Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
Actualización en el diagnóstico y manejo de
la pancreatitis aguda
Update on the diagnosis and management of acu-
te pancreatitis
Recibido: 17-06-2020
Pág. 51,62
Aceptado: 20-08-2020
Dra. Rebeca Gutiérrez Navarro1
Dr. Gabriel Alexis Sanabria Cordero2
1. Investigadora independiente, Cartago Costa Rica.
2. Consultorio Médico Dr. Obando,Investigador independiente, Cartago Costa Rica.
RESUMEN
inflammatory response syndrome that can lead
to death. Its pivotal symptom is acute abdominal
La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio
pain, and its diagnosis is based on three main
que puede limitarse al páncreas o puede
pilars, which are: clinical signs and symptoms,
extenderse a estructuras vecinas, provocando
laboratory findings, and imaging.
así, un síndrome de respuesta inflamatorio
agudo que puede culminar en la muerte. Su
KEY WORDS
síntoma pivote es el dolor abdominal agudo y
su diagnóstico se basa en tres pilares: clínica,
acute pancreatitis, abdominal pain, multiorgan
analítica e imágenes.
failure, pancreas, pancreatic enzymes.
PALABRAS CLAVE
INTRODUCCIÓN
pancreatitis aguda, dolor abdominal, fallo
La pancreatitis aguda es una patología
multiorgánico, páncreas, enzimas pancreáticas
inflamatoria, de presentación variable, que
puede ser edematosa, hemorrágica o necrótica.
ABSTRACT:
Actualmente, cuenta con una alta incidencia
en servicios de emergencia a nivel global y
Acute pancreatitis is an inflammatory process that
ha aumentado de forma paulatina, entre 4,9
can be limited to the pancreas itself, or extended
y 73,4 casos por cada 100.000 habitantes; a
throughout neighbor structures, causing an acute
nivel mundial, el 20% suele tener un curso más
51
Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
tórpido, que de no ser abordado precozmente
persistente (2). Los criterios de Atlanta definen
condiciona al desarrollo de complicaciones
fallo orgánico con ≥ 2 puntos.
locales, evoluciona a disfunción multiorgánica y
aumenta la mortalidad en un 10-30% del total de
*Fallo orgánico transitorio: resuelve en 48 horas
después el abordaje adecuado.
casos severos (1). En los últimos años, se han
desarrollado cambios con respecto al abordaje
**Fallo orgánico: no resuelve en 48 horas después
y manejo médico y quirúrgico, así como de sus
del abordaje adecuado.
complicaciones tanto locales como sistémicas;
sin embargo, muchos autores reconocen que
existe cierta controversia en torno al manejo
Las Guías del Colegio Americano de
más apropiado de las distintas circunstancias
Gastroenterología describe dos fases de la
clínicas con las que se presenta esta patología.
pancreatitis aguda (Tabla 1.)
DEFINICIÓN 4380 9895 0557 4612
Se define como una lesión inflamatoria local
del parénquima pancreático asociado o no a
la inflamación sistémica, que puede llevar a
compromiso y disfunción multiorgánica. Se debe
a la liberación y activación inadecuadas de las
enzimas pancreáticas que destruyen el tejido
pancreático y, por consiguiente, se desarrolla
una reacción inflamatoria aguda.
La clasificación de Atlanta
(revisada,
2012),
Tabla 1. Fases de la pancreatitis aguda.
proporciona la terminología más aceptada para
clasificar los tipos morfológicos y clínicos entre
diferentes especialistas y expertos para llegar a
EPIDEMIOLOGÍA
un consenso global incorporando la evolución
de los estudios científicos realizados durante
La incidencia de pancreatitis aguda (PA) es
20 años. Esta clasifica la pancreatitis según
variable y ha aumentado de forma paulatina
su severidad como (i) pancreatitis aguda leve,
globalmente, entre
4,9 y
73,4 casos por
caracterizada por ausencia tanto de necrosis
cada 100.000 habitantes a nivel mundial. En
peripancreática como de fallo orgánico;
(ii)
Latinoamérica, se reportó en el
2006, una
pancreatitis aguda moderada, caracterizada por
incidencia de
15,9 casos por cada
100.000
cualquier tipo de necrosis pancreática estéril o
habitantes en Brasil, una prevalencia del 3%
fallo orgánico transitorio*; (iii) pancreatitis aguda
en México en el 2014 y, en Perú, refieren una
grave, cualquier tipo de necrosis pancreática
incidencia de pancreatitis de
28 casos por
infectada o fallo orgánico persistente** y (iv)
cada 100.000 habitantes en el 2009 (3). Ha
pancreatitis aguda crítica; cualquier tipo de
habido aumentos importantes en la incidencia,
necrosis pancreática infectada y fallo orgánico
sobre todo de población pediátrica, ese riesgo
52
Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
incrementado de pancreatitis se relaciona
consecuente inflamación y trombosis de los
estrechamente con la epidemia mundial de
pequeños vasos lesionan las células acinares,
obesidad y con el aumento de tasas de incidencia
amplificando la activación de las enzimas
de colelitiasis. (4).
