Fracturas expuestas: clasificación y abordaje.
Open fractures: classification and management.
Abdy Orozco Montoya1 Abdy Natalia Morales Brenes2 Josué Serrano Calvo3
1 y 2 Médico General. Caja costarricense seguro social, San José Costa Rica. 3 Médico General.
Ministerio de Salud, San José Costa Rica.
Contacto: abdyom96@hotmail.com natalia_mobre@hotmail.com jserrano_09@hotmail.com
RESUMEN
Las fracturas expuestas se caracterizan por una disminución de la continuidad
ósea, con exposición al exterior, debido a esto, son frágiles a complicaciones como
situaciones infecciosas. Muchas de éstas, son debidas a traumas de alta energía.
Su clasificación se basa según el mecanismo de producción, la lesión de los tejidos
blandos, la conformación de la fractura y la contaminación. La prioridad del
tratamiento oportuno es conseguir una adecuada prevención de la infección, así
como también, la estabilización y consolidación de la fractura, así mismo se debe
tratar de obtener una restauración en la función del miembro afectado con un
manejo adecuado.
Palabras Clave: Fracturas expuestas, clasificación de Gustilo-Anderson, politrauma,
mecanismo de fractura, consolidación.
ABSTRACT
The open fractures are characterized by a decrease in bone continuity, with exposure
to the outside, due to this, they are fragile to complications such as infectious
situations. Many of them are due to high energy trauma. Their classification is based
Cómo citar:
on the mechanism of production, soft tissue injury, fracture conformation, and
Orozco Montoya, A.,
contamination. The priority of timely treatment is to achieve adequate prevention of
Morales Brenes, N. .,
& Serrano Calvo, J. .
the infection, as well as the stabilization and consolidation of the fracture, as well as
Fracturas expuestas:
clasificación y
to obtain a restoration in the function of the affected limb with proper management.
abordaje. Revista
Ciencia Y Salud
Keywords: Open fractures, Gustilo-Anderson classification, politrauma, fracture
Integrando
mechanism, consolidation.
Conocimientos, 5(4),
doi.org/10.34192/
cienciaysalud.v5i4.237
15/dic/2020
28/ago/2021
04/sep/2021
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7
INTRODUCCIÓN
Las fracturas expuestas son de gran importancia en nuestro medio debido a su alta tasa, así como también
la morbimortalidad; es de gran importancia su clasificación y el manejo inicial.
Se presentan predominantemente en hombres adolescentes y adultos jóvenes, suelen darse por mecanismo
de trauma directo como accidentes de tránsito. (1)(3)
El tratamiento tiene objetivos fundamentales, tales como la prevención de infecciones, la estabilización
temprana de la fractura y la cobertura de tejidos blandos para lograr la unión de la fractura y la restauración
de la funcionalidad. (1) El objetivo de este artículo es brindarle al lector la información clara y concisa sobre
las fracturas expuestas y su abordaje, primordialmente en atención primaria.
CLASIFICACIÓN (colocados al inicio)
La clasificación de Gustilo y Anderson es la más utilizada, difundida y aceptada en la literatura médica.
Esta utiliza tres grados y divide el último en tres subtipos. Entre más gradación de lesión abierta, mayor
prevalencia de infección. Las fracturas expuestas debidas a desastres naturales, severamente contaminadas
o conminuta, se clasifican automáticamente como fracturas grado III, independientemente del tamaño de
la herida. (13)
La clasificación de las fracturas expuestas se basa en el tipo de fractura, la contaminación, el tamaño de la
herida y la lesión de las partes blandas. En el caso de las fracturas tipo I, son heridas limpias transversas u
oblicuas menores de 1 cm. Las fracturas expuestas de tipo II presentan una contaminación moderada, con
conminución, herida mayor a 1 cm que no presenta lesión de partes blandas. Las fracturas tipo III se
subclasifican en IIIA, IIIB y IIIC, en cuanto al tamaño de la herida no puede ser valorable debido a que son
heridas de alta energía y conminutas, el subtipo A se caracteriza por una fractura de alta energía, contaminada,
conminutas y segmentarias que pueden tener cobertura con las partes blandas. El subtipo B presenta
contaminación masiva, con despegamiento perióstico, requiere de reconstrucción local con colgajos. El
subtipo C es cualquier fractura expuesta que presenta daño de vasos, independiente del tamaño o
contaminación de la herida. Se adjunta la ilustración 1 con la información resumida. (10)
8
DEFINICIÓN
La fractura expuesta se puede definir como una solución de continuidad de un segmento óseo en contacto
con el medio exterior a través de la piel y tejidos blandos, siendo visibles o no los extremos de la fractura.
