Infarto agudo al miocardio sin elevación del segmento ST en
paciente con neumonía adquirida en la comunidad: caso clínico.
Non-ST-segment elevation myocardial infarction in a patient with
community-acquired pneumonia: clinical case
Mariana Chaves De Simone 1, José Gerardo López Sáenz2.
1 y 2 Médico general, Caja costarricense de seguro social, San José Costa Rica.
Contactos: marichds@gmail.com gerardols93cr@gmail.com
RESUMEN
Se presenta el caso de una paciente con múltiples factores de riesgo cardiovasculares
ingresada por diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad, complicada
por un infarto agudo al miocardio sin elevación del ST con una clínica atípica. La
neumonía adquirida en la comunidad y las enfermedades cardiovasculares son dos
entes que representan una alta incidencia y mortalidad a nivel global y que pueden
actuar sinérgicamente para entorpecer la evolución del paciente hospitalizado.
Los pacientes que se presentan con neumonía y otros factores de riesgo como
patologías cardiovasculares previas, tienen una mayor predisposición a padecer
complicaciones cardiovasculares; estos deben ser valorados de forma minuciosa
para una detección temprana, donde el electrocardiograma y los biomarcadores
sanguíneos pueden ser de utilidad. Dentro de la fisiopatología de las complicaciones
cardiovasculares en pacientes con neumonía cobran importancia tanto los efectos
Cómo citar:
directos de los patógenos, al liberar toxinas y favorecer el estrés oxidativo, como
Chaves De Simone, M., &
López Sáenz, J. G. Infarto
la respuesta del huésped a la infección, generando un estado proinflamatorio,
Agudo al Miocardio sin
procoagulante y de hipoxia. Conociendo estos mecanismos, se ha determinado que
Elevación del Segmento
ST en Paciente con
el uso de antiagregantes plaquetarios, estatinas, y ciertos antibióticos, así como la
Neumonía Adquirida
inmunización previa contra los patógenos causantes
en la Comunidad: Caso
clínico. Revista Ciencia
Palabras Clave: Neumonía; infarto agudo al miocardio sin elevación del segmento
Y Salud Integrando
Conocimientos, 5(6),
ST; complicaciones neumonía
doi.org/10.34192/
ABSTRACT
cienciaysalud.v5i5.350
We present the case of a patient with multiple cardiovascular risk factors admitted
for a diagnosis of community-acquired pneumonia, complicated by an acute
myocardial infarction without ST elevation with atypical symptoms. Community-
02/jul/2021
acquired pneumonia and cardiovascular diseases are two entities that represent a
12/oct/2021
03/ene/2022
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high incidence and mortality globally, and that can act synergistically to hinder the
evolution of hospitalized patients. Patients who present with pneumonia and other
risk factors, such as previous cardiovascular diseases, have a greater predisposition
to suffer cardiovascular complications; These patients should be carefully assessed
for early detection, in this case the electrocardiogram and blood biomarkers can
be useful. Within the pathophysiology of cardiovascular complications in patients
with pneumonia, both the direct effects of pathogens, by releasing toxins and
promoting oxidative stress, as well as the host’s response to infection, generating
a pro-inflammatory, procoagulant and hypoxic state are important. Knowing these
mechanisms, it has been determined that the use of antiplatelet agents, statins, and
certain antibiotics, as well as prior immunization against the most frequent causative
pathogens, can be helpful in preventing these complications.
Keywords: Pneumonia; acute myocardial infarction without ST segment elevation;
pneumonia complications.
INTRODUCCIÓN
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una infección aguda del parénquima pulmonar que
se desarrolla, ya sea en pacientes que viven independientemente en su comunidad, o en pacientes
hospitalizados por otras causas en un tiempo menor a las primeras 48 horas desde el ingreso. Es más
frecuentemente causada por patógenos como Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae, así como patógenos virales como rinovirus e influenza
(1,2,3). Ante la sospecha de dicha infección, los pacientes deben someterse a una radiografía de tórax
como método diagnóstico, la cual puede complementarse con hemocultivos o cultivos de esputo en caso
necesario. Una administración temprana de terapia antibiótica empírica reduce la mortalidad por esta
patología, donde el antibiótico a elegir depende de las comorbilidades del paciente y de la necesidad de
hospitalización (4).
