La enfermedad de Kawasaki: actualidad
Kawasaki Disease: current understanding
Guillermo Andrés Bonilla Chaves1 Giulliana Gutiérrez Campos2 David Rodríguez Umaña3 Yenifer
Vargas Ocampo3
1,2 y 3 Médico general Universidad de Costa Rica, San José Costa Rica.
4 Médico general, Caja costarricense de seguro social, Cartago Costa Rica.
Contacto: guillebc14@hotmail.com
RESUMEN
La enfermedad de Kawasaki consiste en una vasculitis que se presenta
predominantemente durante la edad pediátrica y que, además, representa una de
las causas más frecuentes de cardiopatías adquiridas en niños de alrededor de todo el
mundo (en especial entre aquellos de países desarrollados y con particular relevancia
en el noreste asiático, puesto que este cuadro patológico puede provocar la aparición
de aneurismas de las arterias coronarias como secuela de mayor gravedad en muchos
casos). Cabe destacar también que, si bien se ha avanzado en cuanto a lo que el
conocimiento actual de esta patología refiere desde 1967 (año en que los primeros
informes de este cuadro clínico fueron publicados), su etiopatogenia aún sigue siendo
debatida debido a que se relaciona a diversos mecanismos inmunológicos y genéticos
aún en estudio; no obstante, a pesar de lo anterior, diversas terapias relacionadas con
la aplicación de inmunoglobulinas y ciertos agentes antiinflamatorios son utilizadas
para su tratamiento en bastantes ocasiones, esto último debido a que se ha visto
que son relativamente eficaces según el entendimiento con el que se cuenta por el
momento de esta patología.
Palabras Clave: Kawasaki, vasculitis, enfermedad cardiaca, infancia, sistémica.
Cómo citar:
Bonilla Chaves, G. A.,
ABSTRACT
Gutiérrez Campos, G.,
Rodríguez Umaña, D., &
Kawasaki disease is an illness that causes vasculitis, predominantly in pediatric
Vargas Ocampo, Y. La
patients. In addition, it represents one of the most frequent causes of acquired heart
enfermedad de Kawasaki:
disease in children around the world (especially among those in developed countries
actualidad. Revista Ciencia
Y Salud, 6(2), Pág. 7-20.
and particularly in Northeast Asia, since this pathological disorder is related with
coronary arteries’ aneurysms as its most serious sequel in many cases). It should also
cienciaysalud.v6i2.322
be noted that, although progress has been made in terms of current knowledge of this
pathology since 1967 (when the first reports of this clinical diagnosis were published),
its pathogenesis is still debated since it is related to various immunological and
genetic mechanisms still under study. However, despite the above, various therapies
related to the application of immunoglobulins and certain anti-inflammatory agents
08/oct/2021
are actually being used for its treatment on many occasions, the latter because it has
23/Mar/2022
been reported that they are relatively effective according to contemporary literature.
08/Abr/2022
Keywords: Kawasaki, vasculitis, heart disease, childhood, systemic.
7
7
INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Kawasaki (EK) consiste en una vasculitis cuya etiología no ha sido al cien por ciento
dilucidada y que se presenta predominantemente en pacientes de edad pediátrica (1,2,3,4,5). Este cuadro
patológico suele provocar además la aparición de aneurismas de las arterias coronarias (1,2,4,6), los cuales a la
vez constituyen la secuela cardíaca adquirida de mayor prevalencia entre los infantes de países desarrollados
(2,7). Cabe destacar en este punto que desde que Tomisaku Kawasaki reportó por primera vez en Japón
cincuenta casos de esta patología, se confirmó la aparición de otros relacionados con esta condición médica
en Hawái (durante los años setenta), así como en más de sesenta países alrededor del mundo y hasta la
fecha (8,9).
De hecho, en la actualidad se sabe que, si bien su incidencia es mayor en los países del noreste asiático,
la enfermedad de Kawasaki también se ha visto en otras regiones como el África Subsahariana (donde
constituye un diagnóstico raro pero existente) (2). Es tal la relevancia de este último hecho que, tomando en
cuenta la distribución mundial de la enfermedad y al notarse también que unas cuantas semanas después de
la declaración por parte de la Organización Mundial de la Salud de pandemia por la COVID-19, la incidencia
de enfermedad de Kawasaki aumentó de manera relativamente simultánea al pico de casos por coronavirus
en todo el orbe, se postuló una relación entre esas dos entidades clínicas y su etiopatogenia (aunque esto
sigue siendo debatido) (10,11).
