• Fracturas expuestas: clasificación y abordaje
7
• Síndrome del incisivo central maxilar único
17
• Sinusitis de origen odontogénico
23
• Implante subdérmico, revisión bibliográfica
29
• Voluntariado de atención médica y fisioterapeutica a los peregrinos de la ro-
meria a la basílica de la virgen de los ángeles en Cartago, Costa Rica 2019
35
• Pérdida de la audición neurosensorial en el adulto: Revisión de tema
47
• Endometriosis: Una visión detrás del estigma
53
• Revisión de la Enfermedad de Addison en adultos
63
• Insensibilidad congénita al dolor
71
• Mielomeningocele
79
• Estridor secundario a cuerpo extraño en esófago
87
5
Fracturas expuestas: clasificación y abordaje.
Open fractures: classification and management.
Abdy Orozco Montoya1 Abdy Natalia Morales Brenes2 Josué Serrano Calvo3
1 y 2 Médico General. Caja costarricense seguro social, San José Costa Rica. 3 Médico General.
Ministerio de Salud, San José Costa Rica.
Contacto: abdyom96@hotmail.com natalia_mobre@hotmail.com jserrano_09@hotmail.com
RESUMEN
Las fracturas expuestas se caracterizan por una disminución de la continuidad
ósea, con exposición al exterior, debido a esto, son frágiles a complicaciones como
situaciones infecciosas. Muchas de éstas, son debidas a traumas de alta energía.
Su clasificación se basa según el mecanismo de producción, la lesión de los tejidos
blandos, la conformación de la fractura y la contaminación. La prioridad del
tratamiento oportuno es conseguir una adecuada prevención de la infección, así
como también, la estabilización y consolidación de la fractura, así mismo se debe
tratar de obtener una restauración en la función del miembro afectado con un
manejo adecuado.
Palabras Clave: Fracturas expuestas, clasificación de Gustilo-Anderson, politrauma,
mecanismo de fractura, consolidación.
ABSTRACT
The open fractures are characterized by a decrease in bone continuity, with exposure
to the outside, due to this, they are fragile to complications such as infectious
situations. Many of them are due to high energy trauma. Their classification is based
Cómo citar:
on the mechanism of production, soft tissue injury, fracture conformation, and
Orozco Montoya, A.,
contamination. The priority of timely treatment is to achieve adequate prevention of
Morales Brenes, N. .,
& Serrano Calvo, J. .
the infection, as well as the stabilization and consolidation of the fracture, as well as
Fracturas expuestas:
clasificación y
to obtain a restoration in the function of the affected limb with proper management.
abordaje. Revista
Ciencia Y Salud
Keywords: Open fractures, Gustilo-Anderson classification, politrauma, fracture
Integrando
mechanism, consolidation.
Conocimientos, 5(4),
doi.org/10.34192/
cienciaysalud.v5i4.237
15/dic/2020
28/ago/2021
04/sep/2021
7
7
INTRODUCCIÓN
Las fracturas expuestas son de gran importancia en nuestro medio debido a su alta tasa, así como también
la morbimortalidad; es de gran importancia su clasificación y el manejo inicial.
Se presentan predominantemente en hombres adolescentes y adultos jóvenes, suelen darse por mecanismo
de trauma directo como accidentes de tránsito. (1)(3)
El tratamiento tiene objetivos fundamentales, tales como la prevención de infecciones, la estabilización
temprana de la fractura y la cobertura de tejidos blandos para lograr la unión de la fractura y la restauración
de la funcionalidad. (1) El objetivo de este artículo es brindarle al lector la información clara y concisa sobre
las fracturas expuestas y su abordaje, primordialmente en atención primaria.
CLASIFICACIÓN (colocados al inicio)
La clasificación de Gustilo y Anderson es la más utilizada, difundida y aceptada en la literatura médica.
Esta utiliza tres grados y divide el último en tres subtipos. Entre más gradación de lesión abierta, mayor
prevalencia de infección. Las fracturas expuestas debidas a desastres naturales, severamente contaminadas
o conminuta, se clasifican automáticamente como fracturas grado III, independientemente del tamaño de
la herida. (13)
La clasificación de las fracturas expuestas se basa en el tipo de fractura, la contaminación, el tamaño de la
herida y la lesión de las partes blandas. En el caso de las fracturas tipo I, son heridas limpias transversas u
oblicuas menores de 1 cm. Las fracturas expuestas de tipo II presentan una contaminación moderada, con
conminución, herida mayor a 1 cm que no presenta lesión de partes blandas. Las fracturas tipo III se
subclasifican en IIIA, IIIB y IIIC, en cuanto al tamaño de la herida no puede ser valorable debido a que son
heridas de alta energía y conminutas, el subtipo A se caracteriza por una fractura de alta energía, contaminada,
conminutas y segmentarias que pueden tener cobertura con las partes blandas. El subtipo B presenta
contaminación masiva, con despegamiento perióstico, requiere de reconstrucción local con colgajos. El
subtipo C es cualquier fractura expuesta que presenta daño de vasos, independiente del tamaño o
contaminación de la herida. Se adjunta la ilustración 1 con la información resumida. (10)
8
DEFINICIÓN
La fractura expuesta se puede definir como una solución de continuidad de un segmento óseo en contacto
con el medio exterior a través de la piel y tejidos blandos, siendo visibles o no los extremos de la fractura.
(1, 4, 9)
ETIOLOGÍA
Las causas suelen ser diversas, la más frecuente el trauma fuerte y violento, como accidentes de tránsito,
caídas, atropellos y heridas por arma de fuego; sin embargo, se pueden encontrar como consecuencia
de otras patologías como el cáncer primario o metastásico y osteoporosis senil, los cuales ocasionan un
mecanismo traumático y conllevan a fractura expuesta. (3)
EPIDEMIOLOGÍA
Las fracturas expuestas ocurren con mayor frecuencia en hombres que en mujeres. La edad promedio es de
40 y 56 años respectivamente. Las fracturas expuestas ocurren con mayor frecuencia en la tibia; esto por la
situación subcutánea de la cara anterointerna de la tibia, su prevalencia abarca del 20% al 40% de los casos,
seguidamente el fémur con 12%, metacarpianos y ulna. (1) (14)
MECANISMO DE PRODUCCIÓN DE LA FRACTURA
Mecanismo directo: Se producen en el lugar de impacto de la fuerza responsable. Sobre un miembro fijo
contra un plano detenido o en movimiento (contusión apoyada) con magullamientos, aplastamiento de
partes blandas, tejidos avascularizados, sucios y con mayor riesgo a infección. Como por ejemplo herida por
arma de fuego o accidente automovilístico. (4, 9)
Mecanismo indirecto: Se producen a cierta distancia del lugar del traumatismo por concentración de fuerzas
en dicho punto. La punta ósea perfora la piel de adentro hacia afuera, dando lugar a una herida pequeña, sin
contusión local y poca suciedad, de menor gravedad. Como por ejemplo una torsión de la pierna por caída
de un esquí. (4, 9)
HERIDAS POR ARMA DE FUEGO
Las heridas por armas de fuego al sistema musculoesquelético ocasionan lesiones complejas, fracturas
que suelen ser conminutas y afectación de nervios, arterias y tendones de la zona afectada. El tratamiento
óptimo de fracturas causadas por proyectiles depende de la energía cinética de la lesión, dirección, calibre
y distancia. Son importantes las diferencias entre armas que expulsan proyectiles de alta y baja velocidad,
en situaciones civiles o militares.
En heridas de arma de fuego y de alta velocidad, las ondas de choque, el desgarro y el aplastamiento dañan
los tejidos. La bala retenida o un fragmento en el líquido sinovial intraarticular puede ocasionar toxicidad por
plomo. Estas fracturas requieren irrigación quirúrgica, desbridamiento apropiado y tratamiento antibiótico
intravenoso por 24-48 horas mínimo.
La mayoría de las lesiones por proyectiles de baja velocidad se tratan de forma ambulatoria y con medida
local, se deja la herida abierta para drenaje. Si requiere de tratamiento operatorio, en estos casos se
recomienda el uso de profilaxis antibiótica. (13)
La clasificación de Gustilo y Anderson es la más utilizada, difundida y aceptada en la literatura médica.
Esta utiliza tres grados y divide el último en tres subtipos. Entre más gradación de lesión abierta, mayor
9
prevalencia de infección. Las fracturas expuestas debidas a desastres naturales severamente contaminadas
o conminuta, se clasifican automáticamente como fracturas grado III, independientemente del tamaño de
la herida. (6) (13)
CUADRO CLÍNICO
Las fracturas expuestas se caracterizan por presentar dolor e impotencia funcional, deformidad del tejido,
el cual será proporcional a la severidad de la lesión. En casos de severidad el paciente puede presentar
polidipsia, náuseas y palidez debido a shock primario o secundario, inclusive, en casos de mayor lesión puede
haber shock hipovolémico, debido a una hemorragia severa. La anamnesis aporta datos del mecanismo
de la lesión y de daños no traumáticos de partes blandas. Se deben explorar los nervios al corroborar la
sensibilidad del miembro afectado. (3) (7)
ESTUDIO RADIOLÓGICO
Se debe realizar un estudio radiológico detallado que incluya dos proyecciones: anteroposterior (AP) y
lateral (L). Dicho estudio debe abarcar la totalidad del hueso a estudiar. En zonas de metáfisis o epífisis
se puede complementar el estudio con proyecciones oblicuas, externa e interna para evaluar la gravedad
del traumatismo y planificar el manejo adecuado, además de permitir descartar la presencia de cuerpos
extraños. (3)
MANEJO Y TRATAMIENTO
OBJETIVOS
Los objetivos del tratamiento se basan en salvar la vida del paciente, prevenir la infección, consolidar la
fractura intentando conservar el miembro afectado y restaurar la función de la extremidad. Si el miembro
presenta pérdida de un grupo muscular importante, destrucción de la articulación y/o una lesión irreversible
de un nervio, no se considera como buen resultado la conservación del miembro. (4)
PRINCIPIOS
Se enumeran los principios del tratamiento de las fracturas expuestas:
1.
Tratamiento del shock y examen radiológico
2.
Anestesia general
3.
Lavado con solución salina
4.
Resección de la piel necrótica y desbridamiento
5.
Resección de los tejidos desvitalizados
6.
Considerar las condiciones de la reducción de la fractura
7.
Cobertura y cierre de la herida
8.
Inmovilización rigurosa y elevación del miembro afectado
9.
Suero antitetánico u antibióticos de amplio espectro (dependiendo del lugar de los hechos)
10.
Observación diaria de la herida (4)
EVALUACIÓN INICIAL
Toda fractura expuesta debe ser manejada como urgencia. Se debe implementar inmediatamente el protocolo
Advanced Trauma Life Support (ATLS), ya sea en la escena o en la sala de emergencias. La evaluación y el
manejo ortopédico debe iniciar cuando se haya estabilizado la condición de peligro inmediato del paciente.
10
Al inspeccionar la extremidad afectada, debe realizarse de manera efectiva, circunferencialmente; esto
debido a que pueden pasarse por alto lesiones si no se realiza una inspección adecuada. La ubicación y
el grado de afectación de los tejidos blandos de las lesiones deben tenerse presente antes de realizar la
reducción o la inmovilización. Es de gran importancia considerar un alto índice de sospecha de síndrome
compartimental, especialmente en los traumas de alta energía. La incidencia del síndrome compartimental
es directamente proporcional al grado de la lesión en la clasificación Gustilo-Anderson. Cuando se sospecha
de síndrome compartimental y no es posible realizar el examen físico, deberán evaluarse las presiones
compartimentales. (1)
MANEJO INICIAL
La eliminación de contaminantes de acceso inmediato como hojas, ropa y suciedad puede ayudar a la
supresión de fuente de infección. Posteriormente, se irriga la zona y se procede a aplicar un vendaje salino
húmedo para ayudar a la curación y prevención de infecciones. Luego, se deberá reducir la extremidad,
colocar una férula acolchada y documentar los pulsos antes y después de la reducción. La valoración de los
pulsos puede indicar daño vascular. Si se sospecha la presencia del síndrome compartimental debe medirse
la presión en su interior, el tratamiento de dicha complicación es la fasciotomía del conjunto afectado. (1)
(8) (11)
PROFILAXIS ANTITETÁNICA
Se puede administrar una dosis de toxoide antitetánico, aunque haya tenido la vacunación adecuada, esto
como medida preventiva ante una posible infección. En adultos y niños mayores de 10 años se realiza
inmunización con toxoide tetánico (TT) o la vacuna contra tétano y difteria (Td), con una dosis de 0.5 ml
intramuscular o subcutáneo profundo. (1)
11
ANTIBIOTICOTERAPIA
El tratamiento antibiótico ha permitido reducir la tasa de infección postquirúrgica y es el estándar del
tratamiento actual, sin embargo, no es el principal factor para prevenir infección. Se puso en manifiesto
que los factores relacionados con la aparición de una infección están más relacionados con el grado de
la lesión. La mayoría de las infecciones en las fracturas expuestas son debidas a cepas de Staphilococcus
aureus, Streptococcus sp., Enterococcus y bacilos gram negativos tales como Pseudomona aeruginosa,
Enterobacter o Proteus. (10) Los resultados tomados de la herida han demostrado que la mayoría demuestra
que los gérmenes aislados tienden a ser sensibles a fármacos bactericidas frente a los estafilococos. Las
cefalosporinas de primera generación tienen buena penetrabilidad en hueso, por ende, es el tratamiento de
elección en fracturas expuestas grado I y II cuando no existe contaminación importante y se recomiendan
antibióticos de mayor espectro en fracturas grado III. (10) (12)
El momento de la primera dosis de administración de antibióticos es una prioridad, la administración tardía
de esta dosis puede aumentar el riesgo de una infección. (1)
Las fracturas grado III en las cuales se encuentra importante afectación de partes blandas, o en aquellas
que se producen en entornos con abundante contaminación como estiércol o tierra, están contaminadas
generalmente por flora gram negativa y requieren de una cobertura antibiótica ampliada. En estos casos, la
combinación más utilizada consiste en la administración de una cefalosporina de primera generación, junto
con un aminoglucósido. (10) En la ilustración 2 se muestra la terapia antibiótica recomendada de acuerdo
con la clasificación de Gustilo-Anderson, previamente descrita.
DESBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO
El tratamiento antibiótico es el complemento del desbridamiento. Debe ser realizado con abundante irrigación.
El desbridamiento se basa en la valoración clínica de la necrosis, por ende, todos los tejidos desvitalizados,
incluyendo el hueso, deben ser desbridados. Este desbridamiento debe realizarse en sala de operaciones y
con la mayor asepsia posible. La cantidad de suero fisiológico a utilizar se basa en la clasificación de Gustilo-
Anderson, siendo así, en las fracturas expuestas tipo I se utiliza una cura tópica, y hasta 3 litros de suero
fisiológico, mientras que en las fracturas tipo II y III se utiliza 6 y 9 litros respectivamente.
El desbridamiento debe realizarse en orden, se empieza por la piel y se avanza hacia la profundidad,
preservando las estructuras nerviosas y vasculares. La ampliación de la herida se debe realizar en las
fracturas de alta energía para determinar la vascularización de los fragmentos conminutos, presencia de
cuerpos extraños o la viabilidad del músculo que se encuentra alrededor. Posteriormente al haber finalizado
el desbridamiento inicial, se puede clasificar con mayor seguridad el tipo de fractura, así como también se
determina cuál será el tipo de estabilización óptima para la fractura. (5)
ESTABILIZACIÓN DE LA FRACTURA
La estabilización de las fracturas es básica y se debe realizar como tratamiento inicial junto con el
desbridamiento, esto limita el movimiento en el foco y disminuye la diseminación bacteriana, además
mejora el flujo vascular, el retorno venoso, reduce el edema y el dolor. Para estabilizar una fractura abierta
se emplean fijadores externos, placas y clavos intramedulares fresados o no fresados. Para elegir la fijación
adecuada se deben considerar diversos factores que incluyen; la cobertura de tejidos blandos, contaminación
severa, mecanismo de lesión y circulación ósea. La fijación externa se realiza en fracturas expuestas más
contaminadas como la IIIB y IIIC, la fijación interna se realiza en fracturas tipo I, II y IIIA. (1)
Fijación Externa
La fijación externa se suele utilizar como método temporal y de ser posible convertirla a fijación interna, por
otra parte, también se puede utilizar como tratamiento definitivo. La ventaja se encuentra en que requiere
poco tiempo de intervención quirúrgica y la pérdida de sangre es escasa, cabe recalcar que la fijación
12
externa tiene alta tasa de consolidación, cercana al 95%, aunque suele necesitar múltiples reintervenciones
quirúrgicas debido a que los callos son endósticos y con poco volumen; por ello tiene riesgo de refractura
al momento de retirar el fijado. Se utiliza en fracturas IIIB y IIIC. (1, 4, 10)
Fijación intramedular
Los clavos intramedulares son usados en fracturas tipo I, II y III, se utilizan clavos rígidos no fresados para
preservar la circulación endóstica. Este tipo de enclavado tiene un índice de consolidación cercana al 95%
y el de osteomielitis es menor a 1%, por otra parte, un 15% de los casos requieren de injerto. El fresado
endomedular ha sido controversial debido a que se considera como un procedimiento riesgoso debido a la
posibilidad de diseminación de gérmenes y por la destrucción de la circulación, que, en sí, está disminuida
por la lesión sin haber sido tratada. En diversas circunstancias se puede utilizar fijación externa temporal
previo al proceso de enclavado intramedular. (1, 4, 10)
Placas y tornillos
La fijación con placas y tornillos es otro método de afianzamiento, sin embargo, debido a la alta tasa
de complicaciones como osteomielitis o falla del implante, ha disminuido su uso y se considera que los
riesgos son mayores en comparación a otros métodos de fijación. Se utiliza generalmente en fracturas
intraarticulares y metafisiarias, ya que estabiliza una reducción precisa de la congruencia y orientación
articular. (1, 15)
Injerto óseo
El injerto óseo se utiliza para acelerar la consolidación en casos donde existan zonas de defecto óseo o la
consolidación se encuentre enlentecida. El momento idóneo para colocar un injerto óseo oscila entre dos y
seis semanas después de la cobertura con partes blandas, ya que se asegura que no exista infección y que
las partes blandas se encuentren reestablecidas. Se puede aplicar un injerto en el foco de la fractura por
debajo de un colgajo o alternativamente en la zona posterolateral lejos del lugar de la lesión. Suele utilizarse
en fracturas tipos I y II, inclusive tipo III siempre y cuando esta haya cicatrizado. (1, 15)
COBERTURA Y CIERRE DE LA HERIDA
Los objetivos se basan en lograr un cierre seguro y precoz aproximadamente en 3 a 7 días, evitar una
infección intrahospitalaria usualmente por especies de Pseudomonas, Enterobacter y Staphylococcus
aureus, además de cerrar el espacio muerto y facilitar la futura reconstrucción. Se suele realizar un cierre
diferido entre los 5 y 7 días, mientras tanto, se realizan curaciones húmedas para evitar la desecación de
partes blandas y huesos. Los cierres no se deben hacer a tensión, en caso de que este sea defectuoso se
cierra con un colgajo local o un injerto de piel libre. En el caso de fracturas tipo IIIB y IIIC en las cuales hay
pérdida severa de tejidos, se deben realizar 2 o 3 desbridamientos y lavado antes del cierre definitivo. (1, 4)
AMPUTACIÓN
La extremidad severamente traumatizada hace énfasis a un miembro con afectación de al menos tres de
los cuatros sistemas; tejido blando, hueso, nervios y vasos. Existen muchos sistemas de puntuación para
predecir el rescate de extremidades inferiores, el sistema MESS (Mangled Extremity Severity Score) es el
más utilizado en la práctica clínica. Dicho sistema toma en cuenta el grado de lesión del esqueleto y los
tejidos blandos, la isquemia de las extremidades, la presencia de shock, la edad del paciente y el tiempo
de isquemia. Una puntuación menor a 7 indica que un intento de salvamiento primario, una puntuación
entre 7 y 9 son pacientes potencialmente rescatables de amputaciones. Es de suma importancia hacer uso
simultáneo de la clasificación de Gustilo-Anderson y la escala de MESS dentro de los protocolos de toda
fractura expuesta, para ayudar a mejorar la descripción y pronóstico de las lesiones. (1, 4, 16)
13
CONCLUSIONES
La clasificación y el manejo de las fracturas expuestas es de suma importancia para brindar al paciente un
adecuado tratamiento y pronóstico. El uso de la antibioticoterapia de manera correcta ayuda a favorecer el
pronóstico. Por otra parte, es de suma importancia realizar un adecuado desbridamiento quirúrgico, cuanto
más radical sea este, menor riesgo de infección.
La estabilización de la fractura se suele decidir con la clasificación de la fractura, la fijación externa en los
tipos IIIB y IIIC y la fijación interna en los tipos I, II y IIIA, recordando que los clavos mayormente utilizados
son los clavos no fresados. Además, se puede utilizar injerto óseo en casos específicos. Por otra parte, se
considera conveniente utilizar mecanismos de presión negativa posterior al desbridamiento.
Cada fractura expuesta que se encuentre es distinta, por lo cual, el tratamiento debe adecuarse a cada tipo
de fractura y cada paciente en específico.
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15
Síndrome del incisivo central maxilar único.
Solitary median maxillary central incisor (SMMCI).
Kimberly Arias Amador1 Sofia Rojas Díaz2 Carlos Villalobos Montenegro3
1, 2 y 3. Licenciado en medicina y cirugía. Caja costarricense seguro social, Cartago Costa Rica.
Contacto: kimariasamador@hotmail.com rojasdiazso@hotmail.com carlosvm90@hotmail.com
RESUMEN
El síndrome del incisivo central único de la línea media del maxilar es un trastorno
raro y poco conocido, causado por factores desconocidos que operan en el útero
sobre las semanas 35-38 desde la concepción; sin embargo, se han planteado
algunas propuestas entre las que destacan las delesiones de los cromosomas 7 y 18 o
la mutación en el gen Sonic Hedgehog (SHH); dando como resultado anomalías de la
línea media como holoprosencefalia, anomalías de las fosas nasales, fisura palatina,
labio leporino, hipotelorismo, microcefalia y panhipopituitarismo. (1)
Palabras Clave: Síndrome del incisivo central maxilar único, estenosis coanal,
consejo genético.
ABSTRACT
Single midline maxillary central incisor syndrome is a rare disorder triggered by
unknown factors that occur in the uterus on days 35-38 from conception. Among
the proposals presented include deletions in the chromosomes 7 and 18 and
mutation in the Sonic Hedgehog gene (SHH); resulting in midline abnormalities
such as holoprosencephaly, nasal abnormalities, cleft palate, cleft lip, hypotelorism,
Cómo citar:
microcephaly, and panhypopituitarism. (1)
Arias Amador, K.,
Rojas Díaz, S., &
Keywords: Solitary median maxillary central incisor, choanal stenosis, genetic
Enrique Villalobos, C. .
Síndrome del incisivo
advice.
central maxilar único.
