REVISTA BIMESTRAL
OCTUBRE - NOVIEMBRE 2020
Volumen 4 / Número 5
INDICE
Directora Fundadora y Editora
Lic. Guiselle D ‘Avanzo Navarro
Tormenta tiroidea: a propósito de un caso
2
Universidad de Ciencias Universidad de
Ciencias Médicas (UCIMED),Costa Rica
Diseño: Lic. Wilmar Avendaño Morera.
Toma de Decisiones Motoras: una revisión sobre sus bases
9
neurológicas
Revisión Filológica: Beatríz Ramireza M.
Encargada de sistemas: Lic. Guiselle
D’Avanzo Navarro
Fibrosis quística: generalidades
20
Asistente de sistema y Revisión de Estilo:
Lic. Juan José Morales Valverde
Nanopartículas y antibióticos: Respuesta a la resistencia global
Comité Editorial
34
bacteriana
Lic. Guiselle D ‘Avanzo Navarro, Fundadora y
editora, Universidad de Ciencia Médicas
(UCIMED).Costa Rica
Factores que influyen en la recuperación funcional del paciente adulto
44
mayor con fractura de cadera.
Ing. Luis Diego Gene, Master en Bioingenieria
en la Universidad de RICE Houston, Microtec,
Costa Rica.
Actualización en el diagnóstico y manejo de la pancreatitis aguda
51
Ing. Natasha Overbo, Head of QA/RA EPD
Solutions, Philips Medical Systems Nederland,
Minesota EEUU.
Anemia de diamond-blackfan
Dra. Anabel Alfaro Obando, Médico
63
especialista en medicina Interna, Medicina de
Emergencias y Epidemiologia. Consultora en
arbovirosis de la OPS/OMS, Costa Rica
Dermatitis Atópica en adultos
69
Comité Científico
Dr. Carlos Siri, Medicina, Decano de Medicina
de la Universidad de Ciencia Médicas
Bronquiolitis Aguda por Virus Respiratorio Sincitial en Niños: Revisión
(UCIMED).
75
Sistémica
Dra. Natalia Bastos, Decana de Farmacia,
Universidad de Ciencia Médicas (UCIMED),
Síndrome de Realimentación: Revisión de tema
Costa Rica
85
MSc. Mario Chacón Vargas, Director de
Ciencias Básicas, Universidad de Ciencias
Médicas (UCIMED), Costa Rica.
Disfunción eréctil de causa vascular.
95
Dr. Julio Mora, Microbiología, Decano de
Microbiología, Universidad de Ciencias
Médicas (UCIMED),Costa Rica
Lactancia Materna: Iniciación, beneficios, problemas y apoyo
105
Lic. Geovanny Garita, Fisioterapia, Decano de
Fisioterapia, Universidad de Ciencias Médicas
(UCIMED), Costa Rica
Dr. Oscar Cerdas, Decano de
Posgrados,Universidad de Ciencias Médicas
(UCIMED),Costa Rica, Especialista en
Ginecología y obstetricia.
Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
Tormenta tiroidea: a propósito de un caso
Thyroid storm: a case report
Recibido: 04-06-2020
Pág. 2, 8
Aceptado: 24-08-2020
Dra. Rebeca Gutiérrez Navarro1
Dr. Christian García Quirós2
1. Médico General,Trabajador independiente, San José, Costa Rica.
2. Especialista en Medicina Interna. Hospital San Juan de Dios, Caja Costarricense del Seguro Social.
RESUMEN
CASO CLÍNICO
Masculino de 56 años, hipertenso, neumópata
Al llamado de una valoración preoperatoria, se
crónico e hipertiroideo con pobre adherencia al
encuentra un masculino de 56 años, tabaquista,
tratamiento, que presenta Tormenta Tiroidea,
hipertenso en tratamiento con enalapril 5mg/
en el contexto de fractura de cadera traumática
día, hidroclorotiazida
25 mg/día, portador
como factor desencadenante.
de neumopatía crónica no estratificada sin
tratamiento e hipertiroidismo, aproximadamente
PALABRAS CLAVE
2 años de evolución con pobre adherencia al
tratamiento.
emergencia endocrinológica, tormenta tiroidea,
tirotoxicosis, fallo multiorgánico.
El paciente cuenta con historia de pérdida
de peso significativa en los últimos 10 meses
ABSTRACT
(aproximadamente >20kg), no intencional, de
etiología desconocida, e ingresa por fractura
A 56-year-old male, hypertensive, with chronic
transtrocantérica de fémur derecho, debido a
lung disease and hyperthyroid with inadequate
trauma producido por caída desde su propia
adherence, presents with thyroid storm as a
altura.
complication of traumatic hip fracture.
A la exploración se encuentra a un paciente
KEY WORDS
crónicamente enfermo, caquéctico, en quién se
documenta durante valoración preoperatoria:
endocrinological emergency, thyroid storm,
presión arterial en 199/126 mmHg, frecuencia
thyrotoxicosis, multiorgan failure.
cardíaca de 237 latidos por minuto, frecuencia
respiratoria de
41 respiraciones por minuto,
2
Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
saturación de oxígeno al
91% (FiO2 21%),
(Fig.1). La radiografía de tórax mostró una
temperatura 39.8º C y una glicemia de 49 mg/
zona de infiltrado algodonoso a nivel
1/3
dL. Se encontraba conciente, vigil, agitado
medio hemitórax derecho, reforzamiento hiliar
y combativo; con fluctuación del curso del
izquierdo, sin otros hallazgos (Fig.2).
pensamiento, este desorganizado, inatento, sin
obedecer órdenes. Exoftalmos presente, bilateral
Debido a la inminente claudicación ventilatoria,
acompañado de midriasis pupilar bilateral.
se procedió a realizar secuencia rápida de
Taquipneico, con uso de musculatura accesoria
intubación para proteger la vía aérea.
de la respiración, se auscultó murmullo vesicular
bilateral conservado sin estertores audibles. Los
En este contexto clínico, asociado a historia
ruidos cardiacos eran disrrítmicos, taquicárdicos
de hipertiroidismo sin control ni tratamiento
de buen tono, sin soplos cardiacos aubibles.
adecuados, se encontra frente a la sospecha
En miembros superiores llamó la atención
clínica de una tormenta tiroidea. Se comentó el
tremor distal. Sin otros hallazgos patológicos
caso con la Unidad de Cuidados Intensivos para
relevantes.
su estrecha vigilancia y se inició tratamiento
supresor de hormona tiroidea con propiltiuracilo
Cabe hacer mención que no se evidenciaba a
200 mg
4 veces al día vo. El estado
la exploración física inicial aumento de volumen
hiperadrenérgico se manejó con propranolol
de glándula tiroidea ni soplos en cuello. Los
1 mg IV cada 15 minutos, para mantener una
laboratorios fueron tomados el mismo día de la
frecuencia cardíaca en <100 latidos por minuto
valoración, y arrojaron los siguientes resultados:
y posteriormente se realizó el traslape con
hemoglobina en 7.9 g/dL, hematocrito en 23%,
Propranolol oral 40 mg cada 8 h VO.
plaquetas
110000 mil/mm³, leucocitos en
3800 mil/mm³, con un diferencial de 2660 mil/
Los líquidos se manejaron con dextrosa al
mm³ polimorfonucleares (70%) y 950 mil/mm³
50% 100 cc iv y suero fisiológico 0.9% 1 litro
linfocitos
(25%), nitrogeno ureico (BUN) en 8
IV alternado con 1L solución mixta cada 8h. Se
mg/dL y creatinina (creat) 0.23 mg/dL, con una
asoció gluconato de calcio 2 ampollas IV cada 8
relación BUN/creat de 34, lo cual demostraba
horas. Se administró Lugol 10 gotas vo STAT y
retención de compuestos nitrogenados. El perfil
se continuó cada 6 horas.
electrolítico mostró hipocalcemia (calcio 6.7 mg/
dl [corregido 7.9 mg/dL]), sin otras alteraciones,
Hidrocortisona 200 mg IV y se continuó con
las enzimas hepáticas AST en 65 U/L, ALT U/L
50 mg cada 6 horas IV. Cefotaxime 2 g iv stat
en 55, GGT 89 U/L y una fosfatasa alcalina en
y se continuó con 2 g cada 8h iv asociado a
145 U/L, la albúmina en 2g/dL. Y la bioquímica
Clindamicina 600 mg cada 6 h por 7 días para
tiroidea reportó una TSH claramente suprimida
tratarla neumonía por aspiración detectada, como
<0.005 mU/L con aumento de T4 y T3 en 7
consecuencia de una posible broncoaspiración
ng/dl y, 13.8 ng/dl respectivamente. El INR se
alimentaria debida a la alteración del estado de
encontró en 3.0 y los gases arteriales mostraron
conciencia del paciente en días previos a su
una alcalosis metabólica con hiperlactatemia
ingreso.
El electrocardiograma evidenció una Fibrilación
auricular de alta respuesta ventricular inestable
3
Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
la tirotoxicosis
(tabla I.). Su mortalidad ronda
el 10-30%(2) y es debida al fallo multiorgánico
como resultado del colapso de los mecanismos
compensatorios(1).
Los pacientes con estados hipertiroideos
previamente instaurados suponen un factor de
riesgo para el desarrollo de la tormenta tiroidea,
si se encuentran ante condiciones precipitantes
como lo son: infecciones (más comúnmente
del tracto respiratorio), traumas, cirugías,
accidente cerebrovascular; así mismo como la
Figura 1. Fibrilación auricular de alta respuesta
ventricular inestable.
tirotoxicosis no tratada o parcialmente tratada,
la interrupción abrupta de medicamentos
antitiroideos, y causas iatrogénicas. La etiología
más común es la enfermedad de Graves, siendo
el precipitante más común la infección. En el
contexto de este paciente se encontra frente a
dos factores precipitantes: el trauma de cadera
que ocasionó fractura y la el proceso neumónico
por broncoaspiración.
Figura 2. zona de infiltrado algodonoso a nivel 1/3
medio hemitórax derecho, reforzamiento hiliar
DISCUSIÓN Y ANÁLISIS DEL CASO
La tormenta tiroidea es una complicación
poco frecuente de estados hipertiroideos o
tirotoxicosis, sin embargo, se trata de una
emergencia endocrinológica que suele pasarse
por alto, cuyo manejo y abordaje debe ser
precoz.
Tabla I. Manifestaciones clínicas de Tormenta
Tiroidea
Los pacientes se presentan con clínica aguda
exacerbada de signos y síntomas clásicos de
4
Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
Los resultados de las hormonas tiroideas no son
un parámetro indicativo de tormenta tiroidea,
ya que no existen diferencias claras entre un
paciente en tirotoxicosis y de otro con crisis
tiroidea(1).
Dentro de los exámenes de laboratorio es posible
encontrar leucocitosis o leucopenia, aumento
de las enzimas hepáticas, hiperglucemia por
inhibición de la liberación de insulina inducida
por catecolaminas, hipercalcemia, elevación de
la fosfatasa alcalina por hemoconcentración y
estimulación de la resorción ósea mediada por
hormona tiroidea(2).
En el contexto del paciente en estudio,
la
hipoglicemia
podría
deberse
al
hipercatabolisismo agudo con pobres reservas
de glucógeno, así como la hipocalcemia leve
en fases precoces de la Tormenrta Tiroidea
La Asociación Americana de Endocrinólogos
que estimularán posteriormente la PTH para
Clínicos y la Asociación Americana de Tiroides
aumento de resorción ósea e hipercalcemia
recomiendan en sus guías el tratamiento
concomitante.
específico, que inicia con el bloqueo definitivo de
la síntesis de hormonas tiroideas con fármacos
Hallazgos en el electrocardiograma pueden
antitiroideos en dosis elevadas. El propiltiuracilo
mostrar taquicardia sinusal o fibrilación auricular.
bloquea la síntesis de nueva hormona tiroidea,
se administra una dosis de carga de 500-1000mg
Es importante la sospecha clínica precoz ante
seguido de 250mg cada 4 horas (puede darse
un posible escenario de tormenta tiroidea y,
intravenoso).
aunque actualmente no existe un consenso
de criterios diagnósitcos, a modo de apoyo,
El metamizol bloquea la nueva síntesis de
suele utilizarse la escala de puntos de Burch y
hormona tiroidea y la conversión periférica
Wartofsky que va de los 0 a 140 puntos y según
de T4 a T3, se administra en dosis de 60-
el puntaje obtenido, <25 puntos se interpreta
80mg cada día. Los betabloqueadores deben
como “improbabilidad de presentar tormenta
darse en conjunto para el control de signos y
tiroidea. Entre 25-44 puntos “tormenta tiroidea
síntomas del estado adrenérgico aumentado. El
inminente” y ≥45 puntos es “altamente sugestivo
propranolol a dosis de 60-80mg cada 4 horas. En
de tormenta tiroidea”. En el el presente caso,
dosis altas funciona como bloqueador, no solo
el paciente contabilizó 80 puntos de la Escala
beta adrenérgico, sino también de conversión
BWPS compatible con Tormenta Tiroidea.
periférica de la T4 a T3.
5
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Integrando Conocimientos
El yodo (en presentaciones como yoduro de
al cumplimiento de los criterios de Burch y
sodio, ipodato sódico, yoduro potásico o solución
Wartofsky, cuyo puntaje debe ser mayor de 25
de Lugol) bloquea la liberación de hormonas
puntos como altamente probable o mayor de 45
tiroideas desde la glándula, sin embargo, debe
como altamente sugestivo.
tomarse en cuenta que este debe utilizarse una
hora después del inicio de los antitiroideos.
El objetivo del tratamiento es, no solo el control
del eje tiroideo por medio de medicamentos
Los glucocorticoides se utilizan a razón del
antiroideos como el Lugol, betabloqueadores,
bloqueo de la conversión periférica de T4 a T3
PTU, sino controlar la noxa precipitante del
y como profilaxis contra la insuficiencia adrenal
caos hormonal que el paciente presenta, todo
relativa. Suele administrarse hidrocortisona con
esto bajo vigilancia estricta de una unidad de
300 mg IV dosis de carga, más 100 mg cada 8
cuidado intensivo.
horas(3).
El reconocimiento, abordaje y tratamiento
Como tratamiento definitivo, debe considerarse
precoz, tanto de la tormenta tiroidea, como
la cirugía o la ablación de la glándula tiroides
su desencadenante, tiene una relación
para evitar futuras crisis tiroideas.
directamente proporcional en la
sobrevida
de
los pacientes que lo presentan.
En nuestro contexto, es indudable que la
cirugía se debió aplazar hasta lograr tener un
control hormonal del eje tiroideo, el cual se
logró al cabo de los 10 días posterior al inicio
de medicamentos antitiroideos, con el posterior
reemplazo de cadera, motivo de consulta
inicial, con excelente evolución clínica de la
emergencia endocrinológica, así como su
egreso hospitalario ocurrió sin complicaciones
mayores y fue seguido por control ambulatorio
por el servicio de Endocrinología.
CONCLUSIONES
La Tormenta Tiroidea constituye la complicación
más aparatosa de la tirotoxicosis, la cual puede
desencadenarse en el contexto de procesos
infecciosos, traumas, trasgresión aguda o
abandono de medicamentos antitiroideos,
esto como las causas mas frecuentes,
cuyo reconocimiento del cuadro se debe
6
Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
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Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
Toma de Decisiones Motoras: una revisión
sobre sus bases neurológicas
Motor Decision-Making: a review of its neurological
basis
Recibido: 11-08-2020
Pág. 9,11
Aceptado: 26-08-2020
Dra. Katherine Dawley Sandoval1
1.Médico General, Trabajador Independiente, San José Costa Rica
RESUMEN:
de toma de decisiones motoras.
El proceso de toma de decisiones motoras se
PALABRAS CLAVE:
lleva a cabo diariamente, con el fin de seleccionar
los pasos necesarios para realizar un movimiento
toma de decisiones motoras, corteza prefrontal,
determinado. Se ha identificado ciertas áreas
corteza parietal, circuito frontoparietal.
cerebrales que trabajan en conjunto durante los
diferentes puntos de selección del objetivo, del
ABSTRACT:
movimiento y del efector muscular.
Motor decision-making is a process that takes
El área interparietal, la corteza prefrontal,
place in everyday tasks to select the needed
el área parietal de alcance y otros circuitos
steps to make a specific movement. There are
frontoparietales, son algunos de los responsables
some brain areas that work together during the
de la coordinación precisa que implica la
different stages of target selection, movement
complejidad del proceso; sin embargo, todavía
selection and muscular effector selection.
faltan muchas estructuras contribuyentes por
dilucidar.
The intraparietal area, the prefrontal cortex, the
reach parietal region and other frontoparietal
Se presenta un recopilado sobre los diferentes
networks, are some of the responsible structures
procesos experimentales que se han llevado a
that coordinate the complexity of the process;
cabo a lo largo de los últimos años y, a partir de
however there are still so many contributors that
los cuales se ha definido la participación de las
haven´t been discovered yet. This is a summary
diferentes estructuras encefálicas en el proceso
about the different experimental processes in
9
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Integrando Conocimientos
the last years, that have determined the brain
structures that participate in the motor decision-
De acuerdo con la literatura, la experiencia
making.
consciente de la intención de la acción motora
en humanos, se da de 200 a 500 ms después
KEY WORDS
de que inició el planeamiento del movimiento
a nivel cerebral
(2). Por lo tanto, existe
motor decision-making, prefrontal cortex,
conexiones neuronales a nivel “inconsciente”
parietal cortex, frontoparietal network.
que trabajan de manera autónoma y que son las
protagonistas del proceso de toma de decisión.
INTRODUCCIÓN
A continuación, se presenta un recopilado sobre
los diversos experimentos que han contribuido
Las tareas motoras realizadas en la vida diaria
a la identificación de las áreas cerebrales
involucran secuencias de acciones que se
implicadas en el proceso de toma de decisiones
llevan a cabo para alcanzar un objetivo (1). El
motoras.
proceso de toma de decisión determina qué
movimiento realizar, cuándo y cómo realizarlo; y
SELECCIÓN DEL OBJETIVO
está influenciado directamente por los cambios
dinámicos que ocurren en el ambiente
(1).
La generación de un movimiento se ha
Además, se debe coordinar el movimiento, su
conceptualizado en varias fases: una fase de
ejecución, el costo y la ganancia de realizarlo
planeamiento premotora, la fase motora en sí, y
(1).
una fase de control del movimiento que se está
realizando (1,2).
La escogencia o la toma de decisión se hace
en concordancia con su probabilidad de
Las acciones dirigidas a un objetivo no están
llevar hacia el mejor resultado en términos
restringidas a los comportamientos voluntarios
de eficiencia biológica
(2). Por lo tanto, la
conscientes exclusivamente, porque se basa
habilidad para predecir resultados futuros es
más en las aferencias sensoriales que en las
crítica y determinante para todas las formas de
intenciones conscientes (2).
toma de decisión: el cerebro debe estimar las
consecuencias de cada opción de escogencia
Las decisiones que se concentran en acciones
(2). Ya que muchos eventos son azarosos, la
motoras “goal-directed” o
“dirigidas hacia un
mayoría de las decisiones son realizadas con
objetivo”, difieren de otro tipo de acciones en
base en información muy limitada acerca de sus
el grado que involucran los comandos “top-
consecuencias; por lo tanto, se maneja un grado
down” o “de arriba hacia abajo” versus las
de incertidumbre (2).
señales sensoriales
“bottom-up” o
“de abajo
hacia arriba” (1,2). Las acciones dirigidas a un
Existe redes neuronales que incluyen estructuras
objetivo ya aprendidas, relacionan la información
corticales y subcorticales que minimizan esta
sensorial con las acciones motoras; y la parte
incertidumbre, procesando la información que
que corresponde al proceso consciente de esto
se encuentra disponible en el momento y la
puede ser mínima (2).
experiencia acumulada (2).
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Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
El primer paso para la selección del objetivo
información relevante (2).
depende de la motivación: el cerebro evalúa si
se tiene la necesidad de cambiar el estado actual
Los modelos más recientes de “retroalimentación
para perseguir un objetivo o si no se necesita
óptima” u “optimal feedback control (OFC)” son
ningún cambio (1,2). Esta evaluación se realiza
enfáticos enlaimportancia dela retroalimentación
constantemente para seleccionar solamente las
sensorial en el proceso de toma de decisiones
acciones útiles, ya que existe una gama muy
motoras para llegar a un objetivo
(1). La
amplia de acciones disponibles (2).
selección de una “política de control” que maneje
la retroalimentación sensorial, se utiliza durante
Procesar las acciones accesibles se ha
todo el proceso para generar los comandos
relacionado con el área motora suplementaria
motores y para el manejo de los errores durante
y, estas acciones se tienen que acoplar con
la ejecución del movimiento; todo con la meta
estados internos corporales para que la acción
de alcanzar el objetivo seleccionado (1).
sea ejecutable (2).
A nivel parietal, existe una zona conocida como
Si el proceso inicial termina en una acción que
el área lateral intraparietal, la cual responde a
valela penallevar a cabo, se procede ala selección
factores sensoriales, cognitivos y motores; y se
del objetivo per sé, lo cual tiene dos fases (2). En
relaciona directamente con el proceso de toma
la primera fase, se asigna valor a las opciones
de decisiones motoras y ejecución de estas
disponibles (2). En la segunda fase, el contexto
(3). En un estudio se registró la actividad a
es considerado para ajustar estos valores
nivel del área intraparietal de monos, mientras
(2). En este momento las representaciones
éstos realizaban movimientos de alcance
neuronales de los posibles objetivos empiezan
hacia un objetivo (4). Las neuronas del área
a competir a través de la inhibición mutua
intraparietal representaron la orientación del
(2). El sistema de monitoreo determina quién
objeto y el tipo de agarre de este, indicando
gana la competencia (1,2). Este sistema está
que el área intraparietal integra características
formado por una red neuronal de áreas que
tridimensionales
(3D) de los objetos que se
selecciona la mejor estrategia motora, tomando
pueden alcanzar, con la información contextual
en cuenta los datos sensoriales disponibles, los
del ambiente (4).
comportamientos aprendidos y los resultados de
acciones previas (1,2). La corteza orbitofrontal
El área intraparietal recibe información de las
juega un papel central en asociar los estímulos
áreas visuales, de corteza parietal y temporal;
a sus valores (1,2). La corteza parietal posterior,
estas representan información especial y
juzga los recursos disponibles en el ambiente
orientación de los objetos visibles (4). También
(1,2). La corteza prefrontal lateral interactúa
recibe información de corteza prefrontal, la cual
con la corteza cingular anterior, el sistema
provee información del contexto (4). A su vez, el
dopaminérgico, el área motora suplementaria y
área intraparietal se conecta recíprocamente con
el polo frontal, y así, integra la información de
la corteza premotora, de la cual sale información
las opciones disponibles, el contexto actual y los
para el control de los movimientos de la mano
resultados de acciones previas (1,2). El control
por medio de proyecciones hacia la corteza
de la atención se da por una red frontoparietal
motora primaria
(4). Las neuronas del área
que media el procesamiento preferencial de la
intraparietal están continuamente activas: desde
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Integrando Conocimientos
que se presenta el estímulo hasta la ejecución
targets u objetivos alcanzables, se desarrolla
de la acción, o sea, representan no solamente el
una competencia que evoca representaciones
objeto, sino también, la información del contexto
corticales sensoriales-motoras y especificación
para seleccionar la acción apropiada (4).
de movimientos, previo a la selección del objetivo
(1,6). Una de las posibles interpretaciones de
Por su parte, los colículos superiores son
estos hallazgos, es que el sistema motor prepara
necesarios para iniciar la orientación de los
planes de movimiento para potenciales targets
movimientos y para la toma de la decisión en el
u objetivos, previo a la selección del objetivo en
proceso motor hacia un objetivo específico (5).
específico (1,6).
Existe evidencia que apoya la idea de que los
colículos superiores participan en la selección
En un estudio con monos, se ve que cuando
de la respuesta motora, probablemente para
se les presenta dos targets o potenciales
llevar a una recompensa (5).
objetivos para alcanzar, primero el sistema
motor representa las opciones y posteriormente
Además, los colículos superiores juegan un papel
refleja la selección entre ellas (7). Cuando los
importante en la selección de targets u objetivos
dos targets potenciales se presentan, muchas
especiales para el movimiento, particularmente
células
“relacionadas con la tarea” o
“task-
cuando el objetivo es indicado por estímulos
related” y sintonizadas con la dirección, en la
sensoriales
(6). Existen tres aferencias que
corteza premotora dorsal, realizan descargas
influyen en el proceso: GABAérgica de la
eléctricas si uno de los targets estaba cerca de
sustancia negra pars reticulata, colinérgica de la
la dirección preferida (7).
región parabraquial (núcleo pedúnculopontino
tegmental y núcleo tegmental laterodorsal) y
SELECCIÓN DEL EFECTOR
glutamatérgica de las regiones neocorticales
(6). Estas señales convergen en la subdivisión
Existe una interacción entre las propiedades
más profunda de los colículos superiores (6).
intrínsecas de una extremidad y el grado
La combinación específica de referencias
de control que demanda el ambiente que la
requeridas para alcanzar una meta específica
rodea (8). Esta interacción puede influenciar
de orientación hacia un objetivo, parece estar
la selección de las acciones motoras (8). El
representada en la actividad del núcleo premotor
proceso de decisión entre las acciones motoras
del tallo cerebral, coordinado también por
es muy dependiente del contexto, es gradual
colículos superiores (6). Todas las aferencias
e influenciado por las propiedades dinámicas
que llegan a colículos superiores probablemente
ambientales, en relación con las propiedades
aportan información complementaria a la ya
intrínsecas del aparato motor (8).
recibida por el input sensorial, lo cual se integra
para seleccionar los targets u objetivos (6).
Constantemente se toman decisiones con
respecto a utilizar alguno de los dos brazos (9).
Pese a que el proceso de selección del objetivo
Generalmente se utiliza más la mano dominante
se ha considerado tradicionalmente una
para alcanzar objetos y realizar tareas
parte fundamental para iniciar el movimiento,
complejas, y la escogencia se ha explicado en
estudios recientes sugieren que, al existir varios
términos de recompensas recibidas
(9). Por
12
Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
ejemplo, la diferencia de selección entre los dos
dinámica de la coordinación y la decisión de las
brazos se puede dar por la recompensa: éxito
personas de cómo realizar un movimiento (10).
del movimiento (9). En un experimento con 26
En otro estudio, se tomó a 12 participantes, a
personas diestras, se determinó que la mano
los cuales se les sentó en una silla en un cuarto
derecha se escogió en mayor porcentaje, tanto
oscuro, con los brazos apoyados a los lados,
para objetos pequeños como grandes (9). Se
las manos en posición neutra y con los pulgares
vio que el esfuerzo juega un papel importante
encima de cilindros que tenían sensores de
en la elección del brazo (9). La probabilidad de
fuerza (11). Los participantes se encontraban
la escogencia del brazo derecho aumentó con
a 80 cm de una pantalla negra a nivel de los
objetos pequeños y demostró un menor esfuerzo
ojos y en la pantalla se mostraban 3 LEDs
motor esperado y una mayor tasa de éxito (9).
(verde central y amarillos laterales, los cuales
Se demostró que la elección del brazo depende
correspondían a las señales de respuesta) (11).
de la diferencia en el esfuerzo esperado entre el
lado derecho y el izquierdo (9). Esto concuerda
El estudio consistió en que de acuerdo con las
con otros estudios que han determinado que el
señales visuales que recibían los participantes,
Sistema Nervioso Central toma en cuenta las
debían presionar al lado derecho o al izquierdo,
propiedades biomecánicas de cada brazo para
según correspondiera
(11). Los participantes
realizar la escogencia de este (9).
realizaron una sesión de entrenamiento,
y posteriormente, se realizó estimulación
Se ha propuesto que el hemisferio izquierdo
magnética transcraneal hacia la corteza motora
juega un papel especial en el proceso motor y
izquierda, como sesión experimental (11). El
que existen diferencias cognitivas entre los dos
realizar la estimulación en hemisferio izquierdo,
hemisferios (10). En un estudio de Coelho y
creó un potencial motor evocado a nivel de la
colegas, se propuso que existen dos sistemas
mano derecha, como respuesta temprana (11).
basados en la dominancia de los hemisferios
Esto refleja una modulación en la excitabilidad
cerebrales: un sistema dominante para la
de la vía motora (11). Esta activación motora
coordinación de las extremidades y otro sistema
temprana sugiere que el potencial de acción
no dominante, que se encarga de estabilizar
puede inicialmente ser implementado previo a
la posición de estas (10). Coelho estudió este
la acción motora en sí, que se seleccionó (11).
fenómeno, colocándole a personas diestras,
diversos objetos al lado derecho, al lado
La activación refleja un mecanismo anticipatorio
izquierdo y en línea media, para que realizaran
relacionado con la preparación de potenciales
movimientos de alcance (10). Se comprobó que
de acción para posteriormente efectuar un
los objetos que se encontraban en línea media
movimiento de respuesta a una tarea
(11).
tuvieron más acercamientos e intentos de
Previo a la implementación de la acción
alcance, por medio de la mano dominante (10).
seleccionada, la amplitud del potencial motor
Además, las trayectorias del brazo dominante
evocado primero incrementó con el estímulo
fueron más rectas y se demostró un mayor torque
visual, pero solamente para la mano que estaba
comparado con el brazo no dominante (10).
potencialmente envuelta en la acción que se iba
Este estudio demostró que existe una relación
a producir (11).
entre las asimetrías sensoriales-motoras en la
13
Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
SELECCIÓN DE LA ACCIÓN
influencia en el proceso de toma de decisión de
un movimiento (16). En un estudio se examina
Las neuronas de la corteza premotora dorsal
los factores que llevan a tomar las decisiones
representan múltiples acciones que compiten
motoras que se efectúa durante un movimiento
hasta que se determina una ganadora
(2).
en curso (17). En esta investigación, no se
Dentro de todo el proceso, existe una red
encontró consistencia en la influencia del costo
neuronal que puede inhibir la acción (2). El giro
biomecánico del movimiento y la decisión de
frontal inferior (sobre todo el derecho), el área
cambiar de objetivo de alcance (17). Los sujetos
motora suplementaria, el núcleo subtalámico y
no tomaron decisiones motoras que minimizaran
el estriado, forman parte de esta red (2).
el costo biomecánico, sino, tomaron las
decisiones que se acoplaran con los objetivos
Tanto el nivel como la fuente de la incertidumbre
propuestos, por ejemplo, mantener la posición
en un movimiento tienen un efecto significativo
y la velocidad de su mano igual a la de un
en el desarrollo de la planificación de la acción
objeto en movimiento (17). Además, el tiempo
durante la toma de decisiones motoras (12).
de reacción para cambiar la decisión, mientras
Las personas efectúan más rápidamente
ya ejecutaba un movimiento, se encontró dentro
respuestas esperadas, que respuestas
del rango normal de tiempos de reacción para
inesperadas, inclusive cuando la tarea a realizar
la toma de decisiones motoras simples (como el
sea sencilla (13). Esto sugiere que los tiempos
ejercicio de iniciar un movimiento con una señal
de ejecución motora son más rápidos cuando la
de “go”) (17). Probablemente, en este estudio,
respuesta requerida puede ser anticipada (13).
la meta u objetivo consistía en cumplir con el
Se espera que la estrategia motora escogida y
movimiento a cabalidad; lo cual coloca al costo
posteriormente aplicada, sea la que maximice la
biomecánico en un lugar secundario (17).
ganancia esperada (14).
En contraposición a lo anterior, en otro estudio
Los circuitos frontoparietales, parecen estar
se les pidió a los sujetos que escogieran entre
involucrados en decidir y planear las acciones
dos movimientos de brazo de diferente amplitud
(15). Las neuronas en ambas cortezas muestran
o duración, que eran realizados contra diferentes
actividad
relacionada con movimientos
niveles de resistencia
(18). Se registró que
intencionados
(15).
La atención puede
la amplitud del movimiento no influyó en el
influenciar las aferencias para los procesos
esfuerzo, pero la fuerza y la duración, sí; ya
de decisión (15). Algunos estudios proponen
que los movimientos con una duración mayor
que el área intraparietal lateral contribuye al
se perciben como movimientos de mayor
control de la atención, pero, además, está
esfuerzo que los movimientos de duración más
involucrada en procesos de representación de
corta, todo esto contra la misma resistencia
valor, planeamiento de movimientos oculares,
(18). Además, se vio que, los sujetos prefieren
predicción, categorización, funciones cognitivas,
movimientos hacia la línea media corporal, que
reconocimiento de formas y reconocimiento
los movimientos que se alejan de ella (18).
temporal (15).
De acuerdo con estos hallazgos, se infiere que
Las propiedades biomecánicas de las diferentes
los sujetos toman en cuenta las propiedades
acciones también pueden ejercer una fuerte
biomecánicas de los efectores motores en su
14
Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
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decisión, de hecho, las toman más en cuenta que
que realizaban la secuencia correctamente (20).
otro tipo de costo, por ejemplo, el metabólico,
La teoría de la “decisión óptima de movimiento”
porque influyen directamente en el control motor
requiere el valor de un resultado y la seguridad
(18).
subjetiva de que ese resultado se va a obtener
Cuando los humanos toman una decisión
(20). Trabajos previos muestran que la actividad
motora de alcance, entre dos objetos, se tiende
neuronal que existe en la corteza parietal puede
a seleccionar el movimiento que tenga menor
reflejar la confianza del mono en su decisión
costo bioenergético y mecánico (1). La predicción
(20).
del esfuerzo asociado con los movimientos
posibles, se integra muy rápidamente e influencia
También, se examinó el área dorsolateral de la
las decisiones motoras en corteza frontal en
corteza prefrontal de monos, haciéndolos seguir
aproximadamente 200 ms (1). Representaciones
con un cursor, un camino para alcanzar un objeto
del valor de la acción se han reportado a nivel
o una meta (21). Se vio que la actividad neuronal
de giro cingular anterior, estriado y corteza
de esta zona refleja las acciones planeadas
parietal posterior, en estudios electrofisiológicos
que se debían realizar con el cursor, en vez
en monos; y, además, en la corteza prefrontal
de los movimientos del brazo que se requieren
ventromedial en humanos (19).
para realizar estas acciones; por su parte, la
actividad neuronal en la corteza motora primaria
PROCESO DE DECISIÓN Y ÁREAS
refleja los movimientos del brazo per sé (21).
