Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Agosto - Setiembre 2020 / Volumen 4 / Número 4
Integrando Conocimientos
Infección invasiva por Listeria monocytogenes
en un paciente con síndrome de Evans.
Invasive Listeria monocytogenes infection in a patient
with Evan’s syndrome.
Recibido: 09-05-2020
Pág. 39,45
Aceptado: 12-06-2020
Dr. Erick Méndez Ramírez¹
Dra. Jeinny Maroto Fernández2
1. Médico Especialista en Medicina Interna. Hospital de San Carlos. Caja Costarricense del Seguro Social.
Costa Rica.
2. Médico Especialista en Medicina Interna. Hospital de San Carlos. Caja Costarricense del Seguro Social.
Costa Rica.
RESUMEN.
documenta síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica y meningitis bacteriana ante lo cual
Listeria monocytogenes es una bacteria
inicio empíricamente cefotaxime. El panel
intracelular facultativa que tiene predilección
molecular y los hemocultivos fueron positivos
por causar infecciones del sistema nervioso
por Listeria monocytogenes. El paciente recibió
central en humanos. Cuya población de riesgo
3 semanas de antibioticoterapia con ampicilina
predominante es lactantes, adultos mayores y
con excelente evolución clínica y sin secuelas
en estados de inmunosupresión. Los principales
neurológicas.
síndromes clínicos causados por Listeria
monocytogenes incluyen gastroenteritis febril,
PALABRAS CLAVE.
infección perinatal e infecciones sistémicas
marcadas por infecciones del sistema nervioso
Listeria monocitogenes, meningitis, síndrome
central con o sin bacteriemia. Presentamos
de Evans.
el caso de un paciente masculino de 66 años
portador de síndrome de Evans en tratamiento
ABSTRACT
inmunosupresor quien acude al servicio de
emergencias del Hospital San Carlos el 27 de
Listeria monocytogenes is a facultative
agosto de 2019, por un cuadro agudo de fiebre,
intracellular bacterium that has a predilection
cefalea y ataque al estado general en quien se
for causing central nervous system infections in
39
Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Agosto - Setiembre 2020 / Volumen 4 / Número 4
Integrando Conocimientos
humans. Whose predominant risk population is
de un día de evolución de sensación febril
infants, the elderly and in immunosuppressed
no cuantificada, ataque al estado general
states. The main clinical syndromes caused
y nauseas. En la exploración física afebril
by Listeria monocytogenes include febrile
taquicárdico, normotenso, pálido, con fascies de
gastroenteritis, perinatal infection, and systemic
dolor, consciente, cardiopulmonar estable, sin
infections marked by central nervous system
afección de funciones mentales superiores, no
infections with or without bacteremia. We present
focalización neurológica, no alteración de pares
the case of a 66-year-old male patient with Evans
craneales.
syndrome undergoing immunosuppressive
treatment who went to the emergency service
En los laboratorios iniciales se documenta
of the San Carlos Hospital on August
27,
bicitopenia
(hemoglobina 9,7mg/dl, plaquetas
2019, for an acute picture of fever, headache,
70,000) sin leucocitosis, hiperbilirrubinemia leve
and attack on the general condition in whom
de predominio indirecto y reactantes de fase
Systemic inflammatory response syndrome and
aguda elevados (PCR 18,8mg/dl, presepsina
bacterial meningitis are documented, leading
560 pg/ml). En ese momento se decide tomar
to cefotaxime empirically. The molecular panel
cultivos de sangre, orina e iniciar cobertura
and blood cultures were positive for Listeria
antibiótica empírica con cefotaxime 2g IV cada 8
monocytogenes. The patient received 3 weeks
horas antes posible proceso infeccioso de foco
of antibiotic therapy with ampicillin with excellent
no claro e ingresar al salón de medicina interna.
clinical evolution and without neurological
sequelae.
Una vez ingresado en medicina interna paciente
aqueja cefalea global, de intensidad 9 de 10,
KEY WORDS.
que empeora con los movimientos e irradia a
región cervical, acompañado de nauseas; se
Listeria monocitogenes, meningitis, Evan’s
realiza punción lumbar.
Syndrome.
