónico y regula el
paso de fluidos y nutrientes del íleon al colon. Su pérdida se asocia a mayor duración y dificultad para inde-
pendencia de NP, promueve sobrecrecimiento bacteriano, desconjugación de ácidos biliares, malabsorción
de grasas y diarrea (6,8,10,11). La presencia del colon en continuidad se tolera mejor, mejora la absorción y
la autonomía enteral (2,6,8,9). El colon tiene un rol importante en la absorción de agua, electrolitos, ácidos
grasos de cadena corta y carbohidratos fermentados, con su pérdida, hay alto riesgo de deshidratación,
depleción de electrolitos y se da una diarrea por aumento en la concentración de carbohidratos (6,11). Las
resecciones del ID tienden a influenciar la función gástrica y pancreática, al ocasionar hipersecreción gástri-
ca e hipergastrinemia por pérdida del mecanismo de retroalimentación negativa para inhibición de gastrina
y reducción de ácido gástrico (6). Existen tres categorías anatómicas posteriores a la resección (3,11): A)
Anastomosis Yeyuno-íleo-cólica: Resección de porción del íleo, manteniendo válvula íleocecal y colon, con
una longitud <20-80cm y mejor pronóstico (3,6,11). B) Anastomosis Yeyuno-cólica: Resección completa
del íleo, válvula íleocecal, parte del colon y cantidades variables de yeyuno, con una longitud <40-80 cm
(3,6,11). C) Yeyunostomía terminal: Resección completa del íleo y colon o presencia de colon sin conexión,
con una longitud <40-80 cm y peor pronóstico (3,6,11).
Se produce adaptación intestinal tras la resección y consiste en una serie de cambios estructurales/ana-
tómicos y funcionales/fisiológicos hasta que se logra aumentar de forma progresiva los aportes de NE
(2,6,8,10). Es la respuesta innata del ID posterior a la pérdida de la superficie de absorción (7) por resección,
donde el ID residual tiene cambios micro-macroscópicos para aumentar absorción (11). Se caracteriza por
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cambios para mejorar (6,7) la absorción de líquidos, electrolitos y nutrientes (6,7,11), aumento de secreción
hormonal intestinal y cambios en la flora intestinal (11) para un crecimiento corporal adecuado y autonomía
entérica (7,10). Comienza poco después de la resección y se completa alrededor de 24-60 meses posterio-
res (7). Los cambios son mayores en el íleon, se miden por estímulos internos y externos como nutrientes,
secreciones gastrointestinales, hormonas, factores de crecimiento, genéticos y bioquímicos (6,11). Dentro
de lo cambios estructurales, se da dilatación y elongación del intestino residual (6,10,11), aumento de proteí-
nas y contenido de ADN, expansión de microvellosidades, mayor profundidad de criptas y mayor número
de enterocitos, cambios morfológicos de la mucosa por estímulos proliferativos que dan aumento en el
peso y pliegues, en la capa muscular se da engrosamiento, aumento en circunferencia y longitud (11). En
los cambios funcionales se dan modificaciones en la membrana del borde en cepillo, actividad enzimática,
fluidez y permeabilidad, regulación de transportadores y disminución del tránsito intestinal, dando más
tiempo para la absorción (10,11). El íleon es capaz de mayor adaptación, con crecimiento de las vellosida-
des, aumento de longitud, diámetro y función motora, cambios funcionales en transportadores y enzimas,
lo que mejora la absorción. El yeyuno tiene cambios modestos, en su mayoría funcionales y depende de
segmentos residuales (11). El colon tiene un gran rol en la adaptación fisiológica, es capaz de reducir pér-
didas energéticas al producir factores tróficos, contiene gran parte de la flora intestinal y ayuda a la fer-
mentación de carbohidratos no absorbidos en el ID. La restauración de la continuidad intestinal se debe
hacer cuanto antes posible (3,6). El mejor estimulante para la adaptación es la presencia de nutrientes en
el lumen, mediado por factores de crecimiento. Algunos nutrientes como aminoácidos, arginina, glutamina
y triglicéridos ayudan a la adaptación (11). Algunas hormonas intestinales promueven la adaptación como
GLP-2 (1,11), hormona de crecimiento, enteroglucagon, factor de crecimiento epidérmico y hepático, IGF-1.
Otras impiden la adaptación como el factor de crecimiento transformador b-1, análogos de somatostatina y
ocreótido, ya que afectan por sus efectos en la motilidad (8). Las prostaglandinas estimulan la proliferación
intestinal (11).
Manifestaciones y Complicaciones
- Diarrea: La diarrea acuosa es la complicación temprana más frecuente que puede convertirse en un pro-
blema recurrente o crónico. Suele suceder cuando se intenta avanzar con NE y por sales biliares mal ab-
sorbidas en colon. Se da cuando la carga osmótica excede la capacidad de absorción y resulta en pérdidas
de fluidos y desbalances electrolíticos. Se puede prevenir analizando muestras fecales o excretas en la
ostomía, medidas séricas y fecales de electrolitos, evaluando la hidratación y reponiendo pérdidas. El tra-
tamiento consiste en la reposición de fluidos, cambios dietéticos, anticinéticos, supresión ácida, enzimas
pancreáticas, colestiramina, fibra y suplementos grasos (4,6).
- Complicaciones CVC: Los pacientes con NP a largo plazo tienen riesgo de desarrollar infecciones y pro-
blemas relacionados al CVC (2,4,6,10). La sepsis es una de las principales causas de mortalidad (1,4,9), pue-
de acontecer en cualquier momento (meses o años más tarde) y suele ser bacteriana (con más frecuencia
que polimicrobiana), aunque en el 20-25% de los episodios sépticos puede observarse una infección fún-
gica (9). El uso de un sellado con etanol o taurolidina puede prevenir y reducir la incidencia de infecciones
(1,4,6,9,12), además de enseñar un manejo adecuado del CVC y utilizar técnicas asépticas (1,4,6). Quienes
presentan complicaciones recurrentes tienen el riesgo de pérdida del acceso venoso. Ante la sospecha se
debe evaluar y diagnosticar tempranamente, se trata con antibióticos sistémicos. El fallo mecánico incluye
oclusión por trombosis o daño del catéter (4,6,10). Si la línea del CVC se obstruye, se trata con trombolíti-
cos. En caso de daño se puede utilizar un kit de reparación para preservar el CVC o el sitio de acceso (4).
Es fundamental un cuidado apropiado del CVC para prevenir la infección y la trombosis (9,10).
- Deficiencias nutricionales: Se relaciona con la anatomía y función del intestino residual, se presenta sobre
todo durante la transición a NE o posterior a la descontinuación de NP. Las deficiencias nutricionales más
frecuentes son: vitaminas liposolubles, B1, B12 y D, calcio, hierro, zinc, cobre, selenio, magnesio y ácidos gra-
sos esenciales (4). La deficiencia de vitamina B12 puede no manifestarse hasta 1-2 años después de retirada
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la NP. Es fundamental la monitorización a largo plazo en busca de deficiencias (9).
- Sobrecrecimiento bacteriano: la flora bacteriana fecal es diferente y los desbalances severos son asocia-
dos con pobre crecimiento (13). Se puede dar por dismotilidad, ausencia de válvula íleocecal, supresión de
ácido gástrico, aumento de carbohidratos no absorbidos y NP (1,4,10). La población microbiana del ID se al-
tera (11), tiene una menor diversidad, especialmente en aquellos con enfermedad severa, recibiendo NP y sin
válvula íleocecal (13). En pacientes con colon residual, las bacterias colónicas participan en el metabolismo
de macronutrientes mal absorbidos, mejorando la extracción energética. La sobre presentación de Lacto-
bacillus ayuda en la absorción de azúcares en el colon (11). La invasión de una población bacteriana excesiva
o desbalanceada puede llevar a sobrecrecimiento bacteriano, el cual puede exacerbar la malabsorción, cau-
sar gases y síntomas gastrointestinales que pueden reducir la ingesta oral impidiendo la descontinuación
de NP (11). Ocasiona aumento de requerimientos energéticos, pérdida de peso, deficiencia de vitamina B12,
translocación bacteriana, sepsis y colestasis (3,4). Puede exacerbarse la malabsorción por desconjugación
bacteriana de ácidos biliares disminuyendo la absorción de ácidos grasos y monoglicéridos. Se crea una
respuesta inflamatoria que daña la superficie de absorción y propicia la competencia de las bacterias por la
vitamina B12 en el lumen intestinal, lo que causa déficit (11).
- Falla intestinal: necesidad de NP >60 días por enfermedad, disfunción o resección intestinal (7,10). Se
clasifica por su duración: Tipo I aguda, Tipo II aguda prolongada, Tipo III crónica (11). Los factores de riesgo
para mortalidad son: <1 año, longitud intestinal residual muy corta, ileostomía y enfermedad hepática cró-
nica (7).
- La enfermedad hepática asociada a falla intestinal (5,7,9), históricamente ha sido de las causas mayores
para mortalidad o necesidad de trasplante (9,10,12). Es progresiva, puede dar lugar a colestasis, cirrosis e
insuficiencia hepática (4,6,9,10,12) y se manifiesta con enzimas hepáticas elevadas (14). Dentro de los facto-
res de riesgo para su desarrollo se encuentran resección ileal, ausencia de válvula ileocecal, ausencia de NE,
NP prolongada, dismotilidad, uso de furosemida u ocreótidos, mayor número de cirugías, sepsis recurrente,
lípidos a base de soya en la NP, falla intestinal, sobrecrecimiento bacteriano y prematuridad (3,4,7,10,12). La
incidencia y la gravedad se han reducido en la última década, debido al uso reducido de emulsiones lipídi-
cas basadas en la soya y al efecto positivo de las emulsiones lipídicas basadas en omega-3 / derivadas de
aceite de pescado sobre la colestasis (9,12). Se debe maximizar la NE, limitar las emulsiones lipídicas a base
de soya, ciclar la NP e infusión lipídica (4,3,10,12).
- Litiasis renal e hiperoxaluria: Pueden producirse cálculos renales como consecuencia de hiperoxaluria se-
cundaria a esteatorrea, ya que el calcio se une al exceso de grasa y no al oxalato, de modo que se absorbe
más oxalato y se excreta por la orina, predisponiendo a la formación de cálculos (2,4,6,9). Como tratamien-
to, se debe disminuir la absorción intestinal de oxalato (4).
- Disfunción Renal: Ocasionada por deshidratación crónica producto de diarrea acuosa, malabsorción, ex-
posición a medicamentos nefrotóxicos y NP prolongada (3).
- Hipermetabolismo colónico: Se da por malabsorción de carbohidratos en el ID, llevando carbohidratos no
digeridos al colon; ocasionando distensión abdominal y náuseas (3,6).
- Esofagitis o enfermedad úlcero-péptica: causadas por hipersecreción gástrica durante los primeros me-
ses, la acidez del lumen intestinal tiende a inactivar las enzimas pancreáticas, se disminuye la absorción de
nutrientes y lleva a pérdidas de fluidos ocasionando diarrea. Se utilizan medicamentos supresores de ácido
en etapas tempranas, pero su prolongación debe ser evitada, ya que afecta la flora intestinal, metabolismo
óseo y puede ocasionar deficiencia de vitamina B12 (4).
- Enfermedad eosinofílica y alérgica: El posible mecanismo es el incremento en la permeabilidad del ID. La
alergia a las comidas o a la proteína de la leche de vaca se presenta como sangrado rectal, malabsorción y
diarrea. La esofagitis eosinofílica se manifiesta con vómitos y pobre ganancia de peso. En la intolerancia a la
lactosa se da diarrea, inflamación abdominal e intolerancia a la NE. Se utiliza una dieta elemental transitoria,
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alimentación sin lácteos en el paciente y en la madre durante el período de lactancia y para casos severos
se pueden utilizar esteroides (4).
- Úlceras anastomóticas: Se desarrollan úlceras en el sitio de resección o anastomosis por pobre perfusión
tisular, inflamación bacteriana e hipersecreción de ácido gástrico (4), causando sangrados y anemia. Se
puede realizar endoscopía y utilizar antiinflamatorios, probióticos, antibióticos o glucocorticoides y hierro
en anemia. Pueden requerir resección del área afectada y pueden recurrir (3,4).
- Aversión Oral, problemas alimenticios y dentales: los factores de riesgo son intubación, internamiento
prolongado, reflujo gastroesofágico, procedimientos dolorosos, funduplicatura, aspiración crónica, dismo-
tilidad, NP crónica o NE por sonda pueden suprimir el hambre y el apetito (4). Si no se introduce tempra-
namente la alimentación oral, se desarrollan habilidades de alimentación pobres e incluso aversión, se debe
intentar implementarla cuanto antes (8). Las caries y la xerostomía son frecuentes (4).