digestivas (7).
Alrededor de un
80% de los pacientes
En la tabla
2 se resume la etiología de la
se recupera totalmente en
1 semana,
pancreatitis. Dentro de los mecanismos
desarrollando enfermedad leve no complicada,
propuestos de la patogénesis, se menciona
sin sepsis y sin requerir tratamiento de forma
la obstrucción del conducto pancreático,
intensiva. Sin embargo, alrededor de 20% de
incrementa la presión ductal intrapancreática y
los pacientes presenta complicaciones tanto
esto conduce a la acumulación de líquido rico
locales como sistémicas, esos pacientes que
en enzimas, como cimógenos inactivos en el
cursan con complicaciones presentan una
intersticio, sin embargo, la lipasa se secreta
tasa de mortalidad a su vez de 10%-30% (5).
en forma activa y conduce a una necrosis
Ante la presencia de síndrome compartimental
grasa local. La muerte de adipocitos genera
abdominal, las fatalidades pueden llegar al
señales de peligro a nivel local que estimulan
49 % (6). La mortalidad relacionada con la
la liberación de citosinas pro inflamatorias y
pancreatitis, no obstante, ha disminuido, siendo
otros mediadores de inflamación que inician
esta de un 2% a nivel global (4). Dentro de las
un proceso inflamatorio local y fomentan el
causas más frecuentes se encuentra la litiasis
desarrollo de edema intersticial.
biliar (40%), alcohol (30%), hipertrigliceridemia
(2-5%), drogas (<5%), CPRE (5%), entre otras.
El edema compromete todavía más el flujo local
(4)
de sangre, provocando lesiones isquémicas en
células acinares (7). Otro mecanismo propuesto
Según el Instituto Nacional de Estadistica y
es la lesión primaria de células acinares, donde
Censo para Costa Rica (INEC), en el año 2019
el aumento de calcio sérico juega un papel
se documentaron
49 muertes atribuibles a
importante, como estímulo para la activación
pancreatitis aguda.
inadecuada de las enzimas digestivas.
Fisiológicamente, actúa en la regulación de la
ETIOPATOGENIA
actividad de la tripsina cuando disminuye el
calcio sérico, produciendo degradación de la
En condiciones normales el páncreas exocrino
tripsina e inactivación, pero cuando aumenta el
secreta enzimas de forma en gránulos de
calcio, esta autoinhibición se anula y se convierte
cimógeno inactivos que protegen a la glándula
en su forma activa. El alcohol parece causar
de autodigestión. La tripsina se sintetiza en
pancreatitis aguda por los mecanismos antes
proenzima inactiva, y cuando ocurre una
mencionados. Se cree que aumenta de forma
activación intrapancreática de esta, puede
transitoria la contracción del esfínter de Oddi.
provocar la activación de otras proenzimas como
Tiene efectos tóxicos directos sobre las células
la profosfolipasa y proelastasa que degradan
acinares, oxidación de lípidos de la membrana
células adiposas y lesionan fibras elásticas de
basal y producción de radicales libres.
los vasos sanguíneos, respectivamente. La
53
Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
El estrés oxidativo puede fomentar la difusión
CLÍNICA
de los lisosomas y los gránulos de cimógeno y,
alterar las concentraciones de calcio.