El análisis del liquido cefalorraquídeo con
PRESENTACIÓN DEL CASO.
leucocitos
30/mmᶟ (80% neutrófilos), glucosa
63mg/dl, proteínas 251mg/dl, GRAM negativo,
Masculino de 66 años, conocido hipertenso,
tinta china negativa, VDRL no reactivo.
diabético tipo II, con diagnóstico de síndrome de
Concomitantemente se reporta hemocultivos
Evans hace 4 años, en tratamiento crónico con
positivos a las
20 horas por bacilos gran
insulina NPH 20-00-20 unidades subcutáneas,
positivos, por lo cual se suspende cefotaxime y
insulina simple
4-4-4 unidades subcutáneas,
se inicia ampicilina 2g iv cada 4 horas. 12 horas
enalapril 20mg día, hidroclorotiazida 25mg día,
posterior a reporte de hemocultivo se aísla en
azatioprina 300mg día, micofenolato de mofetilo
panel molecular de sepsis L. monocytogenes.
3 gramos día, prednisolona 75mg día, y en ese
momento en espera de aprobar rituximab.
El paciente recibió 3 semanas de tratamiento con
ampicilina intravenosa teniendo una excelente
Dentro de sus antecedentes quirúrgicos
evolución y resolución de síntomas ante lo cual
destaca esplenectomía en dos ocasiones
se egresó sin ninguna secuela neurológica.
(bazo accesorio). Ingresó por cuadro agudo
40
Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Agosto - Setiembre 2020 / Volumen 4 / Número 4
Integrando Conocimientos
DISCUSIÓN
La esplenectomía también puede considerarse
un tratamiento de segunda línea. La mayoría de
El síndrome de Evans es una enfermedad
los datos son anecdóticos y no concluyentes,
autoinmune poco común que fue definida
con una interpretación difícil debido al uso
por Robert Evans en 1951 cuando estudió la
concomitante de corticosteroides y otras
relación entre la anemia hemolítica autoinmune
modalidades.
(AIHA) y la púrpura trombocitopénica inmune
(PTI). Describió los primeros criterios de
Durante la revisión de la literatura mundial no
diagnóstico de ES, incluida la presencia
se encuentran publicaciones que documenten
de anemia, reticulocitosis, aumento de la
la asociación de síndrome de Evans y listeria,
bilirrubina en sangre y urobilinógeno fecal,
siendo nuestro caso posiblemente el primer
sin antecedentes familiares de enfermedades
caso reportado hasta ahora. Hay algunas
hemolíticas, evidencia de anticuerpos contra
asociaciones
con otras enfermedades
eritrocitos a
37 ° C, hemólisis de eritrocitos
transfundidos, presencia de púrpura. , tiempo
sistémicas del tejido conectivo como lo es con
de sangrado prolongado, aspiración de médula
lupus eritematoso sistémico, documentando un
ósea con un número normal o aumentado de
riesgo relativo de 18,3; la forma más frecuente
megacariocitos y la ausencia de agentes tóxicos
es la bacteremia(3).
exógenos o una enfermedad basal. El curso
típico del síndrome de Evans se caracteriza
Listeria monocytogenes es el agente etiológico
por una enfermedad crónica heterogénea
responsable de la listeriosis, es un bacilo
con variabilidad clínica al inicio, remisiones
grampositivo, anaerobio facultativo y capaz de
espontáneas y exacerbaciones. Su frecuencia
crecer en el citoplasma celular, y se encuentra
mundial es desconocida(1).
ampliamente distribuido en la naturaleza y en
la cadena alimentaria. La vía más común de
No hay ensayos clínicos disponibles para
infección son los alimentos contaminados, a
el tratamiento del síndrome de Evans y las
diferencia de otros patógenos, se multiplica por
indicaciones para comenzar la terapia no se
alimentos refrigerados con temperaturas de 4°
han establecido mediante estudios basados
a 10°C(4). La infección suele presentarse como
en evidencia. Pocos informes retrospectivos
y pequeñas cohortes tienen respuestas
casos aislados y, eventualmente, como brotes
documentadas. El objetivo principal consiste en
epidémicos.
lograr una respuesta completa a largo plazo.
No existe un régimen terapéutico establecido.