Revista Ciencia Y
Salud Integrando
Conocimientos, 5(4),
doi.org/10.34192/
cienciaysalud.v5i4.268
11/mar/2021
26/may/2021
04/sep/2021
1
17
INTRODUCCIÓN
El incisivo central único de la línea media del maxilar (SMMCI, por sus siglas en inglés) es una afección rara
que puede presentarse como una anomalía dental aislada o como parte del complejo síndrome SMMCI, que
puede estar acompañado de defectos en la línea media, tales como holoprosencefalia, anomalías de las
fosas nasales, fisura palatina, labio leporino, hipotelorismo, microcefalia y panhipopituitarismo. (2)
El síndrome SMMCI se caracteriza por ser un diagnóstico poco frecuente, autosómico dominante, con una
incidencia de 1/50 000 nacidos vivos, observándose predominante en pacientes de parto prematuro, bajo
peso al nacer y restricción del crecimiento intrauterino. (2.3)
En esta revisión se realiza una actualización del síndrome en forma general, para lograr un diagnóstico
temprano que pudiera evitar consecuencias importantes e incluso mortales, así como ser uno de los
diagnósticos diferenciales ante los hallazgos clínicos que serán detallados más adelante, además de las
variantes diagnósticas ante una mala adaptación ventilatoria al medio del paciente en el postparto inmediato
y fortalecer la relevancia del consejo genético y los aspectos éticos que este conlleva.
EPIDEMIOLOGÍA
Scott fue el primero en describir el SMMCI en el año 1958. Se estima que este síndrome ocurre en 1:50.000
nacidos vivos y la incidencia es mayor en fetos muertos y abortos. Además se ha visto que todos los casos
de ciclopía notificados han tenido un único incisivo central maxilar. (1, 4)
Es relevante recalcar que dentro de los factores determinantes de la enfermedad se encuentra la presencia
de un único incisivo maxilar siendo una de las tres características principales y de mayor prevalencia del
Síndrome SMMCI, en segundo lugar se encuentra la presencia de atresia de coanas con una incidencia de 1:
5000 nacidos vivos y por último la holoprosencefalia en 1:16000 nacidos vivos. (5)
FISIOPATOGENIA
Se desconoce la etiología puntual de este síndrome, sin embargo la hipótesis más sólida hasta el momento
es una mutación en el gen Sonic Hedgehog (SHH) en el cromosoma 7q36.3. (1)
Además, se establece que una mutación del aminoácido en el gen SHH del cromosoma 7 y una deleción en
el gen TGIF del cromosoma 18, durante el desarrollo embrionario, produce una separación incompleta del
prosencéfalo, lo que da lugar a la holoprosencefalia, con sus consecuentes alteraciones en el desarrollo de
la estructuras en la línea media, lo que constituye la afección más frecuente en compañía del síndrome del
SMMCI. (6)
Un poco más avanzado el desarrollo intrauterino, cerca de las semanas 35 a la 38 de la gestación, se produce
una fusión del epitelio de la lámina dental, lo cual evita la formación de dos incisivos centrales completos y
separados, causando la fusión de los incisivos centrales, lo cual desarrolla un diente único. (7)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones clínicas de estos pacientes se basan en afectaciones de la línea media por lo que
pueden comprometer múltiples órganos y sistemas. Algunas manifestaciones en estos pacientes con
holoprosencefalia pueden incluir microcefalia, retraso mental, hipotelorismo ocular, fisura palatina, labio
leporino e incisivo único de la línea media del maxilar. (8)
Otro hallazgo clínico característico de suma importancia es la erupción de un diente incisivo simétrico
solitario maxilar central justo en línea media del alveolo maxilar alrededor de los 8 meses de vida, siendo así
tanto en la dentición primaria como la permanente. (4,8)
También se puede observar en el 50% de los casos una baja estatura, un 33% presenta una deficiencia
de hormona del crecimiento y microcefalia, hasta un 45% de los casos presenta hipotelorismo y se ha
18
documentado que hasta en un 25% de los casos hay alteraciones cardíacas, principalmente la tetralogía de
Fallot. (4)
Además, un 90% de los pacientes que presenta el Síndrome SMMCI tiene dificultad respiratoria grave al
nacimiento o datos de obstrucción nasal en los primeros días de vida, esto puede ser debido a la atresia de
coanas, la estenosis medio nasal o el estrechamiento del orificio nasal anterior al aumentar la resistencia de
las vías. (4)
Igualmente, se puede ver afectada la glándula pituitaria con este síndrome, generando datos clínicos de
panhipotiroidismo y anomalías estructurales en la glándula hasta en un 15% de los casos los cuales pueden
ser documentados mediante una resonancia magnética, en este estudio se puede evidenciar además
desviación de la línea media. (9)
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se caracteriza por manifestarse en tres etapas diferentes, en el período prenatal, neonatal o
a partir de los 8 meses de edad. El diagnóstico prenatal se puede realizar desde la semana 18-22 de edad
gestacional mediante ultrasonido, donde se analizan las características de la cabeza, cara, nariz y paladar;
documentando una microcefalia o una posición anómala de la nariz y los ojos. Si existe un antecede heredo
familiar de importancia, se puede realizar un estudio genético o si se sospecha de hidroprosencefalia en
conjunto con una RMN. (10)
En neonatos en los que se realiza un diagnóstico de síndrome de SMMCI, el 90% debuta con un cuadro
de dificultad respiratoria por obstrucción nasal congénita; por lo que se deben buscar características
secundarias como la ausencia del frenillo, las características típicas del paladar. Si existe algún grado de
obstrucción nasal, se recomienda realizar una endoscopia nasal o una tomografía axial computarizada,
ya que la dificultad respiratoria grave podría estar asociada a atresia de coanas, estenosis medio nasal
o estrechamiento del orificio nasal anterior. El diagnóstico se confirma con una TAC, donde el criterio
diagnóstico es un orificio nasal anterior menor a 11 mm. Un 60% de los pacientes con esta alteración
anatómica presenta el síndrome del SMMCI. (11)
Posteriormente a los 8 meses de edad, se puede presentar por la aparición de un único incisivo central
maxilar temporal por lo que se confirmaría el diagnóstico de manera clínica y radiológica por un odontólogo
pediatra. (11)
Se deben realizar mediciones de talla seriadas para valorar el crecimiento y definir si el paciente requiere
valoración por un endocrinólogo para determinar una posible deficiencia de la hormona de crecimiento.
Entre los criterios diagnósticos hay una amplia variedad de posibilidades fenotípicas que se pueden
presentar en el SMMCI, sin embargo se ha observado que hay algunos rasgos fenotípicos y antecedentes
que suelen acompañar a este síndrome, destacando (11, 12):
• Prematuridad y bajo peso al nacer.
• Forma arqueada del labio superior, debido a la elevación de la línea media causada por un alveolo
extremadamente prominente y la ausencia de frenillo labial.
• Atresia de coanas, estenosis congénita de la lámina piriforme o estenosis nasal media.
• Erupción de un diente incisivo simétrico solitario maxilar central justo en línea media del alveolo
maxilar.
• En un 25% de los casos existe un antecedente familiar de SMMCI, holoprosencefalia, microcefalia,
19
obstrucción nasal congénita, baja estatura, epilepsia u otros desordenes de la línea media.
• Baja estatura y en ocasiones deficiencia de hormona de crecimiento.
• Microcefalia presentando 2 a 3 desviaciones estándar por debajo de la media ya se considera una
microcefalia.
• Hipotelorismo.
• Trastornos del desarrollo desde dificultad del aprendizaje hasta retardo intelectual.
• Silla turca y la forma de la glándula pituitaria desviadas.
• Anormalidad morfológica de la glándula pituitaria.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial va a incluir cualquier síndrome con alteraciones de la línea media, se puede
evidenciar con alteraciones propias como en pacientes con trisomía
13,que es la etimología más
frecuente asociada a holoprosencefalia o siendo parte de síndromes, por ejemplo, el CHARGE (síndrome
polimalformativo congénito que incluye coloboma (C), malformaciones cardíacas (H), atresia de coanas
(A), retraso psicomotor y/o en el crecimiento (R), hipoplasia de genitales (G), malformaciones auriculares
y/o sordera (E)) (13).
También se deben descartar alteraciones meramente cosméticas de la dentición en la que haya un
acomodamiento irregular o alteración de las piezas dentales, como por ejemplo, diente incisivo normal que
hace erupción cerca de la línea media, pérdida traumática de un diente incisivo central, fusión de un incisivo
central primario y/o permanente con diente supernumerario, diente supernumerario que brota en la línea
media, pero evoluciona hacia uno u otro lado, sin embargo la caracterización global del diente del SMMCI
es única de este síndrome una vez comprobada su existencia solitaria y simétrica.(7)
TRATAMIENTO
El manejo de estos pacientes, en la mayoría de los casos, requiere un manejo multidisciplinario e individualizado
ya que va a depender de los hallazgos y las alteraciones anatómicas y metabólicas que presente el paciente.
Si existe una sospecha prenatal se deben tomar las medidas pertinentes para el parto para que el neonatólogo
esté preparado para una falla respiratoria grave por una posible obstrucción de la vía aérea nasal con el
objetivo de una eventual corrección quirúrgica de la misma.
La incisión sublabial es la intervención quirúrgica más recomendada, donde se amplía el diámetro del orifico
nasal anterior, posteriormente se coloca una cánula nasal, la cual se retira al transcurrir de 1-3 semanas, con
el fin de evitar complicaciones como la reestenosis. (9)
Con respecto a la dentición temporal, el paciente no va a requerir un tratamiento agresivo; sin embargo, en
el momento que el paciente presente una dentición definitiva, el tratamiento de primera elección consta en
abrir espacio para la colocación de un implante que repondrá el incisivo ausente. En ocasiones se requiere
una expansión maxilar, sin embargo no siempre se logra por la alteración de la sutura palatina. El manejo
odontológico no siempre es necesario ya que se basa más en un resultado estético que funcional. (7)
En los casos donde la obstrucción es leve se ha recomendado un manejo conservador, utilizando
corticosteroides y oximetazolina intranasales con inhaladores en los períodos de obstrucción. No obstante,
el manejo se convierte en quirúrgico cuando fracasa el manejo conservador y con la presencia de apnea del
sueño o dificultad para la alimentación asociada con cianosis. (7)
Posteriormente, el manejo será individualizado conforme se vaya dando el desarrollo del paciente y se hagan
evidentes las diferentes anomalías. El paciente debe iniciar control en odontología y genética. Un pediatra
debe valorar el desarrollo psicomotor del paciente y en caso de presentar una falla en el crecimiento, se
20
debe referir a un endocrinólogo para descartar deficiencias de la hormona del crecimiento y si fuera el caso,
iniciar tratamiento.
Con respecto al manejo y control por parte de genética, existen cuatro situaciones en las que el consejo
genético es especialmente relevante. (14)
1. En el diagnóstico prenatal de una anomalía congénita o enfermedad genética, se debe tomar en
cuenta si la madre corre algún riesgo por dicha alteración genética.
2. Al realizar un diagnóstico de una anomalía genética o enfermedad genética se puede valorar el
riesgo de mortalidad del paciente y el personal de salud puede prepararse para tomar decisiones
rápidas relacionadas al abordaje y las opciones terapéuticas.
3. Brindar la información completa y el riesgo de transmitir una enfermedad hereditaria para que los
padres puedan tomar una decisión en cuanto a tener hijos.
4. Brindar consejo genético previo a la secuenciación del genoma, donde se ofrece a la familia las
opciones sobre la información que desean que se les comunique sobre los resultados de las pruebas.
ASPECTOS ÉTICOS
La ética médica en el abordaje integral de este tipo de cuadros clínicos requiere total confidencialidad en
el manejo del material genético, del diagnóstico del paciente y de su futuro abordaje y pronóstico. Se debe
tomar en cuenta que el paciente y sus familiares pueden desarrollar temor a sufrir de discriminación genética
una vez establecido el diagnóstico, por este motivo se deben tomar en cuenta las diferentes medidas en
las que los mismos son protegidos contra este tipo de conductas. De forma global se puede establecer
que la manera más adecuada para decidir los estudios genéticos que se realizarán a un menor de edad es
mediante un acuerdo absoluto entre progenitores y médicos, donde todo abordaje, tanto diagnóstico como
terapéutico, será en función de los mejores intereses del menor. (15)
CONCLUSIÓN
El Síndrome del incisivo central maxilar único (SMMCI) es una patología poco frecuente, cuyo diagnóstico
se debe sospechar en un paciente con mala adaptación ventilatoria al nacer y que presenta múltiples rasgos
fenotípicos o bien asocian antecedentes heredo familiares que suelen ir de la mano con este síndrome. Se
debe tener en cuenta como un posible diagnóstico diferencial, ya que ante su baja incidencia, puede no
ser tomado en cuenta entre los posibles diagnósticos diferenciales, pudiendo traer consecuencias fatales e
incluso mortales.
Una vez asumido el reto del diagnóstico temprano de síndrome de SMMCI, lo siguiente será lograr un abordaje
basado en las alteraciones encontradas, sin embargo generalmente requiere un manejo multidisciplinario,
incluyendo el consejo genético y los aspectos éticos que este involucra, sin dejar de lado el futuro del
paciente, el cual abarca desde la parte estética, el manejo metabólico en forma diaria hasta la toma de
decisiones futuras en cuanto a su reproducción y riesgo de presentar hijos con alteraciones genéticas
asociadas.
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22
Sinusitis de origen odontogénico.
Acute odontogenic sinusitis.
Kimberly Arias Amador1 Sofia Rojas Díaz2 Viviana Saenz Ramirez3
1, y 2 Licenciado en medicina y cirugía. Caja costarricense seguro social, Cartago Costa Rica.
3 Licenciado en medicina y cirugía. Caja costarricense seguro social, Heredia Costa Rica.
Contacto: kimariasamador@hotmail.com rojasdiazso@hotmail.com vivi.saenzr93@gmail.com
RESUMEN
Sinusitis es la inflamación de uno o más senos paranasales, puede ser aguda,
crónica o recurrente. (1)
Dicha inflamación puede ser consecuencia de la invasión por bacterias, virus
u hongos, puede ser causada por la evolución de una lesión en el diente con
formación de pus periapical que avanza en el interior de la cavidad sinusal. (2)
La evaluación temprana de los pacientes que manifiesten invasiones dentales es
esencial con el fin de evitar las complicaciones clínicas que puedan detonar en la
penetración de dicha cavidad. Del mismo modo, se debe estar atento a realizar
un diagnóstico temprano y la respectiva cobertura antibiótica en conjunto con las
pruebas de sensibilidad antibiótica en pacientes con empeoramiento del cuadro
clínico de origen odontogénico.
Palabras Clave: Pansinusitis, agudo, odontogénico.
ABSTRACT
Sinusitis is defined as the inflammation of one or more paranasal sinuses, that can
Cómo citar:
be classified in acute, chronic or recurrent. (1)
Arias Amador, K.,
This inflammation could occur as a result of invasion of bacteria, viruses or fungi,
Rojas Díaz, S. ., &
Saenz Ramirez ,
which can be caused by the evolution of a lesion in the tooth with formation of
V. . Pansinusitis de
origen odontogénico.
periapical pus that advances into the sinus cavity. (2)
Revista Ciencia Y
Salud Integrando
Early evaluation of patients who manifest dental invasions is essential in order
Conocimientos, 5(4),
to avoid clinical complications that may trigger the penetration of the cavity. In
the same way, care must be taken to make an early diagnosis and the respective
doi.org/10.34192/
cienciaysalud.v5i4.287
antibiotic coverage in conjunction with antibiotic sensitivity tests in patients with
worsening of the clinical manifestations of odontogenic origin.
Keywords: Pansinusitis, acute, odontogenic.
23/mar/2021
25/ago/2021
04/sep/2021
2
23
INTRODUCCIÓN
En las infecciones causadas por bacterias que invaden los senos paranasales, el origen dental cumple un
rol importante, generando una enfermedad grave debido a los potenciales daños a la zona orbitaria e
intracraneal.
Las complicaciones ordinarias e intracraneales no son frecuentes en estas sinusitis, pero sí lo son en caso de
compromiso etmoidal y frontal, las cuales no son de origen odontogénico. Las enfermedades periodontales
tales como caries, abscesos, cuerpos extraños intraantrales y las perforaciones sinusales durante la
exodoncia constituyen los focos de entrada para el desarrollo de este tipo de invasiones, una evaluación
que involucre un diagnóstico a través de un examen físico exhaustivo e imágenes apropiadas constituye un
método eficaz para la prevención de esta invasión. (3)
Esta relación anatomo patológica entre la sinusitis y los procesos infecciosos dentales se debe a que las
raíces de los premolares y molares se encuentran inmediatamente por debajo del piso del seno maxilar y es
de esta forma como existe evidencia que entre 10% y 12% de las infecciones del seno maxilar son infecciones
odontógenas (4).
MÉTODO
Se utilizaron diferentes bases de datos de revistas médicas, en el idioma inglés y español, como Scielo,
UpToDate, Medline y Pubmed. Los métodos de búsqueda se obtuvieron a través de la Biblioteca Nacional
de Salud y el Sistema de Bibliotecas, documentación e información de la Universidad de Costa Rica (SIBDI)
y bibliotecas virtuales.
Los criterios de inclusión se basaron en los resultados de las búsquedas en las diferentes bases de datos:
“Sinusitis de origen odontogénica”, “ Infección de los senos paranasales”; se revisaron los artículos y se
escogieron los que contenían la información necesaria para completar los objetivos de la revisión.
EPIDEMIOLOGÍA
Hay evidencia que desde el año 1943 Bauer describió la extensión de procesos inflamatorios periapicales
hacia el seno maxilar. (5)
La sinusitis aguda de origen odontogénica es una afectación frecuente y bien establecida, la relación
anatómica de continuidad de las piezas dentales con los espacios sinusales hace que se considere una causa
frecuente de sepsis, incluso algunos estudios recientes reportan un 25% de los pacientes con diagnóstico de
sinusitis maxilar tratados con cirugía se encontró una fuente dental de infección. (5)
La sinusitis odontogénica se reporta con mayor frecuencia en la cuarta década de la vida, siendo más
prevalente en mujeres. (2)
PATOGENIA
Existe un flujo constante de microorganismos provenientes de la microbiota oral, que en ocasiones, son los
causantes de la infección del tejido periapical, esto a su vez genera una respuesta inmune que permite la
diseminación de la infección a los espacios aéreos de la región maxilo facial.
El aumento de la inflamación de los senos maxilares puede producir una reducción del oxígeno, disminución
del flujo sanguíneo en la mucosa y depresión de la acción ciliar, este cambio que se ve reflejado en la
disminución del pH de la zona infectada respalda el crecimiento de los microorganismos anaeróbios estrictos
al proporcionar un potencial óptimo de óxido-reducción. (6)
Las causas más comunes de sinusitis odontogénica incluyen abscesos dentales y enfermedad periodontal
que han perforado la membrana Schneidarian, irritación e infección secundaria causada por cuerpos
extraños intraantrales y perforaciones sinusales durante la extracción del diente. (5,6)
24
La iatrogenia (55,97%) es la primera causa, seguida por periodontitis (40,38%) y quistes odontógenos
(6,66%). (2)
El origen es de tipo polimicrobiano por lo que su tratamiento incluye uso de antimicrobianos contra los
patógenos mixtos de la microbiota oral.
Los principales microorganismos que se encuentran en esta patología son las bacterias aerobias y
anaerobias, con predominio de las anaerobias, Peptostreptococcus ssp., Fusobacterium spp., Prevotella
spp. y Porphyromonas spp. (7)
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Los casos de sinusitis maxilar odontogénica se manifiestan cuando la membrana schneideriana se lesiona
o perfora, debido a una infección dental, implantes, piezas supernumerarias, traumatismo maxilar, cuerpos
extraños, enfermedad de hueso maxilar, granuloma periapical o cirugía dental (extracción u osteotomías
ortognáticas).
Se sospecha el origen dental cuando la aparición de la sinusitis acontece después de un episodio de odontalgia
o procedimiento dental. El manejo multidisciplinario permite un adecuado tratamiento farmacológico y
rehabilitador, de lo contrario, los cuadros pueden evolucionar a complicaciones graves con afectación
encefálica y
orbitaria. Las complicaciones cerebrales por sinusitis presentan baja incidencia; sin embargo, cuando
ocurren son de extrema gravedad, pues la propagación de la infección se asocia a mortalidad del paciente.
TRATAMIENTO
La literatura describe principios para el tratamiento de infecciones odontogénicas, los investigadores
Velasco y Soto adaptaron el protocolo de Peterson y col. resumiéndolos en: (i) determinar la etiología y
severidad de la infección, (ii) evaluar antecedentes médicos y sistema inmune del paciente, (iii) decidir lugar
de atención, (iv) tratamiento quirúrgico, (v) soporte médico y nutricional, (vi) elección y prescripción de
antibioterapia adecuada y (vii) evaluación periódica del paciente. (2)
En el tratamiento de la sinusitis odontogénica es necesario actuar sobre la causa del diente y la enfermedad
en sí misma. Solo entonces es posible eliminar la infección existente y prevenir las recurrencias o
complicaciones.
La combinación de la terapéutica farmacológica y quirúrgica, por lo general es necesaria para el tratamiento
de la sinusitis odontogénica.
El tratamiento no traumático preconizado para la sinusitis odontogénica es con antibióticos de amplio
espectro durante 3-4 semanas. Predominantemente las sinusitis frontales sin tratar o mal tratadas pueden
progresar a una variedad de complicaciones, tales como: celulitis orbitaria, trombosis del seno cavernoso,
meningitis, osteomielitis, absceso intracraneal y muerte. (8)
La penicilina se considera el fármaco de elección para el tratamiento de la sinusitis debido a su amplio
espectro. En nuestro medio, el uso de amoxicilina es la penicilina sugerida para esta patología durante 7 a
14 días, siendo la pauta más aconsejada por 10 días, sin embargo, el desarrollo de bacterias resistentes limita
su uso clínico. (9)
El paciente alérgico a este medicamento puede ser tratado con clindamicina o trimetoprimsulfametoxazol.
Ante resistencia a la penicilina de los microorganismos en pacientes con sinusitis maxilar de origen
odontogénico requiere la administración de agentes antimicrobianos eficaces contra estas bacterias. Esto
incluye la clindamicina, cefalosporinas de segunda generación o carbapenem, e incluso una combinación de
penicilina y un inhibidor de beta-lactamasa. El metronidazol se puede administrar si se asocia con un agente
eficaz contra los estreptococos facultativos y aerobios. (10)
25
Luego del tratamiento farmacológico es necesario el tratamiento definitivo del foco. El cirujano dentista
juega un rol importante en la rehabilitación del diente, por lo que, ante un conducto infectado, se sugiere
una endodoncia en los dientes afectados, posterior restauración y prótesis fija unitaria, realizando controles
odontológicos periódicos para evitar sobreinfección.
En ausencia de mejoría del cuadro clínico, se sugiere la referencia del paciente para valoración por un
otorrinolaringólogo, quien podrá realizar una cirugía endoscópica, con la finalidad de lograr un drenaje del
seno infectado, preservando la mucosa la cual recuperará su función una vez resuelta la infección del seno.
(7,11)
DIAGNÓSTICO
El Consenso Europeo sobre Rinosinusitis y Pólipos Nasales del año 2020, (EPOS 2020) establece la
clasificación de las sinusitis, dividiendo las anteriores en primarias y secundarias, las cuales a su vez se
subdividen en localizadas (unilaterales) y difusas (bilaterales), las sinusitis cuyo agente causal es a través de
procesos odontogénicos, estaría categorizada según esta entidad como secundaria difusa. (12)
Para un diagnóstico certero, la evaluación dental y clínica exhaustiva es de suma importancia, ya que en
ocasiones es difícil diferenciar los síntomas de origen dental de los sinusales; por ello es importante realizar
una exploración física detallada; palpación de la pared anterior del maxilar, valorar edema de tejidos blandos
en el vestíbulo incluso endoscopia nasal, aspiración y toma de cultivos, además de solicitar los estudios
radiológicos adecuados, tomografías computarizadas de alta resolución y la tomografía computada
volumétrica con haz cónico. (7,13)
La tomografía computada es el estudio de imagen estándar para valorar el seno maxilar, los cortes
coronales, sagitales y axiales muestran la relación de abscesos odontogénicos periapicales y cuerpos
extraños con el piso del seno. Además, permite el reconocimiento preciso de micosis sinusales, mostrando
las condensaciones y calcificaciones de la bola fúngica. (6, 14)
CONCLUSIONES
La pansinusitis de origen odontogénica representa un porcentaje nada despreciable, por lo que, debe ser
correctamente diagnosticada por un equipo multidisciplinario y apoyada con exámenes complementarios.