El dolor abdominal es la primera manifestación
clínica. Se presenta como un dolor abdominal
epigástrico
de características intensas,
constante, suele ser descrito como quemante
y que usualmente se irradia “en banda” o “en
cinturón” hacia la parte alta de la espalda
y al hombro izquierdo; sin embargo, no es
específico. En ocasiones, se presenta como
dolor abdominal generalizado. La fiebre está
presente en la mayoría de los casos, debido a la
liberación masiva de citoquinas y en presencia
del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
(SIRS). La anorexia, náuseas y vómitos suelen
ser acompañantes típicos del cuadro agudo.
La pancreatitis severa, previamente descrita,
representa el 15-20% de los casos (8). Existen
diferentes métodos para evaluar la severidad
del cuadro agudo, entre ellos los criterios de
APACHE (completados en cualquier momento
de la evolución) y los criterios de Ranson,
los cuales se completan a las 48 horas de la
admisión del paciente. Sin embargo, el mejor
predictor es la escala BISAP, con sensibilidad
y especificidad del 72% y 99% respectivamente
(2).
Entre los factores asociados al agravamiento
del cuadro, se destaca la edad > 55 años,
comorbilidades asociadas, obesidad IMC > 30
kg/m2 y consumo crónico de excesiva cantidad
de alcohol. (4)
Las manifestaciones clínicas iniciales varían en
cuanto a su presentación, pudiéndose presentar
como un cuadro leve de dolor abdominal
Tabla 2. Etiología de la pancreatitis aguda
que generalmente es autolimitado, hasta un
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
acompañado por taquicardia, disnea, taquipnea
y fiebre.
54
Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
En casos de pancreatitis necrótica, siendo esta
La principal indicación del ultrasonido abdominal
presentación inicial de la patología o como
es la valoración de la vía biliar en busca de
complicación, puede hallarse en la exploración
colelitiasis y, para ello se considera el
“gold
física, los signos de Grey Turner, que se
standard”. (9) Se recomienda realizar en todos
manifiestan como coloraciones violáceas en
los casos de pancreatitis en el contexto agudo
ambos flancos o en formación periumbilical,
dentro de las primeras 24-48 horas (12). La
conocido como el signo de Cullen.
TC con medio de contraste o resonancia
magnética se debe reservar para los siguientes
El diagnóstico preciso de pancreatitis requiere
contextos, los pacientes con diagnóstico incierto
dos de las siguientes tres características: dolor
o como parte de la evaluación de diagnósticos
abdominal consistente con pancreatitis aguda,
diferenciales que lo ameriten, los que no
niveles de amilasa o lipasa sérica al menos 3
mejoran o presentan deterioro clínico tras 48-72
veces por arriba de su límite normal y hallazgos
horas de admisión hospitalaria, o que presente
compatibles con pancreatitis en estudios de
signos de sepsis que hagan sospechar infección
imagen, sea esta una TC o una Resonancia
de colección necrótica aguda. (6). Pacientes
Magnética. (4). La elevación de la amilasa se
con síntomas abdominales no concordantes y
produce a partir las 6-10 horas del inicio del dolor
una amilasa o lipasa sanguínea discretamente
y en presentaciones no complicadas regresa a la
elevada no deberían recibir un diagnóstico de
normalidad en 3-5 días. Tiene una sensibilidad
pancreatitis aguda o crónica. (4).
cercana al 70%, sin embargo, su valor puede
ser normal en un
50% de las pancreatitis
El tripsinógeno-2 en orina es otra herramienta
agudas por hipertrigliceridemia y hasta un 20%
diagnóstica, ha sido utilizado desde 1996 para su
de las pancreatitis agudas alcohólicas. (9). La
diagnóstico, con una sensibilidad entre 68-94%
elevación de la lipasa es más precoz que la de
y una especificidad de 87-97%, con un alto valor
la amilasa, se produce a las 4-8 horas desde
predictivo negativo (93.3%), interpretación fácil,
el inicio del dolor y permanece elevada de
rápida e inequívoca y su utilidad radica en centros
8-14 días. Tiene una sensibilidad en rangos de
de salud que no dispongan de un laboratorio
85% al 100%, por lo que es superior frente a
clínico. El tripsinógeno-2 no es un marcador
la amilasa, sobre todo en pacientes con poco
de severidad (13). Dentro de la fisiopatología
tiempo de evolución de síntomas.
