Comunicación de Malas Noticias.
Communicating Bad News.
Giuliana Elizondo Vincenzi1 Viviana Ruiz Loría2Ana Sofía Echeverría Flores3
1 y 2 Médico general. Universidad de Ciencias Médicas, San José Costa Rica.
3 Médico general. Caja costarricense de seguro social, Alajuela Costa Rica.
Contacto: dra.elivin@gmail.com
RESUMEN
La habilidad para comunicar malas noticias a pacientes y familiares no se considera hoy
una competencia opcional; por el contrario, subestimar su importancia ha contribuido
a la percepción creciente en los últimos años de una medicina deshumanizada (12).
Ser médico tiene la responsabilidad de ser eficaz al comunicar cualquier tipo de
noticia. Realizaremos un análisis de diferentes enfoques de cómo realizar dicha
comunicación brindando malas noticias. El ámbito prehospitalario tiene dificultades
añadidas, (14) la eficacia de este ofrece a pacientes y familiares la posibilidad de
mejorar el afrontamiento de situaciones difíciles (14). Se brindará la explicación de
algunos de los protocolos sobre CMN como SPIKES, PENS, CONSOLE, COMFORT.
Diversos estudios han documentado que los médicos no han recibido un entrenamiento
formal para dar malas noticias (13) por lo que este artículo tiene como objetivo ser
guía práctica y rápida para obtener conocimiento en este tema.
Palabras Clave: Malas noticias, conversaciones difíciles, habilidades de comunicación,
protocolo SPIKES, PENS y CONSOLE/COMFORT.
ABSTRACT
Cómo citar:
The ability of communicating bad news to pacientes and their families is not considered
Elizondo Vincenzi, G., Ruiz
Loría, V. ., & Echeverría
today an optional ability; instead, minimizing its importance has contributed to
Flores, A. S. Comunicación
de Malas Noticias. Revista
becoming more important in the last years of dehumanized medicine (12). Being a
Ciencia Y Salud Integrando
doctor has the responsibility of being effective in communicating any type of news. We
Conocimientos,
6
(2),
Pág.
will be doing an analysis of different approaches in how to achieve this communication
doi.org/10.34192/
with bad news. The hospital scope has its own difficulties, (14) the efficiency of it offers
cienciaysalud.v6i2.389
the patients and its family the possibility of coping better difficult situations (14). We
will explain some of the protocols of CBN like SPIKES, PENS, CONSOLE, COMFORT.
There are studies that have documented that doctors have not had formal training
in how to give bad news (13) so the idea of this article is having a practical and fast
way to obtain that information.
30/Oct/2021
Keywords: Bad news, difficult conversations, communication skills, SPIKES, PENS
30/Mar/2022
and CONSOLE/COMFORT protocol.
08/Abr/2022
3
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INTRODUCCIÓN
Las malas noticias alteran negativamente la perspectiva de futuro de una persona, y por ende deben abordarse
con tacto, ya que en la práctica clínica son muy frecuentes las conversaciones que abordan información
negativa para el paciente (1,4). Los médicos enfrentan la difícil tarea de involucrar a los pacientes en los
procesos comunicativos sobre los objetivos y las prioridades que deben guiar su toma de decisiones médicas
(5). Por esto, la comunicación de malas noticias de una manera correcta permite a pacientes y familiares
minimizar el dolor ante una mala situación (2). Se sabe que existe temor por parte de los emisores (personal
de salud, específicamente médicos) sobre lo que puede suceder al dar una mala noticia, ya que estas
comunicaciones son posiblemente una de las tareas más difíciles de la comunicación de crisis; especialmente
cuando se trata de un diagnóstico de enfermedad incurable (3,4,7). Por otro lado, la habilidad de lidiar con
tal situación no es innata ni un don divino, pero puede adquirirse con información y entrenamiento, con el fin
de que las consecuencias negativas para los pacientes se minimicen (7). Para dar malas noticias se requiere
de una instrucción específica, habilidades de comunicación que, desafortunadamente, no forman parte de
la enseñanza académica (6).
