Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Agosto - Setiembre 2020 / Volumen 4 / Número 4
Integrando Conocimientos
Actualización en fascitis necrotizante
Update on necrotizing fasciitis
Pág. 186,194
Recibido: 08-06-2020
Aceptado: 13-07-2020
Dr. Daniel Morún Calvo1
Dra. Marcela Kriebel Haehner2
Dr. Andrey González Chavarría3
Dra. Adriana Zúñiga Villegas 4
1,2,3,4. Médico General, Trabajador Independiente. San José,Costa Rica.
RESUMEN
polymicrobial and its management is difficult due
to the necrosis it generates. The mortality of this
La fascitis necrotizante es una enfermedad
pathology is high and the best way to improve
infecciosa grave, poco frecuente y de difícil
the prognosis is knowledge about disease and
diagnóstico de los tejidos blandos. Generalmente
the early diagnosis and treatment.
se caracteriza por ser polimicrobiana y su
manejo es difícil por la necrosis que genera. La
KEY WORDS
mortalidad de esta patología es alta y la mejor
manera de mejorar el pronóstico es conocer de
fasciitis, necrotizing, soft tissue infection, fascia
la misma, con diagnóstico y tratamiento precoz.
INTRODUCCIÓN
PALABRAS CLAVE
La fascitis necrotizante (FN) es una infección
fascitis necrotizante, infección de tejidos
poco frecuente y rápidamente progresiva en
blandos, fascia
los tejidos blandos, altamente destructiva que
provoca necrosis de la piel, tejido subcutáneo
ABSTRACT
y fascia. Debido a estas características, el
diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno
Necrotizing fasciitis is a rare and serious infectious
son necesarios para lograr reducir la morbilidad
disease that is difficult to diagnose localized in
y mortalidad que genera (1).
soft tissues. It is generally characterized by being
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En esta entidad, la presencia de necrosis de
infrecuentes de encontrar en estos casos. En la
la fascia es el factor determinante, ya que se
tipo II, la causa más común es por estreptococo
encuentra ausente en otras infecciones de
del grupo A u otro estreptococo beta-
tejidos blandos como la celulitis necrotizante
hemolítico. También, puede ser causado por
y en la mionecrosis
(2). Esta infección se
Staphylococcus aureus. Organismos causales
diagnostica con mayor frecuencia entre la
menos frecuentes incluyen Vibrio vulnificus y
cuarta y sétima década, con un predominio
Aeromonas hydrophila (5).
en hombres. Su incidencia es de 0,4 por cada
100,000 habitantes. La mortalidad global
Dentro de las complicaciones más frecuentes,
oscila entre 20% a 47% (3). Debido a su baja
la gangrena de Fournier, que se presenta en el
incidencia y las dificultades en la terapéutica,
periné, es causada por organismos facultativos
el objetivo de esta revisión se basa en exponer
(E.coli, Klebsiella y enterococos) junto con
los datos más recientes sobre la fisiopatología,
anaerobios
(Bacteroides,
Fusobacterium,
etiología, clasificación, manifestaciones clínicas,
Clostridium,
anaerobios o estreptococos
diagnóstico y tratamiento de esta entidad para
microaerofílicos). En el caso de la infección
el manejo adecuado y oportuno.
necrótica en cabeza y cuello, la causa más
frecuente son anaerobios de la mucosa oral
Métodos
(como Fusobacterias, estreptococos anaerobios,
Bacteroides, y espiroquetas). El estreptococo
La búsqueda para la revisión sistemática de
beta-hemolítico es que agente causal más
este tema se hizo en la base de datos como
frecuente en neonatos (5).
PubMed, UpToDate, The Cochrane y Scielo.
Los criterios de inclusión fueron publicaciones
Factores de riesgo
en publicaciones recientes, con las palabras
clave
“fascitis necrotizante”,
“infección de
Este padecimiento se puede diagnosticar tanto
tejidos blandos” y “fascia”, en el idioma español
en individuos sanos como en portadores de
e ingles. Se revisaron 14 artículos que cumplen
enfermedades crónicas, en cualquier grupo de
con los puntos esenciales sobre el tema.
edad. Sin embargo, es más frecuente entre
40 y 70 años de edad, con cierto predominio
Etiología
en hombres (5,6). Otros factores de riesgo
incluyen, trauma (mayor o menor), heridas en
La fascitis necrotizante se puede dividir en dos
piel, cirugía reciente, diabéticos, alcohólicos,
categorías según los microorganismos causales:
inmunosupresos, obesos, pacientes oncológicos,
polimicrobiana (Tipo I) y monomicrobiana (Tipo
malnutrición, con enfermedades vasculares
II). La tipo I, siendo la más frecuente (4), es una
infección causada por especies de anaerobios
periféricas e insuficiencia renal y hepática (7).
