Insensibilidad congénita al dolor.
Congenital insensitivity to pain.
Erika Palacios Rosas1 Ricardo Enrique Buendía Corona2
1 y 2 Médico general. Trabajador independiente, San José Costa Rica.
Contactos: erika.palacios@udlap.mx ricardo.buendia96@gmail.com
RESUMEN
El dolor representa una serie de reacciones en cadena resultado de un estímulo
externo interno como una señal de alerta para el individuo que ha sufrido algún daño
poniendo en riesgo su estabilidad física; sin embargo, existe una pequeña fracción
de la población que ha nacido con alteraciones genéticas que les imposibilitan
experimentar tal sensación, lo que repercute en el desarrollo pleno y la constante
autolesión involuntaria. Este trabajo pretende dar un panorama conciso basado en
evidencias sobre la etiología, epidemiología, signos y síntomas, el diagnóstico y los
posibles tratamientos de la rara enfermedad denominada “Insensibilidad Congénita
al Dolor” o ICD.
Palabras Clave: Insensibilidad congénita al dolor, atributos de enfermedad,
enfermedades raras, enfermedades congénitas.
ABSTRACT
Pain represents a series of chain reactions from whether an extern or intern stimulus
as an alert signal for the patient that has suffered damage putting his physical
condition at risk. Nonetheless, there is a small fraction of the population that is
Cómo citar:
born with genetic alterations that make it impossible for them to experience such
Palacios-Rosas, E.,
sensation, which affects full development and constant involuntary self-harm. The
Buendía-Corona, R.
E., & Buendía-Corona,
intend of this review is to give a concise based on evidence panorama about the
R. E. Insensibilidad
etiology, epidemiology, signs and symptoms, diagnosis and possible treatments for
congénita al dolor.
Revista Ciencia Y
the rare disease named “Congenital Insensitivity to Pain” or ICD..
Salud Integrando
Conocimientos,
Keywords: Congenital pain insensitivity, disease attributes, rare disease, congenital.
org/10.34192/
cienciaysalud.v5i4.314
11/may/2021
28/ago/2021
04/sep/2021
7
71
INTRODUCCIÓN
La Insensibilidad Congénita al Dolor (ICD) es considerada una enfermedad rara descrita por primera vez
por Van Ness Dearborn en 19321 como “analgesia pura congénita”; a pesar de ser una enfermedad conocida
desde hace varios años, durante el 2020 solo se han reportado 20 casos en la literatura científica2. Se trata
de un padecimiento en el cual el paciente es incapaz de percibir dolor a partir de estímulos, incluida la
inflamación y el calor; este tipo de alteración obtenida desde el nacimiento puede conllevar a la continua
aparición de lesiones y/o la nula recuperación de las mismas3. Está catalogada como una neuropatía
autosomal recesiva4; es decir, deben existir afectaciones en ambos alelos para presentar estos fenotipos,
dichas alteraciones son ocasionadas en múltiples genes relacionados al dolor como canales iónicos,
mielinización, desarrollo neuronal, entre otros5,6.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se llevó a cabo un estudio de revisión bibliográfica, utilizando el motor de búsqueda PubMed, OMIM, y
Uniprot. Para la evaluación de estudios consultados no se estableció un filtro de año de publicación dado
que el objetivo de la revisión fue establecer un panorama histórico. Los criterios de inclusión fueron el
análisis de artículos originales y revisiones sistemáticas publicados en las bases de datos mencionados con
los siguientes términos de selección: Congenital AND Insensivity to pain.
ETIOLOGÍA
Recientes estudios han catalogado la presencia de siete genes implicados en el desarrollo de ICD7-12; sin
embargo, esta sección del artículo se enfocará en describir dos de ellos: Receptor de alta afinidad del factor
de crecimiento nervioso (NTRK1, Figura 1A) y la proteína subunidad alfa tipo 9 del canal de sodio (SCN9A,
Figura 1B), los cuales son catalogados como los genes cuyas alteraciones son más comunes en los casos de
ICD3.