CORTICALES INVOLUCRADAS
Se encontró que las neuronas en el área lateral
de la corteza prefrontal sufrían cambios en su
Cuando el cerebro está definiendo las secuencias
actividad, durante el período preparatorio en el
de acciones motoras para completar una tarea,
que los monos planeaban los múltiples pasos
tiene que monitorizar e integrar la información
que llevaban a realizar un comportamiento
acerca de acciones recientes y sus resultados
motor (21). Esa actividad neuronal refleja los
(20). Existe evidencia que indica que múltiples
movimientos futuros que se van a realizar para
regiones en la corteza frontal, contribuyen a la
alcanzar un objeto, en este caso, los movimientos
coordinación adecuada de una secuencia de
del cursor (21). Sólo el 9% de las neuronas
acciones (20). Se estudió en monos la aplicación
prefrontales reflejó los movimientos del brazo
de secuencias de movimiento, haciendo que los
durante el período preparatorio (21).
primates fueran tomando decisiones al imitar
A nivel de la corteza parietal posterior, existen
una secuencia dada; sin embargo, se trataba
dos subpoblaciones neuronales: una que se
de una secuencia previamente aprendida y el
proyecta hacia el estriado y otra que se proyecta
patrón que debían imitar, era incorrecto (20). Se
hacia la corteza motora secundaria en su zona
toma mediciones de 485 neuronas de la corteza
posterior (22). En un estudio realizado en ratas,
prefrontal del macaco, las cuales reflejaron la
se encontró que el inactivar las neuronas que
cinemática de los movimientos y sus aspectos
se proyectan hacia el estriado, debilita el sesgo
secuenciales (20). Cuando los monos descubrían
historia-dependiente o la tendencia de la historia
la secuencia correcta de movimientos, la
de movimientos ya conocidos, de influenciar
actividad neuronal gradualmente se hacía más
a la nueva decisión
(22). En contraste, al
similar a los patrones observados en los monos
inactivar las neuronas que se proyectan hacia
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Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
la corteza motora secundaria, se altera la
cinemática de los movimientos (22). Estas dos
Existe un estudio donde se tomó registro del
zonas en la corteza parietal posterior reciben
área premotora dorsal en la corteza frontal y de
información de diferentes áreas corticales, pero
la región parietal que se encarga del “alcance
en proporciones distintas (22). Esto sugiere que
o agarre” conocida como “parietal reach region”
estas subpoblaciones forman vías paralelas
en la corteza parietal (26). Estas dos áreas se
distintas
(22). La vía hacia la corteza motora
estudiann para identificar un circuito neuronal que
secundaria puede ser crítica para la preparación
explicara la decisión de “hacia dónde” realizar el
adecuada de un movimiento, tomando en cuenta
movimiento de alcance (26). Se entrenó a dos
su dirección, amplitud y velocidad (22).
monos para que realizaran una tarea con libre
escogencia y otra tarea siguiendo instrucciones
Las neuronas que se encuentran a nivel de
(en ambas, el mono realiza una secuencia de
la corteza parietal posterior no solo están
movimientos de alcance hacia targets visuales y
envueltas en formar planes de movimiento,
como premio recibe jugo) (26). En la tarea de libre
sino en monitorizar la meta del movimiento y
escogencia, los tres targets eran círculos visuales
el estado dinámico de la trayectoria durante su
idénticos y el mono podía alcanzar el objeto en
ejecución.
(23). Este monitoreo es importante
cualquier secuencia de movimiento (26). En la
para controlar y corregir el error (23).
tarea que tenía instrucciones, se encontraba: un
círculo, un cuadrado y un triángulo, y el mono
La “región parietal de alcance” o “parietal reach
tenía que seguir una secuencia fija (26). Se
region” codifica señales cognitivas relacionadas
analizó el “local field potential (LFP)” o potencial
con el movimiento de alcance del brazo, la
local de campo; su actividad mide los potenciales
dirección del movimiento y el valor asociado
sinápticos en una población de neuronas cerca
con la ejecución de esas acciones
(24). La
de un electrodo (26). También se analizó la
corteza parietal posterior está involucrada en
“coherencia de espiga-campo”, que mide qué tan
la transformación de señales sensoriales en
bien la actividad del LFP se predice por medio
acciones motoras concretas (24). Células de
de los potenciales de acción (26). La coherencia
la corteza parietal posterior, también muestran
de “spike-field” entre la corteza premotora y
especificidad dependiendo del efector del
la parietal, fue más prevalente durante la libre
movimiento, por ejemplo: el ojo o la mano
escogencia, lo que sugiere que esta correlación
(25). Células en el área intraparietal lateral son
está asociada con tomar una decisión motora
selectivas para movimientos sacádicos oculares
(26).
y células en la
“región parietal de alcance”
o
“parietal reach region”, selectivas para
La coherencia es débil durante las tareas
movimientos de alcance específicamente; esto
instruidas (26). La corteza prefrontal, la frontal
bajo condiciones de estímulos idénticos (25).
medial y la corteza cingular, pueden modular la
Todavía existe mucha controversia en poder
coherencia frontoparietal, durante la toma de
determinar si la corteza parietal posterior refleja
decisiones (26). La información podría ir de frontal
el resultado de una decisión que se tomó en
hacia parietal y luego devolverse, como una
áreas corticales superiores o si juega un papel
especie de circuito sináptico de retroalimentación
causal en la deliberación del proceso para la
y de aumento de la comunicación que refleja la
toma de decisiones primarias (25).
toma de la decisión (26).
16
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Integrando Conocimientos
Sin embargo, si los oponentes realizan una
En un estudio donde se realizó estimulación
peor tarea motora, los sujetos no cambian su
eléctrica en una neurocirugía con paciente
objetivo ni la calidad de su tarea (30). O sea,
despierto, se reportó que, al estimular la corteza
adaptativamente alteran sus decisiones de
parietal posterior, el efecto consiste en que
acuerdo con las decisiones de sus oponentes,
los pacientes intenten moverse y que reporten
pero no los imitan
(30).
También se ha
haberse movido, inclusive en la ausencia
sugerido un papel importante para la corteza
de repuestas motoras (27). Mientras que, la
prefrontal dorsolateral en modular la selección
estimulación de la corteza premotora inicia
de la acción, en decisiones motoras que son
movimiento de boca y extremidades que no
tomadas en contextos de riesgo (31). En un
fueron detectados conscientemente por los
estudio se encontró que el comportamiento de
pacientes (27). El estudio sugiere que la intención
riesgo en decisiones motoras disminuye con la
motora y la consciencia, son consecuencias de
activación de esta área a nivel derecho y con
un incremento en la actividad parietal, previo a
la desactivación a nivel izquierdo
(31). Los
que se ejecute el movimiento (27).
participantes de este experimento demostraron
estrategias más conservadoras, precisamente
Se ha visto que neuronas en la corteza prefrontal
para evitar los riesgos (31).
del macaco, sirven como “marcadores” de inicio
y de finalización de algunas secuencias motoras
CONCLUSIÓN
(28). En diversas subpoblaciones neuronales
prefrontales, se han registrado espigas de
Existe múltiples interacciones sensoriales y
actividad que ocurrían al inicio y al final de
motoras que se dan durante el proceso de toma
una secuencia de un movimiento oculomotor
de decisiones, las cuales ocurren en múltiples
sacádico
(28). La corteza parietal posterior
niveles de planeamiento motor y de acción.
también podría estar implicada en participar en
el ajuste de los comandos motores necesarios
Para controlar estas acciones, el Sistema
para la adaptación a un ambiente mecánico
Nervioso Central utiliza transformaciones
nuevo (29).
sensoriales-motoras que permiten convertir
Asimismo, el papel de contexto también
información sensorial/aferente, en información
influencia la toma de decisiones motoras
motora/eferente. Estas transformaciones se
(30). En un estudio se juzgó el efecto de la
dan a nivel de múltiples áreas corticales y
interacción con oponentes en la toma de
subcorticales que se integran a nivel funcional,
decisiones motoras, con la predicción de que
con el objetivo de tomar la decisión más correcta
las intenciones o acciones de otras personas,
para llevar a cabo el proceso de secuencias
pueden influenciar el sistema motor de los
de movimientos con el que se alcance la meta
sujetos (30). Las decisiones motoras óptimas
deseada.
se promovieron con la competencia contra
un oponente (30). Las decisiones motoras de
Pese a las conexiones que se han descubierto y
los sujetos se vieron influenciadas de manera
a las hipótesis que se han planteado en diversos
no lineal por las decisiones de los oponentes,
esto quiere decir que, si los oponentes realizan
estudios experimentales, todavía falta describir
una mejor tarea motora que los sujetos, éstos
muchos mecanismos específicos que involucren
últimos, incrementan la calidad de su tarea (30).
todo el proceso de toma de decisiones motoras.
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Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
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Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
Fibrosis quística: generalidades
Cystic fibrosis: generalities
Recibido: 16-06-2020
Pág. 20,33
Aceptado: 26-08-2020
Dr. Eliécer Antonio Cordero Araya1
Dra. Yelín Choque Núñez2
Dra. María José Quirós Chacón3
1,2. Trabajador independiente, Cartago Costa Rica
RESUMEN
pediátrica, sino también una enfermedad crónica
que afecta a adultos.
La fibrosis quística, es una enfermedad
genética autosómica recesiva, que es
PALABRAS CLAVE:
causada por mutaciones en un gen ubicado
en el cromosoma 7 y que codifica una proteína
fibrosis quística, mutaciones, secreciones,
denominada Regulador de Conductancia
multisistémica, tratamiento.
Transmembrana de la Fibrosis Quística, ella
está ubicada en numerosos epitelios, de ahí la
ABSTRACT
afectación multisistémica, sobre todo en sistema
respiratorio, gastrointestinal y genitourinario.
Cystic fibrosis, is an autosomal recessive genetic
disease, which is caused by mutations in a gene
El diagnóstico por lo general se realiza o se
located in the chromosome 7 and that encodes
sospecha mediante el cribado neonatal y se
a protein called Transmembrane Conductance
confirma por estudios como la medición de
Regulator of cystic fibrosis, it is located in
cloruro en sudor. El propósito en el tratamiento
numerous epithelia, hence the multisystem
se basa en disminuir los síntomas, evitar
involvement, especially in the respiratory,
complicaciones y mejorar la calidad de vida. Los
gastrointestinal and genitourinary systems.
avances tanto en el diagnóstico y el tratamiento
The diagnosis is usually made or suspected
sobre todo de la infección pulmonar y nutricional,
through neonatal screening and is confirmed by
han provocado gran mejoría en la sobrevida
studies such as the measurement of chlorine
de estos pacientes, por lo tanto, actualmente
in sweat. The purpose of treatment is based
no se considera solo una enfermedad de edad
on reducing symptoms, avoiding complications
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Integrando Conocimientos
and improving quality of life. Advances in both
acerca del tema de fibrosis quística, incluyendo
the diagnosis and treatment, especially of
bases genéticas, manifestaciones clínicas,
pulmonary and nutritional infections, have led
diagnóstico y tratamiento; con el fin de facilitar
to great improvement in the survival of these
su actualización en el gremio médico.
patients; therefore, it is not currently considered
Método
only a disease of pediatric age, but also a chronic
El artículo de revisión se elaboró mediante amplia
disease that affects to adults.
consulta de múltiples fuentes bibliográficas, de
las cuales se seleccionaron 20 por reunir los
KEYWORDS
requisitos de contener información precisa y
relevante del tema de fibrosis quística y estar
Cystic
fibrosis,
mutations,
secretions,
publicadas en el periodo de años 2015-2020;
multisystemic, treatment.
se hallaron 14 referencias en el idioma inglés
y 6 en español. Las bases de datos utilizadas
INTRODUCCIÓN
fueron Up to date, Dynamed y PubMed; además,
se consultó las últimas ediciones de los libros
La fibrosis quística
(FQ) es una enfermedad
Principios de Medicina Interna de Harrison y Libro
multisistémica que afecta tanto niños como
de Texto de Pediatría de Nelson. Los términos
adultos; actualmente es el trastorno genético
usados para la búsqueda de información fueron:
recesivo que afecta con mayor frecuencia a
fibrosis quística, enfermedades genéticas en
la población caucásica y su incidencia es de
pediatría y test del sudor.
1 de cada 1800 a 25000 recién nacidos, esto
dependiendo de la región o etnia de origen
GENÉTICA
(1, 2). Este trastorno fue descrito como nueva
entidad clínica desde el año 1936, posterior
La FQ es una enfermedad autosómica recesiva,
hacia 1946, se sospechó de su origen genético
es decir; requiere mutaciones patógenas en
y finalmente en 1989, se publicó la identificación
ambas copias del gen para expresar enfermedad
del gen, el cual se denominó Regulador de
clínica, y se produce tras la mutación de un
Conductancia Transmembrana de la Fibrosis
gen ubicado en el brazo largo del cromosoma
Quística
(CFTR)
(3).
Las características
7, que codifica la producción de una proteína
de la población con fibrosis quística han
denominada Regulador de Conductancia
cambiado dramáticamente con el paso de los
Transmembrana de Fibrosis Quística (CFTR)
años, previamente era reconocida como una
por sus siglas en inglés
(Cystic Fibrosis
enfermedad pediátrica con pobre pronóstico,
Transmembrane Regulator); esta proteína
por lo general menor a 5 años; sin embargo,
funciona como un canal para el paso del ión
tras los estudios y el progreso realizado en el
cloruro principalmente y se encuentra presente
diagnóstico, manejo y tratamiento de esta, la
en múltiples epitelios (6, 7, 8).
supervivencia ha alcanzado un aproximado de
40 años a nivel mundial y de hasta 53 años en
Se han descubierto más de 2000 mutaciones
las personas que habitan países desarrollados
del gen CFTR capaces de provocar patología y
(3, 4, 5). El presente artículo tiene por objetivo
se diferencia entre ellas por cambios puntuales
realizar una revisión bibliográfica general
mínimos (4, 7). La primera mutación descrita,
21
Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
a su vez la más frecuente, es F508del
(la
elevado nivel de sal en el sudor junto a otras
nomenclatura indica la omisión de un solo residuo
secreciones serosas y finalmente, infección
fenilalanínico [F] en posición 508 del CFTR) y
crónica limitada al tracto respiratorio (1, 8).
esta se observa aproximadamente en un 50%
de los cromosomas estudiados; sin embargo,
El insuficiente o nulo funcionamiento de esta
su frecuencia varía entre los distintos grupos
proteína provoca, por lo tanto, alteraciones en
étnicos, al igual que el resto de mutaciones (4,
el transporte de los iones a nivel de todas las
7, 8).
células donde se expresa; de tal manera que
existen manifestaciones clínicas relevantes en
Las mutaciones del gen CFTR pueden
el aparato respiratorio, sistema gastrointestinal,
clasificarse en 6 grupos funcionales según su
genitourinario y glándulas sudoríparas (4, 8).
efecto a nivel de la proteína, clase I: ausencia
En el caso de la vía aérea, la alteración del
de síntesis de CFTR, clase II: maduración
transporte iónico produce una deshidratación
defectuosa y degradación prematura de las
del líquido periciliar que transforma el moco en
proteínas (a este grupo pertenece la Phe508del);
una secreción espesa y deshidratada, lo cual
clase III: defecto en la apertura o regulación del
evita un correcto aclaramiento mucociliar
(1,
canal, clase IV: conductancia defectuosa por el
4). Las secreciones mucosas, al ser retenidas
poro del conducto iónico, clase V: disminución
obstruyen las vías respiratorias, comenzando
del número de transcriptos de CFTR por una
por las de menor calibre, es decir los bronquiolos,
anomalía de un promotor o empalme (síntesis de
esta corresponde a la primera anormalidad
proteína reducida), clase VI: recambio acelerado
fisiológica observable en el sistema respiratorio
desde la superficie celular (vida media reducida)
(1). Tanto la retención de moco como la falta
(4, 7, 8). Las mutaciones de clase I, II y III se
de aclaramiento, favorecen la colonización
asocian con formas clínicas más severas como
bacteriana crónica progresiva, asociada a una
enfermedad pulmonar grave e insuficiencia
respuesta inflamatoria neutrofílica alterada y
pancreática y el resto de grupos están ligados
mal regulada; ambos procesos, la infección y la
a formas clínicas más leves, ya que los tipos IV,
inflamación crónica, producen un círculo vicioso
V y VI corresponden a un defecto parcial de la
de destrucción tisular (1, 4, 7).
proteína CFTR (4, 7, 9).
Es posible que ocurran eventos fisiopatológicos
PATOGÉNESIS
similares de secreciones espesas, obstrucción y
defectos en el aclaramiento (o mala digestión),
ElCFTResunaproteínaintegraldemembranaque
que conllevan a la enfermedad del tracto
actúa como conducto, facilita específicamente
gastrointestinal (incluyendo páncreas e hígado)
el transporte de cloruro, a su vez bicarbonato,
y conductos deferentes (1, 8). Debido a que la
sodio y agua; lo cual permite la movilización y
función del conducto delas glándulas sudoríparas
eliminación de productos exocrinos
(8). Los
es absorber el cloruro en lugar de secretarlo y el
cambios generados por el mal funcionamiento
sodio viaja con él, este sodio no se recupera del
del CFTR, dan lugar a la escasez de agua en
sudor primario a medida que se transporta a la
las secreciones mucosas, por consiguiente, que
superficie de la piel; por lo que los niveles de
sean más espesas; además, provocan falta de
cloruro y sodio son consecuentemente elevados
limpieza de las secreciones mucosas, contenido
en sudor (1).
22
Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
bacterianas conocidas como biofilms, donde
las bacterias se mantienen inactivas, siendo
Dado a la existencia de gran variedad de
complicada su eliminación (7, 9).
mutaciones genéticas que producen la FQ,
en la literatura se describe manifestaciones
Las exacerbaciones se presentan por cambios
multisistémicas causadas por cambios en el
en el patrón usual respiratorio, caracterizado por
gen CFTR; sin embargo, se ha observado que
aumento de tos, dificultad respiratoria, disnea,
afecta principalmente el sistema gastrointestinal
taquipnea, malestar general, anorexia, aumento
y el respiratorio (3, 10).
de la producción de esputo y cambios en las
características de las secreciones; por otro
a. Tracto respiratorio:
lado las infecciones recurrentes causan lesión
a las paredes bronquiales con la consecuente
La enfermedad pulmonar sigue siendo la principal
evolución a bronquiectasias y fibrosis, por lo
causa de morbimortalidad en pacientes con FQ
tanto, con cada exacerbación respiratoria se
y las manifestaciones son amplias, incluyen
disminuye la función pulmonar (9, 10). Otras
desde lactantes asintomáticos hasta pacientes
complicaciones respiratorias que pueden
con síntomas y signos como tos persistente,
presentar los pacientes con fibrosis quística
alteración de las pruebas de función pulmonar
incluyen: hemoptisis, neumotórax espontáneo,
que traducen enfermedad obstructiva en fases
aspergilosis broncopulmonar alérgica e
tempranas y un patrón mixto obstructivo y
hipertensión pulmonar
(11); además, a nivel
restrictivo en fases avanzadas de la enfermedad
de vía aérea superior se pueden observar
(4, 10).
manifestaciones nasosinusales, como aparición
de pólipos nasales, obstrucción nasal, mucocele,
El aumento de viscosidad del moco produce la
otitis media y rinosinusitis crónica (4, 9, 10).
colonización de distintos agentes bacterianos
tales
como:
Staphylococcus
aureus,
b. Páncreas:
Haemophilus
influenzae,
Pseudomonas
aeruginosa, Klebsiella sp, Stenotrophonomas
Se puede alterar de diferentes formas. En los
maltophilia, Burkholderia cepacia, Aspergillus
casos más graves, la afectación del páncreas
sp, entre otros; en la mayoría de los pacientes
inicia entre las semanas 28 y 32 de gestación
esta colonización es polimicrobiana, incluyendo
por medio del impacto en el desarrollo acinar,
otros microorganismos como hongos o bacterias
conforme pasan los años la destrucción
atípicas. En la infancia, el patógeno que produce
pancreática avanza hasta transformar los acinos
con mayor frecuencia la colonización patógena
en tejido fibroso, cambiando la estructura normal
es el Staphylococcus aureus, posteriormente
pancreática, lo que provoca deterioro en la
conforme el paciente se hace mayor aumenta la
producción de enzimas digestivas, manifestado
colonización por Pseudomonas aeruginosa, el
por medio de malabsorción de grasas, proteínas
cual es el microorganismo más frecuentemente
y vitaminas liposolubles A, D, E, K (8, 12). La
aislado en la edad adulta
(9).
Como
insuficiencia pancreática exocrina está presente
consecuencia de las condiciones en el epitelio
desde el nacimiento en dos tercios de los
pulmonar, la Pseudomonas aeruginosa puede
pacientes y otro porcentaje la desarrolla durante
generar cambios fenotípicos comunes como la
la infancia (10).
hipoxia local y puede producir grandes colonias
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Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
Entre las manifestaciones clínicas más comunes
hasta cirrosis, hipertensión portal y sangrado
se encuentran aquellas causadas porla absorción
digestivo por várices (10). Se ha estudiado sobre
insuficiente de macro y micronutrientes, por lo
la pérdida de ácidos biliares por las heces, por
tanto, retraso del crecimiento, desnutrición y
lo cual podría existir también colelitiasis a causa
también se expresan deficiencias de vitaminas
de producción de bilis litogénica.
liposolubles como coagulopatía o raquitismo; la
pancreatitis se desarrolla en aproximadamente
La enfermedad por reflujo gastroesofágico
10% de la población con fibrosis quística (10,
resulta ser más frecuente en pacientes con
13).
fibrosis quística, con una prevalencia entre 35-
80% (12). Varios mecanismos contribuyen al
Las secreciones espesas disminuyen su flujo
reflujo gástrico en pacientes con fibrosis quística,
produciendo obstrucción de la luz pancreática
entre los cuales se encuentra: relajación del
lo cual interfiere con la adecuada secreción
esfínter esofágico inferior, aumento de la presión
de enzimas, asociado a lisis celular con la
intraabdominal por tos crónica, incremento de
consecuente insuficiencia del órgano
(14).
la acidez gástrica, retraso en el vaciamiento
Así mismo, los pacientes con insuficiencia
gástrico, entre otros (14).
pancreática exocrina pueden desarrollar
disfunción endocrina debido a la destrucción de
Otras complicaciones menos frecuentes
islotes pancreáticos que conlleva a intolerancia a
incluyen el prolapso rectal, estreñimiento, la
la glucosa y diabetes relacionada con la fibrosis
intususcepción intestinal, patología apendicular,
quística; hasta un 50% de la población adulta
enfermedad inflamatoria intestinal, prevalencia
afectada por esta enfermedad, desarrollan este
aumentada de colonización crónica por
tipo de diabetes (10, 14).
Clostridium difficile y mayor riesgo de cáncer
en el tracto gastrointestinal
(12,
14). El
c. Tracto gastrointestinal:
estreñimiento y el prolapso rectal se observa
en la actualidad sobre todo cuando existe un
El Íleo meconial, se debe a la pérdida de
tratamiento enzimático inadecuado (1, 10).
fluidez del meconio, el cual se ha observado en
aproximadamente 10% de los neonatos (10).
d. Sistema genitourinario
La obstrucción intestinal distal puede aparecer
en niños y adultos, tiene una prevalencia de
Existe fallo en el desarrollo del conducto de Wolff o
hasta 15% y es más frecuente en pacientes con
conducto mesonéfrico durante la embriogénesis,
mutaciones más severas de la enfermedad, esta
causando defectos en el transporte de esperma
complicación se observa por obstrucción parcial
por ausencia del conducto deferente, por lo
o total, de la luz intestinal en el íleon terminal o
que se observa esterilidad en los hombres,
el colon proximal por material intestinal espeso
sin embargo, la espermatogénesis y función
(10, 12).
sexual se encuentran conservadas (1, 10). La
fertilidad en mujeres se encuentra disminuida,
La enfermedad hepatobiliar se puede manifestar
en especial en pacientes con enfermedad
por medio de alteraciones en las pruebas de
pulmonar avanzada, desnutrición y producción
función hepática, hepatomegalia, esteatosis,
de moco cervical más viscoso. Además, se ha
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Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
observado incontinencia urinaria en niños y
medición de tripsinógeno inmunoreactivo (IRT),
adolescentes en un 18-47%, probablemente por
el cual es un precursor de la enzima tripsina y
causa de sintomatología respiratoria como la
se encuentra generalmente en todos los recién
tos (1).
nacidos en pequeñas cantidades; sin embargo,
los pacientes con FQ presentan niveles elevados
e. Sistema óseo
de este (2, 5). El tripsinógeno inmunoreactivo es
la prueba inicial en la mayoría de los protocolos,
Múltiples factores contribuyen a la afectación
en caso de que esta resulte positiva, se realiza
ósea, entre los cuales se encuentra la
otra prueba de tripsinógeno inmunoreactivo o
malabsorción de vitaminas y minerales
un análisis de ADN; para esto existen diversos
esenciales,
enfermedad
hepatobiliar,
protocolos, entre los cuales se encuentran
enfermedad pulmonar avanzada, desnutrición,
IRT+IRT, IRT+ADN, IRT+IRT+ADN. (5, 10).
deficiente actividad física, hipogonadismo y
uso crónico de esteroides (13). La densidad
Como ya se mencionó antes, si el paciente
ósea se ve disminuida en un 30% en todos los
resulta con IRT elevada, se procede a realizar
pacientes con fibrosis quística y hasta un 75%
el análisis de ADN, para lo cual existen los
en pacientes de edad adulta, por esta razón
siguientes resultados (2):
estos pacientes presentan mayor riesgo de
deformidades osteomusculares, fracturas óseas
• Hallazgo de dos mutaciones, en este caso se
y cifosis (10).
realiza un estudio de segregación del ADN para
valorar si cada mutación es procedente de uno
Diagnóstico
de los padres del paciente, además se realiza la
prueba del sudor.
Durante los últimos años, el tamizaje neonatal
ha detectado a la mayoría de los pacientes
• Existencia de una sola mutación, se procede
diagnosticados con FQ; sin embargo, cada caso
a realizar la prueba del sudor. Esta prueba
amerita la confirmación con el análisis de ADN
puede resultar incierta, para lo cual se debe
de la mutación de CFTR y las mediciones de
ampliar el estudio genético con el fin de buscar
electrolitos en el sudor como pruebas cardinales
una segunda mutación; también podría resultar
del diagnóstico (4, 8).
negativa, si fuese así el paciente sería portador
de la enfermedad.
Los criterios diagnósticos para la FQ son los
siguientes: síntomas y signos típicos de fibrosis
• No se hallan mutaciones y presentan pruebas
quística, exámenes positivos en el cribado
de sudor normales, se traduce como un falso
neonatal, historia de FQ en hermanos, dos
positivo del examen.
concentraciones de cloruro en sudor mayor o
igual a 60 mmol/L obtenidas en días separados,
• Pacientes que solo mostraron una mutación en
identificación de dos mutaciones de la proteína
el estudio genético y valores intermedios de la
CFTR causantes de FQ y divergencia anormal
prueba del sudor olos que presentan unamutación
del potencial nasal (1, 10).
en cada alelo, pero solo uno es causante de la
El cribado neonatal se inicia entre el tercer y
enfermedad y además, presentan valores de la
séptimo día desde el nacimiento, se utiliza la
prueba del sudor normales, se incluyen en un
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grupo por aparte al cual se le conoce como dos
que los pacientes estén a cargo de un equipo
términos, sin embargo, resultan ser equivalentes
multidisciplinario
(6,
16). Se aborda el tema
entre ellos: diagnóstico no concluyente de
de tratamiento en dos puntos relevantes:
pacientes con examen positivo por fibrosis
el tratamiento respiratorio y el tratamiento
quística
(siglas en inglés: CFSPID) utilizado
nutricional; los cuales son clave para la
en varios países y el Síndrome metabólico
disminución de la morbimortalidad en estos
relacionado con CFTR (siglas en inglés: CRMS)
pacientes.
término utilizado en Estados Unidos (5, 10). Los
pacientes categorizados en este grupo deben
a. Tratamiento Respiratorio
ser seguidos de forma regular, puesto que en
un futuro podrían desarrollar la enfermedad.
a. a Técnicas que promueven el aclaramiento
mucociliar:
La prueba del sudor corresponde a su
recolección,
mediante estimulación de la
iontoforesis con pilocarpina, posteriormente se
Tiene dos pilares fundamentales, los cuales
realiza una medición de cloruro en la muestra;
son: medios físicos para ayudar a la eliminación
la clasificación es la siguiente: si el valor es
de secreciones y medicamentos inhalados
<30 mmol/L la prueba es normal, si es de 30-
para disminuir la viscosidad de las secreciones
59 mmol/L es intermedia, en este caso se debe
respiratorias (11). Dentro de los medios físicos
repetir la prueba dos semanas después, si es
se encuentra la fisioterapia respiratoria, la cual
mayor o igual a 60 mmol/L la prueba es positiva
es una medida que se debe adoptar incluso en
(2,
5, 10, 15). Se debe realizar antes de las
pacientes asintomáticos, tiene como objetivo
dos semanas de nacido el paciente y cuando
eliminar las secreciones espesas de las
él pese más de 2 kg (2, 5, 10, 15). Esta prueba
vías respiratorias, para mantener la función
tiene una sensibilidad del 90-99%, si se realiza
pulmonar y disminuir el riesgo de infecciones
de forma adecuada, además posee un alto nivel
(4,
9,
16). Adicionalmente, se recomienda
de especificidad, lo que convierte este examen
realizar actividad física regularmente ya que
en el gold standard para el diagnóstico de la FQ
promueve la eliminación de secreciones de las
(5, 15).
vías respiratorias, además de los beneficios ya
conocidos del ejercicio regular (4, 6, 11, 16).
Otras pruebas que podrían ser útiles en
Los agentes inhalados que facilitan la
pacientes con un diagnóstico no definitivo son
eliminación de secreciones son DNasa, solución
la diferencia de potencial nasal, análisis de ADN
hipertónica y manitol. La DNasa es una enzima
extendido, medición de la función pancreática
que degrada las cadenas de ADN liberado por la
mediante la elastasa fecal, valores vitamínicos,
degranulación de los neutrófilos, ha demostrado
porcentaje de grasa en heces, pruebas de
mejoría en la función pulmonar y disminución
función pulmonar, entre otros (10).
de las exacerbaciones pulmonares, su uso se
recomienda en pacientes mayores de 6 años con
TRATAMIENTO
enfermedad moderada a grave (4, 6, 9, 16). La
solución salina hipertónica actúa como agente
El tratamiento va dirigido a los múltiples
osmótico, no se recomienda su uso en menores
órganos y sistemas que se ven afectados por
de 6 años (2, 6, 9, 11). El manitol tiene el mismo
esta enfermedad; además, es indispensable
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principio que la solución salina hipertónica, al
limitada en estos pacientes, sin embargo
ser un agente osmótico, es el tratamiento de
algunos centros recomiendan un curso breve
segunda línea, después de DNasa y solución
de esteroides, solamente en pacientes que
hipertónica; en el 2019 la FDA aprobó su uso,
tengan síntomas similares al asma (16, 17),
pero solamente para pacientes adultos con FQ
el uso crónico de esteroides no está indicado,
(11).
excepto en pacientes con diagnóstico de asma
o aspergilosis broncopulmonar alérgica (9, 11).
a. b Terapia broncodilatadora:
Se sugiere el uso de ibuprofeno a dosis altas, ya
que mejora la función pulmonar y disminuye las
Además del patrón obstructivo, algunos
exacerbaciones, su indicación es en pacientes
pacientes con FQ presentan hiperreactividad
entre los 6-17 años con una adecuada función
bronquial (11, 16). Por esta razón, se recomienda
pulmonar. (4, 9, 11).
administrar agonistas beta adrenérgicos de
acción corta en las siguientes situaciones (11):
Con respecto a los macrólidos, su efecto en
pacientes con FQ es antiinflamatorio y no
• Inmediatamente antes de las sesiones de
antibiótico, su beneficio radica en mejorar la
fisioterapia respiratoria y ejercicio, para facilitar
función pulmonar y disminuir las exacerbaciones
la depuración de las secreciones.
(6, 9, 11). Los macrólidos per se no tienen efecto
bactericida sobre Pseudomonas aeruginosa;
• Inmediatamente antes de la administración
sin embargo, azitromicina ha sido ampliamente
de cualquier medicamento inhalado (solución
estudiado para pacientes con fibrosis quística, ya
salina, antibióticos), con el fin de evitar la
que tiene un efecto inmunomodulador al reducir
broncoconstricción generada por estos
la producción de citoquinas proinflamatorias,
medicamentos, así como mejorar su distribución
atenuar los factores de virulencia como la
y penetración de en la vía aérea.
producción de biofilms, además de disminuir la
adhesión y migración de neutrófilos (2, 4, 16).
• Como tratamiento para sualivio en pacientes
con hiperreactividad bronquial.
a. d Tratamiento de las infecciones
respiratorias:
a. c Terapia anti inflamatoria:
La infección bacteriana crónica de la vía aérea
En la FQ existe una inflamación neutrofílica
es la principal causa de deterioro de la función
intensa, esto junto a los procesos infecciosos
pulmonar y aumento de la morbimortalidad en
generan destrucción pulmonar
(11,
16),
los pacientes con FQ (6, 17). Sin embargo, se
por lo que se han descrito medicamentos
ha demostrado que el tratamiento oportuno e
antiinflamatorios como parte de su tratamiento.
intensivo de las primeras infecciones y la mejora
Los corticoides inhalados únicamente se
en los regímenes de tratamiento crónico o de las
recomiendan en pacientes con evidencia de
reagudizaciones, han generado un aumento en
hiperreactividad bronquial, ya que la información
la supervivencia y disminución de la morbilidad
de su beneficio es insuficiente (4, 11, 16), el uso
en pacientes con FQ (4). Con respecto a las
agudo de corticoides sistémicos tiene evidencia
vías de administración, la vía oral se prefiere
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Integrando Conocimientos
para exacerbaciones leves o moderadas; los
habitual; colistina, tobramicina o aztreonam (2,
medicamentos intravenosos se indican cuando
9, 17).
hay exacerbaciones graves, fallo o resistencia
en el tratamiento oral durante una exacerbación
Exacerbaciones graves:
y alergia o intolerancia a los medicamentos
orales, mientras que la vía inhalada se usa
• Staphylococcus aureus meticilino sensible:
sobre todo como tratamiento crónico (4, 17).
cefazolina o cloxacilina (6, 17).
El tratamiento de las infecciones se divide
• Staphylococcus aureus meticilino resistente:
en el tratamiento de las exacerbaciones y el
linezolid, vancomicina (2, 6, 9, 17).
tratamiento crónico.
• Pseudomonas aeruginosa: una beta
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO DE LAS
lactámico
(piperacilina-tazobactam, ticarcilina-
EXACERBACIONES:
clavulonato, cefepima, ceftazidima, imipenem,
meropenem) más fluoroquinolona (levofloxacino
El tratamiento de las exacerbaciones se debe
o ciprofloxacino) o aminoglucósido (tobramicina
basar en su severidad , los resultados del cultivo
o amikacina) (6, 9, 17).
y la prueba de sensibilidad antibiótica previa o
actual, además de tener en cuenta la respuesta
Se recomienda tomar una nueva muestra para
al tratamiento en ocasiones anteriores (6, 9). Se
cultivo de secreción respiratoria, una semana
recomienda el uso de terapia combinada para
después de concluido el tratamiento, esto para
evitar la aparición de resistencia y beneficiarse
determinar si se logró erradicar la bacteria o si
del efecto sinérgico de la terapia dual (4). El
es necesario la continuación de un tratamiento
régimen de tratamiento puede ser ambulatorio
erradicador (2, 17).
o domiciliario, dependiendo de la condición del
paciente y de sus comorbilidades, la duración
TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN CRÓNICA:
habitual es de 14 a 21 días (4, 9, 16). En este
apartado se hace referencia a las dos bacterias
La prevalencia de infección crónica por
más frecuentes en infecciones asociadas a FQ.