La neumonía y las enfermedades cardiovasculares se encuentran dentro de las primeras causas de muerte a
nivel global, siendo la primera la principal causa de muerte de origen infeccioso, y la segunda la responsable
de un 31% de las muertes a nivel mundial registradas en el 2015 (2,4,5). Agregado a lo anterior, existe
una asociación entre la hospitalización por neumonía y un aumento en el riesgo de sufrir complicaciones
cardiovasculares (CC), tales como insuficiencia cardíaca, infarto agudo al miocardio (IAM) o arritmias
severas, con una incidencia de alrededor del 15 a 30% de los pacientes con historia de NAC. Debido a que
esto incide en la evolución de la enfermedad y su mortalidad, el conocimiento de dicha asociación resulta
valioso al abordar un paciente que amerita hospitalización por NAC (1,2,5,6). Se analiza el caso de una
paciente con diagnóstico de NAC que asocia SCASEST con una clínica atípica y se recolecta la evidencia
más reciente para el manejo de este cuadro.
Descripción del caso
Paciente femenina de 70 años, ama de casa, independiente para actividades básicas e instrumentales de
la vida diaria, portadora de hipertensión arterial crónica, diabetes mellitus tipo 2, asma bien controlada,
cardiopatía isquémica que ameritó colocación de #2 stent en arteria circunfleja y descendente anterior;
además con antecedente de cáncer de mama izquierda que se trató con mastectomía simple y radioterapia
localizada; quien consulta por cuadro agudo de tres días de evolución de disnea, sensación febril y tos
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productiva con expectoración verdosa. Niega dolor torácico o palpitaciones. Cursa con náuseas y tres
vómitos, sin dolor abdominal.
A la exploración física, se observa consciente, orientada en tres esferas, con presión arterial dentro de
límites normales, saturando 88% de oxígeno aire ambiente, frecuencia cardíaca con 115 latidos por minuto y
una frecuencia respiratoria de 23 respiraciones por minuto.
Se documentan campos pulmonares con crépitos bibasales, disminución del murmullo vesicular en base
izquierda y aumento del frémito vocal táctil en base derecha, sin uso de musculatura accesoria de la
respiración.
Al ingreso, la paciente asocia leucocitosis con predominio de polimorfonucleares y desviación a la izquierda,
presencia de anemia microcítica-hipocrómica, elevación de proteína C reactiva, sin alteraciones en pruebas
de función renal ni trastorno hidroelectrolítico. Los gases arteriales muestran alcalosis respiratoria no
compensada e hipoxemia.
La radiografía de tórax inicial muestra infiltrado pulmonar reticular en base derecha sin consolidación y
cardiomegalia grado I.
Figura 1. Radiografía de tórax postero anterior tomada del expediente de la paciente, al ingreso hospitalario.
Se realiza un electrocardiograma que muestra inversión asimétrica de la onda T en cara septo lateral.
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Figura 2. Electrocardiograma tomado del expediente de la paciente del caso clínico, al ingreso hospitalario.
Se realiza troponina T inicial y control, las cuales se encuentran elevadas, por lo que se decide iniciar
protocolo farmacológico y se hace abordaje conservador como síndrome coronario agudo sin elevación del
segmento ST. Al ingreso, se clasifica el cuadro como clase 2 según la clasificación de Killip y Kimball; cuenta
con un índice de riesgo TIMI de 5 puntos y una puntuación en escala de GRACE de 143 puntos.
Por historia de síntomas respiratorios y fiebre asociadas a leucocitosis con desviación a la izquierda y
radiografía de tórax con infiltrado reticular, se decide iniciar cobertura antibiótica con ampicilina y
claritromicina.
Durante su internamiento, la paciente necesita continuamente uso de oxígeno suplementario con nasocánula.
Se documenta elevación del pro-BNP, además de una procalcitonina negativa. Se realiza un cultivo de
esputo el cual se reporta como negativo.
El ecocardiograma muestra fracción de eyección en 42% con disfunción sistólica leve y trastornos
segmentarios en territorio de arteria circunfleja. Insuficiencia mitral moderada, con alta probabilidad de
hipertensión pulmonar.
La paciente logra completar el tratamiento antibiótico con adecuada evolución clínica, sin requerimientos
de oxígeno suplementario.