Ahora, con respecto al diagnóstico y tratamiento de la patología acerca de la cual se investigó en esta
revisión de tema, si bien la severidad de las manifestaciones clínicas (así como la evolución que presenten al
ser tratados los pacientes) varían según distintas susceptibilidades genéticas (2), debe tenerse siempre en
consideración que en general este cuadro suele asociarse con la presencia de fiebre persistente junto con
linfadenopatías e inyección conjuntival (así como cambios en las mucosas y en las extremidades) (1,5). Es
debido a estos últimos motivos que técnicas tales como la ecocardiografía (4), aunadas a otras intervenciones
como la utilización de altas dosis de inmunoglobulinas intravenosas y diversos antiinflamatorios (como
corticosteroides) se han utilizado como intervenciones para el diagnóstico y/o tratamiento oportunos de
esta condición (1).
Metodología
El diseño del presente estudio corresponde a una revisión bibliográfica que describe ampliamente los hallazgos
más recientes respecto a la fisiopatología, clínica y manejo oportuno de la Enfermedad de Kawasaki, así
como vacíos de información. La búsqueda de información se realizó entre enero y mayo del año 2021 en las
bases de datos Science Direct, Pubmed y Clinical Key, principalmente. Además, con el fin de explorar todas
las fuentes de información, también se realizó la técnica de “bola de nieve” y búsqueda sensible, utilizando
como palabras clave: Kawasaki disease, systemic, vasculitis, pediatric (así como sus equivalentes en idioma
español).
Como criterios de inclusión se consideraron estudios publicados entre 1987 y 2021, en español e inglés, de
diseño cualitativo, con un nivel de evidencia II o I y que incluyesen alguna de las palabras clave. Y como
criterios de exclusión se valoran estudios en grupos etarios no correspondientes a población pediátrica, con
animales, investigaciones con fármacos aún no aprobados para el manejo de esta patología en niños y/o
que no incluyesen alguna de las palabras clave.
Se obtuvo un total de 162 resultados. Después de retirar los documentos duplicados (44 manuscritos) se
obtuvieron 118 artículos. Tras aplicar los criterios de exclusión, se seleccionaron 52 artículos, lo cuales se
consideraron pertinentes para examinar el texto completo por su título y resumen. Por último, fueron utilizados
únicamente 41, debido a que eran los que presentaban mayor nivel de evidencia.
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Epidemiología
Desde 1967, año en el que la enfermedad fue descrita por el pediatra japonés Tomisaku Kawasaki, se ha
reportado en más de 60 países alrededor del mundo. La epidemiología de esta enfermedad varía de gran
manera dependiendo de la distribución geográfica; donde las mayores tasas de incidencia se han reportado
en niños menores de 5 años de descendencia japonesa. Se ha visto un aumento en estas tasas de 218,6 por
cada 100 mil habitantes en 2008 a 330,2 en 2015 (8).
Las últimas tasas de incidencia reportadas en 2014 en Estados Unidos y Europa son de 19,1 y de 17,6 por
cada 100 mil habitantes en menores de 5 años, respectivamente; las cuales se han mantenido con relativa
estabilidad. Por otra parte, en Latinoamérica no existen estudios epidemiológicos sistemáticos por cada país
donde se indiquen datos epidemiológicos, morbimortalidad o aspectos genéticos, únicamente reportes de
casos, foros de discusión o conferencias científicas. Sin embargo, en 2014 se formó la Red Latinoamericana
de Enfermedad de Kawasaki (REKAMLATINA, por sus siglas en inglés), de la cual Costa Rica forma parte
(12,13). A partir de su creación, se están llevando a cabo estudios retrospectivos y prospectivos, que como
ejemplo se menciona el Estudio multicéntrico retrospectivo de los aspectos epidemiológicos, clínicos y
terapéuticos de la enfermedad de Kawasaki en niños de Panamá desde enero de 2009 a diciembre de 2013,
el cual demostró una prevalencia masculina del 54.9%, una edad media de ingreso hospitalario de 28.9 meses
y un promedio de estancia hospitalaria de 5,8 días (14).