(comúnmente Bacteroides, Clostridium o
En mujeres, particularmente se encuentra en
Peptostreptococcus) en combinación con
embarazadas, con un parto reciente, aborto o
enterobacterias
(como E. coli, Enterobacter,
procedimiento ginecológico reciente (8).
Klebsiella y Proteus) y uno o más estreptococos
facultativos. Los hongos y aerobios obligatorios,
como Pseudomonas aeruginosa, son
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PATOGENIA
El proceso de infección inicia en la fascia
superficial, donde se genera un crecimiento y
proliferación bacteriana, de toxinas y enzimas
que generan una disrupción de la misma
generando progresión a profundidad de los
tejidos.
Esta proliferación también produce una
liberación de citoquinas que generan necrosis
de la fascia superficial y trombosis de la red
vascular adyacente
(9,10). Al existir este
compromiso necrótico asociado a infección se
afectan los planos más profundos y la dermis,
persentandose los signos clínicos locales
característicos de la enfermedad: necrosis
Fuente: Adaptado de Tabla 3 “Evolution of physical
cutánea, ulceración y presencia de lesiones
signs of necrotizing fasciitis from early to late
ampollosas (11).
disease”. Tomado del artículo Early diagnosis of
necrotizing fasciitis” de John Wiley & Sons Ltd.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
DIAGNÓSTICO
La FN se caracteriza por presentar inicialmente
un cuadro inespecífico de dolor fuera de
Importancia del diagnóstico temprano: en la
FN el diagnóstico temprano es primordial para
proporción al edema y eritema presente.
disminuir la morbimortalidad que genera un
Sin embargo esta presentación puede verse
abordaje tardío. Este fallo en el diagnóstico
afectada en paciente que hayan recibido
temprano se debe diversos factores clínicos,
analgesia, padecen de neuropatía diabética, o
como lo son: la ausencia de fiebre, esto
tengan alteración del estado de consciencia.
se debe por el uso de antiinflamatorios no
Conforme el cuadro evoluciona se desarrollan
esteroideos (AINES) para el manejo del dolor
ampollas y bullas quienes son intermediarias
que enmascaran este signo; cuando el agente
entre la fase temprana y la fase tardía (Tabla 1).
causal es C.sordelli con frecuencia la fiebre se
encuentra ausente; otro factor, es la ausencia
Por lo tanto todo paciente que se presente con
de manifestaciones cutáneas ya que el sitio de
dolor de inicio súbito en una extremidad, con
entrada bacteriano puede no ser evidente y sus
o sin un portal de entrada bacteriano aparente
manifestaciones se presentan de forma tardía.
con o sin presencia de fiebre se debe realizar el
Por otra parte en los estudios por imágenes, las
diagnóstico diferencial de FN (12).
radiografías suelen mostrar únicamente edema
sin evidencia de gas en los tejidos blandos, lo
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que tienen a confundir en el diagnóstico (13).
Biopsia y tinción de Gram: La tinción de
Gram del material obtenido quirúrgicamente es
Estos paciente usualmente se presentan con
crucial para determinar la causa de la infección
la triada de dolor, edema y eritema, la cual
y guiar el tratamiento empírico. Por otra parte
es inespecífica y erróneamente se puede
se realiza una inspección quirúrgica abierta con
diagnosticar como celulitis o absceso. Una
toma de biopsia (15). es de vital importancia.
característica clínica determinante de la fascitis
Las características histológicas por Esteptococo
necrotizante es el dolor fuera de propoción al
B-hemolítico del Grupo A son: destrucción del
eritema y/o edema que se encuentra presente
tejido muscular, pocas células inflamatorias y un
(14). Las cuatro características diferenciantes
gran número de cocos gram positivos en el sitio
de la FN de una infección simple de tejidos
(16).
blandos son: el dolor que se extiende más allá
del área por la diseminación de toxinas; en la FN
Por otra parte, para un abordaje más sistemático
los márgenes comprometidos no son definidos;
de la FN el algoritmo (Esquema 1.1), consiste
la linfangitis rara vez se encuentra presente
de los siguientes apartados: la sospecha clínica
ya que la infección se encuentra en la fascia
ante la presencia de síntomas (edema, eritema
produnfa y no en la piel; y por últimoen la FN
y dolor), signos sistémicos que presente el
la enfermedad progesa rápidamente a pesar del
paciente (taquicardia > 120 lpm, hipotensión,
uso de antibióticos (12).