Figura 1. Representación tridimensional de los genes asociados a la ICD. A) NTRK1 (PDB ID: 6PME) y B)
SCN9A (PDB ID: 6J8J). Imágenes generadas en el software Chimera X13.
NTRK1: participa en el desarrollo y maduración de los sistemas nerviosos central y periférico mediante
la regulación de la proliferación, diferenciación y supervivencia de las neuronas simpáticas y nerviosas
mediante la fosforilación del factor de crecimiento nervioso (NGF) encargado del crecimiento neuronal en
etapa fetal14. Mutaciones en este gen desembocan en la pérdida de comunicación entre las neuronas y el
órgano en que desembocan15 y al menos 30 variaciones (sustituciones/deleciones) en la secuencia nativa
han sido descritas y correlacionadas a ICD en la base de datos UniProt (ID: P04629).
72
SCN9A: Media la permeabilidad de iones de sodio dependiente del voltaje de las membranas excitables,
asumiendo distintas conformaciones en respuesta al voltaje por el cual los iones pasan de acuerdo con
el gradiente electroquímico, lo que lo envuelve en el rol del desarrollo del dolor16-17. Variaciones en las
posiciones 907 y 1381 - 1385 han sido descritas y correlacionadas a ICD en la base de datos UniProt (ID:
Q15858).
EPIDEMIOLOGÍA
Esta enfermedad es categorizada como rara debido a la poca prevalencia que muestra, en 2007 se tenía un
estimado de 1 persona por cada 2500018; sin embargo, el estimado cambia para el año 2020 con un total de
1 en 1000000 de personas3. La enfermedad ha sido más conocida por casos aislados reportados en canales
de televisión o redes sociales19,20.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
El síntoma recurrente en todos los casos es la ausencia de sensación de dolor, no importa el estímulo,
su gravedad o su duración, el paciente es incapaz de percatarse de lo ocurrido hasta tener visualización
directa de la lesión11. Aunado a esto, cada paciente registrado en la literatura científica ha presentado un
cuadro clínico variado dependiendo de la historia y experiencias que lo preceden como se puede visualizar
en la tabla 1.
Tabla 1. Signos más comunes asociados a ICD.
Signos
Referencia
Automutilación en los dedos, lengua y pérdida de labios
3
inferiores
Otitis recurrente por inmunidad reducida a
21
Staphylococcus aureus
Quemaduras debido a alteración en la sensación de
16
temperaturas
Fracturas y deformidades progresivas
22
Anhidrosis (falta de sudor) lo cual desemboca en fiebres
23
inexplicables
Hiperhidrosis
(exceso de sudor) en aquellos con
24
patogenia heterocigota
Inteligencia
3
Aquellos con alteración en NTRK1 desarrollan cierta
discapacidad intelectual.
Aquellos con alteración en SCN9A típicamente tienen
inteligencia normal.
En algunos casos es posible detectar anemia crónica
21
DIAGNÓSTICO
Existe mucha controversia entre los distintos métodos de diagnóstico utilizados ya que se pone a prueba
la sensación del dolor mediante la estimulación de este; a pesar de que el análisis genético de las variantes
génicas NTRK1 y SCN9A, entre otros genes, son las pruebas estándar de oro, su accesibilidad aún se ve
limitada por recursos económicos y/o capacitación técnica de laboratorio, debido a esto, se enlista en la
tabla 2 una serie de procedimientos de apoyo para el diagnóstico oportuno, cabe destacar que un paciente
con ICD es negativo a las pruebas descritas.
73
Tabla 2. Pruebas de diagnóstico para ICD.
Nombre de la prueba
Objetivo
Referencia
Prueba de dolor
Mediante vigorosas punciones en
25
tendones de Aquiles, testículos,
agujero
estilomastoideo,
calor
quemante, inmersión en hielo de las
extremidades, estímulo eléctrico
y prolongadas isquemias; evocar
abstinencia o cambio emocional.
