Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Agosto - Setiembre 2020 / Volumen 4 / Número 4
Integrando Conocimientos
Reflujo vesicoureteral.
Vesicouretral reflux.
Pág. 117,125
Recibido: 19-06-2020
Aceptado: 05-07-2020
Dr. Gabriel Monge Espinoza1
Dra. Daniela D’Avanzo Zúñiga2
Dra. Karla Mora Membreño3
Dra. Daniela Duarte Núñez4
1. Médico General, Hospital Nacional de Niños, Caja Costarricense del Seguro Social, Costa Rica.
2. Médico General, Hospital Maxilmiliano Peralta, Caja Costarricense del Seguro Social, Costa Rica.
3,4. Médico General, Trabajador Independiente. Heredia, Costa Rica.
RESUMEN
terapia antibiótica profiláctica a largo plazo es
controversial, debido a los datos no concluyentes
El reflujo vesicoureteral (RVU) corresponde al
con respecto a la disminución en la aparición de
flujo retrógrado de orina desde la vejiga hacia el
cicatrices renales.
tracto urinario superior debido a anormalidades
anatómicas o funcionales de la unión
PALABRAS CLAVE
ureterovesical (UUV). Se divide en RVU primario
o secundario según su etiología. Se encuentra
Reflujo vesicoureteral; infección del tracto
con mayor frecuencia en niñas menores a dos
urinario; unión ureterovesical; cicatriz renal
años. La presentación clínica con frecuencia
consiste en la aparición de infecciones del tracto
ABSTRACT:
urinario (ITUs) que conllevan a la formación de
cicatrices renales, hipertensión, y enfermedad
Vesicoureteral reflux (VUR) is due to retrograde
renal terminal. El RVU se diagnostica de
flow of urine from the bladder into the upper
manera definitiva mediante la cistouretrografía
urinary tract because of anatomical or functional
miccional seriada
(CUMS), que mediante un
abnormalities of the ureterovesical junction
sistema de gradiente clasifica la severidad
(UVJ). Its etiology is divided into primary or
del reflujo del I al V. Existe mayor posibilidad
secondary VUR. It is most often found in girls
de resolución espontánea en reflujos de bajo
under two years old. The clinical presentation
grado en comparación con aquellos de alto
often consists of the appearance of urinary
grado y bilaterales. Por último, el tratamiento del
tract infections
(UTIs) which may lead to
RVU consiste en antibióticos profilácticos y en
renal scarring, hypertension, and end-stage
algunos casos cirugía. Sin embargo, el uso de
renal disease (ESRD). The VUR is definitively
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diagnosed by serial voiding cystourethrography
afectados y presentan una prevalencia de reflujo
(VCUG), which by a gradient system classifies
de alto grado, mayor que aquellos de raza negra.
the severity of reflux from I to V. There is a
La probabilidad de RVU en lactantes asociado
greater possibility of spontaneous resolution
a ITU es mayor en varones. La incidencia en
in low-grade reflux compared to those of high
la población neonatal varía desde 3-19% en
grade and bilateral. Finally, the treatment of VUR
pacientes con hidronefrosis diagnosticada
consists of prophylactic antibiotics and in some
mediante ultrasonido antenatal, habiendo
cases surgery. However, the use of long-term
una predominancia en el sexo masculino y en
prophylactic antibiotic therapy is controversial,
aquellos niños no circuncidados(3,4,5,6).
due to inconclusive data regarding the decrease
in the appearance of renal scars.
Es más frecuente en niños menores de 2 años,
ya que el 25- 80% de casos resuelven luego de
KEYWORDS:
los dos años(5).
Vesicouretral reflux; urinary tract infection;
GENÉTICA:
ureterovesical junction; renal scar.
El RVU puede ser inducido por múltiples
INTRODUCCIÓN:
defectos congénitos que afectan el desarrollo
del tracto urinario, tales como: la yema ureteral,
El RVU es una de las patologías urológicas más
diferenciación y alargamiento del uréter,
frecuentes en pacientes menores de 2 años,
peristaltismo, formación de la UUV y el desarrollo
causado por el flujo retrógrado de orina hacia
de la vejiga y uretra(7).
el tracto urinario superior. Se diagnostica con
frecuencia durante la valoración realizada al
También existe una predisposición genética
paciente después de un episodio de ITU. La
de RVU primario en hermanos e hijos de
probabilidad de encontrar RVU en pacientes
padres afectados. Existen datos que respaldan
con ITU va desde 25% al 40%, sin embargo,
esta predisposición, siendo más frecuente
el reflujo no es causa general de ITUs(1). La
en gemelos idénticos en comparación con
importancia en el manejo oportuno, radica
gemelos fraternos. Además, se sugiere una
en la prevención de infecciones del tracto
susceptibilidad genética a la cicatrización renal,
urinario superior a repetición, para así evitar la
lo cual podría explicar la variabilidad de su
aparición de complicaciones como cicatrices
presentación(8).
renales(1,2,3).