niveles de CK elevados, escala LRINEC
(Laboratory Risk Indicator for Necrotizing
Estudios por imágenes: Las técnicas por
Fasciitis) >6); si el paciente presenta alguno de
imagen pueden ser útiles para orientar el
estos se debe realizar estudios de imagen para
diagnóstico en una infección necrotizante, sin
detectar si hay presencia de gas o no, esto nos
embargo, este no debe retrasar la intervención
va a guiar en los posibles patógenos que están
quirúrgica cuando se la clínica sugiera el
causando la enfermedad. Independientemente
diagnóstico de FN, cuya tasa de falsos negativos
de si hay o no presencia de gas, se debe realizar
es elevada.
una inspección y desbridamiento, además de
tomar un cultivo del tejido afectado.
• Tomografía axial computarizada
(TAC): es
el estudio de imagen por elección, dada su
Si se evidencia la presencia de gas en los
disponibilidad y rápida realización del estudio;
estudios por imagen se debe sospechar que en
los hallazgos que se puede observar son:
el cultivo tomado anteriormente van a evidenciar
engrosamiento y edema de la fascia profunda
bacilos Gram positivos o bacterias aerobias
con presencia de gas en los planos superficiales
junto a anaerobias. Si no existe la presencia de
(13,14).
gas, se debe sospechar la presencia de Cocos
Gram positivos o Bacilos Gram negativos. Si el
•
Resonancia magnética: tiene mayor
inicialmente no presenta signos sistémicos se
sensibilidad para la valoración de tejidos blando
debe realizar diagnóstico diferencial con otras
en comparación con el TAC, pero la disponibilidad
patologías (celulitis, erisipela, absceso cutáneo).
de este estudio es limitada y la duración de la
(12).
realización del estudio prolongada por lo que no
está indicada(13,14).
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TRATAMIENTO
(estado de choque o disfunción orgánica) (7, 8,
16).
El manejo en ocasiones es complicado debido
a su rápida progresión. El tratamiento se basa
• Tratamiento quirúrgico: El pilar para el
en tres intervenciones principales: el soporte
pronóstico es un manejo quirúrgico inicial con
hemodinámico, la desbridación quirúrgica y uso
desbridación para lograr una reducción en la
de antimicrobiamos. Siempre que se sospeche
morbimortalidad del paciente. La gravedad de la
un diagnóstico de fascitis necrotizante, la
infección causa con frecuencia un deterioro a las
exploración por el cirujano está indicada lo
pocas horas de la presentación inicial, y tiene el
antes posible para realizar el desbridamiento
potencial de causar necrosis extensa de tejidos
con el equipo de cirugía en la medida que se
blandos y estructuras adyacentes, demostrando
considere necesario según la apariencia de los
la importancia de un desbridamiento agresivo y
tejidos, o para confirmar el diagnóstico, si sigue
cuidados críticos de apoyo; seguidos de un largo
en cuestión. Además, es de gran ayuda los
procedo se reconstrucción y rehabilitación para
estudios de imagen tempranamente (8).
recuperar la forma y función del área afectada.
(8, 16). Se debe desbiridar el tejido necrótico
•Soporte Hemodinámico: Si el paciente
hasta alcanzar un tejido sano y viable, que se
presenta con inestabilidad hemodinámica
identifica con la aparición de sangre rutilante.
inicialmente maneja de manera agresiva con
Es usual que ocurra trombosis en la red capilar
fluidos, y en algunos casos hasta vasopresores
causando necrosis cutánea y de tejidos con
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mayor profundidad (8). Se deben explorar el
inoculación por organismos específicos, por
margen y la profundidad de la herida, inclusive
ejemplo, Aeromonas en el caso de agua dulce o
fascia profunda y músculo para garantizar que
Vibrio vulnificus en agua salada, para así poder
menor grado de extensión. Es recomendable
optimizar la cobertura antibiótica.
realizar evaluaciones quirúrgicas al menos 24
horas después del procedimiento inicial y repetir
• OTROS TRATAMIENTOS:
debridaciones hasta conseguir eliminar el tejido
necrótico e infectado (17).
