Hemocultivos: Uso e Indicaciones.
Blood cultures: Use and Indications.
Felipe Andrés Solano Rojas1 María Fernanda Valverde Solano2 Kevin Josué Oviedo Pérez3 Alberto
Quesada Pacheco4 Carolina Gutiérrez Méndez5
1, 2, 3 y 4 Médico general. Caja Costarricense de Seguro Social, San José Costa Rica. 5 Bachiller en
Ciencias Médicas Trabajador independiente, San José Costa Rica
Contacto: felipeasolano@gmail.com
RESUMEN
La bacteriemia se ha asociado a una mortalidad considerable en el paciente
hospitalizado, por lo que se han desarrollado reglas de decisión clínica para
calcular la probabilidad pre-test de tener una bacteriemia; estas no se usan con
frecuencia en la práctica clínica, ni en datos clínicos aislados como la fiebre,
leucocitosis, taquicardia o aumento de marcadores inflamatorios, que no son útiles.
Los hemocultivos son un arma de doble filo en el abordaje del paciente séptico, si
bien su utilidad en estos pacientes está establecida, su uso irracional genera un uso
inadecuado de antibióticos, un aumento en la media de estancia hospitalaria y los
costos hospitalarios. La decisión para realizar la toma de hemocultivos debe ser
individualizada en cada paciente, tomando en cuenta predictores de bacteriemia y
calculando la probabilidad pre-test de obtener un verdadero positivo, especialmente
en pacientes que ya han iniciado un esquema de antibióticos o en quienes ya se ha
documentado un agente microbiológico.
Palabras Clave: Hemocultivos, bacteriemia, shock séptico, antibióticos, fiebre.
ABSTRACT
Cómo citar:
Bacteremia is associated with increased mortality in the hospitalized patient, hence
Solano Rojas, F. A.,
clinical decision rules have been developed to calculate the pre-test probability of
Valverde Solano, M.
F., Oviedo Pérez, K. J.,
a bacteraemic episode; they are not used frequently in clinical practice and isolated
Quesada Pacheco, A.,
& Gutiérrez Méndez,
clinical signs like fever, leukocytosis, tachycardia or increase in inflammatory markers
C. Hemocultivos:
are not useful. Blood cultures are a double-edge weapon in the approach of the
Uso e Indicaciones.
Revista Ciencia Y
septic patient, while its usefulness is straightforward, an irrational use leads to a
Salud Integrando
poor antibiotic use, and to an increase in the median lenght of hospital stay and in
Conocimientos, 5(6),
hospitalary expenses. The decision to draw blood cultures should be individualized
to each patient, assessing for bacteraemia predictors and calculating the pre-test
doi.org/10.34192/
cienciaysalud.v5i6.366
probability of obtaining a true positive, especially in patients who are already receiving
antibiotics or in whom a microbiological agent has already been documented.
Keywords: Blood Cultures, bacteremia, septic shock, antibiotics, fever.
01/Sep/2021
25/Nov/2021
03/ene/2022
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INTRODUCCIÓN
Se estima que hay más de 200 000 episodios de bacteriemia al año (1), y cada episodio documentado se
asocia a una mortalidad de 14 - 37% en salón general (1, 2). Actualmente, la habilidad para predecir estos
episodios de bacteriemia es baja, de todos los hemocultivos tomados en pacientes hospitalizados, solamente
el 5 a 10% son positivos; y de estos, 30 a 50% son contaminantes (2, 3). El estudio Diagnostic Stewardship
Intervention To Improve Blood Culture Use among Adult Nonneutropenic Inpatients (DISTRIBUTE) (3)
demostró que el uso liberal de hemocultivos aumenta el riesgo de obtener falsos positivos, lo cual extiende
los días de estancia hospitalaria, el uso de antibióticos, el número de exámenes innecesarios y los costos
hospitalarios. Además, cuando se obtienen verdaderos positivos, algunos médicos se muestran resistentes
a cambiar el esquema de antibioticoterapia a uno con menor amplitud (4).