El tratamiento farmacológico de elección es antibióticos por vía parenteral, respaldado con hemocultivo y
antibiograma, y analgesia durante la hospitalización. La monitorización de los signos y síntomas es clave
para evaluar la fase de recuperación sistémica. La eliminación de la causa con endodoncia, rehabilitación
dental y controles odontológicos subsiguientes, disminuye el riesgo de complicaciones futuras. (15)
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Implante subdérmico, revisión bibliográfica.
Subdermic Implant, bibliographic review.
Paula Isabel Araya Calvo1 Stuard Chacón Díaz2 Gindrezca Palzano Venega3
1 y 2 Médico general. Caja costarricense del seguros social, San José Costa Rica.3 Médico general.
Hospital Jerusalem, San José Costa Rica.
Contacto: paula.araya13@hotmail.com, stucd95@gmail.com, ginpv@hotmail.com
RESUMEN
Introducción: Los implantes subdérmicos son métodos de anticoncepción, de acción
prolongada utilizados alrededor de todo el mundo para el control de la natalidad,
principalmente en la población adolescente, grupo donde se presenta una alta tasa
de embarazos no deseados. Objetivos: Explicar la composición de los implantes
subdérmicos, así como sus indicaciones, aplicación y efectos adversos que se
reportan en la literatura. Metodología: Se desarrolló una revisión sistemática de la
literatura, específicamente en artículos científicos encontrados en diversos recursos
electrónicos, sobre el uso de los anticonceptivos subdérmicos en las últimas décadas.
Resultados: El implanon viene a ser un tipo de anticonceptivo que ha demostrado una
alta efectividad, seguridad de larga data de uso y aceptable por la comunidad fértil.
Su principal objetivo es reducir el número de embarazos no deseados principalmente
en adolescentes. Las implicaciones en la salud de la mujer más asociadas al uso de
implantes subdérmicos son las alteraciones del ciclo menstrual, cefaleas, cambios en
el estado de ánimo y acné. Conclusiones: el conocimiento sobre los efectos adversos
mencionados ayuda a entender la causa frecuente de discontinuación del método
anticonceptivo, el saber cómo manejarlos ha alcanzado una aceptación de una
Cómo citar:
importante cantidad de usuarias, además se ha logrado una reducción notable en el
Araya Calvo, P.
número de embarazos no deseados.
I., DIAZ, S. C., &
VENEGA, G. P.
Palabras Clave: anticonceptivos, implante subdérmico, etonorgestrel.
Implante Subdérmico.
revision bibliográfica.:
ABSTRACT
Revision bibliográfica.
Revista Ciencia Y
Introduction: Subdermal implants are a long-acting contraceptive method used
Salud Integrando
Conocimientos,
around the world for birth control mainly in the adolescent population, a group where
5(4), Pág. 29-34.
there is a high rate of unwanted pregnancies. Objectives: Explain the composition
Recuperado a
of subdermal implants, as well as their indications, application and adverse effects
revistacienciaysalud.
reported in the literature. Methodology: A systematic literature review on the use
ac.cr/ojs/index.php/
of subdermal contraceptives in recent decades was developed, in scientific articles
cienciaysalud/article/
view/293
26/ene/2021
09/jun/2021
04/sep/2021
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searched in various electronic resources. Results: Implanon is a type of contraceptive that has demonstrated
high effectiveness, safety, long-term use and acceptable to the fertile community. Its main objective is to
reduce the number of unwanted pregnancies mainly in adolescents. The health implications of women most
associated with the use of subdermal implants are alterations in the menstrual cycle, headaches, changes in
mood and acne. Conclusions: having the aforementioned adverse effects, these constitute a frequent cause
of discontinuation of the contraceptive method, knowing how to handle them has reached an acceptance
of a significant number of users, and thus being able to use it has also achieved a notable reduction in the
number of unwanted pregnancies.
Keywords: contraceptives, subdermic implant, etonorgestrel.
INTRODUCCIÓN
Aunque se cuente con una amplia disposición segura y eficaz de métodos anticonceptivos, en el mundo se
sigue presentando una gran cantidad de embarazos no deseados, lo que representa un serio problema en
la salud pública (10). Los implantes subdérmicos son un método de anticoncepción de acción prolongada,
utilizados en varios países como regulador de la natalidad (1). La población a la que está dirigido este
método son las adolescentes (9,10). Las mujeres que mantienen una vida sexual activa asociada además a
una temprana edad tienen una mayor probabilidad de embarazo no deseado en caso de no usar un método
anticonceptivo eficaz y de una forma adecuada (8). Generalmente, los adolescentes no consultan los centros
de salud para asesoramiento sobre métodos de planificación debido a múltiples barreras como el sistema
de salud de algunos países, falta de educación o escaso apoyo de los padres (9). Es de importancia saber
que la salud y el bienestar de la mujer tienen relación en la capacidad de decidir si quiere embarazarse y
cuándo lo desea hacer (8).
METODOLOGÍA
La reproducción debería ser siempre deseada y planeada, sin embargo no siempre es así, los embarazos
no deseados siguen siendo parte de la actualidad y se considera un problema de salud pública (10). Los
anticonceptivos son esenciales para la toma decisión sobre un embarazo o no, ya que reducen de manera
significativa la posibilidad de fecundación (1). Los métodos de planificación pueden dividirse en subtipos
de acuerdo con su duración, dentro de los de larga duración se encuentran los implantes subdérmicos y
los dispositivos intrauterinos, ambos con una tasa de error de menos del 1% (3). Los implantes subdérmicos
son una excelente opción como parte de la planificación familiar, principalmente para poblaciones de riesgo
como adolescentes y personas de escasos recursos. Cuentan con una alta tasa de efectividad, baja tasa
de complicaciones y efectos secundarios, posibilidad de uso a largo plazo y rápido retorno de fecundidad
al extraerlo (14). Los servicios de salud tienen un papel fundamental tanto en programas de planificación
familiar como en educar a la población y sensibilizar sobre el ejercicio de la sexualidad y reproducción
responsable (1). Se ha visto una mayor tasa de fracaso en el uso de anticonceptivos por parte de adolescentes
en comparación a las mujeres adultas en edad fértil, principalmente en los tipos que requieren ingesta
diaria como anticonceptivos orales, por lo cual un anticonceptivo de larga duración viene a eliminar este
problema (14). El implanon ha reportado una gran eficacia sin embargo algunos efectos adversos han
hecho que haya disminuido su uso a nivel mundial. La implementación del implanon se ha incorporado en
muchos programas de atención familiar con el objetivo de reducir la reproducción en adolescentes y los
embarazos no deseados en el mundo (7). El adecuado asesoramiento es la principal estrategia para lograr la
continuidad del implanon en jóvenes y adultos, al conocer los efectos secundarios del mismo y aceptar sus
condiciones (9). El método anticonceptivo adecuado debe elegirse según el estilo vida, vida sexual, valores,
situación socioeconómica y edad de la paciente, además de que las características del anticonceptivo sean
las mejores para la misma (12).
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HISTORIA
Los implantes anticonceptivos subcutáneos se desarrollaron a inicios de 1967 por Sheldon Segal y Horacio
Croxxato (1). La primer marca de un implante a base de levonorgestrel como principio activo fue en 1983
por Norplant (1). Los implantes subdérmicos están aprobados en más de 60 países y son utilizados por más
de 2.5 millones de mujeres en el mundo. El primer anticonceptivo se utilizó en 1983 con una presentación
de 6 varillas a base de 36 mg de levonorgestrel, eficaz por 5-7 años (10). Tanto Jadelle como Implanon
son implantes de segunda generación, los cuales en conjunto con Norplant son los más estudiados a nivel
actual y recomendados (1). Entre 1982-1996 en Holanda se creó el Implanon a base de una sola varilla de
acetato de etilenvinilo con etonorgestrel y a partir de ese momento, más de 3.3 millones se han utilizado en
el mundo (7, 1). Ante la necesidad de un método revolucionario, surgió el implanon de etonorgestrel de 68
mg, el cual fue aprobado en el 2006 por la Food and Drug Administration (FDA) por el periodo de 3 años
(15). Actualmente, se utiliza en más de 60 países y más de 11 millones de mujeres en el mundo (8).
FARMACOLOGÍA
El implante subdérmico ha sido desarrollado con el fin de lograr la supresión de la ovulación por el tota
del periodo menstrual, logrando la atrofia endometrial e inhibición de la penetración de espermatozoides
a través del canal cervical por el engrosamiento de la mucosa cervical (9,10). El Etonogestrel (ENG) es
una hormona sintética localizada en los progestágenos de tercera generación, uno de sus principales
componentes en combinación con etinilestradiol para anillos vaginales. Su mecanismo de acción inicia con
una liberación de 67 ug/día y disminuye a 30 ug/día después del segundo año, la dosis anticonceptiva se
alcanza luego de 8 horas de su inserción y provee el grado de anticoncepción por 3 años (9).
MECANISMOS DE ACCIÓN
El implanon o implanon NXT tiene una duración de aproximadamente 3 años (1). Al implantarse, libera
una dosis de 67ug/día que alcanza la inhibición máxima de la ovulación de 1-13 días (10). Al insertarse en
la piel, se libera por medio de la circulación y envía señales al sistema nervioso central, donde se inhiben
las hormonas involucradas en la ovulación tales como FSH y LH, estas a diferencia del anticonceptivo
oral no se excretan por el hígado. El implante subdérmico, debido al metabolismo del FSH y LH, tiene
la capacidad retirarse y volver más rápidamente a su estado fértil (8). El etonorgestrel, derivado de la
testosterona, posee una alta afinidad por receptores de progesterona que encontramos en órganos blanco,
los mismos inhiben la ovulación al impedir el pico de LH durante el ciclo menstrual, además de modificar
el moco cervical con el fin de dificultar el paso de espermatozoides y producir atrofia endometrial; lo que
conlleva a que el grosor del endometrio no permita las adecuadas condiciones para un óvulo fecundado
(1). Durante el metabolismo, la ENG sufre hidroxilación y reducción, sus metabolitos se conjugan a sulfatos
o glucurónidos, los esteroides libres o conjugados tienen su excreción por la orina y las heces, en mujeres
lactantes se excreta por medio de la leche materna con una relación de 0.50 en los primeros 4 meses (10).
La acción anticonceptiva es reversible y se logra comprobar con la rápida aparición al remover el implante
de la menstruación. El implanon es un objeto no biodegradable, flexible, con progestágeno y está contenido
en un aplicador reciclable (1). Tiene un índice de Pearl de 0.38 embarazos por cada 100 mujeres/año (1,9).
Según la Organización Mundial de la Salud, el implante subdérmico es un método Categoría 1 en cuanto a
seguridad y sin restricciones para los adolescentes (3).
INSERCIÓN Y REMOCIÓN
El implanon de etornogestrel está compuesto por una varilla semirrígida de 44cm de longitud y 2mm
de diámetro plástico, además de acetato de etinilvinilo con 68mg de etonorgestrel (9,2). El momento de
inserción del implante debe realizarse en el primer y quinto día del ciclo menstrual, si estaba utilizando
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algún otro método anticonceptivo se recomienda hacer una sub-beta para descartar embarazo y utilizar
preservativo por una semana después de la inserción del mismo (13). En cuanto a la remoción debe hacerse
una vez que se ha localizado bien el implante y extraerlo cuando cumple su caducidad, si se hace antes
podría permanecer su efecto en el moco unos cuantos días y si se utiliza más de la fecha de caducidad,
se debe utilizar otro método anticonceptivo mientras se extrae (10). Al retirarlo, se debe localizar bien el
implante antes de realizar la extracción, en algunos casos migra hacia diferentes partes del cuerpo, por lo
que se recurre al ultrasonido de tejidos blandos para su localización. Se dio en dos casos reportados una
migración del mismo hacia la axila y otro hacia el pulmón, en los cuales se ameritó todo un abordaje por
parte de cirujanos especialistas para su remoción, sin embargo no es lo común (6,11,15). El incumplimiento
de las instrucciones puede provocar implantes profundos e impalpables. La inserción profunda corre el
riesgo de daño neurológico y vascular, migración del implante y en raras ocasiones, inserción intravascular
(13).
CONTRAINDICACIONES
Embarazo o sospecha de ello, cáncer de mama previo en 5 años o actual, accidente cardiovascular,
cardiopatía isquémica, cirrosis severa, hemorragia uterina o vaginal, migraña con aura, lupus, síndrome
antifosfolípidos, tumores hepáticos malignos, trastornos tromboembólicos venosos, tratamiento crónico
con inductores enzimáticos o hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes del implante
subdérmico (12).
EFECTOS SECUNDARIOS
En el área de aplicación podría presentar: hematomas, infección local, dermatosis, expulsión, entumecimiento
e induración del área afectada (1,10).
Efectos presentados durante su utilización son: alteraciones en el ciclo menstrual y sangrados como el más
frecuente, cefalea, ganancia de peso, acné, cambios en el estado de ánimo, entre otros menos comunes (1,9).
El sangrado abundante es el principal efecto secundario y la principal causa de abandono al tratamiento
(9,2). Para el control de las mismas se ha recomendado uso de ACO en conjunto, antiinflamatorios no
esteroideos, tamoxifen, doxiciclina. No utilizar: aspirina, vitamina E o depo provera (10).
EXPERIENCIA AL IMPLEMENTARLO
A lo largo de los años se han realizado varios estudios sobre el implante subdérmico con el fin de conocer
mejor su eficacia y efectos secundarios. Se realizó un estudio en el Sur de África con el fin de saber la razón
por la que las mujeres decidían retirarse el implanon. Se entrevistaron a 120 personas, donde se vio que tres
cuartas partes se lo removieron por su fecha de vencimiento y las que solicitaban removerlo tempranamente
era por motivo de los efectos secundarios ya mencionados previamente; de igual forma, la mitad de las
mismas solicitó reinsertarlo nuevamente al terminar el periodo de los 3 años (2). En otro estudio se basó en
la comparación del aumento de peso, el cual es uno de los efectos secundarios más temidos por las mujeres
al utilizar un anticonceptivo. Entre mujeres que usaron el implante subdérmico post parto y otras que no lo
utilizaron se vio que no hay una diferencia abrupta en aumento de peso, por lo cual el implanon no causaría
un aumento significativo en el peso en el post parto, así mismo en otro de los estudios se vio que las mujeres
obesas o con sobrepeso que utilizaban implanon NXT lograron una disminución en el peso más efectiva que
con otros métodos, dato importante debido a las comorbilidades que podrían presentarse en este periodo
tan vulnerable (4).
CONCLUSIÓN
El implanon es un anticonceptivo que ha demostrado una alta efectividad, seguridad, de larga data de uso y
aceptable por la comunidad fértil. Si bien es cierto, cuenta con un gran número de efectos secundarios, los
cuales en algunos casos son la causa de remoción del mismo, sin embargo se ha visto que el dar a conocer
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los mismos por parte del centro de salud y al dar una buena educación antes de aplicarlo, disminuye
notablemente el número de desertoras del implante subdérmico. Al conocer sus efectos secundarios, saber
cómo manejarlos, se ha logrado una aceptación que ha conllevado a que más de 11 millones de usuarias
en la actualidad lo logren utilizar y ha reducido notablemente el número de embarazos no deseados en
adolescentes, los cuales traen beneficios no solo a ellas mismas, sino a todo su entorno.
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34
Voluntariado de atención médica y fisioterapeutica a los
peregrinos de la romeria a la basílica de la virgen de los ángeles
en Cartago, Costa Rica 2019.
Volunteer of medical and pfysiotherapeutic to the pilgrims from
the pilgrimage to the basilica of the virgne of los angeles in
Cartago, Costa Rica 2019.
Carlos Siri Adema1, Geovanny Garita Meneses2, Rodolfo Hernández Gómez3, Helmuth Lobo Ávila 4,
Eduardo Lobo Martínez5, Andrés Guevara Salazar 6
1 Médico cirujano pediatra, Trabajador independiente, San José Costa Rica.
2 Director de La Escuela de Fisioterapia, Universidad de Ciencias Médicas UCIMED.
3 Docente pensionado de Pediatría, Universidad de Ciencias Médicas UCIMED y miembro de la Orden
Militar y Hospitalaria de San Lázaro de Jerusalén.
4 y 5 Docentes de la Cátedra de Salud Comunitaria y Atención de Desastres, Universidad de Ciencias
Médicas UCIMED.
6 Docente de la Escuela de Fisioterapia, Universidad de Ciencias Médicas UCIMED.
Contactos: chrisgarqui@yahoo.es jdiegosalazar@gmail.com hilver_barillas@hotmail.com,
jessyriday@gmail.com
RESUMEN
Este artículo muestra la intervención de un grupo de profesionales en salud
voluntarios de la Orden Militar y Hospitalaria de San Lázaro de Jerusalén y la
Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED), quienes durante 12 horas entre el 10 de
Cómo citar:
agosto y el 2 de agosto de 2019, apoyaron la atención médica y fisioterapéutica de
Siri Adema, C., Garita
los profesionales de la Cruz Roja Costarricense ubicados en el puesto de la Iglesia
Meneses, G. ., Hernández
Basílica de los Ángeles, durante la peregrinación conocida como La Romería. Se
Gómez, R., Lobo Avila,
atendió un total de 103 pacientes; las consultas más frecuentes fueron: agotamiento
H., Lobo Martínez, E.,
& Guevara Salazar, A.
general, deshidratación, hipotermia o hipoglicemia, que en conjunto sumaron un
Voluntariado de atención
34%, trauma de extremidades inferiores 15.5% y lumbalgias 10.6%.
médica y fisioterapeutica
a los peregrinos a la
El 51% de la población atendida correspondió a adolescentes mayores de 11 años y
basílica de los ángeles
en Cartago, Costa Rica
adultos jóvenes menores de 30 años.
2019. Revista Ciencia
Y Salud Integrando
Palabras Clave: Peregrinación, Romería, Atención Médica, Fisioterapia, Cartago.
Conocimientos, 5(4),
doi.org/10.34192/
cienciaysalud.v5i3.299
13/abr/2021
18/jul/2021
04/sep/2021
3
35
ABSTRACT
This article shows the intervention of a group of volunteer health professionals from
the “ Orden Militar y Hospitalaria de San Lázaro de Jerusalén and the Universidad de
Ciencias Médicas (UCIMED), who for 12 hours between August 10 and August 2 in
2019, they supported the medical and physiotherapeutic care of the professionals of
the Costa Rican Red Cross located in the post of the Iglesia Basilica de los Ángeles,
during the pilgrimage known as La Romería. A total of 103 patients were attended and
the most frequent consultations were: general exhaustion, dehydration, hypothermia
or hypoglycemia 34%, lower extremity trauma 15.5% and low back pain 10.6%.
51% of the population served corresponded to adolescents over 11 years and young
adults under 30 years of age.
Keywords: Pilgrimage Medical attention physiotherapy Cartago.
INTRODUCCIÓN
En Costa Rica, todos los años durante la última semana de julio y el 2 de agosto, se produce una peregrinación
(Imagen 1) caracterizada por una visita masiva de personas a la “Basílica de Nuestra Señora de los Ángeles”
(Imagen 2), ubicada en la Provincia de Cartago. Esta peregrinación se realiza mayoritariamente caminando
desde la capital San José, la cual esta ubicada a 22 kilómetros, aunque muchos hacen el recorrido desde
otros rincones del país, para lo cual salen incluso varios días antes .(1)
Conocida como “la Romería”, esta tradición católica costarricense relata que en 1635 una mulata de nombre
Juana Pereira encontró una figura de la virgen María cerca de un río ubicado en la Puebla de los Pardos, en
Cartago. Luego en su honor se edificó un templo y más tarde se le nombró patrona de Costa Rica.(2)
Figura 1. “Romeros” en una de las rutas a la Ciudad de
Cartago. Fuente:(3)
Figura 2. Vista de la Basílica de Nuestra Señora de los
Ángeles. Puesto de la Cruz Roja se ubica al costado
izquierdo de la fachada. Fuente:(4)
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La palabra “Romería” tiene su origen etimológico del latín “romaeus” y del griego “romaios”, que quiere
decir “romano”, de esta forma se designaba a los occidentales que atravesaban la tierra santa, en tiempos
del imperio de Oriente.(5)
La romería a la Basílica de Nuestra Señora de los Ángeles es una tradición costarricense, caracterizada por
la devoción a la “Virgen María”. Se puede definir devoción como la relación de confianza y dependencia que
una persona establece con un ser superior, en este caso “María como madre de Cristo”.6En este aspecto el
individuo hace una promesa (viaje largo caminando, corriendo, en bicicleta, etc.) para que sus solicitudes
“muchas veces en forma de oración” sean atendidas.
Es frecuente observar que uno de los motivos para realizar esta peregrinación es precisamente la búsqueda
de la “sanación divina” de alguna enfermedad, generalmente crónica, lo que puede ser el detonante de que
estas personas presenten complicaciones asociadas durante el recorrido, a diferencia de los individuos
que participan regularmente en caminatas o competencias deportivas, que suelen tener una adecuada
preparación física. Esto también se puede observar en la indumentaria utilizada, que muchas veces no es la
adecuada para contrarrestar los efectos climatológicos y para adaptarse al tipo de superficie en la cual se
transita (calle de asfalto o cemento).
Según datos de la Escuela de Administración de Empresas del Instituto Tecnológico de Costa Rica mediante
una encuesta realizada en el año 2013, un 67% de los romeros hace el recorrido hasta la Basílica de Los
Ángeles en Cartago en un periodo de tiempo de cuatro y seis horas.(7)
Otra encuesta de Confianza del Consumidor realizada por la Escuela de Estadística de la Universidad
de Costa Rica en los años 2010 al 2012, estimó que un 16% de la población costarricense asiste a dicha
peregrinación. En ese periodo de tiempo, el promedio simple fue de 770 mil personas cada año, con un
límite inferior de 640.000 y uno superior de 900.000 personas aproximadamente.(8) Otras estimaciones
recientes dadas por medios de comunicación refieren que la cifra de peregrinos asistentes alcanza 1.5
millones de personas, y se ubica dentro de las 4 más grandes de América, solo superada por la de la Virgen
de Guadalupe en México; Aparecida en Brasil; y Nuestra Señora de Luján en Argentina.(9)
La necesidad de servicios de atención para cubrir este evento es todo un reto, por lo cual diversas
organizaciones como la Cruz Roja y otras instituciones no estatales ofrecen apoyo a los fieles durante su
recorrido. Entre las intervenciones que estas organizaciones realizan se encuentran: mensajes informativos
de prevención, recepción de productos de desecho, abastecimiento de hidratantes y alimentos, servicios
de baños públicos, así como la atención médica y fisioterapéutica en diferentes puntos de los lugares más
transitados.
La Cruz Roja Costarricense, en los últimos 3 años ha reportado un promedio de atención para esta actividad
de 1,212 personas en el puesto ubicado en la Basílica de los Ángeles, 455 en el puesto de Ochomogo, 444 en
El Fierro, 310 en Tres Ríos y 302 en el puesto de Taras.(10,11,12) Estos datos justifican la necesidad de mayor
apoyo en el puesto principal de la Basílica de los Ángeles a la llegada de los fieles.