(9) El grado
de la pancreatitis aguda existe una fuga capilar
de elevación de la amilasa o la lipasa no tiene
importante que puede conducir al paciente a una
valor pronóstico ni indica severidad. (9). El “gold
disminución del volumen circulatorio efectivo,
standard” de estudios de imagen para valoración
hemoconcentración y shock; por lo que adquiere
de la PA y sus complicaciones continúa siendo
especial importancia la correcta fluidoterapia
la TC, no obstante, su indicación es reservada,
para alcanzar parámetros hemodinámicos
existen otras técnicas como el ultrasonido y la
adecuados y acordes con el paciente. (6). Los
resonancia magnética (10).
pilares del manejo de la pancreatitis contemplan
un adecuado diagnóstico, un triage apropiado
La utilidad de la TC es limitada en pacientes que
(evaluar severidad), soporte de alta calidad,
poseen alergias a medios de contraste IV, o que
monitoreo, tratamiento de complicaciones y
padecen de enfermedad renal. (11).
prevención de recaída. (4). Los predictores de
mayor severidad de Pancreatitis dentro de las
55
Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
por debajo de 35%. (6).
Un análisis retrospectivo determinó que el exceso
de soluciones > 3.056 mL/kg/h se asoció a mayor
edema agudo pulmonar, hemodilución, empleo
de diuréticos y mayor estancia intrahospitalaria;
dicho análisis recomienda un parámetro seguro
de 1.95 a 3.056 mL/kg/hora en las primeras 48
horas. (14). Durante este tiempo (12-24 horas),
una adecuada monitorización es indispensable,
para evaluar la respuesta a la fluidoterapia
con objetivos de PAM entre 65-85 mmHg, una
frecuencia cardíaca a menos de 120 latidos por
minuto y una diuresis de 0.5-1 cc/kg/hora. (9).
Un punto a tener en cuenta es que, pese a la
fluidoterapia, mientras el proceso fisiopatológico
siga activo, el líquido suministrado va a tender
a “fugarse”, por lo que empeorará el cuadro
Tabla 3. Escala BISAP.
y su evolución.
(6). El dolor es el síntoma
predominante en la pancreatitis aguda y debe
Para la reanimación con fluidoterapia, las guías
ser adecuadamente tratado, con evaluación
del Colegio Americano de Gastroenterología
frecuente (9).
recomiendan su administración de manera
vigorosa, con 250-500 mL/h durante las primeras
En diversos estudios se ha utilizado paracetamol,
12-24 horas (6), o de 5 a 10 mL/kg/hora, lo
AINES y opiáceos, dentro de rango de seguridad,
cual usualmente asciende de 2500 a 4000 mL
sin embargo, es importante individualizar al
en las primeras 24 horas. (4). Un estudio, por
paciente para proveer una adecuada analgesia;
parte de Wu BU, Hwang JQ, Gardner TH, et al,
con frecuencia se sobre utiliza opiáceos y
elaborado en 2011, demostró la superioridad
bromuro de hioscina de forma inadecuada,
del Lactato de Ringer sobre Cloruro de Sodio al
mientras que los AINE y paracetamol se suele
0.9% en reducción de marcadores inflamatorios,
emplear en dosis subóptimas (6). Los opiáceos
sin embargo, según el Acta Gastroenterológica
pueden ser una opción apropiada para el
Latinoamericana (2019), en cuanto a evolución
tratamiento del dolor en pancreatitis aguda.
final de la enfermedad no se ha podido demostrar
la supremacía del Ringer Lactato sobre otras
Comparados con otras opciones analgésicas,
soluciones cristaloides. El mal empleo de
pueden reducir la necesidad de analgesia
fluidoterapia, de forma excesiva, puede llevar al
complementaria. El opioide más extendido en el
paciente a una hemodilución, la cual aumenta
uso clínico es la morfina (la dosis recomendada
el APACHE, la necesidad de VMA, el síndrome
es de 0,15 mg/kg + 0,3 - 0,5 mg/kg/día. Rescates:
compartimental, la aparición más temprana de
0,03 mg/kg/dosis), y existen alternativas como
infección, lesión renal aguda y más del doble de
meperidina, tramadol, etc. Ninguno de ellos ha
mortalidad, en especial si el hematocrito está
demostrado mejores resultados. Con respecto
56
Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
a los AINE, se debe de tener precaución por las
en un 64 %, y en un 61% el fallo multiorgánico;
complicaciones renales que puedan tener los
beneficio que es máximo a las 24 horas, sin
pacientes, Ibuprofeno 2400 mg/día, Diclofenaco
embargo, se pierde si se inicia alimentación
150 mg/día y Ketorolaco 90 mg/día son las
posterior a las
48 horas; no se recomienda
dosis recomendadas. En el caso del ketorolac
de rutina el uso de probióticos, prebióticos, ni
no debe utilizarse más de cinco días por el alto
elementos traza (6). La mayoría de autores
riesgo de complicaciones gastrointestinales. (2)
concuerdan que la antibioticoterapia en las
El uso de bloqueo epidural es una opción en
primeras 72 horas, continúa siendo un tema
casos moderados y severos.