Se propone el marco CONSOLE como guía táctica, el cual fusiona componentes seleccionados de los
protocolos médicos establecidos de SPIKES y COMFORT (4).
MÉTODOS
La presente revisión bibliográfica se realizó mediante la recopilación y análisis de estudios y artículos basados
en evidencia de las bases de datos: Pubmed, Java Insights, Elsevier y Google Scholar. Se seleccionó literatura
tanto en inglés como en español. Se utilizaron palabras de búsqueda como “malas noticias”, “habilidades de
comunicación”, “conversaciones difíciles”. Se utilizaron fuentes bibliográficas por hospitales reconocidos a
nivel mundial, artículos y estudios realizados por médicos especialistas en el área de interés; que se hayan
realizado entre los años 2015-2021.
HABILIDADES DE COMUNICACIÓN AL DAR MALAS NOTICIAS
Una mala noticia puede alterar significativamente el futuro de un paciente, así sea temporal o para toda la
vida. Dar malas noticias es parte importante de la cotidianidad de la práctica del médico (8). Transmitir malas
noticias conlleva una carga emocional para los pacientes y sus familiares; así también para los médicos (9).
Las habilidades en comunicación son importantes para poder llevar a cabo la ardua tarea de dar una mala
noticia. La comunicación efectiva es esencial para proveer una atención óptima al paciente (10). También
es valiosa para generar confianza en la relación médico-paciente y tiene un papel crucial en la seguridad
y los resultados del paciente (10).Contrariamente a la creencia popular, la habilidad para comunicar malas
noticias no es innata, sino que requiere de entrenamiento y esfuerzo considerable (11). Los profesionales de
salud que completan entrenamiento en habilidades de comunicación tienen mayor probabilidad de librar
de dudas al paciente y demostrar empatía hacia sus pacientes durante las conversaciones (10). Esto debe
impulsar a todo profesional de salud a adquirir habilidades de comunicación como herramienta esencial para
llevar a cabo el día a día de su profesión.
El proceso para dar malas noticias debe ser ajustado a las necesidades individuales del paciente y sus
familiares con el fin de evaluar y adaptarse al grado de angustia que experimentan (9). A continuación, se
consideran algunos puntos importantes:
Habilidades o estrategias básicas de comunicación para dar una mala noticia:
- Lo primero es otorgar al paciente un espacio seguro para contemplar sus dudas, responder sus
preguntas y dar la información que se requiere en el momento (10).
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- En primera instancia, antes de que la conversación se lleve a cabo, se debe recopilar información
necesaria para que el médico pueda proveer su experiencia clínica y conocimiento (10).
- La conversación debe iniciarse con una meta u objetivo en mente (10). Al declarar la noticia se debe
iniciar con un “discurso de advertencia”, tal como: “me temo que..”, “lo lamento, pero debo informarle..”
(12).
- Asimismo, es necesario que la conversación se mantenga lo más simple y corta posible. La información
debe transmitirse en oraciones simples y breves (13). Algunos ejemplos serían: “su familiar ha fallecido”,
“hemos encontrado en los estudios células anormales, esto quiere decir que usted padece de cáncer..”,
“sus resultados muestran lo siguiente..”, entre otras formas.
Posteriormente, se lleva a cabo la etapa de reconocimiento teórico y emocional del paciente y su reciente
notificación o padecimiento.
Cosas que debemos hacer y las que debemos evitar:
Un impulso natural es el de recapitular el largo historial médico del paciente (10). Sin embargo, esto podría
causar aún más estrés, frustración o incluso podría terminar abrumando al paciente de tal manera que la
comunicación ya no sea efectiva.