Estudios anteriores han encontrado que la
Los esteroides con y sin inmunoglobulinas se
mayoría de los pacientes (> 60%) con meningitis
recomiendan como terapia de primera línea. La
por Listeria son inmunocomprometidos o
transfusión de glóbulos rojos / plaquetas está
ancianos. Se informaron muchas afecciones
indicada solo en pacientes sintomáticos graves
incluidas
la
terapia
inmunosupresora,
debido al riesgo de exacerbaciones(2).
malignidad, enfermedad del tejido conectivo,
diabetes mellitus, alcoholismo, asplenia, cirrosis
El rango de opciones para la terapia de segunda
hepática, enfermedad renal en etapa terminal e
línea incluye agentes inmunosupresores
infección por VIH. En este caso el sindrome de
[ciclosporina, micofenolato mofetilo
(MMF) y
Evans juega un papel importante como factor de
danazol], rituximab y quimioterapia (vincristina).
riesgo. Sin embargo, esos factores, además de la
41
Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Agosto - Setiembre 2020 / Volumen 4 / Número 4
Integrando Conocimientos
vejez, se han reconocido durante mucho tiempo
citolisina formadora de poros y dependientes
como riesgos importantes que predisponen a la
del colesterol, la cual se caracteriza por ser el
meningitis neumocócica (5).
principal mediador de la rotura de la membrana
fagosómicaque seformadespuésdelafagocitosis
Un estudio prospectivo observacional en
de L. monocytogenes. Además, la listeriolisina
pacientes italianos mayores de 50 años en un
O, actúa como poro de traslocación para una o
solo centro comparó 22 casos de meningitis por
las dos fosfolipasas de L. monocytogenes que
listeria y 109 casos de meningitis neumocócica.
al igual que la listeriolisina O, contribuyen a la
El grupo encontró una asociación entre Listeria
lisis de las vacuolas. Las mutaciónes en esta
y la terapia inmunosupresora actual (6).
citolisina, que influyen en su síntesis, semivida
o pH óptimo, producen toxicidad prematura en
La incidencia de listeriosis en el mundo es
las células infectadas.
de 3 a 6 casos por millón de habitantes por
año(7). La listeriosis generalmente presenta
Poco después de la exposición al citosol de
baja incidencia, pero su mortalidad oscila entre
la célula de mamífero, la bacteria produce
un 20-30%, denotando una gran carga de la
otra proteína de superficie. ActA, que media
enfermedad (5).
la nucleación de los filamentos de actina del
hospedador para impulsar las bacterias hacia el
Está bien establecido que muchos serotipos
interior de las células y entre las mismas, esto
diferentes de L. monocytogenes generalmente
permite un mecanismo patógeno relacionado
se aíslan de los alimentos, mientras que un
que logra la diseminación intercelular sin la
subconjunto limitado de serotipos (es decir, 1 /
exposición al medio extracelular.
2a, 1 / 2b y 4b) son responsables de una gran
parte de los casos clínicos en todo el mundo.
Las listerias que sobreviven a la actividad
bactericida de los macrófagos infectados en
FISIOPATOLOGÍA
un inicio proliferan en el citosol, y se diseminan
de una célula a otra. Se desencadena una
La conversión del saprofito ambiental a
respuesta inmunitaria innata de tres vías:
un microorganismo patógeno entraña una
una vía dependiente de MyD88 que ocasiona
regulación coordinada delos factores bacterianos
citocinas inflamatorias, una vía STING/IRF3 que
que determinan la patogenia y que median el
ocasiona una respuesta de interferón tipo I y una
acceso al interior de las células, el crecimiento
activación del inflamasoma de baja intensidad.
intracelular y la diseminación intercelular (8).
Los neutrófilos son decisivos para las defensas
La Listeria monocytogenes induce su propia
del hospedador durante las primeras 24 horas
interiorización por las células que normalmente
de la infección, en tanto que después es vital la
no son fagocíticas, esta entrada a las células
afluencia de macrófagos activados procedentes
es mediada por las proteínas de superficie del
de la médula ósea.
hospedador clasificadas como internalinas. Un
factor esencial que determina la patogenia de
La inmunidad adquirida es indispensable
L. monocytogenes es su hemolisina β, llamada
para lograr la inmunidad estéril, la respuesta
listeriolisina O. La listeriolisina O, es una
inmunitaria está mediada por células, los
42
Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Agosto - Setiembre 2020 / Volumen 4 / Número 4
Integrando Conocimientos
linfocitos T citotóxicos CD8+, que reconocen y
líquido cefalorraquideo (LCR)(10). En LCR, se
destruyen a las células infectadas, los fagocitos
presenta leve pleocitosis, la glucosa puede estar
activados circulantes destruyen las bacterias
normal o baja, y solo una moderada cantidad
extracelulares resultantes de este proceso.