controversial. En un ensayo clínico aleatorizado,
se concluyó en reporte preliminar que, el uso de
El bloqueo epidural se ha asociado con
antibióticos profilácticos en la forma grave, no
disminución de mortalidad, control de
reduce las complicaciones infecciosas locales y/o
acidosis, mejora de microcirculación en lecho
sistémicas, necesidad de cuidados intensivos, ni
peripancreático, menor extensión de la necrosis,
impacta la mortalidad. Esta tendencia tendrá que
de vasodilatación esplácnica. (6). Con respecto a
demostrarse en reportes futuros (5). Únicamente
la nutrición, los pacientes con pancreatitis aguda
se recomienda usar antibióticos en el caso de
leve deben reiniciar la alimentación enteral oral
sospecha clínica o radiológica de infección de
tan pronto como su situación clínica lo permita,
necrosis pancreática o colangitis aguda (9), si
con dieta sólida hipograsa y no suelen requerir
existe sospecha de necrosis (peri)pancreática
soporte nutricional (9). Para ello, se recomienda
infectada en las primeras 72 horas, se debe
realizar una evaluación nutricional dentro de
primero descartar otras causas de SIRS y/o de
las 24-48 horas de ingreso a la institución, para
empeoramiento clínico, por su baja frecuencia
determinar la presencia y el grado de MN y
en esta etapa; al descartar otras causas, se
permitir una intervención nutricional adecuada.
debe tomar muestras para hemocultivos, tinción
No es necesaria la normalización de los niveles
de gran y antibiograma, (2).
de enzimas pancreáticas ni la resolución total
del dolor para reiniciar dieta, siempre y cuando
Dentro de los estudios en curso, se encuentra
haya ausencia de dolor severo, íleo severo,
un estudio piloto aleatorizado de Mayo Clinic,
nauseas o vómitos. (6).
evaluando la eficacia y seguridad de Dabigatrán
150 mg como tratamiento en la pancreatitis
Con respecto a la vía de nutrición enteral, no
aguda, un anticoagulante que, además, es un
existen claras diferencias entre la alimentación
fuerte inhibidor de la tripsina, la conclusión y los
por sonda nasoyeyunal o sonda nasogástrica,
resultados de este estudio en curso se publicarán
no obstante, la sonda nasogástrica por su mayor
en el 2021. (15). Otro estudio en marcha es
disponibilidad y facilidad de colocación es más
la evaluación de la seguridad y eficacia de
ventajosa (9). La nutrición parenteral debe ser
Infliximab en pacientes con PA, estudio doble
utilizada como terapia de segunda línea, si la
ciego placebo controlado que actualmente se
NE no es tolerada, cuando no se logra cubrir los
encuentra en fase 2. Infliximab es un anticuerpo
requerimientos nutricionales o ante la presencia
monoclonal que bloquea al factor de necrosis
de íleo prolongado (2). El inicio temprano de
tumoral alfa (TNF-a) y que tiene participación
dieta se asocia con disminución de mortalidad
importante en la patogénesis y la gravedad de la
57
Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
pancreatitis aguda; se estima que su conclusión
prueba diagnóstica antes de colecistectomía, o
y resultados se publiquen en abril del 2021 (15).
en ausencia de las características mencionadas
anteriormente
(4).