Pseudomonas aeruginosa es elevada en los
pacientes con FQ, el objetivo es disminuir lo más
Exacerbaciones leves:
posible el número de colonias y no negativizar
los cultivos, con esto se evita el deterioro de la
• Staphylococcus aureus meticilino sensible:
función pulmonar y las exacerbaciones (6, 16).
trimetoprim sulfametoxazol, amoxicilina más
Los antibióticos inhalados han facilitado el
ácido clavulánico (2, 9, 17).
tratamiento crónico y los más usados son
la tobramicina, colistina y aztreonam lisina,
• Staphylococcus aureus meticilino resistente:
se recomienda usar regímenes continuos
trimetoprim sulfametoxazol o linezolid (2, 6).
intercalando los antibióticos sobre todo en
pacientes con exacerbaciones frecuentes y
• Pseudomonas aeruginosa: ciprofloxacino o
deterioro de la función pulmonar y, recordando
levofloxacino más el antibiótico inhalado de uso
siempre el uso de beta adrenérgicos de acción
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Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
corta para evitar el broncoespasmo (6, 16, 18).
b. Tratamiento Nutricional
PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES
Se ha demostrado que existe una relación
proporcional entre el índice de masa corporal
La inmunización es fundamental en los
(IMC) y el VEF1 (6, 13), por lo tanto, es importante
pacientes con FQ, se recomienda la vacunación
mantener un adecuado estado nutricional, el
anual contra la influenza estacional a partir de
cual se debe vigilar en todas las visitas médicas
los 6 meses de edad, también se recomienda la
de control. La meta del tratamiento nutricional
vacunación contra Streptococcus pneumoniae,
es mantener un IMC sobre el percentil 50 en
la 13 valente hasta los dos años y la 23 valente
pacientes pediátricos mayores de 2 años, en
después de los 2 años de edad, aunque la
niños menores de dos años se utiliza gráficas
infección por este agente es poco frecuente en
de peso/talla, en mujeres adultas un IMC sobre
estos pacientes, el beneficio es mayor que el
22 kg/m² y hombres adultos sobre 23 kg/m² (6,
riesgo (11, 18). Además, se debe de extremar
12, 13).
medidas de prevención de infecciones como
el distanciamiento en áreas comunes, el uso
Para alcanzar las metas de peso y talla en los
de cubrebocas en ambientes hospitalarios y
pacientes con FQ, se recomienda un régimen
una adecuada higiene de manos (18). No se
con 150% de calorías que ocuparía una persona
recomienda el uso de tratamiento antibiótico
sana de la misma edad, la distribución de estas
profiláctico ni tratamiento crónico vía oral (16,
calorías debe ser
20% proteínas,
40-45%
18).
carbohidratos y 35-40% grasas (6, 12, 13). La
recomendación de lactancia materna exclusiva
a. e Moduladores CFTR:
es la misma que para pacientes sin enfermedad,
hasta los 6 meses, la lactancia materna se ha
Este tratamiento está dirigido a mejorar la
asociado con mejor función pulmonar y menos
producción, procesamiento intracelular y función
exacerbaciones (13).
de la proteína CFTR; estudios han evidenciado
que estos medicamentos mejoran el VEF₁,
La terapia de reemplazo con enzimas
disminuyen los síntomas y las exacerbaciones
pancreáticas se inicia en pacientes con alta
pulmonares (2, 9, 19). Dependiendo del tipo de
sospecha de insuficiencia pancreática o con
fármaco, pueden ser correctores o potenciadores
diagnóstico confirmado (20). La dosificación de
de la proteína, de ahí la importancia del estudio
enzimas pancreáticas varía según la cantidad de
genético para valorar si son candidatos al
grasas consumidas por comida o diariamente,
tratamiento con moduladores del CFTR (19).
el aspecto de las heces y el estado nutricional
del paciente (6). No se debe de exceder la
Los medicamentos moduladores del CFTR
dosificación enzimática a 2500 U/kg por comida
descubiertos hasta ahora son el ivacaftor,
o 1000 U/kg por día, dado el riesgo de desarrollar
lumacaftor, tezacaftor y elexacaftor, los mismos
colopatía fibrosante (6, 13, 20).
se usan en monoterapia o combinados y, su
uso depende del tipo de mutación que posee el
Los suplementos de vitaminas liposolubles se
paciente.
deben iniciar tan pronto como se diagnostique
la FQ, aún en pacientes asintomáticos o con
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Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
suficiencia pancreática. La vitamina A rara vez es
en tracto respiratorio y gastrointestinal. El
insuficiente en pacientes con FQ; sin embargo,
cuadro clínico respiratorio puede ir desde
se debe prestar especial atención a la toxicidad
lactantes asintomáticos hasta pacientes con
que puede provocar la suplementación de dicha
patrones pulmonares obstructivos o restrictivos
vitamina (13). Con respecto a la vitamina D, su
en fases avanzadas, además, se encuentra la
deficiencia es frecuente en estos pacientes y
colonización bacteriana crónica característica
contribuye al empeoramiento de la salud ósea,
asociada a inflamación, estas últimas conducen
asociado a la malabsorción de minerales como
a un proceso de destrucción tisular progresiva,
el calcio y magnesio (12, 13, 20). La vitamina
lo cual convierte la enfermedad pulmonar
E neutraliza los radicales libres de oxígeno,
en la principal causa de morbimortalidad en
se cree que la deficiencia puede promover el
pacientes con FQ. Con respecto al tracto
estado inflamatorio y el empeoramiento de la
gastrointestinal, la insuficiencia pancreática
enfermedad pulmonar en pacientes con fibrosis
genera desnutrición, deficiencias vitamínicas
quística (12, 13). La deficiencia de vitamina K
y retraso del crecimiento y desarrollo; por
es frecuente en pacientes con fibrosis quística,
otro lado, se describe íleo meconial en recién
en más del 50% de los casos (12), esta provoca
nacidos, obstrucción intestinal, enfermedad
alteraciones de la coagulación y empeora la
hepatobiliar y otras menos frecuentes. Existen
enfermedad ósea (13); esta deficiencia no es
manifestaciones clínicas en otros sistemas,
solamente provocada por la malabsorción de
además, por ejemplo, infertilidad, disminución
grasas, sino también por el sobrecrecimiento
de densidad ósea y algunas secundarias a los
bacteriano en el intestino, el uso constante
cuadros clínicos antes mencionados, tal como
de antibióticos, la enfermedad hepática y
incontinencia urinaria por tos crónica.
resecciones de intestino.
Para la mejoría de la supervivencia, han sido
CONCLUSIONES
fundamentales los avances realizados en el
diagnóstico, lo cual ha ocurrido principalmente
La fibrosis quística
(FQ) es la enfermedad
tras la sospecha de fibrosis quística por medio
genética autosómica recesiva que afecta con
del tamizaje neonatal, donde se realiza la
mayor frecuencia a la población caucásica,
medición de tripsinógeno inmunoreactivo.
previamente era reconocida como una
Esta prueba actualmente ha conducido al
patología pediátrica de pobre pronóstico, sin
diagnóstico de la mayoría de los pacientes con
embargo, gracias a los avances realizados en
FQ; sin embargo, cabe aclarar que una prueba
el diagnóstico y tratamiento, la supervivencia
positiva de tripsinógeno inmunoreactivo, debe
se ha mostrado en aumento con el paso de los
confirmarse con análisis de ADN para detectar
años.
las mutaciones correspondientes y debe
realizarse el test de sudor.
El CFTR es la proteína mutada en esta
enfermedad, ella está presente en muchos
Finalmente, el tratamiento y sus nuevos
órganos, esto convierte a la FQ en una
descubrimientos de igual manera han sido
enfermedad multisistémica,
donde las
esenciales para prolongar la vida de los
manifestaciones clínicas mayores se observan
pacientes. Este se basa en establecer un
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Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
abordaje multidisciplinario, empezando por
broncodilatadores, antiinflamatorios, terapia
los dos factores que generan disminución en
antibiótica para exacerbaciones e infección
la morbimortalidad: tratamiento respiratorio
crónica, también se describe el uso de
y tratamiento nutricional. El tratamiento
moduladores CTFR. La terapia gastrointestinal
respiratorio incluye medios físicos para ayudar
radica en el reemplazo de enzimas pancreáticas
a la eliminación de secreciones, medicamentos
y el uso de suplementos de vitaminas
inhalados para disminuir la viscosidad de las
liposolubles.
secreciones respiratorias, además se requieren
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Integrando Conocimientos
Nanopartículas y antibióticos:
respuesta a la resistencia global bacteriana
Nanoparticles and antibiotics:
response to the bacterial global resistance
Recibido: 17-07-2020
Pág. 34,43
Aceptado: 11-09-2020
Dr. César Barrantes Murillo1
Dr. Gustavo Ortega Oviedo2
1,2. Estudiantes de la Facultad de Farmacia, Universidad de Ciencias Médicas, San José, Costa Rica.
RESUMEN
Antibióticos, multirresistentes, nanociencia,
La resistencia a los antibióticos se ha convertido
nanopartículas.
en una de las mayores problemáticas en tema de
salud pública. Su consumo excesivo y venta sin
ABSTRACT
control son las causas principales de la aparición
de microorganismos multirresistentes. Por esta
Resistance to antibiotics has become one of the
razón, la ciencia está innovando en la búsqueda
biggest problems in public health. The excessive
de soluciones que permitan hacer frente a un
consumption and uncontrolled sale are the main
futuro con antibióticos sin funcionalidad.
causes of the appearance of multiresistant
microorganisms. For this reason, science
Es en este punto donde la nanociencia ha
is innovating in the search for solutions that
evolucionado a grandes pasos, desarrollando
allow us to face a future with antibiotics without
nanopartículas
con
características
functionality. It is at this point that nanoscience
fisicoquímicas y farmacocinéticas únicas, con
has evolved at great steps, developing
efectos antibacterianos que prometen superar
nanoparticles with unique physicochemical
los distintos mecanismos de resistencia y
and pharmacokinetic characteristics, with
posicionarse como una alternativa viable contra
antibacterial effects that promise to overcome
dicha problemática global.
the different resistance mechanisms and position
PALABRAS CLAVE:
themselves as a viable alternative against this
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Integrando Conocimientos
global problem.
las mayores amenazas para la salud pública
mundial, si no se toma medidas urgentes se
KEYWORDS:
llegará a la denominada “era post antibiótica”,
donde ningún antibiótico tendría efectividad en
Antibiotics,
multirresistant,
nanoscience,
el tratamiento y las infecciones serían mortales,
nanoparticles.
sumado a esto la facilidad de desplazamiento
de las personas, tanto en el ámbito nacional e
INTRODUCCIÓN
internacional, agrava el problema debido a la
diseminación de gérmenes resistentes” (p.4).
Los antibióticos pueden catalogarse como uno
Cabe destacar que la comunidad médico-
de los avances de la medicina moderna más
científica ha alcanzado el consenso de que
importantes. Lo anterior es respaldado por los
el momento para plantear respuestas a esta
autores Medina & Pieper quienes enfatizan en
problemática ha llegado.
su escrito que estos han salvado millones de
vidas desde su descubrimiento, no solo por el
Aunque, gran parte de las soluciones planteadas
tratamiento de infecciones bacterianas, sino
se enfoca en racionar el uso de estos
también por su acción preventiva en aquellos
fármacos, con el objetivo de evitar el escenario
pacientes con mayor susceptibilidad, como
anteriormente señalado, hay otras que focalizan
por ejemplo los que se asocian a patologías
sus esfuerzos en el desarrollo de nuevas
como el cáncer, asma, hipersensibilidad, o
estrategias farmacológicas, que presenten
bien, involucrados en procesos quirúrgicos
una susceptibilidad inferior a la resistencia con
importantes como trasplantes.
respecto a las tecnologías actuales, como es el
caso de los nanoantibióticos.
La población humana se encuentra desde hace
algunas décadas en la “era de los antibióticos”;
El presente artículo tiene como objetivo
lo cual ha propiciado que se transmita la idea
profundizar en el fundamento, características
en la población de que este tipo de fármacos
principales, tipos, ventajas y desventajas de
son una solución eficaz y perpetua contra las
las nanopartículas con función antibiótica;
infecciones bacterianas.
recopilando los avances científicos más
importantes en el área y con ello emitir un criterio
Desafortunadamente, aunque la aseveración
acerca del verdadero potencial detrás de esta
anteriorrepresentaelescenarioideal,actualmente
tecnología innovadora, como herramienta de
no es más que un planteamiento utópico.
control sobre la amenaza de los microorganismos
Esto porque los avances, descubrimientos y
multirresistentes.
desarrollo en materia de antibióticos, ha ido de la
mano con su resistencia, lo cual potencialmente
NANOMATERIALES
podría llegar a marcar el fin de la “era de los
antibióticos” antes mencionada (Fariña, 2016).
La Comisión Europea (2012) define nanociencia
como aquella que se orienta al estudio de
Ángles
(2018) afirma que
“La resistencia a
los materiales a un nivel atómico, molecular
los antimicrobianos actualmente es una de
y macromolecular, en donde se obtiene
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Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
propiedades fisicoquímicas y biológicas únicas,
Barhoum, Chan, Dufresne, Dunquah y
especialmente en cuanto al área superficial,
Jeevanandam,
(2018),
proponen
una
reactividad y biocompatibilidad se refiere.
categorización de los nanomateriales sin tomar
en cuenta sus dimensiones. Barhoum et al.
(2018) establecen
4 tipos de nanosistemas.
A partir de esta rama de estudio, se han
La primera son los nanomateriales a base de
desarrollado y caracterizado estructuras
carbono, tales como fullerenes, los nanotubos
y dispositivos mediante su manipulación,
de carbono y el grafeno. La segunda son los
dentro de la escala nanométrica, lo cual se ha
nanomateriales inorgánicos, como lo son las
denominado nanotecnología, haciendo énfasis
nanopartículas metálicas tales como la plata o
al manejo de materiales en la escala de 0-100
el oro, o bien a base de óxidos como el óxido
nm (Fundación Española para la Ciencia y la
de zinc. La tercera se refiere a nanomateriales
Tecnología, 2009).
orgánicos, como lo son los dendrímeros, las
micelas, los liposomas y las nanopartículas
Disminuyendo el tamaño de partícula a ese
poliméricas y, por último, la cuarta se refiere a
nivel, se obtiene características fisicoquímicas
nanomateriales a base de compuestos, donde
y biológicas de alto potencial a nivel biomédico,
se encuentran nanoestructuras muy complejas
tomando en cuenta desde un punto de vista
o mezclas de NPs con sólidos de mayor tamaño.
clínico, facilidades para atravesar membranas
fisiológicas, sistemas de liberación de fármacos,
Para el presente artículo, las nanopartículas
efectos más localizados, entre otras aplicaciones
metálicas, de óxidos metálicos y poliméricos
que se mencionarán más adelante.
presentan la mayor importancia debido a su
extensa utilización a nivel biomédico.
Por otro lado, se deriva de la definición
anterior la mención de materiales, estructuras
NANOPARTÍCULAS Y SU APLICACIÓN
y sistemas manipulados en la escala nano,
TERAPÉUTICA
a lo cual múltiples autores han denominado
nanomateriales o nanosistemas.
Visto a nivel terapéutico, al tener un
tamaño tan pequeño, algunas propiedades
Como complemento a lo anterior, la Comisión
farmacocinéticas y fisiológicas, como el área
Europea (2012), se refiere a una categorización
superficial, la reactividad, la mayor facilidad
de nanomateriales según cuántas dimensiones
de penetrar barreras anatómicas, así como su
posea en la escala nanométrica que es
biocompatibilidad, representan características
importante conocer. Si se tiene que únicamente
prometedoras de aplicación a nivel clínico,
una dimensión es inferior a los 100 nm, se hace
cuyo aprovechamiento y desarrollo según la
alusión a materiales como recubrimientos o films
Comisión Europea (2012), da origen al término
finos. Por el contrario, si posee 2 dimensiones
nanomedicina, que a su vez es definida por la
inferiores a los 100 nm, los exponentes más
ESF (European Science Foundation) (2005),
importantes son los nanotubos. En este artículo,
como el uso de herramientas con un tamaño
la clasificación de mayor interés es la que
nano, que tiene como objetivo la búsqueda de
contempla las 3 dimensiones cartesianas por
mejoras en la calidad de vida a un nivel sanitario,
debajo de los 100 nm, ya que aquí se encuentra
incluyendo su participación en el diagnóstico,
las nanopartículas, las cuales serán abreviadas
como NPs.
prevención y tratamiento de patologías.
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Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
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Es por esto por lo que, a nivel clínico y
antimicrobiano. Los principales exponentes
farmacológico, el uso de nanopartículas
dentro de esta categoría son las NPs de oro, plata,
representa una estrategia de tratamiento
así como los óxidos de zinc, magnesio, titanio,
innovadora y de mayor eficacia que otros
aluminio, hierro y cobre. Lakshminarayanan
métodos convencionales. Por ejemplo, Caponetti
et al (2018) y, Qing, Cheng, Li, Zhang, Tang,
et al (2019), se refiere al diseño de NPs con
Wang, Liu y Yun (2018), concuerdan en que, el
fluorescencia por medio de la incorporación de
mecanismo de acción en cada una de estas se
fluoróforos en su interior, dando mejoras en las
asocia a la afinidad que existe entre las NPs y la
imágenes de RMN.
superficie bacteriana producto de interacciones
electrostáticas, junto a la capacidad que poseen
Por otro lado, Carolyn, D´Almeida y Bradley
de producir especies reactivas de oxígeno
(2014), resaltan el uso de NPs en la hipertermia,
(ROS).
aprovechando NPs magnéticas y campos
magnéticos externos, cuya aplicación es
MECANISMO ANTIMICROBIANO DE LAS
prometedora para el tratamiento de tumores
NPs METÁLICAS
malignos.
El efecto antimicrobiano propio de las NPs ya
Sin embargo, el uso de NPs para sistemas
sea de plata, cobre, zinc, titanio, magnesio, entre
de liberación de fármacos, incluyendo los
otros, tienen varias similitudes. La actividad
antibióticos y, como agentes antimicrobianos en
contra la integridad bacteriana inicia con la
sí, son los dos parámetros de mayor relevancia,
interacción entre estas y la membrana celular.
debido a lo que representa como posible
En todos los casos, la atracción electrostática
solución a la resistencia bacteriana, a lo cual se
que se genera entre la carga negativa de la
le dará énfasis en el presente artículo.
membrana y la carga positiva de los iones
metálicos, fomenta la adhesión entre ambos, lo
ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA DE LAS NPs
que es catalogado por Shao, Hu y Wang (2017),
como un proceso de biosorción.
En apartados anteriores, se habló de diversas
clasificaciones de NPs, ya sea con base en sus
Shao et al (2017), afirma que, dependiendo del
dimensiones o en su estructura química. En
tipo de metal asociado a la NP, así va a ser su
este caso, Lakshminarayanan, Ye, Young, Li, y
afinidad a los diferentes grupos funcionales de
Loh, (2018) establecen una clasificación para
las proteínas presentes en la membrana celular
las nanopartículas con actividad antimicrobiana,
de la bacteria. Por ejemplo, los iones Ag+ y
separándolas en dos: metálicas y no metálicas.
Zn+2, tienen alta afinidad por grupos sulfhídrico,
Dentro de las nanopartículas metálicas, destaca
mientras que el Cu+2 interactúa principalmente
el uso de elementos como plata, oro y cobre para
con grupos amino y carboxilo.
su síntesis, mientras que para las no metálicas
las poliméricas y las lipídicas.
Con respecto al mecanismo antimicrobiano
NANOPARTÍCULAS METÁLICAS
de las nanopartículas de plata, Singh, Garg,
Pandit, Mokkapati y Mijakovic (2018), proponen
Este tipo de nanomaterial es uno de los
que el proceso de adhesión genera la formación
más utilizados debido a su amplio espectro
de poros en la membrana, lo que produce una
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Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
salida del contenido intracelular de la bacteria
En cuanto a las nanopartículas de cobre, se
(proteínas, ácidos nucleicos, entre otros)
repite el mismo mecanismo de producción
causando un desbalance electrolítico que
de especies reactivas de oxígeno, con la
conlleva al ingreso de los iones plata hacia el
particularidad de que los iones de cobre tienen
citoplasma de la célula.
mayor facilidad para desplazarse a través de
la membrana celular, por lo que su ingreso a la
Una vez dentro de la bacteria, estos iones tienen
célula es más sencillo.
múltiples mecanismos para generar un estrés
oxidativo que afecte la integridad celular.
Por otro lado, las nanopartículas de
magnesio presentan los mismos mecanismos
Qing et al (2018), explican en su escrito la
antimicrobianos y, se le agrega un efecto
capacidad que tienen estos iones metálicos
característico que resulta en la caída del
de aumentar la producción de ROS, al inhibir
pH citoplasmático que genera alteración del
las deshidrogenasas propias de la cadena
potencial de membrana.
respiratoria, lo que también se asocia a un
retrocontrol negativo en la expresión de enzimas
Un caso particular se presenta en las
antioxidantes como glutatión (GSH), superóxido
nanopartículas de oro, en donde no se genera
dismutasa y catalasa, los clásicos mecanismos
un efecto bactericida ni bacteriostático como en
antioxidantes a nivel fisiológico. Como resultado
los sistemas anteriores, sin embargo, debido
de esto, el estrés oxidativo genera apoptosis,
a su alta biocompatibilidad con las células
peroxidación lipídica y daño al ADN. Este último
bacterianas, son ampliamente utilizados como
se debe principalmente a que los iones plata
nanovehículos. Esto se refiere a la incorporación
se intercalan entre la purina y la pirimidina, lo
de antibióticos como la ampicilina (AMP) en
que conlleva al rompimiento de los puentes
el interior de la AuNP, lo cual ha generado
de hidrógeno entre estas bases y, por ende,
resultados positivos en bacterias resistentes a
se inhibe la capacidad celular de división y
este antibiótico como la P. Aeruginosa y la E.coli.
reproducción, afectando irreversiblemente la
Esto se asocia a dos posibles mecanismos de
información genética.
acción: el uso combinado de AuNP con AMP que
logra superar los niveles de beta-lactamasas
De manera muy similar, Singh et al (2018),
producidas por la bacteria y a una inhibición de
propone que las nanopartículas de óxido de zinc
una bomba transmembrana responsable de la
también centralizan su efecto en la producción
resistencia bacteriana a estos fármacos, esto
de ROS, específicamente del anión superóxido
según lo planteado por Singh et al (2018).
y el peróxido de hidrógeno, lo que conlleva a
una peroxidación lipídica, salida del contenido
Sin embargo, Shamaila, Zafar, Riaz, Shariff,
intracelular de la bacteria y daño a la membrana
Nazir y Naseem
(2017), describen un
celular. En este caso cabe resaltar que este tipo
mecanismo de actividad antimicrobiana, como
de NPs representa una posible solución a los
resultado de una alteración en el potencial de
antibióticos de la categoría carbapenémica, por
membrana y distintos procesos metabólicos de
lo que múltiples estudios se han centrado en
la bacteria. Esto asociado a modificaciones a
este tipo de compuesto.
nivel del ribosoma, impidiendo la unión del ARNt,
colapsando los mecanismos biológicos. También
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estas AuNPs se unen a diferentes grupos tiol
AgNPs. Otra razón que favorece el diseño de
de enzimas como las NADH deshidrogenasas,
este tipo de NPs, además de ser una alternativa
dañando o alterando la cadena respiratoria y,
para la resistencia bacteriana, es el hecho de
como resultado se da la liberación de ROS,
que las dosis de antibióticos necesarias para
generando estrés oxidativo que conlleva a la
ejercer el efecto son menores, lo que reduce los
muerte de la célula bacteriana.
posibles niveles de toxicidad y efectos adversos.
Otro estudio relacionado a nanopartículas de
Por otro lado, el hecho de recubrir las
oro es el de Palmieri et al (2018), en donde
nanopartículas con distintos polímeros y
se desarrollaron pequeños péptidos sintéticos
formar nanocompuestos, en donde se colocan
bioconjugados a nanopartículas de oro híbridas,
las NPs en una matriz polimérica, favorece
las cuales mostraron una eficacia prometedora
aspectos de biocompatibilidad y estabilidad
contra las bacterias Listeria y Salmonella a
mayores a las NPs metálicas individuales. Este
concentraciones submicromolares; en este
procedimiento ha demostrado eficacia contra
caso empleando, un mecanismo de acción muy
múltiples microorganismos como P. Aeruginosa,
similar al planteado anteriormente
S. Aureus, Enterobacter Aerogenes, entre otras.
Comparando los diferentes tipos de NPs, se
Palza, Quijada y Delgado (2015), complementan
logra deducir en todos los casos un mecanismo
lo anterior asegurando la importancia de
de acción muy similar, en donde la adhesión
incorporar iones cobre o sus partículas en
por atracción electrostática y la formación de
diferentes matrices de polímeros. En este caso,
radicales libres son la base del proceso.
se han hecho estos recubrimientos utilizando
múltiples compuestos como polivinilmetilcetona,
NANOPARTÍCULAS METÁLICAS
el polivinilo de cloruro, entre otras, en donde se
MODIFICADAS
logra una mejora en el efecto bacteriostático.
El diseño de nanopartículas no solamente se
Un procedimiento diferente es planteado por
ha centrado en la síntesis de estas utilizando
Hemeg, H (2017), en el cual se propone un
únicamente un metal, sino que múltiples
diseño de liberación en donde las NPs tengan un
estudios han diseñado estrategias que ayuden
objetivo específico. Es decir, se busca modificar
a mejorar aspectos de biocompatibilidad,
la superficie de las nanopartículas utilizando
eficacia y posología. Con base en esto, algunas
diferentes ligandos o anticuerpos, incluso
nanopartículas metálicas han sido modificadas,
recubrimientos con células específicas, que
ya sea realizando un cambio estructural en su
permitan que la nanopartícula localice un sitio
superficie o bien, siendo complementadas con
fisiológico y que únicamente ejerza su efecto en
una red de polímeros.
ese lugar. Con esto se reduce efectos adversos
y se aumenta la concentración de NPs y, por
Hemeg, H. (2017), asegura que si bien es cierto
ende se logra un mayor efecto antibacteriano.
las NPs metálicas logran su efecto bactericida,
Estos procedimientos se realizan principalmente
su constante uso y cambios a nivel de genética
con polímeros como el quitosano, en donde se
bacteriana, ha generado cierto grado de
ha demostrado que utilizar este en conjunto con
resistencia frente a estas, especialmente las
NPs de plata y cobre, logra un efecto en bacterias
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Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
como Salmonella sp y S. Aureus. También
biomiméticas de los lípidos, generando mejores
colocar ligandos selectivos como péptidos
sistemas de liberación para el antibiótico.
con diversos aminoácidos en su estructura,
En este caso, la categoría de antibióticos
produce un efecto importante en bacterias como
fluoroquinolonas,
como
ciprofloxacina,
Staphylococcus sp y Vibrio Cholereae.
levofloxacina y ofloxacina, son colocadas en
PLGA y recubiertas con fosfatidilcolina como
Esto refleja el alcance que tienen estas
lípido.
nanopartículas en cuanto a su uso individual o
modificado, ambos con un efecto importante a
Otro ejemplo es el de Herrera, Artunduaga,
nivel del tratamiento bacteriano.
Ortíz & Torres (2017), en donde se emplearon
nanopartículas de ácido poliáctico sintetizadas
NANOPARTÍCULAS ORGÁNICAS
mediante el método de emulsión y evaporación
de solvente, las cuales fueron cargadas
Existe otros tipos de NPs que son ampliamente
con ofloxacina. Por otra parte, los autores
estudiadas no por su efecto bactericida, sino
Kwon et al (2017), emplearon nanopartículas
por su aplicación como vehículos para el
biodegradables de silicio con péptidos
transporte de diferentes fármacos, incluyendo
antibacterianos para el tratamiento de
los antibióticos. En este caso, las NPs no
infecciones pulmonares, específicamente por P.
metálicas, incluyendo las NPs poliméricas y las
aeruginosa.
lipídicas, representan alternativas de estudio
como solución a los mecanismos de resistencia
De igual forman, existen otras alternativas que
desarrollados por las bacterias, especialmente
sirven como sistemas de liberación, tales como
frente a antibióticos como la vancomicina,
los dendrímeros y las nanofibras.
meticilina y penicilinas.
Esto refleja la importancia de este tipo de
Kalhapure, Suleman, Mocktar, Seedant y
nanopartículas, en donde el uso de polímeros y
Govender
(2015), definen varios tipos de
compuestos lipídicos representa una alternativa
nanopartículas que actúan como vehículos de
de mejora en el desarrollo de soluciones, frente a
antibióticos. Por ejemplo, las nanopartículas
los distintos microorganismos multirresistentes.
sólidas lipídicas representan un sistema de
liberación coloidal de amplia utilización. En
TOXICIDAD
estas, se coloca un compuesto lipídico que
tenga un punto de fusión elevado que actúa
A pesar del progreso significativo realizado
como el núcleo de la NP. Su carácter lipofílico
en la investigación de nanopartículas, las
permite la incorporación de antibióticos que
preocupaciones acerca de su potencial
sean lipofílicas, tales como la tobramicina y la
toxicidad aún persisten. Los autores Rajchakit
norfloxacina. Para finalizar la estructura de esta
& Sarojini
(2017), señalan que uno de los
NP, se recubre con surfactantes anfifílicos.
principales factores que contribuye al papel
También se hace referencia a nanopartículas
tóxico de las nanopartículas se relaciona a la
híbridas lipídicas-poliméricas, en donde se
capacidad limitada que tiene el cuerpo humano
formula un núcleo que tiene como base un
para eliminarlas, lo cual obliga a la comunidad
polímero y se aprovechan las características
científica a dilucidar el efecto que pueden tener
40
Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
los diferentes materiales empleados en su
nivel de oxígeno reactivo producido durante la
síntesis.
exposición a las nanopartículas.
Debido a su pequeño tamaño, las nanopartículas
Por su parte, las de plata han demostrado
en general pueden afectar el entorno bioquímico
biocompatibilidad y estabilidad en fibroblastos
de las células, especialmente si este es menor a
y queratinocitos, entre otras características,
10 nm. Se ha demostrado en estudios tanto en
las cuales colocan este material entre las
animales como en humanos, que se distribuye
mejores opciones en nanopartículas antibióticas
a varios órganos
(hígado, corazón, bazo,
(Herman & Herman, 2014).
cerebro, pulmones y tracto gastrointestinal)
después de su inhalación o ingestión (Marín
Es evidente que los esfuerzos para dimensionar
et al, 2015). A parte del tamaño, existen otros
el impacto y potencial de toxicidad de las
factores que pueden incrementar el potencial
nanopartículas antibióticas no puede cesar, ya
tóxico de las nanopartículas como lo son la
que resulta fundamental esclarecer el panorama
carga, concentración y composición de estas,
de los efectos negativos que estas podrían
cabe destacar que se proyectan a las de origen
ocasionar en el organismo y con ello desarrollar
metálico como las más propensas a causar
sistemas de liberación más inocuos, sin perder
efectos adversos en el organismo. Lo anterior
la eficacia por la cual son considerados fármacos
es respaldado por los autores Beyth et al (2015),
de alto potencial clínico.
quienes afirman que estas han demostrado
tener propiedades citotóxicas, genotóxicas y
CONCLUSIONES
carcinogénicas, lo cual eventualmente podría
generar apoptosis, inhibición de proliferación
Las nanopartículas han demostrado tener en
celular, estrés oxidativo, inactivación de enzimas,
la última década una cantidad importante de
daño al ADN, desintegración de membranas,
propiedades físicas y químicas que las respaldan
entre otros.
para ser utilizadas en un amplio espectro de
aplicaciones en el área de la biomedicina y otras
Basándonos específicamente en las de origen
ramas afines.
metálico, las nanopartículas de plata y oro han
mostrado los mejores resultados en términos
En cuanto a su uso farmacológico, se han
de peligrosidad hasta el punto de que han sido
perfeccionado diferentes estrategias que
señaladas como no tóxicas para las células
dejan en evidencia un potencial innegable,
humanas; por lo cual se han estudiado de forma
como posible antibacteriano en el tratamiento
abundante en las investigaciones más recientes.
de algunos de los patógenos con mayor
En el caso de las de oro se debe a la naturaleza
prevalencia a nivel mundial. Aunque, si bien
inerte y no tóxica, los autores Rajchakit & Sarojini
es cierto, se les ha confirmado una toxicidad
(2017), establecen que estas pueden ingresar
intrínseca importante, que se debe de erradicar
a la célula a través de la vía de pinocitosis y
si se plantean utilizar para fines médicos, no
localizarse en los lisosomas sin entrar en el
cabe duda que son una de las respuestas más
núcleo, lo que ayuda potencialmente a minimizar
viables contra la resistencia bacteriana.
su peligrosidad. Además, la naturaleza redox
del oro es un beneficio en la reducción del
Partiendo de que Organización Mundial a
41
Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
la Salud OMS (2017), publica una lista que
parte de sus esfuerzos en el descubrimiento,
incluye los patógenos para los que se necesita
desarrollo e innovación de nanopartículas como
urgentemente nuevos antibióticos, en la que se
primera opción contra esta crisis mundial, la
engloba 12 familias de bacterias que amenazan
cual más allá de ser un peligro se ha vuelto una
diariamente la salud humana, todo apunta a
realidad.
que la comunidad científica va a centrar buena
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Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
Factores que influyen en la recuperación
funcional del paciente adulto mayor con
fractura de cadera.
Factors influencing in functional recovery of the
elderly patient with hip fracture.
Recibido: 24-07-2020
Pág. 44,50
Aceptado:27-08-2020
Licda. Marcela Villalobos Ulate1
1. Fisioterapeuta, Máster en rehabilitación de la persona adulta mayor, Docente de Fisioterapia, San José ,
Costa Rica.
RESUMEN:
una importante morbimortalidad en el primer
año. (Gamboa-Arango et al, 2020).
Este artículo de revisión bibliográfica pretende
identificar los factores que eventualmente
La coexistencia de comorbilidades y la
pueden influir en la recuperación funcional de
disminución de la función cognitiva en el adulto
los pacientes adultos mayores, posterior a una
mayor disminuyen la capacidad de respuesta
fractura de cadera.
del organismo y favorecen una situación de
Se concluye que el proceso de recuperación
mayor fragilidad. Del mismo modo, el aumento
funcional es multifactorial y puede verse
del consumo de fármacos en esta población,
influido positiva o negativamente por factores
especialmente los medicamentos psicotrópicos,
tales como la edad, el estado funcional previo,
alteran aún más estas capacidades, lo que
el estado nutricional, el estado cognitivo, la
facilita las caídas y, por ende, la aparición de
presencia de depresión, la presencia de falla
la fractura. (Vento-Benel y Salinas-salas, 2017).
cardiaca, medicamentos prescritos, el miedo a
caer posterior a la fractura, y los roles que tiene
la persona en la vida cotidiana.