En cuanto a género, es más común en hombres (60,8%) que en mujeres (39,2%). Además, en estudios
realizados en Estados Unidos, se ha visto un aumento en la cantidad de admisiones hospitalarias en invierno,
con un aumento estacional en octubre y une pico alrededor de marzo (15).
Patogenia y anatomía patológica
La patogenia de la enfermedad de Kawasaki consiste en una vasculitis sistémica, aunque con predilección
por las arterias coronarias. En este contexto, se han propuestos varios agentes etiológicos que podrían
desencadenar la enfermedad.
Agentes etiológicos
Actualmente no se conoce un agente etiológico específico causante de la enfermedad, aunque la mayoría de
las hipótesis apuntan a uno de origen infeccioso, principalmente gracias a picos de incidencia que se asocian
a la estacionalidad, por ejemplo, en Estados Unidos durante la primavera y el invierno (16). Otro factor que
contribuye a estas hipótesis es la similitud de los síntomas con otras enfermedades como síndromes de
shock tóxico causados por estafilococos o estreptococos, por lo que se ha propuesto que superantígenos
producen la activación inmunológica y la patología (17,18).
La identificación de células plasmáticas productoras de anticuerpos IgA en el tejido respiratorio ha sugerido
que podría tratarse de algún agente infeccioso que usa el sistema respiratorio como vía de entrada, como,
por ejemplo, un virus (19). De hecho, en el 2020 se descubrió un péptido que es reconocido por anticuerpos
que se producen durante la fase aguda de la enfermedad, sin embargo, no se conoce la secuencia genética
específica de donde se origina el péptido, por lo que se necesitan más estudios para poder atribuirlo a un
agente determinado (20).
Además, algunos hallazgos recientes también han encontrado un aumento en la incidencia de enfermedad de
Kawasaki en el contexto de la pandemia de SARS-CoV2, lo que podría apoyar la hipótesis de un desencadenante
viral como agente etiológico (21,22).
Mutaciones y susceptibilidad
Existen polimorfismos de un solo nucleótido que se han asociado a un mayor riesgo de desarrollar enfermedad
de Kawasaki, sin embargo, el mecanismo que asocia las mutaciones con la enfermedad no está del todo
9
claro. Algunos de los polimorfismos estudiados se asocian a alteraciones de vías de señalización de calcio en
linfocitos T (ITPKC), lo que promovería una mayor activación del inflamosoma y por lo tanto de citoquinas
proinflamatorias (23,24,25). También se han descubierto polimorfismos que aumentan la expresión de CD40L
en células TCD4+, lo que propiciaría una mayor respuesta inmunológica que a la vez se correlaciona con
mayor desarrollo de lesiones coronarias (26,27).
Otras mutaciones de importancia se han asociado a alteraciones en los receptores Fcy, en la manosa de unión
a lectina, la caspasa 3, la quinasa de linfocitos B y ciertos HLA. Aunque estos polimorfismos se han asociado
a un mayor riesgo en cohortes estudiadas, se necesitan más estudios para establecer mejor correlaciones;
una revisión exhaustiva puede encontrarse en la publicación de Kumrah, et. at (28).
Fisiopatología
Si bien es cierto, la causa todavía no se conoce bien, es claro que existe un proceso de desregulación del
sistema inmunológico, tal como se evidencia en los apartados previos. Las investigaciones se han centrado
en el proceso vasculítico, con predominancia en las arterias coronarias, pues es lo que a futuro produce las
principales afectaciones.
La patología vascular se ha clasificado en tres procesos secuenciales: arteritis necrotizante, vasculitis
subaguda o crónica y proliferación miofibroblástica luminal. Estas últimas dos etapas pueden evolucionar
por meses o años (29).
Durante las primeras semanas de la enfermedad se observa un infiltrado con predominancia de neutrófilos que
destruye la íntima, la media e incluso la adventicia. Este proceso se ha asociado a un aumento considerable
en las concentraciones de alarminas circulantes, proteínas proinflamatorias que usualmente están en los
neutrófilos, macrófagos y mastocitos (30).