PATOGÉNESIS:
EPIDEMIOLOGÍA:
El RVU ocurre cuando hay un paso retrógrado
El RVU es la anormalidad urológica más común
del flujo de orina desde la vejiga hasta el tracto
en la población pediátrica, con una prevalencia
urinario superior, predisponiendo al paciente a
de aproximadamente un 1% y una predominancia
ITUs a repetición, pielonefritis, cicatrices renales,
en niñas. Se diagnostica en un 1/3 de los niños
hipertensión y enfermedad renal terminal(9).
que son evaluados después de un episodio
de ITU. Los niños de raza blanca se ven más
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Según su patogenia se divide en dos categorías:
a esto, se considera que la longitud intramural
primario y secundario(10).
del uréter y su diámetro son fundamentales para
mantener el cierre de la UUV y prevenir así el
-RVU primario: es la forma más común de
RVU(3,6).
reflujo, se debe a una anormalidad intrínseca
de la UUV. Con respecto a este mecanismo,
Con respecto al mecanismo antirreflujo activo,
una porción del uréter viaja intramural dentro
el acortamiento activo de la capa muscular
del músculo detrusor de la vejiga, a medida
longitudinal de las áreas del uréter transmural
que atraviesa la pared vesical. En el hiato
y submucoso expulsa el bolo de orina hacia
extravesical, las capas musculares del uréter
la vejiga. Las alteraciones funcionales y
se separan, el músculo ureteral externo se
estructurales de los extremos ureterales parecen
fusiona con el músculo detrusor externo,
afectar el mecanismo de la válvula activa de la
contribuyendo a la formación del trígono
UUV causando RVU(6).
profundo. Intravesicalmente, el músculo interno
del uréter se fusiona con el músculo detrusor
Así mismo, el movimiento peristáltico regular de
para contribuir a la formación del trígono
los uréteres es esencial para conducir el bolo de
superficial. La apertura de la UUV se logra
orina desde el riñón hasta la vejiga. Por lo tanto,
gracias a la contracción activa de los músculos
una inervación defectuosa de las terminaciones
longitudinales dentro del túnel, atrayendo los
ureterales distales, podría considerarse una
puntos extravesicales e intravesicales del
causa de alteración del mecanismo antirreflujo
uréter intramural, acortando y ensanchando el
activo(6).
túnel permite el paso del bolo de orina hacia
la vejiga. Por otra parte, el cierre de la UUV
-RVU secundario: es el resultado de una
resulta de la compresión intramural del uréter,
presión de evacuación anormalmente alta en la
así como del retorno a la longitud total del túnel,
vejiga, que provoca el fallo del cierre de la UUV
conforme el músculo ureteral se relaja(3). La
durante su contracción. A menudo se asocia con
UUV representa el límite hacia el tracto urinario
obstrucción anatómica u obstrucción funcional
superior, caracterizado por un nivel de baja
de la vejiga(10).
presión; al contrario del tracto urinario inferior,
caracterizado por un nivel de alta presión. Por
Un ejemplo de obstrucción anatómica, son las
lo tanto, actúa protegiendo el tracto urinario
válvulas uretrales que se extienden distalmente
superior del reflujo utilizando mecanismos
desde la uretra prostática hasta el esfínter urinario
antirreflujos activos y pasivos(1,3,6).
externo, una abertura en forma de hendidura
que generalmente separa las válvulas(10).