Las fracturas de cadera constituyen unimportante
problema de salud pública en la población
INTRODUCCIÓN
adulta mayor, con repercusiones sanitarias
(incremento de morbimortalidad y deterioro
Las fracturas de cadera generalmente ocurren
funcional), económicas y asistenciales (aumento
en pacientes ancianos frágiles y se asocian con
del grado de dependencia e institucionalización),
44
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Integrando Conocimientos
es también una entidad prevalente en un grupo
siguientes palabras clave: Fractura de cadera,
etario de edad avanzada, y es una de las
adulto mayor, anciano, recuperación funcional,
causas más frecuentes de ingreso hospitalario
funcionalidad.
en personas de más de 65 años. (Vento-Benel y
Salinas-Salas, 2017).
CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
Se infiere entonces que, la fractura de cadera,
• Artículos científicos
por su alta morbimortalidad posterior al evento,
• Artículos publicados en idioma inglés o español
dentro de la población adulto mayor, supone
• Publicados entre los años 2015 a 2020
un problema de gran importancia asistencial,
de gestión hospitalaria y de gasto económico
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
y social en las próximas décadas. El objetivo
tras el tratamiento es conseguir el nivel de
Después de leer el título y el resumen, se excluyen
independencia y de deambulación previo. Para
los artículos que no tienen relación con el tema
ello no basta con un tratamiento médico y
de este artículo. Como resultado se procedió al
quirúrgico correcto, sino que precisarán de un
análisis de 15 artículos en concordancia con el
tratamiento rehabilitador adecuado y de apoyo
tema y objetivos de investigación.
social, pues muchos de estos pacientes son
incapaces de conseguirlo por ellos mismos.
Discusión:
(Vento-Benel y Salinas-Salas, 2017).
De acuerdo con la investigación bibliográfica,
OBJETIVO GENERAL:
son diversos los factores que pueden intervenir
en la recuperación funcional de los pacientes
Identificar los factores que influyen en la
adultos mayores con fractura de cadera.
recuperación funcional del paciente adulto
mayor, post fractura de cadera
Uno de los factores es la edad. Recientemente,
en su estudio prospectivo, Gamboa Arango
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
y colaboradores
(2020)
, estudiaron a
271
pacientes mayores de 69 años, de los cuales
• Estudiar el proceso de recuperación funcional
146 (54.8%), mantuvieron la funcionalidad a los
del paciente adulto mayor post fractura de cadera
12 meses y 122 (45.2%) no. Entendiendo como
mantenimiento funcional a aquellos pacientes
• Analizar los aspectos que intervienen en el
que han perdido entre 0-15 puntos en el Índice
pronóstico de los pacientes post fractura de
de Barthel con respecto al anterior a la fractura.
cadera
Los pacientes que mantienen el estado funcional
son más jóvenes, con mejores puntajes en los
METODOLOGÍA:
índices de Lawton antes de la fractura y Barthel al
alta, de manera que concluyeron que los factores
Se realizó una búsqueda bibliográfica en las
pronósticos del mantenimiento funcional a los 12
siguientes bases de datos: Science Direct
,
meses son la edad y la capacidad de realizar
EBSCO y PUBMED en el periodo comprendido
actividades instrumentales de la vida diaria.
entre el
01 al 12 de julio de 2020, con las
45
Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
Asociado también a la edad, Benchimol y
comparación a población sin síntomas anímicos.
colaboradores (2020), a través de una cohorte
(Aravena, 2017) ,lo cual también influye en la
prospectiva que incluyó
952 pacientes con
recuperación e independencia funcional.
fractura de cadera clasificados en pacientes
de edad avanzada
(EP=<65 y
<85 años),
Por otra parte, Iaboni y colaboradores (2017), en
de los cuales el 43% eran EP y el 57% eran
su estudio longitudinal prospectivo, incluyeron a
VEP, concluyeron que los VEP fueron más
477 adultos mayores de 60 años sometidos a
dependientes y más débiles.
reparación quirúrgica de fractura de cadera, que
no se presentaban libres de delirio, demencia o
Los resultados esperables en el incremento
depresión e indicaron que los adultos mayores
de la funcionalidad, luego de un proceso de
con fractura de cadera tienen un riesgo mayor de
rehabilitación también pueden verse mediados
prescripción de medicamentos potencialmente
por la presencia de síntomas depresivos en la
inapropiados y, pueden ser particularmente
persona mayor, especialmente en actividades
vulnerables a sus efectos adversos, concluyendo
que implican movilidad. En personas con
que el uso de medicación potencialmente
fractura de cadera, los síntomas depresivos
inapropiada se asocia con un tiempo mayor de
moderados a severos se relacionan a una
recuperación funcional en adultos mayores que
menor recuperación en la capacidad de
fueron sometidos a una cirugía por fractura de
caminar, institucionalización o muerte, luego
cadera, particularmente aquellos que usan dos o
de un proceso rehabilitador después de 1 año
más medicamentos de forma inapropiada.
(Aravena, 2017). Este autor, en un estudio de
cohorte que incluyó 59 personas mayores con
En lo que se refiere a la influencia del estado
fractura de cadera y deterioro cognitivo seguidas
cognitivo, según un estudio observacional
durante su proceso de rehabilitación, determinó
retrospectivo que incluyó 1258 pacientes con
que la mayor presencia de síntomas depresivos
edades superiores a 69 años y que sufrieron
se correlacionó con menores resultados en
fractura de cadera, a los cuales se les dió
la eficiencia del FIM motor, mayor estancia
seguimiento durante
12 meses, Tazarona y
hospitalaria, y a una menor participación en el
colaboradores
(2015), compararon pacientes
tratamiento. (Aravena, 2017). En esto coinciden
con demencia y pacientes con estado cognitivo
Rathbun y colabores (2018), quienes mencionan
preservado. Se concluyó que, los pacientes
que la presencia de síntomas depresivos durante
con demencia tuvieron menor probabilidad de
los primeros 6 mes después de una fractura
recuperación funcional y mayor probabilidad de
de cadera tiene un impacto significativo en la
morir después del egreso hospitalario.
recuperación funcional.
En otro estudio prospectivo con 359 pacientes de
El uso de ayudas técnicas también es un
75 años en adelante, de Miguel y colaboradores
aspecto a considerar dentro de la rehabilitación
(2018), determinaron que el pronóstico de
funcional de un adulto mayor con depresión. Las
recuperación funcional depende de la edad,
personas mayores depresivas utilizan con mayor
estado funcional previo, antecedentes clínicos
frecuencia dispositivos de ayuda (adaptaciones
de demencia y la presencia de delirium durante
en el hogar, bastones, entre otros) dado que
la estancia hospitalaria.
presentan un incremento en su dependencia, en
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Integrando Conocimientos
También, Uriz y colaboradores (2015), estudiaron
nutricional eran independientes. Concluyendo
a 314 pacientes mayores de 65 años admitidos
así que, el estado nutricional y funcional son
en rehabilitación después de una cirugía
factores asociados a presentar fractura de
por fractura de cadera y, encontraron que la
cadera.
capacidad previa de caminar y la presencia de
complicaciones, tales como úlceras por presión
Malafarina y colaboradores (2018), no solamente
y delirium, juegan un rol más importante que el
mencionan que la malnutrición es prevalente en
estado cognitivo en la recuperación de estos
pacientes con fractura de cadera, sino que esto
pacientes.
no siempre es reconocido, y señalan que los
bajos índices antropométricos están asociados a
Por su parte,ParejaSierra y colaboradores(2017),
una alta prevalencia de complicaciones durante
realizaron un estudio prospectivo de un grupo de
la hospitalización y una peor recuperación
130 pacientes mayores de 75 años de edad con
funcional. Incluso, la malnutrición está asociada
fractura de cadera osteoporótica y, determinaron
a un incremento de la mortalidad, por lo cual, una
que los pacientes con gran discapacidad física,
intervención nutricional se considera efectiva
deterioro cognitivo severo e institucionalizados
en el mejoramiento del estado nutricional, el
en asilos de ancianos antes de la fractura tienen
desempeño físico y una mayor recuperación
una peor recuperación funcional después de la
funcional posterior a una fractura de cadera.
cirugía. Estos autores también señalaron que
la prescripción de suplementos nutricionales a
Itagaki y colaboradores (2019), por su parte,
pacientes con indicación permitida, mejoraba
señalan la falla cardiaca como un factor de
su recuperación física después de la fractura
riesgo en la disminución de la función física y
de cadera y resaltaron que la evaluación del
caídas. Por lo que buscaron examinar si esta
estado físico, cognitivo y nutricional previos
afecta la recuperación después de una fractura
a la fractura deberían ser la base del plan de
de cadera. Realizaron un estudio que incluyó a
tratamiento individual, ya que tienen un gran
122 pacientes con fractura de cadera a quienes
valor pronóstico.
dividieron en pacientes con y sin falla cardiaca
y concluyeron que esta condición sí afecta la
Otros autores también asocian el estado
recuperación funcional después de la fractura
nutricional al estado funcional en pacientes con
de cadera, independientemente de la condición
fracturas de cadera. Así, por ejemplo, Caicedo y
física previa al evento de fractura y, sugieren que
colaboradores (2019) mencionan en su estudio
se requiere mayor investigación en pacientes con
de 177 ancianos con fractura de cadera, a
ambas condiciones para desarrollar estrategias
los cuales se les analizó el estado funcional y
que permitan superar la pobre recuperación
nutricional dos semanas previo al evento de
funcional observada en estos pacientes.
fractura, que el
45.76% eran independientes
para sus actividades básicas de la vida diaria y
De acuerdo con Bower y colaboradores (2016),
54.23% presentaban algún grado de deterioro
el miedo a caer también es común después
funcional. De los pacientes con algún grado de
de una fractura de cadera y está asociado
malnutrición, solo 32.81% eran independientes
a la recuperación funcional. Ellos realizaron
funcionalmente y 79.59% con adecuado estado
un estudio prospectivo que incluyó
241
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Integrando Conocimientos
participantes, conginitivamente intactos, de 60
otras personas parecían mostrar beneficio en la
años en adelante que requirieron reparación
recuperación a largo plazo.
quirúrgica de fractura de cadera, concluyendo
Conclusiones:
que este temor miedo a caer está asociado con
una pobre recuperación funcional 1 año después
Se concluye que la recuperación funcional en
de la fractura y, es un problema modificable que
los pacientes adultos mayores, posterior a una
representa potencial objetivo de intervención
fractura de cadera, puede verse influenciada de
para mejorar los resultados funcionales después
manera multifactorial.
de una fractura de cadera
Factores tales como la edad, estado nutricional,
Algo interesante de agregar es que según Nardi
estado funcional previo, medicamentos
y colaboradores (2018), el rol que desempeña la
prescritos, presencia de falla cardiaca,
persona puede influir en su recuperación. Ellos
alteraciones cognitivas, presencia de depresión,
realizaron un estudio prospectivo observacional
temor a caer, e incluso los roles adquiridos
para evaluar si los adultos mayores con un rol
por el paciente antes de la fractura, inciden
de cuidador tenían mejor recuperación funcional
directamente en el pronóstico que tenga el
después de una fractura de cadera que quienes
paciente adulto mayor, posterior a la fractura de
no desempeñan este tipo de roles. Este estudio
cadera y en la evolución que siga durante su
incluyó 107 pacientes con fractura de cadera y
proceso de recuperación.
edades superiores a 65 años a quienes se les
consultó si estaban al cuidado de otra persona,
Considerando que varios de ellos pueden ser
una mascota o plantas, determinándose que
modificados, es importante intervenir sobre
aquellos que tenía un rol de cuidador de
ellos de manera preventiva, ya que esto podría
cualquier clase, especialmente de plantas,
mejorar el pronóstico y la recuperación funcional
tenían una mejor recuperación a corto plazo
de los pacientes adultos mayores, en caso de
después de la fractura de cadera. Y aquellos
que ocurra una fractura de cadera.
que desempeñaban un rol como cuidadores de
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Vento-Benel, F.C., Salinas-Salas. C. R. (2017) Fractura de cadera en el adulto mayor.
[Cartas al
50
Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
Actualización en el diagnóstico y manejo de
la pancreatitis aguda
Update on the diagnosis and management of acu-
te pancreatitis
Recibido: 17-06-2020
Pág. 51,62
Aceptado: 20-08-2020
Dra. Rebeca Gutiérrez Navarro1
Dr. Gabriel Alexis Sanabria Cordero2
1. Investigadora independiente, Cartago Costa Rica.
2. Consultorio Médico Dr. Obando,Investigador independiente, Cartago Costa Rica.
RESUMEN
inflammatory response syndrome that can lead
to death. Its pivotal symptom is acute abdominal
La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio
pain, and its diagnosis is based on three main
que puede limitarse al páncreas o puede
pilars, which are: clinical signs and symptoms,
extenderse a estructuras vecinas, provocando
laboratory findings, and imaging.
así, un síndrome de respuesta inflamatorio
agudo que puede culminar en la muerte. Su
KEY WORDS
síntoma pivote es el dolor abdominal agudo y
su diagnóstico se basa en tres pilares: clínica,
acute pancreatitis, abdominal pain, multiorgan
analítica e imágenes.
failure, pancreas, pancreatic enzymes.
PALABRAS CLAVE
INTRODUCCIÓN
pancreatitis aguda, dolor abdominal, fallo
La pancreatitis aguda es una patología
multiorgánico, páncreas, enzimas pancreáticas
inflamatoria, de presentación variable, que
puede ser edematosa, hemorrágica o necrótica.
ABSTRACT:
Actualmente, cuenta con una alta incidencia
en servicios de emergencia a nivel global y
Acute pancreatitis is an inflammatory process that
ha aumentado de forma paulatina, entre 4,9
can be limited to the pancreas itself, or extended
y 73,4 casos por cada 100.000 habitantes; a
throughout neighbor structures, causing an acute
nivel mundial, el 20% suele tener un curso más
51
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Integrando Conocimientos
tórpido, que de no ser abordado precozmente
persistente (2). Los criterios de Atlanta definen
condiciona al desarrollo de complicaciones
fallo orgánico con ≥ 2 puntos.
locales, evoluciona a disfunción multiorgánica y
aumenta la mortalidad en un 10-30% del total de
*Fallo orgánico transitorio: resuelve en 48 horas
después el abordaje adecuado.
casos severos (1). En los últimos años, se han
desarrollado cambios con respecto al abordaje
**Fallo orgánico: no resuelve en 48 horas después
y manejo médico y quirúrgico, así como de sus
del abordaje adecuado.
complicaciones tanto locales como sistémicas;
sin embargo, muchos autores reconocen que
existe cierta controversia en torno al manejo
Las Guías del Colegio Americano de
más apropiado de las distintas circunstancias
Gastroenterología describe dos fases de la
clínicas con las que se presenta esta patología.
pancreatitis aguda (Tabla 1.)
DEFINICIÓN 4380 9895 0557 4612
Se define como una lesión inflamatoria local
del parénquima pancreático asociado o no a
la inflamación sistémica, que puede llevar a
compromiso y disfunción multiorgánica. Se debe
a la liberación y activación inadecuadas de las
enzimas pancreáticas que destruyen el tejido
pancreático y, por consiguiente, se desarrolla
una reacción inflamatoria aguda.
La clasificación de Atlanta
(revisada,
2012),
Tabla 1. Fases de la pancreatitis aguda.
proporciona la terminología más aceptada para
clasificar los tipos morfológicos y clínicos entre
diferentes especialistas y expertos para llegar a
EPIDEMIOLOGÍA
un consenso global incorporando la evolución
de los estudios científicos realizados durante
La incidencia de pancreatitis aguda (PA) es
20 años. Esta clasifica la pancreatitis según
variable y ha aumentado de forma paulatina
su severidad como (i) pancreatitis aguda leve,
globalmente, entre
4,9 y
73,4 casos por
caracterizada por ausencia tanto de necrosis
cada 100.000 habitantes a nivel mundial. En
peripancreática como de fallo orgánico;
(ii)
Latinoamérica, se reportó en el
2006, una
pancreatitis aguda moderada, caracterizada por
incidencia de
15,9 casos por cada
100.000
cualquier tipo de necrosis pancreática estéril o
habitantes en Brasil, una prevalencia del 3%
fallo orgánico transitorio*; (iii) pancreatitis aguda
en México en el 2014 y, en Perú, refieren una
grave, cualquier tipo de necrosis pancreática
incidencia de pancreatitis de
28 casos por
infectada o fallo orgánico persistente** y (iv)
cada 100.000 habitantes en el 2009 (3). Ha
pancreatitis aguda crítica; cualquier tipo de
habido aumentos importantes en la incidencia,
necrosis pancreática infectada y fallo orgánico
sobre todo de población pediátrica, ese riesgo
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Integrando Conocimientos
incrementado de pancreatitis se relaciona
consecuente inflamación y trombosis de los
estrechamente con la epidemia mundial de
pequeños vasos lesionan las células acinares,
obesidad y con el aumento de tasas de incidencia
amplificando la activación de las enzimas
de colelitiasis. (4).
digestivas (7).
Alrededor de un
80% de los pacientes
En la tabla
2 se resume la etiología de la
se recupera totalmente en
1 semana,
pancreatitis. Dentro de los mecanismos
desarrollando enfermedad leve no complicada,
propuestos de la patogénesis, se menciona
sin sepsis y sin requerir tratamiento de forma
la obstrucción del conducto pancreático,
intensiva. Sin embargo, alrededor de 20% de
incrementa la presión ductal intrapancreática y
los pacientes presenta complicaciones tanto
esto conduce a la acumulación de líquido rico
locales como sistémicas, esos pacientes que
en enzimas, como cimógenos inactivos en el
cursan con complicaciones presentan una
intersticio, sin embargo, la lipasa se secreta
tasa de mortalidad a su vez de 10%-30% (5).
en forma activa y conduce a una necrosis
Ante la presencia de síndrome compartimental
grasa local. La muerte de adipocitos genera
abdominal, las fatalidades pueden llegar al
señales de peligro a nivel local que estimulan
49 % (6). La mortalidad relacionada con la
la liberación de citosinas pro inflamatorias y
pancreatitis, no obstante, ha disminuido, siendo
otros mediadores de inflamación que inician
esta de un 2% a nivel global (4). Dentro de las
un proceso inflamatorio local y fomentan el
causas más frecuentes se encuentra la litiasis
desarrollo de edema intersticial.
biliar (40%), alcohol (30%), hipertrigliceridemia
(2-5%), drogas (<5%), CPRE (5%), entre otras.
El edema compromete todavía más el flujo local
(4)
de sangre, provocando lesiones isquémicas en
células acinares (7). Otro mecanismo propuesto
Según el Instituto Nacional de Estadistica y
es la lesión primaria de células acinares, donde
Censo para Costa Rica (INEC), en el año 2019
el aumento de calcio sérico juega un papel
se documentaron
49 muertes atribuibles a
importante, como estímulo para la activación
pancreatitis aguda.
inadecuada de las enzimas digestivas.
Fisiológicamente, actúa en la regulación de la
ETIOPATOGENIA
actividad de la tripsina cuando disminuye el
calcio sérico, produciendo degradación de la
En condiciones normales el páncreas exocrino
tripsina e inactivación, pero cuando aumenta el
secreta enzimas de forma en gránulos de
calcio, esta autoinhibición se anula y se convierte
cimógeno inactivos que protegen a la glándula
en su forma activa. El alcohol parece causar
de autodigestión. La tripsina se sintetiza en
pancreatitis aguda por los mecanismos antes
proenzima inactiva, y cuando ocurre una
mencionados. Se cree que aumenta de forma
activación intrapancreática de esta, puede
transitoria la contracción del esfínter de Oddi.
provocar la activación de otras proenzimas como
Tiene efectos tóxicos directos sobre las células
la profosfolipasa y proelastasa que degradan
acinares, oxidación de lípidos de la membrana
células adiposas y lesionan fibras elásticas de
basal y producción de radicales libres.
los vasos sanguíneos, respectivamente. La
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Integrando Conocimientos
El estrés oxidativo puede fomentar la difusión
CLÍNICA
de los lisosomas y los gránulos de cimógeno y,
alterar las concentraciones de calcio.
El dolor abdominal es la primera manifestación
clínica. Se presenta como un dolor abdominal
epigástrico
de características intensas,
constante, suele ser descrito como quemante
y que usualmente se irradia “en banda” o “en
cinturón” hacia la parte alta de la espalda
y al hombro izquierdo; sin embargo, no es
específico. En ocasiones, se presenta como
dolor abdominal generalizado. La fiebre está
presente en la mayoría de los casos, debido a la
liberación masiva de citoquinas y en presencia
del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
(SIRS). La anorexia, náuseas y vómitos suelen
ser acompañantes típicos del cuadro agudo.
La pancreatitis severa, previamente descrita,
representa el 15-20% de los casos (8). Existen
diferentes métodos para evaluar la severidad
del cuadro agudo, entre ellos los criterios de
APACHE (completados en cualquier momento
de la evolución) y los criterios de Ranson,
los cuales se completan a las 48 horas de la
admisión del paciente. Sin embargo, el mejor
predictor es la escala BISAP, con sensibilidad
y especificidad del 72% y 99% respectivamente
(2).
Entre los factores asociados al agravamiento
del cuadro, se destaca la edad > 55 años,
comorbilidades asociadas, obesidad IMC > 30
kg/m2 y consumo crónico de excesiva cantidad
de alcohol. (4)
Las manifestaciones clínicas iniciales varían en
cuanto a su presentación, pudiéndose presentar
como un cuadro leve de dolor abdominal
Tabla 2. Etiología de la pancreatitis aguda
que generalmente es autolimitado, hasta un
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
acompañado por taquicardia, disnea, taquipnea
y fiebre.
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Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
En casos de pancreatitis necrótica, siendo esta
La principal indicación del ultrasonido abdominal
presentación inicial de la patología o como
es la valoración de la vía biliar en busca de
complicación, puede hallarse en la exploración
colelitiasis y, para ello se considera el
“gold
física, los signos de Grey Turner, que se
standard”. (9) Se recomienda realizar en todos
manifiestan como coloraciones violáceas en
los casos de pancreatitis en el contexto agudo
ambos flancos o en formación periumbilical,
dentro de las primeras 24-48 horas (12). La
conocido como el signo de Cullen.
TC con medio de contraste o resonancia
magnética se debe reservar para los siguientes
El diagnóstico preciso de pancreatitis requiere
contextos, los pacientes con diagnóstico incierto
dos de las siguientes tres características: dolor
o como parte de la evaluación de diagnósticos
abdominal consistente con pancreatitis aguda,
diferenciales que lo ameriten, los que no
niveles de amilasa o lipasa sérica al menos 3
mejoran o presentan deterioro clínico tras 48-72
veces por arriba de su límite normal y hallazgos
horas de admisión hospitalaria, o que presente
compatibles con pancreatitis en estudios de
signos de sepsis que hagan sospechar infección
imagen, sea esta una TC o una Resonancia
de colección necrótica aguda. (6). Pacientes
Magnética. (4). La elevación de la amilasa se
con síntomas abdominales no concordantes y
produce a partir las 6-10 horas del inicio del dolor
una amilasa o lipasa sanguínea discretamente
y en presentaciones no complicadas regresa a la
elevada no deberían recibir un diagnóstico de
normalidad en 3-5 días. Tiene una sensibilidad
pancreatitis aguda o crónica. (4).
cercana al 70%, sin embargo, su valor puede
ser normal en un
50% de las pancreatitis
El tripsinógeno-2 en orina es otra herramienta
agudas por hipertrigliceridemia y hasta un 20%
diagnóstica, ha sido utilizado desde 1996 para su
de las pancreatitis agudas alcohólicas. (9). La
diagnóstico, con una sensibilidad entre 68-94%
elevación de la lipasa es más precoz que la de
y una especificidad de 87-97%, con un alto valor
la amilasa, se produce a las 4-8 horas desde
predictivo negativo (93.3%), interpretación fácil,
el inicio del dolor y permanece elevada de
rápida e inequívoca y su utilidad radica en centros
8-14 días. Tiene una sensibilidad en rangos de
de salud que no dispongan de un laboratorio
85% al 100%, por lo que es superior frente a
clínico. El tripsinógeno-2 no es un marcador
la amilasa, sobre todo en pacientes con poco
de severidad (13). Dentro de la fisiopatología
tiempo de evolución de síntomas.
(9) El grado
de la pancreatitis aguda existe una fuga capilar
de elevación de la amilasa o la lipasa no tiene
importante que puede conducir al paciente a una
valor pronóstico ni indica severidad. (9). El “gold
disminución del volumen circulatorio efectivo,
standard” de estudios de imagen para valoración
hemoconcentración y shock; por lo que adquiere
de la PA y sus complicaciones continúa siendo
especial importancia la correcta fluidoterapia
la TC, no obstante, su indicación es reservada,
para alcanzar parámetros hemodinámicos
existen otras técnicas como el ultrasonido y la
adecuados y acordes con el paciente. (6). Los
resonancia magnética (10).
pilares del manejo de la pancreatitis contemplan
un adecuado diagnóstico, un triage apropiado
La utilidad de la TC es limitada en pacientes que
(evaluar severidad), soporte de alta calidad,
poseen alergias a medios de contraste IV, o que
monitoreo, tratamiento de complicaciones y
padecen de enfermedad renal. (11).
prevención de recaída. (4). Los predictores de
mayor severidad de Pancreatitis dentro de las
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por debajo de 35%. (6).
Un análisis retrospectivo determinó que el exceso
de soluciones > 3.056 mL/kg/h se asoció a mayor
edema agudo pulmonar, hemodilución, empleo
de diuréticos y mayor estancia intrahospitalaria;
dicho análisis recomienda un parámetro seguro
de 1.95 a 3.056 mL/kg/hora en las primeras 48
horas. (14). Durante este tiempo (12-24 horas),
una adecuada monitorización es indispensable,
para evaluar la respuesta a la fluidoterapia
con objetivos de PAM entre 65-85 mmHg, una
frecuencia cardíaca a menos de 120 latidos por
minuto y una diuresis de 0.5-1 cc/kg/hora. (9).
Un punto a tener en cuenta es que, pese a la
fluidoterapia, mientras el proceso fisiopatológico
siga activo, el líquido suministrado va a tender
a “fugarse”, por lo que empeorará el cuadro
Tabla 3. Escala BISAP.
y su evolución.
(6). El dolor es el síntoma
predominante en la pancreatitis aguda y debe
Para la reanimación con fluidoterapia, las guías
ser adecuadamente tratado, con evaluación
del Colegio Americano de Gastroenterología
frecuente (9).
recomiendan su administración de manera
vigorosa, con 250-500 mL/h durante las primeras
En diversos estudios se ha utilizado paracetamol,
12-24 horas (6), o de 5 a 10 mL/kg/hora, lo
AINES y opiáceos, dentro de rango de seguridad,
cual usualmente asciende de 2500 a 4000 mL
sin embargo, es importante individualizar al
en las primeras 24 horas. (4). Un estudio, por
paciente para proveer una adecuada analgesia;
parte de Wu BU, Hwang JQ, Gardner TH, et al,
con frecuencia se sobre utiliza opiáceos y
elaborado en 2011, demostró la superioridad
bromuro de hioscina de forma inadecuada,
del Lactato de Ringer sobre Cloruro de Sodio al
mientras que los AINE y paracetamol se suele
0.9% en reducción de marcadores inflamatorios,
emplear en dosis subóptimas (6). Los opiáceos
sin embargo, según el Acta Gastroenterológica
pueden ser una opción apropiada para el
Latinoamericana (2019), en cuanto a evolución
tratamiento del dolor en pancreatitis aguda.
final de la enfermedad no se ha podido demostrar
la supremacía del Ringer Lactato sobre otras
Comparados con otras opciones analgésicas,
soluciones cristaloides. El mal empleo de
pueden reducir la necesidad de analgesia
fluidoterapia, de forma excesiva, puede llevar al
complementaria. El opioide más extendido en el
paciente a una hemodilución, la cual aumenta
uso clínico es la morfina (la dosis recomendada
el APACHE, la necesidad de VMA, el síndrome
es de 0,15 mg/kg + 0,3 - 0,5 mg/kg/día. Rescates:
compartimental, la aparición más temprana de
0,03 mg/kg/dosis), y existen alternativas como
infección, lesión renal aguda y más del doble de
meperidina, tramadol, etc. Ninguno de ellos ha
mortalidad, en especial si el hematocrito está
demostrado mejores resultados. Con respecto
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a los AINE, se debe de tener precaución por las
en un 64 %, y en un 61% el fallo multiorgánico;
complicaciones renales que puedan tener los
beneficio que es máximo a las 24 horas, sin
pacientes, Ibuprofeno 2400 mg/día, Diclofenaco
embargo, se pierde si se inicia alimentación
150 mg/día y Ketorolaco 90 mg/día son las
posterior a las
48 horas; no se recomienda
dosis recomendadas. En el caso del ketorolac
de rutina el uso de probióticos, prebióticos, ni
no debe utilizarse más de cinco días por el alto
elementos traza (6). La mayoría de autores
riesgo de complicaciones gastrointestinales. (2)
concuerdan que la antibioticoterapia en las
El uso de bloqueo epidural es una opción en
primeras 72 horas, continúa siendo un tema
casos moderados y severos.
controversial. En un ensayo clínico aleatorizado,
se concluyó en reporte preliminar que, el uso de
El bloqueo epidural se ha asociado con
antibióticos profilácticos en la forma grave, no
disminución de mortalidad, control de
reduce las complicaciones infecciosas locales y/o
acidosis, mejora de microcirculación en lecho
sistémicas, necesidad de cuidados intensivos, ni
peripancreático, menor extensión de la necrosis,
impacta la mortalidad. Esta tendencia tendrá que
de vasodilatación esplácnica. (6). Con respecto a
demostrarse en reportes futuros (5). Únicamente
la nutrición, los pacientes con pancreatitis aguda
se recomienda usar antibióticos en el caso de
leve deben reiniciar la alimentación enteral oral
sospecha clínica o radiológica de infección de
tan pronto como su situación clínica lo permita,
necrosis pancreática o colangitis aguda (9), si
con dieta sólida hipograsa y no suelen requerir
existe sospecha de necrosis (peri)pancreática
soporte nutricional (9). Para ello, se recomienda
infectada en las primeras 72 horas, se debe
realizar una evaluación nutricional dentro de
primero descartar otras causas de SIRS y/o de
las 24-48 horas de ingreso a la institución, para
empeoramiento clínico, por su baja frecuencia
determinar la presencia y el grado de MN y
en esta etapa; al descartar otras causas, se
permitir una intervención nutricional adecuada.
debe tomar muestras para hemocultivos, tinción
No es necesaria la normalización de los niveles
de gran y antibiograma, (2).
de enzimas pancreáticas ni la resolución total
del dolor para reiniciar dieta, siempre y cuando
Dentro de los estudios en curso, se encuentra
haya ausencia de dolor severo, íleo severo,
un estudio piloto aleatorizado de Mayo Clinic,
nauseas o vómitos. (6).
evaluando la eficacia y seguridad de Dabigatrán
150 mg como tratamiento en la pancreatitis
Con respecto a la vía de nutrición enteral, no
aguda, un anticoagulante que, además, es un
existen claras diferencias entre la alimentación
fuerte inhibidor de la tripsina, la conclusión y los
por sonda nasoyeyunal o sonda nasogástrica,
resultados de este estudio en curso se publicarán
no obstante, la sonda nasogástrica por su mayor
en el 2021. (15). Otro estudio en marcha es
disponibilidad y facilidad de colocación es más
la evaluación de la seguridad y eficacia de
ventajosa (9). La nutrición parenteral debe ser
Infliximab en pacientes con PA, estudio doble
utilizada como terapia de segunda línea, si la
ciego placebo controlado que actualmente se
NE no es tolerada, cuando no se logra cubrir los
encuentra en fase 2. Infliximab es un anticuerpo
requerimientos nutricionales o ante la presencia
monoclonal que bloquea al factor de necrosis
de íleo prolongado (2). El inicio temprano de
tumoral alfa (TNF-a) y que tiene participación
dieta se asocia con disminución de mortalidad
importante en la patogénesis y la gravedad de la
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Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
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pancreatitis aguda; se estima que su conclusión
prueba diagnóstica antes de colecistectomía, o
y resultados se publiquen en abril del 2021 (15).
en ausencia de las características mencionadas
anteriormente
(4).
Con respecto a la
A nivel global, junto con las medidas expuestas
colecistectomía en los casos de pancreatitis
anteriormente, se deben contemplar las
biliar, una revisión sistemática de 9 estudios con
pautas del manejo médico, como la nutrición
998 pacientes con pancreatitis biliar, demostró
enteral temprana, tromprofilaxis, profilaxis de
que la colecistectomía temprana (en el mismo
sangrado digestivo, evaluar para síndrome
internamiento), se asocia con menor incidencia
compartimental, identificar disfunción orgánica
de admisiones recurrentes por pancreatitis,
y una vigilancia activa por infección.
colecistitis y cólico biliar
(6), además, la
incidencia de pancreatitis recidivante puede ser
La
colangiopancreatografía
retrógrada
de hasta el 60-80% en los meses siguientes
endoscópica
(CPRE) con esfinterotomía,
(15).
La colecistectomía laparoscópica,
se emplea principalmente en pacientes con
colangiografía intraoperatoria e instrumentación
pancreatitis de etiología biliar, con una tasa de
biliar laparoscópica es una estrategia que ha
éxito superior al 90% y está indicada en aquellos
demostrado ser segura en pacientes con PA
pacientes que tienen evidencia de colangitis
no severa (12). Los pacientes con un episodio
superpuesta en las primeras
24-72 horas;
grave de pancreatitis biliar deben ser sometidos
además, es una opción terapéutica razonable,
a colecistectomía después de la resolución de la
en pacientes con coledocolitiasis documentada
pancreatitis y las consiguientes complicaciones
en imágenes o hallazgos clínicos altamente
locales
(15). Las complicaciones de la
sugestivos de obstrucción biliar sostenida
pancreatitis se clasifican en locales y sistémicas
(ictericia, función hepática alterada, o vía biliar
(tabla 3.), las cuales tienen diferentes tiempos
persistentemente dilatada) que condicionan
de aparición en la evolución de la enfermedad.
a un empeoramiento clínico (4), empero, en
estos se debe tratar de investigar la causa del
incremento de enzimas hepáticas mediante
otras técnicas de imagen menos cruentas como
ecografía transabdominal, CPRM o USE antes
de plantear la CPRE. (12)
Los pacientes con pancreatitis litiásica están
Tabla 4. Complicaciones de la pancreatitis aguda
expuestos a un mayor riesgo de recidiva y
adquiere suma importancia elegir el momento
idóneo para realizar la colecistectomía, ya sea
durante el mismo internamiento o, después de
la resolución del proceso inflamatorio en caso
de pacientes que hayan tenido complicaciones
pancreaticas locales
(flemón grande que se
extiende hasta el hilio hepático). (1)
La CPRE no tiene beneficio en PA leve, como
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Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
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La pancreatitis necrótica aumenta la severidad
el drenaje del pseudoquiste es requerida. Sus
y mortalidad. Esta constituye el
20% de los
indicaciones son: dolor persistente, obstrucción
casos y su “método diagnóstico de oro”, para
gástrica o duodenal, obstrucción biliar, ascitis,
esta y las demás complicaciones locales, es
derrame pleural, aumento de tamaño progresivo
la tomografía axial computarizada
(TC) con
durante el seguimiento imagenológico, signos
medio de contraste. Sin embargo, existen
de infección o sangrado, la posibilidad de
limitaciones a su uso, debido a que no debe
malignidad quística pancreática y el tamaño
realizarse antes de las primeras 72 horas. La
>6 cm (16). La primera línea terapéutica es el
necrosis puede existir como una o varias áreas
drenaje transmural guiado por endoscopia.
necróticas focales o difusas en el parénquima
que abarque > 30% o de > 3 cm de tamaño o
Los pseudo quistes persisten por la comunicación
en la grasa peripancreática. Puede ser estéril o
con el conducto pancreático principal o
infectada. Las guías de del Colegio Americano
la estenosis distal del conducto. En estas
de Gastroenterología no recomiendan el uso
situaciones debe evitarse el drenaje percutáneo
de profilaxis antibiótica en necrosis estériles
por el riesgo de una fistula pancreática externa
(recomendación alta, moderada cualidad de
(1). La opción preferida es el drenaje interno
evidencia 8). Después de 7-10 días, la infección
guiado por US hacia el estomago, duodeno o la
debe sospecharse si no existe mejora o aumenta
colocación transpapilar de una endoprótesis en
el deterioro clínico del paciente. Deben iniciarse
el conducto pancreático.
antibióticos profilácticos
(recomendación alta,
moderada evidencia8), posterior a la toma
El tratamiento de las complicaciones locales
de cultivos necesarios, entre ellos, aspiración
se basa en el estadío clínico, evolución del
con aguja fina, guiada por TC. En cuanto a la
paciente y la respuesta deficiente al tratamiento
presencia de infección, esta podría manejarse
conservador. Debe utilizarse vigilancia estrecha
conservadoramente con antibióticos como
con la medición regular de marcadores
quinolonas, carbapenémicos y metronidazol
inflamatorios como PCR y TAC con protocolo
o por medio de drenajes percutáneos o de
pancreático, si se sospechan complicaciones
métodos más invasivos como el desbridamiento
locales.
quirúrgico, siempre individualizando el contexto
clínico del paciente.