Este proceso inicial es seguido de un infiltrado de mayor diversidad en los vasos, que incluye células plasmáticas
IgA, eosinófilos, macrófagos y células T (29). De todas estas, llama la atención el rol de las células T, ya que
se ha determinado que la mutación antes mencionada de la ITPKC produce una sobre activación de estas
células y un aumento en la liberación de citoquinas proinflamatorias (25).
En este escenario, la IL-1 toma un papel protagónico, ya que se ha determinado que los niveles de IL-1β y de
IL-18 están aumentados durante estas primeras fases de la enfermedad, probablemente en relación con la
activación del inflamosoma mediado por la pérdida en la regulación de la ITPKC (25). Estos niveles aumentados
de IL-1 podrían generar un bucle de retroalimentación positiva inflamatoria en las arterias coronarias, lo cual
se ha probado en modelos animales (31).
También se ha determinado que existen cambios en la relación de células Th17 y Treg, las primeras son células
que producen citoquinas proinflamatorias mientras que las segundas son antiinflamatorias. En el curso de la
enfermedad se ha demostrado que algunos pacientes presentan una regulación a la alta de las Th17 y una a
la baja de las Treg, lo que favorece el reclutamiento y activación de más células inflamatorias (32).
Algunos modelos animales han estudiado el rol del factor de necrosis tumoral - alfa (TNF-α), el cual parece
estar involucrado en la regulación a la alta de metaloproteinasas de matriz (MMP). Estas enzimas producen
una ruptura de la elastina de la pared de los vasos sanguíneos, lo que favorece la aparición de los aneurismas
(33). Además, en humanos se ha relacionado que la MMP3 y la MMP9 favorecen la migración de células de
músculo liso y la proliferación de la neoíntima, los niveles de estas dos enzimas correlacionan con la aparición
los aneurismas coronarios (34).
Se ha documentado la presencia de inmunocomplejos compuestos por IgA y por C3, lo que podría contribuir
al proceso vasculítico no solo en las arterias coronarias sino en otras arterias sistémicas que también pueden
verse afectadas. Esta relación surge de hallazgos similares en cuanto a la formación de inmunocomplejos
en otras vasculitis (35).
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En las etapas más tardías y crónicas de la enfermedad, y en probable relación a la expresión de las MMP, se
puede observar una infiltración de miofibroblastos en la pared vascular (29). Estas células producen matriz
extracelular que progresivamente van ocluyendo el lumen coronario, lo cual puede culminar en procesos de
estenosis y trombosis a largo plazo (34).
Semiología
Como se ha citado previamente, la enfermedad de Kawasaki es una vasculitis aguda autolimitada que afecta
vasos de mediano tamaño, principalmente las arterias coronarias, siendo así la principal causa de enfermedad
cardíaca adquirida en niños (4). La presentación clínica comienza con una fase aguda febril, acompañada de
inyección conjuntival, eritema en cavidad oral, labios y lengua, exantema polimorfo, eritema palmo-plantar
con edema de extremidades y linfadenopatía cervical unilateral (4,8). Posteriormente se da una fase subaguda
donde la fiebre resuelve y se puede presentar descamación periungueal de dedos de manos y pies, así como
artralgias. Este periodo representa el de mayor riesgo (mayor incidencia) para desarrollar secuelas cardíacas,
principalmente aneurismas de arterias coronarias (4,8). Por último, de 4-8 semanas posteriores al inicio de
los síntomas se presenta la fase convaleciente, la cual es asintomática. Sin embargo, el riesgo de aneurisma
aún está presente, aunque en menor medida que en la fase subaguda (4).
Asimismo, existe una forma clínica llamada Síndrome de Shock asociado a enfermedad de Kawasaki, la cual
se caracteriza por shock cardiovascular, asociado a resistencia a inmunoglobulinas, anormalidades coronarias
y un estado hiperinflamatorio (37).
Principales características clínicas diagnósticas (4,8,38):
1.
Fiebre: De inicio abrupto y alto grado (mayor a 39°C), con una duración entre 5 a 14 días y mínimo
alivio con antipiréticos.
2.