- Otras: Complicaciones cutáneas en el sitio de la ostomía como tejido de granulación o en la piel por exceso
de excretas. La falla intestinal se asocia a función neurocognitiva disminuida (4). La trombosis venosa y la
deficiencia vitamínica se han asociado con hiperhomocisteinemia (9). Acidosis D-Láctica es una complica-
ción metabólica rara que puede causar disfunción neurológica intermitente con confusión, ataxia cerebelar
y dificultad para el habla (4,6).
Manejo
El tratamiento es proporcionar a una adecuada nutrición a través de la NP, minimizando las complicaciones
de esta hasta lograr la independencia y una autonomía enteral (8,10).
El objetivo en los primeros meses es un estado nutricional adecuado a través de NP y la prevención de
trastornos hidroelectrolíticos (5,6,10,). Después de la resección intestinal, el tratamiento se centra inicial-
mente en la reposición de las pérdidas masivas de líquidos y electrólitos, mientras el intestino se adapta
inicialmente para absorber estas pérdidas (2,6,9,10). Con frecuencia se proporciona soporte nutricional con
NP (6,8,9,10). La mayor cantidad de energía se obtiene en un inicio de la NP, pero la NE debería iniciarse
tempranamente para ayudar con la adaptación (5,8). Debe insertarse un CVC para proporcionar el soporte
de la NP y de líquidos (6,8,9,10). Se debe determinar la eliminación fecal por la ostomía y reemplazar ade-
cuadamente las pérdidas de líquidos y de electrólitos (6,9). Se da pérdida de volúmenes de fluido a través
de secreciones gástricas o intestinales proximales, requiriendo su reposición. Las pérdidas hidroelecrolíticas
deben ser cuantificadas y repuestas (5,6). Es de utilidad la determinación del Na+ urinario para valorar los
depósitos de Na+ en el organismo y evitar la hiponatremia. El mantenimiento de un Na+ urinario >20 mmol/l
asegura que la ingesta de Na+ es adecuada. La introducción precoz de una cantidad incluso pequeña de
alimentación enteral por vía oral o por sonda es esencial y mejora la adaptación intestinal (9). Se suelen
añadir inhibidores de la bomba de protones para reducir las secreciones gástricas y mejorar el balance de
líquidos (5,9), ya que se da hipersecreción gástrica, se reduce el pH debajo del nivel óptimo para absorción
de grasas y se altera la absorción de medicamentos enterales, incrementando la pérdida de fluidos (5).
Después de las primeras semanas postresección, las pérdidas de líquidos y de electrólitos se estabilizan
y el tratamiento pasa a centrarse en la rehabilitación intestinal con el aumento gradual del volumen de la
NE (6,9,10). NE es uno de los objetivos principales (1,5,6,10), se debe introducir lo antes posible (5), incluso
cantidades pequeñas son beneficiosas (15). La presencia de nutrientes en el lumen promueve la adaptación
y es más efectivo si se inicia tempranamente (5,15). Debe iniciarse una NE continua o en bolo con pequeños
volúmenes mediante proteínas parciales o ampliamente hidrolizadas y una fórmula enriquecida con trigli-
céridos de cadena media, si el colon está en continuidad (9). Se debe avanzar constantemente y tan rápido
como se tolere (5). La leche materna es preferible respecto a la fórmula y su uso debe fomentarse, pues
estimula las hormonas intestinales y favorece el crecimiento de la mucosa (9), es relativamente hipoaler-
génica, tiene carga osmótica baja y puede reducir el riesgo de desarrollar enfermedad hepática. Si no está
disponible o hay intolerancia, se da fórmula a base de aminoácidos. En niños mayores se da fórmula de
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alimentos licuados o proteína intacta. Normalmente, se inicia por infusión nasogástrica o por gastrostomía,
maximizando la tolerancia y saturando el transportador de proteínas. Así, toma ventaja sobre la superficie
de absorción (5). La NE aumenta también el flujo pancreatobiliar y reduce la hepatotoxicidad inducida por
la NP. Se debe dar al lactante una pequeña cantidad de fórmula o leche materna por boca tan pronto como
sea posible para mantener el interés en la alimentación oral y minimizar o evitar el desarrollo de aversión
oral. A medida que se produce la adaptación intestinal, aumenta la NE y disminuye la NP (5,9). La mucosa
intestinal prolifera y el intestino se alarga con el crecimiento (9). La NE tiene las ventajas de menor costo,
beneficios por uso del tracto gastrointestinal y evita las complicaciones de NP (15). La alimentación debe
avanzar constantemente con disminuciones en la NP. Se deben hacer aumentos enterales según la tole-
rancia y evaluación del crecimiento para determinar cuándo reducir la NP. Se incrementa el volumen en 10
mL/kg/ día y se considera que hay tolerancia si las pérdidas enterales de fluidos son 2-3mL/kg/hora en las
excretas de la ostomía y 10-20g/kg/día en las heces, si fuesen mayores está excediendo la tolerancia y se
debe reducir (5). Conforme la tolerancia mejora, la alimentación continua se puede reemplazar por alimen-
tación intermitente en bolos. Se inician los bolos cuando recibe la mitad de sus requerimientos energéticos
por NE y el restante por NP. Se indica NP continuada cuando hay pobre ganancia de peso o las pérdidas
hidroelectrolíticas son muy grandes. Algunos pacientes pueden descontinuar la NP, pero no dejar de recibir
fluidos parenterales para prevenir la deshidratación y el desbalance electrolítico. En pacientes con retos
nutricionales mayores o que no logran avanzar en la NE, se deben hacer ajustes de macronutrientes (5).
Es importante iniciar la alimentación oral temprana y persistentemente para prevenir el desarrollo de aver-
sión oral, desarrollar succión y reflejo de trago. Introducir pequeñas cantidades en neonatos, introducir
sólidos a la edad apropiada y en niños mayores cuando se logra la suspensión de la NP; normalmente se lo-
gra la transición a alimentación oral. Se recomienda dieta balanceada en grasas, proteínas y carbohidratos,
evitar bebidas hipertónicas y carbohidratos simples, monitorizar y reemplazar deficiencias. El crecimiento
se monitorea al evaluar si el aumento de peso es proporcional al crecimiento lineal. Si son alimentados con
NE, requieren 30-70% más calorías que si son alimentados con NP (5).
Las deficiencias específicas de micronutrientes y vitaminas son frecuentes; y empeoran con el tiempo. Se
requiere el tratamiento de las deficiencias específicas de micronutrientes y vitaminas, así como el de los
problemas transitorios (9,10,12). Las deficiencias más comunes son vitaminas liposolubles y B12, calcio, hie-
rro, cobre, selenio y zinc. El riesgo de deficiencias aumenta al suspender la NP. Los monitoreos de rutina
son esenciales durante la NP, la transición a NE y posterior a la transición. Se deben realizar hemogramas,
estudios férricos, perfil NP, panel hepático, sodio, cobre, zinc, selenio, tiempos de coagulación, vitaminas
liposolubles y B12, folatos, ácidos grasos esenciales, aluminio, carnitina, alfa feto proteína, magnesio y sodio
urinario. Dada la malabsorción de vitaminas liposolubles, estas se suplementan con formas hidrosolubles
como aquADEKs. Si se presenta deficiencia de vitamina B12, se puede administrar cianocobalamina intra-
muscular mensualmente (5). Las infecciones gastrointestinales o el sobrecrecimiento bacteriano en el ID
pueden causar contratiempos en la progresión hasta la NE total en pacientes con función absortiva margi-
nal. Un aumento acusado de la producción de heces o datos de malabsorción de carbohidratos contraindica
nuevos aumentos de la NE. El avance de la NE continua o en bolo se prosigue a un ritmo lento hasta que
todos los nutrientes sean aportados por vía enteral (9).
Terapia Farmacológica: En los pacientes con gran producción de heces, puede ser beneficioso añadir fibra
soluble y antidiarreicos, como loperamida (dosis de 0.2-0.8 mg/kg/día) y anticolinérgicos, aunque estos
fármacos pueden causar un mayor riesgo de sobrecrecimiento bacteriano (2,5,9,14). La colestiramina pue-
de ser beneficiosa en los pacientes con resección del íleo distal. El sobrecrecimiento bacteriano es común
(9,10) en los lactantes con SIC, lo que puede retrasar la progresión de la NE, el tratamiento empírico con
metronidazol o con otros antibióticos (nitazoxanida, rifaximina) suele ser útil (9), también se utilizan antiin-
flamatorios, pre y probióticos (3,4). Las dietas ricas en lípidos y sin azúcares simples pueden ser útiles para
reducir el sobrecrecimiento bacteriano, así como para mejorar la adaptación (9). Otros medicamentos uti-
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lizados según las necesidades específicas: Secuestradores de ácidos biliares se utilizan en diarrea de ácido
biliar (2,5). Ocreótido puede ser útil en la reducción de diarrea y pérdidas hídricas (2,5,14), se debe utilizar
con cautela ya que puede inhibir la adaptación intestinal. Clonidina puede ser utilizada en diarreas que no
se solucionan a pesar de la optimización con otros agentes (2,5). Teduglutida se utiliza en NP prolongada
para promover y mantener la adaptación intestinal (2,5,6,10,12), el GLP-2 ayuda a la absorción y adaptación,
tiene efecto trófico y aumenta la superficie de absorción (2,6,11,12). Factores de crecimiento como el factor
de crecimiento del hepatocito ayuda a la función epitelial intestinal y a la masa de la mucosa, e interleuki-
na-11, factor de crecimiento epidérmico y de fibroblastos que tiene efectos tróficos. Agentes procinéticos
son utilizados en dismotilidad asociada a dilatación intestinal. Cisaprida tiene beneficio en la autonomía
enteral, pero con riesgo de arritmias cardiacas. Eritromicina, azitromicina y amoxicilina pueden mejorar la
motilidad. Ciproheptadina tiene efectos estimulantes del apetito, útiles durante la transición a alimentación
oral y mejora la motilidad gástrica (5).
Procedimientos Quirúrgicos: Los pacientes pueden necesitar varias intervenciones quirúrgicas por pro-
blemas de obstrucción o para realizar procedimientos de alargamiento intestinal con el fin de optimizar
la capacidad absortiva (6,9,10,14). El procedimiento de alargamiento intestinal está indicado en pacientes
con ID dilatado que no logran progresar hacia la autonomía enteral o en los que presentan un sobrecre-
cimiento bacteriano refractario (5,6,9), en los que tienen ausencia de comorbilidades que empeoren con
la cirugía, expectativa de longitud intestinal apropiada, ausencia de dismotilidad preexistente, atresia in-
testinal congénita con dilatación proximal y longitud marginal (5,14). Existe una serie de procedimientos
de reconstrucción intestinal autóloga (1,3,5), se realiza procedimiento de Bianchi y de enteroplastía serial
transversa (1,5,6,10,12,14). Se enfocan en la elongación intestinal para mayor área de absorción, plicaturas
del ID dilatado para mejorar movilidad, resección de áreas de constricción, cierre de estomas y fístulas,
además de restauración de la continuidad intestinal (3,5,14). Ambos procedimientos tienen el riesgo de
sangrado gastrointestinal y dilatación intestinal a repetición (12,14). En algunos niños con complicaciones
potencialmente mortales de la NP, insuficiencia hepática progresiva, pérdida del acceso vascular (9,12,14),
septicemias recurrentes por CVC, insuficiencia renal crónica (1,3,5,12), trombosis mesentérica, crecimiento
de tumores, intestino residual extremadamente corto (5,12) o fallo nutricional (1,6,3), el trasplante de ID y
hepático es el tratamiento de elección (1,2,3,5,6,9,10,12). La necesidad para trasplante ha disminuido por
mejoras en el tratamiento (5,12).
Pronóstico
Se asocia una alta morbilidad y mortalidad (2,13). Existen programas de rehabilitación intestinal con equi-
pos multidisciplinarios en centros especializados que mejoran la sobrevivencia (3,5,7,8,12), se enfocan en
optimizar la NE y descontinuación de NP, uso de farmacoterapia e intervenciones quirúrgicas (5,7,8,12).