Por ser un trayecto de muchos kilómetros es de esperar que existan lesiones principalmente en miembros
inferiores que pueden ser semejantes a las que ocurren a otros peregrinos que asisten a eventos similares
en otras partes del mundo. Como ejemplo los iraníes en su peregrinación a La Meca entre los años 2004 al
2008, presentaron con mayor frecuencia traumatismos por esguince de tobillo.(13) En el caso del Camino
de Santiago de Compostela los problemas en los pies aparecen como la principal afección a nivel físico
(ampollas y esguinces), seguido de tendinitis, cefaleas, resfriados, insolación, problemas musculares, dolor
de espalda, gastroenteritis, alergias, entre otros.(14)
Las personas que asisten a la Romería no suelen tener un acondicionamiento físico especial o gozar de
excelente salud, la motivación suele ser espontánea, ligada a su fervor religioso, con frecuencia la decisión
de realizar la peregrinación es tomada el día previo o el mismo día y podría depender de lograr que un
37
grupo de amigos o el grupo familiar se ponga de acuerdo para hacer el recorrido.
En el año 2019 como parte de su programa de extensión social la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED),
realizó dos actividades de apoyo al evento de la Romería: la primera denominada “Ecoromería”, cuyo
objetivo es la recolección de residuos en una zona ubicada en el “Cruce de Taras” (lugar estratégico donde
pasan la mayoría de los peregrinos provenientes del norte y centro del país) y la segunda denominada
“Voluntariado Médico y Fisioterapéutico” dirigido a la atención de los peregrinos.
La idea de conformar este grupo de atención voluntaria nace gracias a la idea y coordinación realizada por
la Universidad con los miembros del grupo “Orden Militar y Hospitalaria de San Lázaro de Jerusalén”, sede
Costa Rica. Este grupo brinda servicios médicos y de apoyo de forma voluntaria en más de 45 países 15
y por medio de uno de sus miembros, quien es médico pediatra, se solicitó el apoyo a las decanaturas de
Medicina y Fisioterapia de la UCIMED.
La Decanatura de Medicina de la Universidad se integró al proyecto aportando un grupo de docentes
quienes imparten el curso de “Salud Comunitaria y Administración de Desastres”, en el noveno semestre
de la carrera. Por su parte la Dirección de la Escuela de Fisioterapia se integró al proyecto aportando
profesores de los cursos “Fisioterapia Manual Ortopédica” y “Atención Primaria”, ubicados en el tercero y
quinto semestre del plan de estudios de esta carrera.
En total el grupo de atención fue conformado por 11 profesionales de las ciencias de la salud según se
muestra en la tabla 1.
METODOLOGÍA
Ubicación y organización de los puestos de atención
El grupo de profesionales de UCIMED se ubicó en el puesto de atención de la Cruz Roja Costarricense,
localizado al costado norte de la “Basílica de Nuestra Señora de Los Ángeles” en la provincia de Cartago,
destino final de los “Romeros”. Este puesto de la Cruz Roja Costarricense estaba subdividido en tres 3 áreas
de atención:
• Área Verde: valoración y atención rápida de lesiones o padecimientos menores ambulatorios. En
esta área las personas que consultaban eran valoradas y referidas al área amarilla o dados de alta.
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• Área Amarilla: valoración y atención de personas que por la naturaleza de sus lesiones o padecimientos
requerían la valoración médica, paramédica o fisioterapéutica. Estos pacientes podrían ser dados de
alta con las respectivas recomendaciones médicas/fisioterapéuticas, o ser transferidos al área roja
donde se tomaba la decisión de trasladarlos o no a un centro hospitalario.
• Área Roja: valoración médica y paramédica destinada a la estabilización de pacientes que por la
gravedad de sus lesiones o padecimientos requieren ser trasladados a un Centro Hospitalario.
Nota: El equipo de voluntarios realizó evaluación y tratamiento en las áreas amarilla y roja.
Horario de Atención
Se iniciaron las actividades a las 18:00 horas del día 1 de agosto del 2019 y se finalizaron a las 6:00 horas del
día 2 de agosto del 2019, para un total de 12 horas de atención continuas.
Intervención del equipo UCIMED.
Los voluntarios de UCIMED se ubicaron en las áreas amarilla y roja, las cuales contaban con tres Técnicos
en Emergencias Médicas de la Cruz Roja durante toda la jornada.
A estos se sumaba personal de apoyo compuesto por Asistentes en Emergencias Médicas y Asistentes en
Primeros Auxilios, quienes recibían a los pacientes al momento de su ingreso y hacían el registro de los
siguientes datos:
a) Nombre
b) Edad
c) Sexo
d) Lugar de procedencia: este dato se introdujo en la herramienta Google Maps para tener un
aproximado de la distancia recorrida por cada paciente hasta la Basílica.
e) Hora de llegada y motivo de consulta.
Todo esto se escribió en un expediente físico. Después de esta valoración inicial los pacientes fueron
derivados hacia las áreas verde, amarilla o roja y se coordinó todo lo relacionado con los traslados a centros
hospitalarios cuando fuese necesario.
A partir del 10 de agosto, la Cruz Roja Costarricense aportó otro médico general que se ubicó en la entrada
del puesto de atención y apoyó en la clasificación de los pacientes que ingresaban, así como en la asistencia
médica de acuerdo con necesidades puntuales. El área verde fue atendida por la Cruz Roja Costarricense
casi en su totalidad y el equipo de UCIMED solo apoyó en algunos casos en los que se solicitó opinión para
movilizar al paciente al área amarilla.
Después de recopilada la información se procedió a realizar un análisis mediante el programa Excel y
determinar el promedio, frecuencias y porcentajes, que se muestran en los gráficos de resultados.
39
RESULTADOS
Lugar de Procedencia de los pacientes.
De acuerdo con el lugar de procedencia de los pacientes según la provincia y las distancias a las que se
encuentran de los principales poblados y ciudades, con respecto al sitio de destino final, de los 103 pacientes
atendidos, se encontró que la mayoría era de San José (38.8%) y Cartago (37.8%), pero hubo asistentes de
las 7 provincias de Costa Rica (Tabla 2).
Estas distancias son recorridas caminando, corriendo, en bicicleta, patines y hasta en patineta. Incluso
algunos de los romeros lo hacen sin calzado, mientras que otros duran días y hasta semanas realizando el
recorrido desde las zonas fronterizas de nuestro país.
En la tabla 3 se pueden observar los principales motivos de consulta según frecuencia. En total fueron
atendidas 103 personas, donde las principales causas o motivos de consulta fueron: el agotamiento general,
la deshidratación, hipotermia e hipoglicemia con un 34%, los traumas de extremidades inferiores con 15.5%
y las lumbalgias en 10.5% de los atendidos.
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La Ciudad de Cartago está situada a 1,435 metros sobre el nivel del mar y a 24 kilómetros al sureste de la
capital San José, el clima de esa región es propio de meseta, ya que combina el tipo de clima del Caribe con
el del Pacífico, caracterizándose por lluvias moderadas y temperaturas frescas, con temperaturas máximas
de 26°C y mínimas de 15°C, las sensaciones térmicas durante las noches y las madrugadas podrían ser aún
más bajas y esto, asociados a eventuales lloviznas las cuales suelen ser frecuentes en el mes de agosto. Este
factor climático suele ser la razón de problemas asociados a hipotermia. En la noche y madrugada entre el
día 10 y 2 de agosto del 2019, la temperatura mínima registrada según el Instituto Meteorológico Nacional
(16) en la Ciudad de Cartago fue de 17°C, además la ausencia de lluvia en esa ciudad como en San José,
podría explicar que el número de personas afectadas por estos factores climáticos fuese menor al esperado.
Edad de los Pacientes
Al ser este un evento masivo, es frecuente observar familias completas y grupos de personas de todas las
edades, desde padres que llevan a sus bebes en brazos o en coches, hasta adultos mayores que caminan
con ayudas técnicas o utilizan silla de ruedas.
En el gráfico 1, se puede observar que la mayoría de los peregrinos atendidos en el puesto de la Cruz Roja
tenía una edad entre los 11 y los 30 años. Cabe resaltar que el paciente de menor edad tenía 1 año y 3 meses,
y el de mayor edad 71 años.
41
Nota: estos datos corresponden a la franja horaria comprendida entre las 18:00 horas del 10 de agosto
hasta las 6:00 horas del 2 de agosto del 2019.
Caracterización de los pacientes según sexo.
De los 103 pacientes, 62% eran mujeres y 38% eran hombres, mostrando una relación femenina/masculino
de 1.6/1.
Atención de pacientes según franja horaria de llegada
En el gráfico 2 se observa la distribución de los pacientes acorde con la franja horaria de ingreso al puesto
de atención. Se evidencia un mayor ingreso de pacientes en los horarios comprendidos entre las 21:00 a las
23:00 horas del 10 de agosto, y de las 3:00 a las 4:00 horas del 2 de agosto. Estos datos pueden asociarse
a los horarios de salida del primer y segundo turno laboral de las personas provenientes principalmente de
la capital San José (los horarios de salida ocurren entre las 15:00 y las 16:00 horas y de las 22:00 a las 23:00
horas respectivamente).
Las personas con edades entre los 11 y 20 años tendieron a consultar con más frecuencia antes de la
medianoche, la relación de consulta antes y después de medianoche fue de 3:1, mientras que en el grupo de
edad entre los 21 y 30 años, la relación entre los que consultaron antes o después de la medianoche fue 1:1,
lo que muestra un descenso en el número de menores de edad después de la media noche.
Una de las recomendaciones generales que las autoridades de salud de Costa Rica con más insistencia
solicitó a la población en los días previos, fue no llevar a menores de 6 años a esta actividad, lo que se refleja
en que, únicamente se atendieron dos pacientes con edades por debajo de los 6 años, para un 1.9 % del
total de recibidos en el área amarilla. Esta escasa atención podría estar relacionada con esa recomendación.
Una de las recomendaciones generales que las autoridades de salud de Costa Rica, con más insistencia
solicitó a la población en los días previos, fue el no llevar a menores de 6 años a esta actividad, lo que se
refleja en que, únicamente se atendieron dos pacientes con edad de 6 o menor, para un 1.9 % del total de
recibidos en el área amarilla. Esta escasa atención podría estar relacionada con esa recomendación
42
Intervención de Fisioterapia
De las 103 personas atendidas, los médicos del puesto refirieron para tratamiento de fisioterapia a 46 personas
(44.6%), las principales razones fueron: traumas de tobillo y rodilla, mialgias y artralgias que comprometían
la postura o función (principalmente de miembros inferiores y columna vertebral, relacionados con el
agotamiento o sobreesfuerzo). Los procedimientos principales que se realizaron fueron: evaluación músculo
esquelética, vendajes de estabilización, aplicación de electroterapia y fisioterapia manual ortopédica para
control del dolor y restablecimiento de la función, manejo de contracturas musculares que limitaban el
rango articular.
Intervención Médica
Entre los tratamientos médicos utilizados se destaca la aplicación de analgésicos antiinflamatorios por vía
intramuscular, nebulizaciones a pacientes asmáticos, administración de solución salina normal o de solución
salina con glucosa al 5% (solución mixta), aplicación de antiemético, curación de heridas y escoriaciones
con aplicación de apósitos y vendajes, administración de electrolitos vía oral, administración de Diazepam
IV como anticonvulsivante, administración de antihipertensivos.
Traslado de pacientes a centros hospitalarios
En la tabla 3 se observan las causas que generaron el traslado de 9 pacientes a centros hospitalarios,
por medio de ambulancias de la Cruz Roja Costarricense que se encontraban situadas a un costado del
puesto de atención. El porcentaje de pacientes atendidos en área amarilla y roja trasladados a un centro
hospitalario fue de 8.7%, el restante 91.3% no requirió traslado pues pertenecieron al área verde.
Un factor que pudo generar este bajo número de traslados al centro hospitalario se puede explicar debido al
fortalecimiento de apoyo profesional y terapéutico empleado por los voluntarios de UCIMED, que proveyó
una mayor capacidad resolutiva al puesto de la Cruz Roja Costarricense ubicado en la Basílica. Una limitante
para este estudio es que no se conoció el dato de traslados de pacientes de otros centros de atención de
la Cruz Roja Costarricense, para de esta forma valorar el impacto global de la atención del puesto en la
Basílica.
43
RECOMENDACIONES
SSe recomienda para futuras jornadas de voluntariado en La Romería, involucrar a un número mayor de
médicos de UCIMED en el puesto de la Cruz Roja Costarricense, de igual manera debido a que esta es una
actividad que conlleva un gran esfuerzo físico, se evidenció la necesidad de contar con profesionales de
fisioterapia que realicen la valoración y tratamientos musculoesqueléticos.
Por la variedad de los padecimientos atendidos, esta actividad se convierte en una extraordinaria oportunidad
para que estudiantes avanzados de diversas carreras de ciencias de la salud participen junto a sus docentes,
para fortalecer el aprendizaje sobre el trabajo en equipo y reforzar su vocación por el servicio humanitario.
Adicionalmente, se recomienda integrar en el equipo de voluntarios a otras profesionales del área de
Farmacia, Nutrición y Microbiología, con el fin de brindar un servicio de mejor calidad a los peregrinos.
Se recomienda a las personas que padecen problemas cardiorrespiratorios, convulsiones o que presentan
lesiones musculoesqueléticas previas, que se abstengan de realizar La Romería, ya que estos son factores
que podrían agravarse y terminar por generar una emergencia médica.
Si se va a asistir en horas de la noche o madrugada se recomienda viajar con la ropa adecuada para soportar
la hipotermia.
Es importante que los peregrinos se hidraten bien previo, durante y después de La Romería.
CONCLUSIONES
La movilización de gran cantidad de personas por razón de peregrinaje religioso conlleva la necesidad de
apoyo de instituciones públicas, privadas y organizaciones de las voluntarias en el ámbito de la salud.
En el puesto de la Cruz Roja ubicado en la Basílica de Cartago se evidenciaron dos picos de atención de
pacientes durante La Romería: de las 22:00 a las 23:00 horas del 10 de agosto y de las 3:00 a las 4:00 horas
del 2 de agosto, en total se atendió a 103 personas durante las 12 horas.
Los grupos etarios que corresponden a dichos picos de atención están bien caracterizados, evidenciando
44
que los adolescentes y los individuos menores a 30 años correspondieron al 51% de las personas atendidas.
El agotamiento general, la deshidratación, la hipoglicemia, la hipotermia, los traumas de extremidades
inferiores y las lumbalgias fueron las causas de consulta más frecuentes que se atendieron en este puesto
de la Cruz Roja.
AGRADECIMIENTOS
El trabajo en equipo logrado por el personal paramédico, médico, fisioterapéutico y enfermería, de
instituciones y organizaciones diferentes, algunos de los cuales no se conocían previamente o nunca habían
trabajado en conjunto, demostró un destacado entusiasmo en el desempeño de su voluntaria labor.
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46
Pérdida de la audición neurosensorial en el adulto: Revisión
de tema.
Neurosensory hearing loss in the adult: literature review.
Daniela Umaña Conejo1 Daniela Montero Madrigal.2 Geremy Rodríguez Villalobos3
1,2 Médico general. Trabajador independiente, San José Costa Rica. 3 Médico general Caja
costarricense de seguro social, Alajuela Costa Rica.
Contacto: danielaumac@gmail.com danymma@gmail.com geremy10@gmail.com
RESUMEN
El Estudio de Carga Global de Enfermedad del año 2015 determinó que la pérdida
de audición es la cuarta causa de discapacidad globalmente, afectando a 6-8% de
la población mundial. La pérdida de audición periférica se clasifica en conductiva,
neurosensorial o mixta. Su principal efecto es la afectación de la comunicación
y el principal factor de riesgo en el caso de pérdida auditiva neurosensorial es
la edad. Dentro de las causas de pérdida de la audición se encuentran procesos
degenerativos relacionados con la edad, mutaciones genéticas, exposición a ruidos
altos o medicamentos ototóxicos y condiciones crónicas. Su inicio es insidioso
y debido a la estigmatización de la enfermedad, el diagnóstico usualmente es
tardío. La rehabilitación de la persona con pérdida de audición debe manejarse de
forma integral; sumado al uso de aparatos auditivos, debe asegurarse el bienestar
psicológico del paciente y su compatibilidad con el dispositivo para de ese modo,
mejorar su calidad de vida.
Palabras Clave: Pérdida de la audición, oído, discapacidad.
ABSTRACT
Cómo citar:
The 2015 Global Burden of Disease Study determined that hearing loss is the fourth
Conejo, D. U., Montero
Madrigal , D. ., &
leading cause of disability globally, affecting 6-8% of the world´s population.
Rodríguez Villalobos,
Peripheral hearing loss is classified as conductive, sensorineural or mixed. Its
G. PÉRDIDA DE
LA AUDICIÓN
main effect is impaired communication and the main risk factor for neurosensory
EN EL ADULTO:
hearing loss is age. Among the most important causes of hearing loss are age-
REVISIÓN DEL TEMA.
related degenerative processes, genetic mutations, exposure to loud noises or
Revista Ciencia Y
Salud Integrando
ototoxic medications and chronic conditions. Its onset is insidious and due to the
Conocimientos, 5(4),
stigmatization of the disease, the diagnosis is usually late. Rehabilitation of the
patient with hearing loss must be managed holistically; in addition to the use of
doi.org/10.34192/
cienciaysalud.
hearing aids, it must ensure the psychological well-being of the patient and its
v5i4.300
compatibility with the device, thereby improving quality of life.
Keywords: EHearing loss, ear, impairment
19/mar/2021
22/ago/2021
04/sep/2021
4
47
MATERIALES Y MÉTODOS
La presente revisión está fundamentada a partir de una búsqueda de información actualizada en distintas
fuentes bibliográficas, específicamente: PubMed, SCIELO, ScienceDirect y ClinicalKey. Se llevó a cabo una
recopilación de información relacionada a pérdida de la audición en el adulto y su anatomía, fisiología,
etiología, factores de riesgo, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y prevención. Se consideraron libros y
artículos científicos de revisión y de estudios experimentales publicados entre 2017-2020.
INTRODUCCIÓN
La pérdida de audición es un trastorno común cuyos efectos pueden variar desde un grado casi indetectable
de discapacidad hasta una alteración profunda en la capacidad de funcionar en la sociedad (1). Para el
entendimiento de sus consecuencias debe considerarse la edad de inicio, la severidad, la velocidad de la
pérdida y cualquier audición residual (2). Su inicio es insidioso y debido a que se acompaña de estrategias
compensatorias, es comúnmente pasado por alto por el médico y el paciente. La pérdida de audición
periférica se clasifica en conductiva (causada por alteración en el oído externo o medio), neurosensorial
(producto de disfunción en cóclea o ganglio espiral) o mixta (3). El principal efecto de la pérdida de
audición es la afectación de la comunicación y si no se trata, puede afectar indirectamente la salud, el
ámbito psicosocial y económico; llevando a aislamiento social y reducción de la calidad de vida. Incluso,
algunos efectos psicológicos de la pérdida de audición incluyen paranoia, depresión, irritabilidad y ansiedad
(2).
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
El sistema auditivo periférico se divide en tres partes: oído externo (formado por oreja y canal auditivo
externo), medio (contiene los huesecillos auditivos y limita hacia lateral con membrana timpánica y hacia
medial con la cóclea) e interno (órgano encargado de audición y equilibrio formado por los canales
semicirculares, el vestíbulo y la cóclea) (2).
El canal auditivo externo permite la transmisión de las ondas de sonido a la membrana timpánica, y ésta
por medio de los huesecillos auditivos, genera vibración acoplando la energía del sonido proveniente del
canal externo con la cóclea llena de endolinfa en el oído interno (4). El movimiento en ondas del fluido
endolinfático distorsiona las células ciliadas del órgano de Corti para convertir la fuerza mecánica en una
señal electroquímica que se propaga por el nervio auditivo y es interpretada como sonido finalmente (2).
EPIDEMIOLOGÍA
El Estudio de Carga Global de Enfermedad del año 2015 midió los años vividos con discapacidad y determinó
que la pérdida de audición es la cuarta causa de discapacidad global, afectando a 6-8% de la población
mundial (5, 6). Su estudió mostró que la prevalencia es mayor en hombres y niños que en mujeres y niñas;
además, indicó que la prevalencia aumenta bruscamente entre los 20-64 años de edad (5). Otros estudios
demuestran que la prevalencia de pérdida de la audición en niños y adultos es mayor en países de pequeños
y medianos ingresos que en naciones de ingresos altos (6, 7).
FACTORES DE RIESGO
La edad es el principal factor de riesgo para la pérdida de la audición neurosensorial. Hay evidencia de que
la audición empieza a deteriorarse en la tercera década; sin embargo, no es clínicamente evidente hasta la
quinta o sexta década (8). La exposición prolongada o continua a ruidos altos (recreacional y ocupacional)
y medicamentos ototóxicos como aminoglucósidos, salicilatos, furosemida y agentes quimioterapéuticos
deben considerarse pues son factores importantes (7, 8).
48
ETIOLOGÍA
La pérdida de audición es causada por alteración o daño a cualquier porción del sistema auditivo central
o periférico (3). La pérdida auditiva conductiva resulta de la obstrucción o enfermedad del oído externo o
medio que evita la transmisión de la energía del sonido al oído interno. El tratamiento médico o quirúrgico
usualmente restaura completamente la audición (2). Dentro de las principales causas de pérdida de la
audición neurosensorial se encuentran procesos degenerativos relacionados con la edad, mutaciones
genéticas, exposición a ruidos altos o medicamentos ototóxicos y condiciones crónicas (3).
- Edad avanzada: es la causa más común. Generalmente es bilateral, simétrica y más pronunciada a
altas frecuencias. Además, se caracteriza por la reducción en la capacidad de entender el habla aún con
sonidos suficientemente altos (1, 3).
- Mutaciones genéticas: la incidencia de la pérdida de audición severa a profunda difiere entre países
desarrollados y no desarrollados; y se encuentra influenciada por causas genéticas y ambientales (6).
- Exposición a ruidos altos: puede ser exposición ocupacional o recreacional. La falta de prevención
y consciencia de las consecuencias de exposición excesiva aumenta el riesgo (6). El ruido daña las
células ciliadas en el oído interno por estrés mecánico directo de intensa presión del sonido y al activar
vías moleculares inducidas por estrés, incluyendo la generación de especies reactivas de oxígeno y
sobrecarga de calcio (3, 9).
- Exposición a medicamentos ototóxicos: los principales medicamentos con efectos adversos son los
aminoglucósidos y cisplatino; ambos son tóxicos para las células ciliadas sensoriales (3). En muchos
de estos medicamentos, los beneficios son mayores que los riesgos de pérdida de la audición; por
ejemplo la gentamicina en la sepsis neonatal. El peligro aumenta cuando no se tiene precaución y no se
monitorea la audición (6).
- Otoesclerosis: es una de las causas más comunes de hipoacusia progresiva en adultos jóvenes entre
la segunda y cuarta década de vida y que en la mayoría de casos es bilateral. Se caracteriza por la
presencia de tejido óseo muy denso, menos vascularizado y por ende más compacto (esclerótico).
En la otoscopia se describe el signo de Schwartze, que indica la presencia de zonas hiperémicas en el
promontorio que son visibles a través de la membrana timpánica sana y traduce otoesclerosis activa.
La valoración clínica y una audiometría usualmente son suficientes para hacer el diagnóstico (10).
- Enfermedad de Meniere: condición idiopática del laberinto membranoso en la que la cantidad de
endolinfa en la escala media es excesiva y se caracteriza por episodios espontáneos de vértigo, pérdida
de la audición fluctuante y tinitus. Afecta principalmente a adultos entre 30 y 60 años (11). El tratamiento
puede ser médico o quirúrgico e incluye el uso de antihistamínicos, benzodiacepinas, anticolinérgicos,
cambios dietarios (limitar sal, cafeína y alcohol) y hasta cirugía del saco endolinfático (12).