(1, 4, 9)
ETIOLOGÍA
Las causas suelen ser diversas, la más frecuente el trauma fuerte y violento, como accidentes de tránsito,
caídas, atropellos y heridas por arma de fuego; sin embargo, se pueden encontrar como consecuencia
de otras patologías como el cáncer primario o metastásico y osteoporosis senil, los cuales ocasionan un
mecanismo traumático y conllevan a fractura expuesta. (3)
EPIDEMIOLOGÍA
Las fracturas expuestas ocurren con mayor frecuencia en hombres que en mujeres. La edad promedio es de
40 y 56 años respectivamente. Las fracturas expuestas ocurren con mayor frecuencia en la tibia; esto por la
situación subcutánea de la cara anterointerna de la tibia, su prevalencia abarca del 20% al 40% de los casos,
seguidamente el fémur con 12%, metacarpianos y ulna. (1) (14)
MECANISMO DE PRODUCCIÓN DE LA FRACTURA
Mecanismo directo: Se producen en el lugar de impacto de la fuerza responsable. Sobre un miembro fijo
contra un plano detenido o en movimiento (contusión apoyada) con magullamientos, aplastamiento de
partes blandas, tejidos avascularizados, sucios y con mayor riesgo a infección. Como por ejemplo herida por
arma de fuego o accidente automovilístico. (4, 9)
Mecanismo indirecto: Se producen a cierta distancia del lugar del traumatismo por concentración de fuerzas
en dicho punto. La punta ósea perfora la piel de adentro hacia afuera, dando lugar a una herida pequeña, sin
contusión local y poca suciedad, de menor gravedad. Como por ejemplo una torsión de la pierna por caída
de un esquí. (4, 9)
HERIDAS POR ARMA DE FUEGO
Las heridas por armas de fuego al sistema musculoesquelético ocasionan lesiones complejas, fracturas
que suelen ser conminutas y afectación de nervios, arterias y tendones de la zona afectada. El tratamiento
óptimo de fracturas causadas por proyectiles depende de la energía cinética de la lesión, dirección, calibre
y distancia. Son importantes las diferencias entre armas que expulsan proyectiles de alta y baja velocidad,
en situaciones civiles o militares.
En heridas de arma de fuego y de alta velocidad, las ondas de choque, el desgarro y el aplastamiento dañan
los tejidos. La bala retenida o un fragmento en el líquido sinovial intraarticular puede ocasionar toxicidad por
plomo. Estas fracturas requieren irrigación quirúrgica, desbridamiento apropiado y tratamiento antibiótico
intravenoso por 24-48 horas mínimo.
La mayoría de las lesiones por proyectiles de baja velocidad se tratan de forma ambulatoria y con medida
local, se deja la herida abierta para drenaje. Si requiere de tratamiento operatorio, en estos casos se
recomienda el uso de profilaxis antibiótica. (13)
La clasificación de Gustilo y Anderson es la más utilizada, difundida y aceptada en la literatura médica.