En las últimas décadas, los programas de rehabilitación intestinal, los avances en la NP y las técnicas de
alargamiento intestinal han mejorado los resultados (8,10,12). Los casos con peor pronóstico son los que
perdieron el intestino en el territorio de la arteria mesentérica superior, no tienen ID más allá de la segunda
parte del duodeno y solo tienen el lado izquierdo del colon (1). Los de mejor pronóstico son los que tienen
el duodeno 10 cm de ID, válvula ileocecal y colon en su totalidad (1,8,12). Cualquier variación entre estos dos
extremos es posible (1). La dependencia de NP es el factor de riesgo más importante para complicaciones
(2,5,8). La morbilidad incluye desbalances hidroelectrolíticos, complicaciones de CVC y relacionadas a la
enfermedad de fondo, fallo hepático, pobre calidad de vida y altos costos (2,7). Hay un impacto a largo pla-
zo en pacientes y cuidadores por la carga del cuidado y la administración de NP en el hogar, en promedio,
se despertarán tres veces por noche. La sobrevivencia en niños con NP prolongada ha mejorado y casi 1/3
de ellos se espera que estén vivos a los 15 años, haciendo la NP el tratamiento principal (1). La mortalidad ha
disminuido principalmente por la rehabilitación intestinal, manejo multidisciplinario y prevención de com-
plicaciones (3,8,12). En el primer año de vida es más probable que la mortalidad se de por la enfermedad
de fondo y comorbilidades, posterior a esto se relaciona al uso prolongado de NP y las complicaciones
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asociadas (1). Además de la longitud intestinal y su funcionalidad (1,9,12), la presencia de la válvula ileoce-
cal, un diagnóstico de enterocolitis necrotizante y los cuidados por un programa de rehabilitación intestinal
aumentan la probabilidad de lograr la autonomía enteral (5,8,9,10,12). Es posible lograr la NE en algunos
pacientes y en otros reducir la necesidad de la NP, evitando el trasplante intestinal (8,10). Alrededor del
60% consigue autonomía enteral en los 5 años posteriores a la resección intestinal y la mayoría la consigue
en los primeros 2-3 años tras la resección (8,9).
Prevención
Prevenir las complicaciones debe ser una prioridad, esto se logra con un manejo multidisciplinario confor-
mado por gastroenterólogos, cirujanos, neonatólogos, nutricionistas, personal de enfermería, farmacéu-
ticos, trabajadores sociales y terapeutas de lenguaje. Con esto, se han reducido las complicaciones y la
morbimortalidad (4,8,12).
CONCLUSIONES
El SIC es una reducción en la longitud del ID, dando como resultado malabsorción. Responde a un proceso
de adaptación intestinal dependiente de factores determinantes.
Presenta múltiples complicaciones, las cuales deben ser atendidas y para esto, requiere un manejo mul-
tidisciplinario basado en programas de rehabilitación intestinal, NP, NE, suplementación de déficits nutri-
cionales, terapia farmacológica y procedimientos quirúrgicos, logrando así disminuir las complicaciones y
obteniendo mayor sobrevida. Tiene implicaciones importantes en la vida de los pacientes y cuidadores, ya
que conlleva alta morbimortalidad. Sin embargo, su pronóstico ha mejorado en la última década, gracias a
los avances en tratamientos y al abordaje multidisciplinario.
Declaración
Se declara que no hay conflicto de intereses ni se recibió financiamiento para el artículo.
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69
El gran imitador: revisión bibliográfica de la lepra.
A great imitator: literature review of leprosy.
Jessica Brii Riday Morúa1 Omar Banegas Lamuño2 Hilver Barillas Lamuño3 Alejandro José Corella Sola-
no4 Norma Banegas Peña5
1, 2, 3, 4 y 5 Médico general Trabajador independiente, San José Costa Rica
Contactos: ridaymo6@gmail.com
RESUMEN
La lepra es una enfermedad infecciosa crónica causada por el Mycobacterium leprae
o M. lepromatosis. Se considera una enfermedad rara en la mayoría de los países
desarrollados, pero endémica en muchos países subdesarrollados. Este patógeno
afecta principalmente la piel y el sistema nervioso periférico. El curso de la enferme-
dad está determinado por la respuesta inmunológica del huésped.
Palabras lepra, enfermedad de Hansen, lepra paucibacilar, lepra lepromatosa, lepra
limítrofe.
ABSTRACT
Leprosy is a chronic infectious disease caused by Mycobacterium leprae. It is con-
sidered a rare disease in most developed countries, but endemic in many underde-
veloped countries. This pathogen mainly affects the skin and the peripheral nervous
system. The course of the disease is determined by the immune response of the host.
Keywords: leprosy, Hansen’s disease, paucibacillary leprosy, multibacillary leprosy,
borderline leprosy.
Cómo citar:
Riday Morúa, J. B.,
Banegas Lamuño, O.
., Barillas Lamuño ,
H., Corella Solano, A.
J., & Banegas Peña,
N. El gran imitador:
revisión bibliográfica
de la lepra: revision
bibliogafica. Revista
Ciencia Y Salud, 5(3),
doi.org/10.34192/cien-
ciaysalud.v5i3.303
12/abr/2021
26/may/2021
22/jun/2021
7
77
INTRODUCCIÓN
La lepra es considerada una enfermedad epidémica antigua en muchas culturas. Fue descrita por primera
vez en la India y China entre los 600 y 400 años antes de Cristo (1). También los egipcios y los persas tienen
registro de esta enfermedad, ya que llamaban la atención las lesiones cutáneas desfigurantes (2). A inicios
del siglo XV, la lepra era una enfermedad muy frecuente en Europa, pero ha disminuido gradualmente des-
de el siglo XIX y ahora es una enfermedad rara en esta región (1). Los individuos con esta enfermedad eran
aislados en colonias fuera de las ciudades (2).
Esta enfermedad también se conoce bajo el nombre de enfermedad de Hansen. Es una infección crónica
causada por la bacteria Mycobacterium leprae o M. lepromatosis (1), que sigue siendo endémica en más de
140 países alrededor del mundo, a pesar de haber sido eliminada como un problema de salud pública global
por la Organización Mundial de la Salud (OMS) a inicios del siglo XXI (3). Clínicamente, tiene una alta va-
riabilidad ya que depende de la respuesta inmunológica del huésped. Se puede clasificar según el Sistema
de Ridley-Jopling y el de la OMS. Sus principales órganos diana son la piel y el tejido nervioso periférico (1).
Para llegar a su diagnóstico, se requiere de una alta sospecha clínica. Con el tratamiento temprano y ade-
cuado, se puede lograr la remisión completa.
En esta revisión bibliográfica se abarca la epidemiología, patogénesis, clínica, diagnóstico y tratamiento de
la enfermedad de Hansen.
Métodos
Para la realización de este artículo se hizo una búsqueda en las bases de datos electrónicas PubMed, Elsevier
y Uptodate, con las frases “Enfermedad de Hansen”, “Lepra”, “Mycobacterium leprae”, “Lepra multibacilar”
y “Lepra paucibacilar”. Se incluyeron revisiones de tema y publicaciones originales creadas entre el período
2016-2021. Se analizaron documentos en idiomas español e inglés. En total se recopilaron 16 artículos y un
libro de texto para esta revisión.
Epidemiología
Lepra, o también conocida como enfermedad de Hansen es causada por Mycobacterium leprae o Myco-
bacterium lepromatosis (4). El continente con mayor prevalencia es África y en Latinoamérica el país con
mayor prevalencia es Brasil, seguido de Guyana (5). Actualmente la incidencia mundial es de 250,000
pacientes nuevos anualmente (4). La lepra existe en más de 100 países en el mundo. Muchos de estos han
alcanzado la eliminación total de la enfermedad, pero permanece activa en Brasil, Nepal y Timor Oriental
(6). Costa Rica logró la eliminación de la lepra desde 1995, antes de que la OMS proyectara en 1999 la eli-
minación de la lepra en América para el 2005 (7). En el año 2005, la enfermedad de Hansen fue eliminada
como un problema de salud pública ya que otras enfermedades como el VIH y la tuberculosis tomaron un
papel más importante (4).
Desde el 2003, el Reglamento de Organización y Funcionamiento del Sistema Nacional de Vigilancia de la
Salud de Costa Rica indicó que la enfermedad de Hansen es de notificación individual obligatoria formando
parte del Grupo C (7).
Transmisión y Patogénesis
Lepra o Enfermedad de Hansen es una enfermedad infecciosa crónica que afecta la piel y nervios periféri-
cos, causada por el patógeno intracelular Mycobacterium leprae la cual presenta mayor tropismo por célu-
las mielinizadas y no mielinizadas de Schwann, ante la falta de mecanismos antimicrobianos en las células
de Schwann, estas forman un sitio ideal para la bacteria para infectar y reproducirse (8). Hasta el momento,
la M. leprae es la única bacteria conocida por invadir nervios periféricos superficiales (8). Además de las
células nerviosas, otras células diana de este microorganismo son los macrófagos (9). En comparación con
otros patógenos bacterianos, la M. leprae presenta muy baja variabilidad genética, lo que ha permitido el
78
rastreo de la enfermedad, demostrado en un estudio filogenético reciente que la mayoría de cepas que in-
fectan humanos son típicamente del este asiático (9). Entre el espectro de manifestaciones clínicas de esta
patología, está el extremo de pacientes con “Lepra Lepromatosa”, los cuales poseen alta carga de bacilos,
su principal fuente de transmisión (9).
Con respecto a la transmisión, la mucosa nasal se considera la principal ruta de entrada del bacilo, con
respecto al resto del proceso, todavía no es completamente entendido pero se han propuesto diferentes
modelos como hipótesis de transmisión (9). Con el tiempo, diferentes estudios han demostrado que el
armadillo de nueve bandas, Dasypus novemcinctus, es el reservorio natural de M. leprae implicado en la
transmisión zoonótica de la enfermedad, el cual al igual que los humanos, llega a padecer de la infección
crónica con manifestaciones características (8). Recientemente se descubrió que las ardillas rojas de las
Islas Británicas son reservorios de la enfermedad (10).
El científico alemán Rudolf Virchow fue el primero en describir la alteración química y metabólica generada
por la bacteria a las células hospederas, al observar macrófagos con apariencia espumosa referidos como
células de Lepra o células de Virchow. Posteriormente notó estos mismos cambios en células de Schwann
de nervios en pacientes con Lepra (9). Estudios in vitro confirman la capacidad del bacilo de generar acu-
mulación de lípidos dentro de las células infectadas, esta alteración celular con fenotipo lipogénico denota
el cambio drástico que se genera en el metabolismo de la células hospederas (9). Una vez que infecta los
nervios periféricos, la M. leprae produce complejos biológicos y alteraciones que llevan a degeneración
axonal, desmielinización y fibrosis que terminan en daño al nervio (8). Esta lesión de nervio asociada al daño
tisular es la consecuencia clínica más importante de la lepra.
Entre las alteraciones intracelulares generadas, en contexto de células de Schwann, se encuentra una dis-
minución en el potencial de acción mitocondrial, lo que le da la ventaja al bacilo ya que genera disminución
en la beta oxidación, reducción en la generación de especies reactivas de oxígeno y caída en la oxidación
de glucosa, con el fin de reducir el consumo intracelular para la generación de ATP y ser utilizado para el
mantenimiento de un sistema antioxidante y para la biosíntesis de lípidos en células infectadas (9).
Por otro lado, este acúmulo lipídico intracelular genera una producción abundante de prostaglandina E2
(PGE2) en células infectadas. Dicha prostaglandina es un potente modulador inmune que promueve acu-
mulación de células T reguladoras e inhibe el T helper type 1 (Th1) y funciones microbiocidas de los macró-
fagos, lo que termina en limitar la respuesta inmune celular para controlar la infección (9). Además, la PGE2
se ha relacionado directamente con la producción de interleucina-10 (IL-10), la cual altera la función de los
macrófagos permitiendo que en dichas células, la bacteria alcance altas tasas de reproducción intracelular
(9). Tomando todos estos cambios en conjunto, se puede determinar que la modificación lipídica intrace-
lular generada por la bacteria promueve cambios importantes en relación con los mecanismos inmunoló-
gicos de tolerancia, lo cual lleva a la supervivencia y proliferación del patógeno. Por otro lado, una vez que
el bacilo logra sostener su replicación intracelular, lleva a una disminución en la producción de interferón
gamma por parte de los macrófagos, generando también un aumento en la diferenciación de linfocitos T en
linfocitos T reguladores en comparación a la menor cantidad de linfocitos T CD4+ contribuyendo también
a la tolerancia por parte del huésped al microorganismo lo que lleva a una infección crónica (9).