- Nutrición: literatura reciente de estudios epidemiológicos y en animales demuestra que la deficiencia
de ciertos micronutrientes y manifestaciones agudas y crónicas de malnutrición proteica están asociadas
a pérdida de la audición; por ejemplo deficiencia de vitamina A (6).
- Inmune: la prevalencia de condiciones que lleven a pérdida de audición como lupus, colitis ulcerativa
y artritis reumatoide no es clara, pero se cree que son responsable de menos de 1% de todos los casos
de alteración de la audición (6).
DIAGNÓSTICO
El tamizaje de pérdida de audición se puede realizar por medio de cuestionarios auto-administrados, pruebas
como el frote de dedos, voz susurrada y la audiometría, ya que son las pruebas más precisas y fáciles de
realizar; no obstante, no se cuenta con suficiente evidencia para evaluar el balance entre los beneficios y los
49
daños del tamizaje de pérdida de audición en adultos asintomáticos mayores de 50 años (13).
El paciente con discapacidad auditiva se presenta con reconocimiento propio de alteración en su audición
o con preocupación por parte de familiares que han notado la alteración. En la historia clínica se debe
preguntar al paciente la duración, lateralidad, fluctuación y progresión de la pérdida de audición; así como
antecedentes patológicos, historia de trauma de cabeza u oído, exposición a medicamentos e historia
familiar de condiciones auditivas. A partir del examen físico es importante evaluar el oído por impactación
de cerumen, anormalidades del canal auditivo externo, perforación de membrana timpánica, supuración.
Debe incluirse valoración de pares craneales, cabeza y cuello (8, 13).
Aquellos pacientes en quienes se sospeche pérdida de la audición, deben ser referidos para una audiometría.
La prueba se realiza en cabinas aisladas de sonido y demuestra la capacidad del paciente de detectar
sonido presentado a diferentes frecuencias (8).
TRATAMIENTO
El médico debe proveer información sobre la naturaleza y causas de la pérdida de audición, así como
dispositivos de ayuda (si aplica) y protección auditiva. En caso de historia de medicamentos ototóxicos, se
debe suspender el medicamento (13).
La Administración de Medicamentos y Alimentos define los audífonos como un dispositivo amplificador de
sonido que busca compensar la discapacidad auditiva. Su objetivo es mejorar la percepción de conversaciones
bajas o música y otros sonidos mientras se asegura que los sonidos no sean ruidos incómodos (3, 13).
El implante coclear es un dispositivo colocado mediante cirugía que evita porciones dañadas del oído
y estimula directamente el nervio auditivo. Se utiliza en pacientes con pérdida auditiva neurosensorial
bilateral moderada-profunda que no se benefician con el uso de audífonos (13). El implante permite la
restauración parcial de la audición y ha mostrado mejora en la percepción del sonido, el funcionamiento
social y psicológico y la calidad de vida del paciente (3).
En la actualidad, se estudia el potencial para activar células progenitoras en la cóclea para la regeneración
de células ciliadas junto con terapias basadas en células para repoblar la población de neuronas del ganglio
espiral o administrar neurotrofinas para la protección de las neuronas del ganglio espiral después de la
pérdida auditiva (4).
REHABILITACIÓN
La rehabilitación de la persona con pérdida de audición debe manejarse de forma integral; sumado al uso
de aparatos auditivos debe asegurarse el bienestar psicológico del paciente y su compatibilidad con el
dispositivo. Para ello, es importante la educación del paciente respecto a síntomas de pérdida de audición
para la detección temprana, el apoyo psicológico y social que le permita adaptarse al dispositivo y la
promoción de actitudes y comportamientos positivos (14). La rehabilitación ha demostrado disminuir el
aislamiento social, la depresión y el deterioro cognitivo (4). Además, alienta a los pacientes con pérdida de
la audición a usar tácticas de escucha y estrategias de comunicación que mejoren el uso de señales visuales
para facilitar la recepción del sonido y consecuentemente el acceso a conversaciones del día a día (15).
PREVENCIÓN
Muchas personas con pérdida de audición tratan de disimularlo porque es usualmente asociado a la edad y
a baja inteligencia. El estigma puede impedir el tratamiento temprano y además disminuir la autoestima y
autoeficacia del paciente (5). La educación de la población es fundamental para eliminar el estigma, realizar
un diagnóstico temprano y brindar tratamiento oportunamente. Un estudio demostró que el uso de folletos
educativos sobre la audición puede promover el uso de estrategias de comunicación y de servicios de salud
auditiva; teniendo así un impacto en la calidad de vida de los pacientes (16).
50
Un estudio concluyó que las dietas ricas en grasas saturadas y colesterol tienen efectos perjudiciales en
relación con el desarrollo de pérdida de la audición y que el daño puede prevenirse con la restricción de su
consumo y el aumento de ingesta de frutas, vegetales y anti-oxidantes que tienen un efecto protector (17).
Asimismo, es de suma importancia la capacitación del personal de salud ya que los pacientes con pérdida
de audición dependen de sus proveedores de salud primarios para decidir si solicitan ayuda respecto a su
discapacidad. En la mayoría de casos, si el médico no pregunta, el paciente con pérdida de la audición no
se siente cómodo solicitando información debido a vergüenza (18).
CONCLUSIÓN
La pérdida de audición es un problema importante en la población adulta; sin embargo, su prevención,
tamizaje y tratamiento no son considerados urgencia. En muchas ocasiones, la pérdida de audición sigue
siendo una discapacidad invisible, que es superada en importancia por otros problemas de salud. Durante
la evaluación del paciente, es importante realizar un diagnóstico diferencial, determinar su causa e iniciar el
tratamiento lo antes posible. No se debe olvidar que este padecimiento tiene gran impacto en la calidad de
vida del paciente y requiere de un manejo pronto y adecuado.
Financiamiento
Autofinanciado.
Conflictos de interés
Los autores niegan tener conflictos de interés.
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52
Endometriosis: Una visión detrás del estigma.
Endometriosis: A look behind the stigma.
Hector Alonso Rivera Gutierrez1 Fernanda Isabel Ugalde Gonzalez2
1 y 2 Médico general. Trabajador independiente, San José Costa Rica.
Contactos: dr.riverah@hotmail.com fernandaug14@hotmail.com
RESUMEN
La endometriosis es una patología importante ya que provoca gran afectación en
la vida de la mujer, determinar una prevalencia específica es difícil debido a que
esto varía según la población en estudio, sin embargo, se ha determinado que
aproximadamente el 10% de las mujeres en edad reproductiva desarrolla esta
enfermedad. Las glándulas o el estroma endometrial se encuentran fuera de la
cavidad uterina y se caracteriza principalmente por dolor pélvico crónico asociado
principalmente al ciclo menstrual y que puede llegar a ser incapacitante. Las
personas que viven con esta enfermedad deben atravesar un proceso insidioso, en
ocasiones descrito como un ‘’calvario’’ hasta llegar a un diagnóstico certero; y aun
así después de encontrar la causa de su dolor, el manejo posterior llega a ser de
gran impacto en la calidad de vida de la mujer. El enfoque principal de este artículo
es exaltar la afectación que sufren las personas con endometriosis desde distintitas
esferas: física, mental, social, familiar y también el estigma que envuelve a estas
personas. Se desea generar conciencia principalmente en el personal de salud sobre
una enfermedad tan frecuente y tan importante de ser manejada de forma eficaz,
oportuna y multidisciplinaria para así romper el estigma que tanto afecta a estas
Cómo citar:
personas, por consecuente poder mejorar la calidad de vida y la atención que se les
Rivera Gutierrez, H.
brinda tanto al enfermo como al entorno que le envuelve.
A., & Gonzalez, F. I.
U. Endometriosis.
Palabras Clave: Endometriosis, estigma, dolor pélvico, calidad de vida, impacto
: Una visión detrás
del estigma.
psicológico.
Revista Ciencia Y
Salud Integrando
ABSTRACT
Conocimientos, 5(4),
Endometriosis is one of the most common gynecological diseases and one of those
doi.org/10.34192/
that produces the greatest impact on women’s life. This condition is characterized
cienciaysalud.
v5i4.308
by the presence of endometrial glands and stroma outside the uterus. Women with
endometriosis experience several types of chronic pelvic pain mainly associated
with the menstrual cycle which can become very disabling. People living with this
disease must go through an extensive process, sometimes described as a’’ calvary
27/abr/2021
‘’ until they reach an accurate diagnosis. Even after finding the cause of their pain,
09/jun/2021
the subsequent management has a great impact on their quality of life. The main
04/sep/2021
focus of this article is to magnify the different areas people with endometriosis can
5
53
suffer, ranging from, but not limited to: physical, mental, social, familiar and also the stigma that surrounds
these people. The goal is to create more awareness in healthcare workers and also society about a very
common and important disease. It is crucial a quick diagnosis and subsequently a multidisciplinary plan of
treatment is needed in order to break the stigma that affects these people so much, which in return would
be able to improve the quality of life and the care that is given both to the patient and to the environment
that surrounds them.
Keywords: Endometriosis, stigma, pelvic pain, quality of life, psychological impact.
INTRODUCCIÓN
La endometriosis se define como la presencia de glándulas endometriales o lesiones similares al estroma
endometrial en lugares fuera del útero (2). Las lesiones se localizan principalmente en la pelvis, sin embargo,
pueden localizarse en múltiples sitios como lo son el peritoneo, los intestinos, cavidad pleural, diafragma,
ovario e inclusive enfermedad invasiva infiltrativa profunda (1,2,3).
La presentación clínica de esta enfermedad varía de una mujer a otra y se ha visto que el factor denominador
común es el dolor pélvico crónico que se puede manifestar como dismenorrea, dispareunia, disuria e
inclusive disquecia. El dolor suele presentarse en los días previos a la menstruación (2).
Existen cuatro estadios de la enfermedad, el I y II representan los iniciales, el III y IV hacen referencia a
los estados más avanzados de la enfermedad; sin embargo, cabe destacar que el estadio no siempre se
correlaciona con la severidad de los síntomas. (5)
El dolor pélvico parece ser independiente del estadio en que se encuentre la enfermedad por lo que
mujeres con casos leves podrían percibir dolor de gran intensidad así como mujeres en estados graves
pueden percibir un dolor más tolerable, este hallazgo también sugiere que hay gran cantidad de factores
involucrados principalmente a nivel psicológico que pueden influenciar la experiencia del dolor en estas
mujeres, la cual es una esfera que se encuentra afectada de forma significativa en las mujeres con dolor
pélvico crónico (5).
La evidencia sugiere que se crea una especie de círculo vicioso donde el dolor pélvico crónico produce
un trastorno psicológico que incrementa el dolor pélvico y que este incremento a su vez empeora la
sintomatología del trastorno psicológico, también, se ha visto que las pacientes con endometriosis sufren
de aislamiento social y que al igual que en otras patologías, este aislamiento genera otra especie de círculo
que empeora la enfermedad. En otras patologías crónicas como lo es el infarto agudo de miocardio se
vio que este aislamiento aumenta la mortalidad a un año posterior al evento y que este aumento de la
mortalidad era equivalente a tener niveles elevados de colesterol, tabaquismo activo, así como padecer de
hipertensión arterial (5,13).
Por otra parte, ciertas afectaciones de la enfermedad en el individuo parecen estar mediadas por la
percepción de la persona hacia su propia enfermedad. Sin embargo, también hay procesos que parecen
ser los responsables en la modulación del dolor, entre ellos: procesos de rompimiento de la homeóstasis
peritoneal, la producción de sustancias proinflamatorias y citoquinas pro-angiogénicas. (6)
El dolor y la infertilidad suelen ser de las mayores preocupaciones de las mujeres que padecen de esta
patología, pero la gravedad es aún mayor debido a que esta enfermedad disminuye en gran proporción la
calidad de vida de la mujer, su relación de pareja, limitaciones en actividades de la vida diaria, vida social,
pérdida de productividad, riesgo de depresión incrementado y afectación económica (4).
Debido a las grandes repercusiones que causa la endometriosis en la vida diaria de las mujeres que la
padecen, inclusive desde edades tempranas, se considera una condición incapacitante por lo que es vital
realizar un abordaje integral y de esta manera brindar el tratamiento más adecuado, ya sea de manera
farmacológica o quirúrgica según sea el caso, esto va a contribuir a mejorar no solo el dolor, también
54
permitirá una mejora en el funcionamiento físico y psicológico, la vitalidad y la salud en general. Además, es
fundamental el abordaje desde el aspecto psicológico, lo cual permitirá afrontar la enfermedad de la mejor
manera. (6,16)
Actualmente la estigmatización de la enfermedad es un determinante de salud de suma importancia, sin
embargo, este es prácticamente ignorado por los profesionales de salud (12).
En la mayoría de las veces el dolor que sufren las personas con endometriosis es minimizado y es considerado
como algo ‘’normal’’ que experimentan las mujeres e inclusive sufren comentarios como si se tratase de una
falta de valentía o como si lo hicieran para llamar la atención.
Existen muy pocos estudios, algunos muy limitados, en relación con el estigma en las mujeres y en los
hombres transgénero con endometriosis, a pesar de ser un diagnóstico ginecológico tan común y que
impacta de forma tan importante la vida de las mujeres, no se han hecho esfuerzos suficientes para erradicar
este estigma y para favorecer una atención oportuna hacia las personas que sufren de esta enfermedad (12).
El motivo anterior es la razón por la que se considera importante profundizar sobre el impacto que genera la
endometriosis en la vida diaria de las personas con el fin de generar consciencia en el personal de salud y en
el público en general para que de esta manera se logre con mayor efectividad diagnosticar la enfermedad
y también mejorar el trato brindado.
MÉTODO
Para el presente artículo de revisión bibliográfica, se llevó a cabo la recolección de artículos, para ello se
utilizaron las bases de datos: Scielo, PubMed, Google Scholar, UpToDate y un libro de texto, específicamente
Williams Ginecología. Se emplearon palabras y frases claves como “endometriosis”, “dolor pélvico crónico”,
“aspectos psicológicos”, “estigma”, ‘’calidad de vida’’ y se seleccionó un total de 22 artículos en idioma
inglés y español, de los cuales se descartaron 5 ya que se seleccionaron los que tuvieran una antigüedad
menor a cinco años. Estos artículos se encuentran enfocados principalmente al impacto de la endometriosis
en distintas esferas de la mujer y el ambiente que le rodea.
EPIDEMIOLOGÍA
Aproximadamente un 10%-15% de las mujeres en edad reproductiva padece o tiene alguna afectación
producto de la endometriosis, además; aquellas que presentan problemas de infertilidad entre un 20 y
50% tienen algún grado de afectación por endometriosis y en aquellas con dolor pélvico, la prevalencia de
esta patología oscila entre el 50% y 70% de las adolescentes (1,2,17). Cabe destacar que estas cifras son
aproximadas ya que se habla de que gran cantidad de mujeres son asintomáticas o con presentaciones
clínicas muy inespecíficas e inclusive algunas se encuentran sin un diagnóstico certero (3).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Dentro de las principales manifestaciones clínicas se encuentran: el dolor pélvico crónico, dismenorrea,
dispareunia, dolor pélvico crónico no menstrual, dolor durante la ovulación, disquecia, disuria, dolor lumbar
y ansiedad. (5,10)
Esta enfermedad también afecta diversos aspectos de la vida de la mujer y de su pareja, genera gran
impacto a nivel mental al punto que puede inclusive ser detonante o agravante de algunos desórdenes
psiquiátricos, también, impacta de forma importante la esfera social, laboral y familiar, además de influir
en la calidad de vida de estas pacientes que muchas veces inclusive se encuentran envueltas en todo un
estigma relacionado con su enfermedad, por lo que más adelante se profundizará en estos aspectos (4,5,7).
DOLOR COMO DETONANTE DE OTROS PROBLEMAS
A lo largo de los años se ha descrito y enfatizado en la literatura el rol del dolor como ente principal en las
55
manifestaciones clínicas y problemas derivados de las personas con endometriosis y cómo este impacta
de forma negativa la calidad de vida, la relación de pareja, el estado de ánimo y la forma en cómo se
interrelacionan en el ambiente laboral y social (10,14,16).
Se ha determinado que el estrés psicológico, incluida la ansiedad y la depresión son grandes determinantes
de la calidad de vida de las personas con endometriosis y los estudios que se han realizado hasta la fecha
demuestran una fuerte asociación de que entre mayor sea el dolor menor será la calidad de vida de la
persona y uno de los principales objetivos terapéuticos debe orientarse al control del mismo con el fin
de mejorar esta calidad de vida. De este modo, de forma secundaria, disminuir la carga que genera esta
enfermedad sobre otros aspectos de la vida de la persona y también sobre los costos en servicios de salud
(14).
Existen algunas terapias para el manejo del estrés como la aromaterapia y terapia somato-cognitiva que han
demostrado disminuir el umbral del dolor, en especial en algunas personas que presentan características de
“dolor catastrófico’’ y han mejorado en ellas la severidad y percepción del dolor (15).
Soliman, et al. (2017) describen cómo los principales síntomas de las pacientes fueron dolor pélvico-
abdominal durante la menstruación, ciclos irregulares, dispareunia y demostraron que estos síntomas
tienen un impacto muy importante en la calidad de vida de estas personas, además, este gran impacto
en la calidad de vida incrementa la severidad del dolor y del resto de síntomas y por consecuente de la
enfermedad como tal (10).
ALTERACIONES EN LA ESFERA MENTAL
La endometriosis es una patología compleja, en la cual influyen diversos factores psicológicos, los cuales
tienen un rol muy importante dentro de la enfermedad. Estos se deben tomar en cuenta para determinar
la severidad de la misma y la efectividad de los tratamientos. (5,6) Sin embargo, cabe resaltar que muchas
personas con endometriosis cursan con alexitimia, este término hace referencia a la incapacidad de expresar
e identificar emociones, lo cual a su vez aumenta la dificultad para notar alteraciones psiquiátricas, ya que
no logran etiquetar lo que están sintiendo, esto no quiere decir que carezcan de emociones, todas están ahí,
pero deben desarrollarlas. (5)
Se ha documentado que muchas de las personas con endometriosis sintomática, quienes experimentan
dolor pélvico crónico, tienen elevado riesgo de desarrollar otras patologías, como la ansiedad, depresión y
otros desordenes psiquiátricos, lo cual les ocasiona repercusiones tanto en vida laboral, social, familiar, de
pareja y sexual; lo que finalmente conlleva a una pobre calidad de vida y salud mental. (5,10)
Existen estudios que indican que las comorbilidades psiquiátricas pueden incluso aumentar los síntomas
dolorosos en la endometriosis, ya que provocan un incremento en la percepción del dolor lo cual complicaría
en algunos casos la respuesta y pronóstico. (6)
Es por esto que se considera que el tratamiento psicológico es un apoyo necesario, ya que el manejo de
dolor y los mecanismos de afrontamiento, deben ser los objetivos principales en el plan terapéutico. (6)
Es importante destacar que los síntomas psiquiátricos no se encuentran en relación con el estadio de
endometriosis (I, II, III, IV). Se ha documentado que las afectaciones de la enfermedad en el individuo
parecen estar mediadas por la percepción de la persona sobre su propia enfermedad e influyen diversos
factores, entre ellos: el autoestima, locus de control, el cual es un término muy utilizado en psicología
que hace referencia a un rasgo de la personalidad en el cual las personas creen controlar su vida y los
acontecimientos que influyen sobre ella, apoyo social y satisfacción con su rol social. (6)
Según una investigación realizada por Podzemny, et. al (2017) se documentó que en muchas mujeres con
esta enfermedad hay presencia de baja autoestima, alteración de la imagen corporal, y comportamientos
agresivos, que influyen en aislamiento social y su vez empeoran su calidad de vida. (6)
56
Con respecto a otras alteraciones psiquiátricas, se ha documentado que las mujeres con endometriosis
presentan mayores niveles de psicoticismo e introversión que otras condiciones ginecológicas, además
algunas de ellas pueden presentar asociación con trastorno bipolar. Por otro lado, no presentan diferenciación
en índices de trastorno obsesivo compulsivo, ideación paranoide y trastorno de ira. (6)
Los desórdenes psiquiátricos en ocasiones se pueden presentar como consecuencia a tratamientos
hormonales tomados por la vía oral, debido a la supresión del agonista de la hormona liberadora de
gonadotropinas. (6) También pueden estar desencadenados como consecuencia del dolor pélvico crónico
que experimentan, sin embargo, aún no existen estudios suficientes para conocer la relación clara entre la
endometriosis y las comorbilidades psiquiátricas, por lo que se debe continuar con investigaciones con el
fin de brindar un enfoque cada vez más multidisciplinario y dirigido hacia estas patologías agregadas. (6)
Es por esto que se recomienda brindar apoyo psicológico con el propósito de reconocer mujeres con alto
riesgo de presentar alteraciones psiquiátricas y de esta manera reducir de una mayor manera el impacto de
la endometriosis en la calidad de vida y en el bienestar mental. (5)
SEXUALIDAD Y FERTILIDAD
La endometriosis se puede manifestar de distintas maneras como lo son el dolor pélvico crónico y la
dispareunia, esto a su vez ocasiona una carga psicosocial mayor en comparación con otras causas de dolor
crónico, debido a los efectos negativos que provoca en la fertilidad, sexualidad y relaciones interpersonales.
(7,17)
Las mujeres con esta enfermedad suelen tener más disfunción sexual comparada con mujeres sanas, ya
que el dolor pélvico crónico puede alterar todos los aspectos de la función sexual, lo cual incluye: deseo
sexual, excitación, orgasmo y satisfacción sexual. Esto a su vez provoca como consecuencia un cambio en
la respuesta sexual, donde el deseo se convierte en miedo y en evitación. (7)
Cabe destacar que existe una correlación entre el estadio de la enfermedad y la dispareunia, aquellas
personas con dolor pélvico moderado- severo y que se encuentren en estadio III-IV de la enfermedad
cursan con mayor riesgo de disfunción sexual que aquellas en estadio I-II. (7)
Sin embargo, se ha determinado que el impacto en el ámbito sexual no se relaciona únicamente con la
dispareunia, ya que también experimentan fatiga y disminución del deseo sexual debido a la medicación y
al bajo estado de ánimo, estrés por deseos fallidos de quedar embarazadas, sangrado durante y/o después
de las relaciones sexuales, además en ocasiones se sienten poco atractivas y poco femeninas. (8)
Múltiples estudios demuestran una asociación entre la infertilidad y la endometriosis, sin embargo, es difícil
especificar una causa clara debido a los diversos mecanismos por los cuales la enfermedad podría influir
sobre la fertilidad y se dice que podría tratarse de causas multifactoriales. (17,18)
La endometriosis genera una distorsión en la arquitectura micro y macroscópica de los órganos pélvicos,
además, se genera un estado de inflamación local que en términos de fertilidad podría afectar a los gametos
y embriones en las distintas etapas del proceso de fecundación e implantación así como transporte a través
de las trompas de Falopio, también, ante la presencia de endometriosis a nivel ovárico, esta podría afectar
la reserva del mismo y afectar el proceso de la ovulación por lo que este conjunto de alteraciones podría
contribuir a los problemas de fertilidad. (17,18)
Actualmente los avances en la investigación sobre nuevas técnicas de fertilidad y la mejoría de las técnicas
pre existentes ha aumentado la capacidad de estas mujeres de poder lograr concebir un embarazo y de
alguna manera mejorar su calidad de vida y la de su pareja en lo que respecta a este tema. (18)
IMPACTO EN LA PAREJA
Actualmente existen múltiples estudios que hacen referencia al impacto de la endometriosis en las mujeres,
57
sin embargo, se habla muy poco de cómo esta condición afecta a la pareja. En Europa, específicamente
en el Reino Unido, el Concejo de Investigación Económica y Social concluyó que la endometriosis tiene
un impacto profundo en las parejas y recomendaron a los entes de salud mejorar los servicios brindados
a la mujer e involucrar a las parejas de pacientes que sufren de endometriosis en todo lo que respecta al
manejo de su patología, por consecuente se debe tomar en cuenta el gran impacto que sufren las parejas
y la dinámica familiar (9).