de proteínas, y un tercio de los pacientes
presentan resultados positivos de tinción de
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Gram, por estas características, que asemejan
a una meningitis viral, el diagnóstico suele ser
La listeriosis humana generalmente se
difícil, en casos en donde la tinción de Gram sea
presenta como uno de los tres síndromes
positiva, se debe diferenciar de Streptococcus
clínicos, a saber, gastroenteritis febril, listeriosis
pneumoniae y otras bacterias Gram positivas,
materno-fetal / neonatal o bacteriemia con o
y nos harán pensar en una listeria, al presentar
sin infecciones cerebrales, como meningitis,
características como catalasa positivas, que
meningoencefalitis, rombencefalitis o absceso
produzcan ácido de la D- glucosa, hidrolicen la
cerebral(9). Las infecciones focales menos
esculina, den positivas las reacciones de Voges-
comunes derivadas de la diseminación
Proskauer y del rojo metileno, y además sean
hematógena incluyen endocarditis, peritonitis,
móviles (6,11,12).
artritis séptica o endoftalmitis. También se
han descrito infecciones focales que incluyen
En el caso de no estar seguros si se trata de
colecistitis, infección de prótesis articular e
una meningitis bacteriana versus viral, los
infecciones de injertos arteriales.
niveles de ácido láctico proporcionan una
prueba diagnóstica clave para la diferenciación
La mayoría de los casos de meningitis
temprana de la meningitis bacteriana aguda,
/
menigoencefalitis listerial se observan
donde se pueden presentar niveles de ácido
en pacientes de
45 años y los síntomas
láctico de
6mmol/L, mientras que en las
predominantes son la alteración del sensorio y
meningitis virales o asépticas los niveles son
cefalea. Los signos meníngeos enla presentación
menores de 3mmol/L (8). La PCR en tiempo
son demostrables en 26 a 54%, con menos
real, representa la prueba más rápida disponible
frecuencia en los inmunodeprimidos. La tríada
en la práctica clínica para la identificación de la
típica de meningitis bacteriana de fiebre, rigidez
bacteria y su tipificación (13).
nucal y cambio en el estado mental se observa en
el 43%. Se pueden observar signos neurológicos
TRATAMIENTO
focales del 16 al 37% y convulsiones en el 4 al
17%.(7)(9). El este caso el paciente nunca tuvo
Es de suma importancia reconocer los pacientes
la triada típica de meningitis al igual que nunca
con factores de riesgo para meningitis por
presento focalización neurológica.
L. monocitogenes, ya que se ha visto que el
tratamiento antibiótico inadecuado conlleva un
DIAGNÓSTICO
aumento en la mortalidad con una significancia
estadística (14).
El diagnóstico requiere del aislamiento por
cultivo de L. monocytogenes, por lo que
La penicilina y la ampicilina constituyen el
siempre se deben tomar cultivos de sangre, y
tratamiento inicial. Se considera que el antibiótico
43
Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Agosto - Setiembre 2020 / Volumen 4 / Número 4
Integrando Conocimientos
de elección de la bacteriemia o de la meningitis
combinación con la rifampicina, que es efectiva
es la ampicilina en dosis meníngeas (2 g cada 4
contra la listeria intracelular y penetra en el
h). La asociación de penicilinas con gentamicina
LCR, podría ser un buen régimen alternativo
actúa sinérgicamente frente a Listeria tanto in
para minimizar el riesgo de fracasos del
vitro como in vivo; Sin embargo, las ventajas
tratamiento(15).
del tratamiento combinado nunca han sido
demostradas en estudios clínicos prospectivos.
