Manejo clínico y radiológico para la detección temprana en la
displasia del desarrollo de la cadera.
Clinical and radiological management for the early detection of
developmental dysplasia of the hip.
Verónica Fernández Angulo 1, Diego Cerdas Soto2, Maria Jose Ureña Vargas3, Reiner Sánchez Carballo4,
Gabriel Kivers Bruno5
1, 2, 3, 4 y 5 Médico general, Trabajador independiente, San José Costa Rica.
Contactos: vero_angulo@hotmail.com
RESUMEN
La displasia del desarrollo de cadera se logra sospechar al realizar una examinación
física completa e historia clínica, donde se pueden obtener signos e historia
familiar importante que indiquen algunos factores de riesgo. Una vez obtenidos
estos resultados, se inicia el protocolo de la DDC. Entre más temprano se detecte
esta patología, más rápido se inicia el tratamiento y menos secuelas a largo plazo
presentan los niños. El método radiológico más efectivo hasta el momento para el
diagnóstico de la DDC es el ultrasonido en <3 meses y radiografías en >3 meses de
edad.
Palabras Clave: Displasia del desarrollo de cadera - DDC - Ultrasonido - Tamizaje.
ABSTRACT
Developmental dysplasia of the hip can be suspected by performing a complete
Cómo citar:
physical examination and medical history, where signs and important family history
Fernández Angulo,
can be obtained and indicate some risk factors. Once these results are obtained, the
V., Cerdas Soto, D. .,
Ureña Vargas, M. J.,
DDH protocol is started. The earlier this pathology is detected, the faster treatment
Sánchez Carballo, R., &
is started, and less long-term sequelae children will present. The most effective
Kivers Bruno, G. Manejo
clínico y radiológico
radiological method to date for the diagnosis of DDH is ultrasound in <4 months
para la detección
and radiographs in >4 months of age.
temprana en la displasia
del desarrollo de la
Keywords: Developmental dysplasia of the hip - DDH - Ultrasonography - Screening.
cadera. Revista Ciencia
Y Salud Integrando
Conocimientos, 5(5),
doi.org/10.34192/
cienciaysalud.v5i5.348
02/jul/2021
20/sep/2021
18/oct/2021
9
95
INTRODUCCIÓN
La displasia del desarrollo de cadera (DDC), como lo describe su nombre, es un desorden en el desarrollo
de la cadera en el que la cabeza femoral presenta una relación anormal con el acetábulo, lo que conlleva
a una inestabilidad de la cadera; esta se puede presentar en diferentes formas y a diferentes edades (1).
El neonato se puede presentar con un tamizaje positivo (signos de inestabilidad de cadera positivos), el
infante con marcha asimétrica, el adolescente con dolor relacionado a la actividad física y el adulto con
osteoartritis temprana (2, 6).
Se ha visto que la incidencia de la DDC presenta gran variabilidad, la cual se ha logrado ver incrementada
a la hora de implementar tanto la examinación física, como estudios complementarios (1). Para realizar
un diagnóstico certero y temprano en los neonatos, es conveniente analizar factores de riesgo, así como
un adecuado uso de estudios complementarios para su adecuada detección y abordaje terapéutico. En la
mayoría de los neonatos con DDC diagnosticados de forma temprana, es posible un adecuado tratamiento
que no conlleve a secuelas a largo plazo en la mayoría de los pacientes.
MATERIALES Y MÉTODO
Se ha realizado una revisión sistemática de libros de texto y paginas web como lo es el libro de Ortopedia
Pediátrica de Tachdjian, la base de datos de Up to Date, las páginas de internet del Colegio Americano de
Radiología, la Academia Americana de Pediatría, entre otros. También se consultaron revisiones sistemáticas
de 15 artículos y 4 reseñas de revistas científicas, de las cuales se eliminaron 3 artículos y 2 reseñas, ya que
su contenido era más especializado y también en otros casos, contenían estudios control en regiones de
Europa en relación con la parte económica a largo y corto plazo, por lo que no se tomaron en cuenta para
la realización de este artículo. Con el fin de elegir la bibliografía, se basa fundamentalmente en lo mas básico
de esta patología como lo es la historia clínica y el examen físico, indispensables para la práctica médica, así
como, el conocimiento de los estudios convencionales que se tienen a mano para llegar a un diagnóstico
oportuno.
DESARROLLO
La displasia del desarrollo de cadera es una patología que puede ocurrir dentro del útero, perinatal o durante
la infancia (3). En la DDC se pueden encontrar caderas inestables, subluxadas, luxadas o simplemente con
displasia. La inestabilidad de la cadera se da al perderse el ajuste entre la cabeza femoral y el acetábulo,
por otro lado, la luxación se define como, el desplazamiento completo de una articulación sin contacto
entre las superficies articulares originales; mientras que la subluxación presenta algo de contacto entre las
superficies articulares (1,3,7,19).