Algunos estudios indican que una gran cantidad de hemocultivos se realiza de forma innecesaria, aumentando
los costos y el riesgo de hemocultivos contaminados (5, 6), por ejemplo: se estima que el 30% de todos
los hemocultivos realizados en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) médicos y más del 40% de los
hemocultivos realizados en servicios de medicina son inapropiados, usualmente indicados por procesos no
infecciosos, fiebre persistente, cultivos de seguimientos o en pacientes con bajo riesgo de bacteriemia (3).
En UCI, la sospecha clínica de sepsis se tiene en alrededor de un 9% de los pacientes, con una mortalidad de
hasta 60%, sin embargo, se documenta un agente microbiológico solamente en un 71% de los casos, siendo
las bacteriemias alrededor de 53% (7). Muchos pacientes ya han recibido antibioticoterapia de manera
empírica previo a su ingreso a la UCI, disminuyendo el rendimiento de los cultivos (1, 7), de los cuales: un
50% de los positivos es por contaminantes, aumentando en un 39% el uso de antibióticos (2, 3, 7).
La eficiencia de los hemocultivos en pacientes hospitalizados suele ser bastante baja, y los cultivos tomados
“de rutina” suelen tener poco valor clínico (8).
METODOS
Para la elaboración de este artículo se realizó una búsqueda en la base de datos de PubMed con las palabras:
blood cultures, sepsis, antibiotics, guidelines, hemocultivos, contaminantes, febril. Se seleccionaron artículos
en inglés y en español relevantes al tema central de investigación, debido a la falta de bibliografía afín al
tema principal, se incluyeron estudios publicados máximo hasta el año 2000.
El paciente febril:
La fiebre aislada no es un predictor adecuado de bacteriemia (3, 4), es frecuente la toma de hemocultivos
de manera refleja ante la fiebre, lo cual aumenta el riesgo de contaminantes y aumenta los costos (3,
8), además, la bacteriemia suele iniciar 1-2 horas antes del pico febril, lo cual es difícil de predecir en el
momento, por lo que el tiempo en que se toman los hemocultivos no es tan importante (9).
Se pensaba que el fenómeno de la fiebre precedida por una bacteriemia se debía a bacteriemias intermitentes,
sin embargo, esto no tiene adecuada evidencia y no debería ser un justificante para realizar múltiples
hemocultivos (10). Existe ahora el concepto de bacteriemias continuas con una densidad muy baja de
microorganismos (7, 9 ,10), tomando en cuenta esto, y además como se ha documentado en múltiples
estudios (8, 9, 10, 11) el determinante más importante en la eficiencia de un hemocultivo es la cantidad de
sangre enviada a cultivar y no el momento en el cual se toma el hemocultivo. Enviar 30 - 40 mL de sangre
aumenta el rendimiento entre 4,2 a 19% (10, 11).
Realizar hemocultivos de control por fiebre aislada indiferenciada no tiene valor clínico, salvo en casos de
endocarditis infecciosa o bacteriemia documentada por S. aureus. (1, 3).
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El paciente persistentemente febril:
En pacientes hospitalizados infectados, es frecuente tener fiebre persistente, aun cuando se ha iniciado
antibioticoterapia de manera empírica, Grace et. al. (1) en su estudio retrospectivo para determinar la
eficiencia de los cultivos tomados 72 horas posterior a inicio de antibióticos, demostraron que ni la edad,
sexo, temperatura, conteo de leucocitos o comorbilidades, eran predictores de aislamiento microbiano en
estos pacientes. En su análisis, solamente la presencia de endocarditis o el aislamiento de Staphylococcus
aureus (S. aureus) en cultivos pre antibiótico, predijeron el aislamiento en cultivos subsecuentes posterior
a inicio de antibióticos. Los autores de este estudio sugieren que una vez que se ha identificado un
microorganismo, realizar cultivos de seguimiento no es necesario, excepto en pacientes con bacteriemia por
S. aureus. El estudio DISTRIBUTE (3) extiende esta recomendación también para pacientes con sospecha
de endocarditis y además a pacientes con riesgo de infección asociada a un catéter intravascular, lo cual ha
demostrado ser un predictor de bacteriemia también en otros estudios (5, 7, 12).