Con respecto a la
A nivel global, junto con las medidas expuestas
colecistectomía en los casos de pancreatitis
anteriormente, se deben contemplar las
biliar, una revisión sistemática de 9 estudios con
pautas del manejo médico, como la nutrición
998 pacientes con pancreatitis biliar, demostró
enteral temprana, tromprofilaxis, profilaxis de
que la colecistectomía temprana (en el mismo
sangrado digestivo, evaluar para síndrome
internamiento), se asocia con menor incidencia
compartimental, identificar disfunción orgánica
de admisiones recurrentes por pancreatitis,
y una vigilancia activa por infección.
colecistitis y cólico biliar
(6), además, la
incidencia de pancreatitis recidivante puede ser
La
colangiopancreatografía
retrógrada
de hasta el 60-80% en los meses siguientes
endoscópica
(CPRE) con esfinterotomía,
(15).
La colecistectomía laparoscópica,
se emplea principalmente en pacientes con
colangiografía intraoperatoria e instrumentación
pancreatitis de etiología biliar, con una tasa de
biliar laparoscópica es una estrategia que ha
éxito superior al 90% y está indicada en aquellos
demostrado ser segura en pacientes con PA
pacientes que tienen evidencia de colangitis
no severa (12). Los pacientes con un episodio
superpuesta en las primeras
24-72 horas;
grave de pancreatitis biliar deben ser sometidos
además, es una opción terapéutica razonable,
a colecistectomía después de la resolución de la
en pacientes con coledocolitiasis documentada
pancreatitis y las consiguientes complicaciones
en imágenes o hallazgos clínicos altamente
locales
(15). Las complicaciones de la
sugestivos de obstrucción biliar sostenida
pancreatitis se clasifican en locales y sistémicas
(ictericia, función hepática alterada, o vía biliar
(tabla 3.), las cuales tienen diferentes tiempos
persistentemente dilatada) que condicionan
de aparición en la evolución de la enfermedad.
a un empeoramiento clínico (4), empero, en
estos se debe tratar de investigar la causa del
incremento de enzimas hepáticas mediante
otras técnicas de imagen menos cruentas como
ecografía transabdominal, CPRM o USE antes
de plantear la CPRE. (12)
Los pacientes con pancreatitis litiásica están
Tabla 4. Complicaciones de la pancreatitis aguda
expuestos a un mayor riesgo de recidiva y
adquiere suma importancia elegir el momento
idóneo para realizar la colecistectomía, ya sea
durante el mismo internamiento o, después de
la resolución del proceso inflamatorio en caso
de pacientes que hayan tenido complicaciones
pancreaticas locales
(flemón grande que se
extiende hasta el hilio hepático). (1)
La CPRE no tiene beneficio en PA leve, como
58
Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
La pancreatitis necrótica aumenta la severidad
el drenaje del pseudoquiste es requerida. Sus
y mortalidad. Esta constituye el
20% de los
indicaciones son: dolor persistente, obstrucción
casos y su “método diagnóstico de oro”, para
gástrica o duodenal, obstrucción biliar, ascitis,
esta y las demás complicaciones locales, es
derrame pleural, aumento de tamaño progresivo
la tomografía axial computarizada
(TC) con
durante el seguimiento imagenológico, signos
medio de contraste. Sin embargo, existen
de infección o sangrado, la posibilidad de
limitaciones a su uso, debido a que no debe
malignidad quística pancreática y el tamaño
realizarse antes de las primeras 72 horas. La
>6 cm (16). La primera línea terapéutica es el
necrosis puede existir como una o varias áreas
drenaje transmural guiado por endoscopia.
necróticas focales o difusas en el parénquima
que abarque > 30% o de > 3 cm de tamaño o
Los pseudo quistes persisten por la comunicación
en la grasa peripancreática. Puede ser estéril o
con el conducto pancreático principal o
infectada. Las guías de del Colegio Americano
la estenosis distal del conducto. En estas
de Gastroenterología no recomiendan el uso
situaciones debe evitarse el drenaje percutáneo
de profilaxis antibiótica en necrosis estériles
por el riesgo de una fistula pancreática externa
(recomendación alta, moderada cualidad de
(1). La opción preferida es el drenaje interno
evidencia 8). Después de 7-10 días, la infección
guiado por US hacia el estomago, duodeno o la
debe sospecharse si no existe mejora o aumenta
colocación transpapilar de una endoprótesis en
el deterioro clínico del paciente. Deben iniciarse
el conducto pancreático.