Algunos pacientes requieren cirugía mínima
invasiva que no responden al tratamiento
Las colecciones líquidas peripancreáticas y los
escalonado,
como
desbridamiento
pseudoquistes suelen aparecen en las primeras
retroperitoneal con asistencia de video,
4 semanas posterior al inicio del cuadro de
necroseptomía transgástrica endoscópica
pancreatitis, de igual forma, pueden ser estériles
y, en casos más severos en presencia de
o infectadas. Ambas complicaciones contienen
síndrome compartimental abdominal se quiere
material líquido y homogéneo. La diferencia
descompresión abdominal abierta. (1)
clave entre ambas se debe a la pared bien
definida que posee el pseudoquiste en contraste
Entre otras complicaciones, la fístula pancreático
con la colección líquida. Suelen resolver
entérica suele tener una incidencia del 3-10%
espontáneamente, sin embargo, en ocasiones
(17) en un periodo de
10-90 días posterior
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Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
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al cuadro de pancreatitis. Mayoritariamente
se deben a necrosectomía. La rotura de un
seudoquiste/quiste suele ser debido, bien a la
cavidad abdominal o mediante una fístula hacia
el tracto gastrointestinal, siendo el colon el
órgano más frecuentemente afectado seguido
del estómago y duodeno.
Debe tomarse en cuenta en pacientes que
asocien vomitos, diarrea y hemorragia digestiva.
El diagnóstico se realiza por medio de TAC
con medio de contraste, a pesar de su menor
sensibilidad en comparación con la CPRE. La
presencia en una TAC convencional de aire en
el interior de una zona de necrosis pancreática,
puede indicar bien su infección o fistulización
hacia tracto digestivo.
Cuando se documentan fístulas en el tracto
digestivo
superior,
usualmente pueden
Tabla 6. Signos pronósticos de Ranson alitiásica
abordarse de manera conservadora
(dieta
absoluta, antibióticos y soporte nutricional). En
contraste, las fístulas dirigidas hacia el colon,
raramente responden a medidas conservadoras,
presentan una mortalidad del
17-67% y su
tratamiento más frecuente es el quirúrgico, el
cual se basa en 2 técnicas; diversión mediante
ileostomía o colostomía y resección del tramo
colónico afectado. (17)
En casos de falla orgánica: puede desarrollarse
en cualquier etapa de la pancreatitis. Se
relaciona con una respuesta proinflamatoria
temprana o aparece de manera secundaria
a complicaciones locales infecciosas. Por lo
general se acompaña de SIRS tardía y síndrome
de disfunción/falla multiorgánica.
La falla orgánica se califica con los sistemas de
Marshall o SOFA. Los tres sistemas orgánicos
Tabla 7. Signos pronósticos de Ranson litiásica
más afectados con más frecuencia son
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CONCLUSIÓN
disfunción multiorgánica que confiere una alta
mortalidad. Con base en las actualizaciones más
Adquiere especial importancia el abordaje
recientes de los ensayos clínicos, se evidencia
precoz y la aplicación correcta de las escalas
la importancia de un manejo preferiblemente
para determinar la severidad del cuadro,
conservador y, ante un cuadro más severo, de
además, tener en cuenta la posibilidad, ante
ser necesario, un manejo mínimamente invasivo.
el deterioro o la no mejoría clínica, de una
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62
Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
Anemia de diamond-blackfan
Diamond-blackfan anemia
Pág. 63,68
Recibido: 22-05-2020
Aceptado: 02-09-2020
Dra. Sofía Gallo Durán1
Dra. Alina Castillo Jiménez 2
Dra. Gloriana Villalobos Alvarado 3
1,2,3. Médico general, investigador independiente, San José, Costa Rica.
RESUMEN
ABSTRACT
La anemia de Diamond-Blackfan es una
Diamond-Blackfan anemia is a rare, congenital,
enfermedad infrecuente, congénita, autosómica
autosomal dominant disease in which the main
dominante, en la que el defecto principal
defect is a mutation in a ribosomal protein. It is
es la mutación en una proteína ribosomal.
characterized by erythroid aplasia that results in
Se caracteriza por una aplasia eritroide que
normochromic macrocytic anemia, this disease
da como resultado una anemia macrocítica
begins in childhood and associates congenital
normocrómica de inicio en la infancia y asocia
malformations and susceptibility to malignancies.
malformaciones congénitas y susceptibilidad
The diagnosis is based on clinical and
a padecer malignidades. El diagnóstico está
molecular features. The initial treatment is blood
basado en factores clínicos y moleculares. El
transfusions and corticosteroids; but currently
tratamiento inicial son transfusiones sanguíneas
the only known curative treatment is allogeneic
y corticoesteriodes; pero en la actualidad, el único
hematopoietic stem cell transplantation from a
tratamiento curativo conocido es el trasplante
compatible donor.
alogénico de células madre, hematopoyéticas
de un donador compatible.
KEY WORDS
PALABRAS CLAVE
Anemia, Aplastic, Anemia, Diamond-Blackfan,
Bone Marrow, Genetic Diseases, Inborn,
Anemia Aplasica, Anemia de Diamond-Blackfan,
Congenital Abnormalities
Médula Ósea, Enfermedades Genéticas
Congénitas, Anomalías Congénitas
63
Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
INTRODUCCIÓN
la definición, el diagnóstico y el tratamiento de
la anemia de Diamond-Blackfan con el fin de
La anemia de Diamond-Blackfan (ADB) también
utilizar la evidencia clínica para diagnosticar
llamada anemia hipoplásica congénita, es una
precozmente la enfermedad y tratarla de la
enfermedad congénita caracterizada por una
mejor manera.
aplasia celular asociada a anormalidades de
la medula ósea, malformaciones congénitas y
predisposición para desarrollar malignidades.
MÉTODO
(1,2,3). Es una enfermedad rara, autosómica
dominante en su mayoría, pero también puede
Para la elaboracion de la siguiente revisión
ser esporádica
(4). Está causada por una
bibliográfica, se utiliza la búsqueda avanzada en
serie de mutaciones y deleciones en genes de
PUBMED, UptoDate, Google Scholar, Cochrane
proteínas ribosomales (5).
Library, Scielo, Jaypee Digital, MEDLINE,
Clinical Key, Scopus, EBSCO, Ovid, como bases
La mayoría de los individuos con este
de datos para información electrónica. Durante
padecimiento suelen presentar síntomas en el
la investigación se indaga en publicaciones
transcurso del primer año de vida, sin embargo,
sobre diagnóstico y manejo de la anemia de
los síntomas se pueden presentar en cualquier
Diamond-Blackfan, siendo estos los resultados
momento de la vida (6). El síntoma principal
seleccionados al ingresar palabras claves,
es la anemia macrocítica normocrómica, con
tales como: Anemia Hipoplásica Congénita,
reticulocitopenia, disminución del recuento de
Anemia de Diamond-Blackfan, Médula
glóbulos blancos y una aplasia eritroide (7,8).
Ósea, Enfermedades Genéticas Congénitas,
Además de la anemia y las anormalidades de
Anomalías Congénitas. Al realizar la búsqueda
la médula ósea, se asocian malformaciones
se utiliza los siguientes criterios de inclusión:
congénitas (6). No obstante, en la actualidad
publicaciones entre el
2016-2020, en idioma
es cada vez mayor el número de casos que no
inglés. Posteriormente se realiza un proceso de
cumple los criterios clínicos (7).
exclusión para los artículos no relacionados con
pacientes con Anemia de Diamond-Blackfan.
La enfermedad fue descrita por primera vez
Al finalizar el proceso, se selecciona un total
en 1936, sin embargo, fue hasta 1938 que los
de 15 artículos; con lo que se procedió a una
doctores Louis Diamond y Kenneth Blackfan
recopilación, revisión y organización bibliográfica
describieron el síndrome de anemia hipoplásica
para la realización del artículo.
(1). Inicialmente, era clasificada como una
enfermedad inmunológica y, fue hasta 1999,
que se descubrió que era una enfermedad
DEFINICIÓN
genética, específicamente un problema en una
proteína de los ribosomas (2,3). En el 2005, fue
La ADB es una enfermedad genética,
la primera enfermedad que se relacionó con una
autosómica dominante
(10); donde todas
función alterada del ribosoma y, fue la primera
las mutaciones de proteínas ribosomales
clasificada como ribosomopatia (3,9).
halladas actualmente son heterocigotos, las
La revisión bibliográfica tiene como objetivo
homocigotas son incompatibles con la vida (9).
recopilar información y evidencia actual sobre
Es un tipo de anemia infrecuente, caracterizada
64
Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
por ser macrocítica, sin otras características de
existen criterios de
soporte
que
ayudan
al
anemia megaloblástica, y normocrómica, que
diagnóstico (12,13).
usualmente es diagnosticada en la infancia
temprana (10,11). Además dela anemia, presenta
un cuadro clínico de insuficiencia o ausencia de
precursores de glóbulos rojos en una médula
ósea por lo demás sana (10), reticulocitopenia,
retraso del crecimiento y aumento de la
adenosina desaminasa de los eritrocitos (6,11).
Puede presentar malformaciones congénitas,
que son más frecuentes en la zona de la cabeza,
cuello, corazón, extremidades superiores y
sistema urinario (6,11). Las malformaciones se
presentan en aproximadamente el 50% de los
pacientes (1), algunas de ellas están ligadas
a una mutación en una proteína ribosomal
especifica (2). Los pacientes con ADB tienen
mayor riesgo de desarrollar malignidad, tanto de
origen sólido o hematológico (11).
EPIDEMIOLOGÍA
La ADB es una enfermedad muy infrecuente,
tiene una incidencia de
1-4 casos por cada
50000 recién nacidos vivos. Ambos sexos se
ven afectados por igual y no se ha identificado
ninguna
predisposición
étnica
(4,12).
Aproximadamente el 90% de los pacientes son
diagnosticados en el primer año de vida, y un
35% es diagnosticado en el primer mes de vida
(13).
DIAGNÓSTICO
La ADB se debe sospechar en lactantes
pequeños
(en el primer año de vida), que
presenten malformaciones congénitas, palidez,
falla para progresar y que se documente anemia
severa con reticulocitopenia (13,15). Existen
unos criterios diagnósticos (tabla 1) los cuales
deben estar todos presentes, y de no estarlo,
Bibliografía (12,13,14)
65
Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
el gen RPS19, sin embargo, se han identificado
El diagnóstico es probable si se cumple uno de
al menos 12 genes implicados, donde la mayoría
los siguientes: todos los criterios diagnósticos
codifican proteínas ribosomales (5). La segunda
lesión más común son las grandes deleciones
están presentes; tres criterios diagnósticos
(15-20%), las cuales se han identificado en
más un criterio de soporte mayor; dos criterios
más de 20 genes (9,14,15). El objetivo inicial es
diagnósticos y tres criterios de soporte menor;
identificar defectos genéticos utilizando técnicas
un criterio de soporte mayor y tres criterios de
disponibles y comunes como la secuenciación
soporte menor (13).
de Sanger y/o el array de hibridación genómica
comparativa. Si no se identifica ninguna mutación
Posterior al diagnóstico clínico, se debe tomar
con estas técnicas, lo siguiente por hacer es la
muestra de sangre que incluya estudio de
secuenciación del exoma, con el fin de encontrar
recuento sanguíneo completo y reticulocitario.
otra mutación implicada (9,14,15). En un 30%-
Se debe tomar biopsia de médula ósea y
35% de los pacientes no se demuestra ninguna
estudios moleculares (15). Además, es necesario
mutación (7,5).
descartar una infección por Parvovirus B19
mediante serologías (4).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Es importante hacer el diagnóstico diferencial
Imagen 1. Frotis de sangre periférica de un
con enfermedades que presentan deficiencia de
paciente con ADB (16)
la médula ósea. La eritroblastopenia transitoria
de la infancia, la anemia hipoplásica severa y
la anemia diseritropoyética congénita son parte
del diagnóstico diferencial. El parvovirus B19
y algunas otras infecciones virales, pueden
presentar deficiencia de la médula ósea (13,14).
TRATAMIENTO
La piedra angular del tratamiento de la ADB son
los corticoides y las transfusiones sanguíneas.
Aproximadamente un 20% de los niños con esta
cu/pdf/rpr/v21n4/rpr16417.pdf).
patología logran la recuperación de manera
espontánea luego del tratamiento inicial (11).
Las transfusiones sanguíneas se inician al
DIAGNÓSTICO MOLECULAR
diagnóstico y se mantienen hasta que los niños
cumplen 6-12 meses de edad. Posteriormente,
Para el diagnóstico molecular, el primer paso es
se inicia el tratamiento con corticoesteroides
evaluar la médula ósea y caracterizar el fenotipo
(es eficaz en el
80% de los pacientes) con
de la enfermedad (4). La mayoría de las lesiones
prednisona o prednisolona a dosis de 2mg/kg/día
genéticas en la ADB involucran genes que
(8,10,14). Una vez que la hemoglobina empieza
codifican proteínas ribosómicas (12,15). En un
a aumentar (usualmente a las 4-6 semanas) se
25% de los casos, la mutación se encuentra en
disminuyen los esteroides paulatinamente hasta
66
Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
lograr la mínima dosis eficaz que mantenga
enfermedad
heterogénea,
congénita,
la hemoglobina ≥9 g/dL. Es necesario hacer
autosómica dominante, que se acompaña de
chequeos periódicos para identificar efectos
anemia hipoplásica, malformaciones congénitas
secundarios de los corticoides (10,13).
y predisposición a enfermedades malignas.
Los pacientes que no responden al tratamiento
A pesar de ser una patología poco frecuente,
presenta un reto en la medicina actual, debido
con esteroides y/o que presentan intolerancia a
al componente genético que constantemente se
este, van a requerir transfusiones sanguíneas a
encuentra en estudio, además de la complejidad
repetición. Estos pacientes tienen mayor riesgo
que presenta para hacer el diagnóstico. Por
de presentar hemosiderosis por transfusión,
lo que es de suma importancia reconocer y
por lo que requieren chequeos rutinarios. El
sospechar las manifestaciones clínicas, para
trasplante de células madre hematopoyéticas
diagnosticarla a tiempo y tratarla. Los esteroides
de un donante HLA (antígenos leucocitarios
y las transfusiones sanguíneas son la primera
humanos) compatible es curativo y se puede
línea de tratamiento y han demostrado una
utilizar en los pacientes que no responden
efectividad alta, sin embargo, no son curativos.
al tratamiento convencional. Sin embargo,
El único tratamiento curativo es el trasplante de
este procedimiento tiene muchos efectos
células hematopoyéticas de un donador HLA
secundarios, por lo que su uso sigue en estudio
compatible. El tratamiento de primera línea ha
(8,10).
logrado que la mortalidad de esta enfermedad
sea baja. Sin embargo, no se ha logrado
disminuir la predisposición a malignidades que
CONCLUSIÓN
tienen los pacientes, y que es la principal causa
de muerte. Es importante, una vez diagnosticada
La anemia de Diamond-Blackfan es una
la ADB, lograr un manejo interdisciplinario para
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68
Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
Dermatitis Atópica en adultos
Atopic Dermatitis in adults
Pág. 69,74
Recibido: 06-08-2020
Aceptado: 04-09-2020
Dr. Luis Seas Garita1
Dra. Maria Fernanda Ochoa Perez2
Dra. Alison Villachica Madriz3
1,2,3. Médico general, Caja Costarricense del Seguro Social, Cartago Costa Rica
RESUMEN
Atopic dermatitis, or eczema, is the most common
chronic skin disease in relapses, affecting both
La dermatitis atópica o eczema, es la
children and adults worldwide and appearing
enfermedad cutánea crónica en recaídas
frequently in families with other atopic diseases
más común, que afecta tanto a niños como
such as asthma, allergic rhinitis, and food allergy.
adultos en todo el mundo y que, aparece con
It is a multifactorial disease that results from the
frecuencia en familias con otras enfermedades
interaction of environmental factors, defects in
atópicas como el asma, la rinitis alérgica y la
barrier function and a series of immunological
alergia alimentaria. Se trata de una enfermedad
factors. This article offers an updated view of the
multifactorial que es resultante de la interacción
epidemiology, diagnosis, treatment, prevention
de factores ambientales, defectos en la función
and factors that help decrease the negative
barrera y una serie de factores inmunológicos.
effects of atopic dermatitis on the quality of life
Este artículo ofrece una visión actualizada de
of patients.
la epidemiología, diagnóstico, tratamiento,
prevención y factores que ayudan a disminuir
KEYWORDS
los efectos negativos de la dermatitis atópica en
la calidad de vida de los pacientes.
Atopic dermatitis, atopic eczema, adults
PALABRAS CLAVE
INTRODUCCIÓN
Dermatitis atópica, eczema atópico, adultos.
La dermatitis atópica (DA) es una dermatosis
inflamatoria de curso crónico, caracterizada
por un intenso prurito y en la que los pacientes
ABSTRACT
suelen asociar antecedentes personales o
familiares de atopia. La prevalencia de la DA en
69
Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
niños se estima entre un 10-20% y en adultos
las manifestaciones clínicas, epidemiologíia,
entre 1-3% (1). Su alta prevalencia en la edad
criterios diagnósticos y tratamiento. Los
pediátrica hace que en ocasiones se subestime
métodos de búsqueda se obtienenuvieron a
través de la Biblioteca Nacional de Salud y
el impacto de la enfermedad en edad adulta.
Seguridad Social (BINASSS) y el Sistema de
Los adultos con dermatitis atópica tienen una
Bibliotecas, documentación e información de la
forma persistente en la infancia o con inicio
Universidad de Costa Rica (SIBDI). Como parte
después de los 18 años (2*). A pesar de que la
de la revisión, se excluyefueron excluidos todos
mayoría de los casos en adultos corresponden
los artículos cuya fecha de publicación sobre
a quienes la enfermedad se les presentó en su
pasara los cinco años de antigüedad y que no
infancia, pero permanece en su vida adulta,
contengacontuvieran información relevante para
también existe un reducido porcentaje de
el objetivo del artículo. Los criterios de inclusión
personas, quienes presentaron eczema atópico
se basan en los resultados de las búsquedas
por primera vez en edad adulta.
en las diferentes bases de datos: “dermatitis
atópica”, “prurito”, “alergia en piel”, artículos en
La cronicidad y visibilidad de la enfermedad,
español e inglés, principalmente en población
junto con síntomas como picazón severa, daño
adulta.
en la piel, dolor y pérdida de sueño pueden
tener un efecto profundo sobre la calidad de
EPIDEMIOLOGÍA
vida de los pacientes y sus familias (3). Además,
el deterioro físico y psicológico que conlleva
La prevalencia de DA ha aumentado en todo el
puede dificultar las relaciones con los demás y
mundo a lo largo de los últimos 30 años (5), a
conducir al aislamiento social. La presentación
tal punto que ahora es una de las enfermedades
clínica de AD incluye prurito, xerosis y lesiones
crónicas más comunes, que afectan a
eccematosas, y su patología se caracteriza
aproximadamente a un quinto de la población
por interacciones entre defectos de la barrera
en países desarrollados. Es una enfermedad
cutánea y desregulación inmune, con evidencia
que presenta predilección por la etnia blanca
reciente que sugiere que es un trastorno
y aquellos que habitan en entornos urbanos,
sistémico (4).
siendo la prevalencia menor en zonas rurales
(6).
El objetivo de esta revisión es ofrecer una visión
actualizada sobre el diagnóstico, tratamiento
La prevalencia se ha duplicado o triplicado
y otros aspectos relevantes de la dermatitis
en países industrializados en las últimas tres
atópica en adultos, abordando también la
décadas, por lo que se puede decir que la
orientación precoz de los pacientes y familiares.
cantidad de casos a nivel mundial ha creceido
de forma paralela al desarrollo industrial. De
MÉTODO
todos los casos, un 45% de ellos se presentan
antes de los 6 meses, 60% en el primer año y
Se realiza una revisión bibliográfica de los
85% antes de los 5 años (7). La enfermedad
últimos
5 años, principalmente en las bases
suele ser un predecesor de otras enfermedades
de datos PubMed y Scielo sobre el tema,
atópicas, ya que un 50% a 80% de las personas
tanto en español como en inglés. Además, se
con DA desarrollan asma o rinitis alérgica
abordan aspectos de interés relacionados con
posteriormente (8).
70
Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
ETIOPATOGENIA
ayuda del diagnóstico, los más utilizados en
la actualidad son los del grupo de trabajo del
La etiopatogenia de la dermatitis atópica es
Reino Unido que establecen: (9)
de carácter multifactorial, resultando de la
Como criterio mandatorio la evidencia de prurito
interacción de factores genéticos, factores
en piel: lesiones cutaneas pruriginosas (incluido
ambientales, defectos en la función barrera,
referencia de padres de rascado).
susceptibilidad a infecciones cutáneas y una
Además de presentar 3 o máas de los siguientes
serie de factores inmunológicos.
hallazgos:
En la DA se produce una respuesta de linfocitos
-Historia de afectacióon de los pliegues
de tipo Th2, determinada por factores genéticos
cutaneos: fosa antecubital, fosa poplíteas, cara
y ambientales. Se ha demostrado que los
lateral de los tobillos cuello y zona periorbitaria
factores genéticos tienen un claro papel en el
(pliegue de Dennie Morgan)
desarrollo de la DA. Aproximadamente el 70%
- Antecedente de asma o rinitis alergica
(o
de los pacientes tienen antecedentes familiares
historia de enfermedad atópica en un familiar de
de atopia.
primer grado en un paciente menor de 4 años)
- Xerosis generalizada en el úultimo año.
DIAGNÓSTICO
- Inicio antes de los 2 años de vida (no se ultiliza
El diagnóostico de la dermatitis atópica se
en pacientes menores de 4 años)
realiza basado en la anamnesis, los síntomas y
-Dermatitis flexural visible
(En menores de 4
signos clínicos. La morfologíia y distribucion de
años incluye dermatitis de mejillas, frente, cara
las lesiones en piel pueden ser de gran ayuda.
externa de las extremidades)
Sin embargo, no se dispone de ningún dato
Los criterios de Hanifin y Rajka (publicados en
analítico o histopatológico que sea exclusivo
1980 y modificados en 1997), para la ayuda del
de la enfermedad, por lo cual, se deberá tomar
diagnóstico dividiendolo en criterios mayores
en consideración la historia clínica y el examen
y criterios menores, los cuales se presentan a
físico del paciente, así como el curso de la
continuación (10-11):
enfermedad para hacer el diagnóstico (7). Los
niveles de IgE no son usados en la evaluación
Criterios mayores
de rutina de los pacientes con DA (no todos los
1. Prurito
pacientes con criterios clínicos de DA presentan
2. Dermatitis crónica y recurrente
sensibilización IgE-mediada) (8). El tipo y la
3. Morfología y distribución típica
ubicación de las lesiones cutáneas varían con la
4. Historia familiar o personal de atopia
edad del paciente y el curso y la duración de la
enfermedad. En niños menores de 2 años ocurre
Criterios menores
comúnmente en las mejillas, en niños entre 2
1. Xerosis.
y 12 años se presenta con mayor frecuencia
2. Ictiosis, hiperlinearidad palmar o queratosis
en las zonas flexoras (codo y rodilla, cuello y
pilar.
muñeca), mientras que la DA en adolescentes
3. Reactividad a pruebas cutáneas inmediata
y adultos, las lesiones tienden a predominar en
(tipo 1).
cara, manos, pies y superficies flexoras.
4. IgE sérico elevado.
Se han propuesto diferentes criterios para la
5. Comienzo a temprana edad.
71
Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
6.
Tendencia a infecciones cutáneas
Los dermocorticoides tópicos son el tratamiento
(especialmente S. aureus y herpes simple) o
de primera línea. Su elección dependerá de la
defecto en la inmunidad mediada por células.
localización de las lesiones, tipo de eczema
7. Tendencia a dermatitis inespecífica en manos
y grado de afectación. Si las lesiones son en
y pies.
cara, cuello o pliegues, se sugiere el uso de
8. Eccema del pezón.
corticoides de baja potencia; si las lesiones son
9. Queilitis.
agudas y exudativas, se debe utilizar corticoides
10. Conjuntivitis recurrente.
de potencia media y excipientes poco grasos,
11. Pliegue infraorbitario de Dennie-Morgan.
como las emulsiones o las cremas, y en eczemas
12. Queratocono.
de tipo crónico se emplea corticoides potentes y
13. Catarata anterior subcapsular.
excipientes más grasos, como las pomadas o
14. Oscurecimiento orbitario (ojeras).
los ungüentos (9,12-16).
15. Eritema o palidez facial.
16. Pitiriasis Alba.
El tacrolimús puede prescribirse como
17. Pliegues anteriores del cuello.
tratamiento de segunda línea. La fototerapia se
18. Prurito al sudar (hipersudoración).
usa bastante en los adultos, pero rara vez en los
19. Intolerancia a lanas y solventes orgánicos.
niños. Los tratamientos sistémicos, (ciclosporina,
20. Acentuación perifolicular.
otros inmunosupresores y terapias dirigidas),
21. Intolerancia a alimentos.
son excepcionales y la mayoría de las veces
22. Curso influenciado por factores ambientales
deben ser prescritos por equipos especializados
o emocionales.
(17).
23. Dermografismo blanco.
Recomendaciones para el cuidado de la piel en
pacientes con DA(18):
Cabe destacar que a pesar de tener distintas
herramientas como lo son criterios diagnósticos,
•Educar y explicar al paciente y a sus familiares
no necesariamente deben de estar presentes
las características de la enfermedad.
en su totalidad, estos son un complemento y
ayudan a orientar acerca de la patología.
•Factores específicos: dieta, aeroalergenos,
contactantes.
TRATAMIENTO
•Evitar irritantes (productos químicos, perfumes,
Actualmente, no existe un tratamiento curativo
suavizantes, lejía, ambientador, humo de
para la dermatitis atópica, por lo que los
cigarro, etc)
tratamientos están orientados a prevenir
la inflamación, las infecciones y al alivio
•Baño con agua templada. No más de 5 a 10
sintomático de la enfermedad. Los fundamentos
minutos. Usar gel de baño de pH neutro o ácido.
del tratamiento de la DA se basan en una
combinación del cuidado adecuado de la piel,
•Tras el baño se debe secar al paciente con una
el uso diario de emolientes y el tratamiento
toalla suave, evitando la fricción.
antiinflamatorio, evitando el contacto con
alérgenos e irritantes provocadores (12).
•
Aplicar el emoliente inmediatamente
72
Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
después del baño, en toda la piel (piel húmeda)
CONCLUSIONES
• Uso de emolientes diario. Si es necesario
dos veces al día (disminuye el prurito y las
El efecto sobre la calidad de vida de los pacientes
necesidades de tratamiento con esteroides
en edad adulta y de su familia es considerable y
tópicos).
está subestimado.
La atención médica global de un paciente con
• El sol y la humedad resultan beneficiosos.
DA y de su familia no solo debe incluir una
Evitar el calor y la sudoración.
educación terapéutica, sino que también debe
ser planificada.
• Usar ropa de algodón. Evitar ropas de lana,
Las presentaciones atípicas de dermatitis
fibras sintéticas, ropa apretada.
atópica en adultos representan un desafío
• Cortar las uñas y colocar guantes por la noche
clínico.
para evitar el rascado.
Se recomienda educar al paciente no solo
• Evitar el estrés.
sobre la enfermedad, sino sobre la importancia
• Reconocer los factores desencadenantes.
de identificar posibles irritantes usados en el
día a día, así como el adecuado manejo de
estresantes emocionales.
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Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
Bronquiolitis Aguda por Virus Respiratorio
Sincitial en Niños: Revisión Sistémica
Acute Bronchiolitis due to Respiratory
Syncytial Virus in Children: Systemic Review
Recibido: 20-06-2020
Pág. 75,85
Aceptado: 07-09-2020
Dra. Mónica Solano Pochet 1
1. Médico general, Trabajador Independiente, San José, Costa Rica
RESUMEN
con Palivizumab, esta se reserva para casos
específicos. Hay vacunas en etapa de desarrollo.
La bronquiolitis aguda por el Virus Respiratorio
Sincitial por lo general, es una enfermedad
El pronóstico suele ser bueno, aunque puede
auto limitada del tracto respiratorio inferior.
asociarse a morbilidad y mortalidad.
Suele
manifestarse
inicialmente
por
síntomas respiratorios
superiores, fiebre
PALABRAS CLAVE
y posteriormente, síntomas respiratorios
inferiores. Tiene una alta prevalencia mundial,
Bronquiolitis, Virus Respiratorio Sincitial, niños,
con brotes epidemiológicos anuales según la
dificultad respiratoria, inmunoprofilaxis, infección
zona geográfica. Se presenta sobre todo en
tracto respiratorio inferior, Palivizumab.
niños menores 2 de años y puede ocasionar
Abreviaciones: VRS
= Virus Respiratorio
infecciones repetidas a lo largo de la vida, ya que
Sincitial.
parece no otorgar inmunidad protectora. Existen
factores de riesgo predisponentes para mayor
ABSTRACT
severidad de la enfermedad. La evaluación se
realiza principalmente por la historia clínica y
Acute Bronchiolitis due to Respiratory Syncytial
examen físico, aunque existen ciertos estudios
Virus is usually a self-limiting disease of the
complementarios que se pueden realizar. El
lower respiratory tract. Generally, it manifests by
tratamiento es principalmente de soporte,
upper respiratory tract symptoms. It has a high
no existe mayor evidencia científica para un
global prevalence, with annual epidemiological
tratamiento específico. Existe la profilaxis
outbreaks depending on the geographical area.
75
Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
It occurs mainly in children younger than 2 years
previos, entre otros (4,6).
and can cause repeated infections throughout
life, since it does not seem to provide protective
METODOLOGÍA
immunity. There are predisposing risk factors for
greater severity of the disease.
Para la creación de este artículo, se consultaron
bases de datos de UpToDate, PubMed,
The evaluation is carried out mainly by the medical
Pediatrics in Review, Clinical Key, The Cochrane
history and physical examination, although there
para buscar artículos recientes sobre el tema.
are certain complementary studies that can be
De los artículos encontrados, se selecciona
done. The treatment is principally supportive,
10 referencias bibliográficas. Los criterios de
there is no major scientific evidence for an
inclusión utilizados fueron: A) Periodo de tiempo
specific treatment. There is prophylaxis with
comprendido entre
2015 a 2020. B) Idioma
Palivizumab, this is reserved for specific cases.
inglés y español. C) Artículos relacionados con
There are vaccines in developmental stage. The
características clínicas, diagnóstico, manejo,
prognosis is mostly good, even though it can be
tratamiento, prevención. D) Artículos que se
associated with morbidity and mortality.
relacionaran directamente al VRS en niños.
Los criterios de exclusión fueron: A) Artículos
KEY WORDS
relacionados únicamente a adultos, ya que
la revisión del tema es orientada a niños. B)
Bronchiolitis, Respiratory Syncytial Virus,
Artículos publicados con más de 5 años de
children, respiratory failure, immunoprophylaxis,
antigüedad. Para esto, se utilizaron términos
lower respiratory tract infection, Palivizumab.
de búsqueda como:
“Acute bronchiolitis”,
“Bronchiolitis in children”,
“RSV in Children”,
INTRODUCCIÓN
“Pediatric
RSV”,
“Pediatric
bronchiolitis”
combinando con “Clinical features”, “Diagnosis”,
“Bronquiolitis aguda” se refiere a la inflamación y
“Treatment”, “Prevention” y “management”.
obstrucción del tracto respiratorio inferior (2,3,9),
sobre todo de las vías áreas pequeñas como los
EPIDEMIOLOGÍA
bronquiolos (9), causando atrapamiento distal
del aire acompañado por dificultad respiratoria
La bronquiolitis aguda por VRS suele afectar
(1) leve, moderada o severa (4). Es ocasionada
principalmente a niños <2 años (2,9). Suelen
en su mayoría por infección del VRS (1, 2, 7,8),
ameritar hospitalizaciones principalmente los
especialmente en niños
<2 años (2,7,9,10),
niños <6 meses y la incidencia aumenta en
Es una causa frecuente de enfermedad,
<90 días (4). El VRS es la causa más común
consultas médicas y hospitalizaciones (2,4,9).
de infección del tracto respiratorio inferior (1,2).