Cambios en mucosas: la inyección conjuntival bulbar bilateral se manifiesta en un 89% de los pacientes.
Respeta el limbo y no presenta exudados. En cavidad oral se presenta eritema y descamación de labios,
eritema y papilas fungiformes prominentes, conocido como lengua de fresa; en ocasiones asociado además
a eritema de cavidad oral y faríngea.
3.
Exantema polimorfo: se presenta en un 96% de los pacientes. Inicia como un eritema de la zona
inguinal y pliegues nucales, para posteriormente desarrollar una erupción polimorfa en tronco, además de
rojez y edemas en palmas y plantas, con posterior descamación de zona perineal o áreas intertriginosas y
periungueales en la etapa subaguda de la enfermedad (2-3 semanas posterior al inicio de síntomas). No se
presentan lesiones vesiculares, bulosas o petequiales.
4.
Adenopatía: en un 80% de los pacientes se presenta linfadenopatía cervical no exudativa de 1,5cm de
diámetro, generalmente unilateral en triángulo anterior.
Otros hallazgos sugestivos de EK que no forman parte de los criterios diagnósticos
Diversos signos clínicos que no se incluyen dentro de los criterios diagnósticos son importantes de tomar en
cuenta para tener una sospecha clínica sólida. Entre ellos se mencionan descamación perineal, reactivación
del sitio de inyección de la vacuna de bacilo Calmette-Guérin (BCG), el cual es un signo patognomónico y se
presenta de forma más frecuente que la linfadenopatía cervical. Otros indicadores importantes de enfermedad
de Kawasaki son la piuria estéril, artritis periférica, hidropesía de vesícula biliar, miocarditis e irritabilidad
extrema no proporcional a la enfermedad (4,39).
Forma incompleta
Existe una forma incompleta de la enfermedad en la cual no se presentan todos los signos clínicos mencionados
anteriormente, es predominante en infantes mayores de 5 años y representa un reto diagnóstico. Debido a que
11
estos niños permanecen sin diagnóstico por varios días, se retrasa el tratamiento y tienen mayor probabilidad
de desarrollar anormalidades en las arterias coronarias (4,38,39).
En un estudio realizado en California entre 2014-2013, se vio que niños menores de 6 meses tenían menos
probabilidades de presentar cambios orales, linfadenopatía unilateral o compromiso de extremidades.
Asimismo, presentaban mayor riesgo de desarrollar aneurismas coronarios, incluso cuando se trataban a
tiempo. Es por esto que se recomienda que en todo niño que presente fiebre de más de 7 días sin otros
hallazgos, se considere como posible diagnóstico enfermedad de Kawasaki incompleta (38).
Diagnóstico
El proceso diagnóstico de la enfermedad de Kawasaki se basa en criterios clínicos presentes en la historia
y evaluación física del paciente. Para ello, se puede hacer uso de guías diagnósticas como la Guía Japonesa
del Comité de Investigación de la Enfermedad de Kawasaki o los criterios estipulados en la Guía de la
Asociación Americana del Corazón (AHA) para el Diagnóstico de Enfermedad de Kawasaki (4,39,40), los
cuales se resumen en la tabla 1.
Si el paciente cumple con los criterios establecidos por alguna de las guías mencionadas en la tabla 1, se
le diagnostica como EK típica o clásica; no obstante, aquellos pacientes cuyos hallazgos clínicos no son
suficientes pues no cumplen los criterios principales mínimos, se catalogan como EK atípica (4,8). Cabe
destacar que, al no tener pruebas diagnósticas para la enfermedad, se debe recurrir a otros criterios clínicos
que permitan establecer dicho diagnóstico, como pruebas de laboratorio y estudios de imagen (40).
Pruebas de laboratorio
En cuanto al hemograma, es esperable encontrar anemia normocítica normocrómica que resuelve cuando
el proceso inflamatorio disminuye (4,40). Durante la fase aguda, se observa linfocitosis con predominio de
granulocitos maduros en inmaduros, por lo que una linfopenia con predominio linfocitario en el inicio de la
enfermedad, debe hacer sospechar de otra patología (8). La trombocitosis es característica de la EK, pero
cuando se presenta a partir de finales de la primera semana, no antes de este tiempo. Normalmente hace
un pico en la tercera semana y se normaliza entre la cuarta y sexta semana desde el inicio de los síntomas
(40). Es importante recalcar que pueden presentarse casos de trombocitopenia en la primera semana, es
decir, en la fase aguda de la enfermedad. Estos pacientes tienen más riesgo de presentar anomalías en las
arterias coronarias e incluso llegar a tener coagulación intravascular diseminada (40).