En el caso de la fiebre persistente y la toma de hemocultivos seriados, Shafazand et. al. (7) estimaron que,
en casos de bacteriemia, la probabilidad de tener un segundo set de hemocultivos positivos es de 85%,
ascendiendo a más de 95% en casos de endocarditis, si el primer set ha dado positivo. Esto concuerda con
estudios previos de Gross, et. al. (1) quienes recomiendan no realizar hemocultivos de seguimiento en casos
de fiebre persistente cuando no se logra documentar un agente microbiológico en el primer set de cultivo.
Hemocultivos seriados:
En el manejo de bacteriemias, los hemocultivos seriados positivos se asocian a un aumento en la mortalidad
(5), por lo cual se podría intuir que realizar hemocultivos de control en pacientes con bacteriemia ya
documentada podría tener un valor clínico, sin embargo Wiggers, et. al. (5) en su estudio retrospectivo
de cohorte, evaluaron 2715 pacientes con hemocultivos positivos, de los cuales 914 (33,7%) fueron
contaminantes y solamente 118 pacientes se documentaron con bacteriemia persistente (6,6%), los autores
mencionan que solamente tres pacientes en el grupo de bacteriemia persistente tuvieron un cambio en su
esquema de antibióticos. En este estudio los predictores independientes de bacteriemia persistente fueron:
sexo masculino (OR (odds ratio) 2.59, IC 95% 1.28 - 5.25), admisión a un servicio de medicina (OR 2.80, IC
1.34 - 5.84), bacteriemia por S. aureus (OR 4.99; IC 95% 1.88 - 10.73), foco de infección endovascular (OR
7.66; IC 95% 2.30 - 25.48) o epidural (OR 26.99; IC 1.91 - 391.08).
Canzoneri, et. al. (6) en su estudio sobre la necesidad de realizar hemocultivos de control en pacientes con
bacteriemia por bacilos gram negativos, analizaron 500 episodios de bacteriemia y documentaron que al
contrario de estudios anteriores: al realizar cultivos de seguimiento, la fiebre en el día en que se tomó el
hemocultivo de control era un factor predictivo independiente de bacteriemia persistente, sin embargo
en su estudio no hubo ninguna asociación entre los hemocultivos positivos de control y un aumento en la
mortalidad o en el número de admisiones a unidades de cuidados intensivos. Los autores concuerdan con
que realizar hemocultivos de manera liberal aumenta el riesgo de contaminación, los costos hospitalarios,
la estancia hospitalaria y el uso inapropiado de antibióticos.
En pacientes hospitalizados infectados, con un germen ya identificado, la presencia de fiebre persistente
no aumenta la mortalidad (5, 6), y se estima que solamente un 0.72% de todas las bacteriemias captadas
en hemocultivos seriados en estos pacientes, se debe a un agente microbiano distinto al identificado
inicialmente (5), tomando en cuenta que los hemocultivos seriados aumentan el riesgo de falsos positivos, no
se puede recomendar esta práctica en todos los casos de bacteriemia; se recomienda únicamente en casos
específicos donde hay una muy alta probabilidad de bacteriemia persistente y donde su documentación
puede tener un impacto en la terapéutica (endocarditis infecciosa, infección endovascular, bacteriemia por
S. aureus, candidemia) (1, 3, 5, 8, 12).
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Predictores de bacteriemia:
Si bien los estudios son heterogéneos en cuanto a las variables que determinan la probabilidad de encontrar
una bacteriemia real, algunos concuerdan (2, 3, 5, 6) en que entre los predictores de bacteriemia se encuentra
la sospecha de: endocarditis infecciosa, infecciones endovasculares, infecciones asociadas a catéteres,
además de datos sugestivos de daño orgánico (e.j PAS < 90mmHg, lesión renal aguda, coagulación
intravascular diseminada, hiperlactatemia) (4, 12) y la incapacidad para realizar un adecuado control de la
fuente infecciosa (5).