Esta utiliza tres grados y divide el último en tres subtipos. Entre más gradación de lesión abierta, mayor
9
prevalencia de infección. Las fracturas expuestas debidas a desastres naturales severamente contaminadas
o conminuta, se clasifican automáticamente como fracturas grado III, independientemente del tamaño de
la herida. (6) (13)
CUADRO CLÍNICO
Las fracturas expuestas se caracterizan por presentar dolor e impotencia funcional, deformidad del tejido,
el cual será proporcional a la severidad de la lesión. En casos de severidad el paciente puede presentar
polidipsia, náuseas y palidez debido a shock primario o secundario, inclusive, en casos de mayor lesión puede
haber shock hipovolémico, debido a una hemorragia severa. La anamnesis aporta datos del mecanismo
de la lesión y de daños no traumáticos de partes blandas. Se deben explorar los nervios al corroborar la
sensibilidad del miembro afectado. (3) (7)
ESTUDIO RADIOLÓGICO
Se debe realizar un estudio radiológico detallado que incluya dos proyecciones: anteroposterior (AP) y
lateral (L). Dicho estudio debe abarcar la totalidad del hueso a estudiar. En zonas de metáfisis o epífisis
se puede complementar el estudio con proyecciones oblicuas, externa e interna para evaluar la gravedad
del traumatismo y planificar el manejo adecuado, además de permitir descartar la presencia de cuerpos
extraños. (3)
MANEJO Y TRATAMIENTO
OBJETIVOS
Los objetivos del tratamiento se basan en salvar la vida del paciente, prevenir la infección, consolidar la
fractura intentando conservar el miembro afectado y restaurar la función de la extremidad. Si el miembro
presenta pérdida de un grupo muscular importante, destrucción de la articulación y/o una lesión irreversible
de un nervio, no se considera como buen resultado la conservación del miembro. (4)
PRINCIPIOS
Se enumeran los principios del tratamiento de las fracturas expuestas:
1.
Tratamiento del shock y examen radiológico
2.
Anestesia general
3.
Lavado con solución salina
4.
Resección de la piel necrótica y desbridamiento
5.
Resección de los tejidos desvitalizados
6.
Considerar las condiciones de la reducción de la fractura
7.
Cobertura y cierre de la herida
8.
Inmovilización rigurosa y elevación del miembro afectado
9.
Suero antitetánico u antibióticos de amplio espectro (dependiendo del lugar de los hechos)
10.
Observación diaria de la herida (4)
EVALUACIÓN INICIAL
Toda fractura expuesta debe ser manejada como urgencia. Se debe implementar inmediatamente el protocolo
Advanced Trauma Life Support (ATLS), ya sea en la escena o en la sala de emergencias. La evaluación y el
manejo ortopédico debe iniciar cuando se haya estabilizado la condición de peligro inmediato del paciente.
10
Al inspeccionar la extremidad afectada, debe realizarse de manera efectiva, circunferencialmente; esto
debido a que pueden pasarse por alto lesiones si no se realiza una inspección adecuada. La ubicación y
el grado de afectación de los tejidos blandos de las lesiones deben tenerse presente antes de realizar la
reducción o la inmovilización. Es de gran importancia considerar un alto índice de sospecha de síndrome
compartimental, especialmente en los traumas de alta energía. La incidencia del síndrome compartimental
es directamente proporcional al grado de la lesión en la clasificación Gustilo-Anderson. Cuando se sospecha
de síndrome compartimental y no es posible realizar el examen físico, deberán evaluarse las presiones
compartimentales. (1)
MANEJO INICIAL
La eliminación de contaminantes de acceso inmediato como hojas, ropa y suciedad puede ayudar a la
supresión de fuente de infección. Posteriormente, se irriga la zona y se procede a aplicar un vendaje salino
húmedo para ayudar a la curación y prevención de infecciones. Luego, se deberá reducir la extremidad,
colocar una férula acolchada y documentar los pulsos antes y después de la reducción. La valoración de los
pulsos puede indicar daño vascular. Si se sospecha la presencia del síndrome compartimental debe medirse
la presión en su interior, el tratamiento de dicha complicación es la fasciotomía del conjunto afectado. (1)
(8) (11)
PROFILAXIS ANTITETÁNICA
Se puede administrar una dosis de toxoide antitetánico, aunque haya tenido la vacunación adecuada, esto
como medida preventiva ante una posible infección. En adultos y niños mayores de 10 años se realiza
inmunización con toxoide tetánico (TT) o la vacuna contra tétano y difteria (Td), con una dosis de 0.5 ml
intramuscular o subcutáneo profundo. (1)
11
ANTIBIOTICOTERAPIA
El tratamiento antibiótico ha permitido reducir la tasa de infección postquirúrgica y es el estándar del
tratamiento actual, sin embargo, no es el principal factor para prevenir infección. Se puso en manifiesto
que los factores relacionados con la aparición de una infección están más relacionados con el grado de
la lesión. La mayoría de las infecciones en las fracturas expuestas son debidas a cepas de Staphilococcus
aureus, Streptococcus sp., Enterococcus y bacilos gram negativos tales como Pseudomona aeruginosa,
Enterobacter o Proteus. (10) Los resultados tomados de la herida han demostrado que la mayoría demuestra
que los gérmenes aislados tienden a ser sensibles a fármacos bactericidas frente a los estafilococos. Las
cefalosporinas de primera generación tienen buena penetrabilidad en hueso, por ende, es el tratamiento de
elección en fracturas expuestas grado I y II cuando no existe contaminación importante y se recomiendan
antibióticos de mayor espectro en fracturas grado III. (10) (12)
El momento de la primera dosis de administración de antibióticos es una prioridad, la administración tardía
de esta dosis puede aumentar el riesgo de una infección. (1)
Las fracturas grado III en las cuales se encuentra importante afectación de partes blandas, o en aquellas
que se producen en entornos con abundante contaminación como estiércol o tierra, están contaminadas
generalmente por flora gram negativa y requieren de una cobertura antibiótica ampliada. En estos casos, la
combinación más utilizada consiste en la administración de una cefalosporina de primera generación, junto
con un aminoglucósido. (10) En la ilustración 2 se muestra la terapia antibiótica recomendada de acuerdo
con la clasificación de Gustilo-Anderson, previamente descrita.
DESBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO
El tratamiento antibiótico es el complemento del desbridamiento. Debe ser realizado con abundante irrigación.
El desbridamiento se basa en la valoración clínica de la necrosis, por ende, todos los tejidos desvitalizados,
incluyendo el hueso, deben ser desbridados. Este desbridamiento debe realizarse en sala de operaciones y
con la mayor asepsia posible. La cantidad de suero fisiológico a utilizar se basa en la clasificación de Gustilo-
Anderson, siendo así, en las fracturas expuestas tipo I se utiliza una cura tópica, y hasta 3 litros de suero
fisiológico, mientras que en las fracturas tipo II y III se utiliza 6 y 9 litros respectivamente.
El desbridamiento debe realizarse en orden, se empieza por la piel y se avanza hacia la profundidad,
preservando las estructuras nerviosas y vasculares. La ampliación de la herida se debe realizar en las
fracturas de alta energía para determinar la vascularización de los fragmentos conminutos, presencia de
cuerpos extraños o la viabilidad del músculo que se encuentra alrededor. Posteriormente al haber finalizado
el desbridamiento inicial, se puede clasificar con mayor seguridad el tipo de fractura, así como también se
determina cuál será el tipo de estabilización óptima para la fractura. (5)
ESTABILIZACIÓN DE LA FRACTURA
La estabilización de las fracturas es básica y se debe realizar como tratamiento inicial junto con el
desbridamiento, esto limita el movimiento en el foco y disminuye la diseminación bacteriana, además
mejora el flujo vascular, el retorno venoso, reduce el edema y el dolor. Para estabilizar una fractura abierta
se emplean fijadores externos, placas y clavos intramedulares fresados o no fresados. Para elegir la fijación
adecuada se deben considerar diversos factores que incluyen; la cobertura de tejidos blandos, contaminación
severa, mecanismo de lesión y circulación ósea. La fijación externa se realiza en fracturas expuestas más
contaminadas como la IIIB y IIIC, la fijación interna se realiza en fracturas tipo I, II y IIIA. (1)
Fijación Externa
La fijación externa se suele utilizar como método temporal y de ser posible convertirla a fijación interna, por
otra parte, también se puede utilizar como tratamiento definitivo. La ventaja se encuentra en que requiere
poco tiempo de intervención quirúrgica y la pérdida de sangre es escasa, cabe recalcar que la fijación
12
externa tiene alta tasa de consolidación, cercana al 95%, aunque suele necesitar múltiples reintervenciones
quirúrgicas debido a que los callos son endósticos y con poco volumen; por ello tiene riesgo de refractura
al momento de retirar el fijado. Se utiliza en fracturas IIIB y IIIC. (1, 4, 10)
Fijación intramedular
Los clavos intramedulares son usados en fracturas tipo I, II y III, se utilizan clavos rígidos no fresados para
preservar la circulación endóstica. Este tipo de enclavado tiene un índice de consolidación cercana al 95%
y el de osteomielitis es menor a 1%, por otra parte, un 15% de los casos requieren de injerto. El fresado
endomedular ha sido controversial debido a que se considera como un procedimiento riesgoso debido a la
posibilidad de diseminación de gérmenes y por la destrucción de la circulación, que, en sí, está disminuida
por la lesión sin haber sido tratada. En diversas circunstancias se puede utilizar fijación externa temporal
previo al proceso de enclavado intramedular. (1, 4, 10)
Placas y tornillos
La fijación con placas y tornillos es otro método de afianzamiento, sin embargo, debido a la alta tasa
de complicaciones como osteomielitis o falla del implante, ha disminuido su uso y se considera que los