Los antibióticos como vancomicina, cuando se
usan en pacientes con sospecha de meningitis,
En nuestro paciente se decidió en conjunto
como tratamiento empírico y que posteriormente
con infectología manejar solo con ampicilina
se aísla una Listeria, no han sido suficientemente
debido a sus múltiples comorbilidades que
efectivos para la resolución del cuadro, por lo que
le condicionaban un factor de riesgo de
no se recomiendan para el uso cotidiano(16,6).
nefrotoxicidad. En un estudio retrospectivo,
el tratamiento combinado no fue superior a la
En cuanto a la duración del tratamiento, en
monoterapia con penicilina (13,8).
el caso de bacteriemias, dos semanas han
demostrado ser suficientes para la resolución
Se sabe que los aminoglucósidos penetran
de la enfermedad, sin embargo se recomienda
poco en el líquido cefalorraquídeo sanguíneo
un uso más prolongado, de hasta 28 días de
y la barrera hematoencefálica, lo que genera
tratamiento (12).
preocupación sobre la eficacia de dicha
terapia combinada de
“primera línea” para
El paciente recibió tres semanas de tratamiento
las infecciones del sistema nervioso central
presentando una resolución completa de sus
debido a L. monocytogenes. Al menos en el
síntomas y normalización de los reactantes de
huésped inmunocomprometido, la ampicilina en
fase aguda
BIBLIOGRAFÍA
1. Jaime-Pérez JC, Elva P, Aguilar-Calderón,
Salazar-Cavazos L, Gómez-Almaguer D. Evans
syndrome: Clinical perspectives, biological insights and treatment modalities. J Blood Med.
2018;9:171-84.
2. Norton A, Roberts I. Management of Evans syndrome. Br J Haematol. 2006;132(2):125-37.
3. López Montes A, Andrés Mompeán E, Martínez Villaescusa M, Hernández Belmonte A, Mateos
Rodríguez F, Abad Ortiz L, et al. Meningoencefalitis por Listeria en el lupus. An Med Interna.
2005;22(8):379-82.
4. Suárez MM, Bautista RM, Almela M, Soriano Á, Marco F, Bosch J, et al. Bacteriemia por Listeria
monocytogenes: Análisis de 110 casos. Med Clin (Barc) [Internet]. 2007;129(6):218-21. Available
44
Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Agosto - Setiembre 2020 / Volumen 4 / Número 4
Integrando Conocimientos
5.
Lomonaco S, Nucera D, Filipello V. The evolution and epidemiology of Listeria monocytogenes
in Europe and the United States. Infect Genet Evol [Internet]. 2015;35:172-83. Available from:
6.
Pagliano P, Ascione T, Boccia G, De Caro F, Esposito S. Listeria monocytogenes meningitis in
the elderly: Epidemiological, clinical and therapeutic findings. Infez Med. 2016;24(2):105-11.
7.
Pagliano P, Arslan F, Ascione T. Epidemiology and treatment of the commonest form of listeriosis:
Meningitis and bacteraemia. Infez Med. 2017;25(3):210-6.
8.
Horta-baas G, Guerrero-soto O. Infección del sistema nervioso central por Listeria monocytogenes
en pacientes con lupus eritematoso sistémico : análisis de 26 casos , incluyendo el reporte de
un caso nuevo. 2013;9(6):340-7.
9.
Drevets DA, Bronze MS. Listeria monocytogenes: Epidemiology, human disease, and
mechanisms of brain invasion. FEMS Immunol Med Microbiol. 2008;53(2):151-65.
10.
Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, Kaufman BA, Roos KL, Scheld WM, et al. Practice Guidelines
for the Management of Bacterial Meningitis. Clin Infect Dis. 2004;39(9):1267-84.
11.
Capita R. Listeria monocytogenes y listeriosis. Dialnet [Internet]. 2009;15. Available from: https://
dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=3429492
12.
Del Brutto OH. Infecciones micóticas del sistema nervioso central. Rev Ecuatoriana Neurol.
2000;9(3):44-60.
13.
Van de Beek D, Cabellos C, Dzupova O, Esposito S, Klein M, Kloek AT, et al. ESCMID guideline:
Diagnosis and treatment of acute bacterial meningitis. Clin Microbiol Infect. 2016;22:S37-62.
14.
Thønnings S, Knudsen JD, Schønheyder HC, Søgaard M, Arpi M, Gradel KO, et al. Antibiotic
treatment and mortality in patients with Listeria monocytogenes meningitis or bacteraemia.
cmi.2016.06.006
15.
Reardon P, Reardon M. Listeria Monocytogenes Meningitis in an Immunocompetent Adult.
Dalhousie Med J. 2013;40(1):113-8.
16.
Lim S, Chung DR, Kim YS, Sohn KM, Kang SJ, Jung SI, et al. Predictive risk factors for Listeria
monocytogenes meningitis compared to pneumococcal meningitis: a multicenter case-control
study. Infection. 2017;45(1):67-74.
45