No causa inmunidad permanente, por lo que un
Casi todos los niños para la edad de 2 años
mismo paciente puede presentar bronquiolitis
han sido infectados por VRS por lo menos una
a repetición y puede coinfectarse por otros
vez y la reinfección es común (6). En las áreas
patógenos
(1,4,10). Las manifestaciones
tropicales y subtropicales, como Costa Rica, se
clínicas van a variar dependiendo de la edad,
presentan brotes principalmente en la época
condiciones socioeconómicas, estado de salud
lluviosa (2,4,9), aunque pueden presentarse a
previo, comorbilidades médicas, infección
lo largo del año (4).
primaria o secundaria, cantidad de episodios
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Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
FACTORES DE RIESGO
FISIOPATOLOGÍA
Dentro de los factores de riesgo que predisponen
Posterior al contagio, el VRS se replica en
a la Bronquiolitis aguda causada por VRS y a
el epitelio nasal causando una respuesta
mayor severidad, se encuentran: prematuridad,
inmune exagerada con aumento de linfocitos,
bajo peso al nacer, edad <6 meses, asistencia a
granulocitos y células NK. Al finalizar el periodo
guarderías, tener hermanos mayores, exposición
de incubación, se comienza a manifestar
al humo de tabaco, enfermedades pulmonares,
los síntomas respiratorios superiores. Se da
anomalías
cardiacas,
inmunosupresos,
aspiración de las células epiteliales necróticas
infección por VIH, Síndrome de Down,
de nasofaringe ocasionando la infección en el
síndromes neuromusculares, antecedente
tracto respiratorio inferior.
heredofamiliar de atopia, lactancia materna
<2 meses, vivir a una mayor altitud (>2500
En el tracto respiratorio inferior, el VRS se
metros), hacinamiento, haber nacido en los 2
replica en la mucosa epitelial de los bronquiolos,
meses previos o posteriores al inicio del brote
comenzando por las células basales, pasando a
(1,2,4,8,9). Los hombres tienen mayor riesgo de
los neumocitos alveolares tipo 1 y 2, ocasionando
severidad en comparación con las mujeres (2).
la infección en
1-3 días, dando nuevamente
una respuesta inmune exagerada, la cual
V
desencadena en descamación de las células
epiteliales, infiltración por monocitos, neutrófilos
La bronquiolitis aguda suele ser causada por
y células T. Generando edema con aumento
una infección viral y en su mayoría por el VRS
de la secreción mucosa y obstrucción de la vía
(1,2,8,9). También, puede ser causada por otros
área, aumento de la resistencia en la vía, atrape
virus respiratorios como el rinovirus (segundo
aéreo con hiperinflación y por consiguiente
en incidencia)
(8,9), adenovirus, coronavirus,
atelectasias. La falta de ventilación adecuada
bocavirus humano, metaneumovirus, influenza,
conlleva a aumento del trabajo respiratorio e
parainfluenza (1,2,3,8,9), pero en esta revisión,
hipoxemia (2,3,4,9).
se va a enfocar en el VRS.
Manifestaciones Clínicas
El VRS es un virus ARN monocatenario,
miembro de la familia Pneumoviridae. Existen
La bronquiolitis por VRS suele tener un curso
2 subtipos; el A y B. El subtipo A suele causar
más severo y más tiempo de hospitalización en
enfermedad más severa. Sin embargo, ambos
comparación con las Bronquiolitis causadas por
subtipos suelen estar presentes en la mayoría de
otros virus (3,8).
los brotes epidémicos. El periodo de incubación
es de 2-8 días en promedio (4). Una infección
Infección de vías respiratorias superiores:
no complicada suele durar de 1-4 semanas (2).
Inicialmente, se presenta síntomas de infección
El VRS tiene un alto índice de transmisión y se
respiratoria superior por 1-3 días, como rinorrea,
ocasiona principalmente por contacto directo a
congestión, coriza, conjuntivitis, tos y otitis
través de inoculaciones oculares, en mucosa
media aguda (2,3,4,9).
nasal, por medio de secreciones, fómites e
inhalación de gotas de aerosol (4,6).
Infección de vías respiratorias inferiores:
Al día
2-3 comienzan las manifestaciones
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Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
infección respiratoria inferior con un pico en
se ve aumentado en pacientes hospitalizados
los 3-5 días de la enfermedad y la siguiente
por VRS en la unidad de cuidados intensivos (9).
disminución gradual hasta la resolución total
(1,3,9). Presentan sibilancias espiratorias,
Secuelas Pulmonares: Se ha asociado a la
prolongación de la fase espiratoria, crépitos, tos,
presencia de sibilancias recurrentes
(4,7) y
hipoxemia, uso de músculos accesorios de la
disminución de la función pulmonar (4).
respiración, aleteo nasal, dificultad respiratoria
aguda, apnea, cianosis y disnea (1,2,4,7,9). Los
Inmunidad: Aún no está muy claro el rol de
síntomas son variables según la severidad de la
la inmunidad celular. El haber tenido una
infección. (2,3)
infección por VRS no parece otorgar inmunidad
para una infección futura. Sin embargo, en
Dificultad Respiratoria: se puede manifestar
algunos casos se ha observado en individuos
por medio de taquipnea, uso de músculos
que ya han sido infectados por VRS, que las
accesorios de la respiración; retracciones
infecciones posteriores pueden ser más leves.
subcostales, intercostales y supraclaviculares,
Los anticuerpos transplacentarios no confieren
y aleteo nasal (según la severidad se presenta
inmunidad, pero los niños con altos títulos de
en orden ascendente cefálico, es decir, primero
anticuerpos si presentan una sintomatología
retracciones subcostales y de último el aleteo
más leve, contrario a los niños con títulos muy
nasal), hipoxemia, fatiga respiratoria y finalmente
bajos de anticuerpos (4).
fallo respiratorio, requiriendo soporte ventilatorio
(2,3,7,9).
Por lo general, la enfermedad es auto limitada
y su duración depende de la edad, severidad
Apnea: se manifiesta principalmente en
<2
y factores de riesgo (2,4). Los niños <6 meses
meses y prematuros. Los que presentan apneas
y los que poseen comorbilidades, suelen
son más propensos al fallo respiratorio y a
tener cuadros más severos que ameritan
requerir soporte ventilatorio (2,3,4,9).
hospitalización y presentan mayor riesgo de
complicaciones, secuelas y de requerir soporte
Fiebre: Aproximadamente 50% de los pacientes
ventilatorio (4).
presenta fiebre <38.3ºC (2,4,9).
EVALUACIÓN
Deshidratación: suele ser causada por pérdidas
insensibles a través de la fiebre, taquipnea,
La evaluación de los niños con sospecha de
disminución de las ingestas orales, aumento
Bronquiolitis aguda por VRS, por lo general solo
en la producción de moco, aumento del trabajo
requiere de la historia clínica, examen físico
respiratorio y vómitos (2, 9). Se manifiesta como
(1,2,9) y oximetría de pulso (9).
aumento del tiempo de llenado capilar (>2 seg),
signo del pliegue positivo, mucosas orales
Historia Clínica: Los niños con bronquiolitis
secas, llanto sin lágrimas, fontanelas hundidas
moderada a severa se suelen presentar del día
y disminución de la diuresis (2).
3-6 del inicio de la enfermedad a la consulta o a
los servicios de emergencias por síntomas del
Neumonía: El riesgo de presentar neumonía por
tracto respiratorio inferior y en algunos casos por
aspiración aumenta en la infección por VRS (9) y
dificultad respiratoria. Usualmente, refieren la
el riesgo para neumonía bacteriana secundaria
presentación de síntomas del tracto respiratorio
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Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
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superior 1 a 3 días previos (2,9,10).
Indicaciones para re consultar: aumento
del trabajo respiratorio, dificultad respiratoria,
Examen Físico: En el examen físico se suele
apnea, cianosis, agotamiento, disminución o
encontrar a la inspección; taquipnea, uso de
falta de ingestas, nueva aparición de fiebre,
músculos accesorios de la respiración y tos. A la
signos de deshidratación (10).
auscultación pulmonar; sibilancias espiratorias,
fase espiratoria prolongada y crépitos. A la
Seguimiento en pacientes ambulatorios: se
percusión torácica; hiper resonancia. En la
debe dar seguimiento cada 1-2 días según la
oximetría de pulso se encuentra hipoxemia
severidad y duración de los síntomas. En los
(saturación de oxígeno <95%). Otros hallazgos
niños que no evolucionan como se esperaría,
pueden ser otitis media aguda, faringitis y
se debe pensar en diagnósticos diferenciales y
conjuntivitis
(9). Si al momento del examen
en estudios adicionales (10).
físico el paciente se encuentra con dificultad
respiratoria, también se puede observar aleteo
DIAGNÓSTICO
nasal, cianosis y datos de deshidratación (2,9).
El diagnóstico es básicamente clínico (2). Se
Evaluación de la Severidad: La bronquiolitis
debe sospechar una Bronquiolitis aguda por
aguda severa se define por un aumento
VRS en los niños que presenten características
persistente en el esfuerzo respiratorio y de la
epidemiológicas y clínicas compatibles (4).
hipoxemia, apnea, cianosis o fallo respiratorio
agudo (9,10).
La sospecha clínica, suele ser suficiente y
la identificación del patógeno no va a incidir
Indicaciones para la Hospitalización: Las
propiamente en el manejo (1,3). Se suele intentar
indicaciones son variables, pero se toman en
identificar el patógeno principalmente para
cuenta ciertos aspectos como; hipoxemia con o
fines epidemiológicos, control de infecciones
sin hipercapnia (tensión arterial o capilar de CO2
nosocomiales o en casos muy específicos
>45 mmHg), dificultad respiratoria de moderada
donde la identificación del VRS si puede influir
a severa, la cual se manifiesta por uso de
en el manejo (3,4,9). Estos casos serían los
músculos accesorios de la respiración, aleteo
<90 días de edad con fiebre (9), pacientes
nasal, taquipnea, disnea y cianosis, apena,
inmunocomprometidos, inmunocompetentes
letargo, apariencia tóxica, deshidratación,
con enfermedad respiratoria recurrente, niños
dificultad para la alimentación, problemas
de cualquier edad con una presentación clínica
sociales y padres no aptos para el cuido (10).
severa o inusual, hospitalizados con una
infección del tracto respiratorio inferior aguda
Indicaciones para egresar a un paciente
(4,9).
hospitalizado: Paciente estable respirando aire
ambiente con ingestas adecuadas, frecuencia
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
respiratoria en menores de 6 meses <60 rpm,
en niños de 6 a 12 meses <55 rpm y en mayores
El diagnóstico por medio de laboratorios se
de 12 meses <45 rpm, cuidadores aptos y
puede hacer mediante Reacción en Cadena de
educación a la familia sobre signos de alarma y
la Polimerasa (PCR por sus siglas en inglés),
medidas (10).
prueba rápida de detección de antígeno (RADT
por sus siglas en inglés) y cultivo viral (4,8) La
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muestra, se suele obtener de las secreciones
respiratorias. La forma ideal de obtenerla es
Inmunofluorescencia directa o indirecta: Es
por medio de un lavado nasal o de no poder
otro método alternativo, el cual identifica VRS,
realizarlo, por medio de un hisopado nasal.
adenovirus, influenza, parainfluenza, entre otros
En los pacientes intubados o a quienes se les
(9).
realizará una broncoscopía, se deben tomar
las muestras de un aspirado traqueal o de un
Gases arteriales: pueden ser necesarios en
lavado broncoalveolar (4). El lavado nasal se
los pacientes con dificultad respiratoria para su
debe realizar idealmente sosteniendo al niño
evaluación.
en un ángulo de 45º, aplicar en cada fosa nasal
de 1 a 3 ml de solución salina, posteriormente
Radiografía de Tórax: La Asociación
se realiza la succión con un catéter suave y
Americana de Pediatría no recomienda su uso
delgado (9).
rutinario, ya que usualmente no correlaciona
con la severidad, no ayuda directamente con
Cultivo Viral: El método diagnóstico definitivo
el manejo, se presta para confusiones y sobre
es el aislamiento del VRS en células epiteliales
indicación de antibióticos
(2,3,9). Se deben
tipo
2. Se suele observar una morfología de
considerar principalmente cuando se sospechan
placa con formación de sincitios y tinción
otros diagnósticos diferenciales o cuando el
inmunofluorescente
(4).
El problema del
paciente no mejore como se esperaría
(9).
cultivo es que se tardan desde 4 días hasta 2
En la radiografía los hallazgos suelen ser
semanas para obtener los resultados y no suele
inespecíficos, se suele observar hiperinflación,
estar disponible para el momento de toma de
engrosamiento
peribronquial,
infiltrados
decisiones médicas (4,9), por lo cual no se
alveolares y atelectasias (2,3,9).
utiliza rutinariamente (4).
Oximetría de pulso: como medida aislada no
PCR: Tiene un panel más extenso para
es confiable, esta se debe acompañar por la
virus respiratorios, por lo que puede detectar
clínica del paciente para poder correlacionarla e
múltiples patógenos (9). Suele ser más costosa
identificar hipoxemia, severidad y necesidad de
que el RADT, pero tiene una alta sensibilidad y
oxígeno suplementario (2,3).
no se ve afectada por la administración pasiva
de anticuerpos para VRS, por lo cual se prefiere
Diagnósticos Diferenciales: La bronquiolitis
sobre el RADT (4).
aguda por VRS debe ser diferenciada de
otros diagnósticos agudos y crónicos como:
RADT: Tiene la ventaja de ser más económica.
Bronquiolitis por VRS con coinfección por otros
Puede haber falsos negativos, como por ejemplo
virus, bacterias, bacterias atípicas, hongos
en los pacientes tratados con Palivizumab por
y parásitos, bronquiolitis causada por otros
interferencia, por lo que se prefiere la PCR. Otra
patógenos como el rinovirus, adenovirus,
ventaja, es la rapidez con la cual se obtiene
coronavirus,
influenza,
parainfluenza,
el resultado
(30 minutos aproximadamente)
metaneumovirus y bocavirus humano,
(4). Detecta VRS, adenovirus, influenza y
infección por Bordetella pertussis, neumonía
parainfluenza. Tiene una especificidad y
viral, bacteriana o por aspiración, enfermedad
sensibilidad relativamente altas, de un 80-90%
pulmonar crónica, asma y exacerbaciones
(9).
asmáticas, hiper
reactividad
bronquial,
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sibilancias recurrentes, aspiración de cuerpo
intubación endotraqueal (2,10). La intubación
extraño, enfermedades cardiacas congénitas e
endotraqueal puede llegar a ser necesaria en
insuficiencia cardiaca. Esta diferenciación, se
pacientes con síntomas respiratorios severos,
puede realizar mediante características clínicas,
hipoxemia y/o crisis de apnea (10).
datos epidemiológicos y en casos necesarios
exámenes complementarios (1,4,9).
Succión nasal: Para ayudar con la obstrucción
de vías aéreas superiores ocasionada por la
producción de moco, se puede realizar una
TRATAMIENTO
succión nasal suave con gotas de solución
salina y aspiración mecánica. Si la succión se
Manejo general: la bronquiolitis aguda por VRS
realiza muy profunda puede ocasionar trauma
se trata de la misma forma que las causadas
del epitelio con el consiguiente aumento
por otros patógenos
(5). En su mayoría el
de edema e irritación y prolongación de los
tratamiento será de soporte. La guía inicial para
síntomas (1,2,10).
el tratamiento se fundamenta en la evaluación
de la oxigenación e hidratación del paciente. Las
Ribavirina: Es un análogo nucleósido aprobado
medidas incluyen la constante evaluación del
con un costo económico elevado, el cual tiene
estado clínico y en casos necesarios el soporte
una buena actividad in vitro contra el VRS,
respiratorio y de fluidos (2,5,10). A continuación,
pero su eficacia clínica no ha sido comprobada
se describen dichas medidas.
propiamente. Se debe reservar para pacientes
inmunosupresos
(5,10) o transplantados de
Hidratación: Se deben monitorear las ingestas y
médula ósea, corazón o pulmón con infección
pérdidas en todos los pacientes con bronquiolitis
severa, ya que se observa una reducción en la
aguda, ya que las pérdidas tienden a superar
morbilidad y mortalidad con su uso temprano. Se
las ingestas causando deshidratación, se podría
puede utilizar de forma oral o nebulizada, solo o
monitorear la diuresis urinaria (10). Dependiendo
en combinación con otras medidas terapéuticas.
del grado de deshidratación, se puede hidratar
Debe ser utilizada cuidadosamente en asmáticos
oralmente, con sonda nasogástrica o intravenosa
o con enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
(1,2).
ya que se ha asociado a broncoconstricción.
Efectos adversos: broncoespasmo, tos, disnea,
Soporte respiratorio: Se debe dar de forma
deterioro de la función pulmonar, leucopenia,
escalonada adecuándose a las necesidades.
anemia hemolítica, síntomas neuropsicológicos,
Se intenta mantener una saturación de oxígeno
brotes, irritación conjuntival (5).
>90%. Se puede utilizar según la severidad
del caso desde cánula nasal, presión positiva
Broncodilatadores: En infecciones severas se
continua en la vía aérea (CPAP) hasta intubación
puede realizar una prueba con broncodilatadores
endotraqueal. Se suele iniciar oxígeno cuando la
inhalados y si hay una respuesta positiva
clínica lo indique y si la saturación de oxígeno es
se podrían utilizar
(10). Se recomiendan en
<90% (10). El uso de cánula nasal con oxígeno
hiper reactividad bronquial o exacerbaciones
humidificado y el CPAP podrían disminuir
asmáticas causadas por VRS
(2,6). La
el trabajo y esfuerzo respiratorio, mejorar el
epinefrina racémica y los agonistas ɑ no deben
intercambio gaseoso, disminuir la necesidad de
ser utilizados (2). No se dan rutinariamente (10).
escalar en tratamientos adicionales y evitar la
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Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
Solución salina hipertónica nebulizada:
PALIVIZUMAB:
se podría utilizar en bronquiolitis severa en el
servicio de emergencias en casos seleccionados,
Es un anticuerpo monoclonal humanizado
usualmente no se recomienda (1,2,10).
(5,6,10) contra la proteína F de la glicoproteína,
con un alto costo económico (6). Es utilizado
Corticoesteroides: Se pueden considerar en
para la prevención de la enfermedad severa
pacientes inmunocomprometidos analizando
en pacientes de alto riesgo
(3,5,6,10). Se
cada caso individualmente, en pacientes con
administran
15 mg/Kg intramuscular
1 vez
hiper reactividad bronquial o exacerbación
al mes con un máximo de 5 dosis y con un
asmática causada por el VRS. No se da
intervalo de 35 días entre dosis (5,6). Las 5 dosis
rutinariamente (5,10).
administradas, otorgan 6 meses de protección
(3).
Antibióticos: No se recomienda su uso, a
menos que haya una infección bacteriana
Está indicado en pacientes con: (6)
concomitante (1,2,10).
- Prematuridad: Se da al inicio de la época
Heliox: es una mezcla de helio con oxígeno de
del VRS a los pacientes prematuros con un
70/30 u 80/20, no se recomienda su uso rutinario,
nacimiento antes de las 28 semanas con 6 días
ya que no se han comprobado beneficios
y que son menores de 12 meses de edad. En
mayores con su uso (10).
prematuros con edad gestacional de 29 a 32
semanas, se recomienda evaluar cada caso
Descongestionantes y jarabes para la tos
analizando los factores de riesgo (2,3,6).
de venta libre: No se recomiendan, porque no
se ha probado su efectividad en la bronquiolitis
-Broncodisplasia pulmonar: Se administra
aguda por VRS y podrían causar mayores
en los 6 meses previos del brote por VRS a
efectos adversos que beneficios (10).
<1 año en general y en <2 años que requieran
tratamiento médico (3,6).
Fisioterapia de tórax: no hay suficiente
evidencia sobre sus beneficios
(1,2), podría
-Anormalidades pulmonares: Se debe evaluar
aumentar la irritabilidad y el distrés respiratorio
cada caso individualmente (3,6).
en los niños, por lo que no se indica (10).
-Fibrosis Quística: No se recomienda a menos
INMUNOPROFILAXIS
que el niño tenga otra indicación adicional para el
medicamento, ya que los beneficios en Fibrosis
Ciertos estudios epidemiológicos sugerían que
quística no han sido bien estudiados (6).
los pacientes con títulos altos de anticuerpos
neutralizadores maternos para el VRS
-Enfermedad cardiaca congénita: Cada caso
desarrollaban una presentación clínica menos
debe ser analizado individualmente y consultado
severa, aunque no previnieran la infección
con el cardiólogo. Podrían beneficiarse
propiamente, por lo que se desarrollaron
principalmente los pacientes con cardiopatías
agentes inmunoprofilácticos (6).
hemodinámicamente significativas en el primer
año (3,6).
82
Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
-Enfermedad neuromuscular: Se debe analizar
vida. Se debe limpiar las superficies, juguetes
cada caso individualmente. Se utiliza sobre
y fómites que puedan funcionar como vector.
todo en los pacientes <1 año que presentan
Utilizar soluciones a base de alcohol para el
dificultades para el manejo de secreciones (3,6).
personal sanitario. Dar inmunoprofilaxis en los
casos seleccionados. Educar a la población
-Inmunocomprometidos: Es probable el
(1,2,3,4,6).
beneficio en pacientes con inmunodeficiencias
severas
(3,5,6), trasplantes pulmonares o
PRONÓSTICO
medulares (5,6).
Por lo general, la Bronquiolitis aguda por el VRS
-Síndrome de Down: Cuando tienen otros
en niños suele tener un buen pronóstico, es
factores de riesgo asociados (6).
auto limitada y la mortalidad suele ser baja en
pacientes sin factores de riesgo o comorbilidades
VACUNACIÓN
asociadas. Suele asociar morbimortalidad,
las secuelas posteriores más comunes son
A la fecha de hoy no existe una vacuna que haya
la presencia de sibilancias recurrentes y
demostrado ser efectiva contra el VRS. Existen
presentación de asma en pacientes con historia
ciertos retos como que la vacuna no debería
personal o familiar de atopia.
potenciar la enfermedad en niños infectados por
virus de tipo salvaje, la vacuna debería proteger
En los casos de VRS severos que ameritaron
contra cepas antigénicas divergentes, en niños
soporte ventilatorio, podrían tener otras
pequeños la inmunidad es inmadura y hay una
secuelas derivadas de las complicaciones per
posible supresión de la respuesta inmunitaria
se (1,2,4,10).
por transferencia de anticuerpos maternos. Se
han intentado crear y probar vacunas vivas
CONCLUSIONES
atenuadas, subunidades de vacunas por medio
de fusión del VRS con Glicoproteínas G, basadas
La bronquiolitis aguda por VRS es una
en partículas, basadas en vectores de genes y
enfermedad del tracto respiratorio inferior,
de ácido nucleico. Sin embargo, aún siguen en
por lo general auto limitada, la cual no parece
fases de desarrollo (6).
otorgar inmunidad para una infección futura,
no hay tratamientos específicos para ella en
PREVENCIÓN
este momento, el manejo es principalmente de
soporte, hay nuevas vacunas en estudio, pero
La principal manera de prevenir el contagio y
que aún no han sido aprobadas; se asocia a
la infección es mediante el lavado de manos
morbilidad, mortalidad y costos hospitalarios. Se
adecuado. Además, tener precauciones de
debe intentar optimizar el tratamiento y continuar
contacto con otras personas, evitar contactos
con el desarrollo de las vacunas, ya que es
con enfermos, estornudar y toser correctamente.
una enfermedad con brotes epidemiológicos
Evitar los factores de riesgo prevenibles como
constantes.
la exposición al humo de tabaco, hacinamiento,
exposición innecesaria durante los brotes
Es importante educar a la población sobre la
epidémicos y brindar lactancia materna
infección y las medidas preventivas.
exclusiva durante los primeros
6 meses de
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Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
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Integrando Conocimientos
Síndrome de Realimentación:
Revisión de tema
Re-feeding Syndrome: A review
Pág. 85,94
Recibido: 10-03-2020
Aceptado: 12-09-2020
Dr. Yoel Merenstein Hoffman
Dra. Mariana Villalobos Jímenez
Dra. Camila Castro Durán
Dr. Ricardo Camacho Morale
Dr. Fabian Rodriguez Palma s
1,2,3. Médico General, Trabajador independiente, San José Costa Rica
4. Médico General, Caja costarricense del seguro social, San José Costa Rica
FINANCIAMIENTO
en este padecimiento, el NICE ha elaborado una
serie de criterios para agrupar a las personas
La presente investigación no ha recibido ayudas
según el riesgo. Entre los pacientes con mayor
específicas provenientes de agencias del sector
riesgo se encuentran aquellos que presentan
público, sector comercial o entidades sin ánimo
alguna patología oncológica, enfermedad
de lucro.
crónica, trastornos alimenticios, entre otros.
El SR requiere de un manejo precoz basado
RESUMEN
en un adecuado diagnóstico y la correcta
administración tanto calórica como electrolítica
El síndrome de realimentación (SR) se encuentra
según cada caso.
constituido por una serie de alteraciones
metabólicas, producidas por el reinicio de la
ABSTRACT
alimentación posterior a un periodo prolongado
de ayuno. Durante el periodo de ayuno, el
The refeeding syndrome (SR) is constituted by
cuerpo entra en un estado de metabolismo
a series of metabolic alterations, produced by
catabólico; el cual posteriormente se convierte
the reintroduction of feeding after a prolonged
en un estado anabólico con la reintroducción
period of fasting. During the fasting period the
de la alimentación. Dicho proceso explica las
body enters in a state of catabolic metabolism;
distintas alteraciones hidroelectrolíticas.
which later becomes an anabolic state with the
reintroduction of food. This process explains the
La prevención constituye el pilar de tratamiento
different hydroelectrolytic alterations.
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Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
Prevention is the mainstay of treatment in this
realizó estudios entre los cuales destacan el
condition, the NICE has developed a series of
experimento de Minnesota, donde se sometía a
criteria to group people according to risk. Among
restricción alimentaria a voluntarios por 6 meses
the patients with the highest risk are those who
y realimentación posterior observándose mismo
present some oncological pathology, chronic
cuadro descrito en dicha guerra, pero de forma
disease, eating disorders, among others.
más leve (3).
SR requires early management based on an
adequate diagnosis and the adequate caloric
Dentro de las alteraciones metabólicas más
and electrolytic administration according to each
importantes destacan la hipofosfatemia severa,
case.
hipokalemia, hipomagnesemia, déficit de
tiamina, retención de agua y sodio, entre otros.
PALABRAS CLAVES
Los pacientes que se encuentran en riesgo para
desarrollar el SR son los adultos mayores con
Síndrome
de
realimentación,
ayuno,
diferentes comorbilidades, anorexia nerviosa,
hipofosfatemia, tratamiento, prevención.
pacientes con alteración en la absorción de
nutrientes (intestino corto, fibrosis quística) (2,4).
KEY WORDS
La prevalencia e incidencia de SR ha sido
Refeeding syndrome, fasting,
variable, alcanzando rangos de prevalencia de
hypophosphatemia, treatment, prevention.
entre 0,43% a 34%, por lo que no se conoce
con exactitud, dentro de la razones principales
INTRODUCCIÓN
se encuentra el subdiagnóstico de SR, además
de los diferentes criterios utilizados para
El síndrome de realimentación (SR) es definido
diagnosticar el síndrome, muchos estudios
como la agrupación de desórdenes metabólicos
definen como tal el SR con presencia se
producidos por el reinicio del soporte nutricional,
hipofostatemia, por lo que las cifras son altas,
ya sea por vía oral, parenteral o enteral,
sin embargo, no siempre se encontrará este
en individuos considerados severamente
hallazgo en los pacientes con SR, lo cual se
desnutridos o los cuales han tenido periodo de
dificulta aún más su estimación epidemiológica
ayuno durante un tiempo establecido (1,2).
(5).
Dicho síndrome fue descrito inicialmente en
prisioneros de la II Guerra Mundial en quienes
Se han establecido pautas para la prevención
se sometía ayuno casi total durante periodos
adecuada de SR dirigidas por NICE (National
largos de tiempo, posterior a su liberación,
Institute for Health and Care Excellence),
se reiniciaba la alimentación, en donde se
quienes recomiendan una evaluación nutricional
observaba alteraciones a nivel cardiaco y
completa anterior a iniciar el soporte nutricional,
neurológico, causando inclusive muerte
además de una reposición estructurada y
súbita, posteriormente se documentó el mismo
adecuada según los requerimientos individuales
fenómeno con el inicio de la nutrición parenteral
de cada paciente, así como su correcto control
en pacientes desnutridos, donde se administró
posterior a la reposición (6).
soporte nutricional de manera agresiva, se
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Integrando Conocimientos
FISIOPATOLOGÍA
Además de la pérdida de peso y de masa
muscular, se da una reducción en el volumen
En condiciones fisiológicas, los hidratos de
celular de algunos órganos (3,8). A nivel
carbono -reservas de glucógeno hepático y
hidroelectrolítico se presentan alteraciones
muscular-, fungen como la fuente primaria
por depleción de potasio, magnesio y
de energía para los tejidos. Cuando el
fósforo; aunque las concentraciones
cuerpo se enfrenta a un ayuno, se generan
séricas pueden estar falsamente normales
cambios en el metabolismo y en la regulación
durante la realimentación, al ser iones
hormonal -disminución en la secreción de
predominantemente intracelulares (3,7,10).
distintas hormonas- , con el fin de preservar
las funciones vitales (3).
Al iniciar la realimentación sucede lo contrario
al periodo de ayuno, se da un estado
Durante el ayuno el cuerpo entra en un estado
anabólico. Esto conlleva a un aumento en la
catabólico, en donde los niveles plasmáticos
secreción de insulina generando una entrada
de insulina disminuyen y aumentan los
de iones al espacio intracelular. Sumado
niveles de glucagón, dando como resultado
al aumento en la secreción de insulina, se
una conversión acelerada del glucógeno en
produce una activación de la síntesis de
glucosa; mediante este proceso se utilizará
proteínas, lípidos y glucógeno.
el glucógeno hasta agotar su reserva (7).
Esta síntesis requiere de múltiples cofactores
Como consecuencia de la deprivación de
como el fósforo, magnesio y tiamina; por
las reservas de glucógeno se inicia con la
lo que se exacerba la deficiencia de estos
proteólisis para posteriormente realizarse
electrolitos a nivel sérico
(3,5,8,12). La
gluconeogénesis (8). Sumado a los procesos
introducción rápida de carbohidratos puede
anteriormente descritos, los adipocitos
llevar a la disminución en la excreción de
liberan ácidos grasos y glicerol, para ayudar
sodio y agua, generando un aumento del
a mantener las distintas vías metabólicas. Si
volumen extracelular; por lo que se generará
el ayuno se prolonga, llega un momento en
una sobrecarga de volumen que se puede
el que los ácidos grasos libres y los cuerpos
manifestar como edema pulmonar, edema
cetónicos pasan a ser la fuente principal de
periférico o descompensación cardiaca
energía.
(8,11,13).
Como consecuencia del estado catabólico,
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
se produce una pérdida de masa magra en
el organismo (5,8-10).
Los síntomas del SR son variables, inespecíficos,
en la mayoría de casos impredecibles y su
Durante el periodo de ayuno, se produce
tiempo de aparición puede ir desde minutos
una disminución en la secreción de distintas
hasta horas. La aparición de la sintomatología
hormonas, se da un descenso del tono
se debe a los trastornos hidroelectrolíticos que
simpático que conlleva a una disminución
ocurren, los cuales generan un desbalance
cercana al 25% delmetabolismo basal (10,11).
que conlleva a cambios en el potencial de
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Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
membrana en diferentes células del cuerpo tales
como neuronas, células cardiacas y de músculo
esquelético (11).
La variabilidad clínica se relaciona directamente
con los electrolitos que se encuentran afectados
y la severidad de su trastorno; de modo que,
en los casos en que los cambios son mínimos,
usualmente los pacientes pueden cursar
asintomáticos, mientras que en pacientes con
cambios más marcados la clínica puede ser
incluso mortal (14). Cabe destacar que en estos
pacientes la fórmula y la composición de las
soluciones que se utilicen para su realimentación
es un factor que influye directamente en la
clínica, dado que puede empeorar en muchos
casos la sintomatología y definir un importante
número de las manifestaciones que se reflejan
debido a los mecanismos mediante los cuales
funcionan (5).
En la mayoría de los casos, los pacientes pueden
presentarse con un cuadro de sintomatología
inespecífica y leve tal como náuseas, vómitos,
letargo; sin embargo, no es infrecuente que
debuten con síntomas más severos tales
como insuficiencia respiratoria, falla cardiaca,
hipotensión, arritmias, delirio, coma y hasta
muerte. El deterioro clínico puede ocurrir
rápidamente si la causa no se establece y se
demora en tomar las medidas necesarias para
su corrección (14).
Las manifestaciones se pueden dar a nivel
de diferentes sistemas y con gravedades
variables. En el cuadro 1, se cita las principales
manifestaciones clínicas a nivel de cada sistema
según el trastorno hidroelectrolítico asociado.
Cuadro I. Manifestaciones clínicas del Síndrome
de Realimentación (12,14)
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Integrando Conocimientos
Dentro de las principales alteraciones
hidroelectrolíticas se encuentra la hipofosfatemia
(<0.80 mmol/L), la cual depende exclusivamente
del grado de desnutrición que presente el
paciente y no de la energía que se utilice para
la realimentación (8). Dicha alteración puede
ocurrir sumamente rápido, incluso tras un lapso
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Integrando Conocimientos
de 48 horas de malnutrición severa y se asocia
Prevención
con disminución en la supervivencia de estos
pacientes. La reposición del fósforo se puede
El primer paso en la prevención y el manejo
realizar vía oral si la sintomatología del paciente
del SR, se basa en la identificación de aquellos
lo permite y de no ser posible se debe realizar
pacientes que se encuentran en mayor riesgo
vía intravenosa (8).
de padecerlo. En el cuadro II se detallan los
criterios establecidos por el Instituto Nacional de
El magnesio es un ion sobre todo intracelular,
Excelencia en Salud y Cuidado (NICE por sus
cofactor fundamental para varias enzimas e
siglas en inglés), en el año 2006 para reconocer
involucrado en el adecuado funcionamiento
a los pacientes con un alto riesgo de desarrollar
de la membrana celular. Bajos niveles de
un SR y que, por tanto, deberían mantenerse
magnesio
(<0.70 mmol/L) pueden evocar
bajo una monitorización más estricta, una vez
diferente sintomatología, dentro de lo que
que se inicia con el proceso de nutrir al paciente
más se debe tener presente son las arritmias
(6,10).
cardiacas potencialmente letales. Su reposición
puede ser realizada vía oral, sin embargo,
Cuadro II. Criterios para identificar pacientes
en la actualidad, lo más recomendado es la
con alto riesgo de síndrome de realimentación
reposición intravenosa, con monitoreo cercano
según la NICE (6)
de los niveles plasmáticos para garantizar una
adecuada corrección y evitar la aparición de
hipermagnesemia (8).
En el caso del potasio, dicho catión es
fundamental para la adecuada función de la
membrana celular y para el correcto balance
ácido base. La hipocalemia (<3.5 mmol/L) es una
de las alteraciones electrolíticas más comunes
del SR y a su vez se encuentra asociada con
múltiples manifestaciones clínicas. En estos
casos la reposición se recomienda que se
realice por vía intravenosa, a una velocidad de
infusión no mayor a 20 mmol/h. Es importante
también tener presente y realizar el manejo de
la hipomagnesemia en los casos de hipocalemia
refractaria (8).
Cabe resaltar que independientemente del
electrolito que se encuentre alterado, siempre
es importante realizar un adecuado diagnóstico
diferencial, dado que puede haber múltiples
causas distintas al SR; siempre tomando en
cuenta lo fundamental de la identificación
temprana de la causa y su manejo (8).