En el estudio de Coburn, et. al. (12) se realizó una revisión de 35 estudios para determinar la prevalencia y
probabilidad de encontrar una bacteriemia, ellos documentaron que una temperatura por encima de 38°C
tenía un OR de 1.9 (IC 95%, 1.4-2.4) de tener una bacteriemia, sin embargo la evaluación de los estudios
fue muy heterogénea, estos autores mencionan que los escalofríos en pacientes febriles parecen tener
una mayor utilidad para identificar episodios de bacteriemia, con un OR de 2.2 (IC 95%, 1.4-3.3), de igual
forma en su estudio la presencia de hipotensión, definida como una presión arterial sistólica (PAS) menor a
90mmHg o la necesidad de utilizar vasopresores, así como un conteo de plaquetas menor de 150000/uL,
linfopenia menor de 500/uL o un índice de neutrófilos-linfocitos mayor a 10, aumentaban la probabilidad
de bacteriemia. Estos datos clínicos son sugestivos de sepsis severa y daño orgánico (13), lo cual nos debe
llevar a considerar el contexto del paciente y no debería sugerir la necesidad de hemocultivos basados
únicamente en estos datos de manera aislada.
Con respecto al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), el cual se ha documentado como un
predictor de bacteriemia (12), se debe recordar que en pacientes quirúrgicos particularmente, el trauma
tisular y el estrés fisiológico post operatorio pueden generar leucocitosis, fiebre y datos de SIRS (5). Coburn,
et. al. (12) mencionan que la probabilidad de bacteriemia para pacientes con meningitis, shock séptico
y sepsis severa es de 38-69%, además de otros signos ya mencionados los cuales son indicadores de
disfunción orgánica, esto podría implicar que la severidad del cuadro clínico podría ser un mejor predictor
de bacteriemias y de hemocultivos con un verdadero positivo, se desconoce si se ha realizado un estudio
que compruebe esta hipótesis.
Algunos autores recomiendan valorar la probabilidad pre-test
para obtener un hemocultivo positivo antes de indicarlo (4, 7, 12);
Shapiro, et. al. (4) en su estudio de cohorte prospectivo desarrollaron
y validaron una regla de decisión (tabla 1) para determinar la
probabilidad de que un paciente en el servicio de emergencias
o con al menos tres horas admitido en hospitalización, tenga
una bacteriemia. Esta regla agrupa a los pacientes en categorías
de riesgo bajo (0-1 puntos), moderado (2-5 puntos) y alto (> 6
puntos), acorde con la cantidad de criterios que cumplan, en cada
categoría el riesgo de una bacteriemia es de 0.6%, 6.8% y 25.6%
respectivamente. Presenta una sensibilidad de 98.0% y especificidad
de 29.0%, con un valor predictivo positivo y negativo de 11.1% y 99.4%
respectivamente, lo cual le confiere un poder adecuado para tomar
decisiones, cuando estos criterios se encuentran ausentes es muy
poco probable que el paciente tenga una bacteriemia y por tanto
la toma de hemocultivos no está indicada. Los autores mencionan
que utilizando esta herramienta se puede reducir hasta en un 27% la
toma de hemocultivos, sin embargo, a nuestro conocimiento, esta
regla no es utilizada con frecuencia.