Un mecanismo antirreflujo pasivo competente
se representa por una compresión pasiva del
Como obstrucción funcional, tenemos la vejiga
techo del uréter intravesical contra el detrusor
neurogénica, la cual en niños generalmente
subyacente. Se requiere una longitud intramural
es congénita como resultado de defectos del
del uréter adecuada y la fijación de este entre sus
tubo neural u otras anormalidades espinales.
puntos extravesical e intravesical, para crear una
Las consecuencias urológicas más importantes
válvula de compresión antirreflujo. De acuerdo
son: incontinencia urinaria, infecciones del
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tracto urinario y la hidronefrosis por RVU(10).
la presencia de pielonefritis aguda, es una
Otra etiología de obstrucción funcional es la
temperatura corporal mayor a 39C, a diferencia
disfunción intestinal-vesical, sin embargo, aún
de las infecciones del tracto urinario inferior las
no se ha esclarecido la relación de causalidad
cuales generalmente presentan fiebre de menor
con el RVU(11).
grado(14).
El manejo del RVU secundario se dirige hacia la
Los hallazgos clínicos de ITU en los primeros
patología primaria y usualmente el reflujo mejora
meses de vida son inespecíficos, entre ellos
cuando la presión vesical se normaliza(1).
se encuentran: fiebre, hipotermia, ictericia,
irritabilidad, hematuria, orina maloliente y falla
PRESENTACIÓN CLÍNICA:
para progresar. Con forme avanza la edad y hasta
los 2 años la especificidad de los síntomas es
En el período prenatal el hallazgo ultrasonográfico
mayor, presentándose: orina turbia, aumento en
de hidronefrosis, sugiere la presencia de RVU,
la frecuencia urinaria o hematuria. Sin embargo,
la cual está definida por la Asociación Americana
la ausencia de los anteriores no descarta la
de Urología
(AAU) por un diámetro pélvico
presencia de ITU, ya que en algunos pacientes
renal ≥ 4mm durante el segundo trimestre y
el único hallazgo clínico será fiebre sin un foco
≥ 7mm durante el tercer trimestre. Existe una
claro de infección. Los niños en edad preescolar
predominancia del sexo masculino para la
debido a una mejor comunicación externan de
presentación prenatal de RVU. Por otro lado, la
forma verbal síntomas específicos como, dolor
presentación posnatal se diagnostica con mayor
abdominal o suprapúbico, disuria, urgencia
frecuencia en el sexo femenino, posterior a la
urinaria y enuresis en pacientes previamente
presentación de una ITU febril(12).
continentes(14).
Existen factores predisponentes al desarrollo
y recurrencia de ITU, por ejemplo: niños no
Aquellos pacientes con síntomas sugerentes de
circuncidados, primeros 8 meses de vida en el
ITU se les deberá realizar un examen general
sexo masculino, constipación, patrón miccional
de orina y cultivo de orina. El “gold standard”
disfuncional, ausencia de lactancia materna
para el diagnóstico de ITU es la realización de
en los primeros 6 meses posnatales, historia
cultivo de orina obtenido mediante aspiración
familiar de ITUs recurrentes, antecedente de
suprapúbica, cateterización uretral o recolección
ITU en últimos 6 meses(13).
en bolsa con técnica aséptica según la edad del
paciente(14).
Las ITUs representan una causa importante
de infecciones bacterianas diagnosticadas en
DIAGNÓSTICO:
pacientes menores a dos años de edad. La
incidencia de ITU en el sexo femenino es de
El diagnostico de RVU se lleva a cabo mediante
8% y de 1-2% en el sexo masculino. La mayoría
la cistouretrografia miccional seriada (CUMS)
de las ITUs son infecciones bacterianas de
en una orina previamente estéril(1,4).
la superficie mucosa del tracto urinario, la
cual puede involucrar desde la uretra hasta
La CUMS se realiza mediante: cateterización
el parénquima renal. Un hallazgo que sugiere
de la vejiga, instilación de una solución que
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contenga contraste yodado o radiofármaco y la
Para valorar el seguimiento, se prefiere el
obtención de imágenes radiológicas del tracto
cistograma de radionúclidos por la menor
urinario inferior y superior. Estas imágenes se
exposición a la radiación. Sin embargo, no
realizan durante el llenado y la micción de la
determina si la gravedad del RVU ha presentado
vejiga(10). El RVU que se produce durante el
algún cambio(4,10).
llenado de la vejiga se denomina RVU de baja
presión; mientras que el producido durante la
Una vez diagnosticado el RVU, se debe
evacuación se denomina RVU de alta presión.
valorar el tracto urinario superior, con el fin de
El RVU de baja presión tiene menor probabilidad
evaluar la presencia de cicatrices renales y/o
de resolver espontáneamente, a diferencia del
anomalías del tracto urinario. Lo anterior, se
RVU de alta presión.
valora efectuando una ecografía renal o una
gammagrafía renal(4,10).