antibióticos profilácticos
(recomendación alta,
moderada evidencia8), posterior a la toma
El tratamiento de las complicaciones locales
de cultivos necesarios, entre ellos, aspiración
se basa en el estadío clínico, evolución del
con aguja fina, guiada por TC. En cuanto a la
paciente y la respuesta deficiente al tratamiento
presencia de infección, esta podría manejarse
conservador. Debe utilizarse vigilancia estrecha
conservadoramente con antibióticos como
con la medición regular de marcadores
quinolonas, carbapenémicos y metronidazol
inflamatorios como PCR y TAC con protocolo
o por medio de drenajes percutáneos o de
pancreático, si se sospechan complicaciones
métodos más invasivos como el desbridamiento
locales.
quirúrgico, siempre individualizando el contexto
clínico del paciente.
Algunos pacientes requieren cirugía mínima
invasiva que no responden al tratamiento
Las colecciones líquidas peripancreáticas y los
escalonado,
como
desbridamiento
pseudoquistes suelen aparecen en las primeras
retroperitoneal con asistencia de video,
4 semanas posterior al inicio del cuadro de
necroseptomía transgástrica endoscópica
pancreatitis, de igual forma, pueden ser estériles
y, en casos más severos en presencia de
o infectadas. Ambas complicaciones contienen
síndrome compartimental abdominal se quiere
material líquido y homogéneo. La diferencia
descompresión abdominal abierta. (1)
clave entre ambas se debe a la pared bien
definida que posee el pseudoquiste en contraste
Entre otras complicaciones, la fístula pancreático
con la colección líquida. Suelen resolver
entérica suele tener una incidencia del 3-10%
espontáneamente, sin embargo, en ocasiones
(17) en un periodo de
10-90 días posterior
59
Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
al cuadro de pancreatitis. Mayoritariamente
se deben a necrosectomía. La rotura de un
seudoquiste/quiste suele ser debido, bien a la
cavidad abdominal o mediante una fístula hacia
el tracto gastrointestinal, siendo el colon el
órgano más frecuentemente afectado seguido
del estómago y duodeno.
Debe tomarse en cuenta en pacientes que
asocien vomitos, diarrea y hemorragia digestiva.
El diagnóstico se realiza por medio de TAC
con medio de contraste, a pesar de su menor
sensibilidad en comparación con la CPRE. La
presencia en una TAC convencional de aire en
el interior de una zona de necrosis pancreática,
puede indicar bien su infección o fistulización
hacia tracto digestivo.
Cuando se documentan fístulas en el tracto
digestivo
superior,
usualmente pueden
Tabla 6. Signos pronósticos de Ranson alitiásica
abordarse de manera conservadora
(dieta
absoluta, antibióticos y soporte nutricional). En
contraste, las fístulas dirigidas hacia el colon,
raramente responden a medidas conservadoras,
presentan una mortalidad del
17-67% y su
tratamiento más frecuente es el quirúrgico, el
cual se basa en 2 técnicas; diversión mediante
ileostomía o colostomía y resección del tramo
colónico afectado. (17)
En casos de falla orgánica: puede desarrollarse
en cualquier etapa de la pancreatitis. Se
relaciona con una respuesta proinflamatoria
temprana o aparece de manera secundaria
a complicaciones locales infecciosas. Por lo
general se acompaña de SIRS tardía y síndrome
de disfunción/falla multiorgánica.
La falla orgánica se califica con los sistemas de
Marshall o SOFA. Los tres sistemas orgánicos
Tabla 7. Signos pronósticos de Ranson litiásica
más afectados con más frecuencia son
60
Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
CONCLUSIÓN
disfunción multiorgánica que confiere una alta
mortalidad. Con base en las actualizaciones más
Adquiere especial importancia el abordaje
recientes de los ensayos clínicos, se evidencia
precoz y la aplicación correcta de las escalas
la importancia de un manejo preferiblemente
para determinar la severidad del cuadro,
conservador y, ante un cuadro más severo, de
además, tener en cuenta la posibilidad, ante
ser necesario, un manejo mínimamente invasivo.
el deterioro o la no mejoría clínica, de una
BIBLIOGRAFÍA
1.
Mullholland, M. 2017. Greenfield’s Surgery Scientific Principles (6th edition) Wolters Kluwer.
2.
Guidi M Curvale C Pasqua A et al. Actualización en el manejo inicial de la pancreatitis aguda.