Se han realizado algunos estudios con el fin de conocer la manera en que la endometriosis puede impactar a
la pareja masculina. Endopart es un estudio transversal y cualitativo mediante el cual se realizaron entrevistas
a distintas parejas, quienes indicaban que debido a esta enfermedad la frecuencia de las relaciones sexuales
suele disminuir, e incluso en algunos casos es prácticamente inexistente, se identificó además que en
ocasiones la pareja es consciente del potencial de dolor que pueden ocasionar las relaciones sexuales, por
lo que dudan en tener intimidad, ante esta disminución en el contacto sexual, algunos hombres opinaron
que aprendían a vivir con eso y que sería injusto no aceptarlo, sin embargo, una minoría opinó que lo acepta
y presentan resignación, pero de igual manera les provoca insatisfacción. (8)
Por otro lado, Ameratunga, et al. (2017) realizaron un estudio de cohorte basado en un cuestionario
dirigido a parejas masculinas de pacientes con endometriosis que tuvieron un diagnóstico quirúrgico en un
hospital en Gold Coast, Reino Unido, donde encontraron que el 92% de las parejas reportó una combinación
de emociones negativas y sentimientos similares a las que se viven durante un duelo y sobre cómo la
endometriosis afectó sus vidas. Entre los sentimientos principales se encontraron: frustración, preocupación,
sentimientos de inutilidad al no saber cómo ayudar a su pareja, enojo hacia el personal médico por atrasos
en el diagnóstico. Se encontró también que la mayoría de parejas tenían un rol importante de apoyo en las
pacientes y se involucraban en la toma de decisiones. (9)
Es por esto que se confirma que la endometriosis causa un impacto significativo tanto en las mujeres que
la padecen como en la pareja y que los profesionales de salud deben involucrar a las parejas en la toma
de decisiones y ayudarlos a entender la enfermedad y el impacto que puede tener la misma en su núcleo
familiar.
EL ESTIGMA
El estigma se ha identificado como un determinante de salud que suele ser ignorado y que juega un papel
importante en el estado de salud de diversas personas que viven con enfermedades crónicas (12). Este
determinante se ha relacionado a la endometriosis desde el punto de vista socio-cultural, actualmente
existen muchos tabúes, principalmente en las poblaciones de Latinoamérica con el tema que respecta a la
menstruación y propician que la mujer no se exprese en temas relacionados a este proceso fisiológico y a
las irregularidades que puedan sufrir, muchas de estas mujeres que inclusive llegan a sufrir de una especie
de aislamiento social (12,13).
Este estigma podría explicar el motivo por el cual se tarda tanto en llegar a un diagnóstico y cómo muchas
veces tanto en la familia, amigos, así como por parte del personal de salud normalizan el dolor o sufrimiento
relacionado a su patología y lo muestran como algo que todas las mujeres con menstruación deben vivir ya
que es un proceso “normal’’ y se les dice que deben tolerar el dolor que aquejan pues no es algo patológico
(12).
González, et al. (2020) realizaron un estudio transversal cualitativo donde entrevistaron a 50 mujeres de
Puerto Rico con diagnóstico quirúrgico de endometriosis y cuyo fin principal fue obtener una descripción
detallada de sus experiencias a lo largo de toda su enfermedad, el mismo arrojó un resultado principal y
alarmante, ya que la mayoría de estas mujeres era tachada tanto por sus familias, amigos y profesionales
de salud con una etiqueta cultural (la “changuería’’ o “changas’’) la cual en este país es un término que hace
referencia hacia una persona que es percibida como muy chillona, llorona o que se queja de todo sin una
58
causa aparente. (12)
Normalizar, minimizar o ignorar el dolor y los síntomas relacionados con la endometriosis en cualquiera de
los contextos, sin duda va a continuar atrasando un diagnóstico oportuno y se comporta como una barrera
para obtener una atención en salud oportuna que va a conducir a un mal manejo y desenlace, siempre en
contra de la persona. (12)
Tal es el caso de nuestro país y nuestra sociedad donde aún existen muchos tabúes en lo que respecta al
tema de la menstruación y la sexualidad así como lastimosamente muchos de los profesionales y el personal
de salud tienen gran desconocimiento sobre esta patología y la forma en que se puede presentar, además
de las consecuencias que tiene sobre la vida de la mujer y muchas veces son tratadas como si estuvieran
fingiendo su dolor hasta que llegan a manos de algún profesional que sí les preste la atención merecida e
indicada y logre derivarlas hacia especialistas y equipos multidisciplinarios que puedan tratarle su patología.
CONCLUSIONES
La endometriosis, tal y como se ha descrito en el presente artículo, va más allá de ser únicamente una
patología ginecológica que genera dolor pélvico, ya que también ocasiona repercusiones en muchos
ámbitos: físico, mental, social, familiar. Debido a las grandes limitaciones que provoca en la calidad de
vida, debería ser una enfermedad que se identifique de manera oportuna, sin embargo, en ocasiones el
diagnóstico no se lleva a cabo de forma temprana, ya que lamentablemente se ha llegado a infravalorar el
dolor de cada persona y también las afectaciones que genera de manera psicológica.
Por lo descrito anteriormente, se destaca el propósito de esta revisión bibliográfica, la cual es concientizar
al personal médico sobre la enfermedad y la importancia de reconocerla a tiempo, lograr ser empáticos y
brindar credibilidad a quienes la padecen, con el fin de evitar categorizar a dichas personas únicamente
como poli consultantes e insistentes y de esta manera, identificar las personas que no mejoran con terapias
empleadas y sospechar sobre esta entidad.
Una vez realizado el diagnóstico, es vital que estas personas logren comprender la enfermedad; el médico
debe ser claro y explicar de una forma sencilla las implicaciones de la endometriosis, esto con el fin de
afrontar de una mejor manera esta patología y así reducir el impacto de la misma, ya que el impacto en
la calidad de vida incrementa conforme aumenta la severidad de los síntomas y aun mayor cuando se
involucran distintos aspectos de la vida de la mujer.
Es importante destacar que la endometriosis no solo afecta a la persona que la padece directamente, sino
que también influye en las personas cercanas, como por ejemplo en su pareja, por lo que las intervenciones
dirigidas a fortalecer el apoyo a la pareja y educación a la misma podrían impactar de forma positiva la
calidad de vida de las mujeres y de sus parejas para así lograr metas terapéuticas con mayor éxito.
Todas las mujeres con endometriosis deben ser abordadas de manera integral, en donde se involucre un
equipo multidisciplinario, ya que mediante el mismo se lograrán alcanzar metas terapéuticas con mayor
éxito.
Es de vital importancia correr la voz y concientizar al personal de salud y a la población sobre la realidad y el
proceso que atraviesan las personas con endometriosis antes de recibir un diagnóstico con el fin de acabar
con la estigmatización de su enfermedad y se debe tomar en cuenta también a la población conformada por
los hombres transgénero pues este grupo poblacional puede presentar esta patología tan común y además,
vivencian un doble estigma.
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61
Revisión de la Enfermedad de Addison en adultos.
Review of Addison’s Disease in adults.
Omar Banegas Peña1 Norma Banegas Peña2 Hilver Barillas Lamuño3 Alejandro José Corella Solano4
Jessica Riday Morúa5
1,2,3,4 y 5 Médico general. Trabajador independiente, San José Costa Rica.
Contacto: omarbanegas27@gmail.com
RESUMEN
La enfermedad de Addison es el término utilizado para referirse a la insuficiencia
adrenal primaria. Esta condición es poco común y se caracteriza por un déficit crónico
de glucocorticoides y/o mineralocorticoides. La principal causa es autoinmune, pero
también puede haber etiologías infecciosas, neoplásicas, genéticas o iatrogénicas.
Para su diagnóstico se requiere de una alta sospecha clínica. Su tratamiento se basa
en la reposición farmacológica de los esteroides adrenales deficientes.
Palabras Clave: enfermedad de Addison, insuficiencia adrenal, cortisol,
glucocorticoides, mineralocorticoides.
ABSTRACT
Addison’s disease is the term used to refer to primary adrenal insufficiency. This
condition is rare and is characterized by a chronic deficiency of glucocorticoids and
/ or mineralocorticoids. The main cause of this is autoimmune, but there can also
be infectious, neoplasic, genetic, or iatrogenic etiologies. A high clinical suspicion is
required for its diagnosis. Its treatment is based on the pharmacological replacement
of deficient adrenal steroids.
Cómo citar:
Keywords: Addison’s disease, adrenal insufficiency, cortisol, glucocorticoids,
Banegas Peña, O.,
Banegas Peña, N.,
mineralocorticoids..
Barillas Lamuño, H.,
Corella Solano, A.
J., & Riday Morúa,
J. Revisión de la
Enfermedad de
Addison en adultos.
Revista Ciencia Y
Salud Integrando
Conocimientos, 5(4),
doi.org/10.34192/
cienciaysalud.v5i4.310
28/abr/2021
16/ago/2021
04/sep/2021
6
63
INTRODUCCIÓN
En el año 1855, en la ciudad de Londres, el doctor Thomas Addison publica un reporte de 11 pacientes
que mueren de “anemia, disminución de la actividad cardíaca, cambios de color en la piel, asociado a una
enfermedad suprarrenal, definiendo este desorden como melasma suprarrenal”. La causa de este daño
suprarrenal se debía a tuberculosis, cáncer, hemorragia y fibrosis idiopática. En 1856, el doctor Trousseau
utilizó el término “enfermedad bronce de Addison”; luego se le daría el nombre de enfermedad de Addison
(1).
Se produce una insuficiencia adrenal primaria cuando la corteza suprarrenal es incapaz de producir
glucocorticoides y/o mineralocorticoides para las necesidades corporales. Basándose en la fisiología de
que estas hormonas, son reguladoras de la homeostasis hidroelectrolítica y del balance energético; es
una enfermedad que puede comprometer la vida si se presenta de manera aguda, aunque se presenta de
manera insidiosa en la mayoría de los casos (1, 2). Su etiología es principalmente autoinmune en países
desarrollados. Los síntomas inespecíficos con los que cursa esta enfermedad provocan que sea difícil de
reconocer y es frecuentemente infradiagnosticada (3). Su pronóstico ha mejorado de manera dramática
con la disponibilidad farmacológica de esteroides suprarrenales sintéticos (2).
En este artículo se hace una revisión de la epidemiología, etiología, fisiopatología, clínica, diagnóstico y
tratamiento de la enfermedad de Addison.
MÉTODOS
Para la realización de este artículo, se hizo una búsqueda en las bases de datos electrónicas PubMed,
Elsevier y Uptodate con las frases “Enfermedad de Addison”, “Insuficiencia Suprarrenal”, “Hipocortisolismo”,
“Síndrome Poliglandular Autoinmune” y “Adrenalitis”. Se incluyeron revisiones de temas y publicaciones
originales creadas entre el período 2016-2021. Se analizaron documentos en idiomas español e inglés. En
total se recopilaron ?? artículos y 1 libro de texto para esta revisión.
EPIDEMIOLOGÍA
La insuficiencia adrenal primaria es una enfermedad muy rara. Sin embargo, con el avance del tiempo los
casos aumentan. Este incremento en casos se ha debido a la poca información que se tenía sobre este
padecimiento antes y a los avances en diagnóstico (4). Generalmente se manifiesta entre la segunda y
cuarta década de vida, mayoritariamente en mujeres (4,5). Actualmente tiene una prevalencia de 2 en
10.000 personas y generalmente es más común en adultos que en niños (6,7). La prevalencia puede estar
afectada por factores como la variación genética, factores ambientales y diagnóstico correcto.
FISIOLOGÍA
Por definición, la insuficiencia adrenal es una condición clínica causada por falla en la síntesis de cortisol en
la glándula suprarrenal (8). Para la síntesis de dicha hormona, se requiere de un adecuado eje hipotálamo-
hipófisis-suprarrenal; en donde la hormona liberadora de hormona adrenocorticotropa (CRH) es liberada del
hipotálamo ejerciendo su efecto sobre la adenohipófisis para que esta a su vez termine liberando la hormona
adrenocorticotropa (ACTH) que llega a estimular la corteza de la glándula suprarrenal, específicamente en la
zona fascicular, para la liberación de cortisol, el cual a su vez termina ejerciendo efecto de retroalimentación
negativa sobre el eje (8).
El cortisol por su parte, siendo un compuesto hidrófilo, es soluble en plasma pero a su vez tiene alta capacidad
lipofílica, otorgándole la posibilidad de unirse a receptores intracelulares de células diana, los cuales están
localizados en casi todos los tejidos del cuerpo (9). Dicho complejo cortisol-receptor eventualmente se
translocará al núcleo donde participará en el aumento o disminución de la expresión de múltiples genes (9);
los efectos a nivel nuclear del cortisol terminarán ejerciendo diferentes efectos sobre fisiología corporal,
64
entre los cuales se pueden mencionar: elevar niveles plasmáticos de glucosa, aumento en la reabsorción
de sodio, expandiendo el compartimento extracelular; esto a su vez, aumentando las cifras tensionales,
actividad inmunosupresora y antiinflamatoria, efecto sobre metabolismo de proteínas y lípidos, afectación
sobre el sistema nervioso central, efectos en metabolismo de calcio y hueso, entre otros (9).
Por otro lado, por medio del sistema renina-angiotensina-aldosterona, la corteza suprarrenal juega un
papel importante, con la liberación de aldosterona de la zona glomerular en la homeostasis de sodio y
mantenimiento de volemia. (9)
PATOGÉNESIS
La insuficiencia suprarrenal puede clasificarse de acuerdo con la localización anatómica en la cual ocurre el
fallo para mantener un funcionamiento adecuado del eje que termina en una ausencia de cortisol. Insuficiencia
adrenal primaria hace referencia a las alteraciones que ocurren a nivel de la glándula suprarrenal causada
por diferentes etiologías, las cuales se mencionan posteriormente en esta revisión; insuficiencia adrenal
secundaria ocurre cuando hay deficiencia en la secreción de ACTH debido a patología a nivel hipotálamo
o en la glándula pituitaria; tomando también en consideración supresión de la liberación de ACTH debido a
exposición excesiva a glucocorticoide exógeno. (8)
Con respecto de la insuficiencia suprarrenal primaria, previamente la causa más común de esta era debido
a una infección por tuberculosis, actualmente se sabe que la principal causa es la insuficiencia suprarrenal
autoinmune o Enfermedad de Addison (9).
La adrenalitis autoinmune o Enfermedad de Addison ocurre de forma aislada en un 30-40% de los casos
de insuficiencia adrenal primaria, sin embargo esta etiología también puede formar parte del Síndrome
Poliglandular Autoinmune (8). El Síndrome Poliglandular Autoinmune a su vez presenta 2 tipos, el Tipo 1, el
cual ocurre en 10% de los casos de insuficiencia adrenal primaria, es una enfermedad autosómica recesiva, la
cual también se conoce como poliendocrinopatia autoinmune, candidiasis y distrofia ectodérmica o APECED
por sus siglas en inglés (autoinmune polyendocrinopathy, candidiasis and ectodermal dystrophy) (8). Sin
embargo, es más frecuente el Síndrome Poliglandular Autoinmune tipo 2 en estos individuos, presentándose
en 50-60% de los pacientes con insuficiencia adrenal primaria. (8) Dicho síndrome típicamente se presenta
en la adultez y asocia además otras enfermedades autoinmunes como vitíligo, diabetes mellitus tipo 1,
patología tiroidea autoinmune, anemia perniciosa, enfermedad celiaca e insuficiencia gonadal primaria (8).
Específicamente se requiere que el paciente padezca dos de las siguientes tres patologías para considerarlo
como Síndrome Poliglandular Autoinmune tipo 2: Insuficiencia adrenal primaria, Diabetes mellitus tipo 1 y
patología tiroidea autoinmune (10).
Con respecto al mecanismo inicial de la patogénesis, todavía se sabe poco respecto al inicio de la misma. Lo
que es conocido de forma sistemática es que para que ocurra la autoinmunidad, se requiere de susceptibilidad
genética y un evento precipitante (10). Infecciones virales y otras infecciones locales han sido consideradas
entre los eventos precipitantes, ya que pueden llevar a una exposición de las células adrenales a diferentes
productos microbianos y citoquinas, lo cual genera alteraciones en dichas células y afecta su relación con
el sistema inmunológico (10). Específicamente, un virus como el herpes simplex virus 1, citomegalovirus y
adenovirus poseen tropismo por las células de la corteza adrenal (10).
Durante la patogénesis de la enfermedad, la enzima 21α-hidroxilasa es el principal objetivo de los
autoanticuerpos (10). Dicha afectación autoinmune es evidenciada de forma característica, entre los
hallazgos histopatológicos de la Enfermedad de Addison, con infiltración linfocítica de la corteza adrenal
asociando atrofia del parénquima sin afectar la médula adrenal (10). Sin embargo, la enfermedad podría
permanecer silente y manifestarse hasta el momento en que ocurra la destrucción del 90% de las células
(10). Debido a la afectación de forma generalizada sobre la corteza suprarrenal en la insuficiencia adrenal
primaria, la liberación de andrógenos y aldosterona también se ven comprometidas en esta patología.
65
Por otro lado, entre etiologías infecciosas de insuficiencia adrenal primaria, es la tuberculosis extrapulmonar,
siendo la glándula suprarrenal uno de los sitios más frecuentemente afectados. Aunque dicha etiología
infecciosa ya no se considera la principal causa de insuficiencia adrenal primaria en países desarrollados,
todavía es causa importante de dicha patología en países en vías de desarrollo donde la tuberculosis es
endémica (8).
La Hiperplasia Suprarrenal Congénita hace referencia a diferentes trastornos que afectan la esteroidogénesis
a nivel de la glándula suprarrenal, secundaria a deficiencias enzimáticas, siendo la más afectada la
21α-hidroxilasa en más de 90% de los casos (8).
Ciertos medicamentos pueden generar insuficiencia adrenal de diferentes maneras. Fármacos como
ketoconazol, fluconazol, itraconazol, etomidato inhiben las enzimas involucradas en la esteroidogenésis
mitocondrial (8). Por otro lado, drogas como fenitoína o fenobarbital son inductores enzimáticos a nivel
hepático, específicamente enzimas de CYP3A4, los cuales metabolizan el cortisol activo en 6β-hidroxicortisol
(8). Estudios recientes también han demostrado que ciertos medicamentos inhibidores de puntos de control
inmunitario han sido relacionados con aumento en la incidencia de fenómenos autoinmunes (8).
Otras etiologías de insuficiencia adrenal primaria se mencionan en el anexo 1 así como etiologías de
insuficiencia adrenal secundaria y terciaria.
Etiología
Insuficiencia Suprarrenal Primaria
Autoinmune
Adrenalitis Autoinmune, Síndrome Poliglandular Autoinmune
-Bacteriano: Tuberculosis
Infeccioso
-Viral: CMV, VIH
-Fúngico: Histoplasmosis
Vascular
Hemorragia adrenal, vasculitis, síndrome de Waterhouse-
Friderichsen
Infiltrativo
Hemocromatosis, Amiloidosis, Sarcoidosis
Tumoral
Linfoma adrenal primario, metástasis
-Inhibición de síntesis de cortisol: Ketoconazol,
Inducido por Drogas
fluconazol, etomidato
-Inductores de CYP3A4: Fenitoína, Fenobarbital,
Rifampicina
-Inhibidores de puntos de control inmunitario
-Litio
-Adrenolíticos: Mitotano
Iatrogenia
Adrenalectomía Bilateral
Congénito
Hiperplasia Adrenal Congénita, Leucodistrofia Adrenal
Anexo 1. Etiologías de la Insuficiencia Suprarrenal Primaria (J).
Afectación Sistémica en la Insuficiencia Adrenal Primaria
Trastornos de Electrolitos y Fluidos:
-Hiponatremia: El déficit de cortisol puede generar hiponatremia por medio de diferentes mecanismos,
entre los cuales se encuentran la disminución en la capacidad renal para excretar agua, generando
hiponatremia dilusional, ausencia en el eje de retroalimentación negativa que ejerce el cortisol sobre
la liberación de hormona antidiurética; en casos que se asocie deficiencia de aldosterona también
66
presenta disminución en la capacidad para reabsorción de sodio y agua a nivel de túbulo distal y
colector (10).
-Hipotensión: Secundario a la deficiencia en la capacidad de reabsorción de sodio y agua ocurre una
disminución en la volemia, afectando el compartimento extracelular, lo que disminuye la precarga,
gasto cardíaco y como consecuencia, la presión arterial.
-Hiperpotasemia: La deficiencia de aldosterona compromete la bomba de sodio potasio dependiente
de ATP a nivel renal, la cual es indispensable para mantener la función adecuada en la reabsorción de
sodio y agua así como la eliminación de potasio (10).
-Hipercalcemia: Secundaria a la disminución en la filtración glomerular y por ende disminución en la
eliminación renal de calcio, participando otros mecanismos como aumento en la salida del calcio al
espacio extracelular (10).
Trastornos Metabólicos:
-Hipoglicemia: Tomando en consideración la función del cortisol en la gluconeogénesis hepática, una
deficiencia del mismo cursará con hipoglicemia (10).
-Alteración Tiroidea: El cortisol atenúa la liberación de la hormona estimuladora de tiroides (TSH), cuyo
efecto se pierde en la insuficiencia adrenal primaria llevando a un aumento ligero en los niveles de TSH
asociando a su vez niveles normales o ligeramente disminuidos de hormona tiroidea como resultado de
un Eutiroideo Enfermo, lo cual podría ser equívocamente confundido con Hipotiroidismo (10). El riesgo
de iniciar reemplazo de hormona tiroidea en estos pacientes es que podría precipitar una crisis adrenal
al aumentar el aclaramiento de cortisol, tasa metabólica y con esto el requerimiento de cortisol (10).
Trastornos Dermatológicos:
-Hiperpigmentación: Ante la deficiencia de cortisol, se pierde el eje de retroalimentación negativa
ejercido sobre el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal; esto llevará a un aumento tanto en ACTH así como
la hormona estimuladora de melanocitos (MSH). La MSH estimulará la síntesis de melanina por parte de
los melanocitos epidérmicos (10).
CLÍNICA
La insuficiencia adrenal primaria es subdiagnosticada debido a sus síntomas inespecíficos requiriendo de
una alta sospecha clínica para diagnosticarlo (8, 11). Se ha descrito una alta incidencia de errores en el
diagnóstico (68%) confundiéndose más comúnmente con patologías psiquiátricas y gastrointestinales (8).
Las manifestaciones clínicas varían desde una crisis adrenal aguda hasta una presentación crónica insidiosa
(8).
Es importante recalcar que la crisis adrenal es una de las emergencias endocrinas más temidas, cuyo
diagnóstico inicial es clínico y requiere de un manejo inmediato, sin demora a los resultados de laboratorio
(8, 12). Ésta se desencadena usualmente en pacientes con insuficiencia adrenal primaria, ya que el principal
responsable es la deficiencia de mineralocorticoide, resultando en una descompensación hemodinámica
aguda (hipotensión, taquicardia, hipovolemia, desorientación o alteración de la consciencia asociado a
alteraciones electrolíticas) (11). Entre los diversos precipitantes, los más comunes son el estrés emocional,
trauma, infarto/hemorragia adrenal, infección gastrointestinal y fiebre (8, 11). El diagnóstico de la crisis adrenal
debe considerarse en todo paciente con o sin enfermedad adrenal o hipofisiaria diagnosticada previamente.