La DDC presenta una etiología multifactorial, entre los factores que influyen se encuentran: el sexo femenino,
la presentación pélvica, oligohidramnios, enfermedades músculo esqueléticas e historia familiar, cabe
mencionar que esta patología es influenciada tanto por hormonas (relaxina) como genéticamente (1,5). En
un estudio realizado en el 2012, se identificaron ciertos genes que pueden estar implicados en el aumento
de la incidencia de esta patología, pero no se va a entrar en detalle (6). En 1995, se realizó un estudio en
Noruega, que involucró 3613 neonatos, se determinó que añadiendo el uso del ultrasonido a la examinación
rutinaria del neonato, la incidencia de la DDC aumenta, además, se evidenció la prevalencia en las mujeres
sobre los hombres, el predominio de cadera izquierda, seguido por la bilateralidad y por último, cadera
derecha (4).
En cuanto a la examinación física en menores de 3 meses, es importante evaluar la estabilidad de la cadera,
entre los signos que se utilizan son: el de Ortolani (Figura 1) que tiene una sensibilidad y especificidad de
7-98% respectivamente, Barlow (Figura 2) con una sensibilidad y especificidad del 84-99% respectivamente
y Galeazzi (Figura 3) (19,20). Sin embargo, en mayores de 3 meses, estos signos no presentan una sensibilidad
96
o especificidad significativa, ya que la cadera a esta edad se vuelve más estable, por esto, se deben utilizar
los signos de Galeazzi y Klisic y además, se debe prestar atención de si hay limitación en la abducción y
discrepancia en la longitud del muslo (Figura 4) (1,6,11).
Figura 1: Maniobra de Ortolani. A. El examinador sostiene las rodillas del neonato y abduce gentilmente
la cadera, mientras eleva el trocánter mayor con 2 dedos. B, Maniobra positiva cuando siente un click al
abducir la cadera, donde la cabeza femoral vuelve a ingresar al acetábulo (1,6,9,10).
Figura 2: Maniobra de Barlow. A, Con el neonato en posición supina, el examinador sostiene ambas rodillas
y gentilmente aduce una cadera y empuja hacia posterior. B, Maniobra positiva es cuando el examinador
siente que la cabeza femoral, hace un pequeño brinco fuera del acetábulo (1,8,10).
Figura 3: Signo de Galeazzi. Hay un acortamiento del fémur que se diferencia en el nivel de ambas rodillas,
evaluando el niño acostado sobre una superficie firme con las caderas y rodillas flexionadas (1,10).
97
Figura 4: Signo de Klisic. El examinador coloca su dedo anular sobre el trocánter mayor y el dedo índice en
la cresta ilíaca anterosuperior, dando como resultado: A, Cadera normal, es cuando al trazar una línea
imaginaria entre los dedos, esa línea apunta directamente hacia el ombligo. B, cadera dislocada, presenta
trocánter elevado y la línea imaginaria se dirige entre el ombligo y el pubis (1,10).
Con respecto a la evaluación radiológica, se ha visto que el
ultrasonido es la primera elección para evaluar la morfología y
estabilidad de la cadera. Se recomienda realizar antes de los 3 meses
de edad, para obtener una sensibilidad del 100% (19,20), posterior
a esta edad, se recomienda el uso de radiografías, principalmente
la anteroposterior
(AP), ya que la cadera se estabiliza para
esta edad y se puede realizar una evaluación trazando líneas
radiográficas y calculando los ángulos alfa y beta, que traducen al
desarrollo acetabular y a la posición de la cadera respectivamente
(10,12). Cuando se realiza el ultrasonido, hay diferentes métodos
que se pueden aplicar para evaluar la estabilidad de la cadera y
morfología, entre los más utilizados por los especialistas en el
tema son: el método de Graf, de Harcke, Terjesen y Suzuki.
Se van a abordar los 4 métodos, sin embargo, no se entra en detalles
profundos con respecto al diagnóstico, ya que estos estudios son
realizados y estudiados por especialistas en el tema. Por otro lado,
los médicos generales deben conocer su existencia y aplicación.
El método de Graf es el más utilizado a nivel mundial, se realiza utilizando una sonda lineal en decúbito
lateral, que se mantiene mediante un soporte para el neonato, esto facilita la evaluación porque limita
los movimientos del paciente (Figura 5) (12). En este método es necesario identificar las ocho marcas
anatómicas que son: la unión condro-ósea, cabeza femoral, pliegue sinovial, cápsula de la articulación de
la cadera, labrum acetabular, cartílago hialino acetabular, techo óseo acetabular y borde óseo acetabular
(Figura 6). Si estas estructuras no se logran identificar o el plano estándar se pierde, el método no debe
usarse para diagnóstico, ya que pierde su valor (11).