Los reactantes de fase aguda también se elevan debido al proceso inflamatorio que genera la patología (4).
La velocidad de eritrosedimentación (VES) y la proteína C reactiva (PCR) se elevan desde la fase aguda y,
por lo general, la PCR es que la normaliza sus niveles más rápido; sin embargo, la persistencia de una VES
alta puede deberse al tratamiento con inmunoglobulina intravenosa, ya que esta eleva dichos niveles (40).
Al ser la hepatitis y la ictericia algunos criterios clínicos usados para diagnóstico, las pruebas de función
hepática también cobran relevancia en dicha patología. Aproximadamente, del 40 al 60% de los pacientes
cursa con elevación variable de las transaminasas séricas y de la gammaglutamil transferasa (GGT) (8).
También puede haber presencia de hiperbilirrubinemia moderada (8). Aquellos individuos que presentan
hipoalbuminemia suelen tener un curso más grave de la enfermedad (40).
Otras pruebas de laboratorio, como el urianálisis, también se ven alteradas, sobre todo en niños, en los que
se puede encontrar piuria en el 80% de los casos; sin embargo, este hallazgo no se considera específico
de la EK (8). El líquido cefalorraquídeo también se altera debido a presencia de pleocitosis de predominio
mononuclear (40).
12
Tabla 1. Criterios diagnósticos de la Guía Japonesa del Comité de Investigación de la EK y la Guía de la AHA
para el diagnóstico de EK
13
Pruebas de imagen
La EK, además de presentar anomalías en las arterias coronarias, también puede tener otras implicaciones
a nivel cardiovascular como disfunción miocárdica o alteraciones en otras arterias de mediano calibre (8).
Como dichas manifestaciones clínicas aumentan la morbimortalidad relacionada con la patología, las pruebas
de imagen deben llevarse a cabo en la fase aguda (40).
El ecocardiograma (ECC) es la prueba de imagen que debe realizarse primero, tan pronto como se sospeche
el diagnóstico de EK (4). El hecho de obtener un ECC sin alteraciones cardiovasculares en los primeros 7
días del inicio del cuadro, no excluye el diagnóstico de esta patología, pues las alteraciones coronarias se
pueden desarrollar en otras fases de la enfermedad, por lo que será necesario repetir la prueba de imagen
al menos una a dos semanas después del diagnóstico, al momento de la salida hospitalaria del paciente y
dos semanas después de dicha salida (40). Otros autores indican que, en algunos casos, puede ser necesaria
una evaluación posterior 6 a 8 semanas después del alta hospitalaria (8), mientras que en aquellos pacientes
donde sí se documente una anormalidad importante de las arterias coronarias, se deben realizar al menos dos
ECC por semana hasta que la progresión de la dilatación luminal se haya detenido, con el fin de determinar
riesgos y tratamiento (40).
Por último, es recomendable complementar la evaluación del paciente con al menos un electrocardiograma,
ya que durante la fase aguda pueden presentarse episodios de arritmias, prolongación del intervalo PR,
elevaciones inespecíficas de ST, sobre todo si existe disfunción miocárdica confirmada (40). Otros hallazgos
electrocardiográficos encontrados son datos sugestivos de dilatación ventricular izquierda, anomalías de
repolarización y arritmias ventriculares malignas, pero normalmente solo se presentan si se documenta
isquemia miocárdica (40).
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico de EK, especialmente si se trata de un caso atípico, es complejo, por lo que en estos pacientes
es necesario pensar en otras patologías. El diagnóstico diferencial más común es el viral; sin embargo, existen
otras entidades que pueden simularla, sean infecciosas o no (3,40).