• Amputación: Se debe considerar cuando es
poco probable que los desbridamientos repetidos
• Tratamiento antimicrobiano: Es necesario
obtengan el control de la fuente infecciosa,
empezar con una cobertura de antibióticos de
cuando es probable que los resultados
amplio espectro que incluya actividad contra
funcionales sean obviamente mejores en
bacterias
gram-positivas,
gram-negativas
comparación con una reconstrucción, o cuando
y anaerobios
(8,
14). Previo al inicio de
no existan opciones reconstructivas. Además,
antibioticoterapia se recomienda tomar cultivos
se ha visto más frecuentemente indicado
para valorar sensibilidad antibiótica. Mientras
para pacientes críticos con diabetes mellitus,
se obtienen lo resultado del cultivo, se debe
enfermedad arterial periférica subyacente o
comenzar con un régimen generalizado que
infección por estreptococos del grupo A (8, 17).
consiste en carbapenémicos
(imipenem,
meropenem, ertapenem) o piperacilina-
• Terapia con presión negativa (VAC): Con
tazobactam más un agente contra S. aureus
esta terapia, se mantiene un ambiente húmedo
meticilin-resistente
(como vancomicina o
y cerrado de la herida, ayuda con el exceso de
daptomicina) más clindamicina (por su acción
exudado y a preparar un lecho de la herida para
antitoxina y otros efectos contra cepas que
injertos de piel o colgajos de tejido, debido a que
producen toxinas estreptococos y estafilococos)
estimula la formación de tejido de granulación.
(15).
Al usarlo, posterior a la desbridación inicial, las
cirugías siguientes se pueden llevar a cabo con
Al identificar el o los organismos causales, se
mayores intervalos de tiempo entre sí, y ayuda
puede adaptar el tratamiento.
para la antisepsia continua y la preparación del
lecho de la herida para el manejo posterior (8,
- Fascitis necrotizante polimicrobiana (Tipo
18).
I): combinación de ampicilina o ampicilina-
sulbactam más clindamicina o metronidazol (7).
• Oxígeno Hiperbárico: La evidencia para su
uso en la fascitis necrotizante es controversial
- Fascitis necrotizante monomicrobiana
debido a que puede haber un beneficio en
(Tipo II): se recomienda la administración de
términos de recuperación de extremidades; sin
penicilina G más clindamicina (7).
embargo, el traslado del paciente a un centro
hospitalario con esta terapia puede comprometer
Un aspecto importante a considerar es el
el pronóstico del paciente. Su efecto más
mecanismo de la lesión y la exposición que
estudiado es que que podría inhibir la producción
el paciente pudo tener que sugiera una
de exotoxinas y mejorar la capacidad fagocítica
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de los neutrófilos (7).
de acción corta como midazolam más opiáceas
de acción corta intravenosos como fentanilo o
• Manejo del dolor: Una atención inadecuada
morfina (19).
al dolor perjudica significativamente la
rehabilitación física y psicosocial y aumenta
CONCLUSIÓN
el riesgo de alodinia o hiperalgesia del área
afectada. El paciente experimenta tres tipos de
La fascitis necrotizante es una enfermedad
dolor:
infecciosas de elevada morbimortalidad si no se
-Dolor de fondo: es causado por la patología de
diagnostica a tiempo. La reducción del riesgo
fondo y se maneja con agentes narcóticos de
se centra en un abordaje con intervención
larga duración, como morfina, y acetaminofén o
quirúrgica urgente, agresiva, y antibioticoterapia
antiinflamatorios no esteroideos (19).
sistémica. El manejo del paciente debe ser
integral, no solo por parte del médico, si no
-Dolor irruptivo: el que se exacerba por terapia,
también los aspectos nutricionales, el soporte
emociones o un simple movimiento del área
psicológico, familiar, y la eventual rehabilitación
afectada y es manejado con opioides de
de la lesión. Cabe resaltar, que el pronóstico del
duración corta (8).
paciente y su tratamiento adecuado dependerá
de la ayuda de las imágenes médicas tempranas
-Dolor por procedimientos: es el resultado de
y una buena labor en conjunto con el equipo
las intervenciones quirúrgicas o cambios de
quirúrgico de manera precoz.
apósitos en la herida, se trata con ansiolíticos
BIBLIOGRAFÍA
1. T. Goh, L. G. Goh, C. H. Ang, C.H.Wong. Early diagnosis of necrotizing fasciitis. [Internet]. BJ
Surgery Society. 2014 Jan;101(1):e119-25. doi:10.1002/bjs.9371 [Consultado 05 Junio, 2020];
2. F Carbonetti, V Carusi, M Guidi,V David. Necrotizing Fasciitis: A Comprehensive Review. [In-
ternet]. Clin Ter 2015;166(2):e132-9. doi: 10.7417/CT.2015.1836. [Consultado 05 Junio, 2020].