Cursa con fiebre, hipoglicemia, hipotensión, dolor abdominal, náuseas severas, confusión, hiperkalemia e
hiponatremia (8). Sin embargo, es más frecuente que ocurra en un paciente con una insuficiencia adrenal
establecida, ésta a la vez aumenta su mortalidad (8, 12). A la hora de realizar la historia clínica es importante
tener en cuenta los diferentes precipitantes de la crisis adrenal, además de historia reciente de suspensión
abrupta de corticosteroides a largo plazo, pacientes que habitan en zonas endémicas de tuberculosis,
67
metástasis en pacientes con alguna enfermedad oncológica o mala adherencia al tratamiento (12).
La presentación crónica de la insuficiencia adrenal primaria difiere de la insuficiencia adrenal secundaria
y terciaria, ya que en esta primera afecta ambas líneas adrenales: glucocorticoide y mineralocorticoide
a la vez, mientras que en la secundaria y terciaria solo alteran la línea glucocorticoide, preservando la
mineralocorticoide; por consiguiente, la presentación clínica varía (8). Entre las diferentes manifestaciones
clínicas de la insuficiencia adrenal primaria, se encuentran las asociadas a insuficiencia mineralocorticoide:
hipotensión ortostática, hiponatremia hipovolémica (70-80%), hiperkalemia (40%) y antojos salados (64%).
Por otro lado, la deficiencia glucocorticoide se aprecia clínicamente como fatiga (<95%), pérdida de peso
(70-100%), mialgias (40%) y también se ha visto implicada con hiponatremia (8). De igual manera, se
puede apreciar anemia normocítica normocrómica (10-15%), hipovolemia, hipercalcemia (6%) y acidosis
metabólica leve (8).
Otro hallazgo muy común que se aprecia en el 90% de los pacientes es la hiperpigmentación de áreas
fotoexpuestas, mucosa bucal, cicatrices, surcos palmares, pezones y zonas expuestas a fricción/presión
como por ejemplo rodillas, codos, nudillos (8, 11, 12). Por otro lado, la secreción de andrógenos adrenales se
ve alterada ocasionando clínicamente pérdida de vello púbico y axilar en mujeres (11).
En el anexo 2 se mencionan algunos de los diferentes diagnósticos diferenciales de la insuficiencia adrenal
primaria.
Diagnóstico diferencial
Síntomas y signos clínicos
Hallazgos de Laboratorio
Insuficiencia
adrenal
-Fatiga, mialgias, pérdida
-Balance ácido base normal
secundaria
de
peso,
euvolemia,
-Hiponatremia euvolémica
normotensivo, piel pálida
-Normocalemia
-Síntomas
relacionados
-Hipoglicemia
con efecto de masa
pituitaria
(cefalea,
-Calcio normal
alteraciones en los campos
visuales,
galactorrea),
síntomas
relacionados
con deficiencia de otras
hormonas de la hipófisis
anterior (amenorrea)
Insuficiencia
adrenal
-Fatiga, mialgias, pérdida
terciaria
de
peso,
euvolemia,
normotensivo, piel pálida
-Antecedente de exposición
a
glucocorticoides
exógenos
-
Paradójicamente con
apariencia
Cushingoide
debido a los efectos del
tratamiento
esteroideo
recientemente suspendido
Anexo 2. Diagnósticos diferenciales de insuficiencia adrenal. SAI (Insuficiencia adrenal secundaria), TAI
(Insuficiencia adrenal terciaria) (Martin, Agnieszka).
68
DIAGNÓSTICO
Esta enfermedad debe ser sospechada en todos los pacientes que se presenten agudamente o
crónicamente enfermos con los síntomas anteriormente mencionados. La presentación clásica es baja
concentración de cortisol (<5 ug/dl) con una ACTH elevada (>100 pg/ml)(6). También hay una deficiencia
de mineralocorticoides que se presenta como disminución de sodio y elevación de potasio. Puede existir
baja aldosterona y renina alta. El diagnóstico se realiza con la prueba corta de cosintropina (test de ACTH
o test de Synacthen) (4,7). Los adultos reciben 250 ug intravenoso de tetracosactida (componente de la
ACTH), luego de la administración se toma el cortisol en sangre inmediatamente, a los 30 y 60 minutos.
Concentración de <500 nmol/L de cortisol es aceptado como diagnóstico (4). Luego de la confirmación
de la insuficiencia suprarrenal, es necesario evaluar el ACTH en plasma para clasificar entre la insuficiencia
primaria y secundaria (7).
Algunos datos útiles para el diagnóstico son la hiponatremia, hiperkalemia y/o hipoglicemia (4). Otra prueba
útil es la cuantificación al azar de cortisol (7).
TRATAMIENTO
El manejo de la enfermedad de Addison se basa en el reemplazo de glucocorticoides y en ocasiones,
mineralocorticoides de por vida. Hidrocortisona es el medicamento de elección y se da en una dosis de 15-
20 mg vía oral por día dividido en 2-3 dosis (13, 14, 15). Se prefiere que la dosis matutina sea la de mayor
cantidad debido a que de esta forma se simula la liberación pulsátil que se ve en el ritmo circadiano normal
(14, 15). De no ser posible el tratamiento con hidrocortisona, se recomienda prednisona 3-5 mg vía oral por
día en 1-2 dosis (13, 14, 15). No se recomienda el tratamiento con dexametasona debido a que presenta una
farmacocinética muy diferente a la fisiología normal. La respuesta al tratamiento se monitoriza mediante
parámetros clínicos como el peso, presencia de edemas, presión arterial elevada y presencia de síndrome de
Cushing. Cuando los pacientes presentan deficiencia de mineralocorticoides, el medicamento de elección
es fludrocortisona (14, 15). Se recomienda que las dosis de estos fármacos sean aumentadas al doble o triple
cuando los pacientes presentan situaciones de estrés excesivo (cirugías, infecciones, entre otros) (14). Las
crisis adrenales deben ser tratadas con 100 mg intravenosos de hidrocortisona, seguidas de una infusión de
200 mg cada 24 horas y fluidoterapia adecuada (7, 14, 15)
PRONÓSTICO
El tratamiento de la enfermedad de Addison es de por vida y es importante educar a los pacientes acerca
de la posibilidad de descompensaciones (14, 15). La calidad de vida se ve afectada por una mala adherencia
al tratamiento o dosis inadecuadas. La mortalidad y morbilidad de estos pacientes se ve disminuida con el
reemplazo de glucocorticoides y mineralocorticoides de forma adecuada (7, 14, 15).
CONCLUSIÓN
La enfermedad de Addison o la insuficiencia suprarrenal primaria es una patología que se caracteriza por
falla en la síntesis de cortisol en la glándula suprarrenal. Esto genera una serie de síntomas como; malestar
general, debilidad, hipotensión, deshidratación, hiperpigmentación, etc. Se presenta con cortisol bajo, una
ACTH elevada y el gold standard para el diagnóstico definitivo de esta enfermedad es la prueba corta de
cosintropina. El tratamiento se basa en el reemplazo de glucocorticoides y mineralocorticoides de por
vida. El fármaco de elección es la Hidrocortisona o prednisona. En pacientes adecuadamente tratados, la
enfermedad no afecta la calidad de vida. Sin embargo, la aparición de una crisis suprarrenal sí aumenta la
mortalidad.
69
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70
Insensibilidad congénita al dolor.
Congenital insensitivity to pain.
Erika Palacios Rosas1 Ricardo Enrique Buendía Corona2
1 y 2 Médico general. Trabajador independiente, San José Costa Rica.
Contactos: erika.palacios@udlap.mx ricardo.buendia96@gmail.com
RESUMEN
El dolor representa una serie de reacciones en cadena resultado de un estímulo
externo interno como una señal de alerta para el individuo que ha sufrido algún daño
poniendo en riesgo su estabilidad física; sin embargo, existe una pequeña fracción
de la población que ha nacido con alteraciones genéticas que les imposibilitan
experimentar tal sensación, lo que repercute en el desarrollo pleno y la constante
autolesión involuntaria. Este trabajo pretende dar un panorama conciso basado en
evidencias sobre la etiología, epidemiología, signos y síntomas, el diagnóstico y los
posibles tratamientos de la rara enfermedad denominada “Insensibilidad Congénita
al Dolor” o ICD.
Palabras Clave: Insensibilidad congénita al dolor, atributos de enfermedad,
enfermedades raras, enfermedades congénitas.
ABSTRACT
Pain represents a series of chain reactions from whether an extern or intern stimulus
as an alert signal for the patient that has suffered damage putting his physical
condition at risk. Nonetheless, there is a small fraction of the population that is
Cómo citar:
born with genetic alterations that make it impossible for them to experience such
Palacios-Rosas, E.,
sensation, which affects full development and constant involuntary self-harm. The
Buendía-Corona, R.
E., & Buendía-Corona,
intend of this review is to give a concise based on evidence panorama about the
R. E. Insensibilidad
etiology, epidemiology, signs and symptoms, diagnosis and possible treatments for
congénita al dolor.
Revista Ciencia Y
the rare disease named “Congenital Insensitivity to Pain” or ICD..
Salud Integrando
Conocimientos,
Keywords: Congenital pain insensitivity, disease attributes, rare disease, congenital.
org/10.34192/
cienciaysalud.v5i4.314
11/may/2021
28/ago/2021
04/sep/2021
7
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INTRODUCCIÓN
La Insensibilidad Congénita al Dolor (ICD) es considerada una enfermedad rara descrita por primera vez
por Van Ness Dearborn en 19321 como “analgesia pura congénita”; a pesar de ser una enfermedad conocida
desde hace varios años, durante el 2020 solo se han reportado 20 casos en la literatura científica2. Se trata
de un padecimiento en el cual el paciente es incapaz de percibir dolor a partir de estímulos, incluida la
inflamación y el calor; este tipo de alteración obtenida desde el nacimiento puede conllevar a la continua
aparición de lesiones y/o la nula recuperación de las mismas3. Está catalogada como una neuropatía
autosomal recesiva4; es decir, deben existir afectaciones en ambos alelos para presentar estos fenotipos,
dichas alteraciones son ocasionadas en múltiples genes relacionados al dolor como canales iónicos,
mielinización, desarrollo neuronal, entre otros5,6.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se llevó a cabo un estudio de revisión bibliográfica, utilizando el motor de búsqueda PubMed, OMIM, y
Uniprot. Para la evaluación de estudios consultados no se estableció un filtro de año de publicación dado
que el objetivo de la revisión fue establecer un panorama histórico. Los criterios de inclusión fueron el
análisis de artículos originales y revisiones sistemáticas publicados en las bases de datos mencionados con
los siguientes términos de selección: Congenital AND Insensivity to pain.
ETIOLOGÍA
Recientes estudios han catalogado la presencia de siete genes implicados en el desarrollo de ICD7-12; sin
embargo, esta sección del artículo se enfocará en describir dos de ellos: Receptor de alta afinidad del factor
de crecimiento nervioso (NTRK1, Figura 1A) y la proteína subunidad alfa tipo 9 del canal de sodio (SCN9A,
Figura 1B), los cuales son catalogados como los genes cuyas alteraciones son más comunes en los casos de
ICD3.
Figura 1. Representación tridimensional de los genes asociados a la ICD. A) NTRK1 (PDB ID: 6PME) y B)
SCN9A (PDB ID: 6J8J). Imágenes generadas en el software Chimera X13.
NTRK1: participa en el desarrollo y maduración de los sistemas nerviosos central y periférico mediante
la regulación de la proliferación, diferenciación y supervivencia de las neuronas simpáticas y nerviosas
mediante la fosforilación del factor de crecimiento nervioso (NGF) encargado del crecimiento neuronal en
etapa fetal14. Mutaciones en este gen desembocan en la pérdida de comunicación entre las neuronas y el
órgano en que desembocan15 y al menos 30 variaciones (sustituciones/deleciones) en la secuencia nativa
han sido descritas y correlacionadas a ICD en la base de datos UniProt (ID: P04629).
72
SCN9A: Media la permeabilidad de iones de sodio dependiente del voltaje de las membranas excitables,
asumiendo distintas conformaciones en respuesta al voltaje por el cual los iones pasan de acuerdo con
el gradiente electroquímico, lo que lo envuelve en el rol del desarrollo del dolor16-17. Variaciones en las
posiciones 907 y 1381 - 1385 han sido descritas y correlacionadas a ICD en la base de datos UniProt (ID:
Q15858).
EPIDEMIOLOGÍA
Esta enfermedad es categorizada como rara debido a la poca prevalencia que muestra, en 2007 se tenía un
estimado de 1 persona por cada 2500018; sin embargo, el estimado cambia para el año 2020 con un total de
1 en 1000000 de personas3. La enfermedad ha sido más conocida por casos aislados reportados en canales
de televisión o redes sociales19,20.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
El síntoma recurrente en todos los casos es la ausencia de sensación de dolor, no importa el estímulo,
su gravedad o su duración, el paciente es incapaz de percatarse de lo ocurrido hasta tener visualización
directa de la lesión11. Aunado a esto, cada paciente registrado en la literatura científica ha presentado un
cuadro clínico variado dependiendo de la historia y experiencias que lo preceden como se puede visualizar
en la tabla 1.
Tabla 1. Signos más comunes asociados a ICD.
Signos
Referencia
Automutilación en los dedos, lengua y pérdida de labios
3
inferiores
Otitis recurrente por inmunidad reducida a
21
Staphylococcus aureus
Quemaduras debido a alteración en la sensación de
16
temperaturas
Fracturas y deformidades progresivas
22
Anhidrosis (falta de sudor) lo cual desemboca en fiebres
23
inexplicables
Hiperhidrosis
(exceso de sudor) en aquellos con
24
patogenia heterocigota
Inteligencia
3
Aquellos con alteración en NTRK1 desarrollan cierta
discapacidad intelectual.
Aquellos con alteración en SCN9A típicamente tienen
inteligencia normal.
En algunos casos es posible detectar anemia crónica
21
DIAGNÓSTICO
Existe mucha controversia entre los distintos métodos de diagnóstico utilizados ya que se pone a prueba
la sensación del dolor mediante la estimulación de este; a pesar de que el análisis genético de las variantes
génicas NTRK1 y SCN9A, entre otros genes, son las pruebas estándar de oro, su accesibilidad aún se ve
limitada por recursos económicos y/o capacitación técnica de laboratorio, debido a esto, se enlista en la
tabla 2 una serie de procedimientos de apoyo para el diagnóstico oportuno, cabe destacar que un paciente
con ICD es negativo a las pruebas descritas.
73
Tabla 2. Pruebas de diagnóstico para ICD.
Nombre de la prueba
Objetivo
Referencia
Prueba de dolor
Mediante vigorosas punciones en
25
tendones de Aquiles, testículos,
agujero
estilomastoideo,
calor
quemante, inmersión en hielo de las
extremidades, estímulo eléctrico
y prolongadas isquemias; evocar
abstinencia o cambio emocional.
Prueba de histamina
Una inyección intradérmica de
26
histamina, un mediador químico que
sensibiliza y activa
las aferentes primarias dependientes
de NGF, puede estimular el reflejo
axónico,
la
combinación de
extravasación de plasma (un habón)
y eritema difuso (un brote).
Pruebas de sudor*
Cuando se usan en combinación,
27
estas técnicas de prueba pueden
diagnosticar disfunción sudomotora
y localizar
lesiones
pre y
posganglionares, incluidas anomalías
en las vías colinérgicas simpáticas
posganglionares.
Se diagnostica clínicamente al
observar ptosis
(de párpados
superior e inferior), miosis del ojo
ptótico y demostración de retraso de
dilatación en el ojo afectado
que refleja la ausencia de inervación
simpática en la piel de la cara y los
ojos.
Prueba de síndrome de Horner
Se diagnostica clínicamente al
28
observar ptosis
(de párpados
superior e inferior), miosis del ojo
ptótico y demostración de retraso de
dilatación en el ojo afectado
que refleja la ausencia de inervación
simpática en la piel de la cara y los
ojos.
Prueba de presión fría
La inmersión del antebrazo en agua
29
helada suele provocar un aumento de
la presión
arterial como respuesta autónoma.
Biopsia de piel
Pruebas histológicas, microscópicas
26, 30, 31
e inmunoquímicas para determinar la
estructura y
funcionamiento de terminaciones
nerviosas.
*Se incluyen: prueba termoregulatoria, prueba cuantitativa del reflejo axónico sudomotor, respuesta cutánea
74
simpática, prueba de acetilcolina en las manchas de sudor y prueba cuantitativa de reflejo axónico directo
e indirecto.
TRATAMIENTO
Se ha propuesto el uso de nalaxona; un derivado de la tebaína, que revierte de forma antagonista los efectos
de los analgésicos opioides al unirse a sus receptores en el sistema nervioso central32; esto quiere decir que
como medicamento alivia la insensibilidad de los pacientes (provoca/revela dolor); sin embargo, este solo
puede usarse para localizar la región ya dañada o enfermedad desarrollada e incluso podría revelar múltiple
dolor debido a lesiones acumuladas33.
La ICD solía ser catalogada como una enfermedad de niños, ya que, tras desatender las lesiones, tardío
diagnóstico, lenta recuperación, la expectativa de vida era de 25 años de edad como máximo34; no
obstante, el paciente puede lograr llegar a la adultez sin representar mayor problema bajo un cuidado
médico apropiado, un seguimiento y evaluación constante con la intervención de especialistas que cubran
las áreas más comunes y afectadas; dentistas, dermatólogos, oftalmólogos, endocrinólogos, ortopedistas,
recurrentes análisis químicos, hormonales, control de la temperatura e incluso cuidado de la integridad
mental35.
Como se describe en la etiología de la enfermedad, existen al menos siete genes implicados en el desarrollo
de la enfermedad, lo cual dificulta incluso la posibilidad de contar con un mecanismo de terapia génica; la
poca prevalencia de la enfermedad dificulta el desarrollo de un tamizaje neonatal genético estándar.
CONCLUSIONES
La ICD representa un problema de salud menor debido a la poca incidencia que representa mundialmente;
conocer acerca de los factores genéticos que provocan el desarrollo de la enfermedad ha ayudado a
entender cómo funciona el dolor tanto en personas sanas como en afectadas por la insensibilidad al mismo.
Si bien no es posible revertir todas y cada una de las mutaciones que provocan el padecimiento, es posible
desarrollar fármacos que revelen por un tiempo la ubicación de zonas dañadas para mejorar los tratamientos
que permiten sobrellevar la enfermedad; además, el conocimiento sobre las proteínas implicadas en la ICD
puede funcionar como una oportunidad para desarrollar medicamentos que sean más capaces de controlar
el dolor crónico y agudo, ofreciendo una oportunidad de entender al dolor, cuándo, cómo y por qué inhibirlo.
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rognosisSection
78
Mielomeningocele.
Myelomeningocele.
Luis Fernando Alvarado Castillo1 Ana Paola Vargas Cordero2 José Antonio Acón Ramirez3
1 y 2 Médico general. Trabajador independiente, San José Costa Rica.
Contactos: luisfalvaradoc1999@gmail.com.paolavargas291@gmail.com jacon9@gmail.com
RESUMEN
El mielomeningocele es un defecto en el tubo neural el cual se da durante la neurulación
primaria y en donde los huesos de la columna no se forman completamente,
generando un conducto intervertebral incompleto. Esto hace que las meninges y
el tejido nervioso protruyan fuera de la espalda del niño. El mielomeningocele tiene
un origen multifactorial. Este es el defecto del tubo neural con mayor prevalencia
mundialmente. En su diagnóstico, el método de elección es el ultrasonido, sin embargo
en los últimos años ha tomado relevancia el uso de la resonancia magnética, al igual
que ha sido importante la medición de la alfa fetoproteína. El tratamiento radica
en controles prenatales, intervenciones quirúrgicas post nacimiento (incluyendo
control sistemático posterior) y atención durante el parto.
Palabras Clave: Mielomeningocele, Tubo neural, alfa fetoproteína, ultrasonido,
cierre quirúrgico
ABSTRACT
Myelomeningocele is a neural tube defect which occurs during primary neurulation
and where the bones of the spine do not form completely, generating an incomplete
Cómo citar:
intervertebral canal. This causes the meninges and nerve tissue to bulge out of the
Alvarado Castillo,
L. F., Vargas
child’s back. Myelomeningocele has a multifactorial origin. This is the neural tube
Cordero, A. P. ., &
defect with the highest prevalence in the world. In its diagnosis, the method of
Acón Ramirez, J. A.
Mielomeningocele.
choice is ultrasound, however in recent years the use of magnetic resonance imaging
Revista Ciencia Y
has become important, just as the measurement of magnetic resonance has been
Salud Integrando
Conocimientos,
important. alpha fetoprotein. Treatment consists of prenatal check-ups, post-birth
surgical interventions (including subsequent systematic check-ups) as well as care
org/10.34192/
during delivery.
cienciaysalud.v5i4.326
Keywords: Myelomeningocele, neural tube, alpha fetoprotein, ultrasound, surgical
closure
24/may/2021
16/ago/2021
04/sep/2021
7
79
INTRODUCCIÓN
El sistema nervioso central tiene su origen en la tercera semana del desarrollo embrionario. Este proceso
inicia con el engrosamiento del ectodermo, formando la placa neural. Los bordes laterales de la placa
se engrosan para formar los pliegues neurales; estos pliegues se unen para formar el tubo neural1,2. La
fusión del tubo neural se da de forma cefálica a caudal. Los extremos abiertos del tubo neural forman los
neuroporos craneal y caudal1,2. Los defectos congénitos que afectan a los arcos neurales embrionarios se
agrupan bajo el concepto de espina bífida; los subtipos de espina bífida dependen del grado y el patrón
del defecto del tubo neural3. Los tipos de espina bífida se dividen en: espina bífida oculta y espina bífida
quística.
Clasificación de espina bífida.
La espina bífida oculta se debe a la falta de fusión de las mitades embrionarias de uno o más arcos neurales
en la línea media, este defecto es común en las vértebras L5 o S1; este se puede observar como un pequeño
penacho de pelos en la superficie indicando su presencia. La espina bífida quística contiene la protrusión
de la médula espinal, meninges o ambas a través de los arcos vertebrales, formando una estructura llamada
quiste meníngeo. Cuando el quiste contiene meninges y líquido cefalorraquídeo, el defecto se denomina
espina bífida con meningocele (3).Si el tejido nervioso con las meninges están contenidos en el interior de un
quiste meníngeo, el defecto se denomina espina bífida con mielomeningocele. El tipo más grave de espina
bífida se denomina mielosquisis, el cual corresponde a falta de fusión de pliegues neurales, resultando en
una médula espinal aplanada (3).
El nivel de lesión determina la zona dérmica sin inervación y los grupos musculares afectados. La parálisis
de los esfínteres (vesical o anal) es frecuente en el mielomeningocele, acompañado a esto se produce una
anestesia en silla de montar 4. Algunos casos de mielomeningocele se asocian a craniolacunia (desarrollo
anómalo de la bóveda craneal); el resultado es la aparición de áreas de depresión no osificadas en las
superficies internas de los huesos planos de la bóveda craneal (4). La mielosquisis suele cursar con parálisis
o debilidad permanente de los miembros inferiores (4).
FISIOPATOLOGÍA
La mayoría de los defectos del tubo neural tiene un origen multifactorial2. Esto implica que una paciente
puede estar expuesta a distintos factores de riesgo, ya que estos no suelen ser excluyentes. Dentro de los
factores genéticos, no se han logrado identificar genes específicos que sean los causantes directos de este
defecto.