riesgos son mayores en comparación a otros métodos de fijación. Se utiliza generalmente en fracturas
intraarticulares y metafisiarias, ya que estabiliza una reducción precisa de la congruencia y orientación
articular. (1, 15)
Injerto óseo
El injerto óseo se utiliza para acelerar la consolidación en casos donde existan zonas de defecto óseo o la
consolidación se encuentre enlentecida. El momento idóneo para colocar un injerto óseo oscila entre dos y
seis semanas después de la cobertura con partes blandas, ya que se asegura que no exista infección y que
las partes blandas se encuentren reestablecidas. Se puede aplicar un injerto en el foco de la fractura por
debajo de un colgajo o alternativamente en la zona posterolateral lejos del lugar de la lesión. Suele utilizarse
en fracturas tipos I y II, inclusive tipo III siempre y cuando esta haya cicatrizado. (1, 15)
COBERTURA Y CIERRE DE LA HERIDA
Los objetivos se basan en lograr un cierre seguro y precoz aproximadamente en 3 a 7 días, evitar una
infección intrahospitalaria usualmente por especies de Pseudomonas, Enterobacter y Staphylococcus
aureus, además de cerrar el espacio muerto y facilitar la futura reconstrucción. Se suele realizar un cierre
diferido entre los 5 y 7 días, mientras tanto, se realizan curaciones húmedas para evitar la desecación de
partes blandas y huesos. Los cierres no se deben hacer a tensión, en caso de que este sea defectuoso se
cierra con un colgajo local o un injerto de piel libre. En el caso de fracturas tipo IIIB y IIIC en las cuales hay
pérdida severa de tejidos, se deben realizar 2 o 3 desbridamientos y lavado antes del cierre definitivo. (1, 4)
AMPUTACIÓN
La extremidad severamente traumatizada hace énfasis a un miembro con afectación de al menos tres de
los cuatros sistemas; tejido blando, hueso, nervios y vasos. Existen muchos sistemas de puntuación para
predecir el rescate de extremidades inferiores, el sistema MESS (Mangled Extremity Severity Score) es el
más utilizado en la práctica clínica. Dicho sistema toma en cuenta el grado de lesión del esqueleto y los
tejidos blandos, la isquemia de las extremidades, la presencia de shock, la edad del paciente y el tiempo
de isquemia. Una puntuación menor a 7 indica que un intento de salvamiento primario, una puntuación
entre 7 y 9 son pacientes potencialmente rescatables de amputaciones. Es de suma importancia hacer uso
simultáneo de la clasificación de Gustilo-Anderson y la escala de MESS dentro de los protocolos de toda
fractura expuesta, para ayudar a mejorar la descripción y pronóstico de las lesiones. (1, 4, 16)
13
CONCLUSIONES
La clasificación y el manejo de las fracturas expuestas es de suma importancia para brindar al paciente un
adecuado tratamiento y pronóstico. El uso de la antibioticoterapia de manera correcta ayuda a favorecer el
pronóstico. Por otra parte, es de suma importancia realizar un adecuado desbridamiento quirúrgico, cuanto
más radical sea este, menor riesgo de infección.
La estabilización de la fractura se suele decidir con la clasificación de la fractura, la fijación externa en los
tipos IIIB y IIIC y la fijación interna en los tipos I, II y IIIA, recordando que los clavos mayormente utilizados
son los clavos no fresados. Además, se puede utilizar injerto óseo en casos específicos. Por otra parte, se
considera conveniente utilizar mecanismos de presión negativa posterior al desbridamiento.
Cada fractura expuesta que se encuentre es distinta, por lo cual, el tratamiento debe adecuarse a cada tipo
de fractura y cada paciente en específico.
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