3. M Leiblein, I Marzi, A L Sander, J H Barker, F Ebert, J Frank. Necrotizing Fasciitis: Treatment
Concepts and Clinical Results. Br J Surg 2014 Jan;101(1):e119-25. doi: 10.1002/bjs.9371. Dis-
4. Krieg A, Röhrborn A, Schulte am Esch J, Schubert D, Poll LW, Ohmann C, Braunstein S, Knoefel
WT. Necrotizing Fasciitis: Micorbiological characteristics and predictors of postoperative outco-
me [Internet]. Eur J Med Res. 2009; 14(1): 30-36. [PMC free article] [PubMed] [Consultado 05
192
Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Agosto - Setiembre 2020 / Volumen 4 / Número 4
Integrando Conocimientos
5.
Taro Shimizu, Yasuharu Tokuda. Necrotizing Fasciitis. Intern Med 2010;49(12):1051-7. doi:
10.2169/internalmedicine.49.2964. [Internet]. Eur J Med Res. 2009; 14(1): 30-36. [PMC free
article]
gov/20558917
6.
Stevens DL , Baddour LM . Necrotizing soft tissue infections. Up to Date [Internet]. Actualizado
el 28 de Febrero 2020, consultado el 04 Junio, 2020.Burnham JP, Kollef MH. Treatment of se-
vere skin and soft tissue infections: A review. Curr Opin Infect Dis. 2018;31:113-9. [PMC free
article] [PubMed] [Google Scholar] [Consultado 04 Junio, 2020]; Disponible en: https://www.
ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6200137/
7.
Hernández González EH, Mosquera Betancourt CG, de la Rosa Salazar V. Fascitis necrotizante
[Internet] Revista Archivo Médico de Camagüey en 2015 [Consultado 04 Junio, 2020]; Disponi-
g=en
8.
Rogers AD, Shahrokhi S. Surgical management of necrotizing soft tissue infections. Up to Date
[Internet]. Actualizado el 12 de Agosto 2019, consultado el 04 Junio, 2020.
9.
Rukshini Puvanendran, Jason Chan Meng Huey, Shanker Pasupathy. Necrotizing Fasciitis.
Can Fam Physician 2009 Oct;55(10):981-7.[Consultado 04 Junio, 2020]; Disponible en: https://
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19826154
10.
Chin-Ho Wong, Yi-Shi Wang. The Diagnosis of Necrotizing Fasciitis. [Internet] Curr Opin Infect
Dis. 2005 Apr;18(2):101-6. doi: 10.1097/01.qco.0000160896.74492.ea. [Consultado 04 Junio,
11.
F G Barker, B J Leppard, D V Seal. Streptococcal Necrotising Fasciitis: Comparison Be-
tween Histological and Clinical Features. [Internet] J Clin Pathol 1987 Mar;40(3):335-41. doi:
gov/3558868/
12.
Steves DL, Bryant AE. Necrotizing Soft-Tissue Infections. The New England Journal of Medici-
ne [Internet] N Engl J Med 2017; 377:2253-2265. Consultado el 05 Junio 2020.
13.
Frazee B, Fee C, Lynn J, Wang R, Bostrom A, Hargis C, Moore P. Community-acquired necroti-
sing soft tissue infections: a review of 122 cases presenting to a single emergency department
over 12 years. J Emerg Med 2008; 34: 139 - 146.
14.
Hsiao C, Weng H, Yuan Y, Chen C, Chen I. Predictors of mortality in patients with necrotizing
fasciitis. Am J Emerg Med 2008; 26: 170 - 175.
193
Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Agosto - Setiembre 2020 / Volumen 4 / Número 4
Integrando Conocimientos
15. Stamenkovic I, Lew PD. Early recognition of potentially fatal necrotizing fasciitis the use of
frozen-section biopsy. N Engl J Med 1984;310:1689-1693
16. Majeski J, Majeski E. Necrotizing fasciitis: improved survival with early recognition by tissue
biopsy and aggressive surgical treatment. South Med J 1997;90:1065-1068
17. P. P. Caballero, S. Pérez, M. Patiño, S. Castañeda, J.García. Actualización en fascitis ne-
crotizante. [Internet]. Elsevier, Seminarios de la Fundación Española de Reumatología 41-48
vista-seminarios-fundacion-espanola-reumatologia-274-articulo-actualizacion-fascitis-necroti-
zante-S1577356611001205#bib0210
18. Burnham JP, Kollef MH. Treatment of severe skin and soft tissue infections: a review [Internet].
Curr Opin Infect Dis. 2018 April ; 31(2): 113-119. doi:10.1097/QCO.0000000000000431. [Con-
19. Stevens DL , Baddour LM . Necrotizing soft tissue infections. Up to Date [Internet]. Actualizado
el 28 de Febrero 2020, consultado el 04 Junio, 2020.
194