Clínica y Clasificación
Hay dos esquemas principales de clasificación de la Enfermedad de Hansen. El Sistema de Ridley-Jopling
que integra hallazgos histológicos, clínicos y el índice bacteriológico (BI) (3). La Organización Mundial de la
Salud recomienda que se use esta clasificación en los programas de control de la Lepra para el tratamiento
quimioterapeútico moderno que actualmente se emplea a los pacientes (7). Este sistema se encarga de ca-
tegorizar los diferentes tipos de espectros de la lepra, dependiendo de la magnitud de la respuesta inmune
ante el organismo. Dentro de los diferentes espectros de la lepra existen: la Lepra Tuberculoide Polar (TT),
Lepra Tuberculoide Borderline (BT), Lepra borderline-borderline (BB), Lepra Lepromatosa Borderline (BL)
79
y la Lepra Lepromatosa Polar (LL), citados en orden desde la alta respuesta inmune contra la bacteria hasta
aquellos con baja respuesta inmune respectivamente (3, 11). La TT es la forma más benigna y estable de la
enfermedad (7). La mayoría de pacientes se ubican en las categorías borderline (BT, BB y BL) o también
conocidos como dismórficos, que son caracterizados por ser inmunológicamente inestables y presentan
manifestaciones que no encajan en las formas polares del espectro de la lepra, sino que son hallazgos
clínicos intermedios (11). Al final del espectro se encuentra LL, que es la forma más severa, en donde se
ha evidenciado ausencia de respuesta inmune ante el patógeno, lo cual conlleva a una diseminación de la
enfermedad, por lo cual se pueden apreciar múltiples lesiones que pueden afectar varios órganos, entre
ellos, testículo y riñón (3). Además, existe la Lepra Indeterminada (IL) que caracteriza a individuos que aún
no han desarrollado una respuesta inmune ante el organismo y pueden progresar a Lepra tuberculoide o
lepromatosa, esta categoría es aceptada como la presentación inicial de la lepra (3, 11). La IL usualmente
presenta baciloscopía negativa, el número de lesiones es variable, se han descrito lesiones hipopigmenta-
das de bordes indefinidos y usualmente solo hay cambio en la termocepción (3, 11).
La otra clasificación es la de la OMS que se basa en el BI, la cual utiliza la escala logarítmica de Ridley Jo-
pling y el grado de positividad se establece al medir el número de bacilos alcohol ácido resistentes (BAAR)
por campo óptico (7). Se categoriza como Lepra Paucibacilar (PB) si el número de lesiones en la piel es de
1-5 y Multibacilar (MB) si el número de lesiones supera 5 (3). En general, las categorías IL, TT y BT tienen
baciloscopías débilmente positivas o negativas comparado a las categorías BB, BL y LL que son positivas
(11). Ambos sistemas de clasificación se pueden apreciar con mayor detalle en el Anexo 1.
Clasificación
Paucibacilar
Multibacilar
OMS
Clasificación de
TT
BT
BB
BL
LL
Ridley-Jopling
BI
0 o 1+(raro)
1-2 +
2-3+
3-4+
4-6+
Descripción de la
Placas y máculas
Placas y máculas
Lesiones anulares
Lesiones anulares
Lepromas/
lesión
eritematosas o
eritematosas
hipopigmentadas
y
lepromas/
hansenomas
hipopigmentadas
infiltrativas secas
con
borde
hansenomas
y
máculas
bien definidas,
interno definido
(pápulas
y
infiltrativas,
secas, escamosas
y borde externo
nódulos),
brillantes,
indefinido, algo
brillantes
eritematoso-
brillantes
con
hipopigmentado
apariencia
de
ligeramente
¨Queso Suizo¨
edematosas que
pueden aumentar
de
tamaño
ocasionando
áreas de edema
extenso
Número
de
Única
Única o pocas
Varias
Múltiples
Innumerables
lesiones
Distribución
Localizada
Asimétrica
Asimétrica
Simétrica
Simétrica
Crecimiento de
Ausente
Disminuido
Algo disminuido
Levemente
No se ve afectado
vello en lesión
disminuido
80
Sensación
Ausente sobre
Ausente sobre
Moderadamente
Levemente
A medida que
placas
placas
disminuido
disminuido
progresa
es
de
afectación
difusa en ¨guante
y
calcetín¨
simétrica
Otros hallazgos
Madarosis,
eritema nodosum
leprosum
Anexo 1. Clasificación de la OMS y de Ridley-Jopling. TT, Lepra Tuberculoide Polar; (BT), Lepra Tuberculoi-
de Borderline ; BB, Lepra borderline-borderline; BL, Lepra Lepromatosa Borderline; LL, Lepra Lepromato-
sa Polar; IL, Lepra Indeterminada. (3, 11)
La presentación clínica varía ampliamente dependiendo de la respuesta inmune del individuo ante la infec-
ción. La lepra siempre compromete nervios periféricos, casi siempre afecta la piel y muy frecuentemente
afecta las membranas mucosas (12). Entre otros sistemas que también se pueden ver comprometidos es-
tán las articulaciones, ojos, tracto respiratorio superior, testículos y glándulas adrenales (3). Es importante
recalcar que el bacilo de la lepra tiene predisposición a sitios más fríos del cuerpo evitando las zonas más
calientes como axilas, ingle, muslo interno, peroné y cuero cabelludo, también conocidas como zonas in-
munes (12).
Las manifestaciones clínicas más común son las placas o máculas bien definidas eritematosas o hipopig-
mentadas asociadas a anestesia total o reducida del sitio (3). Esta lesión se encuentra en pacientes con TT
caracterizada por una enfermedad menos severa debido a una respuesta vigorosa por parte del sistema
inmune de tipo TH1 en contra del M. Leprae (3). Los lepromas/hansenomas son nódulos o placas que se
pueden ubicar en diferentes lugares; si se localizan en cara dan un aspecto de fascies leoninas y aquellos
que se ubican en nariz generan obstrucción nasal, epistaxis, perforación septal y resorción del cartílago
nasal (nariz de trébol) (12).
Otra manifestación que ocurre tempranamente es la neuropatía, la cual es importante valorar para reducir
las comorbilidades de la enfermedad (3). El M. leprae tiene una gran afinidad a las células de Schwann y ma-
crófagos. La neuropatía ocurre secundaria a dos mecanismos: daño directo del bacilo hacia el nervio o por
la respuesta inmune inflamatoria en contra de la bacteria. Cuando existe daño neurológico intenso se asocia
a una alta respuesta inmune por parte del huésped. Es primordial destacar que la lepra no afecta al sistema
nervioso central (12). La manifestación neurológica más comúnmente descrita es la mononeuropatía múl-
tiple, que ocurre en un 95% de los casos. Como anteriormente se ha citado, el compromiso neurológico es
dependiente de la temperatura, afectando nervios como el ulnar, mediano, peroneal, poplíteo lateral y tibial
posterior que coinciden con zonas más frías del cuerpo (13). Además, puede llegar a comprometer nervios
craneales como el nervio Trigémino y Facial. Los hallazgos clínicos son diversos y varían desde anestesia,
debilidad extrema hasta úlceras y deformidades, asimismo pueden sufrir disfunción autonómica como por
ejemplo anhidrosis y alopecia. Estos se pueden manifestar como episodios agudos que interrumpen un
episodio crónico de neuropatía (13).
Con la introducción de la terapia multifarmacológica para la lepra se han reducido en frecuencia las compli-
caciones oftalmológicas. El 70-75% de los casos tiene compromiso ocular, esto ocurre como resultado de
la invasión bacilar a la cámara ocular anterior y al daño directo a los nervios oculares (3). Entre las compli-
caciones oculares se encuentran: lagoftalmos, cataratas, atrofia del iris, un 5% presenta ceguera, entre otras
complicaciones. La afectación ocular se ha visto más común en las categorías BL y LL comparados con las
demás (3).
El compromiso de mucosa nasal y oral es relativamente común y es frecuente que se evidencie en la cate-
goría clínica LL. Usualmente la vía de entrada del complejo M. Leprae es a través de la mucosa nasal. Estos
81
lepromas eventualmente se ulceran o pueden ser asintomáticos. A pesar de evidenciarse una mucosa oral
clínicamente normal se pueden demostrar hallazgos histopatológicos de lepra (3).
Existen diferentes tipos de reacciones leprosas. La Reacción leprosa tipo I / reacción reversa se asocia con
una hipersensibilidad de tipo atrasada y usualmente se logra observar en pacientes con TT y borderline
(BT, BB o BL) con recuperación inmunológica durante o después del tratamiento. Este se caracteriza por
engrosamiento de los nervios, neuralgia, edema en cara y extremidades, entre otras. La reacción leprosa
tipo II / reacción del eritema nodosum leprosum se presenta en individuos con LL y BL bajo tratamiento.
Esta se manifiesta como una vasculitis de células pequeñas y puede afectar cualquier tejido que contenga
antígenos leprosos. Se presenta como: fiebre, artralgias o artritis, eritema nodoso, iridociclitis, glomerulo-
nefritis, linfadenitis, hepatoesplenomegalia, entre otras. Y por último, una LL difusa vista en América Central
y América del Sur que se presenta con fenómenos trombóticos además de vasculitis de pequeños vasos es
la reacción leprosa tipo III/ fenómeno de Lucio (12).
Diagnósticos diferenciales
Los diferentes diagnósticos diferenciales se pueden apreciar en el anexo 2 (3, 11, 12).
Compromiso orgánico
Diagnóstico diferencial
Mucosa nasal
-Infecciones bacterianas: tuberculosis, sífilis
Infecciones Protozoarias: leishmaniasis mucocutánea
-Malignidad: linfoma, carcinoma de células basales
Dermatológico
Tiña corporis, vitiligo, sarcoidosis, acné vulgaris,
neurofibromatosis, liquen plano, psoriasis, Linfoma
Cutáneo de células T
Neurológico
Atrofia neurogénica esquelética
(Tooth-Charcot-
Hoffman), siringomielia, síndrome de Guillain-Barre,
herpes zoster, parálisis de Bell
Extremidades
Síndrome de túnel carpal, contractura de Dupuytren,
úlceras diabéticas, sífilis,
Facies leoninas
Sarcoidosis, neurofibromatosis, granuloma faciales,
Linfoma Cutáneo de células T
Madarosis
Sífilis secundaria, hipotiroidismo, alopecia areata
Anexo 2. Diagnósticos diferenciales de Lepra (3, 11, 12)
Diagnóstico
Es crucial el diagnóstico temprano de la enfermedad ya que menores serán los riesgos de secuelas, redu-
ciendo además el periodo de contagio, e interrumpiendo la transmisión (7).
La lepra afecta los nervios periféricos, piel y mucosa de la vía respiratoria superior. La primera manifesta-
ción generalmente es dermatológica (1). Se establecieron 3 signos cardinales para el diagnóstico clínico.
1. Pérdida de sensibilidad en la lesión cutánea
2. Engrosamiento de los nervios periféricos
3. Frotis cutáneos positivos
El paciente es diagnosticado cuando presenta 2/3 signos cardinales (4).
La pérdida de sensibilidad se examina con una torunda de algodón. Con los ojos cerrados el paciente tiene
que indicar dónde lo sintió (4).
Los nervios periféricos engrosados pueden ser cutáneos o subcutáneos cercanos a los parches de piel. Se
82
debe palpar el nervio ulnar, el radiocutáneo, el mediano, el tibial posterior y poplíteo lateral. Se evalúa gro-
sor, consistencia y dolor (4).
El frotis cutáneo se toma de “zonas frías”, por ejemplo de los lóbulos de las orejas, mucosa nasal, frente,
barbilla y rodillas (3). Se toma muestra de las zonas periféricas cuando se sospecha de lepra paucibacilar y
de zonas centrales si es lepra multibacilar (4). Se utiliza la técnica de Ziehl Neelsen(3).
Otra prueba de laboratorio útil pero no especifica es la detección de anticuerpos contra antígeno Glicolí-
pido Fenólico 1 (PGL-1) específicos para M. leprae. Esta prueba puede ser negativa en lepra paucibacilar.
Generalmente se utiliza para clasificar entre lepra paucibacilar y multibacilar. Se pueden realizar biopsias de
piel y examinación histopatológica. Se toma la biopsia de los márgenes de las lesiones y se incluye la dermis
y la grasa subcutánea (3). Se utiliza la técnica de Ziehl Neelsen (5). En la lepra tuberculoide no hay bacilos
pero sí granulomas tuberculoides, los cuales dan el diagnóstico. En la lepra lepromatosa, se encuentran cé-
lulas de Virchow, bacilos agrupados y epidermis atrofiada (5).
En Estados Unidos se utiliza la PCR, sin embargo en otros países no se utiliza porque es muy costosa (3).
Tratamiento
En Costa Rica, todas las formas clínicas de pacientes con enfermedad de Hansen se llevan a cabo utilizando
un régimen ambulatorio. Únicamente aquellos casos que presenten algún tipo de complicación médico-qui-
rúrgica o reacción leprosa se hospitalizan (7).