Solicitar al paciente y sus familiares que compartan sus ideas y comprensión de lo ocurrido permite al
médico alinearse con ellos y empezar desde donde ellos se encuentran, en vez de iniciar con un resumen
de los hechos (10). Esto también permite identificar las áreas de comprensión que posee el paciente que
pueden suponer barreras para la propia comunicación (10). Reconocer reacciones emocionales, validar el
derecho del paciente a tener sus sentimientos y responder con argumentos que demuestran empatía; puede
ayudar a los pacientes y sus familias a recuperarse y continuar con la conversación. Esto puede ser realizado
usando el acrónimo NURSE, por sus siglas en inglés (10). La tabla 1, en anexos, da contexto para una mayor
comprensión del acrónimo. Se recomienda evitar comunicar promesas tranquilizadoras prematuramente.
Al cerrar una conversación, puede ser de ayuda resumir los puntos clave y establecer expectativas sobre cómo
debe valorarse el siguiente paso (10). También, ofrecer una guía para enfrentar los momentos posteriores a la
entrega de la mala noticia ayuda a disminuir la ansiedad y mejora la satisfacción en el círculo de comunicación
(13).
Existen muchas destrezas y habilidades adquiridas para realizar una comunicación efectiva en el ámbito de
la salud. Incluso se ha evaluado realizar ejercicios de meditación por parte del médico quien entregará la
noticia, donde se habla de cómo puede mejorar el rendimiento de la comunicación. Sin embargo, se requiere
más investigación sobre la viabilidad y eficacia de la meditación antes de las actividades clínicas diarias
(14). A continuación, se verán algunos de los protocolos o enfoques más utilizados para esquematizar o
estandarizar el comunicar una mala noticia.
Enfoques sobre CMN (Comunicación de malas noticias)
En la actualidad existen diversos modelos de intervención para dar una mala noticia, siendo las principales
las que se describen a continuación (6):
SPIKES:
El momento de la entrega de la mala noticia es un punto de inflexión en la salud del paciente y en la relación
médico-paciente (5). Estos encuentros pueden ser intensamente emocionales para los pacientes, lo que puede
dificultar su capacidad de procesar e integrar la información (5). El hecho de abordar el peso emocional de
las noticias graves no solo crea una relación natural y demuestra el cuidado del paciente, sino que sienta las
bases para cultivar la conciencia del pronóstico en el futuro (5). Para cumplir con los objetivos fundamentales
de conocer al paciente y las esperanzas presentes en él, brindar información clara, disminuir el impacto
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emocional y poder contar con la participación del paciente, Baile et al. desarrollaron un protocolo compuesto
de seis pasos llamado SPIKES (Setting up, Perception, Invitation, Knowledge, Emotion, Summarize), por las
iniciales en inglés, principalmente para pacientes oncológicos, con posibilidad de ser adaptado a diversos
campos clínicos (6,7).
Preparación:
Antes de la visita, pedir al paciente que venga para discutir los resultados de su estudio, traiga el apoyo de
su familia si es posible, se evita brindar información por teléfono, se asegura un tiempo de visita adecuado
y se reúne información que incluya el diagnóstico más probable, el pronóstico general, las opciones de
tratamiento y los próximos pasos (5). Luego, en la visita se planea para tener privacidad, se involucra a otras
personas significativas, se le pide que se sienten, se establece una conexión con el paciente y se gestionan
las limitaciones de tiempo y las interrupciones (5).
Percepción:
Se intenta evaluar la comprensión del paciente sobre la etapa de su enfermedad (5).
Invitación:
Se pide permiso para compartir información, ya que esto ayuda a empoderar a los pacientes y les permite
ayudar a guiar la conversación (5).
Conocimiento:
Es el momento de compartir la información médica que se ha reunido de forma clara y concisa (5). Puede
ser útil utilizar un “disparo de advertencia” para introducir las noticias difíciles (5).
Emocional:
Consiste en responder a las emociones del paciente, esto crea una relación, pero también ayuda a crear un
espacio y a procesar cognitivamente la información (5).
Resumen:
Se toma tiempo al final de la visita para resumir lo que se ha hablado, para enfatizar la alineación con el paciente
y delinear los próximos pasos (5). Se pueden recomendar recursos adicionales para apoyar a los pacientes
que están recibiendo malas noticias, como trabajo social, psicología y religión o actividades espirituales (5).