Agentes virales
Los principales agentes encontrados son el adenovirus y sarampión. En el caso del primero, la familia de
adenovirus presenta tanto faringitis como conjuntivitis exudativas (41) a diferencia de la EK, cuya inflamación
de conjuntiva y de faringe no presenta exudado. En cuanto a los casos de sarampión, aunque el exantema
puede ser similar al de EK, inicia en otras zonas como la cara y no solo se limita a manos y pies, además de
presentar las típicas manchas de Koplik propias de sarampión (3,40). Por último, la conjuntivitis de este virus
también es exudativa, hallazgo que no se cumple en la EK (3,41).
Otros agentes que se han documentado como parte del diagnóstico diferencial son los virus respiratorios
tales como parainfluenza, coronavirus, virus respiratorio sincicial, metaneumovirus, entre otros, que requieren
toma de panel respiratorio para su detección. Cabe destacar que la presencia de alguno de los virus antes
mencionados no excluye el diagnóstico de EK, ya que pueden coexistir, pero en el caso de los adenovirus
mencionados con anterioridad en este apartado, solo se podría contemplar la probabilidad de coinfección
si la faringitis del paciente no fuese exudativa (40).
Agentes bacterianos
Algunas infecciones bacterianas también forman parte del diagnóstico diferencial, tales como leptospirosis,
infecciones del tracto urinario, fiebre manchada de las montañas rocosas y fiebre escarlatina (3,40).
Como se mencionó, la fiebre escarlatina es una de las principales patologías por descartar en pacientes con
posible EK que sean portadores de un estreptococo del grupo A (41); sin embargo, esta infección bacteriana
14
pocas veces presenta alteraciones conjuntivales y es de esperar que, en las primeras 24 a 48 horas posteriores
al inicio de antibiótico, el cuadro mejore. Si esto no ocurriese, entonces el diagnóstico de EK tendría mayor
peso (3,41).
Agentes no infecciosos
Otra patología que puede ser considerada parte del diagnóstico diferencial de la EK es la artritis idiopática
juvenil (AIJ) (40), ya que estos pacientes también presentan fiebre, exantemas e incluso se han documentado
casos de alteraciones en arterias coronarias al inicio de la enfermedad (40,41); no obstante, para su diagnóstico
es necesaria la aparición de artritis. Además, usualmente cursa con visceromegalias esplénica y hepática, y
la coagulopatía es más marcada (41).
Por otra parte, el síndrome de Steven Johnson también puede confundirse con un caso de EK aguda (39); sin
embargo, es de esperar que al ser una reacción de hipersensibilidad a fármacos, se presenten manifestaciones
clínicas como edema periorbitario, un mayor compromiso ocular que no solo afecta conjuntivas, úlceras
orales, descamación generalizada y no solo periungueal, además de contar con un antecedente de ingesta
de medicamentos (42). Aunado a esto, en dicho síndrome no hay una elevación tan pronunciada de los
reactantes de fase aguda (VES especialmente) como sí la hay en la EK (41).
Manejo, pronóstico y conclusiones
El tratamiento base de esta patología es el uso de inmunoglobulina intravenosa (IGIV) junto con ácido acetil
salicílico (AAS) (8,40,41), ya que la meta de la terapia en la fase aguda corresponde a reducir la inflamación
y el posible daño arterial, además de prevenir casos de trombosis (40).
La IGIV se debe instaurar en los primeros 10 días del inicio de la fiebre, tan pronto como se diagnostique la
EK en una única infusión de 2g/kg aplicada durante un lapso de 10 a 12 horas, ya que disminuye el riesgo de
presentar lesiones coronarias (3,8,40). Si el diagnóstico se da después de los 10 días, el paciente también
se va a ver beneficiado del uso de IGIV, siempre y cuando persista con la fiebre y presente elevación de
reactantes de fase aguda o anomalías cardiacas (3,40).
En cuanto a la seguridad de este tratamiento, se han reportado efectos adversos sobre todo al momento de la
infusión: algunos leves como náuseas, fiebre, vómitos, diarrea o rash, hasta cuadros más graves que implican
hipotensión, taquicardia e incluso reacción anafilática (43). Por otra parte, también pueden presentarse efectos
adversos post infusión como los casos de anemia hemolítica coombs positivo especialmente en pacientes
con tipo de sangre AB o aquellos que cursan con meningitis aséptica, pero esta resuelve de forma rápida
sin documentarse secuelas neurológicas (40).