Los fármacos de elección para el tratamiento de la enfermedad de Hansen son dapsona, clofazimina y
rifampicina (14, 15, 2). Minociclina, claritromicina y ofloxacina se utilizan como alternativas para pacientes
con intolerancia a alguno de los fármacos de elección (15, 2). El régimen de tratamiento se debe escoger
de forma individualizada, ya que va a depender del tipo de lepra y tasas de resistencia bacteriana (14).
Previamente se utilizaba monoterapia, pero debido a la disminución en la efectividad del tratamiento se
realizó el cambio hacia una terapia con múltiples fármacos (15). El esquema actual previene el desarrollo de
resistencia y rápidamente disminuye la infectividad de los pacientes (16). El esquema de tratamiento de la
Organización Mundial de la Salud consiste de dapsona, clofazimina y rifampicina durante seis meses para
lepra paucibacilar y doce meses para lepra multibacilar (14, 15, 2, 16, 17). El National Hansen’s Disease Pro-
gram (NHDP) publicó su esquema de tratamiento para Estados Unidos y consiste de dapsona, rifampicina
y clofazimina durante 12 meses para lepra paucibacilar y 24 meses para lepra multibacilar. Las reacciones
leprosas mencionadas previamente, van a ser tratadas con corticosteroides sistémicos y talidomida (14,
2). Se recomienda la profilaxis con rifampicina en dosis única para adultos que hayan tenido contacto con
pacientes diagnosticados con lepra (15). Ver anexos 3 y 4 para esquema de tratamiento.
Fármacos
Duración
Lepra paucibacilar
Dapsone 100 mg por día
6 meses
Rifampicina 600 mg una vez al mes
Lepra multibacilar
Dapsone 100 mg por día
12 meses
Rifampicina 600 mg por día
Clofazimina 300 mg una vez al mes y
50 mg por día
Anexo 3. Esquema de tratamiento recomendado por la OMS.
83
Fármacos
Duración
Lepra paucibacilar
Dapsone 100 mg por día
6 meses
Rifampicina 600 mg por día
Lepra multibacilar
Dapsone 100 mg por día
12 meses
Rifampicina 600 mg por día
Clofazimina 300 mg una vez al mes y
50 mg por día
Anexo 4. Esquema de tratamiento recomendado por NHDP.
Pronóstico
La enfermedad de Hansen es curable y cuando es tratada en etapas tempranas se puede evitar el desarro-
llo de secuelas. El paso a una terapia con múltiples fármacos logró reducir las recaídas y recurrencias de la
enfermedad. La OMS calcula que el riesgo de recaída es de 0.77% en pacientes con lepra multibacilar y de
1.07% en lepra paucibacilar, nueve años después de finalizar tratamiento. Los factores que predisponen a
recaídas o recurrencias son: terapia inadecuada, terapia irregular y monoterapia. (15)
CONCLUSIÓN
La lepra es una enfermedad infecciosa y crónica, generalmente causada por Mycobacterium leprae. Se
presenta con manifestaciones en piel y nervios. La enfermedad de Hansen sigue siendo prevalente en mu-
chos países endémicos. El diagnóstico se realiza con frotis cutáneos, biopsias de piel y una buena sospecha
clínica. Lo más difícil de diagnosticar esta enfermedad es tenerla dentro de diagnósticos diferenciales, ya
que no es muy común y sus signos clínicos son inespecíficos. Diagnosticada en estadios tempranos, es cu-
rable y se evita el desarrollo de secuelas. El tratamiento está basado en antibióticos: dapsona, clofazimina
y rifampicina. Debido al uso de múltiples fármacos, se han logrado reducir las recaídas y recurrencias de la
enfermedad.
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85
Mecanismos subyacentes a la linfopenia en la infección por
SARS CoV-2, y su relación con la severidad de la enfermedad.
Mechanisms underlying lymphopenia in SARS CoV-2 infection,
and their relationship with the severity of the disease.
Karol Cristina Calvo Arrieta1, Ana Lucía Chinchilla Ureña2, Antony Orozco Barquero3, Rosa Ibarra Ureña4.
Alejandro Jose Navarro Solís5
1 Licenciada en Microbiología y Química Clínica.Caja costarricense de seguro social, San josé Costa Rica
2,3 y 4 Licenciadas en Microbiología y Química Clínica.Caja costarricense de seguro social, Puntarenas
Costa Rica
5 MSc. en Administración de Centros y Servicios de Salud Caja costarricense de seguro social, San josé
Costa Rica
Contacto: karolcalvo1@gmail.com
RESUMEN
Introducción: actualmente el mundo se encuentre en una carrera logística respec-
to al COVID-19. Uno de los signos de laboratorio característicos encontrados con
frecuencia en pacientes severos son las alteraciones en el recuento de linfocitos.
El objetivo de este trabajo es valorar y relacionar la evidencia científica disponible
sobre la relación existente entre la linfopenia y los casos severos de la enfermedad
COVID-19.
Materiales y métodos: Para poder llevar a cabo la investigación, se ha realizado una
revisión sistemática de artículos científicos consultando la base de datos PubMed,
en los idiomas español e inglés.
Cómo citar:
Resultados: se encontraron estudios que sugieren vías por las cuales el virus SARS-
Calvo Arrieta, K.,
CoV2 induce una linfopenia por lisis directa de los linfocitos, una disminución indi-
Chinchilla Ureña, A. L.,
recta, mediante la afectación de órganos linfáticos o inducción de vías apoptóticas.
Orozco Barquero, A.,
Ibarra Ureña, R., & Na-
Mientras que otras publicaciones describen un fenotipo exhausto de la población
varro Solís, A. J. Me-
linfoide, presentando una habilidad reducida en cuadros severos de COVID-19. Fi-
canismos subyacentes
a la linfopenia en la
nalmente, se describe también como causa potencial de la disminución de linfocitos
infección por SARS
CoV-2, y su relación
T circulantes al secuestro o redistribución de dichos linfocitos T hacia sitios de infla-
con la severidad de la
mación.
enfermedad. Revista
Ciencia Y Salud, 5(3),
Conclusiones: los estudios sobre COVID-19 han permitido determinar la linfopenia
como un signo frecuente en cuadros severos de la enfermedad, convirtiendo así esta
doi.org/10.34192/cien-
alteración en el hemograma en un factor pronóstico de la enfermedad, que puede
ciaysalud.v5i3.263
ayudar a estimar el curso clínico del paciente y el riesgo de una reacción inflamatoria
12/feb/2021
sistémica. Sin embargo, es evidente la necesidad de investigación adicional respecto
a los muchos factores causantes de la linfopenia, ya que por el momento no es po-
14/jun/2021
22/jun/2021
sible aclarar cuáles subpoblaciones de pacientes desarrollarán cuadros severos con
los hallazgos y la bibliografía disponible a la fecha.
.Palabras Clave: linfopenia, COVID-19, tormenta de citoquinas.
8
86
ABSTRACT
Introduction: we are currently in a logistical race regarding the COVID-19. One of
the characteristic signs found frequently in severe patients is the alteration in the
lymphocyte count. The objective of this work is to assess and relate the available
scientific evidence on the relationship between lymphopenia and severe cases of
COVID-19.
Materials and methods: to carry out the research, a systematic review of scientific
articles has been carried out Pubmed database, in Spanish and English languages.
Results: there were found studies that suggest ways by which the SARS-CoV2 virus
induces lymphopenia by direct lymphocyte lysis, an indirect decrease, through the
involvement of lymphatic organs or induction of apoptotic pathways. While other
publications describe an exhausted phenotype of the lymphoid population, presen-
ting reduced activity in severe COVID-19. Finally, it is also described as a potential
cause of the decrease in circulating T lymphocytes the redistribution of T lympho-
cytes towards sites of inflammation.
Conclusion: Studies on COVID-19 have made it possible to determine lymphopenia
as a frequent sign in severe cases of the disease. Thus, this alteration in the blood
count becomes a prognostic factor for the disease, which can help estimate the clini-
cal course of the patient and the risk of a systemic inflammatory reaction. However,
the need for additional research regarding the many causative factors of lymphope-
nia is evident, since at the moment it is not possible to clarify which subpopulations
of patients will develop severe conditions with the findings and the literature avai-
lable to date.
Keywords: Meningitis, meningococcus, reduced susceptibility to third generation
cephalosporins.
Materiales y métodos:
Se realizó una recopilación de bibliografía disponible a la fecha (12 de febrero de 2021) en la base de datos
de acceso libre y especializada en las ciencias de la salud PubMed, la cual cuenta con más de 3000 revis-
tas dentro de su catálogo, además ha creado un centro de información dirigido a SARS-CoV2 (disponible
interés, se empleó la opción PubMed Advance Search Builder de la base de datos, con los términos SARS-
CoV2 infection, lymphopenia in COVID-19, cytoquine storm, lymphocyte exhaustion. Se tomó en cuenta
aquella bibliografía para la que hubiera acceso al texto completo y se delimitó el análisis a aquellos que se
adaptaran a las características de este trabajo.
INTRODUCCIÓN:
En enero de 2020 fue recibida en la Organización Mundial de la Salud (OMS) información acerca de un
brote de un nuevo coronavirus (nCov), ocurrido en la provincia de Wuhan, China (1). Posterior a esto, se
determinó que este virus pertenecía a la familia de los β-coronavirus y se le dio el nombre de SARS-CoV2
dado que su genoma tiene un 79% de identidad con el del SARS-CoV responsable del brote de 2003 (2). La
enfermedad resultante fue denominada por la OMS como COVID-19.
Este virus, al igual que el SARS-CoV, utiliza la enzima convertidora de angiotensina (ECA2) como receptor
en la célula hospedera. Las ECA2 están presentes en gran número de tejidos como la mucosa oral y nasal,
87
pulmón, estómago, intestino delgado, colon, piel, nódulos linfáticos, timo, médula ósea, bazo, hígado, riño-
nes y cerebro (3). Sin embargo, se ha determinado que se encuentran en mayor cantidad en el intestino
delgado, testículos, riñones, corazón, tiroides y tejido adiposo (4). Esto último se ha señalado podría influir
en las manifestaciones propias de la enfermedad.
A pesar de que las personas en su mayoría cursan con cuadros asintomáticos o con síntomas leves (5),
una fracción de los pacientes puede desarrollar un cuadro severo con un síndrome inflamatorio sistémico
similar a otros virus de la misma familia como el SARS-CoV y el MERS-CoV (síndrome respiratorio de medio
oriente), con elevación de distintas citoquinas e interleucinas (IL-6, TNF, IL-1, IL-2, IL-17, IFN-γ y G-CSF (6).
Dado el impacto en la salud, en la vida social y económica que ha generado este virus en el mundo, se ha
desatado una carrera en búsqueda de información sobre el comportamiento del contagio, sobre posibles
complicaciones, los potenciales tratamientos y la búsqueda de una vacuna. Uno de hallazgos que han
surgido de esta incansable búsqueda de información ha sido que los signos en el paciente pueden indicar
un curso más severo de la enfermedad; entre ellos se encuentran las características del hemograma. Los
hemogramas de los pacientes con cuadros severos de COVID19 se han caracterizado por presentar neu-
trofilia, linfopenia y trombocitopenia (7-8,10-12). De estos, las alteraciones en el recuento de linfocitos han
demostrado ser un indicador importante de riesgo de complicaciones, por lo tanto, se considera de vital
importancia describir con el conocimiento actual sus posibles causas y relación con la patología misma de
la enfermedad.
Linfopenia en el paciente con COVID-19.
Varios estudios encontraron que la anormalidad hematológica más comúnmente encontrada fue la linfope-
nia (7,11-13). Un estudio retrospectivo que involucró 140 personas de uno de los hospitales habilitados en
Wuhan para la atención de pacientes con COVID-19 mostró que un 75.4% de estos mostraban linfopenia en
el momento de admisión al hospital (14). En otro estudio realizado con 41 pacientes ingresados en el hos-
pital de Jin Yin Tan se evidenció que hasta un 63% de los pacientes presentaba linfopenia (14). Finalmente,
en otro estudio realizado con 1099 casos de COVID-19 alrededor de China encontró que un 82.1% presentó
linfopenia (<1500/µL) (7).