90
Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
Actualmente, los expertos mantienen como base
40-60% carbohidratos, 30-40% grasas y 15-20%
los mismos criterios creados por el NICE para
proteínas en los 3 grupos de riesgo a lo largo de
identificar a los pacientes propensos a presentar
todo el proceso. Dicho aporte calórico puede ser
un SR; sin embargo, subdividieron los grupos
administrado por cualquier vía de alimentación
de riesgo en bajo, alto y muy alto riesgo. De
(15).
modo que, un paciente de bajo riesgo es aquel
que cumple únicamente con 1 criterio menor y
En el grupo de bajo riesgo, se recomienda
un paciente de alto riesgo aquel que cumple con
iniciar con 15-25 kcal/kg/d durante los primeros
2 criterios menores o 1 criterio mayor. Por su
3 días; al día 4 se debe incrementar a 30 kcal/
parte, para definir al paciente de muy alto riesgo
kg/d y en los días 5-10 se debe alcanzar el
se adicionaron las siguientes pautas: IMC ˂14
máximo de los requerimientos necesarios.
kg/m2, poca o nula alimentación por >15 días,
Para mantener un balance neutro de fluidos,
pérdida de peso >20% en un lapso 3-6 meses
se recomienda el aporte aproximado de 30-35
(15,16).
ml/kg/d, sin necesidad de restringir el aporte de
sodio (15,16).
Es importante tener presente que, debido a
En el grupo de alto riesgo se recomienda iniciar
las características clínicas asociadas a ciertas
el soporte nutricional a un máximo de 10-15kcl/
patologías, los pacientes oncológicos, con
kg/d, incrementar el aporte a 15-25 kcal/kg/d
enfermedades crónicas, de edad avanzada,
para los días 4-5 y para el día 6 progresar a 30
con cirugías recientes, trastornos alimenticios,
kcal/kg/d. A los 7-10 días, se debe alcanzar el
alcoholismo crónico, síndromes malabsortivos
aporte máximo de nutrientes. Con respecto al
o malnutrición crónica; se encuentran
balance de fluidos, se recomienda aportar de
más propensos a cumplir con los criterios
los días 1-3 entre 25-30 ml/kg/d y a partir del día
mencionados anteriormente y por tanto, a sufrir
4 de 30-35 ml/kg/d. Además, se debe restringir
de SR. Resulta imprescindible entonces, que
el aporte de sodio <1 mmol/kg/d durante los
estos grupos sean sometidos a una valoración
primeros 7 días para evitar una sobrecarga de
médica y nutricional adecuadas antes de
volumen (15,16).
iniciar con el proceso de realimentación. Dicha
evaluación debe incluir una adecuada historia
Finalmente, en el grupo de muy alto riesgo, se
clínica, examen físico y una valoración completa
recomienda iniciar la alimentación con un aporte
del estado de hidratación del paciente y de su
de 5-10 kcal/kg/d durante los primeros 3 días, de
balance hidroelectrolítico, con el objetivo de
los días 4 al 6 aumentar el aporte a 10-20 kcal/
categorizar correctamente al paciente (16,17).
kg/d; del día 7 al 9 progresar a 20-30 kcal/kg/d
y finalmente, aportar todos los requerimientos
Una vez que se ha identificado a algún paciente
calóricos necesarios para el día 10. En cuanto
con riesgo de padecer SR, se recomienda llevar
al balance de fluidos, se recomienda aportar los
a cabo una serie de medidas preventivas, con
primeros 3 días de 20-25 ml/kg/d, en los días
el fin de disminuir el riesgo de desarrollarlo. A
4-6 de 25-30 ml/kg/d y a partir del día 7 de 25-35
continuación, se describirán los principales
ml/kg/d. Se debe restringir el sodio a <1mmol/
pasos a seguir para lograr dicho objetivo:
kg/día durante los primeros 10 días (15,16).
La distribución de la dieta debe componerse de
Otras de las medidas que se recomiendan
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Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
incluyen: administrar 200-300mg de tiamina vía
encuentra por debajo del rango normal (15,16).
oral antes de reiniciar la realimentación y por
A la hora de realizar este diagnóstico, es
los primeros 5 días, con el objetivo de evitar
importante tener presente que el SR puede
alguna complicación neurológica; suplementar
catalogarse como manifiesto o inminente.
con multivitamínicos a todos los paciente por
En el primer caso, se presentan alteraciones
10 días, reponer la deficiencia de los elementos
hidroelectrolíticas de la mano con síntomas
traza que sean necesarios y no suplementar
clínicos; sin embargo, en el inminente caso,
hierro durante los primeros
7 días en los
únicamente se observan las alteraciones
grupos de riesgo, aun cuando estos presenten
hidroelectrolíticas (16).
deficiencia (15,16).
Una vez que se detecta el SR en cualquiera
Adicionalmente, es necesario monitorizar
de sus formas, se recomienda disminuir el
los electrolitos séricos diariamente durante
aporte calórico diario de los pacientes e iniciar
los primeros
3 días, debido a que se ha
o intensificar
(en caso de que ya se esté
documentado que en esas primeras 72 horas
llevando a cabo) la reposición de electrolitos.
el cuerpo pasa de un estado catabólico a uno
Adicionalmente, si el paciente presenta algún
anabólico, por lo que el riesgo de desarrollar SR
signo o síntoma clínico concreto como por
es mayor. Posteriormente, se debe continuar
ejemplo, edemas o insuficiencia cardíaca,
con las mediciones cada 2 o 3 días (15,16).
es necesario complementar el manejo de su
padecimiento con el tratamiento específico de la
Finalmente, es importante recalcar la
manifestación asociada (10,16).
importancia de una examinación clínica diaria,
Conclusiones
con el fin de detectar signos o síntomas
El SR es una entidad que potencialmente puede
prematuros de sobrecarga de volumen o de
causar mortalidad y secuelas graves, por lo que
falla orgánica, relacionados con el SR. Dicha
es de vital importancia reconocerlo ante el inicio
examinación, debe incluir el monitoreo continuo
de soporte nutricional en cualquier paciente
del ritmo cardíaco de los pacientes en riesgo,
desnutrido o con déficit en sus requerimientos
especialmente en aquellas personas con historia
diarios.
de arritmias (6,15,16).
La identificación de pacientes de riesgo es
fundamental para iniciar protocolos que eviten
MANEJO DEL PACIENTE CON SÍNDROME
el soporte agresivo en periodos tempranos.
DE REALIMENTACIÓN
Aunque en diferentes estudios no hay consenso
entre el aporte energético, electrolítico y de
El SR suele ser de rápida instauración, por lo que
macronutrientes que deben recibir los pacientes,
el primer paso para manejarlo correctamente se
la guía del NICE es la más aceptada y, por tanto,
debe basar en su diagnóstico y en la capacidad
las recomendadas a utilizar en este escenario
de detectarlo de manera temprana. En términos
de rehabilitación nutricional, el cual, si se realiza
generales, se dice que un paciente sufre de SR
de forma adecuada y precisa, previene la
cuando durante las primeras 72 horas de haber
incidencia se SF, así como sus consecuencias
iniciado el soporte nutricional, se detecta un
una vez instaurado.
descenso de fosfato ˃30% de la línea de base
o una concentración sérica ˂0.6 mmol/L; o si
el valor de otros dos electrolitos diferentes se
92
Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
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Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
Disfunción eréctil de causa vascular.
Vascular erectile dysfunction.
Recibido: 18-08-2020
Pág. 95,104
Aceptado: 14-09-2020
Dr. Sebastián Ospina Henao1
Dra. Mariela Pacheco Chaverri2
Dra. María José Soto Echeverri3
1. Médico general, coordinador clínico de investigación en el Instituto de Investigación en Ciencias Médicas
(IICIMED), San José, Costa Rica.
2,3. Médico general, trabajadora independiente, San José, Costa Rica
RESUMEN :
ABSTRACT:
La disfunción eréctil es un grave problema
Erectile dysfunction is a serious global health problem,
de salud a nivel global, se estima que, a nivel
it is expected that worldwide, the prevalence by 2025
mundial, su prevalencia para el año
2025
will reach 322 million cases. The pathophysiological
alcance los 322 millones de casos. Los vínculos
links between erectile dysfunction and cardiovascular
fisiopatológicos entre la disfunción eréctil
disease are well characterized and both processes
y la enfermedad cardiovascular están bien
share endothelial dysfunction as a common pathology,
caracterizados y ambos procesos comparten
the two main pathophysiological explanations
la disfunción endotelial como patología común.
include:
1. atherosclerosis and the impact it
Las dos principales explicaciones que se
generates on the nitric oxide- Cyclic Guanosine
ofrecen están: 1. la aterosclerosis y el impacto
Monophosphate signaling pathway, and
2. the
que genera en la vía de señalización del óxido
artery size hypothesis. In terms of diagnosis, duplex
nítrico-Guanosín Monofosfato Cíclico, y 2. la
ultrasound of the penis is the gold standard study
hipótesis del tamaño de la arteria. En cuanto
indicated whenever vascular erectile dysfunction is
al diagnóstico, la ecografía dúplex de pene es
present. And regarding treatment, pharmacotherapy
el estudio de elección indicado siempre que
with phosphodiesterase 5 inhibitors has been widely
se presente disfunción eréctil vascular. Con
studied and their current indications are well known.
respecto al tratamiento, la farmacoterapia con
Inhibidores de la fosfodiesterasa
5 ha sido
PALABRAS CLAVES:
ampliamente estudiada y se conocen muy bien
sus indicaciones actuales.
Disfunción eréctil vascular, enfermedad
cardiovascular, diagnóstico, tratamiento.
95
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Integrando Conocimientos
KEYWORDS:
endocrinas y no endocrinas; de las etiologías no
endocrinas, la vascular es la más común (2,4).
Vascular erectile dysfunction, cardiovascular
disease, diagnosis, treatment.
La DE prevalece en más de la mitad de los
hombres mayores de 60 años, con el aumento
INTRODUCCIÓN:
de la población que envejece, se estima que,
a nivel mundial, para el año 2025 se alcancen
La disfunción eréctil (DE) es un grave problema
los 322 millones de casos (2,3). Para evaluar la
de salud a nivel global, esta se define como
gravedad de la DE, se emplea el cuestionario
la incapacidad persistente
(de al menos
6
del Índice Internacional de Función Eréctil (IIEF,
meses) para lograr y/o mantener la erección
por sus siglas en inglés) de cinco ítems, con una
del pene suficiente para un desempeño sexual
puntuación de 1 a 7 que indica grave, 8 a 11
satisfactorio. Según su etiología se divide en
moderada, 12 a 16 leve a moderada, 17 a 21
tres grandes grupos: psicológica, orgánica y
leve y 22 a 25 sin disfunción eréctil (4).
mixta (1,2,3), de las cuales aproximadamente, el
80% es orgánica y dentro de esta, se dividen en La asociación entre la DE vascular y la
96
Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
enfermedad cardiovascular
(ECV) ha sido
mellitus, hipertensión e hiperlipidemia (2,6). Los
ampliamente reconocida y estudiada; se sabe
mecanismos mediante los cuales la enfermedad
que del 5% al 56% de los pacientes con DE
vascular y la disfunción endotelial pueden
también tienen ECV y antecede los síntomas en
provocar DE son: por flujo sanguíneo reducido,
aproximadamente 2 a 5 años; por esto, la DE
insuficiencia arterial o estenosis arterial (4).
se considera un síntoma centinela en pacientes
con ECV oculta; generando el concepto de que
De manera fisiológica, el pene permanece en su
un hombre con DE y sin síntomas de ECV es
estado flácido cuando se contrae el músculo liso,
un paciente cardíaco o vascular hasta que se
este proceso es regulado por una combinación
demuestre lo contrario (1,2,3,5).
entre el control adrenérgico (noradrenalina) y
miogénico, adicional a factores de contracción
El objetivo de esta revisión bibliográfica es
derivados del endotelio
(prostaglandina y
una actualización en el tema para un mejor
endotelinas) (3,4).
entendimiento de la fisiopatología, el diagnóstico
y tratamiento de esta patología muchas veces
Trasla estimulación sexual,la erección se produce
pasada por alto, con una importancia clínica,
después que el óxido nítrico (NO) se libera de las
en calidad de vida y detección de enfermedad
fibras nerviosas no adrenérgicos no colinérgicos
cardiovascular en pacientes jóvenes que resulta
y la acetilcolina se libera de las fibras nerviosas
crucial.
colinérgicas parasimpáticas. Esto resulta en el
aumento de las concentraciones de Guanosín
MÉTODOS
Monofosfato Cíclico (GMPc), la disminución de
los niveles de calcio intracelular y la relajación
Para el desarrollo de esta revisión bibliográfica,
de las células del músculo liso; a medida que
se realizó una búsqueda en las bases de datos
el músculo liso se relaja, la sangre puede
PubMed, UpToDate y The Cochrane, con las
llenar los espacios lacunares en los cuerpos
palabras clave: ¨disfunción eréctil vascular¨ y
cavernosos, lo que lleva a la compresión de las
¨enfermedad vascular¨, en la semana del 27
vénulas subtunicales, bloqueando así el flujo
de septiembre al 03 de agosto del 2020. Los
venoso (venooclusión). De manera paralela, los
criterios de inclusión fueron: publicaciones no
músculos isquiocavernosos y bulbocavernosos
más antiguas al 2015 por año de publicación,
comprimen las venas esponjosa y peniana,
no ser revisiones de casos y tener al menos
contribuyendo a un aumento adicional de la
2 autores. De la revisión inicial que se realizó
presión intracavernosa y la rigidez del pene
se obtuvieron 15 resultados, y al aplicar los
(3,4).
criterios de inclusión resultaron 9 artículos sobre
los cuales se realizó esta revisión.
La DE puede ocurrir cuando se interrumpe
cualquiera de los procesos fisiológicos
FISIOPATOLOGÍA
mencionados y de forma general, se describen
dos procesos fisiopatológicos por los cuales se
Los vínculos fisiopatológicos entre la DE y
produce una DE con etiología vascular.
la ECV están bien caracterizados y ambos
El primero, es un impacto funcional diferencial
procesos comparten la disfunción endotelial
del deterioro temprano relacionado con
como patología común, además de una serie
la aterosclerosis en el NO-GMPc, vía de
de factores de riesgo ampliamente conocidos:
señalización en la vasculatura del pene versus
obesidad, tabaquismo, sedentarismo, diabetes
suministros vasculares clásicos relacionados
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Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
con la ECV; esta se explica por la hipoxia
las enfermedades que padezca el paciente,
secundaria a la disminución de la oxigenación de
antecedentes de enfermedad renal, enfermedad
los cuerpos cavernosos, causa una disminución
neurológica, si hay de fondo alguna causa
en los niveles de prostaglandina E1, que
endocrina como hiper o hipotiroidismo, historia
normalmente inhiben las citocinas profibróticas,
de cáncer de próstata, consumo de alcohol,
estas promueven la deposición de colágeno,
fumado, uso de fármacos
(especialmente
reemplazando el músculo liso y dan como
beta-bloqueadores), si padece de depresión o
resultado una menor elasticidad del pene. A
ansiedad, traumas pélvicos, radiación pélvica
medida que aumenta el contenido de colágeno,
previa o trastornos del sueño (7).
la capacidad de los cavernosos para comprimir
las venas subtúnicas disminuye, lo que conduce
En los antecedentes quirúrgicos, se debe hacer
a una disfunción venooclusiva (4,5).
énfasis en cirugías de resección transuretral
de próstata, prostatectomía transvesical o
El segundo, es la hipótesis del tamaño de la
retropúbica, prostatectomía radical (retropúbica,
arteria, que parte de la base que las arterias
laparoscópica, robótica), cirugías vertebrales,
más pequeñas que irrigan los tejidos del pene
o cirugías de cáncer rectal ya que todos los
y los sinusoides necesitan dilatarse hasta en
anteriores se han visto relacionados a la DE
un 80% para proporcionar el flujo sanguíneo
(4,7).
necesario para una compresión venosa
suficiente para mantener la erección del pene
Dada la estrecha relación entre le DE y la ECV,
que otras arterias que se dilatan hasta un 15%.
se debe preguntar sobre el estilo de vida, si
El mecanismo en sí, se basa en los siguientes
realiza actividad física y de qué tipo (para valorar
supuestos principales:
1. La aterosclerosis
la función y reserva cardiaca). Dentro de la
es una enfermedad sistémica que, en teoría,
historia sexual, se recomienda preguntar sobre
debería afectar a todos los lechos vasculares
el momento de aparición de la DE, la edad de
principales en un grado similar. 2. La tasa de
inicio, si fue súbito o progresivo, la asociación
aparición de síntomas ateroscleróticos en estos
con eyaculación precoz, disminución en el deseo
lechos vasculares depende de las diferencias en
sexual, relación con la pareja, características
el tamaño de las arterias irrigantes. 3. Los vasos
puntuales sobre cómo es la erección, rigidez del
más grandes pueden tolerar mejor el mismo
pene, calidad de la erección, tiempo que dura y
grado de depósito de placa en comparación con
si llega al orgasmo (4).
los vasos más pequeños, este último tomando
en cuenta que la arteria peneana tiene entre 1 y
Entre los instrumentos para evaluar la función
2 mm de diámetro (3,5).
eréctil, se encuentran: el test IIEF-15, su versión
resumida, el IIEF-5; el Inventario de Salud Sexual
DIAGNÓSTICO
para Hombres (SHIM por sus siglas en inglés);
y la Entrevista Estructurada sobre Disfunción
HISTORIA CLÍNICA
Eréctil (SIEDY por sus siglas en inglés). Como se
mencionó, dada la relación estrecha que guarda
Como todo en medicina, la historia clínica resulta
la DE con la ECV, también se recomiendan las
clave en el camino para llegar a un diagnóstico,
calculadoras de riesgo cardiovascular como
en este caso, de disfunción eréctil vascular.
la de la Sociedad Americana del Corazón/
Entre los antecedentes personales patológicos
Colegio Americano de Cardiología (AHA/ACC);
y no patológicos se debe preguntar acerca de
y la puntuación de calcio coronario mediante la
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Tomografía Computarizada (5,6).
La ecografia duplex peneana es actualmente
EXAMEN FÍSICO
el estándar de oro para la detección de DE;
mediante este estudio, se puede evaluar la
Se debe realizar examen físico completo;
estructura anatómica del pene, el flujo sanguíneo
iniciar desde el examen neurológico, valorar
tanto venoso como arterial, que combinado
si existen alteraciones visuales; evaluar
con el diámetro de la arteria cavernosa, la
tórax, si existe presencia de ginecomastia,
velocidad dinámica del pico sistólico
(PSV),
ruidos cardiacos, presión arterial, frecuencia
el fin de la velocidad de la diástole (EDV)y el
cardiaca
(si existe taquicardia pensar en un
índice de resistencia (RI) medido posterior a
hipertiroidismo o en el caso de bradicardia
la inyección intracavernosa de las sustancias
pensar en un bloqueo cardiaco o una arritmia),
vasoactivas, generan los parámetros utilizados
frecuencia respiratoria; valorar pulsos y sus
para evaluar la función vascular del pene. Se
características; en la exploración abdominal,
consideran con un flujo cavernoso normal una
medir la circunferencia, el índice de masa
PSV mayor a 30cm/s y una EDV menor a 3cm/s;
corporal; observar las características sexuales
cuando la PSV es menor a 25cm/s se considera
secundarias, distribución y cantidad del vello, los
con insuficiencia arterial. Para descartar DE
genitales externos, el pene si presenta fimosis,
arteriogénica, la suma de la PSV derecha e
enfermedad de Peyronie, frenillo corto, los
izquierda debe ser mayor de 50-60cm/s, una
testículos, si existe hipogonadismo, y por ultimo
diferencia de más de 20% o de 10cm/s hace
valorar la próstata con un tacto rectal, ya que
sospechar de insuficiencia arterial unilateral.
todos los antes mencionados son importantes
Además de los parámetros ya mencionados,
para diagnosticar la disfunción eréctil (8).
se valoran también el diámetro, flujo, las
comunicaciones, y calcificaciones arteriales,
LABORATORIOS
así como las venas superficiales (ventral larga,
dorsal profunda y dorsales pequeñas) (2,8).
En los exámenes de laboratorio que se deben
realizar en el abordaje de la DE se recomiendan:
US Doppler pene funcional normal vs. US
perfil de lípidos, glucemia y hemoglobina
Doppler pene con DE (10):
glicosilada. Se debe valorar el colesterol total,
colesterol HDL, LDL, y triglicéridos; así como la
testosterona total, libre, y biodisponible, también
se debe cuantificar la globulina transportadora
de hormonas sexuales. Si se sospecha
patología hipofisiaria por alteraciones al examen
físico, donde se documentan defectos visuales,
ginecomastia y una disminución de la libido, ya
sea inducida por medicamentos u otra causa,
se debe solicitar niveles de prolactina. En caso
de sospechar causas endocrinas como hiper
o hipotiroidismo, se deben solicitar niveles de
TSH y T4 libre (2,3).
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
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Tomografía Computarizada con reconstrucción
en 3D, pues permite tener una visión completa
de las arterias cavernosas y pudendas. La
angiografía logra visualizar la vasculatura
pélvica y peneana, detecta traumas arteriales,
variaciones anatómicas y enfermedades
oclusivas, se utiliza más que todo hoy en día
en pacientes jóvenes en quienes se considera
la cirugía de revascularización. Sin embargo,
es invasivo, costoso y requiere supervisión
posterior al procedimiento, además que se
requiere de un radiólogo intervencionista (2,8).
La resonancia magnética utiliza gadolinio para
La indicación de la ecografía duplex es para
logra ver los vasos sanguíneos, se utiliza para
pacientes que han sufrido trauma de pene,
valorar la impotencia postraumática, prótesis
diagnosticados con enfermedad de Peyronie,
de pene, fractura de pene y placas fibrosas
con sospecha de enfermedad cardiovascular, o
en la enfermedad de Peyronie. Sin embargo,
con antecedente de cirugías previas como es el
la porción distal de las arterias peneanas no
caso de la prostatectomía radical (2,8).
se observa de manera correcta por lo que se
prefieren otros estudios antes que este, sin
La cavernosometría y cavernosografía eran
embargo, se recomienda utilizar en pacientes
los estudios de elección en el pasado para la
con contraindicaciones de angiografía (2).
detección de DE venooclusiva, pero fueron
sustituidos por la ecografía duplex de pene, por
El ultrasonido de carótida ha demostrado una
lo cual solo se utilizan en el estudio de factores
asociación en pacientes con DE de origen
puntuales en pacientes ya diagnosticados
vascular, pues presentan un grosor aumentado
previamente. La cavernosometría es usada para
de la capa íntima y media. Se ha propuesto
detectar la función de los vasos cavernosos,
como herramienta para los pacientes que
si la presión intracavernosa decae más de 45
presentan riesgo cardiovascular intermedio-
mmHg en 30 segundos o existe inhabilidad para
alto que presentan DE, sin embargo, no hay
aumentar la presión intracavernosa cercana
estudios que apoyen el uso de la misma de
a la presión arterial media se evidencia la
manera regular para el estudio de DE (2).
presencia de fuga venosa. La cavernosografía
refleja presencia de reflujo venoso y observa la
TRATAMIENTO
existencia de fugas venosas (2,8).
El objetivo de la terapia de la disfunción eréctil
Angiografía por Tomografía Computarizada
debe ser restaurar tanto la satisfacción de la
y arteriografía, la primera era el estudio de
vida sexual como la erección rígida. La DE no
elección en el diagnóstico de insuficiencia
tiene cura, sin embargo, puede ser manejada
arterial, se usaba en pacientes jóvenes, pero
adecuadamente, para lo cual, se deben tener
ahora el estudio de elección es la angiografía por
en cuenta las causas curables, tales como las
100
Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
hormonales, psicógenas y postraumáticas en
embargo, el manejo tiene ciertas limitaciones, se
jóvenes. El tratamiento se basa tanto en los
considera que la respuesta al mismo disminuye
cambios en el estilo de vida como en tratamiento
con el tiempo y está contraindicado en pacientes
con cáncer de próstata activo sin tratamiento y
farmacológico e incluso quirúrgico. (1)
en pacientes previamente tratados debe ser
evaluada la condición libre de enfermedad
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
antes de iniciar el tratamiento realizando el tacto
rectal y la determinación del PSA. Los pacientes
Se debe dar un manejo adecuado de los factores
tratados con suplementos deben ser controlados
de riesgo y las comorbilidades al asesorar los
periódicamente en cuanto a eficacia y efectos
cambios en el estilo de vida. Se conoce que
secundarios en la función hepática y en la
la disfunción eréctil y la enfermedad arterial
próstata, así como en la aparición de policitemia
coronaria comparten varios factores de riesgo,
(8).
por lo cual se recomiendan cambios que puedan
ayudar en ambas patologías, tales como pérdida
INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA 5
de peso en caso de sobrepeso, disminución en
(PDE5)
el consumo de sal, suspensión del consumo del
alcohol y el tabaco y el incremento de la actividad
Los PDE5 son fármacos antagonistas
física (3,8)
competitivos de la acción de la PDE5. Son
responsables de la hidrólisis de AMPc y GMPc,
Los cambios en el estilo de vida pueden mejorar
que inducen aumento intracelular de los
la función eréctil, sin embargo, se debe utilizar
niveles de GMPc en el músculo cavernoso, lo
terapia farmacología en el caso de una DE
que conlleva a la relajación del músculo liso y
establecida relacionada con otros factores de
la erección en respuesta al estímulo sexual al
riesgo o daño orgánico y se debe remitir a los
aumentar el efecto endógeno del NO liberado
especialistas correspondientes en casos de
por la estimulación sexual (3,8). Actualmente,
comorbilidades
(8).
El ejercicio físico, tanto
representan el pilar de la terapia de la disfunción
aeróbico como anaeróbico, mejora la función
eréctil al ser bien tolerados y efectivos en más
eréctil a través de diferentes mecanismos que
del 70% de los casos. Hay siete inhibidores de
involucran el metabolismo lipídico, la producción
la PDE5 con distintas dosis y formulaciones, sin
de óxido nítrico, la modulación hormonal, la
embargo, únicamente sildenafilo, vardenafilo,
regulación de la presión arterial y el control
tadalafil y avanafilo han sido aprobados por la
de la glucosa. Se debe tener en cuenta que
FDA (3).
los pacientes con DE tienen comorbilidades
cardiovasculares, por lo tanto, al recomendar
En cuanto a las contraindicaciones están el uso
el ejercicio físico se debe de valorar el riesgo
concomitante de nitratos, ya que disminuye la
cardiovascular subyacente (3)
presión arterial a cifras peligrosas, al igual que se
recomienda precaución cuando se administran
CAUSAS CURABLES
en conjunto con alfa-bloqueadores debido a
la posible potenciación del efecto hipotensor.
La deficiencia de la testosterona es una causa
Estos fármacos son metabolizados por el
clara de disfunción eréctil, por lo tanto, el
hígado, por lo tanto, su metabolismo se puede
reemplazo de testosterona es un tratamiento
alterar cuando se utiliza junto a fármacos que
eficaz tanto para el déficit de la misma como
utilizan la vía de CYP3A4. Los mismos poseen
para la disfunción eréctil vasculogénica. Sin
101
Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
propiedades vasodilatadoras y amplios efectos
Según las guías de la Asociación Americana
hemodinámicos a nivel sistémico (3,8).
de Urología, se debe de administrar en el
consultorio una dosis de prueba a todos los
Algunas reacciones adversas típicas son
hombres para optimizar la dosificación y
cefalea, dispepsia, enrojecimiento facial,
asegurar que el paciente no desarrolle priapismo
mareos, vómitos, diarrea, congestión nasal,
o efectos adversos. De igual manera, no se
mialgias, lumbalgias, dolor o inflamación ocular
debería de utilizar esta medicación en pacientes
y alteraciones visuales en la percepción de los
con antecedentes de priapismo recurrente,
colores causada por la inhibición de la PDE6,
enfermedad de Peyronie o trastornos de la
las cuales pueden ser leves o moderadas y
coagulación (3,8).
transitorias y también la neuropatía óptica
isquémica anterior no arterítica (3,8)
TERAPIA INTRAURETRAL
Un estudio reciente (9) demostró que la aspirina
La PGE-1 también se puede utilizar como un
puede usarse sola en el tratamiento de pacientes
supositorio intrauretral en los pacientes que
con DE vascular o combinada con tadalafil para
desean evitar las formulaciones orales o las
reducir los efectos secundarios y aumentar
inyecciones. Sin embargo, su uso es menos
el éxito en el tratamiento, sin embargo, los
efectivo que las inyecciones intracavernosas y
autores aclararon que se deben hacer estudios
su principal efecto adverso es el dolor peneano
multicéntricos, aleatorios, controlados con
y uretral. Se debe utilizar con cuidado en los
placebo y más extensos sobre este tema para
pacientes con enfermedad uretral y riesgo
que esta sea una recomendación con un buen
aumentado de priapismo. También se debe
sustento científico.
recomendar el uso del condón durante las
relaciones sexuales con mujeres embarazadas
INYECCIÓN INTRACAVERNOSA
para disminuir la exposición fetal a la
prostaglandina (3).
Desde hace tiempo se ha utilizado la inyección
de prostaglandina E1 en el cuerpo cavernoso.
DISPOSITIVOS DE CONSTRICCIÓN AL
Sin embargo, con los avances en la terapia oral
VACÍO
de los inhibidores de la PDE5, estos agentes son
utilizados como terapia de segunda línea (3,8).
Dispositivos de presión negativa que causan
Actualmente las drogas inyectables vasoactivas
estasis de sangre en los cuerpos cavernosos, se
más utilizadas son la prostaglandina E1 (PGE-
mantiene ahí por la aplicación de un torniquete
1), fentolamina y papaverina, las cuales son
de caucho en la base del pene para alcanzar una
eficaces tanto para la DE vascular como la
erección. El pene adquiere rigidez suficiente,
no vascular, ya sea psicógena, hormonal o
capaz de permitir la penetración vaginal en el
neurógena. La triple asociación de papaverina,
90% de los casos. Las tasas de satisfacción son
fentolamina y PGE-1 tiene una eficacia entre el
del 27-94%. Los efectos no deseados incluyen
80-92%. Los principales efectos adversos son
dolor en el pene, entumecimiento, hemorragia
de naturaleza focal, dolor, priapismo, placas
subcutánea y problemas eyaculatorios. La
fibróticas de la albugínea y los cuerpos cavernos
terapia anticoagulante es una contraindicación
con el uso crónico y el hematoma/hemorragia
relativa para el uso de un dispositivo de erección
subcutánea (3,8).
al vacío (8).
102
Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
CIRUGÍA VASCULAR
disfunción eréctil es mandatorio pensar en una
ECV de fondo, por lo que todo el manejo que
Los pacientes jóvenes con un antecedente
se brinde en el nivel de atención donde sea
claro de trauma pélvico se pueden beneficiar de
captado, debe ir dirigido a estas patologías,
cirugía vascular. En términos generales, serían
evaluando los factores de riesgo corregibles y
hombres jóvenes con disfunción endotelial
dando opciones terapéuticas que le ayuden a
focal y ausencia de disfunción endotelial
mejorar su condición.
sistémica. Esta modalidad de tratamiento tiene
un éxito esperado del 50%, el 30% presentarán
Es importante para realizar un buen diagnóstico
erecciones espontáneas suficientes para
iniciar con la historia clínica y el examen físico
penetrar y el
20% necesitarán tratamiento
completo, pues con estos, se tendrá la primera
adyuvante con inhibidores de PDE5 o agentes
impresión diagnostica y guiará junto con
vasoactivos. La respuesta suele ser mejor
pruebas asociadas ya sean de laboratorio para
en pacientes no fumadores. Sin embargo,
valorar testosterona, función tiroidea, niveles
la cirugía vascular debe de considerarse un
de prolactina; o de imágenes como la ecografía
procedimiento experimental en las técnicas de
duplex peneana la cual es el estándar de oro para
revascularización con la arteria epigástrica y
así de esta forma llegar al diagnóstico certero.
en las formas endovasculares de angioplastía
El manejo de la DE se basa en los cambios en el
intraluminal al tener limitada evidencia en esta
estilo de vida junto a tratamiento farmacológico
modalidad de tratamiento (8).
o quirúrgico dependiendo de la causa de la DE.
El pilar del tratamiento actual son los inhibidores
PRÓTESIS PENEANAS
de la PDE-5, principalmente sildenafilo,
vardenafilo, tadalafilo y avanafilo. Como
Se consideran como tratamiento de tercera
segunda línea terapéutica están las inyecciones
línea al tratarse de un procedimiento invasivo
intracavernosas, tales como prostaglandina
e irreversible. Se debe limitar a quienes tienen
E1 (PGE-1), fentolamina y papaverina. Sin
un componente orgánico severo, refractario
embargo, estos fármacos producen muchos
a tratamientos orales e intracavernosos.
efectos adversos a nivel local. También tenemos
El índice de satisfacción en el hombre y la
la terapia intrauteral con PGE-1, con menor
pareja se encuentra por encima del 90%. Las
eficacia que las inyecciones intracavernosas.
complicaciones no son comunes en seguimientos
Los dispositivos de constricción al vacío causan
de
5 años, entre estas se encuentran la
estasis de sangre en los cuerpos cavernosos lo
infección, erosión, perforación, falla mecánica y
cual produce rigidez suficiente, capaz de permitir
el dolor. Las infecciones ocurren según el tipo de
la penetración vaginal.
paciente y sus comorbilidades asociadas, entre
el 1 y el 5%, de acuerdo a diferentes series (8)
La cirugía vascular se utiliza en pacientes jóvenes
con disfunción endotelial focal y ausencia de
CONCLUSIONES
disfunción endotelial sistémica. La prótesis de
pene se considera un tratamiento de tercera
La DE es un problema de salud global, y dada
línea al tratarse de un procedimiento invasivo e
su relación estrecha con la ECV, debe dársele
irreversible, esta se debe limitar a quienes tienen
una mayor importancia, sobre todo para lograr
un componente orgánico severo, y refractario a
un diagnóstico temprano y así poder brindar un
tratamientos orales e intracavernosos.
abordaje oportuno. En pacientes jóvenes con
103
Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
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Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
Lactancia Materna:
Iniciación, beneficios, problemas y apoyo
Breastfeeding:
Initiation, benefits, problems and support
Recibido: 06-07-2020
Pág. 105,118
Aceptado: 10-09-2020
Dra. Mónica Solano Pochet1
1. Médico General. Investigador Independiente, Sustituciones Urgencias Hospital Clínica Bíblica. San José,
Costa Rica.
RESUMEN:
La LM también tiene influencia sobre la madre
y ocasiona un incremento en los requerimientos
La lactancia materna
(LM) es el método
nutricionales. Existen problemas comunes
preferido y es la fuente nutricional óptima. Se
como ingesta inadecuada, dolor, infecciones,
recomienda LM exclusiva los primeros 6 meses,
secreción, sobreproducción e ictericia neonatal
posteriormente acompañada por alimentación
que pueden derivar de la LM, pero con
complementaria por lo menos hasta los
manejo adecuado pueden resolverse y no ser
primeros 2 años. Existen factores parentales
impedimento. Se deben valorar las precauciones
que influyen en el inicio y en el mantenimiento.
y contraindicaciones para LM en cada paciente,
La leche humana es rica nutricionalmente, tiene
como infección materna, madres VIH positivas,
propiedades inmunológicas, antimicrobianas y
uso de sustancias maternas y enfermedades
de desarrollo. La iniciación y mantenimiento se
infantiles. Se debe promocionar y apoyar la
ven influenciados por el ambiente hospitalario,
LM, educando sobre la manera adecuada para
social, cultural y familiar. Existen
10 pasos
hacerlo, sus beneficios y evacuando dudas,
recomendados para que un hospital sea
aprovechando cada consulta.
promotor. Se debe dar a demanda y se debe
evaluar la ingesta adecuada. Existen múltiples
PALABRAS CLAVE:
beneficios a corto y largo plazo asociados
para la salud del niño y la madre, la economía,
Lactancia materna, lactancia materna exclusiva,
sociedad y los sistemas de salud. Puede prevenir
leche humana, iniciación, soporte, beneficios,
el riesgo de enfermedades agudas y crónicas.
problemas, destete.