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DISCUSIÓN
Los pacientes que ameritan hospitalización por NAC presentan un mayor riesgo de sufrir complicaciones
cardiovasculares. Se estima que el aumento de este riesgo a corto plazo es de 8 veces en los primeros
15 días de internamiento, e incluso hasta 100 veces en las primeras 48 a 72 horas (5,7,8,9). Además, el
riesgo cardiovascular tras un episodio de NAC persiste a largo plazo, contribuyendo en hasta un 30% de
la mortalidad de estos pacientes; según Musher, et al., el riesgo aumentado de sufrir un infarto agudo al
miocardio (IAM) se mantiene incluso durante los 10 años subsiguientes a la infección (8).
Aunado a lo anterior, se ha demostrado que la mortalidad de los eventos adversos cardiovasculares mayores
es de un 35.9% en pacientes con neumonía, en comparación con un 7.8% en pacientes sin neumonía, a la vez
que aumentan la estadía hospitalaria y la mortalidad a largo plazo; lo cual enfatiza la importancia de una
detección temprana de dichas complicaciones (1,10).
Para la vigilancia de estas complicaciones, resulta útil tomar en cuenta los factores de riesgo para CC en
los pacientes con el diagnóstico de NAC, donde las enfermedades cardiovasculares ya establecidas son
el factor de riesgo con la mayor asociación para estos eventos, tal como se documentó en un estudio de
cohorte prospectivo multicéntrico realizado por Aldas, et al. (10). Otro de los principales factores de riesgo
es una mayor severidad de la enfermedad, documentada por un índice de severidad de neumonía (ISN)
igual o mayor a 3 y la necesidad de hospitalización (9,11).
Por otro lado, asociado a los eventos cardiovasculares de aparición temprana, se encuentran una edad mayor
a los 65 años, el tabaquismo activo, el etilismo y la infección por S. pneumoniae. En cuanto a los factores
asociados a eventos a largo plazo, se menciona la edad, la obesidad, la hipertensión arterial, el antecedente
de cardiopatía, la enfermedad renal crónica, un ISN mayor o igual a 3 y los eventos cardiovasculares
ocurridos al momento de la hospitalización (12,10).
La fisiopatología de las CC en pacientes con NAC clásicamente incluye múltiples factores asociados a la
respuesta del huésped y también efectos directos de los patógenos (1). Se ha observado que S. pneumoniae
produce una toxina llamada neumolisina, la cual puede provocar la necroptosis de cardiomiocitos, con
la consecuente formación de tejido cicatricial e insuficiencia cardíaca; mientras que C. pneumoniae y M.
pneumoniae, se asocian a un mayor estrés oxidativo y por lo tanto, a mayor a inestabilidad de placas
ateroscleróticas en pacientes con enfermedades cardiovasculares (1,13).
A lo anterior, se agregan las complicaciones asociadas a la respuesta del huésped. Al instaurarse el cuadro
de neumonía, se favorece un estado proinflamatorio, el cual, a un grado no controlado o persistente, puede
provocar daño tisular o facilitar la progresión de patologías previas. La inflamación puede generar una
disfunción endotelial que es potenciada por algunas endotoxinas generadas por los patógenos causantes de
la infección, lo que puede promover una mayor activación plaquetaria, y con esto, un estado procoagulante.
Lo anterior, en un ambiente hipóxico favorecido por el desacople ventilación/perfusión asociado a la
consolidación pulmonar y con la posibilidad de un menor gasto cardíaco debido a una mayor activación
simpática, puede resultar en CC tales como el IAM (12,13).
En el caso presentado se tiene una paciente con antecedentes de cardiopatía isquémica y edad avanzada,
los cuales son factores de riesgo importantes para CC, además de cáncer de mama, el cual posiblemente
propicia un entorno procoagulante. La paciente se presenta con la triada clínica clásica de tos productiva,
fiebre y disnea, que hace sospechar el diagnóstico de NAC, sin embargo, presenta además cambios
electrocardiográficos compatibles con un IAM sin elevación del segmento ST (IAMSEST), sin referir historia
de dolor torácico. Cabe resaltar en este punto que, al ser una adulta mayor, es importante tomar en cuenta
la posibilidad de una presentación clínica atípica de patologías como IAM y NAC. La disnea, la diaforesis, las
náuseas, los vómitos, y/o el síncope; en ausencia de dolor torácico, pueden ser síntomas de un IAM en estos
pacientes (14); mientras que la NAC puede presentarse únicamente con cambios en el estado mental, fatiga,
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disminución de su estado funcional, incontinencia urinaria o caídas frecuentes (4).