Debido al papel preponderante de las distintas poblaciones de linfocitos dentro de la respuesta inmuno-
lógica a las infecciones virales (15), y la respuesta inmune en general, esta depleción linfocitaria despertó
el interés de distintos grupos de investigación. Distintas publicaciones han demostrado que la linfopenia
en pacientes con COVID-19 es más que un hallazgo casual, ya que han asociado la presencia y el grado de
linfopenia con el pronóstico e incluso el desenlace clínico de los pacientes. En una investigación realizada
en el hospital Zhongnan de Wuhan se determinó que en los pacientes ingresados en UCI y los pacientes
fallecidos por COVID-19, el recuento de linfocitos tendía a disminuir continua y severamente, inclusive entre
los pacientes fallecidos el recuento era menor con respecto a aquellos que lograron superar la enfermedad
(16). Otro estudio realizado en el hospital Tongji en Wuhan reveló que los casos más severos presentaron
un recuento menor de linfocitos (800 versus 1000/µL; P <0.001), un mayor recuento de neutrófilos (4300/
µL versus 3200µL; P<0.001) y una mayor relación neutrófilo-linfocito (5.5 versus 3.2; P<0.001) (17). Final-
mente, en un estudio realizado en un hospital en Singapur donde se analizaron distintos parámetros hema-
tológicos de pacientes con COVID-19, se encontró que el recuento de linfocitos era más bajo en pacientes
que requerían admisión en una UCI (400 versus 1200/µL; P<0.001) (18).
Posteriormente, algunos estudios sugirieron el recuento de linfocitos y el grado de linfopenia presente en el
paciente, como un predictor de riesgo de desarrollar un cuadro severo de COVID-19 (19-20). Otros estudios
incluyen junto con el recuento bajo de linfocitos, una alta relación neutrófilo/linfocito (es decir, recuento
alto de neutrófilos y recuento bajo de linfocitos) como un fuerte predictor de riesgo de desarrollar un cua-
dro severo en la COVID-19 (14, 21-22). Con respecto a esto, la relación neutrófilo/linfocito se ha demostrado
es un marcador de la respuesta inflamatoria sistémica en pacientes críticamente enfermos (23), incluso en
88
enfermedades no infecciosas como infarto al miocardio, accidente cerebrovascular y cáncer (24). Por lo
tanto, la observación de la elevada relación neutrófilo/linfocito podría convertirse en un recurso para deter-
minar riesgo de desarrollar una reacción inflamatoria sistémica en COVID-19, especialmente en los centros
de atención en donde la medición de marcadores de inflamación sistémica como ferritina, o medición de
interleucina 6 (IL-6) no estén disponibles.
Por último, es importante señalar que la linfopenia observada en los pacientes con COVID-19 se caracteriza
por afectar principalmente a los linfocitos T cooperadores o T CD4+, aunque también se ha visto un patrón
similar en los linfocitos T citotóxicos o T CD8+(17,25), aunque distintos estudios han determinado que su
disminución no es estadísticamente significativa (17,25).
Linfopenia: causas y su influencia en la COVID-19.
Dado lo expuesto anteriormente, ha surgido el cuestionamiento de si esta linfopenia es secundaria a la
patogénesis del virus o, por el contrario, por sí sola tiene que ver con las manifestaciones clínicas de la CO-
VID-19 y cuáles son los mecanismos que detonan el desarrollo de la linfopenia en estos pacientes.
Existen estudios que han sugerido que el SARS-CoV2 podría inducir la lisis directa de los linfocitos, dado
que hay una subpoblación de estos que presenta el ECA2 (8). A pesar de esto, otros estudios señalan que
la proporción de linfocitos que presentan el ECA2 es considerablemente baja y se limita a una subpoblación
en mucosa oral, sistema digestivo y pulmones (26-27), por lo que esta aseveración requiere más evidencia
in vitro e in vivo. Por otro lado, hay estudios que señalan que el SARS-CoV2 sí podría producir de manera
directa la linfopenia, pero no por lisis directa del linfocito, sino por ataque a los órganos linfoides como el
bazo y los nódulos linfáticos (28), o por la inducción de la apoptosis del linfocito mediada por activación de
la vía de p53 o la vía de Fas (29).
Por otra parte, una de las complicaciones más conocidas en la COVID-19 es el desarrollo de un estado hi-
perinflamatorio secundario a una tormenta de citoquinas o síndrome de liberación de citoquinas, que puede
llevar al daño de múltiples órganos, incluido un síndrome agudo de distrés respiratorio (30-31). En esta tor-
menta de citoquinas, se libera una gran variedad de citoquinas como interferones (INF), interleucinas (IL),
quimioquinas, factores estimulantes de colonias (CSF) y factor de necrosis tumoral (TNF) (30). Se ha pro-
puesto que una de las posibles causas de la linfopenia en estos pacientes sea precisamente esta tormenta
de citoquinas. Se ha determinado que varias de las citoquinas mencionadas anteriormente pueden inducir
la depleción de los linfocitos T, un estudio realizado con ratones infectados con SARS-CoV detectó que el
TNF tiene un rol importante en la apoptosis de los linfocitos T (32), además, se ha observado que la IL-6
promueve directamente la necrosis de los linfocitos (28). Esto coincide con las observaciones realizadas
sobre el curso clínico de los pacientes, en las cuales aquellos que presentan un nivel alto de IL-6 también
presentan un recuento menor de linfocitos y un cuadro de COVID-19 más severo (28, 30), por tanto, el re-
cuento inicial bajo de linfocitos se podría convertir en un marcador de riesgo de desarrollo de un cuadro
inflamatorio severo.
Asimismo, se ha descrito que una señalización anormal retardada de INF-I lleva a la activación y acumula-
ción de monocitos/macrófagos inflamatorios que puede resultar en una respuesta inflamatoria desregulada
con una prolongación de la respuesta inmune innata, que lleva a que se sigan liberando citoquinas proinfla-
matorias y se lleve finalmente a una apoptosis de las células T (32). El mecanismo que define cuáles pacien-
tes van a desarrollar una señalización anormal retardada de INF-I no se conoce y sigue bajo investigación.
Por otro lado, se ha descrito que los linfocitos T de los pacientes con cuadros severos de COVID-19 pre-
sentan un fenotipo “exhausto”, el cual consiste en la presencia de linfocitos T que expresan el marcador de
muerte celular programada-1 (PD-1) y la inmunoglobulina de célula T y dominio de mucina 3 (Tim-3) (33, 34).
Estos linfocitos de fenotipo exhausto han sido descritos en la respuesta a infecciones virales crónicas como
la del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y la hepatitis B y C (35). La infección persistente resulta
en una exposición crónica al antígeno y en lugar de continuar en la máxima inducción de las respuestas de
89
las células T, por el contrario, lleva a la generación de células T exhaustas que tienen una habilidad reducida
para eliminar agentes extraños y producir citoquinas en respuesta a una infección (35). Este mecanismo ha
evolucionado para disminuir el daño a los tejidos en infecciones crónicas. Algunos estudios han demostra-
do que la disminución de la polifuncionalidad (secreción de múltiples citoquinas) y la citotoxicidad de las
células T se correlacionan con la progresión de la enfermedad (6). Por lo tanto, este fenotipo exhausto de
los linfocitos T podría ser una de las causas de inhabilidad del sistema inmune de controlar la infección por
SARS-CoV2 en el subgrupo de pacientes que presentan complicaciones severas de la enfermedad.
Por último, una disminución en los linfocitos T en sangre periférica como resultado de la redistribución de
estos hacia los sitios de inflamación ya había sido reportado en los casos de SARS-CoV (36-37), por lo tan-
to, se ha hipotetizado que esto también se podría presentar en las infecciones de SARS-CoV2. De hecho, la
disminución de los linfocitos T circulantes se ha asociado con el hallazgo de neumonitis intersticial, la cual
es causada por un infiltrado mononuclear en los casos severos de COVID-19 (38). Se ha propuesto que una
evidencia de esto es que cuando los pacientes se recuperan, el recuento de linfocitos sube rápidamente y
esto es poco probable que se deba a linfocitos recién producidos por el timo, sino a la recirculación de estos
a partir de los órganos donde se encontraban secuestrados (38-39).
Posiblemente, como en otros procesos patológicos en el cuerpo humano, la caída de los linfocitos en san-
gre periférica de pacientes con SARS-CoV2 se deba a una conjunción de los factores anteriormente men-
cionados, sin embargo, en todos los escenarios mencionados anteriormente es evidente que el recuento
bajo de linfocitos es un factor indicativo de severidad de la infección por SARS-CoV2.
CONCLUSIONES
Se ha hecho evidente que la linfopenia es uno de los hallazgos frecuentes encontrados una subpoblación
de pacientes con COVID-19, además, más que un hallazgo casual se relaciona con severidad y curso clínico
desfavorable del paciente. Uno de los hallazgos más importantes en esta revisión es que la linfopenia, jun-
to con un recuento alto de neutrófilos (alta relación neutrófilo/linfocito) se asocia con un riesgo mayor de
desarrollo de un síndrome de inflamación sistémica, con sus complicaciones asociadas. Por lo tanto, en los
centros médicos en los cuales por su complejidad no está disponible la determinación de marcadores de
inflamación sistémica como la IL-6 o la IL-1, un hemograma es una prueba comúnmente realizada y de bajo
costo, que se convierte en un recurso accesible para la estimación del médico sobre la severidad del cuadro
del paciente y puede ayudar a tomar decisiones sobre su seguimiento y tratamiento.
Por otro lado, se han encontrado 4 principales mecanismos que explican la depleción linfocitaria en los su-
jetos con cuadros severos de COVID-19: linfopenia basada en el efecto directo del virus sobre los órganos
linfoides, el mecanismo de linfopenia secundaria a la fuerte reacción inflamatoria que desata esta infección
en algunos pacientes, una linfopenia periférica por redistribución de los linfocitos a los sitios de inflamación
o infección y un fenotipo exhausto de los linfocitos T. Este último mecanismo ha hecho hipotetizar que una
falla en la función de los linfocitos en estos individuos también tiene que ver con la inhabilidad del sistema
inmune de controlar la infección por SARS-CoV2. Y este proceso lleva a una especie de ciclo en el que la
inhabilidad del sistema inmune de controlar la infección lleva a la proliferación viral, que por un lado agrava
la reacción hiperinflamatoria y por otro, conduce a una exposición crónica del sistema inmune al antígeno,
lo cual alimenta la producción de más linfocitos con fenotipo exhausto y agrava el cuadro; además hace
que no se pueda controlar la infección. De esta manera, uno de los mecanismos que causan le depleción lin-
focitaria se asocia directamente con la inducción de un cuadro severo en el paciente agudamente enfermo
con la COVID-19. No obstante, los factores que influyen en qué pacientes desarrollarán o no este fenotipo
linfocitario exhausto requieren de mayor investigación, pero es claro, que su determinación podría conver-
tirse en un potencial factor pronóstico y eventual blanco terapéutico.
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Aspectos relevantes de la infección por Streptococcus
agalactiae.
Relevant aspects of Streptococcus agalactiae infection.
Ana Lucia Chinchilla Ureña 1 Antony Orozco Barquero 2 Karol Calvo Arrieta 3 Rosa A. Ibarra Ureña 4
1, 2, y 4 Microbiólogos y Químicos Clínicos, Caja Costarricense de Seguro Social, Puntarenas, Costa
Rica. 3 Microbióloga y Química Clínica, Caja Costarricense de Seguro Social, San José, Costa Rica
Contacto: lucychur@gmail.com
RESUMEN
Streptococcus agalactiae es una bacteria Gram positiva en forma de coco, beta
hemolítica, clasificable mediante técnicas de serotipeo o MLTS en varios grupos,
con múltiples factores de virulencia y colonizante de los tractos gastrointestinales y
genitourinarios, la cual, en condiciones de inmunosupreción, diabetes o embarazo,
puede causar enfermedad invasiva.
Cuando una mujer gestante se encuentra colonizada, frecuentemente puede darse
transferencia vertical de este agente, causando múltiples enfermedades neonatales,
como: meningitis, sepsis, entre otras. Dichas enfermedades tienen graves conse-
cuencias que van desde neurológicas moderadas hasta la muerte, donde siempre
existe una prognosis desfavorable para los niños sobrevivientes.
El tamizaje, diagnóstico oportuno, profilaxis intraparto y la vacunación son estrate-
Cómo citar:
gias para combatir la enfermedad causada por estreptococos del grupo B.
Chinchilla Ureña, A.
L., Orozco Barquero,
Palabras clave: Streptococcus agalactiae, estreptococos del grupo B, neonatal.
A., Calvo Arrieta, K.,
& Ibarra Ureña, R. A.
ABSTRACT
Aspectos relevantes
de la infección por
Streptococcus agalactiae is a Gram-positive bacteria, cocci shaped, beta-hemolytic,
Streptococcus agalac-
classifiable by serotyping or MLTS techniques into various groups, with multiple vi-
tiae. Revista Ciencia
Y Salud, 5(3), Pág.
rulence factors and colonizer of the gastrointestinal and genitourinary tracts. Which,
in conditions of immunosuppression, diabetes or pregnancy, can cause invasive di-
org/10.34192/cien-
ciaysalud.v5i3.242
sease.