PENS:
Este método se propuso cuando se identificó que en India el índice de padecimientos oncológicos es alto,
por lo que decir malas noticias es muy frecuente y el método SPIKES era largo en el contexto de plétora
de pacientes. Por eso se propuso PENS (11). Sus siglas en inglés corresponden a: preferencia del paciente,
explicación, siguiente cita y apoyo/resumen. Preferencia de paciente corresponde a la manera de iniciar
la conversación ya que ayuda a definir lo que el paciente desea que se comunique de primero, ya sea su
diagnóstico, tratamiento o pronóstico (11). Si no desea ser partícipe de la conversación, se puede designar a
un familiar a cargo de la información (11). Al brindar la explicación se debe dar el diagnóstico con palabras
comunes, indicando el sitio y si tuviese estadio, notificarlo (11). Además, dar las opciones terapéuticas indicando
el tipo de citas médicas o internamientos hospitalarios requeridos (11). Se debe explicar el objetivo que tiene
el tratamiento, sus costos y considerar dar panfletos con citas bibliográficas en internet para evitar la sobre
investigación que repercuta en la interpretación del paciente sobre su diagnóstico (11). Hay que tratar de dar
al principio la noticia que se considera más importante y que más desea dar a entender. La siguiente cita se
puede agendar en las siguientes dos semanas y se le puede indicar al familiar que puede abordar dudas en
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esta cita (11). Al terminar con el último punto se debe procurar ser empático y finalizar la conservación con
un resumen de los puntos principales (11).
CONSOLE & COMFORT:
El protocolo COMFORT es conocido por ser menos rígido, enfocado en ser interactivo con comunicación
bidireccional (4). Sus siglas en inglés corresponden a comunicación, orientación, atención plena, familia, en
marcha, reiterativo y equipo. Este protocolo sugiere tener claridad en la comunicación verbal y no verbal. El
protocolo CONSOLE es una mezcla de los protocolos COMFORT y SPIKES, el cual identifica las situaciones
como el tipo de crisis, estadio y estrategia (4). El acrónimo en inglés indica coherencia, orientación, matiz,
soporte, en marcha, liderazgo y emociones.
CONCLUSIÓN
En conclusión, las habilidades de comunicación para con el paciente son de suma importancia para un
profesional de salud. Estas no son innatas y requieren de una capacitación o proceso de educación para ser
adquiridas a lo largo del tiempo. Existe escasa formación en la actualidad para la CMN y urge establecer un
plan en la formación pregrado y especializada en este ámbito (15). Los modelos de intervención son útiles a
la hora de estandarizar el proceso para comunicar una mala noticia, sin embargo, siempre se debe considerar
la individualización del caso del paciente y su contexto general. La comunicación de las malas noticias es una
parte desagradable pero necesaria de la atención en salud (13). Por lo mismo es importante destacar que no
es suficiente que el personal de salud conozca y siga al pie de la letra los protocolos o enfoques descritos,
sino que debe reforzar el conocimiento y la capacitación sobre las habilidades de comunicación, sobre todo
en estos momentos de crisis en pandemia.
CONFLICTO DE INTERÉS
Los autores declaran que no existen conflictos de intereses ni beneficios económicos al realizar este artículo.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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correctamente las malas noticias en medicina? Resultados de un taller de formación basados en videos
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ANEXOS
Acrónimo “NURSE” (en inglés)
Nombrar la emoción, disminuye la
Nombrar (naming)
N
intensidad de la misma.
Comunicar que lo que el paciente
Entender (understanding)
expresa le ayuda a entender mejor
U
la situación.
Respetar lo que el paciente siente,
Respetar (respecting)
indicar que ha notado que ha
R
hecho un esfuerzo inmensurable.
Mostrar que se encuentra a
disposición para apoyar en todo
Apoyar (supporting)
S
momento y ayudar en lo que se
necesite.
Indagar con preguntas cerradas o
enfocadas. Tratar de comprender
Explorar (exploring)
E
en su totalidad que significa todo
para el paciente.
37