La exposición a la radiación durante un
cistograma de radionúclidos es menor que la
Es frecuente el hallazgo de cicatrices al
del CUMS. Sin embargo, la CUMS proporciona
momento del diagnóstico. Ya sea en pacientes
información anatómica de mayor precisión,
con infecciones previas no detectadas y/o
como: presencia de un sistema colector dúplex,
anormalidades intrínsecas en ausencia de
uréter ectópico, divertículo paraureteral,
infección. Como por ejemplo, en el 50% de
obstrucción de la salida de la vejiga en niños,
pacientes con reflujo grado III y IV(1).
estasis del tracto urinario superior y signos de
disfunción miccional en niñas(10).
El ácido dimercaptosuccinico de tecnecio 99
(DMSA) es el método utilizado para obtener
El sistema de gradiente del RVU se basa en la
imágenes renales en pacientes con RVU ya que
apariencia del CUMS y el grado reportado será
permite: cuantificación de la función diferencial
el máximo observado durante el estudio(10).
de los riñones, evalúa los defectos corticales,
diagnostica la presencia de cicatrices renales
Figura 1: Clasificación internacional de RVU
y sugiere infección aguda ante la presencia
de áreas con deficiencia de captación de
Grado I: Reflujo hacia el uréter sin dilatación. Grado
II: Reflujo hacia la pelvis y cálices renales sin
dilatación. Grado III: Dilatación leve-moderada del
uréter y embotamiento mínimo de fórnices. Grado
IV: Tortuosidad ureteral moderada y dilatación de la
pelvis y cálices renales. Grado V: Dilatación intensa
de uretral, pelvis y cálices, pérdida del perfil papilar
y tortuosidad ureteral. Fuente: Diamond DA Mattoo
TK. Endoscopic Treatment of Primary Vesicoureteral
Reflux. N Engl J Med. 2012; 366:122.
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fotones(1). Sin embargo, se debería realizar
El objetivo del tratamiento es prevenir la
6 meses después de la resolución de una
pielonefritis, así como, la lesión renal y otras
infección aguda para permitir la resolución de
complicaciones de RVU.
El tratamiento
las lesiones reversibles. El DMSA no diferencia
usualmente se divide en manejo observacional,
entre las cicatrices renales congénitas y las
médico y quirúrgico, el cual se debe individualizar
adquiridas(14).
de acuerdo a los factores de riesgo del
paciente(10).
La evaluación de pacientes con el hallazgo
prenatal de hidronefrosis consiste en la
MANEJO OBSERVACIONAL:
realización de un ultrasonido posnatal y una
CUMS. Si se revela la presencia de reflujo, este
El objetivo terapéutico se dirige a minimizar
usualmente es de alto grado y ocurre con mayor
el riesgo de ITU mediante la modificación del
frecuencia en el sexo masculino.
comportamiento, como: la micción programada
durante el día, corroborar la eliminación fecal
Después del diagnóstico, se debe medir
regular, incremento en la ingesta de líquidos,
y monitorear la talla, el peso y la presión
evaluación periódica del vaciado vesical y
arterial. En presencia de cicatrices renales,
tratamiento adecuado de las ITUs. Este manejo
se debe cuantificar la creatinina sérica. En
es más conveniente para niños con RVU de
estos pacientes, se recomienda la evaluación
grados I y II. Así como, ciertos casos con RVU
periódica de la orina para detectar infección y/o
persistente en niños mayores con riñones
proteinuria(10).
normales que no han presentado la clínica de
pielonefritis(10).