When a pregnant woman is colonized, vertical transfer of this agent can frequently
occur, causing multiple neonatal diseases, such as: meningitis, sepsis, among others.
These diseases have serious consequences that range from moderate neurological
15/ene/2021
to death, where there is always an unfavorable prognosis for surviving children.
17/mar/2021
The screening, early diagnosis, intrapartum prophylaxis, and vaccination are strate-
22/jun/2021
gies to combat the disease caused by group B streptococci.
Keywords: Streptococcus agalactiae, Group B Streptococcus, neonatal.
9
95
Materiales y métodos:
Se realizó una recopilación de bibliografía disponible a la fecha, en la base de datos de acceso libre y es-
pecializada en las ciencias de la salud, PubMed. Para la búsqueda de estudios relacionados con el tema de
interés, se empleó la opción PubMed Advance Search Builder de la base de datos, con los términos Strepto-
coccus agalactiae, GBS, meningitis, neonatal, Group B Streptococci, vaccine. Se tomaron en cuenta aquellas
referencias para las que hubiera acceso al texto completo y se delimitó el análisis a aquellos que se adapta-
ran a las características de este trabajo. Adicionalmente, debido a la relevancia de este tema en Costa Rica,
se realizó búsqueda de bibliografía que mencionara datos del país y América Latina.
INTRODUCCIÓN
Los estreptococos del tipo B son bacterias con forma de coco, Gram positivas, beta hemolíticas (1). Si bien,
S. agalactiae puede no causar ninguna patología cuando se encuentra en tracto genitourinario o gastroin-
testinal, pero si se logra establecer en otro nicho (2) o en casos de adultos con inmunocompromisos, o con
condiciones como HIV, diabetes mellitus o alguna malignidad (3), puede ser sumamente invasivo y pato-
génico.
Y es debido a lo anterior que se hace crucial conocer acerca de las características generales del grupo, fac-
tores de virulencia, la clínica de la enfermedad que estas bacterias puede causar y sobre todo, la forma de
prevenir las infecciones dado que en algunas ocasiones pueden causar la muerte y la mayoría del tiempo,
secuelas severas o moderadas a nivel neurológico.
Generalidades del grupo:
Streptococcus agalactiae, estreptococos del grupo B, EGB (GBS del inglés Group B Streptococcus), son
bacterias Gram positivas, catalasa negativas, que se pueden observar en pares o en cadenas de cocos (1,3).
Cuando estas bacterias crecen en agar sangre, forman una colonia pequeña e incolora, capaz de producir
una hemolisis completa (beta hemolisis), esto se debe a la capacidad de S. agalactiae de producir una toxi-
na que lleva a cabo la lisis de los eritrocitos del medio (4).
El término estreptococos del grupo B para denominar a esta bacteria hace referencia a la clasificación que
Rebecca Lancefield estableció en la década de los años 30 para los estreptococos beta hemolíticos (5-6).
En el pasado, S. agalactiae era un patógeno de relevancia únicamente en medicina veterinaria, por ser el
agente causal de mastitis bovina. Es hasta 1938 que es identificado como un microorganismo patógeno en
seres humanos, porque se asocia a este con tres casos de sepsis puerperal (1,6-7).
Clasificación de EGB y su virulencia:
Streptococcus agalactiae es una especie altamente diversa, la cual puede ser clasificada haciendo uso de
técnicas de serotipeo y la tipificación de multilocus de secuencias (MLTS del inglés mutilocus sequence ty-
ping) (8). Las técnicas de serotipeo están basadas en los polisacáridos capsulares y mediante estas, el EGB
es categorizado en 10 tipos: Ia, Ib y del II al IX (9).
Los 10 tipos diferentes de polisacáridos capsulares juegan un papel importante en la virulencia de cada se-
rotipo, siendo los serotipos Ia, Ib, II, III y V los que con mayor frecuencia se han asociado a enfermedad (8).
Para la clasificación mediante MLTS, se emplea el perfil alélico de 7 genes conservados para así poder agru-
par a las diferentes cepas en tipos de secuencia (ST del inglés sequence types) que a su vez, pueden ser
agrupadas en complejos clonales (CC del inglés clonal complexes) (10). Muchos estudios han evidenciado
que el ST-17 un linaje del serotipo III, podría ser más virulento que otros ST´s (8,11). El ST-17 tiene genes
específicos que podría contribuir con su habilidad de causar cuadros de meningitis (12).
96
Otras características de EGB que fungen como factores de virulencia son: el pili que posee que le facilita la
unión a superficies mucosas, un polisacárico rico en ácido siálico que podría confundir al sistema inmune de
los neonatos, pasando como células propias (3), su beta-hemolisina, la C5a-asa que es una serina esterasa
que se encarga de destruir el factor C5a del complemento (13).
Manifestaciones clínicas y enfermedad:
En adultos:
Los EGB colonizan de forma asintomática el tracto gastroinstetinal y genitourinario de adultos saludables,
en porcentajes que rondan del 20-30% alrededor del mundo (2,8). Principalmente pueden ser encontrados
en la membrana externa de la capa mucosa del colon y del intestino delgado (8,14).
En adultos mayores de 65 años, diabéticos o afroamericanos, la enfermedad por EGB es una causa impor-
tante de morbilidad y mortalidad. Las enfermedades de fondo como las malignidades, cardiopatías, obesi-
dad y diabetes, son factores en común en la mayoría de las enfermedades invasivas (15-16).
Las manifestaciones clínicas más frecuentes son bacteremias sin foco aparente e infecciones del tejido
blando (6). Las infecciones de tejido blando pueden manifestarse como celulitis, abscesos, infecciones
plantares y del pie o úlceras de decúbito (6).
Otras manifestaciones de enfermedad causada por S. agalactiae incluyen infecciones del tracto urinario,
estas no se han asociado a un serotipo de EGB en específico. En hombres, EGB se han asociado con pros-
tatitis, mientras que la bacteriuria en mujeres embarazadas es un factor de riesgo para colonización gesta-
cional tardía de estos estreptococos y para una enfermedad de inicio tardío en neonatos (17).
En mujeres embarazadas:
El embarazo es una condición que recientemente ha sido catalogada como factor de riesgo para padecer
enfermedad invasiva por estreptocos del grupo B (6). Se ha evidenciado que una mujer embarazada tiene
el doble de riesgo de desarrollar dicha condición que una mujer no embarazada (18).
Existen varios factores asociados a un mayor riesgo de colonización por parte de esta bacteria en mujeres,
tales como: ser afroamericanas, tener múltiples parejas sexuales, tener relaciones sexuales frecuentemente,
ser obesas, realizar lavado de manos con poca frecuencia, recibir sexo oral de su pareja (de hombre a mu-
jer), utilizar tampones, entre otros (3).
La colonización recto-vaginal asintómatica en esta población va desde el 5 al 30% (19). Inclusive, en una
revisión reciente a nivel mundial, se habla de que el 18% de las mujeres embarazadas en el mundo se en-
cuentran colonizadas, en las cuales el 98% de los aislamientos bacterianos eran serotipos del I al V (20).
Dicha colonización ha sido fuertemente asociada con endometriosis, nacimientos de niños muertos, partos
pre término y secuelas en el neonato debido a nacimiento prematuro (1,2).
Las mujeres embarazadas colonizadas por EGB pueden transmitirla a sus productos durante o antes del
parto. Se presume que dicha transferencia puede ser de tipo ascendente por la ruptura de membranas o
por contacto directo con la bacteria en los genitales durante el parto vaginal. La transmisión vertical de
madres a sus productos ocurre hasta en un 50% de las veces (3).
Cabe mencionar que la transmisión horizontal ha sido también descrita, ocurriendo a partir de otras madres
o contactos en la comunidad (3).
En neonatos:
Las complicaciones que se pueden dar en el neonato van comúnmente desde sepsis, meningitis, neumonía
y encefalopatía. S. agalactiae continúa siendo la primera causa de sepsis neonatal desde 1970.
97
Estas complicaciones se deben al sistema inmune inmaduro característico los fetos y neonatos, que deriva
a su vez, en una mayor susceptibilidad ante infecciones por estreptococos beta hemolíticos (1,2,21), lo que
las convierte en una de las primeras causas de morbilidad y mortalidad neonatal.
Existen dos síndromes clínicos en neonatos de los que se puede responsabilizar a S. agalactiae, enferme-
dad de inicio temprano o EOD (del inglés Early Onset Disease) y enfermedad de inicio tardío o LOD (del
inglés Late Onset Disease). El primero de estos síndromes se manifiesta a los pocos días del nacimiento, en
la primera semana de vida (0 a 6 días), aunque la mayoría de los neonatos desarrolla la enfermedad en las
primeras 24 horas de vida (2, 21, 22). Típicamente, los infantes exhiben apnea o taquipnea, cianosis y respi-
ración fuerte, mientras que otros signos pueden incluir: letargia, distención abdominal, palidez, taquicardia,
hipotensión e ictericia (3).
La bacteremia es la enfermedad de inicio temprano más comunmente presentada y engloba un 80% de los
casos. Por otro lado, la meningitis y la neumonía representan en conjunto solo un 15% de las EOD (3).
La enfermedad de inicio tardío se da en el período comprendido entra la primera semana de vida y los 3
meses (7-89 días) (2, 21, 22). Al igual que en EOD, la bacteremia es la manifestación más común en este
síndrome, no obstante, la meningitis en este caso representa un 30% de los casos, mientras la osteomielitis,
la artritis séptica y el síndrome celulitis-adenitis son manifestaciones menos comunes (3).
Cabe destacar que a pesar de que en la mayoría de la literatura solo se describen dos síndromes en neo-
natos, existe un tercero. Este es conocido como enfermedad de inicio muy tardío, que se presenta entre
los 3 meses y el año de edad. Se asocia con muy bajo peso al nacer en prematuros y en niños término con
infección por HIV o una inmunodeficiencia. Sus manifestaciones clínicas más comunes son la bacterimia sin
foco infeccioso y la meningitis (3).
Incidencia en Costa Rica y América Latina:
En América Latina, la tasa de colonización genital por EGB ronda entre un 2 y un 30% según estudios reali-
zados en México, Colombia, Argentina y Brasil (23-25). En México, por lo general, no se realiza un tamizaje
por EGB, debido a que según estudios realizados en ese país, este microorganismo es una causa poco co-
mún de infecciones perinatales (26).
Una investigación realizada en Brasil reportó una prevalencia de EGB entre el 10-30% de las mujeres em-
barazadas (similar al presentado en las no embarazadas). Y en neonatos se presenta como un 35-30% de
probabilidades de una infección temprana (27).
En Colombia, en un estudio realizado entre 1994 y 2012 se reportó que la incidencia estimada de infecciones
neonatales fue de 1.34 por cada 1000 nacidos vivos (0.99 × 1000 nacidos vivos para la enfermedad de inicio
temprano y 0.35 × 1000 nacidos vivos para la enfermedad de inicio tardío) (28).
El único estudio sobre la presencia de Streptococcus del grupo B en mujeres gestantes realizado en el país
se publicó en el año 2004, e incluyó cultivos de tracto urinario, cultivos vaginales, hemocultivos y cultivos
de líquido amniótico. Se encontró una incidencia del 3.7% en los cultivos vaginales, 5.4% en los cultivos
urinarios, 28.5% en los cultivos de líquido amniótico y 0.3% en hemocultivos. La incidencia en cultivos de
tracto vaginal es menor que el reportado en la literatura para mujeres embarazadas (5-40%) (29-30), lo
cual los autores señalan pudo haber ocurrido porque no se utilizaron medios selectivos, sino únicamente
agar sangre y no se obtuvo en un rango de semanas de gestación específico, ya que en la mayoría de los
casos se tomó por una amenaza de parto prematuro, leucorragia o ruptura prematura de membranas (31).
Diágnostico diferencial en enfermedad neonatal:
Dado que no existe diferencia clínica en el cuadro de sepsis neonatal causada por patógenos como entero-
bacterias y Listeria sp., se debe hacer diagnóstico diferencial con estos. También se deben diferenciar los
98
signos de afección respiratoria propios de la enfermedad por EGB de otras de origen no infeccioso como:
aspiración de meconio, síndrome de distrés respiratorio, entre otros (3).