Prueba de histamina
Una inyección intradérmica de
26
histamina, un mediador químico que
sensibiliza y activa
las aferentes primarias dependientes
de NGF, puede estimular el reflejo
axónico,
la
combinación de
extravasación de plasma (un habón)
y eritema difuso (un brote).
Pruebas de sudor*
Cuando se usan en combinación,
27
estas técnicas de prueba pueden
diagnosticar disfunción sudomotora
y localizar
lesiones
pre y
posganglionares, incluidas anomalías
en las vías colinérgicas simpáticas
posganglionares.
Se diagnostica clínicamente al
observar ptosis
(de párpados
superior e inferior), miosis del ojo
ptótico y demostración de retraso de
dilatación en el ojo afectado
que refleja la ausencia de inervación
simpática en la piel de la cara y los
ojos.
Prueba de síndrome de Horner
Se diagnostica clínicamente al
28
observar ptosis
(de párpados
superior e inferior), miosis del ojo
ptótico y demostración de retraso de
dilatación en el ojo afectado
que refleja la ausencia de inervación
simpática en la piel de la cara y los
ojos.
Prueba de presión fría
La inmersión del antebrazo en agua
29
helada suele provocar un aumento de
la presión
arterial como respuesta autónoma.
Biopsia de piel
Pruebas histológicas, microscópicas
26, 30, 31
e inmunoquímicas para determinar la
estructura y
funcionamiento de terminaciones
nerviosas.
*Se incluyen: prueba termoregulatoria, prueba cuantitativa del reflejo axónico sudomotor, respuesta cutánea
74
simpática, prueba de acetilcolina en las manchas de sudor y prueba cuantitativa de reflejo axónico directo
e indirecto.
TRATAMIENTO
Se ha propuesto el uso de nalaxona; un derivado de la tebaína, que revierte de forma antagonista los efectos
de los analgésicos opioides al unirse a sus receptores en el sistema nervioso central32; esto quiere decir que
como medicamento alivia la insensibilidad de los pacientes (provoca/revela dolor); sin embargo, este solo
puede usarse para localizar la región ya dañada o enfermedad desarrollada e incluso podría revelar múltiple
dolor debido a lesiones acumuladas33.
La ICD solía ser catalogada como una enfermedad de niños, ya que, tras desatender las lesiones, tardío
diagnóstico, lenta recuperación, la expectativa de vida era de 25 años de edad como máximo34; no
obstante, el paciente puede lograr llegar a la adultez sin representar mayor problema bajo un cuidado
médico apropiado, un seguimiento y evaluación constante con la intervención de especialistas que cubran
las áreas más comunes y afectadas; dentistas, dermatólogos, oftalmólogos, endocrinólogos, ortopedistas,
recurrentes análisis químicos, hormonales, control de la temperatura e incluso cuidado de la integridad
mental35.
Como se describe en la etiología de la enfermedad, existen al menos siete genes implicados en el desarrollo
de la enfermedad, lo cual dificulta incluso la posibilidad de contar con un mecanismo de terapia génica; la
poca prevalencia de la enfermedad dificulta el desarrollo de un tamizaje neonatal genético estándar.
CONCLUSIONES
La ICD representa un problema de salud menor debido a la poca incidencia que representa mundialmente;
conocer acerca de los factores genéticos que provocan el desarrollo de la enfermedad ha ayudado a
entender cómo funciona el dolor tanto en personas sanas como en afectadas por la insensibilidad al mismo.
Si bien no es posible revertir todas y cada una de las mutaciones que provocan el padecimiento, es posible
desarrollar fármacos que revelen por un tiempo la ubicación de zonas dañadas para mejorar los tratamientos
que permiten sobrellevar la enfermedad; además, el conocimiento sobre las proteínas implicadas en la ICD
puede funcionar como una oportunidad para desarrollar medicamentos que sean más capaces de controlar
el dolor crónico y agudo, ofreciendo una oportunidad de entender al dolor, cuándo, cómo y por qué inhibirlo.
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