105
Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
Abreviaciones: Lactancia Materna
= LM,
INTRODUCCIÓN
Lactancia Materna Exclusiva = LME.
La lactancia materna
(LM) es el método
ABSTRACT:
preferido universalmente (1,4) y es la fuente
nutricional óptima en los primeros 6 meses de
Breastfeeding
(BF) is the preferred method
vida (1,2,5,9,10,11,12). La AAP, AAFP, ACOG,
and is the optimal nutritional source. Exclusive
OMS y CPS recomiendan LM exclusiva (LME)
BF is recommended for the first
6 months,
los primeros 6 meses (1,5,9,10,11,12), seguida
subsequently accompanied by solid foods for at
por LM con alimentación complementaria en el
least the first 2 years. There are parental factors
primer año de vida o más allá por los beneficios
that influence the initiation and maintenance.
(1,5,6). La OMS recomienda LM por lo menos
Human breast milk is nutritionally rich, has
hasta los primeros 2 años (5,6,13). En niños
immunological, antimicrobial and developmental
tiene múltiples beneficios nutricionales, sobre
properties. Initiation and maintenance are
la función gastrointestinal, contiene sustancias
influenced by the hospital, social, cultural and
bioactivas que protegen contra enfermedades
family environment. There are 10 recommended
infecciosas y otorga bienestar psicológico
steps for hospitals to promote BF. The infant
(2,8,11). Estudios epidemiológicos sugieren
should be given on demand and appropriate
que la leche humana contribuye a la protección
intake should be evaluated. There are multiple
de enfermedades inflamatorias, autoinmunes
short and long-term benefits associated for the
y malignas en la infancia, con impacto a largo
child’s and mother’s health, the economy, society
plazo en la función inmune (2). En las madres
and health systems. It can prevent the risk of
también se dan beneficios (8). Las madres y
acute and chronic diseases. Also influences
niños sin LM tienen mayores riesgos de salud
the mother and cause increase in nutritional
(4), la LM subóptima se asocia a riesgo infantil
requirements. There are common problems such
aumentado de morbimortalidad con aumento de
as inadequate intake, pain, infections, discharge,
riesgo para condiciones crónicas (5). Cualquier
overproduction and neonatal jaundice that can
cantidad recibida de LM es mejor que nada, pero
come from BF, but with proper management
los beneficios se aumentan a mayor duración (6).
they can be resolved and not be an issue.
La capacidad materna para producir leche en
Precautions and contraindications must be
cantidad y calidad suficiente para el crecimiento
assessed in each patient, such as infection, HIV
infantil es bastante resistente a la deprivación
positive mother, use of maternal substances and
nutricional materna. Las mujeres que dan LM
childhood illness. BF should be promoted and
tienen aumentadas las demandas nutricionales
supported, educating on the appropriate way
(7). Para muchas mujeres las dificultades para
of doing it, its benefits and evacuating doubts,
la lactancia resultan en terminación previo
taking advantage of each consult.
al periodo recomendado. Sin embargo, con
soporte, recomendaciones y tratamientos
KEY WORDS:
adecuados muchos de estos problemas se
pueden solucionar y la LM se puede sostener
Breastfeeding,
exclusive
breastfeeding,
por periodos más prolongados (4). Las madres
human breast milk, initiation, support, benefits,
de niños prematuros encuentran una variedad
problems, weaning.
de barreras y retos para la LM que resultan en
106
Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
una disminución de LM comparado con niños a
LM por periodos más prolongados. Existen
término, se debe hacer énfasis en lograr romper
variaciones en la duración y el patrón, por lo
estas barreras para beneficio del niño (12). El
general no se interrumpe repentinamente, es
soporte materno e infantil durante la estancia
un proceso gradual que puede tardar desde
hospitalaria y posterior al egreso junto a la
días hasta meses haciendo difícil evaluar la
educación y soporte pre y posnatal incrementan
dosis de exposición (2). Existen factores que
la duración y el éxito (6,10).
influencian la continuidad de LM como falta de
confianza, dolor, problemas de succión, grietas,
METODOLOGÍA
infecciones, ingurgitación, mastitis, llanto del
bebé, tipo de nacimiento, contacto piel con
Para la creación de este artículo, se consultaron
piel, mala experiencia previa, comentarios
bases de datos de UpToDate, PubMed, Clinical
de familiares o amigos, trabajo, nivel
Key, Elsevier, The Cochrane para buscar
socioeconómico y educativo (1,13). La mayor
artículos recientes sobre el tema en revisión.
parte de los abandonos a la LM se dan durante
De los artículos encontrados, se seleccionaron
las primeras 4 semanas y entre los 3-4 meses
13 referencias bibliográficas. Los criterios de
de vida, los cuales coinciden con el retorno de la
inclusión utilizados para la búsqueda fueron:
madre al trabajo (13).
A) Periodo de tiempo comprendido entre 2012
a 2020. B) Idioma inglés y español. Para esto,
Factores Parentales: Para poder promover la
se utilizaron términos de búsqueda como:
LM, es necesario entender que factores son
“Breastfeeding¨, combinando con
“Initiation”
importantes para los padres al decidir LM sobre
“Prevention”, “Problems”, “Weaning”, “Support”,
fórmula, cuáles son los que la impiden y las
“Benefits”.
razones para terminarla tempranamente
(9).
Factores asociados al fallo para iniciar LM: <25
EPIDEMIOLOGÍA
años, madre soltera, bajo nivel de educación,
fumado, bajo peso o prematuridad del neonato,
A pesar de las recomendaciones mundiales para
pobreza, embarazo no deseado, depresión
promover LME, solo 35% de los recién nacidos
postparto, regreso temprano al trabajo. Factores
a nivel mundial la reciben después de
3-4
asociados al fallo del mantenimiento de LM:
meses posteriores al nacimiento (13). En EEUU
Dificultades para la lactancia y percepción
75% inicia LM, pero este porcentaje se afecta
materna que la LM no cumple las necesidades
significativamente por diferencias culturales
de su hijo o de suministro inadecuado, dolor en
y sociodemográficas, variando desde 30% a
pezones, falta de confianza propia, depresión,
80.6% (1). Existen problemas éticos, prácticos
regreso al trabajo (9).
y epidemiológicos para los estudios de LM
(1,2). Las madres que amamantan usualmente
COMPONENTES DE LA LECHE HUMANA
practican actividades que promueven la salud,
son niños con distintas clases sociales, que van
La leche humana tiene propiedades
a guarderías por periodos distintos, las madres
inmunológicas y componentes biológicamente
que piensan que sus hijos tienen alto riesgo para
activos como macro-micronutrientes, células
alergias y las madres de niños que comienzan
vivas, factores de crecimiento, compuestos
a mostrar signos de enfermedad tienden a dar
antiinflamatorios, sustancias inmunológicas
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Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
e inmunoprotectoras (2,5). Muchos de estos
bebidas a los recién nacidos a menos que sean
factores son resistentes a las enzimas digestivas
médicamente indicados.
7. Permitir que las
y son activos biológicamente en la superficie
madres y niños permanezcan juntos 24 horas
mucosa. Incluyen: (5) Actividad antimicrobiana:
al día. 8. Alentar LM a demanda y ayudar a las
Inmunoglobulinas, IgA, lisozimas, enzimas
madres a reconocer y responder las señales de
antimicrobianas, lactoferrina, ácidos grasos
hambre. 9. Aconsejar a las madres sobre los
libres,
monoglicéridos, lipasa, mucinas,
riesgos de chupones, pezoneras o chupetas.
leucocitos, células madre y oligosacáridos con
10. Coordinar el egreso para que los niños y
acción antimicrobiana y prebiótica que ayudan
padres tengan acceso al apoyo y velar por el
a proteger contra infecciones y el desarrollo
establecimiento de grupos de apoyo para LM y
de enterocolitis necrotizante
(2,5). Actividad
referir a las madres (1,10). En la sala de parto se
inmunomoduladora: interleukina-10, ácidos
debe incentivar el contacto piel con piel, poner
grasos poliinsaturados, acetilhidrolasa del
en contacto los labios del niño con los pezones
factor activador de plaquetas, glicoconjugados,
de la madre y la LM se debe iniciar cuanto antes
agonistas y antagonistas de respuesta inmune
posible, idealmente en la primera hora.
innata. Protegen de enterocolitis necrotizante
(2,5). Factores que promueven el desarrollo
La iniciación en cesáreas es menor a los partos
y funcionamiento gastrointestinal: proteasas,
vaginales. Los cuidados postparto incluyen
hormonas, factores de crecimiento, mediadores
educación y apoyo parental, evaluando LM e
gastrointestinales, aminoácidos que estimulan
identificando posibles problemas. Posterior al
el crecimiento del enterocito, influencia en
egreso, se debe reevaluar a la madre y al niño
desarrollo de flora intestinal (5).
24-48 horas después (10,11).
INICIACIÓN
- Mecánica de la alimentación:
-Ambiente hospitalario: Durantela hospitalización
!
hay mayores posibilidades de iniciar LM si hay
La lactogénesis ocurre en 2 etapas; I iniciación
políticas que la promuevan (10,11). La OMS
secretora en la segunda mitad del embarazo y
y UNICEF desarrollar 10 pasos para que un
II Activación secretora que ocurre después del
hospital promueva LM: 1. Políticas hospitalarias
nacimiento.
que cumplan con el código internacional de
marketing de sustitutos de leche humana,
Posición:
tener política de alimentación infantil escrita y
que sea comunicada al personal y padres. 2.
La madre debe estar en una posición cómoda
Entrenar a todo el personal con conocimientos,
mientras amamanta, el niño se acomoda con la
competencia y habilidades necesarias para
boca opuesta al pezón materno, con el cuello
apoyarla. 3. Informar a todas las embarazadas
ligeramente extendido. La cabeza, hombros y
y su familia sobre la importancia, beneficios y
cadera alineados o se puede colocar en posición
manejo de la LM. 4. Facilitar el contacto piel con
de “fútbol” (10). Sello: Se debe formar un sello
piel e iniciar LM tan pronto como sea posible.
con los labios del niño alrededor del pezón y de
5. Enseñar a las madres como dar lactancia y
una porción suficiente de tejido mamario que
como mantenerla. 6. No dar otros alimentos o
permite la extracción eficiente de leche. Se toma
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Revista Ciencia & Salud: Integrando Conocimientos / Octubre - Noviembre 2020 / Volumen 4 / Número 5
Integrando Conocimientos
el pecho con una mano con 4 dedos debajo y el
- Evaluación de la ingesta:
pulgar encima, el niño abre su boca y agarra el
pezón completo y cuanto pueda de areola (10),
Durante la primera semana el niño realiza
deben haber 3-4cm del tejido mamario en la boca
8-12 tomas diarias, a las 4 semanas 7-9 tomas
del niño (6). La lengua del niño alarga el pezón
diarias. La duración de las tomas depende de la
y comprime los conductos lactíferos contra el
eficiencia puede ser de 5-20 minutos por pecho,
paladar duro facilitando la extracción. Apariencia
inicialmente es de 10-15 minutos por pecho y
de un sello adecuado: Ángulo de 120o entre el
para el mes 8-10 minutos. En las primeras 24
labio superior e inferior, eversión de los labios, la
horas orinan 1 vez, 2-3 veces en el segundo día,
barbilla y nariz están en proximidad del pecho,
4-6 en el tercer y cuarto día, al quinto día los
mejillas se ven llenas, lengua visible debajo del
niños orinan 6-8 veces por día.
pezón (10), se deben escuchar sonidos del niño
tragando, patrón rítmico de succión y tragado
Presentan heces transicionales los primeros 3
(6). Se puede ver afectado por anquiloglosia
días, después del cuarto día defecan 3 o más
o disfunción neurológica en el niño y pezones
veces por día y para el quinto día las heces son
maternos invertidos (6,10).
pastosas y color amarillo pálido. Durante las
primeras 24 horas las tomas son de 6mL por
- LM a demanda:
toma, día 3 son 30mL y día 5 son 60mL. Los
niños a término normalmente pierden 7% de su
A demanda significa que se da LM en respuesta
peso corporal al nacimiento en los primeros 3 a
a las señales de hambre del niño. Se ofrecen
5 días y lo recuperan 1-2 semanas después del
ambos pechos en cada toma, el primer pecho
nacimiento. Si el niño pierde >7% de su peso
que se ofrece debe alternarse para que cada
o falla para recuperarlo se debe considerar la
pecho reciba igual estimulación y drenaje.
opción de ingesta inadecuada. Deben ganar
La frecuencia para amamantar es variable
15-40g/día o 105-210g por semana. Se debe
y depende de factores como suministro de
evaluar si los pechos maternos se llenan de
leche humana, eficacia de las tomas previas
leche y si hay alguna lesión.
y capacidad del lactante para modular su
comportamiento. Las señales de hambre son
La producción es dependiente de la estimulación
cambios en el comportamiento, llevar las manos
y evacuación de los pechos para que el
a la boca, succión de los puños y dedos, agitación,
organismo a través de la prolactina produzca la
movimiento de extremidades y por último llanto.
cantidad de leche que el infante requiere, sin la
Se debe alimentar al inicio de los signos para
evacuación adecuada el cerebro interpreta que
que el niño esté menos agitado y poder hacer
no requiere más producción (4,6,10).
un sello adecuado. Durante la primera semana
postparto o hasta que LM esté establecida,
La suplementación se debe reservar para
se debe amamantar al niño al mostrar signos
pacientes que han perdido
>7% del peso
de hambre o se debe despertar al niño para
de nacimiento a los
5-10 días, signos de
amamantarlo si han pasado 4 horas desde el
deshidratación,
<3 deposiciones fecales
inicio de la última toma. Signos de saciedad: el
pequeñas por día y el suministro materno es
niño suelta el pecho, relaja los músculos faciales
limitado (10).
y las manos o se queda dormido (10).
-Lactancia Materna en Pretérminos:
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componentes estimuladores del crecimiento y
Prematuros deberían recibir leche por sus
motilidad gastrointestinal y factores protectores
múltiples beneficios (1,12). Muchos no pueden
(5). Reduce el riesgo de gastroenteritis y diarrea
alimentarse del pecho inicialmente, pero la
un 64% (1,5,13), aumenta el tiempo de vaciado
leche debe ser extraída, colectada y dada
gástrico, aumenta la actividad de la lactasa
al niño por otros medios. LM depende del
intestinal y disminuye la permeabilidad intestinal
desarrollo de habilidades orales, de localizar
en prematuros (5), reduce el riesgo de desarrollo
el pecho materno y hacer un sello adecuado.
de enterocolitis necrotizante un 58%.
Durante la hospitalización, la progresión de LM
es monitorizada evaluando la ingesta por el
Enfermedad respiratoria:
peso en el lactante. Cuando el niño demuestra
habilidad para consumir todas las tomas diarias
reduce 72% el riesgo de enfermedad respiratoria
se puede hacer un esquema a libre demanda
y disminuye la severidad de bronquiolitis 74%.
modificado basado en una ingesta mínima de
Otitis media: la incidencia de otitis media y otitis
leche en 24 horas. Requieren suplementación
media recurrente se reduce 23%, pero más allá
de hierro (12).
de 3 meses de LM se reduce 63% (1,5). Infección
del tracto urinario: reduce el riesgo de infección
-Uso de chupeta:
urinaria y se cree que es por mayor contenido
en la orina de oligosacáridos, lactoferrina e
La evidencia actual sugiere que las chupetas
IgA secretora. Sepsis: disminuye el riesgo de
no interfieren con el establecimiento o
sepsis neonatal (5). Síndrome de muerte súbita
mantenimiento de la lactancia (10) y puede tener
infantil: reduce 36% el riesgo y a mayor tiempo
efecto protector contra el síndrome de muerte
de LME mayor protección (1,5). Mortalidad y
súbita infantil (1,10).
hospitalización: reduce el riesgo (5).
- Suplementos:
- Beneficios a largo plazo:
Se puede suplementar con hierro oral profiláctico
Enfermedades agudas: efecto en reducir
a partir del cuarto mes de edad en niños nacidos
enfermedades agudas incluso cuando la LM ha
a término y con peso adecuado, para reforzar
sido descontinuada y parece aumentar a mayor
las reservas (1).
tiempo lactando (5). Enfermedades Crónicas:
LM reduce la incidencia de enfermedades como
BENEFICIOS
diabetes Mellitus tipo 1 y 2 un 30%, síndrome
inflamatorio intestinal se reduce 31%, sibilancias,
- Beneficios a corto plazo:
maloclusión y caries dentales, reduce 20% el
riesgo de leucemia y linfoma, a mayor duración
Neuroconductuales: el contacto piel con piel
de LM reduce el riesgo de obesidad 15-30%,
ayuda a la adaptación y parece tener efecto
hay cierta asociación a disminución en factores
analgésico. Función Gastrointestinal: estimula
de riesgo cardiovascular, reduce el riesgo de
el crecimiento adecuado, desarrollo y función
enfermedad celiaca 52%, se asocia a mejoras
del sistema gastrointestinal e influencia
en el neurodesarrollo con mayor coeficiente
el desarrollo de la flora intestinal, tiene
intelectual a futuro, desarrollo cognitivo, función
110
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visual y función auditiva, y disminución del
tanto en las madres como en los niños (8).
déficit de atención e hiperactividad y trastornos
LACTANCIA EN LA MADRE
del espectro autista
(1,5). Impacto en el
desarrollo de enfermedad alérgica: LME por
- Evaluación prenatal de los pechos:
3-4 meses se asocia a disminución en el riesgo
de asma, dermatitis atópica y eczema 27% en
Se deben evaluar factores que pueden
población de bajo riesgo y 42% en lactantes con
intervenir con la lactancia, como tejido mamario
historia familiar positiva (1,2,13). El efecto en el
hipoplásico, anormalidades del pezón y cirugía
desarrollo de rinitis alérgica es controversial, se
mamaria (9).
ha encontrado asociación con reducción. LME
en los primeros 4 meses puede disminuir el
- Beneficios Maternos:
riesgo de alergia a la leche de vaca (2).
Tiene beneficios maternos a corto y largo plazo
-Beneficios económicos:
(1,8), como reducción de riesgo de pérdida
sanguínea postparto al activar oxitocina (1,8),
Tiene beneficios económicos familiares y
involución uterina más rápida (1), amenorrea (1)
sociales. Beneficios sociales: Se realizó un
y retraso en la ovulación posterior al nacimiento
análisis global siguiendo las recomendaciones
(8), el tiempo de retraso varía y depende de la
de las OMS el cual estima la cantidad de
frecuencia de LM (8), disminución del riesgo
muertes que se pueden prevenir anualmente:
de cáncer de mama, ovárico y endometrial,
595,379 muertes por diarrea y neumonía en
prevención de enfermedad cardiovascular,
niños de 6-59 meses de edad, 974,566 casos de
disminución en el riesgo de Diabetes Mellitus
obesidad, 98,243 muertes por diabetes mellitus
tipo 2, la protección es mayor en aquellas con
2, cáncer de mama y ovárico.
LM prolongada (1,8), disminución en el riesgo
relativo para artritis reumatoide (1).
Estos y otros efectos adversos de salud por falta
de LM óptima se traducen en pérdidas globales
El cambio de peso es muy variable (7), los
económicas de $341.3 billones anuales (8). Si
estudios relacionados al retorno del peso previo
el
90% de las madres en EEUU dieran LME
al embarazo han sido inconclusos (1,8). Se da
por 6 meses se ahorrarían 13 billones anuales
pérdida mineral ósea durante la lactancia por
(1). Además, tiene beneficios ambientales al
reabsorción ósea, pero se da remineralización
evitar el uso de agua para preparar la fórmula
durante el destete y posterior a LM, no aumenta
y su consumo, desperdicio de plástico, papel
el riesgo de fracturas a largo plazo (7,8).
y metal de las botellas y empaques de la
fórmula, emisiones de carbón asociadas con la
- Determinantes del volumen lácteo:
producción, empaque, transporte y preparación
de la fórmula.
contacto piel con piel al nacimiento, demanda
del lactante, nutrición materna, vaciamiento de
Beneficios familiares:
las mamas, fumado, estrés, ansiedad, fatiga y
enfermedad materna, uso de anticonceptivos
Se ahorra el costo económico de la fórmula y
orales combinados (7).
costos médicos por enfermedades prevenibles
- Efectos de la nutrición materna en la calidad
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de la leche:
deben tomar suplementos vitamínicos que
contengan vitamina B12 (7,9). No se recomienda
LM requiere energía y nutrientes adicionales en
evitar ciertas comidas para prevenir alergias en
la leche. La calidad de la leche humana por lo
los lactantes. Se recomienda evitar el consumo
general es suficiente para el crecimiento infantil
de pescados con altas concentraciones de
aún cuando la dieta materna es limitada (7,9). El
mercurio
(7), pero no se niega el consumo
contenido de proteínas no suele afectar la leche.
de todos los pescados ya que el omega 3 es
El contenido graso tiene mínimos efectos en la
beneficioso para el lactante (1).
cantidad de los ácidos grasos en la leche. La
concentración de vitaminas lipo e hidrosolubles
- Embarazos subsecuentes:
es reducida en la leche si hay deficiencia en la
madre y se aumentan con la suplementación.
El embarazo no es una contraindicación para
Contenido mineral es independiente de los
la lactancia, pero la ingesta calórica debe
niveles maternos (7).
aumentarse. Durante el embarazola composición
de le leche cambia y el suministro disminuye. La
- Requerimientos nutricionales:
succión puede estimular contracciones (9).
El requerimiento calórico se basa en la edad,
PROBLEMAS COMUNES
peso, altura y actividad, de los
0-6 meses
postparto requieren 330 kcal/día más, de los 7-12
- Ingesta inadecuada de leche humana: la
meses requieren 400kcal/día. Se recomiendan
ingesta inadecuada o la percepción de la misma,
71 g/día de proteína de los 0-6 meses y en
es la causa más común para terminación de LM.
promedio 1g de proteína por 100mL de leche
Se puede deber a falla para la extracción por el
producido. Los requerimientos de vitaminas
niño o insuficiente producción. El diagnóstico se
lipo e hidrosolubles están aumentados. Los
hace clínicamente por la historia, disminución en
requerimientos de calcio, fósforo y magnesio son
excretas urinarias y fecales y pérdida de peso.
los mismos que en las mujeres no lactantes. Se
Signos de ingesta inadecuada: pérdida de peso
necesitan 9mg de hierro por día, inferior a las no
>7%, no hay sonidos audibles del niño tragando
lactantes ya que la amenorrea reduce la pérdida
durante la alimentación, <6 pañales húmedos
de hierro. El requerimiento de Zinc y Selenio está
por día, <3 defecaciones por día, hipernatremia
aumentado (7). Muchos médicos recomiendan
(sodio sérico
>150 mEq/L), deshidratación,
continuar con las vitaminas prenatales durante
pueden llegar a presentar ictericia neonatal,
la lactancia (1).
cambios mínimos en los pechos maternos, dolor
en los pezones maternos después de 30-60
- Dietas especiales:
segundos del inicio de la lactancia. El manejo
se basa en optimizar la técnica, se debe evaluar
En mujeres con sobrepeso u obesas se debe
si hay producción inadecuada o si hay pobre
restringir la ingesta de
500kcal/día y realizar
extracción. Evitar suplementar con fórmula o
ejercicio
(7). Las dietas vegetarianas tienen
LM de donante ya que disminuye la producción,
más riesgo de deficiencia mineral, vitamínica
pero esta puede ser necesaria en ciertos casos
y proteica, se puede suplementar con calcio,
para una nutrición adecuada. No se recomienda
vitamina D y B12. Las que tienen dieta vegana
el uso de galactogogos (4,6,10).
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precedida por mastitis, se manifiesta como la
- Ictericia Neonatal:
mastitis con dolor mamario, síntomas sistémicos
con una masa palpable, fluctuante y suave.
La LM se asocia con hiperbilirubinemia por 2
Infección candidiásica se manifiesta como dolor
entidades distintas: falta de ingesta de leche
mamario desproporcionado a los hallazgos
humana o ictericia de la leche materna. La
físicos, historia de candidiasis vaginal materna
primera, se manifiesta con los signos de ingesta
o candidiasis oral o del pañal en el lactante,
inadecuada de leche humana mencionados
piel brillante o escamosa en el pezón, cultivo
anteriormente y es la causa más frecuente
positivo. Se trata con antifúngicos tópicos y en
de ictericia en la primera semana de vida.
casos refractarios con antifúngicos orales (4).
La segunda, la madre tiene una adecuada
producción de leche, pero se da elevación de
- Secreción sanguinolenta por el pezón:
la bilirrubina indirecta por inhibición competitiva
enzimática contra la bilirrubina indirecta en el
Algunas
mujeres
presentan
descarga
hepatocito y circulación enterohepática (4,10).
sanguinolenta durante los primeros días, es
más común en el primer embarazo, se da por
- Dolor mamario y de pezones:
mayor vascularización de los ductos con el inicio
de la producción láctea. Si continúa más allá de
El dolor puede ser ocasionado por succión o
la primera semana se deben considerar otras
sello inadecuado, vasoconstricción, congestión
causas, como pezones agrietados, mastitis y
mamaria, ductos obstruidos, galactoceles,
papiloma intraductal (4).
infecciones, excesiva producción de leche,
dermatitis, psoriasis. Se evalúa con la historia,
- Sobreproducción láctea:
examinación del niño y de los pechos maternos,
y observación de la alimentación. El manejo
Generalmente, la producción es determinada
incluye la prevención de lesiones y tratar los
por la demanda infantil, pero en este caso la
pezones lastimados, remover un poco de leche
producción supera la demanda. En algunos
para aliviar la congestión, utilizar compresas
casos la eyección láctea es muy fuerte y
tibias para facilitar la extracción, compresas
el lactante puede tener problemas para
frías al finalizar la toma, utilizar antiinflamatorios,
alimentarse, puede ahogarse, toser o tornarse
tratar los trastornos mamarios y los problemas
irritable, pueden tener aumento o pérdida de
mecánicos en el lactante (4,6).
peso. Se maneja con una posición más erecta o
de lado para amamantar, reducción manual del
- Infecciones mamarias:
flujo, estrategias alimentarias, compresas frías,
medicamentos como galactogogos (4).
Mastitis es una inflamación localizada de la mama
que se asocia a fiebre, mialgias, dolor mamario y
- Ictericia Neonatal:
enrojecimiento, causada por congestión, pobre
drenaje, ineficiente extracción o alimentaciones
la LM se asocia con hiperbilirrubinemia en 2
infrecuentes, sobreproducción láctea, trauma en
tipos de entidades; ictericia de la leche materna
pezón y presión en el pecho. Absceso mamario:
o ictericia por leche materna (4).
es una colección localizada de pus usualmente
Destete
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pero la leche extraída si puede ser administrada.
El destete es una decisión personal materna en
La transmisión por CMV se puede dar en niños
su contexto social, influenciada por factores como
de muy bajo peso al nacer, pero si la leche es
embarazos, salud, trabajo y carrera profesional.
pasteurizada se inactiva el virus, pero también
El destete repentino no es recomendado.
daña los factores bioactivos y los nutrientes
La madre puede experimentar congestión
(1,9). La hepatitis materna por virus de hepatitis
mamaria, rápido descenso de prolactina que
B es compatible posterior a la inmunoprofilaxis.
puede aumentar síntomas depresivos y una
Se debe evitar administrar la vacuna para fiebre
especie de resfrío por reabsorción de productos
amarilla excepto en áreas con brotes (9).
de la leche. Se recomienda el destete rutinario,
el cual es más fácil después de los 6 meses
- Madres VIH positivas:
con el inicio de comidas sólidas ya que el niño
mismo lo lidera al ir disminuyendo las tomas y
La transmisión madre a hijo se puede dar
el proceso gradual de destete comienza. Las
intraútero, en el parto o postnatal a través de la
estrategias incluyen dejar de dar alguna de las
LM. Se ha detectado virus en la leche humana
tomas cada 2-5 días, reduciendo la duración de
y mayores índices de transmisión en áreas
cada toma y aumentando el tiempo entre cada
donde la alimentación es principalmente LM.
toma. Es importante que durante el proceso
Se sugiere que la transmisión es mayor en los
la mamá mantenga la cercanía. Si sucede
primeros meses de vida. El principal factor para
congestión mamaria se debe evitar extraer la
transmisión, es la viremia en la madre. Se asocian
leche ya que estimula la producción (4).
a incremento en el riesgo de transmisión niveles
altos de ARN de VIH en plasma, niveles de
CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES
ADN y ARN de VIH en la leche humana, madres
inmunosupresas con conteos bajos de CD4 e
-Infección materna:
infecciones en los pechos (3). La transmisión
puede ser reducida con la administración
Mujeres infectadas por virus linfotrófico humano
de antiretrovirales maternos y profilaxis
de células T tipo I o II o brucelosis no tratada
antiretroviral infantil (3). Se debe balancear el
no deben dar LM. Las mujeres con lesiones
riesgo de transmisión de VIH y el de malnutrición
herpéticas en los pechos no deben amamantar
e infecciones severas (3). Madres infectadas
del lado afectado hasta que la lesión se
por VIH con posibilidades para sustituir LM por
resuelva y se deben cubrir las lesiones para que
fórmula deben sustituirla. Si la sustitución no es
el bebé no entre en contacto. Las mujeres con
posible, se recomienda LME con antiretrovirales
tuberculosis activa no deben amamantar, pero
por
6 meses y posteriormente junto con
si pueden dar leche extraída ya que tuberculosis
alimentación complementaria reduciendo el
no se transmite en la leche. Las madres que
riesgo de contagio (1,3,9).
desarrollan varicela
5 días previos o 2 días
posteriores al nacimiento deben ser separadas
- Uso de sustancias maternas:
de sus hijos, pero se pueden alimentar con leche
extraída ya que no hay transmisión a través de
Se contraindica LM en madres que utilizan drogas
esta. Las madres con influenza H1N1 deben ser
ilícitas como cocaína, fenciclidina y marihuana.
separadas de sus hijos hasta estar afebriles,
Las madres dependientes de narcóticos
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pueden amamantar si se encuentran en un
fenilcetonuria pueden recibir LM parcial, pero los
programa supervisado para el mantenimiento
niveles de fenilalanina deben ser monitoreados
de metadona, VIH negativos y si tienen tamizaje
y la LM ajustada (1,9).
negativo por drogas ilícitas (1,9).
PROMOCIÓN:
El alcohol puede inhibir la respuesta de la
prolactina a la succión y afectar negativamente
- Rol Médico:
el desarrollo motor infantil, se puede consumir
ocasionalmente pero no más de 0.5g/kg de la
Todos los médicos deberían guiar y apoyar a
madre y se debe amamantar hasta 2 o más
los padres que eligen LM, promover LM como
horas después de la ingesta para minimizar su
norma, conocer los principios y el manejo,
concentración en la leche (1,7).
desarrollar habilidades para evaluar si la LM
es adecuada, promover políticas hospitalarias
Mujeres que lactan pueden tomar 2-3 tazas
compatibles con la AAP, OMS y UNICEF para
de bebidas cafeínadas por día (7). Fumar no
una LM exitosa, tienen un rol esencial en la
es una contraindicación absoluta, pero debe
educación prenatal, impulsando la LM durante
ser desalentado ya que se asocia a síndrome
la hospitalización, dando consejo y apoyo a la
de muerte infantil súbita y a alergia respiratoria
madre durante la hospitalización y posterior
(1,9). La mayoría de fármacos son compatibles
al egreso, se deben aprovechar las consultas
con la lactancia. Los medicamentos que pueden
postnatales para alentar la LM y se debe evitar
ser prescritos directamente al niño por lo general
entregar fórmulas (1,9).
son seguros porque las dosis transmitidas por la
leche son inferiores a las dosis terapéuticas.
- Apoyo y educación parental:
Por lo general medicamentos con pobre
La LM es un acto natural y aprendido que es
biodisponibilidad oral no afectan al niño, los
posible para las madres al tener información
medicamentos con barrera para proteínas, con
adecuada, apoyo familiar, comunitario y de
baja solubilidad lipídica o con alto peso molecular
los sistemas de salud. La promoción, debe
no pasan en la leche. El riesgo de toxicidad
incorporar factores culturales y considerar
aumenta en niños prematuros y enfermos y
los ambientes familiares (13). Parte del éxito
es rara en >6 meses. La exposición se puede
depende de profesionales brindando educación
minimizar al administrar el medicamento
y apoyo. Se recomiendan programas educativos
posterior a amamantar y antes del sueño
pre y posnatales, que incluyan habilidades
prolongado (4). No se recomienda la lactancia
prácticas, material escrito y apoyo postparto
en madres recibiendo anfetaminas, agentes
con seguimiento. La presencia de padres
quimioterapéuticos, estatinas y ergotamina (1).
comprometidos y educados con LM se asocia
a mayor efectividad. El apoyo se debe extender
- Factores infantiles:
por todo el tiempo que se brinde LM. Se debe
evitar entregar fórmula o material promocional
La galactosemia infantil y el déficit congénito de
de fórmulas (9). En los trabajos, se debe brindar
lactasa son una contraindicación absoluta para
un ambiente amigable para las madres con
LM, otros errores innatos del metabolismo como
espacios físicos y tiempo para extracción de
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leche (1). En muchos casos, las madres podrían
más por sus múltiples beneficios a corto y largo
no tener la información suficiente o haber
plazo en el lactante, en la madre, economía y
decidido dar LM, por lo que se le deben explicar
en los sistemas de salud. Se debe fomentar un
los beneficios. La mayoría de prematuros al
ambiente hospitalario que propicie el inicio y el
inicio no pueden alimentarse directamente del
mantenimiento de la LM. La capacidad materna
pecho y sus madres necesitan instrucciones y
para producir leche es bastante resistente a
educación para la extracción y almacenaje de la
la deprivación nutricional, pero las mujeres
leche. Cuando el bebé ya puede alimentarse del
que dan LM tienen aumentadas las demandas
pecho se debe enseñar a las madres la mejor
nutricionales. Existen ciertos problemas
manera para iniciar y enseñar el mejor manejo
relacionados a la lactancia, pero en su mayoría
para LM posterior al egreso (12).
con la guía adecuada se pueden superar. Hay
una serie de contraindicaciones y precauciones
CONCLUSIONES:
las cuales deben ser valoradas en cada paciente.
La LM es un asunto de salud pública, debe
El destete se debe hacer rutinaria y
ser promovida y apoyada. Se debe velar por
respetuosamente. En cada consulta después
la educación del personal de salud, materna y
del nacimiento, se debe evaluar el estado de la
familiar para optimizarla. La LM es el método
LM y se debe aprovechar para evaluar, abarcar
preferido para alimentación exclusiva en
dudas y apoyar.
menores de 6 meses y en combinación con
alimentación complementaria hasta los 2 años o
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