Existen marcadores como la procalcitonina que se han descrito
56
como una herramienta para determinar la probabilidad de que un paciente se encuentre infectado, sin
embargo su valor es mayor para descartar la presencia de una bacteriemia que para probar la misma (14). En
este sentido, Van Ser Geest, et. al. (15) buscaron determinar el valor de la procalcitonina para la decisión de
tomar hemocultivos en pacientes críticos; documentaron que un valor de corte de procalcitonina de <0.25
ng/mL tiene un valor predictivo negativo y positivo de 96% y 29% respectivamente, con una sensibilidad de
98% y una especificidad de 20%; mencionan que de utilizarse la procalcitonina como un predictor pre-test
se pudo haber reducido en un 17% la toma de hemocultivos. Esto concuerda con el estudio de Savitri, et. al.
(15). La procalcitonina se puede utilizar como un marcador para descartar la posibilidad de bacteriemia, sin
embargo, se considera que la toma de decisiones debe realizarse valorando todo el cuadro clínico y no con
un valor aislado de laboratorio.
Hemocultivos en el paciente con antibióticos:
El uso de antibióticos de manera temprana en el paciente séptico es una de las medidas con reducción de
mortalidad más importantes en el manejo de estos pacientes (12, 13, 16, 17). En pacientes hospitalizados se
puede encontrar ante la decisión de tomar un hemocultivo en pacientes que ya han iniciado esquema de
antibióticos o que ya tienen un aislamiento microbiológico, al respecto: en un estudio retrospectivo donde
evaluaron la toma de hemocultivos antes del inicio de antibióticos y tras 72 horas de iniciarlos, en 149
pacientes febriles (1, 7), determinaron que de los 56 cultivos positivos iniciales que obtuvieron, solamente
26 continuaban persistentemente positivos posterior a 72 horas de antibioticoterapia, y de estos solamente
en un paciente se aisló un microorganismo distinto. Esto concuerda con el racional de no realizar cultivos
seriados de control como fue comentado anteriormente.
El 30% de todos los hemocultivos que se realizan se indican de manera innecesaria y sobre todo en
pacientes en quienes ya se han iniciado antibióticos (3), tomando en cuenta que el 91.5% de los episodios
de bacteriemias que son detectadas se documentan con el primer set de hemocultivos (7) y que el uso
liberal de antibióticos, sobre todo en pacientes que no lo requieren, puede generar: toxicidad asociada
a los antimicrobianos, toxicidad mitocondrial, reacciones adversas a medicamentos, selección selectiva
de organismos resistentes y disrupción del microbioma del paciente (18), se debe realizar una valoración
minuciosa e individualizada a la hora de considerar la toma de hemocultivos en estos pacientes, sobre todo
en casos en que ya se ha documentado un agente microbiológico.
CONCLUSIONES
El uso liberal de hemocultivos aumenta el riesgo de obtener falsos positivos, lo cual aumenta los días de
estancia hospitalaria, el número de exámenes innecesarios y el uso inadecuado de antibióticos.
La fiebre aislada no corresponde a un predictor fiable de bacteriemia y no se debe recomendar el uso de
hemocultivos únicamente por un episodio febril. Es frecuente documentar fiebre persistente durante las
primeras 72 horas de inicio de antibioticoterapia, sin embargo, solamente está recomendado la toma de
hemocultivos seriados en pacientes con endocarditis infecciosa, candidemia o bacteriemia por S. aureus.
Pocos modelos de predicción de bacteriemia han sido validados, y estos no suelen ser utilizados en la
práctica clínica, sin embargo, el criterio clínico es un mal predictor de bacteriemia, particularmente cuando
se realizan hemocultivos de manera refleja ante un episodio febril.
Las reglas de decisión clínica que se han desarrollado parecen ser útiles para valorar la probabilidad pre-
test de una bacteriemia, al igual que marcadores como la procalcitonina o datos clínicos de SIRS, tienen
una sensibilidad para determinar, en su ausencia, cuál paciente tiene una probabilidad muy baja de tener
una bacteriemia.
Signos clínicos aislados como fiebre, leucocitosis, taquicardia no son adecuados predictores de bacteriemia
y se debe valorar cada paciente de manera individual para definir la probabilidad pre-test de obtener un
verdadero positivo al realizar un hemocultivo.
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