El AAS también debe darse junto con la IGVI, a dosis altas (80 a 100 mg/kg/día) o moderadas (50 mg/
kg/día) cada 6 horas hasta que el paciente se encuentre afebril durante al menos 48 a 72 horas (3,8,40).
Posterior a ello, se debe reducir la cantidad a dosis antiagregante, es decir, dosis bajas (3 a 5 mg/kg/día)
hasta la cita de seguimiento a las 6 a 8 semanas, en la que se puede suspender la AAS luego de descartar
anomalías cardíacas por ECC (3,40,41).
Si se detectara alguna alteración coronaria, debe continuarse la AAS indefinidamente e incluso, en casos
graves como presencia de aneurismas coronarios grandes, debe acompañarse de anticoagulantes como
warfarina o heparina de bajo peso molecular, para lo cual se necesita valoración conjunta con hematología
(3,40). Es importante mencionar que la AAS debe administrarse junto con la IGIV porque, a pesar de tener
un efecto antiinflamatorio, no hay evidencia de que disminuya el riesgo de presentar anomalías coronarias,
como sí lo hace la IGIV (3,8,41). En cuanto a la seguridad de la AAS, se puede presentar Síndrome de Reye
por salicilatos; sin embargo, este no se ha documentado en pacientes con dosis bajas, solo en aquellos casos
que presenten EK con influenza concomitante, que en su fase aguda necesiten de dosis altas, por lo que en
estos pacientes puede valorarse la opción de utilizar solamente IGIV con algún antipirético alternativo (40).
15
Existe alrededor de un 15 a un 30% de pacientes que continúan con fiebre 36 a 72 horas después de haber
suspendido la infusión de IGIV, lo cual aumenta el riesgo de presentar anomalías coronarias o una EK grave
(3,41). En estos casos se recomienda repetir la dosis de IGIV, continuar la terapia con AAS en dosis medias
o altas e instaurar un curso corto de corticosteroides (3,41).
Se puede hacer uso de la prednisolona intravenosa en dosis de 2mg/kg/día dividida cada 8 horas hasta
que el paciente se encuentre afebril, para luego pasar a un régimen oral hasta que los niveles de PCR se
normalicen y, a partir de ese momento, desescalonar la dosis en 2 a 3 semanas (40). Cabe destacar que el
uso de corticosteroides todavía es controversial, debido a que sí se ha documentado que, al incluirlos en
la terapia de pacientes refractarios o de alto riesgo durante la fase aguda, disminuyen la probabilidad de
desarrollar anomalías coronarias; sin embargo, estos resultados se observan mayoritariamente en población
asiática y no tanto en occidentales, por lo que se necesitan más estudios que comparen su uso en distintas
poblaciones (3,40).
Se ha discutido el uso de otras terapias concomitantes en casos refractarios e incluso como tratamiento inicial,
como el caso del anticuerpo monoclonal infliximab. De acuerdo con las guías de la AHA (40), adicionar este
medicamento a la terapia inicial con IGIV es seguro, pero no previene la persistencia de la fiebre, además de
que se necesitan más estudios sobre su eficacia en disminuir alteraciones coronarias (3,40).
Finalmente, el pronóstico de los pacientes que fueron tratados de manera oportuna con las dosis adecuadas
de IGIV y AAS, es bueno, debido a que la mortalidad se aproxima al 0.1%, solo el 5% presentará alteraciones
cardiacas y si no hay daño coronario, el riesgo cardiovascular será prácticamente el mismo que el de la
población general que no haya padecido EK (3). Por otra parte, en aquellos pacientes con aneurismas
coronarios pequeños, el 50% remite 1 a 2 años después del cuadro (41); no obstante, aunque se llegue a
normalizar la dimensión luminal del vaso, tanto la estructura del mismo como su función se alteran, por lo que
pueden llegar a sufrir estenosis con el tiempo (38,39). Por último, en casos de aneurismas gigantes y otras
alteraciones cardíacas como disfunción miocárdica, es necesario estratificar el riesgo de estos pacientes,
para darles un seguimiento específico y adecuado, el cual puede incluir procedimientos quirúrgicos y/o
medicación adicional (3,41).
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