En este caso fue vital realizar un electrocardiograma de forma temprana, tomando en cuenta los factores
de riesgo de la paciente, a pesar de no tener una clínica clásica de IAM. Esto cobra aún más relevancia
tomando en cuenta que una gran proporción de los pacientes con NAC presentan CC de forma silente, y
esta sospecha es lo que permitió brindar un abordaje oportuno. En relación con lo anterior, Cangemi, et
al., observaron en un estudio de cohorte prospectivo, que la troponina T cardíaca de alta sensibilidad se
encuentra elevada en un 50% de los pacientes con NAC incluso en las primeras 48 horas de hospitalización;
y de estos pacientes, un 11% presentó IAM —con un curso asintomático en la mayoría de casos— por lo que
este método diagnóstico también podría utilizarse para complementar el estudio de pacientes con factores
de riesgo cardiovascular que se presentan con NAC, tal como se llevó a cabo en el caso descrito (11).
La paciente del caso en discusión presentó una procalcitonina por debajo del umbral superior y un cultivo
de esputo negativo, lo que podría generar confusión sobre la etiología de su padecimiento. Por un lado,
la procalcitonina es un biomarcador que suele elevarse en infecciones bacterianas severas, sin embargo,
las guías de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas para manejo de NAC, indican que puede
ser utilizada para la valoración de la evolución clínica del paciente y como un apoyo para determinar la
duración de la terapia antibiótica, pero, por su variable sensibilidad y especificidad, no se recomienda
como herramienta aislada para el diagnóstico inicial, donde es crucial un inicio temprano de tratamiento
antibiótico.
Por otro lado, el cultivo de esputos para el diagnóstico de NAC ha sido controversial, los autores recomiendan
su uso en casos en los que se sospecha la presencia de patógenos resistentes a la terapia empírica, que
tienen una pobre respuesta al tratamiento y casos de neumonía severa; incluso, las guías de la Sociedad
Americana de Enfermedades Infecciosas desalientan su uso de rutina en pacientes con NAC, esto debido a
la posibilidad de falsos negativos, patógenos difíciles de cultivar en especial anaerobios y a que el porcentaje
de pacientes que logra una adecuada toma de muestra suele ser bajo (17).
Es importante destacar que el diagnóstico de NAC se realiza por medio la historia clínica y examen
físico, en conjunto con estudios de imagen, lo cual en este caso confirma el diagnóstico, al documentarse
infiltrados de nueva aparición en la radiografía de tórax. En este caso, además, la presencia de leucocitosis
con predominio de neutrófilos y desviación a la izquierda, así como la adecuada respuesta al tratamiento
antibiótico, apoyan la sospecha de una NAC de origen bacteriano (15).
Otro biomarcador a tener en cuenta en el proceso diagnóstico de NAC es el conteo plaquetario. Considerando
el papel de dicho elemento en la fisiopatología de las CC, estudios se han enfocado en utilizarlos como un
factor predictor del resultado cardiovascular. Se ha logrado evidenciar que el conteo plaquetario es un
mejor predictor que el conteo anormal de leucocitos en pacientes con NAC, e incluso; se ha propuesto que
el volumen plaquetario medio es un parámetro más adecuado que su conteo, habiéndose asociado a IAM
de forma independiente. Sin embargo, en este caso clínico, no se cuenta con evidencia que apoye dicha
conclusión (1,11).
Por otro lado, se usa como herramienta la cuantificación de la proteína C reactiva, un reactante de fase
aguda que se encuentra frecuentemente elevado en pacientes con mayor riesgo cardiovascular, ya que
refleja una elevación de interleucina-6, una citoquina implicada en la respuesta inflamatoria en los pacientes
con NAC (13).
Una vez definido el diagnóstico de una CC en un paciente con NAC, surge el reto de abordarla considerando
la posible interacción entre ambas patologías, donde el conocimiento de su fisiopatología se vuelve una
herramienta útil. Se han propuesto tres estrategias potenciales para su prevención y tratamiento que
incluyen antiagregantes plaquetarios, estrategias dirigidas contra neumolisina y la inmunización contra
patógenos causantes frecuentes (15).