Tratamiento en enfermedad neonatal:
El tratamiento empírico en neonatos con sospecha de sepsis neonatal consiste en administrar ampicilina y
un aminoglicosido (frecuentemente se usa gentamicina), que resultan en una combinación con efecto sinér-
gico más efectivo que cualquiera de los dos por separado en contra EGB. Una vez que se haya confirmado
que en sangre y en líquido cefalorraquídeo se tienen cultivos negativos y además exista una mejoría clínica,
se puede completar el resto del tratamiento haciendo uso solo de la penicilina G (3). Las dosis aplicadas y
la duración del tratamiento deben estar regidas por el foco y la severidad de la infección en curso (3, 32).
Cuando la presencia de EGB ha sido confirmada en el líquido cefalorraquídeo (LCR) de un neonato, se pue-
de administrar un tratamiento específico, el cual inicia con una penicilina G y si al 1-2 día de iniciado dicho
tratamiento se confirma que ya no hay presencia de EGB en el LCR, se continúa por 14 días como mínimo
con solo ese antibiótico. Si por el contrario, al 1-2 día post inicio de terapia aún estuviese positivo el líquido,
se debe evaluar continuar con el tratamiento de manera más prolongada. Adicionalmente, en caso de que
otras complicaciones fueran diagnosticadas, se puede mantener el tratamiento con antibiótico hasta por 4
semanas (3).
Prognosis en enfermedad neonatal:
El desenlace de una enfermedad causada por estreptococos del grupo B está directamente relacionada con
la severidad y sobre todo, con el sitio de infección. En el caso de la mortalidad neonatal, ronda los rangos
de 3 al 10% en EOD y del 1 al 6% en LOD (3).
Alrededor del 20 al 30% de los infantes con meningitis EOD o LOD, tendrán durante el resto de sus vidas
impedimentos o problemas neurológicos severos como ceguera cortical, pérdida de la audición bilateral,
parálisis cerebral o déficit motor severo. Además, otro 25% de los pacientes presentarán problemas neu-
rológicos moderados como hidrocefalia, convulsiones o retardos en el crecimiento y en el aprendizaje.
Mientras que, solo en un 51% de los pacientes se ha observado y demostrado la existencia de un desarrollo
normal acorde con su edad (3).
Prevención de la enfermedad:
Tamizaje de mujeres gestantes en las semanas 35-37:
El primer paso en la prevención de la enfermedad neonatal por S. agalactiae consiste en apegarse a las
guías que establecen el tamizaje de las mujeres gestantes entre las semanas 35 y 37 de embarazo (1,3). A
partir del resultado que se obtenga en dicho tamizaje, se recomienda administrar la profilaxis antibiótica
intraparto.
Es importante recalcar por qué se estableció el tamizaje en 35 a 37 semanas de embarazo o no más de 5
semanas antes del parto. Lo anterior es debido a que la colonización por EGB puede cambiar durante el
embarazo y esto hace que la colonización en etapas tempranas de la gestación no sea un dato predictivo
de enfermedad neonatal por el patógeno (33). Existen datos que estiman el valor predictivo negativo de
cultivos realizados en 5 o menos semanas antes del parto, ronda el 95 o 98% y el mismo disminuye en caso
de que lleve a cabo antes de ese período (33).
El primer paso para el tamizaje de mujeres embarazadas es la realización de un hisopado tanto de la parte
baja de la vagina como de la región perianal o rectal, en el período sugerido (33). El paso de realizar hiso-
pado de la región perianal o rectal es de suma importancia, ya que se ha demostrado que incrementa la
probabilidad de lograr cultivar e identificar el patógeno.
Posterior al hisopado, la muestra obtenida debe ser llevada al laboratorio de bacteriología con la mayor
99
brevedad para su procesamiento o en caso de que no se pueda llevar en un tiempo corto, el uso de un
medio de transporte adecuado en conjunto con temperaturas de almacenamiento de 4°C y procesamiento
antes de transcurridas 24 h de la toma de muestra, deben ser considerados (33).
Independientemente de la metodología que se seleccione para la identificación posterior al cultivo de EGB
que se emplee, es necesario realizar un medio de enriquecimiento para el patógeno, dado que aumenta sus-
tancialmente la probabilidad de detección y evita hasta un 50% de falsos negativos por cultivo directo (33).
El medio selectivo de enriquecimiento más ampliamente utilizado es el caldo Todd- Hewitt suplementado
con ácido nalidixico (15 µg/ml) y gentamicina (8 µg/ml) o con colistina (10 µg/ml) (33).
Posterior a la etapa de enriquecimiento, se emplean los métodos de identificación que van desde los con-
vencionales como el aislamiento y repique en agar sangre y realización de la prueba de CAMP, identifica-
ción serológica con antisueros contra EGB y medios cromogénicos que detectan colonias beta hemolíticas
y los más novedosos como las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos o NAAT (del inglés nucleic acid
amplification test) (33).
A pesar de que las técnicas NAAT son más rápidas que los métodos convencionales, aún no se apoya
que sustituyan a estos métodos y esto se debe a que como se sabe de la rapidez de las mismas, se podría
esperar hasta pocos días antes del parto para hacer la prueba y esto retrasaría el tratamiento antibiótico
profiláctico de la gestante (33).
Finalmente, las pruebas de susceptibilidad a antibióticos se sugieren únicamente en casos de mujeres alér-
gicas a las penicilinas que presenten alto riesgo de anafilaxis. En este caso, se debe testear la susceptibili-
dad a clindamicina (el agente más empleado en casos de alergia a la penicilina) y eritromicina (33).
Profilaxis intraparto:
La profilaxis intraparto también puede ser indicada a mujeres embarazadas que en cualquier momento del
embarazo hayan cursado con bacteriuria debida a EGB o que cuentan con historial de haber tenido pro-
genie que padeciera de enfermedad por EGB. También en mujeres que presenten alguno de los siguientes
factores de riesgo: una temperatura durante el parto igual o mayor a 38°C o 100.4 F, ruptura de membrana
por 18 o más horas, parto pretermino (menos de 37 semanas de gestación o una prueba NAAT positiva
durante el parto (3).
La definición de profilaxis intraparto es la indicación y administración de una penicilina (penicilina G, ampi-
cilina o cefazolina) al menos 4 horas antes del parto. La elección de antibiótico puede variar dependiendo
de si la mujer presenta alergia moderada o severa a las penicilinas, en cuyo caso se podrá optar por admi-
nistrar clindamicina o vancomicina (3).
Observación post- parto:
En la literatura existen recomendaciones que sugieren que cuando se dé un nacimiento, en el cual la madre
no se le haya realizado el tamizaje, es importante mantener al neonato en observación por al menos 2 días,
es decir 48h, a manera de lograr tratarlo a tiempo ante cualquier indicio de infección y enfermedad por EGB
(22).
Vacunación:
Recientemente, en el año 2015, la Organización Mundial de la Salud (OMS) identificó EGB como una priori-
dad en el desarrollo de una vacuna para inmunización materna, debido a que la mayor parte de los afecta-
dos por esta enfermedad se encuentran en países de escasos recursos (34).
El desarrollo de vacunas representa una opción esperanzadora para la prevención de los diferentes cuadros
causados por estreptococos del Grupo B. Se han obtenidos resultados prometedores de candidatos basa-
dos en polisacáridos capsulares y en proteínas de superficie, capaces de inducir producción de anticuerpos
100
funcionales y conferir protección contra la infección (35).
Las investigaciones llevadas a cabo actualmente se orientan en dos direcciones, desarrollar vacunas basa-
das en polisacáridos o basadas en proteínas.
Vacunas Basadas en Polisacáridos:
Vacunas Basadas en polisacáridos no modificados:
Fue el tipo usado en los ensayos de la primera generación de vacunas contra los EGB, inyectando los poli-
sacáridos tipo Ia, II o III en adultos saludables, incluyendo mujeres embarazadas. De estos, se obtuvo que el
tipo II fue el más inmunogénico. Sin embargo, fue evidente en los resultados que esta capacidad inmunogé-
nica debía ser mejorada (36-37).
Vacunas conjugadas Polisacáridos-Proteínas:
Buscan la potenciación de la generación de inmunidad ocasionada por los polisacáridos por medio de la
conjugación de estos con proteínas transportadoras. La segunda generación de estas vacunas se basa en
la conjugación de polisacáridos con proteínas altamente inmunogénicas con la intención de desarrollar una
respuesta inmune fuerte y duradera (38).
Vacunas que usan el toxoide tetánico, conjugado con uno de los polisacáridos (Ia, Ib, II, III, IV, V, VI, VII and
VIII) mostraron facultad para desarrollar respuesta inmune mayor que las basadas en polisacáridos no mo-
dificados, teniendo mejores resultados las que incluyen el Polisacárido tipo III (39).
Vacunas conjugadas multivalentes:
A diferencia de las anteriores, este tipo incluye una combinación de polisacáridos conjugada con el toxoide
tetánico, con el fin de obtener una respuesta inmune con un espectro más amplio, que brinde protección
contra las cepas causantes de enfermedad que son aisladas con mayor frecuencia. Estas han arrojado re-
sultados exitosos en modelos animales y su inocuidad e inmunogenicidad ha sido probada en adultos sanos
(40-41).
Vacunas basadas en proteínas:
Orientadas a proteínas expuestas en la superficie celular, con el fin de que sean más accesibles a los anti-
cuerpos generados, además de conservadas y expresadas en una amplia variedad de cepas. Los antígenos
proteicos son capaces de generar respuestas de anticuerpos dependientes de células T, logrando inmuni-
dad más duradera.
La aplicación de técnicas de secuenciación, de ADN recombinante y la posibilidad de completar genomas
bacterianos ha favorecido la identificación de nuevas proteínas que puedan ser candidatas a usarse como
vacunas (42-43). Algunas de las proteínas que han sido usadas como potenciales candidatos a vacunas
son los componentes α y β del complejo Proteína C, la proteína inmunogénica de superficie (SIP) y la Seri-
na-proteasa C5a peptidasa (44-46).
Es importante mencionar que técnicas novedosas como la mencionas y otras como la aplicación de la bioin-
formática a la vacunación inversa abren nuevas posibilidades para la creación de candidatos vacunales más
existosos.
Población meta de la vacunación:
Mujeres embarazadas
Son la principal población a la que se dirigen los esfuerzos de creación de una vacuna contra este tipo de
estreptococos, a fin de evitar los cuadros producidos en neonatos. Idealmente deberían ser vacunas al inicio
del tercer trimestre, a fin de incluir en la protección un estimado del 30% de los casos de infección que se
101
presentan en los partos prematuros.
Adultos no gestantes
Los adultos mayores y personas con alguna condición que cause inmudeficiencia o inmunosupresión cons-
tituyen el otro grupo de interés en el desarrollo de vacunas. Estudios han mostrado que no hay diferencias
significativas en la respuesta inmune desarrollada a partir de las candidatas a vacunas contra los EGB (47).
Conclusiones:
A pesar de que los EGB suelen ser colonizantes del tracto gastroinstestinal y genitourinario, en la actualidad
se conoce de las enfermedades que pueden causar en adultos jóvenes con compromisos inmunológicos o
con condiciones de fondo, en adultos mayores, en mujeres embarazadas y en neonatos.
Si bien, a la enfermedad en adultos muchas veces no se le ha tomado tanta importancia, se debe reconocer
que las manifestaciones clínicas de esta enfermedad pueden causar relevantes problemas en esta pobla-
ción, principalmente a nivel de tejidos blandos.
En población neonatal, se han descrito múltiples manifestaciones, la mayoría son de gran gravedad. Es por
esta razón que las infecciones por S. agalactiae en dicha población representan a largo plazo problemas
neurológicos que van de severos a moderados.
En América Latina, incluyendo Costa Rica, existen pocos estudios acerca de la tasa de colonización, la pre-
valencia y la incidencia de esta infección o colonización en la población gestante. Lo anterior evidencia que
en la mayoría de los países de la región es necesario realizar esfuerzos en materia de prevención y difusión
de la información relacionada con la patología que puede causar este agente.
La prevención de las infecciones por S. agalactiae es de suma importancia en materia de salud pública.
Pese a que con el establecimiento de programas de tamizaje de las embarazadas de 35-37 semanas de
gestación, se han logrado grandes disminuciones en la incidencia de la enfermedad neonatal, esta no se ha
logrado eliminar del todo y es por esta razón, que la investigación de este patógeno debe continuar.
De igual manera, el estudio y desarrollo de candidatos vacunales con ayuda de las herramientas actuales
de secuenciación, ADN recombinante y vacunación inversa, representa una alternativa capaz de prevenir la
enfermedad por estreptococos del grupo B, que a su vez evitará los problemas asociados a esta y disminui-
rá el uso de antibióticos en la profilaxis intraparto.
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