Figura 5: Examinación ultrasonográfica de la cadera derecha de un bebé
en el soporte especial (11).
Figura 6: Identificación anatómica de las estructuras en un sonograma
infantil de cadera en plano frontal en reposo. 1, unión condro-ósea; 2,
cabeza femoral; 3, pliegue sinovial; 4, cápsula de la articulación de la
cadera; 5, labrum acetabular; 6, techo del cartílago; 7, extremidad inferior
del ilion y techo óseo acetabular; 8, borde óseo acetabular; 9, pericondrio;
10, hueso ilíaco (11).
El método de Harcke se realiza utilizando una sonda lineal mediante un
abordaje lateral, mientras el paciente está en posición decúbito supino o
lateral (13). Este método tiene cuatro vistas, las cuales son: frontal neutra,
flexión frontal, transversal neutra y flexión transversal. Para realizar un
diagnóstico, se deben evaluar dos vistas en planos perpendiculares y así
es posible evaluar la posición, estabilidad y morfología de la cadera (11,13).
El método de Terjesen se realiza con un enfoque lateral con el paciente en
decúbito supino y debe ser una sonda lineal o sectorial. Se pueden realizar
exploraciones estáticas y dinámicas en los planos frontal y transversal.
98
Por lo tanto, este método incluye tanto mediciones numéricas
como descripciones cualitativas. Todos los parámetros que se
evalúan en este método proveen una clasificación básica como
normal, displásica, subluxada o luxada y se puede utilizar desde
el nacimiento hasta la adolescencia (11, 14).
Por último, tenemos el método de Suzuki, este incluye una
examinación simultánea de ambas caderas, utilizando una sonda
lineal larga en un enfoque anterior. El plano estándar muestra
ambos huesos púbicos y cabezas femorales, este se obtiene al
colocar la sonda en el pubis, mientras el paciente se encuentra
en decúbito supino con las caderas extendidas (11, 15).
En cuanto a las radiografías, para que una cadera sea normal,
el acetábulo debe cubrir el 50% de la cabeza femoral. Según
el artículo publicado en el
2017 (16), se menciona que no
respaldan el ultrasonido como el gold estándar, para ellos, le
pertenece a la radiografía pélvica, ya que les permite valorar
otras patologías acetabulares, como el redondeo de la
esquina lateral superior y el aumento de la ecogenicidad del
labrum, que no se negativizan con una medición de cobertura.
Cabe mencionar que la radiografía sí es de utilidad, pero se
recomienda en poblaciones mayores de 3 meses de edad, porque antes de esa edad su valor es limitado, ya
que la cabeza femoral y el acetábulo son cartilaginosos y no están osificados, por lo que no es de elección
para el diagnóstico temprano de la DDC. Sin embargo, si se quiere descartar anomalías óseas, este sí es el
de elección. Es importante valorar el riesgo-beneficio de este estudio complementario, ya que se expone al
menor a radiación, por lo que debe de ser justificable su elección. Para cuando el paciente presente > de 3
meses de edad, se puede realizar una radiografía anteroposterior (AP) (Figura 7) si se sospecha de DDC; ya
que a estas edades el paciente debe tener sus caderas en una posición neutra (17). Se deben trazar líneas
y medir ángulos para valorar si los hallazgos son consistentes con la DDC. Entre los hallazgos se tienen:
posicionamiento lateral y superior de la porción osificada de la cabeza y cuello femoral, aumento del índice
acetabular y aparición tardía del núcleo osificado femoral en el lado afectado, o tamaños asimétricos de los
núcleos osificados femorales (10).
Figura 7: La línea de Shenton se traza desde el borde
medial del cuello femoral hasta el borde superior
del agujero obturador. En la cadera derecha se
encuentra normal, es continuo; mientras que en
la cadera izquierda presenta DDC, por lo que esta
línea se encuentra interrumpida (10).
Conociendo lo desarrollado en este artículo, lo ideal
es que el tamizaje de esta patología sea realizado
por un especialista. Los médicos generales son
quienes llevan el seguimiento de los neonatos
posterior a su nacimiento, siendo importante que
estos conozcan lo necesario para su adecuado
abordaje y así lograr referirlo en tiempo oportuno,
según la edad del paciente, logrando captar a
temprana edad ese padecimiento para evitar
99
secuelas a largo plazo. En Costa Rica, si el paciente es <3 meses, se refiere a la consulta de tamizaje de
Displasia de la Evolución de la Cadera, si es >3 meses se refiere a la clínica de cadera o a la consulta de
ortopedia para su valoración respectiva (19).