TRATAMIENTO:
MANEJO MÉDICO:
El grado de RVU a menudo resuelve o mejora
con forme avanza el crecimiento y la maduración
En la mayoría de los pacientes el enfoque
de la vejiga. Los grados más bajos de RVU
inicial con antibióticos profilácticos y corrección
tienen mayor posibilidad de resolver que los
de la disfunción vesical e intestinal mediante
más altos. En el caso de los grados I y II ya
la modificación del comportamiento(15). Este
sean unilateral o bilateral, la probabilidad de
manejo se basa en dos principios: 1) el RVU
resolución es comparable con independencia
estéril no ocasiona daño en los riñones y 2) se
de la edad al momento del diagnóstico. En el
espera la resolución espontanea en la mayoría
caso del grado III, una edad más temprana al
de niños(1).
momento del diagnóstico y la unilateralidad
se asocian con mayor frecuencia a resolución
El agente etiológico más frecuente encontrado
espontánea. El grado IV unilateral es más
en las ITUs es Escherichia.coli, por lo tanto,
probable que resuelva espontáneamente que el
los agentes antimicrobianos más apropiados
bilateral. Y por último, la resolución espontanea
para la profilaxis incluyen: trimetoprim
del RVU grado V es infrecuente(4,10).La edad
sulfametoxazol
(TMP-SMZ), trimtoprim solo
media para la resolución espontánea es de 6
(TMP), nitrofurantoína o cefalexina. Ya que,
años de edad(4,10).
con el aumento de la resistencia antibiótica de
E.coli, la ampicilina y la amoxacilina son menos
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efectivos(14). Cabe destacar, que se recomienda
(III,IV o V), terapia antibiótica profiláctica ineficaz,
evitar el uso de trimetoprim sultametoxazol
falta de adherencia al tratamiento profiláctico,
durante el periodo neonatal por el riesgo de
presencia de cicatrices renales progresivas
trombocitopenia inducida(14,16).
y en niñas con reflujo que persiste hacia la
puberdad(5). Una contraindicación relativa para
La dosis profiláctica del agente antimicrobiano es
el manejo quirúrgico es la disfunción miccional
de un cuarto a un medio de la dosis terapéutica
por el riesgo de recurrencia postoperatoria del
para infección aguda. Las siguientes son las
RVU(5).
dosis recomendadas(14):
El procedimiento estándar consiste en la re
• TMP-SMZ: TMP 2 mg/kg en una dosis o
implantación ureteral abierta con una tasa de
5mg/kg de TMP dos veces por semana.
éxito del 98% en la eliminación del RVU grados
• Nitrofurantoína: 1 a 2 mg/kg en una dosis.
I-IV(5,10). Para el RVU grado V la tasa de éxito
• Cefalexina: 10mg/kg en una sola dosis.
es aproximadamente del 80%(10).
• Ampicilina: 20mg/kg en una sola dosis.
• Amoxicilina: 10mg/kg en una sola dosis(14).
En pacientes con RVU de grados III y IV el
riesgo de pielonefritis es menor posterior a la
Así mismo, existe un ensayo de intervención
corrección quirúrgica abierta versus el manejo
aleatoria para niños con reflujo vesicoureteral
médico. La reparación quirúrgica no mejorará la
(RIVUR), el cual fue diseñado para abordar
cicatrización ni la función renal(10).
controversias relacionadas con el uso de profilaxis
antibiótica versus al manejo observacional del
CONCLUSIÓN:
RVU(15). El cual llego a la conclusión, que
la profilaxis antibiótica se ha asociado a una
El RVU se diagnostica comúnmente tras el
reducción importante del riesgo de recurrencia
seguimiento de una ITU y prenatalmente ante
de ITU, no así, de la aparición de cicatrices
el hallazgo de hidronefrosis. La clave en su
renales. Además, mostro evidencia del aumento
diagnóstico es mantener un alto índice de
de la resistencia antibiótica(17,18,19,20).
sospecha en pacientes que han presentado una
ITU febril. El diagnóstico definitivo se confirma
La duración de la terapia profiláctica
con la realización del CUMS, que clasifica el
antimicrobiana y la potencial necesidad de
RVU según su severidad del I-V. La meta en el
intervención quirúrgica, dependen de: edad del
manejo es prevenir complicaciones como daño
paciente, severidad del reflujo, frecuencia de
renal. El tratamiento de elección es el uso de
las ITUs, tolerancia del paciente, adherencia
profilaxis antibiótica continua para evitar ITUs
al tratamiento o la presencia y severidad de
a recurrencia. También, muchos pacientes
cicatrices renales(14).
con bajo grado de RVU presentan resolución
espontanea. El manejo quirúrgico se reserva
MANEJO QUIRÚRGICO:
para pacientes con alto grado de reflujo y
aquellos con falla en el tratamiento médico.
Se recomienda el manejo quirúrgico para
aquellos pacientes con: alto grado de reflujo
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