Con respecto a síndromes que puedan tener mielomeningocele, se han incluido los siguientes: el síndrome
de Meckel-Gruber, Roberts, Jarcho- Levin y el HARD (hidrocefalia, agryria y displasia retiniana por sus siglas
en inglés)6.
Con respecto a otras causas, la hipertermia y la hipervitaminosis, al igual que distintos teratógenos, tienen
la misma probabilidad de producir defectos del tubo neural.
La deficiencia de ácido fólico durante el embarazo tiene una relación directa con los defectos del tubo
neural, ya que funciona como un cofactor importante para la maduración de las proteínas estructurales
implicadas en este proceso. Esta patología puede estar relacionada con desbalance en la función muscular
al igual que en ciertas articulaciones con cierta disminución en la sensibilidad, esto debido a la deficiencia
protéica6.
EPIDEMIOLOGÍA
Los defectos ocultos del tubo neural corresponden entre 10 y 15% de prevalencia, mientras que el porcentaje
restante corresponde a defectos quísticos5. Solo el 10% de espinas bífidas ocultas comprometen la salud
80
del paciente3. La espina bífida quística se observa en 1 de cada 5000 recién nacidos con variaciones
geográficas notables en su incidencia3.
El mielomeningocele es el defecto más común de los defectos abiertos del tubo neural. Es más usual en
mujeres que en hombres. La incidencia a nivel mundial es de 1-7 por cada 1000 nacimientos, se conoce que
es más frecuente en países del este, especialmente en los países del este mediterráneo y en Estados Unidos
se estima un 0.2 por cada 1000 nacimientos (3,6). Más del 90% de los casos de mielomeningocele cursan
con hidrocefalia debido a la coexistencia de una malformación de Arnold-Chiari (del tipo II), la cual consiste
en que el cerebelo sobresale y ocupa parte del espacio que normalmente ocupa la médula espinal (3).
Con respecto a datos nacionales, la cantidad de defectos congénitos reportados por el CREC (Centro de
Registro de Malformaciones Congénitas) en su última edición (año 2019) fue de 17.777.En Costa Rica, la
cantidad de casos de defectos congénitos del tubo neural desde el año 2008 hasta 2019 fue de 35, teniendo
una prevalencia de 5,44 por 10 000 casos (7). Dentro de los casos que estuvieron bajo vigilancia en ese
año por el Hospital Nacional de Niños, cabe mencionar que se reportaron como espina bífida según el
área anatómica y si estaba relacionado o no a hidrocefalia, sin hacer distinción entre espina bífida quística
(mielomeningocele) o cerrada. Los casos reportados de espina bífida lumbar con hidrocefalo fueron 3,
teniendo una prevalencia de 0,47 por 10 000 casos, espina bífida sacra con hidrocéfalo fueron 4, teniendo
una prevalencia de 0,62; los casos de espina bífida con hidrocéfalo sin otra especificación fueron 7, dando
una prevalencia de 1,09 y la espina bífida sin hidrocéfalo tuvo 1 caso (7). Con respecto a los demás casos,
fueron reportados como espina bífida no especificada, sumando en total 8 casos (7).
DIAGNÓSTICO
Las pruebas de elección para detectar el daño son: ultrasonido, alfa fetoproteína (AFP) y la imagen por
resonancia magnética (IMR). Las localizaciones donde pueden ocurrir son: cervical en un 2%, toracolumbar
30%, lumbar 20% y lumbosacra es la zona más común con 45%6,9.
Ultrasonido
La imagen por ultrasonido es el primer método diagnóstico, es un procedimiento de rutina y no es invasivo.
Este método ha probado ser más eficaz en el segundo trimestre del embarazo con una efectividad del 92-
95% para poder observar espina bífida o disrafismo (defecto en el cierre caudal del tubo neural), durante el
primer trimestre se podría hacer visible un cambio en la anatomía del feto, sin embargo, no es común hallar
mielomeningocele durante este tiempo.
Durante el ultrasonido en una vista sagital (figura 1, A), se puede observar una pérdida de continuidad de la
piel en la espalda del feto y un bulto en la parte posterior; en una vista transversal una vértebra con defectos
de cierre posterior que aparenta una forma de “U” (Figura 1, B). El nivel de la lesión se va a determinar con
la primera vértebra que se encuentre afectada. Se pueden ver anomalías asociadas como una malformación
de Chiari ll que presenta el signo del “limón” que hace referencia a un cambio en el diámetro biparietal
provocado por el aplanamiento de los huesos frontales y el signo de la “banana” es por la forma en que el
cerebelo envuelve el tronco encefálico y se hernia por debajo del agujero magno. Hay que tomar en cuenta
que estos hallazgos pueden depender tanto del tamaño del defecto como de su localización6,11,12, 16.
Fuente imagen: The Diagnostic Features of Spina Bifida: The Role of Ultrasound (12)
81
Figura 1. Ultrasonido de mielomeningocele en el segundo trimestre de embarazo. A) Vista sagital las flechas
blancas señalan un bulto con contenido neural desde L4 a S4. B) Vista transversal las flechas señalan
vértebra L4 incompleta en su parte posterior y con forma de U.
Alfa Fetoproteína
Después de un ultrasonido, el AFP se puede utilizar para orientar al diagnóstico. Esta proteína es producida
por el hígado del feto y el saco vitelino. Las concentraciones varían durante el embarazo siendo mayores
al inicio y disminuyen exponencialmente hacia el final. La prueba se hace tomando una muestra del suero
de la madre, en la cual las concentraciones de AFP deben ser menores que las del feto; si esta proteína se
encuentra elevada en el suero de la madre puede indicar un defecto del tubo neural. Esta prueba se hace
preferiblemente en las semanas 16 a la 18. Este método no se puede usar como diagnóstico por sí mismo,
sino que se necesita el apoyo de otras pruebas (6,7).
Resonancia Magnética
Durante los últimos años, la MRI ha sido de gran utilidad para confirmar el diagnóstico de mielomeningocele.
Este método es de gran utilidad ya que brinda una mejor imagen de la anatomía, permite observar el grado
de daño en médula espinal y su contenido de manera más clara. Se pueden utilizar diferentes incidencias,
las más favorables son la incidencia axial (Figura 2, A) y una sagital (Figura 2, B). Algunos hallazgos visibles
pueden ser una herniación sacular y una cifosis >30°. Este estudio por imagen permite diferenciar al médico
tratante entre un disrafismo, ya sea un mielomeningocele o un meningocele. Además, su principal uso
radica en ser una guía para analizar candidatos a cirugía uterina fetal o buscar el manejo más adecuado para
prevención y tratamiento una vez que el bebé haya nacido6,13.
Fuente de Imagen: Myelomeningocele Versus Myelocele on Fetal MR Images: Are There Differences in Brain
Findings? (13)
Figura 2. MRI de mielomeningocele en feto de 24 semanas. A) Imagen axial T2 que muestra una herniación
con contenido líquido y neural. B) Imagen sagital T2 que señala una estructura sacular con contenido
líquido y neural en la zona lumbosacra del feto.
TRATAMIENTO
Una vez confirmado el diagnóstico se pueden considerar diferentes formas de tratamientos. Este va a estar
orientado principalmente en cuál puede ser más beneficioso tanto para el feto como para la madre y también
la preferencia de los padres hacia métodos terapéuticos. Suelen ser tres opciones: tratamiento y cirugía
prenatal, tratamiento postnatal e interrupción del embarazo, esta última suele ser un poco controversial y
no en todos los países es permitido (6,14,15).
En el 2011 se dio a conocer un estudio denominado MOMS (management of myelomeningocele study)
82
publicado en el New England Journal of Medicine, un estudio aleatorio que logró probar que las cirugías
prenatales le brindan más beneficios al bebé después del nacimiento que una cirugía postparto. El estudio
se realizó durante el período 2003-2011, con 100 personas en cada grupo, la cirugía prenatal se realizaba
antes de la semana 26 del embarazo. Luego del nacimiento se evaluaba al paciente a los 12 meses y luego
a los 30 meses. Los resultados beneficiosos por la cirugía prenatal fueron una disminución en la mortalidad,
disminución en las hernias en rombencéfalo, disminución en la colocación de derivaciones ventrículo
peritoneales (en caso de hidrocefalia) y mejorías en las funciones motoras y fluido de líquido cefalorraquídeo.
El estudio se detuvo en el 2010 al demostrar la eficacia de la cirugía prenatal.14,16,17
Para optar por la cirugía prenatal, existen criterios de inclusión: madre mayor de 18 años, estar entre las
semanas 19 y 25,9 de embarazo, mielomeningocele entre T1 y S1, bebé con cariotipo normal, evidencia de
una herniación cerebelar por ecografía y resonancia magnética. Los criterios de exclusión son: madre con
índice de masa corporal >35, condición materna que contraindique la cirugía, anomalías uterinas, placenta
previa, presencia de otras patologías no asociadas al mielomeningocele, cifosis de ≥30° y madre con VIH,
hepatitis B o hepatitis C sero-positivo. Antes de la cirugía se inicia profilaxis antibiótica con cefazolina
y se inicia tocolisis. La anestesia es general y peridural. La cirugía prenatal se hace por medio de una
histerotomía en la pared contraria a la placenta, posteriormente se extrae y almacena el líquido amniótico y
se expone la espalda del feto, se intenta reconstruir la anatomía normal y preservar el tejido nervioso, luego
se coloca un parche de colágeno-elastina para cerrar el defecto. Posterior a la operación, la madre puede
sufrir algunas complicaciones por la cirugía como desprendimiento de placenta, dehiscencia de la sutura,
oligohidramnios y separación corio amniótica. A las personas que se sometieron a este procedimiento se
les realiza una cesárea en la semana 37 de gestación.14,16,17,18
En la cirugía postparto, es necesario que sea en un nivel lll de atención con todo el personal experimentado
para el caso y se debe tomar en consideración no usar guantes de látex, ya que están asociados a alergias
en neonatos con mielomeningocele y la posición del bebé, si este se encuentra en posición de nalgas se
considera una cesárea y si este está en posición vertical es posible un parto natural, sin embargo hay que
tomar en cuenta una posible complicación como un desgarro del mielomeningocele. El neonato se debe
exponer a un cierre quirúrgico en caso de ser necesario preferiblemente en las primeras 48 horas y se debe
administrar tratamiento profiláctico con antibióticos de amplio espectro, ambos escenarios evitan posibles
infecciones. En algunos casos, para evitar la hipertensión intracraneal como complicación se necesitará
hacer una derivación quirúrgica de LCR.6,14,15
En lo que respecta al seguimiento del niño, debe de ser evaluado por lo menos una vez al año por especialistas
principalmente en neurocirugía, neurología infantil, fisiatría y urología. Un examen neurológico es esencial,
debe incluir una inspección de daños en columna vertebral, anomalías en la cabeza del neonato, así como
de cifosis y evaluación motora, sensitiva, reflejos y arcos de movilidad. Se le da seguimiento neurológico al
síndrome del cordón anchado que se suele dar después del cierre quirúrgico del mielomeningocele porque
el cono medular puede quedar adherido a la zona donde se está formando la cicatriz y la malformación
de Chiari anteriormente descrita. Ambas patologías pueden llevar a una inervación incompleta que lleva a
complicaciones urológicas y gastrointestinales. En caso de sistema urinario debido a la inervación incompleta
si se logra corregir la patología de fondo ya sea el síndrome de cordón anclado o la malformación de Chiari
se puede tratar. La llamada vejiga neurogénica puede llevar tanto a incontinencia, en la cual se recomiendan
medicamentos anticolinérgicos o retención de orina; en este caso la recomendación es cateterismo vesical
intermitente. En sistema gastrointestinal puede existir disminución en la motilidad intestinal que les
puede provocar estasis fecal y estreñimiento, además pierden el control de esfínteres que puede llevar
a incontinencia. Su manejo consiste en laxantes y/o enemas; en caso de estos no hacer efecto se pueden
utilizar otros dos métodos: irrigación transanal que consiste en pasar agua a través del intestino y el ACE
(enema continente anterógrado) que ayuda a la continencia (15,18).
83
En el caso ortopédico, suelen asociar escoliosis y problemas en las articulaciones de miembros inferiores
especialmente cadera, rodillas y tobillos. El tratamiento debe estar orientado principalmente en corregir la
postura, reparar deformidades y promover el movimiento especialmente la marcha (15).
Se han descrito terapias fisioterapéuticas que han resultado efectivas en pacientes con mielomeningocele
para la estimulación motora. La primera es la Neuro Terapia Física (Neuro-TEF ®) consiste en técnicas
de actividad física donde se combinan primero movimientos pasivos y activos, aparte de esto se pueden
utilizar instrumentos adicionales como bicicletas, bandas con arnés y rampas; todo con el objetivo de
mejorar movimiento, postura y en sí que el paciente pueda ser más independiente (19). También el método
Vojta, consiste en presionar diferentes zonas del cuerpo que provocan una estimulación cerebral para
lograr activar patrones y reflejos innatos (reptación refleja y volteo reflejo) que por lesiones en SNC no
están desarrollados completamente. El objetivo de Vojta es mejorar la parte motora, postura y balance;
los resultados descritos con este método son mejoras en miembros inferiores tanto la sensibilidad como
la marcha, control de esfínteres, funcionamiento intestinal y vejiga (20). Otras que se han descrito son el
método Pëto trata de unir la terapia física con la pedagogía, se utilizan actividades diarias y así el niños
mejora habilidades motoras, cognitivas y sociales, se trata de una educación integral. El método Bobath
pretende una recuperación muscular donde se pueda recuperar el tono, movimiento y evitar el trofismo.
Por último, el método de Halliwick se enfoca en trabajar los movimientos y la coordinación, además de
ayudar a adaptarse al medio. En síntesis, a lo largo del tiempo el niño debe de asistir a citas de control y
vigilancia para darle los cuidados respectivos en caso de necesitarlos (21, 22, 23).
CONCLUSIONES
El mielomeningocele es un defecto en el tubo neural el cual se da durante la neurulación primaria y en
donde los huesos de la columna no se forman completamente. Esta patología es el defecto más común del
tubo neural, por lo tanto es de vital importancia conocer los diferentes factores que puedan interactuar al
momento de la gestación para poder atacarlos y prevenirlos de manera pertinente.
Con respecto al diagnóstico, es importante que el profesional de salud interprete de forma adecuada los
hallazgos en el ultrasonido y resonancia magnética durante el embarazo, ya que esto va a permitir realizar
una detección temprana para un tratamiento oportuno. El tratamiento se va a basar principalmente en cuál
puede ser más beneficioso tanto para el feto como para la madre y también la preferencia de los padres
hacia métodos terapéuticos. Sabiendo esto, es importante recalcar que el tema moral y legislativo del país
entra en juego si es el caso en que se quiera escoger la interrupción del embarazo.
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86
Estridor secundario a cuerpo extraño en esófago.
Stridor secundary to an esophageal foreign body.
Raquel Herrera-Rodríguez1 Gabriela Jiménez-Arguedas2 José Pablo Gutiérrez Schwanhauser 3
1,2 y 3 Médico Especialista. Caja costarricense seguro social, San José Costa Rica.
Contactos: gabyjimeneza@gmail.com
RESUMEN
Se trata de un masculino de 8 meses con historia de un mes de estridor que acude en
múltiples ocasiones al servicio de emergencia sin mejoría. Se le realizaron dos radio-
grafías de tórax que estaban normales. Por persistir sintomático se realizó broncosco-
pía que evidenció una compresión de la tráquea y posteriormente se visualiza un
cuerpo extraño en esófago. Se lleva a sala de operaciones para gastroscopía y se
logra extraer sin complicaciones una uña acrílica. No se documentaron perforaciones.
El niño evoluciona satisfactoriamente. La ingesta inadvertida de un cuerpo extraño
radiolúcido debe ser considerada dentro de las causas poco frecuentes de estridor.
Palabras Clave: Estridor; cuerpo extraño; lactante; esófago
ABSTRACT
The patient was an 8 month-old boy with history of 1 month of persistent stridor. He
consulted multiple times to the emergency department with no improvement. He had
to normal chest x-rays. Because of persistent symptoms he underwent a brocoscopy
that visualized a tracheal compression and a foreign body in the esophagus. The
pa-tient was transferred to de operating room for a gastroscopy and uneventful
Cómo citar:
removal of an acrylic nail. He remained asymptomatic. Unvisualized ingestion of a
Herrera Rodríguez, R.
radiolucent foreign body has to be considered in the differential diagnosis.
., Jiménez Arguedas,
G., & Gutiérrez
Schwanhauser,
Keywords: Stridor; foreign body; infante; esophagus.
J. P. . Estridor
secundario a cuerpo
extraño en esófago.
Revista Ciencia Y
Salud Integrando
Conocimientos, 5(4),
doi.org/10.34192/
cienciaysalud.
v5i4.330
01/jun/2021
01/sep/2021
04/sep/2021
8
87
CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 8 meses, conocido sano, sin antecedentes perinatales de im-portancia. Con historia
de un mes de evolución de presentar estridor que había ido incrementando. Inicialmente era asociado con
vómitos postprandiales, tos y rinorrea, pero posteriormente no presentaba ninguna otra sintomatología.
Paciente consulta en repetidas ocasiones al servicio de emergencias donde es manejado con esteroides
intramuscualres, orales, antibióticos y antitusivos, sin mejoría del cuadro. Además, contaba con dos
radiografías de tórax sin hallazgos patológicos.
Ante la persistencia del estridor bifásico se realiza broncoscopía en la cual se descri-be a nivel de la
tráquea una compresión extrínseca pulsátil en la región de la arteria innominada y además se observa
cuerpo extraño en esófago; resto de estudio sin alteraciones (figura 1).
Figura 1. Broncoscopía donde se evidencia compresión extrínseca de la tráquea a nivel de arteria
innominada.
Figura 2. Gastroscopía con evidencia de cuerpo extraño a nivel de tercio superior de esófago.
El paciente es llevado a sala de operaciones para extracción de cuerpo extraño (CE) , se realiza gastroscopía
que evidencia a nivel de tercio superior del esófago una uña acrílica como la causante de una reacción de
CE, lográndose extraer a primera inten-ción, sin complicaciones (figura 2 y 3). Posterior a procedimiento se
realiza esofago-grama sin documentarse perforación esofágica.
Debido al hallazgo endoscópico de compresión extrínseca de la tráquea se realiza angiotac de tórax para
descartar anillo vascular, sin embargo no se observa ninguna malformación vascular ni anatómica y se
concluye que dicha compresión es secunda-ria a proceso inflamatorio por reacción de CE.
88
Un mes después de la extracción del CE, se realiza broncoscopía control con diag-nóstico de anatomía de
la vía aérea normal. El paciente cursa totalmente asintomático.
Figura 3. Uña acrílica extraída de esófago.
Clasificación de espina bífida.
La espina bífida oculta se debe a la falta de fusión de las mitades embrionarias de uno o más arcos neurales
en la línea media, este defecto es común en las vértebras L5 o S1; este se puede observar como un pequeño
penacho de pelos en la superficie indicando su presencia. La espina bífida quística contiene la protrusión
de la médula espinal, meninges o ambas a través de los arcos vertebrales, formando una estructura llamada
quiste meníngeo. Cuando el quiste contiene meninges y líquido cefalorraquídeo, el defecto se denomina
espina bífida con meningocele (3).Si el tejido nervioso con las meninges están contenidos en el interior de un
quiste meníngeo, el defecto se denomina espina bífida con mielomeningocele. El tipo más grave de espina
bífida se denomina mielosquisis, el cual corresponde a falta de fusión de pliegues neurales, resultando en
una médula espinal aplanada (3).
El nivel de lesión determina la zona dérmica sin inervación y los grupos musculares afectados. La parálisis
de los esfínteres (vesical o anal) es frecuente en el mielomeningocele, acompañado a esto se produce una
anestesia en silla de montar 4. Algunos casos de mielomeningocele se asocian a craniolacunia (desarrollo
anómalo de la bóveda craneal); el resultado es la aparición de áreas de depresión no osificadas en las
superficies internas de los huesos planos de la bóveda craneal (4). La mielosquisis suele cursar con parálisis
o debilidad permanente de los miembros inferiores (4).
DISCUSIÓN
En 1962, se reportó el primer caso de ingestión de cuerpo extraño (CE) cuando un príncipe de 4 años,
“Federico el Grande” se tragó la hebilla de su zapato (1). La ingesta de CE tiende a ocurrir usualmente en
niños pequeños de 1 a 4 años (2,3). Esto se debe a su comportamiento exploratorio, control inmaduro de la
de-glución y ausencia de molares y premolares (1). Los CE más comúnmente ingeri-dos o aspirados son las
monedas y las baterías planas (4,5).
La mayoría de los CE ingeridos atraviesan el tracto gastrointestinal sin complica-ciones (80%), sin embargo,
en ocasiones se alojan en lugares fisiológicos estre-chos. El esófago es uno de los sitios más comunes
donde se localizan y se pre-sentan con sintomatología como sialorrea, disfagia o vómito. Cuando la ingesta
pasa inadvertida y el CE en esófago se vuelve crónico, puede manifestarse hasta en un 72% con síntomas
respiratorios como: tos, estridor, sibilancias, apnea y neumonía (6,7).
89
Pacientes con una ingestión no presenciada representan un desafío para el clí-nico. En este caso, el
diagnóstico fue tardío debido a que el motivo de consulta fue estridor y no se sospechó de una ingesta de
un CE. Las infecciones respira-torias y asma son causas frecuentes de estridor y sibilancias, mientras que
un cuerpo extraño en esófago es raro. En la literatura se describen solamente 17 casos desde 1992 hasta
2012 (7). Un diagnóstico tardío en estos pacientes tiende a incrementar el riesgo de complicaciones (8). La
retención de un cuerpo extraño en el esófago puede producir ulceración de la mucosa, inflamación y algunas
complicaciones potencialmente mortales como absceso paraesofágico o retrofa-ríngeo, mediastinitis,
empiema o perforaciones esofágicas(9).
Varios mecanismos han sido propuestos para explicar los síntomas respiratorios secundarios a un CE
esofágico, debido a que la mayoría quedan retenidos a ni-vel del músculo cricofaríngeo (10). La proximidad
de la vía aérea al esófago par-cialmente obstruido predispone a la aspiración traqueal y a la neumonía
(11). También los síntomas respiratorios pueden ser secundarios a la compresión tra-queal por la presión
directa de la pared posterior membranosa de la tráquea (que es particularmente blanda en lactantes y niños
pequeños) por el propio CE o por la dilatación esofágica consecuente y a la extensión directa de la reacción
inflamatoria a la laringe y la tráquea (11).
Si el CE se localiza por encima del músculo cricofaríngeo se recomienda larin-goscopía directa; para objetos
localizados por debajo de este músculo el con-senso es utilizar endoscopio flexible (12). La gran mayoría se
extraen sin compli-caciones, como este caso, pero dependiendo de la naturaleza y el tiempo de evolución
se pueden presentar complicaciones como las anteriormente descritas.
Es fundamental que los profesionales de la salud alerten a los padres de los riesgos de la ingestión de un CE,
los signos y síntomas posibles y la necesidad de atención médica inmediata. Los médicos no deben olvidar
la posibilidad de un CE en un paciente con síntomas respiratorios que no responde al tratamiento usual.
CONCLUSIONES
La ingestión de CE en niños a menudo no se observa, puede ser asintomática y pue-de presentarse con
síntomas y signos atípicos; por l o tanto, la sospecha clínica de ingestión de CE debe seguir siendo alta y ser
considerada como diagnóstico diferen-cial de niños con estridor que no responden a tratamiento. Recordar
que un diagnós-tico tardío se asocia con mayores complicaciones y morbilidades.
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