CONCLUSIÓN
La DDC es una patología común en población pediátrica que presenta una adecuada evolución, en la
mayoría de los pacientes sí se diagnostica y se trata a tempranas edades. La mayoría de las asociaciones de
las diferentes disciplinas médicas involucradas concuerdan que para realizar un diagnóstico y tratamiento
oportuno, la edad ideal es < 3 meses.
Por medio de una examinación exhaustiva del paciente, el análisis de su historia clínica y el examen físico
general, el médico general puede evaluar el riesgo de que desarrolle esta patología y así poder referirlo a
los especialistas correspondientes, para que estos realicen un diagnóstico, tratamiento y seguimiento al
paciente en caso de que así lo requiera en el tiempo adecuado. En Costa Rica, el Hospital Nacional de Niños
tiene la Clínica de Caderas que es la encargada de diagnosticar, tratar y dar seguimiento a estos pacientes.
El ultrasonido es el método de elección para el diagnóstico en <3 meses, sin embargo, este se realiza
únicamente a pacientes que presenten factores de riesgo importantes, y/o anormalidades en el examen
físico, en >3 meses el método de elección para su diagnóstico es la radiografía (18,19).
Cumplimiento de estándares éticos
Conflictos de interés: Ninguno
Fuente de financiación: Ninguna
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.
Herring JA. Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics. Elsevier Health Sciences; 2013; 483-516
2.
Tomlinson J, O’Dowd D, Fernandes JA. Managing developmental dysplasia of the hip. Indian J
Pediatr. 2016; 83:1275-1279.
3.
Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Developmental Dysplasia of the Hip.
Clinical practice guideline: early detection of developmental dysplasia of the hip. Committee on
Quality Improvement, Subcommittee on Developmental Dysplasia of the Hip. American Academy of
Pediatrics. Pediatrics. 2000; 105:896-905
4.
Rosendahl K, Markestad T, Lie RT. Developmental dysplasia of the hip: prevalence based on
ultrasound diagnosis. Pediatr Radiol. 1996; 26:635-639.
5.
Shi D, Dai J, Ikegawa S, Jiang Q. Genetic study on developmental dysplasia of the hip:
Developmental dysplasia of the hip. Eur J Clin Invest. 2012; 42:1121-1125.
6.
Shaw BA, Segal LS, section on orthopaedics. Evaluation and referral for developmental dysplasia
of the hip in infants. Pediatrics. 2016; 138:e20163107.
7.
Mulpuri K, Song KM, Gross RH, Tebor GB, Otsuka NY, Lubicky JP, et al. The American academy
of orthopaedic surgeons evidence-based guideline on detection and nonoperative management of
pediatric developmental dysplasia of the hip in infants up to six months of age. J Bone Joint Surg Am.
2015; 97:1717-1718.
8.
Barlow TG. Early Diagnosis and Treatment of Congenital Dislocation of the hip. Proc R Soc Med
1963; 56:804.
100
9.
Ortolani M. Congenital hip dysplasia in the light of early and very early diagnosis. Clin Orthop
Relat Res 1976; :6.
10.
UpToDate
[Internet]. Uptodate.com.
[citado el
10 de junio de
2021]. Disponible en:
type=default&display_rank=1
11.
Omeroğlu H. Use of ultrasonography in developmental dysplasia of the hip. J Child Orthop.
2014; 8:105-113.
12.
Graf R. Hip sonography: Diagnosis and management of infant hip dysplasia. 2a ed. Berlín,
Alemania: Springer; 2006.
13.
Harcke HT. Screening newborns for developmental dysplasia of the hip: the role of sonography.
AJR Am J Roentgenol. 1994; 162:395-397.
14.
Terjesen T, Rundén TO, Johnsen HM. Ultrasound in the diagnosis of congenital dysplasia and
dislocation of the hip joints in children older than two years. Clin Orthop Relat Res. 1991; (262):159-169.
15.
Suzuki S, Kasahara Y, Futami T, Ushikubo S, Tsuchiya T. Ultrasonography in congenital dislocation
of the hip. Simultaneous imaging of both hips from in front. J Bone Joint Surg Br. 1991; 73:879-883.
16.
Harcke HT, Pruszczynski B. Hip ultrasound for developmental dysplasia: the 50% rule. Pediatr
Radiol. 2017; 47:817-821.
17.
American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Developmental dylsplasia of the
18.
Farr S, Grill F, Müller D. When is the optimal time for hip ultrasound screening? Orthopade.
2008; 37:532-540.
19.
Binasss.sa.cr.
[citado el
18 de junio de
protocolos/displasiacadera.pdf
20. Woodacre T, Dhadwal A, Ball T, Edwards C, Cox PJA. The costs of late detection of developmental
dysplasia of the hip. J Child Orthop. 2014; 8:325-332.
101