Acta Gastroenterol Latinoam 2019;49(4):307-323
3.
Valdivieso Herrera, M., Vargas Ruiz, L., Arana Chiang, A., & Piscoya, A. (2016). Situación
epidemiológica de la pancreatitis aguda en Latinoamérica y alcances sobre el diagnóstico.
4.
Forsmark, C., Swaroop Vege, S., & Wilcox, M. (2016). Acute Pancreatitis. The New England
Journal of Medicine. DOI: 10.1056/NEJMra1505202.
5.
Losada Morales H, Troncoso Trujillo A, San Martín Ferrada P, Curitol Sánchez S. Comparación
entre uso y no uso de antibióticos profilácticos en pancreatitis aguda grave. Ensayo Clínico
Aleatorizado. Reporte preliminar. Rev. Cirugía. 2020;72(3). Disponible en: doi:10.35687/s2452-
45492020003579
6.
Álvarez Aguilar, P., & Dobles Ramírez, C.
(2019). Pancreatitis aguda: fisiopatología y
arttext&pid=S0001-60022019000100013#B19
7.
Robbins LS, Cotran SR, Kumar V. Patología Estructural y Funcional. 10ma ed. España: Elsevier
2018.
8.
Tenner, S., Baillie, J., DeWitt, J., & Vege, S. S. (2013). American College of Gastroenterology
Guideline: Management of Acute Pancreatitis. The American Journal of Gastroenterology,
108(9), 1400 -1415. doi:10.1038/ajg.2013.218
9.
Guerrero, A., Flores de Miguel, Á., & Alvillos, A. (2019). Pancreatitis aguda. Protocolo diagnóstico
y terapéutico. doi:10.1016/j.med.2019.10.008
61
Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
10.
Ortiz Morales, C. M., Girela Baena, E. L., Olalla Muñoz, J. R., Parlorio de Andrés, E., & López
Corbalán, J. A. (2019). Radiología de la pancreatitis aguda hoy: clasificación de Atlanta y papel
actual de la imagen en su diagnóstico y tratamiento. Radiología. doi:10.1016/j.rx.2019.04.001
11.
Romero Urquhart, G. (2017). Acute Pancreatitis Imaging: Overview, Radiography, Computed
overview
12.
Boadas, J., Balsells, J., Busquets, J., Codina-B, A., Darnell, A., Garcia-Borobia, F., … Molero,
X. (2015). Valoración y tratamiento de la pancreatitis aguda. Documento de posicionamiento
de la Societat Catalana de Digestologia, Societat Catalana de Cirurgia y Societat Catalana de
Pàncrees. Gastroenterología y Hepatología, 38(2), 82-96. doi:10.1016/j.gastrohep.2014.09.006
13.
Álvarez-López, F., Gómez-Cruz, Á., Cruz-Miranda, A., Martínez-Villaseñor, E., Alonzo-García,
C., & González-Álvarez, R. et al. (2020). Utilidad diagnóstica y pronóstica del tripsinógeno-2
urinario en pacientes con pancreatitis aguda. Retrieved 29 May 2020, from https://www.
medigraphic.com/cgi-in/new/resumen.cgi?IDARTICULO=85141
14.
Zertuche Cáceres, A., Calderón Du Pont, D., & Hernandez Buen Abad, J. (2018). Análisis
retrospectivo intrahospitalario del requerimiento de líquidos en pancreatitis aguda [Ebook]
(63rd ed., pp. 169-175). Ciudad de Mexico: Anales Médicos de la Asociación Médica del Centro
15.
Hines, O., & Pandol, S. (2019). Pancreatitis aguda grave. Retrieved 29 May 2020, from https://
16.
Gómez Zuleta, M. A., Lúquez Mindiola, A. J., & Ruíz Morales, O. F. (2017). Drenaje de
pseudoquiste pancreático guiado por ecoendoscopia sin fluoroscopia: serie de casos. Revista
17.
Merino Rodríguez, E., Borobia Sánchez, R., Ramia Ángel, J. M., Rebolledo Olmedo, S., de
la Plaza Llamas, R., & Miquel Plaza, J. (2016). Fístula pancreático-colónica espontánea en
paciente con pancreatitis aguda grave. Gastroenterología y Hepatología, 39(3), 221-223.
doi:10.1016/j.gastrohep.2015.03.002
62