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La paciente del caso expuesto recibió cobertura con un macrólido y una penicilina por el diagnóstico de
NAC. Dentro de la evidencia disponible para el tratamiento de las CC en pacientes con NAC, se destaca el
papel de los macrólidos en la inhibición de la producción de neumolisina y de su liberación por parte del
neumococo, incluso a concentraciones subinhibitorias, gracias a su actividad bacteriostática. Esto representa
un acierto en la elección del régimen antibiótico a seguir en este caso específico debido a su potencial para
evitar los efectos deletéreos a nivel sistémico y específicamente a nivel cardíaco, de la neumolisina (1,15).
Por otro lado, en el caso en cuestión, se optó por un manejo conservador o “estrategia guiada por isquemia”
por el diagnóstico de IAMSEST, con la adición de una estatina de moderada intensidad, anticoagulación
con enoxaparina y antiagregación plaquetaria con aspirina y clopidogrel a una dosis de carga y posterior
mantenimiento coincidentes con el manejo recomendado por la Sociedad Europea de Cardiología y la
Asociación Americana del Corazón, con una adecuada evolución. Se agregó posteriormente irbesartán
como único antihipertensivo debido a la intolerancia de la paciente a los beta bloqueadores (18,19). A pesar
de que no se encuentra definido el manejo óptimo de los eventos coronarios específicamente en pacientes
con NAC, dentro de la literatura consultada, los autores coinciden en el beneficio del uso de aspirina y
estatinas en este contexto clínico, especialmente cuando fueron tratados con ellos de forma crónica previo
a la hospitalización (7,12,15,20).
El uso crónico de estatinas se asocia a una menor mortalidad en pacientes con NAC y protección de CC,
efecto potenciado por la terapia con macrólidos adjunta (1). Se ha observado que la simvastatina tiene
una actividad atenuante sobre la neumolisina, disminuye la translocación bacteriana, tiene propiedades
antiinflamatorias y protectoras del endotelio y el epitelio respiratorio; sin embargo, el beneficio del inicio de
dicha terapia al momento del diagnóstico de NAC no se encuentra bien establecido (1,12).
En cuanto al uso de aspirina, estudios de cohorte prospectivo han cuestionado la dosis óptima para la
prevención de CC en pacientes con NAC, donde la dosis de 100 mg diarios parece insuficiente. Se ha
propuesto por este motivo, en pacientes de alto riesgo, el uso de 200 mg diarios. (7,15) En este caso, la
terapia pudo haberse optimizado al aumentar la dosis de AAS utilizada de mantenimiento y al agregar una
estatina de mayor potencia, aunque el alcance de dicha terapia requiere mayor estudio (15).
A lo anterior cabe agregar que en los pacientes de alto riesgo se debe considerar como prevención primaria
la vacunación contra neumococo e influenza, debido a que múltiples estudios de cohorte han evidenciado
que poseen efectos cardioprotectores en dichos pacientes en el contexto de NAC (4,12), con una disminución
en la tasa de IAM de un 50% a dos años con el uso de Pneumo 23 en pacientes mayores de 65 años (1).
CONCLUSIÓN
La evidencia recolectada coincide en que existe una relación bien establecida entre la mortalidad en
pacientes con NAC y las complicaciones cardiovasculares mayores. En este contexto, mantener un alto
índice de sospecha en pacientes con factores de riesgo cardiovascular y el uso de las múltiples herramientas
clínicas disponibles para su detección —i.e. electrocardiograma y marcadores sanguíneos— puede mejorar el
pronóstico del paciente al brindar un abordaje temprano de dichas complicaciones. Por otro lado, tomar en
cuenta los factores de riesgo del paciente podría representar una oportunidad para brindar un tratamiento
preventivo con el fin de evitar complicaciones cardiovasculares, lo que actualmente representa el mayor
reto. Dentro de estas terapias se podría considerar el uso de macrólidos como parte del régimen antibiótico,
aspirina y estatinas; sin embargo, actualmente se requieren mayores estudios que documenten el beneficio
real que implica iniciar estas terapias al momento del diagnóstico de NAC, ya que la mayor evidencia con la
que se cuenta respalda el beneficio del uso crónico de estatinas y aspirina previo al diagnóstico. Asimismo,
la evidencia más reciente apunta a que un adecuado esquema de vacunación contribuye a disminuir las
complicaciones cardiovasculares en los pacientes con NAC, lo que enfatiza la importancia de la prevención
primaria en estos pacientes.
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Declaración de conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de interés.
Declaración de financiamiento:
Financiamiento propio
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